04/26/23 1

Zur Entstehung von Suchterkrankungen

Der gegenwärtige Stand in Diagnostik und Therapie am Beispiel von Opiatabhängigen im Kreis Recklinghausen.

Dr. med.Joachim SelleArzt f. Innere Medizin

Suchtmedizinwww.DrJoachim-Selle.de

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Epidemiologie in Deutschland 2006

• Ca. 20 Mio. Nikotinabhängige ( 37% der erwachsenen Bevölkerung )

• Ca. 2.5 Mio. Alkoholabhängige

• Ca. 1.4 Mio. Medikamentenabhängige • Ca. 160 000 Abhängige von illegalisierten Substanzen

• Ca. 50 000 Spielsüchtige

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Definitionen 2004

• Sucht im Sinne der internationalen Klassifikationen der Erkrankungen werden als eine Folge des Gebrauches psychotroper Substanzen verstanden.

• Der Gebrauch muss zwanghaft weitergeführt werden.

• Abbruch des Gebrauchs führt zum körperlichen Entzug

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Definitionen 2005

• Abhängigkeit bezeichnet grundsätzlich eine die freie Entwicklung und die Autonomie der eigenen Entescheidungen einschränkende Bindung an den Menschen, Ideen oder Stoffen.

• Abhängigkeit lieget dann vor, wenn der Konsum einer Substanz oder Substanzklase für die betroffenen Person Vorrang hat gegenüber anderen Verhaltensweisen, die von ihr früher höher bewertet wurden und sich eine Toleranz/ und oder Entzugserscheinungen nachweisen lassen.

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Definitionen 2005

• In der Folge verwenden internationale diagnostische Klassifikationssysteme wie der ICD-10 (International Classification of Diseases) und das DSM IV (Diagnostisches und Statistitsches Manual psychischer Störungen) nur noch die Begriffe „Abhängigkeit“, „Missbrauch“ und „schädlicher Gebrauch“.

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Definitionen 2005

• Im Rahmen der Drogendebatte wird auch gegenwärtiger Konsum illegaler Substanzen (=Drogen) häufig aufgrund ihres Status nach dem Betäubungsmittelgesetz (BtmG) prinzipiell als „Missbrauch“ bezeichnet. Der Begriff ist insofern problematisch, dass in Krankheitszustand mit einer moralisch wertenden Konnotation verbunden ist.

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Definitionen 2005

• Schädlicher Gebrauch (ICD 10) wird als ein Handeln verstanden, das tatsächliche Gesundheitsschäden zur Folge hat. Er bezeichnet ein Konsummuster psychotroper Substanzen, das zu einer Gesundheitsschädigung führt. (z.B. Hepatitis durch verunreinigte Injektionsnadeln, depressive Episoden nach Kokainkonsum ) . Störungen im sozialen Umfeld wie Delinquenz, Partnerschaftskonflikte, Führerscheinentzug gelten nach obiger Definition nicht als ausreichende Kriterien.

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Definitionen 2005

• In Abgrenzung dazu bezieht der DSM IV bei der Definition des „Substanzmissbrauch“ die soziale Dimension explizit mit ein. Demnach werden nachteilige Konsequenzen wie Versagen bei der Arbeit, in der Schule, Alkohol am Steuer, oder beim Bedienen von Maschinen, Probleme mit dem Gesetz und zwischenmenschliche Konflikte, als Kriterien für einen „Substanzmissbrauch“ angeführt.

• Erfüllt sind diese Kriterien, wenn diese Probleme wiederholt  während derselben 12 Monatsperiode auftreten.

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Definitionen 2005

• Auch wenn der Begriff „Abhängigkeit“ häufig in Teilen der Fachliteratur gegenüber „Sucht“ bevorzugt wird, hat der Terminus Sucht den Vorteil, dass er alltag- wie wissenschaftssprachlich weit verbreitet und verständlich ist.

• Des Weiteren umfasst er gleichermaßen sowohl stoffgebundene wie stoffungebundene Süchte und ist somit in der Lage, die ganze Problematik süchtigen Verhaltens angemessener zu erfassen. Betroffen erleben ihn als weniger diskriminierend.

