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ReihenherausgeberBernd BalletshoferClaus D. ClaussenHans-Ulrich Häring

BandherausgeberBernd BalletshoferBaptist GallwitzKarsten Müssig

Endokrinologie und Diabetes

Georg Thieme VerlagStuttgart ∙ New York

Band

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IV

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

© 2009 Georg Thieme VerlagRüdigerstr. 14D-70469 StuttgartUnsere Homepage:http://www.thieme.de

Printed in Germany

Layout: Summerer und Thiele, StuttgartUmschlaggestaltung: Thieme VerlagsgruppeSatz: Mitterweger & Partner, PlankstadtDruck: Offizin Andersen Nexö Leipzig GmbH,

Zwenkau

ISBN 978-3-13-149161-9 1 2 3 4 5 6

Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern un-sere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorg-falt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes ent-spricht.Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipack-zettel der verwendeten Präparate und gegebenen-falls nach Konsultation eines Spezialisten festzustel-len, ob die dort angegebene Empfehlung für Dosie-rungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.

Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht immer besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urhe-berrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigun-gen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

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Vorw

ort

Medizin zu studieren, bedeutet eine Brücke zu schlagen zwischen theoretischem Wissenserwerb und

praktischer Medizin am Patienten. Vorlesungen und Lehrbücher in ihrer bisherigen Form orientierten

sich meist an der klassischen Krankheitslehre in ihrer typischen Gliederung. Die klinische Bewertung

und die typischen „Alltags“-Probleme in der konkreten Patientenführung lassen sich auf diesem Wege

oft nur schwer darstellen.

Im Sinne einer praxisnäheren Ausbildung wurde daher an der Universität Tübingen im Rahmen der

Umsetzung der neuen Approbationsordnung eine neue Lehrform eingeführt, die Studenten im ersten

klinischen Ausbildungsabschnitt primär praxis- und fallorientiert und insbesondere interdisziplinär un-

terrichtet. Diese Studienform wurde als „Tübinger Klinische Curricula“ bezeichnet.

Zentrale und verpflichtende Grundlage jedes dieser Seminare sind symptomorientierte Patienten-

demonstrationen bzw. interaktive Fallsimulationen.

Methodisch orientiert sich diese Lehr- und Lernveranstaltung an den grundlegenden Elementen des

sogenannten problemorientierten Lernens (POL). Es sollen damit alltagsrelevante Muster für rationa-

les diagnostisches Vorgehen (Anamnesetechniken/klinische Untersuchung/apparative diagnostische

Verfahren wie z. B. Sonografie, EKG) und integratives, klinisches Denken (Befundbewertung, Differen-

zialdiagnose, interdisziplinäre Betrachtungsweise) sowie die Grundprinzipien der heute möglichen The-

rapieverfahren eingeübt werden.

Wir möchten mit dem vorliegenden Lehrbuch dieses Konzept weiterverfolgen. Nach Darstellung der

häufigsten Krankheitsbilder aus der Kardiologie und Angiologie im ersten Band, beinhaltet nun der

vorliegende zweite Band eine praxisnahe Aufarbeitung aller wichtigen Wissensinhalte aus der Endokri-

nologie und Diabetologie.

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Wie „im klinischen Alltag und keine Raritäten“ war unverändert das zentrale Motto, wenngleich

auch seltenere Krankheitsbilder – soweit für das jeweilige Fachgebiet von Bedeutung – mit dargestellt

werden.

Zwei Punkte sind uns von besonderer Bedeutung:

Die Fälle sollen das klinische Denken eines erfahrenen Arztes widerspiegeln und zu allen Fragen und

Vorgehensweisen entsprechende Hintergrundinformationen liefern.

Bei den Fällen sollte die interdisziplinäre Betrachtungsweise besonders hervorgehoben werden. Alle

Fälle wurden daher soweit betroffen jeweils interdisziplinär verfasst.

Medizin zu lernen, setzt selbstverständlich eine entsprechende Berufserfahrung und realen Patien-

tenkontakt voraus. Mit der vorliegenden Fallreihe möchten wir den beruflichen Alltag bzgl. häufiger

Krankheitsbilder für Sie simulieren und damit in erster Linie Studierenden im klinischen Ausbildungs-

abschnitt das notwendige Handwerkszeug vermitteln, um in den ersten Berufsjahren leichter einen

Einstieg in die ärztliche Tätigkeit zu finden.

