© Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz 2011 1 Kooperationsseminar KV RLP mit Berufsverband der Frauenärzte 27.06.2012, Mainz Workshop Sonographie

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Kooperationsseminar KV RLP mit Berufsverband der Frauenärzte

27.06.2012, Mainz

Workshop „Sonographie in der Frauenarztpraxis“

Ultraschallkommission Frauenheilkunde und Geburtshilfe

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Programm

01770 „Überwachung während der Schwangerschaft“ 01772 „Weiterführende differential-diagnostische

sonographische Abklärung“ 01773 „Weiterführende differential-diagnostische

sonographische Abklärung“ 01774 „Fetale Echokardiographie“ 01775 „Duplexsonographie des feto-maternalen

Gefäßssystems“ 33041 „Brustdrüse“ 33044 „weibliche Genitalorgane“ 33047 „Duplexsonographie des weiblichen Genitalsystems“

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Programm

01770 „Überwachung während der Schwangerschaft“

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Untersuchungsablauf

Erstes Screening:

vaginal oder transabdominell

Embryo im Längsschnitt mit Messung der SSL oder BIP

Gemini: getrennte Darstellung beider Embryonen,

Chorion/Amnionverhältnisse

01770Überwachung während der Schwangerschaft

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Zweites und drittes Screening:transabdominelle Untersuchung Messung von BIP, FO, ggf. Umfang, Abd. quer und AP,ggf. Umfang Femur oder alt. HumerusGetrennte Darstellung beider Gemini.Ggf. pathologischer Veränderungen

Bild- und SchriftdokumentationNormalbefund:Siehe Mutterschafts-Richtlinien (Anlage 1a) bzw.standardisiertes Schema im Mutterpass,Gestationsalter angeben, bei Gemini Chorionizität Pathologische Befunde:Freie Befundung, Diagnose

01770Überwachung während der Schwangerschaft

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Programm

01772 „Weiterführende differential-diagnostische

sonographische Abklärung“

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01772Weiterf. differential-diagnostische sonogr. Abklärung

Bilddokumentation

Die Bild- und Schriftdokumentation muss diagnose- bzw.

indikationsbezogen erfolgen!

Insbesondere sind bei folgenden Fragestellungen bildlich

und schriftlich zu dokumentieren:

Cervix-Insuffizienz• Darstellung der Cervix transvaginal im Längsschnitt mit

Vermessung des Abstandes innerer/äußerer Muttermund - mögliche Trichterbildung am inneren Muttermund

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Gestörte intrauterine Frühschwangerschaft• Komplette Darstellung der Fruchthöhle

Adnextumor / Myome• siehe pathologischer Befund weibliche Genitalorgane

(33044)• Zustand nach Amniozentese: repräsentatives Bild

Schriftliche BefundungIndikationsstellung, Befundbeschreibung, Beurteilung,Diagnose


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Programm

01773 „Weiterführende differential-diagnostische

sonographische Abklärung“

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Bilddokumentation

• Plazenta (Lage, max. Dicke, eventuell Grading)

• Biometrie (mindestens BIP, FRO, KU, ATD ggf. Umfang, Femur oder Humerus)

• Intracerebrale Strukturen (Darstellung von

Cerebellum und Angabe des Durchmessers)

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• Wenn möglich Gesichtsprofil mit ergänzendem Frontalschnitt zum Ausschluss einer Spaltbildung

• Repräsentativer WS-Ausschnitt im thoraco-Iumbo-sacralen Bereich, evtl. Hände und Füße

• Herz im 4-Kammerblick

• Diaphragma

• Nabelschnurinsertion in der Bauchwand

• Magen, Niere, Blase


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Schriftliche BefundungAus der schriftl. Befundung muss der bildhaft dargestellteUntersuchungsablauf nachvollziehbar sein:

• Es sollte auch auf die Fruchtwassermenge, die Lage des Kindes und das Bewegungsmuster während des Untersuchungsablaufs eingegangen werden

• Die o. a. Bilder müssen kommentiert werden• Die schriftliche Befundung sollte unter Einbeziehung der

