1 .11 Schultergelenke: Überblick und Schlüsselbeingelenke ... fileThorax-Gelenk“ Scapula, Facies costalis ... Caput humeri Tuberculum minus Tuberculum majus Proc.coracoideus Lig.coraco-acromiale

Clavicula

Art. acromio-clavicularis

Acromion

sog. „subakromialesNebengelenk“

Proc.coracoideus

Caputhumeri

Humerus

Art. humeri(glenohumeralis)

sog. „Schulterblatt-Thorax-Gelenk“

Scapula,Facies costalis

Costae

Manubriumsterni

Art. sterno-clavicularis

Costa I

A Die fünf Gelenke der SchulterRechteSchulterinderAnsichtvonventral.AndemgroßenBewegungs-umfangdesArmesimSchulterbereichsindinsgesamtfünfGelenkebe-teiligt, die in echte Gelenke und sog. Nebengelenke unterteilt werden:

• EchteGelenke:1.Art.sternoclavicularis(Sternoklavikulargelenk);2.Art.acromioclavicularis(Akromioklavikulargelenk);3.Art.humeri(Humeroskapulargelenk).

• Nebengelenke:4. subakromiales Nebengelenk: Gleitlager aus Schleimbeuteln (Bursa

subacromialis und Bursa subdeltoidea) zwischen Schulterdach (For-nixhumeri)undRotatorenmanschette (=muskuläreManschettederArt.humeri,diedenGelenkkopf(Caputhumeri)indieGelenk-pfanne(Cavitasglenoidalis)presstundausdenMm.supra-undin-fraspinatus, subscapularis und teres minor besteht, s. S. 305);

5. Schulterblatt-Thorax-Gelenk: Gleitlager aus lockerem Bindegewebe zwischen den Mm. subscapularis und serratus anterior.

Außer echtenGelenkenundNebengelenken spielendie beidenBand-haften zwischen Schlüsselbein und 1. Rippe (Lig. costoclaviculare) sowie zwischen Schlüsselbein und Proc. coracoideus (Lig. coracoclaviculare) eine Rolle für die freie Beweglichkeit der oberen Extremität. Zusammen bilden alle Strukturen eine funktionelle Einheit und erst die freie Beweg-lichkeit in allen Gelenken ermöglicht den vollen Bewegungsumfang. Der außerordentlich große Bewegungsspielraum ist jedoch nur auf Kosten derStabilitätmöglich,daSkelettanteileundstraffeBandsicherungeninden Hintergrund treten. Um der Schulter dennoch die nötige Stabilität zu verleihen, ist ein gut entwickelter und kräftiger Muskelmantel not-wendig. Entsprechend der Wandlung von einer Stütz- zu einer Bewe-gungsfunktion nimmt die Bedeutung der Weichteile und ihrer Störun-genzu.AusdiesemGrundspieltsicheingroßerTeilderSchultererkran-kungen in den Weichteilen ab.

260

Obere Extremität | 1 Knochen, Bänder und Gelenke

1 .11 Schultergelenke:Überblick und Schlüsselbeingelenke als Ganzes

aus: Schünke u.a., PROMETHEUS Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem (ISBN 9783132420830) © 2018 Georg Thieme Verlag KG Stuttgart • New York

Lig. inter-claviculare

Discusarticularis Costa I

Art. sterno-costalis

Manubriumsterni

Lig. sternocostaleradiatum

Cartilagocostalis

Clavicula Lig. sternoclaviculareanterius

Lig. costo-claviculare

Clavicula

Angulus superior

Lig. transversumscapulae superius

Incisura scapulae


Lig. conoideumLig. trapezo-ideum

Humerus

Caput humeri

Tuberculumminus

Tuberculummajus

Proc. coracoideus

Lig. coraco-acromiale

Acromion

Lig. acromio-claviculare

Extremitasacromialis

Lig. coracoclaviculare

Margomedialis

Sulcus inter-tubercularis

Cavitasglenoidalis

Fornixhumeri

Extremitassternalis

C Articulatio acromioclavicularis und Bandapparat Ansichtvonventral.DieArt.acromioclavicularis (das laterale Schlüssel-bein- oder „Schultereckgelenk“) ist seiner Form nach ein planes Gelenk. AusdiesemGrundmussesdurchstraffeBänder(Ligg.acromioclavicu-lare, coracoacromiale und coracoclaviculare) in seiner Position gehalten