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Ursachen

Tiefenpsychologischer- biografischer Ansatz

• Sucht ist eine " permanente Prothese für die veruntreute Mutter, für die verlorene Dualunion". (L. Szondi 1930)

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Neurobiologische Ursachenketten

• Suchtmittel verschiedener Substanzklassen, Opiate wie Heroin, THC= Haschisch, Nikotin, Alkohol bewirken im Gehirn die Freisetzung bestimmter Neurotransmitter- und Hormonsysteme.

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Genetisch bedingter Mangel an Dopamin und Endorphin produzierenden Strukturen führt zu einem vermehrten Bedarf und es erfolgt eine Art Selbstmedikamentierung mit ähnlich wirkenden Substanzen.

ADHS.

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Genetische Ursachen

Zwillingforschung zeigt einen eindeutigen genetischen Zusammenhang zwischen Genetischer Ausstattung und Suchterkrankung

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Ursachen im lerntheoretischen Ansatz

• Lernvorgänge setzen Ergebnisse in einen zeitlich und räumlichen Zusammenhang

• Neutrale Reize können körperliche und psychische Reaktionen auslösen

• Suchtgedächtnis

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Ursachen im sozialen Umfeld

Der systemische Ursachenansatz sucht die Suchtursache nicht im Symptomträger allein, sondern in dessen sozialem System.

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Familiäre Ursachen

• ständige Spannungen und Disharmonie in der Familie

• Alkohol und Drogengebrauch von Eltern und Geschwistern

• Permissivität von Eltern bzgl. sozialer Regeln und Normen

• Familienbeziehung ohne Wärme, Verständnis und Akzeptanz

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• ernsthafte chronische psychische Störung eines Elternteils

• Scheidung oder Trennung von einem Elternteil

• Erfahrung körperlichen und sexuellen Missbrauchs

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Soziales Umfeld

° Peer Group (Gruppe gleichaltriger Freunde) zeigt einen erheblichen Einfluss auf den Drogenkonsum Jugendlicher

• Überforderung im Beruf /Schule• Nachbarschaft/ Stadtteil• Geringe nachbarliche Bindungen• Delinquenz im sozialen Umfeld

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Therapiemöglichkeiten

• Traditionelles VersorgungsmodeIl bis 1995: Therapeutische Kette

• Versorgungsnetzwerk ab 1995

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Suchtversorgungsnetzwerke als neue Therapieformen

• Hausärzte / Substitutionsmediziner als Zentrum des Netzwerkes

• Suchtberatungsstellen, Psychosoziale BeratungssteIlen

• Selbsthilfegruppen• Diakonie/Caritas• Substitutionsapotheke• Entgiftungsstationen in den psychiatrischen

Krankenhäusern• Wohngruppen und Werkstätten• Ambulante oder stationäre Rehabilitation

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Substitutionstherapie

• Die Begründer von Methadon-Substitutionsbehandlungen, Vincent Dole und Marie Nyswander, sahen die von ihnen Anfang der 60er-Jahre vorgeschlagene Therapie in enger Parallelität zu Insulinbehandlungen.

• Die Krankheit Heroinabhängiger sei weder vorübergehend noch psychogen entstanden, sondern Folge einer vererbten dauerhaften neurochemischen Störung.

• Methadonbehandlungen würden den Abhängigen helfen, ihr neurochemisches Gleichgewicht wiederzufinden und in ein normales Leben zurückzukehren.

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Methadon

• Die später Methadon benannte Substanz wurde 1939, nach jahrzehntelanger Forschung, durch Bockmühl und Ehrhart, zwei Mitarbeiter der zum I.G. Farben-Konzern gehörenden Hoechster Farbwerken, entwickelt und 1941 patentiert. Als die Farbwerke nach Kriegsende durch Enteignungen ihre Patentrechte verloren, gelangten die Forschungsunterlagen durch amerikanische Geheimdienste in die USA. Nach deren Überprüfung erhielt die Substanz den Freinamen „Methadon“.

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Methadon

• Methadon ist chiral, präsentiert sich also in zwei spiegelbildlichen Molekülen (Enantiomeren). Im Razemat (rac) sind die Enantiomere zu gleichen Anteilen (50 %) enthalten. Die Enantiomere heißen Levomethadon (linksdrehend) und Dextromethadon (rechtsdrehend), letzteres ist nicht analgetisch aktiv; die erwünschte pharmakologische Wirkung geht vom Levomethadon aus

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Polamidon

• Daraus ergibt sich, dass L-Polamidon® (Levomethadon) doppelt so stark analgetisch wirksam ist wie das rac-Methadon, und Polamidon demnach gegenüber rac-Methadon nur halb so hoch zu dosieren ist.