Indikation eine abschließende Diagnose beinhalten• Aussage zu Untersuchungsbedingungen und

Beurteilbarkeit


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Programm

01774 „Fetale Echokardiographie“

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01774Fetale Echokardiographie

VoraussetzungTechnische Voraussetzung:

Geeignete Geräte Triplex (Color- und Spektraldoppler), Variabler Wandfilter, Cine Loop, Darstellung von Flusskurven und Geschwindigkeitsmessung

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Bilddokumentation B-Bild und ggf. farbdopplersonographische Darstellung

v. Form, Größe und Lage des fetalen Herzens im Thorax

vier-Kammer-Blick drei-Gefäß-Blick Rechte und linke Ausflussbahn Aortenbogen

Ggf. Messungen soweit für die Diagnosefindung erforderlich:

Biometrische Messungen, Geschwindigkeitsmessungen,Strömungsmessung über Aortenklappe, Duktus Arteriosus


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Schriftliche Befundung

Angabe zu Indikation und Gestationsalter, Entwicklungs-

zustand des Fetus und ggf. zu Organfehlbildungen. Freie

Befundung oder standardisiert nach Computerprogramm.

Diagnose, ggf. Differentialdiagnosen und Procedere/

Therapievorschlag.

Aussage zu Untersuchungsbedingungen und Beurteilbarkeit.


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Programm

01775 „Duplexsonographie des feto-maternalen

Gefäßssystems“

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Das Untersuchungsverfahren soll erst ab der 20. SSW

angewendet werden;

Ausnahme: begründeter Verdacht auf fetale Fehlbildung

Indikationen

Die Dopplersonographie gilt als additive, nichtinvasive

Untersuchungsmethode in der Bewertung von Risiko-

schwangerschaften. Indikationen hierzu sind nach den

Mutterschaftsrichtlinien in der zuletzt geänderten Fassung

vom 13.09.2007 festgelegt:

01775Duplexsonogr. des feto-maternalen Gefäßsystems

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1. Verdacht auf intrauterine Wachstumsretardierung

2. Begründeter Verdacht auf Fehlbildung, fetale Erkrankung

3. Abklärung bei Verdacht auf Herzfehler / Herzerkrankung

4. Auffälligkeiten der fetalen Herzfrequenz

5. Mehrlingsschwangerschaften mit diskordantem Wachstum

6. Zustand nach Mangelgeburt, intrauterinem Fruchttod

7. Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie / Praeklampsie/Eklampsie

8. Zustand nach Praeklampsie, Eklampsie

9. Präexistente gefäßrelevante maternale Erkrankungen wie Hypertonie, Diabetes, Autoimmunerkrankungen (LE), Gerinnungsstörungen


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Apparate- und messtechnische Voraussetzungen

Der Gefäßwandfilter muss auf < 100 Hz eingestellt sein; das Dopplerfenster (Sample volume) ist gefäßdeckend zu platzieren, die Skalierung auf dem Bildschirm soll möglichst formatfüllend gewählt werden und 2 - 5 nachfolgende Messzyklen müssen uniform dargestellt werden.

Bei niedrigst möglicher Ausgangsleistung muss die Verstärkung (Gain) so gewählt werden, dass die Hüllkurve eindeutig erkennbar ist. Die Untersuchung soll im Interesse der fetalen Sicherheit kurz sein und fraktioniert erfolgen (ALARA-PRINZIP).


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UntersuchungsablaufDie Untersuchung sollte in Schräglage/Halbseitenlage (V.cava syndrom), maternalen und fetalen Ruhebedingungen(fetale Herzfrequenz berücksichtigen, Tokolyse,Bewegungen, Coffein) bei einem Insonationswinkel < 60°(fetale Aorta) erfolgen.

Vor jeder Doppleruntersuchung erfolgt eine vollständigeBiometrie (Bip, Thorax, Femur).


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Es werden im Normalfall die ascendierenden Äste der Aa.uterinae beidseits oder die Aa. Arcuatae und eine A.umbilicalis oder ihr paravesicaler Gefäßanteil untersucht.Bei Pathologie in einer Umbilicalarterie ist unbedingtzusätzlich die andere zu untersuchen.