B Articulatio sternoclavicularis und Bandapparat Ansichtvonventral.Art.sternoclavicularis(auchmediales Schlüsselbein-gelenk)undArt.acromioclavicularis(auchlaterales Schlüsselbeingelenk, s.u.)bildenzusammendieechtenSchultergürtelgelenke. InderAbbil-

dungistdie linkeArt.sternoclavicularisdurcheinenFlachschnitteröff-net.DieInkongruenzderbeidensattelförmigenGelenkflächenvonKla-vikula und Manubrium sterni wird durch einen faserknorpeligen Discus articularis ausgeglichen.

werden.DadurchistdasBewegungsausmaßderArt.acromioclavicularisstarkeingeschränkt.InAusnahmefällen,d.h.beieinigenwenigenMen-schen weist das Schultereckgelenk einen variabel geformten Discus arti-cularis auf und ist dann beweglicher.

261

1 Knochen, Bänder und Gelenke | Obere Extremität


Lig. coraco-claviculare

Atlas (C I)

Dens axis(C II)

Incisurascapulae

Fossasupraspinata

Spinascapulae

Acromion

Lig. acromio-claviculare,

Art. acromio-clavicularis

Capsulaarticularis

Tuberculummajus

Tuberculumminus

Humerus

Epicondyluslateralis

Condylus humeri


Proc.coracoideus

Clavicula

Costa I

Lig. sterno-claviculareposterius

Lig. sterno-claviculare anterius,

Art. sternoclavicularis

Sternum


Tossy I

Tossy II

Tossy III

A Bandapparat des medialen und lateralen Schlüsselbein-gelenks (Art. sternoclavicularis und Art. acromioclavicularis)

RechteSeite,Ansichtvonkranial.

B VerletzungendesakromioklavikulärenBandapparatesSieentstehenhäufigbeimSturzaufdieSchulteroderdenausgestreck-tenArm.Nach Tossy werden sie in drei Verletzungs typen eingeteilt: • TossyI: Überdehnung der Ligg.acromioclaviculare und coracoclavi-

culare,• TossyII:RupturdesLig.acromioclaviculareundSubluxationdesAkro-

mioklavikulargelenks,• TossyIII: komplette Ruptur des gesamten Bandapparates mit voll-

ständiger Luxation des Gelenks.

Die Einteilung nach Rockwood fügt hier drei weitere, seltenere Verlet-zungsformen an:• RockwoodIV: zusätzlich Verschiebung der luxierten Clavicula nach

dorsaldurchAbrissderParsclavicularisdesM.deltoideus,• RockwoodV:verstärkteDislokationdeslateralenKlavikulaendesnach

kranialdurchkomplettenAbrissvonMm.deltoideusundtrapezius,• RockwoodVI: Dislokation des lateralen Klavikulaendes unter das

Acromionbzw.denProc.coracoideus(äußerstselten).

JenachAusmaßderVerletzungistdurchPalpation(Cave:schmerzhaft!)das sog. „Klaviertastenphänomen“ stärker oder schwächer auszulösen: Das laterale, durch die Verletzung höher stehende Klavikulaende lässt sich durch Druck von kranial reponieren, geht aber nach Nachlassen des Druckswieder in seineAusgangslage zurück.DieRöntgenaufnahme in zwei Ebenen zeigt einen erweiterten Gelenkspalt, die vergleichende Belas-tungsaufnahme mit etwa 10 kg schweren Gewichten in beiden Händen

dasHöhertretendeslateralenKlavikulaendesaufderbetroffenenSeite(wirdbeioffensichtlichvorliegenderTeilrupturvonBändernnichtdurch-geführt, um ein Weiterreißen zu verhindern).