Tübingen, November 2008

Bernd Balletshofer

Claus D. Claussen

Hans-Ulrich Häring

1.

2.

Vorwort

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VIII

Herr Dr. med. Jürgen Dilger, Abteilung Innere Medizin IV, Universitätsklinikum Tübingen

Herr Prof. Dr. med. Marius Horger, Abteilung für Radiologische Diagnostik, Universitätsklinikum Tübingen

Herr Prof. Dr. med. Manfred Wehrmann, Institut für Pathologie, Universitätsklinikum Tübingen

Frau Erman und Herr Wiehr, Abteilung Foto-Repro-Grafik, Universitätsklinikum Tübingen,

Frau Prof. Dr. med. Antje Bornemann, Institut für Hirnforschung, Universitätsklinikum Tübingen

Prof. Dr. med. Edwin Kaiserling, Institut für Pathologie, Universitätsklinikum Tübingen

Herr Priv.-Doz. Dr. med. Michel Mittelbronn, Institut für Hirnforschung, Universitätsklinikum Tübingen

Fall 1, inhaltliche Mitarbeit

Fall 3, Abb. 3.3Fall 5, Abb. 5.8

Fall 3, Abb. 3.4 und Abb. 3.5

Fall 5, Abb. 5.1, Abb. 5.3, Abb. 5.7Fall 8, Abb. 8.1–8.4

Fall 5, Abb. 5.6 a–c

Fall 7, Abb. 7.3 b

Fall 8, Abb. 8.7

Wir danken für die Unterstützung von

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IX

Fall 1 1–1436-jähriger Patient mit anfallsweise auftretendem Herzrasen, Blässe, heftigen Kopf- und Bauchschmerzen – Überweisung vom Hausarzt in die Klinik

Fall 2 15–2929-jährige Patientin mit ausbleibender Menstruation – Vorstellung in der endokrinologischen Ambulanz

Fall 3 31–4960-jährige Patientin mit Bluthochdruck und niedrigem Serumkalium – Überweisung vom Hausarzt in die endokrinologische Ambulanz

Fall 4 51–6851-jähriger Patient mit Schilddrüsenknoten – Vorstellung in der endokrinologischen Ambulanz

Fall 5 69–8719-jähriger Patient mit ungeklärter Gewichts- zunahme und Wachstumsstörung – Überweisung durch den Hausarzt in die endokrinologische Ambulanz

Fall 6 89–10670-jähriger Patient mit chronischer Müdigkeit und herabgesetzter Belastbarkeit – Verlegung aus der psychiatrischen Klinik auf die endokrinologische Station

Fall 7 107–11854-jährige Patientin mit Nierenkolik – Überweisung in die endokrinologische Ambulanz durch den Urologen

Fall 8 119–13338-jähriger Patient mit Kopfschmerzen und veränderter Physiognomie – Vorstellung in der endokrinologischen Ambulanz

Fall 9 135–16424-jährige Patientin mit starkem Durstgefühl und häufigem Wasserlassen – Vorstellung beim Hausarzt

Fall 10 165–19156-jährige Patientin mit seit Langem bestehendem Übergewicht, gehäuften Infekten des Urogenitaltraktes, allgemeiner Schwäche und Ermüdbarkeit – Vorstellung durch den betreuenden Gynäkologen beim Internisten

Fall 11 193–211Ein 68-jähriger Patient mit Diabetes mellitus und Wundheilungsstörung am Fuß wird vom Hausarzt in die Gefäßambulanz überwiesen

Fall 12 213–22732-jährige Patientin in der 24. Schwanger-schaftswoche mit Makrosomie des Fetus und Verdacht auf Glukosestoffwechselstörung – Überweisung von der Gynäkologin an den Internisten

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II Fall 1 1–14

Phäochromozytom

Fall 2 15–29

Hyperprolaktinämie

Fall 3 31–49

Primärer Hyper-aldosteronismus

Fall 4 51–68

Struma nodosa

Fall 5 69–87

Cushing-Syndrom

Fall 6 89–106

Hypophysenvorderlappen-insuffizienz

Fall 7 107–118

Hyperparathyreoidismus

Fall 8 119–133

Akromegalie

Fall 9 135–164

Diabetes mellitus Typ 1

Fall 10 165–191

Diabetes mellitus Typ 2

Fall 11 193–211

Diabetisches Fußsyndrom

Fall 12 213–227

Gestationsdiabetes

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Info

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XI

Fall 1Infobox 1.1 Multiple endokrine Neoplasie IIa und IIb 4Infobox 1.2 Katecholaminbestimmung und Clonidinsuppressionstest 8Infobox 1.3 MIBG-Szintigrafie 9Infobox 1.4 Paragangliom/Glomustumor 14