Bei pathologischem Flussmuster in einem der zuUntersuchenden Gefäße, insbesondere der Aa. umbilicalis,sollen weitere intrafetale Gefäße untersucht werden;insbesondere die schallkopfnahe A. cerebri media oderinfrarenale Aorta (hier Insonationswinkel < 60° unbedingtbeachten) oder A. carotis communis.


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BilddokumentationIm Foto festzuhalten sind neben der Identifikation diegemessenen Gefäße und Strömungskurven nebstHüllkurven sowie die gemessenen Parameter.

Die Auswertung der Flusskurven sollte im Falle der A.umbilicalis, der A. cerebri media, der A. carotis communisund der Aa. uterinae durch eine winkelunabhängigeIndexbeurteilung erfolgen. Wahlweise AB-Quotient,Resistenz-Index oder Pulsatilitäts- Index.


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Bei der fetalen Aorta kann die Auswertung durch einen

dieser Indizes oder durch die Messung der mittleren

Flussgeschwindigkeit über einem Herzzyklus erfolgen.

Daneben sollten die Indikation zur DS, das Gestationsalter

und mindestens ein Indexwert festgehalten werden.


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Schriftliche BefundungDie Wertung der Befunde kann sowohl visuell durchBeurteilung der Strömungs- und Hüllkurven als auchqualitativ und quantitativ durch Messung der Blutströmungerfolgen.

Pathologische Veränderungen des Frequenzspektrumssind zu beschreiben und entsprechend klinisch zuinterpretieren und ggf. durch Empfehlung weitererMaßnahmen zu ergänzen.


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Programm

33041 „Brustdrüse“

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UntersuchungsablaufDurchsicht der gesamten Mamma in Rücken- oderHalbseitenlage, ggf. einschließlich der regionalenLymphknoten.

BilddokumentationDie Befunde sollten möglichst im Schallkopf-Fokusmit optimierter Vergrößerung dargestellt werden.

• Normalbefund- Ein repräsentativer Schnitt der aussagekräftigsten Region

(lat. obere Qu.)

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• Pathologischer Befund- Solitärherd: Darstellung in zwei Ebenen mit mindestens

zwei Vermessungen

- Multiple Herde: a) Cysten: mindestens ein repräsentativer Herd mit Vermessung in zwei Ebenen

b) solide Befunde: Darstellung aller Befunde wie bei Solitärherd

c) alteriertes Areal (z. B. Mastopathie): eine repräsentative Ebene

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Schriftliche Befundung

Mittels Freitext oder standardisiertem Befundschema.

Normalbefund

Beschreibung der Gewebequalität (Verhältnis Fett/Drüsen/

Bindegewebe). Angabe der sono-diagnostischen Wertigkeit.

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Pathologischer Befund• Herdbefund: Lage, Größe, Form (max. Tumorachse),

Kontur (Randstruktur), Infiltration, Binnenechostruktur, retrotumoröses Schallverhalten, lat. Randechoverhalten, Kompressionsmöglichkeit und Beweglichkeit bzgl. der Umgebung, optimierte Vergrößerung

Lagebeschreibung z. B. wie folgt: Sektor, Entfernung vom Mammillenrand, Tiefe oder Piktogramm

33041Brustdrüse

Erklärung von Beispielswerten:11 = Vektor nach Stundenzeit der Uhr3 = cm von Warzenvorhof entfernt2 = in einer Tiefe von Cutis senkrecht gemessen

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• Multiple HerdeCysten:Hauptlokalisation, ungefähre Größenangaben (z. B. größte Cyste) etwaige Durchschnittsangabe, ungefähre Zahl, Randkontur, dorsales und lat. Schallverhalten, Cysteninhalt (echofrei oder homogen echoarm) solide Befunde: siehe Herdbefundealteriertes Areal: Lage, Echostruktur, Vergleich zur Umgebung, Imhomogenitäten, Schallauslöschungsphänome

Diagnose,. ACR und BI-RADS.