262


1 .12 Schultergelenke: Bandapparat des Schlüsselbeingelenks und Schulterblatt-Thorax-Gelenk


Bursasubtendinea

m.subscapularis

Cavitasglenoidalis

ScapulaM. infra-spinatus

M. deltoideus

Bursasubdeltoidea

Caputhumeri

Labrumglenoidale

Sehne desM. biceps brachii,

Caput longum

M. coraco-brachialis

M. deltoideus

M. pectoralismajor

M. pectoralisminor

A. axillaris,Fasciculi desPlexus brachialis

Rippen

M. serratusanterior

M. subscapularis

M. rhomboideusmajor

M. trapezius

dorsal

ventral

M. sub-scapularis

Schulterblatt-Thorax-Gelenk(anterolateraler Teil)

Schulterblatt-Thorax-Gelenk(dorsomedialer Teil)

Acromion

Caput humeri

Proc.coracoideus

M. serratusanterior

Clavicula

Scapula

D Lage des Schulterblatt-Thorax-GelenksRechteSeite,Ansichtvonkranial.Der M. serratus anterior unterteilt das Gleitla-ger des Schulterblatt-Thorax-Gelenks in einen anterolateralen (blau) und einen dorsomedia-len (grün) Teil.

C Horizontalschnitt durch ein rechtes SchultergelenkAnsicht von kranial. Bei allen Bewegungendes Schultergürtels gleitetdas Schulterblatt im lockeren Bindegewebe zwischen M. serratus ante-rior und M. subscapularis (s. D). Das bindegewebige Gleitlager wird als

Schulterblatt-Thorax-Gelenk bezeichnet und besitzt die Funktion eines Gelenks, in dem sowohl translatorische als auch rotatorische Bewegun-gen der Scapula durchgeführt werden können (s. S. 276) (Zeichnung nacheinemPräparatderAnatomischenSammlungderUniversitätKiel).

263



a

ClaviculaTuberculum

supraglenoidaleIncisurascapulae

Margolateralis

Tuberculuminfraglenoidale

Caput humeri


Tuberculumminus

Tuberculummajus

Acromion

Proc. cora-coideus

Cavitasglenoidalis

b

Clavicula

Caputhumeri

Humerus

Collumanatomicum

Fossainfraspinata

Spinascapulae

Incisurascapulae

Acromion

Tuberculummajus

c

Humerus

Tuberculumminus

Proc.coracoideus

Acromion

Tuberculummajus

Spinascapulae

d

Caputhumeri

Labrumglenoidale

Cavitasglenoidalis

A Artikulierende Skelettelemente eines rechten Schultergelenks (Art. humeri) und Schulterluxation