• In Deutschland ist sowohl rac-Methadon (Methaddict® Tabletten bzw. als Grundsubstanz) sowie auch das Levomethadon (Handelsname L-Polamidon®) zum Zweck der Substitution verschreibungsfähig und über Apotheken beziehbar.

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LAAM

• Eine speziell auf den Substitutionszweck ausgerichtete Weiterentwicklung des Methadons ist/war das Analgetikum Levo-alpha-acetyl-methadol (LAAM). Es hat eine dreimal so lange Wirkungsdauer bzw. Halbwertszeit wie Methadon. Gemäß englischer Wikipedia wurde es aufgrund von Nebenwirkungen vom Markt zurückgezogen.

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Subutex

• Vorteile des Buprenorphins sind - aus ärztlicher Sicht - seine relativ lange Halbwertzeit, die Möglichkeit der sublingualen und transdermalen Gabe, wodurch die Gefahr einer Überdosierung weitgehend gebannt wird sowie sein ausgezeichnetes Sicherheitsprofil wie Ceiling-Effekt für Atemdepression, Fehlen immunsuppressiver Effekte, geringes pharmakokinetisches Interaktionspotential und die geringe Kreislaufwirkung erwähnenswert ist.

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Heroin (Diacetylmorphin)

• In verschieden Städten Deutschland wurde zu Studienzwecken Heroin als Substitutionsmittel zugelassen.

• Für Schwerstabhängige, die anders nicht zu substituieren waren.

• Positives Studienergebnis: es kommt auch bei dieser Patientengruppe zu einer Verbesserung der körperlichen und sozialen Gesundheit.

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Richtlinien der Bundesärztekammer zur Durchführung der substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger Bundesärztekammer Stand: 22.03.2002

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  Take-home-Verordnung

• Gemäß § 5 (8) BtMVV kann eine Verschreibung für die bis zu 7 Tagen benötigte Menge des Substitutionsmittels ausgehändigt werden und dessen eigenverantwortliche Einnahme erlaubt werden ("Take-home-Verordnung"), sobald und solange dies der Verlauf der Behandlung zulässt und dadurch die Sicherheit und Kontrolle des Betäubungsmittelverkehrs nicht beeinträchtigt werden.

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 Take-home-Verordnung

• Sofern dem Patienten seit mindestens 6 Monaten ein Substitutionsmittel verschrieben und zum unmittelbaren Verbrauch überlassen wurde und seit mindestens 3 Monaten nach sorgfältiger Prüfung kein Anhalt dafür besteht, dass der Patient Stoffe gebraucht, deren Konsum nach Art oder Menge die eigenverantwortliche Einnahme des Substitutionsmittels nicht erlaubt und der klinische Eindruck des Patienten stabil ist, ist eine "Take-home-Verordnung" zulässig.

• In Ausnahmefällen darf mit besonderer Begründung von den genannten Zeiten abgewichen werden. Dies bedarf der besonderen Dokumentation.

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Take-home-Verordnung

• Wegen des hohen Missbrauchrisikos von "Take-home-Verordnungen" obliegt dem behandelnden Arzt eine besondere Verantwortung.

• Die "Take-home-Verordnung" muss auf Substituierte beschränkt bleiben, bei denen die psycho-soziale Reintegration entsprechend fortgeschritten ist und bei denen für eine Selbst- oder Fremdgefährdung durch Beigebrauch oder nicht bestimmungsgemäße Verwendung des Substitutionsmittels keine Hinweise bestehen.

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Take-home-Verordnung• In der Regel sollte eine "Take-home-Verordnung"

zunächst nur für kurze Zeiträume erfolgen, sie kann ggf. schrittweise erhöht werden.

• Die Ausschöpfung des vollen durch die BtMVV gesetzten Rahmens der "Take-home-Verordnung" ist nur zu vertreten, wenn eine eindeutige berufliche, familiäre, soziale oder medizinische Notwendigkeit besteht.

• Die Entscheidung zur "Take-home-Verordnung" soll in Absprache mit der psycho-sozialen Betreuungsstelle erfolgen.

