Pankreatitis

Michael Bauer

Universitätsklinikum Jena

Schädigung Azinuszellen

Trypsinogen Trypsin

Zymogenkaskade

Immunaktivierung/

„SIRS“

MODSARDS

AKI

Superinfektion/

Sepsis

Pathophysiologie

Pathophysiologie

Lokale

Funktionsstörung

Aktivierung desUnspezifischenImmunsystems

DistensionSekretionsstörung

Störungen imElektrolyt-

Und Säure-Base-Haushalt

Systemische

Funktionsstörung

hypovoläm-

distributives

Schockbild

Dysregulation desautonomen Nervensystems

ARDS

Gen.

Schranken-

störung

Volumentherapie bei

Pankreatitis –

Therapeutische Konflikte

Kristalloide versus

Kolloide

Rationale für die Verwendung von

Kolloiden

• Kolloide sind angeblich effektiver

• Synthetische Kolloide sind genauso

effektiv wie Albumin, aber billiger

• Kolloide verursachen weniger Ödeme

• HES ist angeblich das Kolloid mit dem

besten Benefit/Risiko Profil

Herzchirurgie ITS Jena (n = 6478 Patienten)

8

HES-Verkaufsanalyse- EU

Note: Total HES Sales irrespective

of bottle size and %

1Reg- Regulatory

Source: IMS Colloids Q2 2014 Data

6S trialChest trial

1Reg Action-

Jun’13

Ausgangssituation für die S3-LL

Volumeneffekte von Kolloiden

wurden substanziell überschätzt (Real etwa 1:1.3 statt 1:3-4)

Gute Daten zu substanzspezifischen NW

von HES

Gute Daten zur Sicherheit von HA5%

Letzte Überarbeitung 18.06.2015 (Kommentierung der Fachgesellschaften)

Stand 31.07.2014

Gültig bis 30.06.2017

Zusammenfassung S3 Leitlinie

- Kein HES in der Intensivmedizin

- Körperliche Untersuchung / Laborparameter zur Diagnose

- Keine isotone Kochsalzlösungen

- Balanzierte Infusionslösungen

- Flussbasierte und/ oder dynamische Vorlastparameter besser

als statische (ZVD, PAOP)

Volumentherapie bei

Pankreatitis –

Therapeutische Konflikte

Liberale versus

restriktive Volumengabe

DO2 ml*m-2*min-1

100 300 500 700 900 1100

n= 1232

30

60

90

120

150

180

MA

P

[mm

Hg

]

31 of 36 medical shock patients:

resuscitated to normal MAP and CVP have global tissue

hypoxia (Scv02 < 70% and lactate >2 mmol/L). Rady AJEM 1994

Makrohämodynamik und Sauerstofftransport

• Akuter Myokardinfarkt (Goldman 1968, Muir 1970)

• Konservative Intensivpatienten (Birman 1984)

• Postop. Kardiovasculärchirurgie (Polonen 2000)

• Trauma (Kremzar 1997, Rady 1994, Kazarian 1980)

• Septischer Schock (Heiselman 1986, Krafft 1993, Edwards 1991)

• Kardiogener Schock (Crearmer 1990)

Zentralvenöse Sättigung als Surrogat

R. Phillip Dellinger. Crit Care Med 2003; 31:946-955

VO2 DO2

Zentralvenöse Sättigung

VO2

DO2

SvO2

SvO2 ?66

92

66

99

69

37

0 3 6 24 hrs. 1,3-bisphosphoglycerate

oxalacetate

phosphoenolpyruvate

CO2

2-phosphoglycerate

Laktat

pyruvate

NAD+

NADH + H+ATP

ADP + Pi

GTP

GDP

3-phosphoglycerate

ATP

ADP + Pi

PEPCK(Phosphoenolpyruvat-

Carboxykinase)

Pi

3-phosphoglycerinaldehyde

NAD+

NADH + H+

fructose-1,6-bis-P

fructose-6-P

glucose-6-P

GLUCOSE

Pi

Pi

PEPCK-

mRNA

PEPCK Genexpression

bei Endotoxinämie

Laktat(clearance) und Splanchnicusperfusion

Lak

tat

[AU

C/h

] VerstorbeneÜberlebende

Perz. S et al. Intensive Care Med. 2011 Jan;37(1):52-9.

ScvO2 [%]

Surrogatparameter für unzureichende Kreis-

lauffunktion- synoptische Betrachtung ScvO2/Laktat

„Translokation“

„Kreislaufzentralisation“

„Kompartment“

Monitoring der Splanchnicus-

perfusion – Warum und wie ?