a Ansicht von ventral; b Ansicht von dorsal; c Ansicht von lateral;d artikulierendeGelenkflächen.ImSchultergelenk(Art.humeri),dembeweglichstenaberauchanfälligs-tenGelenkdesKörpers,artikulierendasCaputhumeriunddieCavitasglenoidalisderScapulainFormeinesKugelgelenks.DieGelenkflächederScapula,diedrei-bisviermalkleineristalsdiedesCaputhumeri,wirddurch eine am Pfannenrand ansetzende faserknorpelige, an der Basis etwa 5 mm breite Gelenklippe (Labrum gleno idale) etwas vergrößert (s. d). Dieses Missverhältnis in der Größe der artikulierenden Gelenk-flächenermöglichtzwareinegroßeBeweglichkeit,verringertaberauf-grund einer mangelnden knöchernen Führung die Stabilität im Gelenk. Da auch der Bandapparat nur schwach ausgebildet ist, gewährleistet v. a. die kräftige Schultermuskulatur die Stabili tät im Gelenk (s. S. 306).Luxationen am Schultergelenk treten besonders häufig auf. Etwa 45% aller Luxationen entfallen auf das Schultergelenk, wobei der Humerus kopf amhäufigstennachvorneodervorne-untenluxiert,undzwarbeigewalt-samerAußenrotationdeserhobenenArmes.WährendfürdieersteLuxa-tion in der Regel ein erhebliches Trauma notwendig ist, genügen spä-ter oft ausfahrende Bewegungen (z. B. Verdrehungen im Schlaf), um die Schulter wieder auszurenken (sog. habituelle Schulter luxationen).Die Diagnostik einer Schulterluxation erfolgt klinisch (anhand der StellungdesArmes,anhandderSchmerzensowiedurchPalpationdesSchulterreliefs) und durch Röntgenuntersuchung in zwei Ebenen. Luxa-tionsbedingte Verletzungen, insbesondere bei den häufigen vorderenLuxationen, betreffen v.a. den vorderen Pfannenrand (Abriss des Lab-rums, sog. Bankart-Läsion) und den Humeruskopf (Impressionsfraktur durch den Pfannenrand, sog. Hill-Sachs-Läsion). Weitere wichtige Kom-plikationensinddieMitverletzungdesN.axillaris(Sensibilität imAuto-nomgebiettesten!),derA.axillaris(RekapillarisierungszeitderA.radialistesten!) sowie, insbesondere bei älteren Patienten, der Rotatorenman-schette (Ruptur).

264


1 .13 Schultergelenke: Articulatio humeri, artikulierendeGelenkflächen,GelenkkapselundGelenkhöhle


a


Clavicula

Incisurascapulae


Margolateralis

Collumscapulae

Recessusaxillaris

Sulcusintertuber-

cularis

Vaginatendinis

intertuber-cularis

Lig. coraco-humerale

Proc. cora-coideus


Acromion


Fornixhumeri

vordereGelenkkapsel

b

Clavicula


Recessusaxillaris

Vaginatendinis inter-tubercularis

Lig. trans-versumhumeri

Bursasubcoracoidea


Proc. cora-coideus


Acromion



Sehne desM. biceps brachii,

Caput longum

Bursa sub-tendinea m.subscapularis

a

b

B Reposition der Schulterluxation a RepositionnachArlt;b Reposition nach Hippokrates.Es gibt verschiedene Methoden, um eine luxierte Schulter wieder einzu-renken.InjedemFallsolltedieRepositionunterSedierungbzw.Analge-

C Kapsel-Band-Apparat und Gelenkhöhle der rechten Schultera Ansichtvonventral;b DarstellungderGelenkhöhleinderAnsichtvonventral.

Die Schultergelenkkapsel ist weit und im hinteren Bereich, der nicht von Bändernverstärkt ist,sehrdünn.AufderVorderseitewirddieGelenk-kapsel durch drei Bandstrukturen (Ligg. glenohumeralia superius, me-dium und inferius, s. S. 266), im kranialen Bereich durch das Lig. coraco-humeraleverstärkt.ZusammenmitdemAcromionunddemProc.co-racoideus bildet das Lig. coracoacromiale das sog. Schulterdach (Fornix humeri), das die Lage des Humeruskopfes in der Pfanne sichert, gleich-zeitig aber auch die Bewegungen des Humerus nach kranial begrenzt. BeiherabhängendemArmweistdieGelenkkapsel imunteren,muskel-