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Programm

33044 „weibliche Genitalorgane“

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UntersuchungsablaufUntersuchung in Rückenlage (bei transabdominellerUntersuchung mit gefüllter Blase) mit vollständiger Durchsicht der Genitalorgane in Längs- und Querebene.

BilddokumentationNormalbefund• Uterus

-Repräsentativer Längsschnitt mit Cavum uteri ( Endometrium )

• Ovarien und ggf. Eileiter (sofern darstellbar) mitSeitendokumentation- Eine repräsentative Schnittebene- Mindestens ein Bild, ggf. Piktogramm

33044Weibliche Genitalorgane

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Pathologischer Befund• Uterus

- Myometrium

Solitärherd: in zwei Ebenen mit Vermessung. Multiple Herde: ein repräsentativer Herd in zwei Ebenen mit Vermessung.

- Cavum (Endometrium) Darstellung in zwei Ebenen• Ovar

- Herdbefunde in zwei Ebenen (mit Vermessung)• Tuben

- Repräsentative Zone in mindestens einer Ebene


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Schriftliche Befundung Mittels Freitext oder standardisiertem Befundschema.

Angabe des Zykluszeitpunktes / der Menopause, ggf. Zeitpunkt der Organextirpation; Angaben zu Organlage, -größe und -konturen, Echostrukturen, ggf. Endometrium-breite, Beziehung der Tuben zum Ovar, maximaler Tubendurchmesser, freie Flüssigkeit

Diagnose

Aussage zu Untersuchungsbedingungen und Beurteilbarkeit


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Programm

33047 „Duplexsonographie des weiblichen Genitalsystems“

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VoraussetzungTechnische Voraussetzung:

Geeignete Geräte Triplex (Color- und Spektraldoppler) Wandfilter unter 100. Darstellung der Gefäße, Sample volume, Spektralkurve, Hüllkurve, Winkelmarkierung.

33047Duplexsonogr. des weiblichen Genitalsystems

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UterusBildliche DarstellungDarstellung einer Arteria uterina und Messung mittelsSpektraldoppler, ggf. unter Einsatz des Farbdopplers.Beurteilung der erhaltenen Flusskurve/n (mindestens 3Hüllkurven) durch geeigneten Index (A/B, Ri, Pi). Je nachFragestellung und Befund diesbezüglich andereGefäßdarstellung i. R. der Tumordiagnostik oder uterinenFunktionsdiagnostik.

Schriftliche DokumentationEntsprechend der Indikation bzw. Fragestellung sowie deranhand der Bilddokumentation erhobenen Befunde mitBewertung. Diagnose, ggf. Differentialdiagnosen und Procedere/Therapievorschlag.

33047Duplexsonog. des weiblichen Genitalsystems

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Ovar, Tube, TumorBildliche DarstellungBei entsprechender Fragestellung Darstellung einesovariellen Gefäßes rechts und/oder links und Messungmittels Spektraldoppler ggf. unter Einsatz desFarbdopplers. Beurteilung der erhaltenen Flusskurven wiebei Uterus. Je nach Fragestellung und Befunddiesbezüglich andere Gefäßdarstellung im Rahmen derTumordiagnostik oder der ovariellen Funktionsdiagnostik.

Schriftliche DokumentationEntsprechend der Indikation bzw. Fragestellung sowie deranhand der Bilddokumentation erhobenen Befunde mitBewertung. Diagnose, ggf. Differentialdiagnosen undProcedere/Therapievorschlag


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MammaBildliche DarstellungDarstellung des/der Mammatumors/-tumoren im B-Bild mitPixeldarstellung und Messung mittels Spektraldoppler ggf.unter Einsatz des Farbdopplers. Beurteilung der erhaltenenFlusskurven wie bei Uterus.

Schriftliche DokumentationEntsprechend der Indikation bzw. Fragestellung sowie deranhand der Bilddokumentation erhobenen Befunde mitBewertung. Diagnose, ggf. Differentialdiagnosen und Procedere/Therapievorschlag.


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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

Workshop „Sonographie in der Frauenarztpraxis“

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© Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz 2011 1 Kooperationsseminar KV RLP mit Berufsverband der Frauenärzte 27.06.2012, Mainz Workshop Sonographie