Trauma Sepsis

Sa

ue

rsto

ffsä

ttig

un

g

%

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

*

zentralvenös

rechte Lebervene

Dahn et al.

Lebervenöse Sättigung bei unzureichender

Kreislaufsituation im hyperdynamen sept. Schock

50

60

70

80

90

100

110

0 1 6 12 24

MAP (mmHg)

time (hrs)

Levy et al (1997) Intensive Care Med 23:282

n=50 pts.

RCT

Vergleich der Wirkung von

Noradrenalin/Dobutamin und Adrenalin

bei septischem Schock

3,5

4

4,5

5

5,5

0 1 6 12 24

CI (l/min/m2)

time (hrs)

time (hrs)

* p <0.057,1

7,2

7,3

7,4

0 1 6 12 24

pHi

* **norepi/dobutamine

epinephrine

Hepatosplanchnicus Methoden zum Monitoring

• intraabdomineller Druck

• gastrale Tonometrie

• Blutfluß und lokales Sauerstoffangebot- ICG (Fick‘sches Prinzip, ICG Extraktion)- SvsplO2, regionale DO2 / VO2

• Ultraschalldoppler- hepatovenöser Fluß (TEE)

• Laserdoppler- mucosaler Blutfluß (z.B. Magen)

• Remissionsspectrophotometrie (EMPHO)

• „globale“ Leberfunktion- plasma dissapearance rate (PDR) ICG

- Lidocainmetabolismus (MEGX-Test)

Monitoring der Plasmaverschwinderate von

Indozyaningrün (PDRICG)Möglichkeiten und Grenzen

Indozyaningrün (ICG): anionischer Farbstoff

Absorptionsmaximum: 805 nm

streng hepatische Elimination (keine entero-hepatische Rezirk.)

Elimination abhängig von:

Herzzeitvolumen

sinusoidaler Perfusion

Membrantransportmechan. / sekretorischer Leistung

Normalwert: Plasma disappearance rate 18-25%/min

Korrelation IAP – PDRICG

Malbrain MLNG, Viaene D, Kortgen A et al., Annals Intensive Care 2012

Therapieoptionen zur Verbesserung

der Splanchnicusperfusion

Periduralanästhesie

Kortgen A, Silomon M, Pape-Becker C et al.,

Eur J Anaesthesiol 2009

thorakal lumbal

vor nach

PD

RIC

G [

%/m

in]

0

10

20

30

40

vor nach

PD

RIC

G [

%/m

in]

0

10

20

30

40

Regionale Perfusionsverteilung*

* p<0,05 zur PDRICG vor Periduralanästhesie

Periduralanästhesie

Therapieoptionen zur Verbesserung

der Splanchnicusperfusion

Abdominelles Kompartmentsyndrom(ACS)

IAP persistierend > 20 mmHg

(Hypertension > 12 mmHg)

neu entstandene(s)

Organdysfunktion/-versagen

+

International Abdominal Compartment Syndrome Consensus Definitions 2004

Kompartmentsyndrom = pathologische

Druckerhöhung in einem umschriebenen anatomischen

Raum mit Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit

Lunge

ZNS

SplanchnikusBauchwand

Niere:

Herz-Kreislauf

LeberIAP

Organdysfunktionen

bei ACS:

Therapieoptionen(wenn IAP int. >12mmHg)

Nicht-chirurgisch:

- Sedierung (Muskelrelaxierung)

- Parazentese, perkutane Drainage

- Prokinetika, abführende Maßnahmen

- Magenablaufsonde

- adaptierte Flüssigkeitstherapie,

ggf. Diuretika u./o. extrakorporale Verfahren

0

5

10

15

20

25

0 24 48 72 96 120 144 168 192 216 240

0

5

10

15

20

25IGPIBP

Nimbex

IAP-Messung – ‚pitfalls‘(court. Manu Malbrain)

ACS - Fazit für die Praxis

• daran denken (messen!)

• frühzeitig konservative Maßnahmen durchführen Komplikationen

vermeiden

• Restriktive Indikationsstellung für

dekompressive Laparotomie

Unzureichende Kreislauffunktion ?

Hypodynamer Schock ?

Klinik (Somnolenz, Diurese,RR), Laktat

S©vO2

Minderperfusion des Hepatosplanchnicus ?

Klinik, IAP

PDRICG

Besserung durch GDT ?

IAP?

Extravasation / ARDS ?PiCCO