Fall 2Infobox 2.1 Ursachen für das Vorliegen einer Hyperprolaktinämie 18Infobox 2.2 Behandlungsschema Hyperprolaktinämie 23

Fall 3 Infobox 3.1 Renin-Angiotensin-Aldosteron-System 36Infobox 3.2 Labordiagnostik bei Verdacht auf primären Hyperaldosteronismus 38Infobox 3.3 Klassifikation des primären Hyperaldosteronismus 40Infobox 3.4 Vorbereitungen für eine Computertomografie mit Kontrastmittel 41Infobox 3.5 Medikamentöse Therapie bei primärem Hyperaldosteronismus 44

Fall 4Infobox 4.1 Klinische Symptomatik der Struma nodosa 55Infobox 4.2 WHO-Klassifikation der Struma nodosa 56Infobox 4.3 Schilddrüsenszintigrafie 59Infobox 4.4 Stoffwechselfunktionsstörungen (Hyperthyreose/Hypothyreose) 61Infobox 4.5 Schilddrüsenkarzinome 63

Fall 5 Infobox 5.1 Ursachen des Cushing-Syndroms 74Infobox 5.2 Stadien der Genitalentwicklung und Pubesbehaarung bei Jungen nach Marshall und Tanner 1969 77Infobox 5.3 Rationelle endokrinologische Stufendiagnostik bei Hyperkortisolismus 80

Fall 6 Infobox 6.1 Ursachen der Hypophysenvorderlappeninsuffizienz 93Infobox 6.2 Regulation der hypothalamisch-hypophysären Hormonachsen 97Infobox 6.3 Stimulationstests zur Abklärung einer Hypophysenvorderlappeninsuffizienz 99Infobox 6.4 Diabetes insipidus centralis 106

Fall 7Infobox 7.1 Kalzium und Nierensteinleiden 110Infobox 7.2 Kalziumhaushalt Steuerung/Regelkreis 113

Fall 8 Infobox 8.1 Klinische Symptomatik der Akromegalie 123Infobox 8.2 Oraler Glukosetoleranztest (oGTT) 126

Fall 9Infobox 9.1 Pathogenese des Diabetes mellitus Typ 1 140Infobox 9.2 Diagnosekriterien des Diabetes mellitus 144Infobox 9.3 Insulintherapie 150Infobox 9.4 Die Hypoglykämie als ernste Komplikation der Insulintherapie 154Infobox 9.5 „Sie haben Diabetes“: typische Patientenfragen bei Diagnosestellung 156Infobox 9.6 Algorithmen der Insulinsubstitution bei intensivierter konventioneller Insulintherapie (ICT) 159Infobox 9.7 Ketoazidose und Therapie des ketoazidotischen Coma diabeticum 162

Infoboxverzeichnis

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hnis Fall 10

Infobox 10.1 Metabolisches Syndrom und Diabetes mellitus Typ 2 167Infobox 10.2 Haut- und Augenveränderungen, die bei Diabetes mellitus gehäuft auftreten 170Infobox 10.3 Wie und wann sollte ein Screening auf einen Diabetes mellitus Typ 2 durchgeführt werden? 175Infobox 10.4 Diagnosekriterien Diabetes mellitus Typ 2 176Infobox 10.5 Charakteristika oraler Antidiabetika (OAD) 184Infobox 10.6 Die 10 Regeln der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (aus DGE-intern 07/2005) 187

Fall 11 Infobox 11.1 Diagnosekriterien für die sensomotorische Neuropathie bei Diabetes mellitus (nach Young et al. Diabetologia 1993) 198Infobox 11.2 Wann sollte an eine alternative Diagnose zur Genese der Polyneuropathie gedacht werden? 202Infobox 11.3 Grundprinzipien der Lokaltherapie bei diabetischen Ulzera 204Infobox 11.4 Diabetische Neuropathie 209

Fall 12Infobox 12.1 Pathophysiologie und Risiken des Gestationsdiabetes (GDM) 217Infobox 12.2 Screeningverfahren auf Gestationsdiabetes (GDM) 220Infobox 12.3 Geburtshilfliche Betreuung (entsprechend den Leitlinien der DDG und DGGG von 2001) 224

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