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Therapieziele 1

• Körperliche und soziale Rehabilitation• Suchtmittelfreiheit• „Arbeit und Partnerschaft“

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Therapieziele 2

• Verminderung der Mortalität• Verminderung Beikonsum• Rückgang der Delinquenz

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Fragliche Therapieziele 3

• Ist eine längere Haltequote in der Behandlung bereits ein Erfolg? Wie lange darf bzw. muss eine Behandlung dauern, um als erfolgreich zu gelten?

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Fragliche Therapieziele 4

• Handelt es sich nur dann um einen Erfolg, wenn innerhalb einer kurzen Frist der Ausstieg in die Abstinenz gelingt?

• Gilt als Erfolg einer Behandlung von Opiatabhängigen ausschließlich das Erreichen der Abstinenz?

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Fragliche Therapieziele 5

• Kann man die Erfolgskriterien in primäre und sekundäre Ziele differenzieren?

• Inwieweit gelingt es dabei die Unterschiedlichkeit der Opiatabhängigen zu berücksichtigen?

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Eigene Zahlen 2007

• 150 Substitutionspatienten

• 70% (n=105) dl-Methadon• 19% (n=30) l-Methadon= Polamidon• 11% (n=15) Buprenorphin= Subutex

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Eigene Ergebnisse 2007• 10% (n=15) clean, regulär abgemeldet• 70% (n=110) länger als 2 (-18) Jahre in

Therapie• 0.5% Letatlität (n=1)• 15% (n=10)Abbrecher• 15% (n=11)Beigebraucher (Kokain)• 85% (n=121) Verbesserung des

psychischen und körperlichen Zustandes und der Lebenszufriedenheit (Fahrenberg Fragebogen)

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Vergabemodalitäten 2007

• Tägliche Vergaben: 20% 32 Patienten zu festen Vergabezeiten. • 3 bzw. 4 Tage Mitgabe: 15% 18 Patienten

• 7 Tage Mitgabe : 65% 98 Patienten

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Allgemeinmedizinische Komorbidität 2007• 65% (n=98)Hepatitis C (1 Pat./Quartal

Interferon)• 0 % HIV positiv• 15 % (n= 23)chronische

Spritzenabszessen, Thrombosen, Marcumarbehandlungen

• 10% (n=10)kardiologischen Erkrankungen• 3% (n=5)Diabetes mellitus• 45% (n=68) COPD• 60% (n=90) chronische Opstipation,

Oberbauchbeschwerden, Gallensteine

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Psychiatrische Komorbidität 2007

• 15%(n=10) psychiatrische Komorbidität, Schizophrenie, Psychosen, Borderline Störungen, Depressionen • 18% (n=27)chronische Angst• 23% (n=38) adultes ADH Syndrom

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Berufstätigkeit 2007

• 17% (n=28) der Substituierten arbeiten ganztägig, sozialversichert

• 31% (n=55) arbeiten im Rahmen von Sozialmaßnahmen

• 52% (n= 76) haben keine Tagesbeschäftigung

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Kosten 2007• 540 000 € Substitutionskosten/ Jahr bei150

Patienten. • Davon 320 000 € Medikamentenkosten/Jahr

bei 150 Patienten.

• 3600€ Substitutionskosten pro Patient/ Jahr.

• 40 150 € Gefängniskosten pro Delinquent/ Jahr.

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Politische Arbeit

• Die präventive Suchtarbeit in der politischen Situation eines Jugendhilfeausschusses (2000-2004) gestaltet sich schwierig. Zu schwer wiegen unterschiedliche parteipolitische Auffassungen.

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Poltische Arbeit

• Am 2. Juli 2007 wurde ich von der Drogenbeauftragten der Bundesregierung Frau Sabine Bäzing zu einem Gespräch eingeladen. Es ging um Therapiemöglichkeiten bei erwachsenen ADHS Patienten mit Methylphennidat.

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Ergebnis dieses Gespräches:

• Es gibt keine Studien, die die Wirksamkeit von Mph. bei Erwachsenen belegen.

• Die nächsten durch das BMG finanzierten Studien bzgl. Adultes ADHS werden einen eigen Studienarm Mph. Führen.

• Hier geht es besonders um den Behandlungsausschluss bei vorausgegangener Suchterkrankung.

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Soweit der Stand unserer Substitutionsbemühungen bis heute. Haben Sie noch Fragen?