freienBereicheineAussackungauf(Recessusaxillaris),diealsReserve-falte,insbesonderebeiAbspreizbewegungendient.Beilängerbestehen-derSchonhaltungdesArmeskannderRecessusaxillarisverklebenbzw.atrophieren und eine erhebliche Bewegungseinschränkung nach sich ziehen. Die Gelenkhöhle des Schultergelenks ist mit den benachbarten Schleimbeuteln verbunden. Regelmäßig kommunizieren mit der Gelenk-höhle die Bursa subtendinea m. subscapularis und die Bursa subcoraco-idea.AuchdieSehnenscheidederlangenBizepssehne(Vaginatendinisintertubercularis) tritt während ihres Verlaufs durch den Sulcus intertu-bercularis mit der Gelenkhöhle in Verbindung.Beachte: Die Ligg. glenohumeralia sind in der Regel nur an der Innenseite der Kapsel gut sichtbar bzw. abgrenzbar.

sie evtl. auch unter Narkose durchgeführt werden. In der Technik nach Arlt(a)sitztderPatientaufeinemStuhl,derArmhängtüberdergepols-terten Lehne nach unten. Die Reposition erfolgt durch Längstraktion, wobeidieArmlehnewieeinHypomochlionwirkt. InderTechniknachHippokrates (b) liegt der Patient auf dem Rücken. Die Reposition erfolgt ebenfallsdurchLängszugamArm,wobeidervonkaudalindieAchsel-höhlegestemmteFußdesbehandelndenArztesalsWiderlagerdient.

265



Acromion

Tuberculummajus

Tuberculumminus

Sehne desM. biceps brachii,Caput longum

Proc.coracoideus

Lig.coraco-humerale


a

Acromion

Tuberculummajus

Tuberculumminus


Proc.coracoideus

Clavicula


Lig. gleno-humeralemedium

Lig. gleno-humeraleinferius

Lig. gleno-humeralesuperius

b


anteriorerFaserzug

langeBizepssehne

posteriorerFaserzug

Recessusaxillaris

Lig. glenohumerale inferius

Lig. glenohumeralemedium

Lig. glenohumeralesuperius

c

Tuberculummajus

Tuberculumminus

Cavitasglenoidalis


Acromion

Caputhumeri

Proc.coraco-ideus

A Lig. coracohumeraleRechtesSchultergelenk,Ansichtvonoben.Das Lig. coracohumerale entspringt als kräftiges breites Band an der BasisdesProc.coracoideusundziehtmit zweiAnteilen zudenTuber-cula majus und minus. Die zwischen den beiden Zügeln des Lig. coraco-humerale hindurchlaufende lange Bizepssehne wird dadurch vor ihrem Eintritt in den Sulcus intertubercularis geführt und gesichert.

B KapselverstärkendeBänderinderAnsichtvonvorneundventrala Rechtes Schultergelenk, Ansicht von vorne; b Schematische Dar-stellung der kapselverstärkenden Bandstrukturen nach Entfernung des HumeruskopfesundDurchtrennungderKapselsowiederAnsatzsehnender Rotatorenmanschettenmuskeln, Ansicht von lateral; c Ursprung undAnsatzderBandstrukturen.DieGelenkkapseldesSchultergelenks ist relativschlaffundv.a.dorsalsehr dünn. Ventral besitzt sie jedoch Verstärkungsbänder (Ligg. gleno-humeralia), die sehr variabel ausgebildet und in der Regel nur von innen, also arthroskopisch (s. S. 273), gut zu sehen sind:

• Lig. glenohumerale superius: Es verläuft vom oberen Pfannenrand zum Sulcus intertubercularis und zum Tuberculum minus und bildet mit dem Lig. coracohumerale die Rotatorenintervallschlinge (s. D).

• Lig. glenohumerale medium: Es verläuft nahezu rechtwinklig zur AnsatzsehnedesM.subscapularisvomoberenPfannenrandzumCol-lum anatomicum des Humerus.

• Lig. glenohumerale inferius: Es besteht aus insgesamt drei Teilen, einem anterioren und posterioren Faserzug sowie einem dazwischen liegendenaxillärenRezessus(Recessusaxillaris).AlledreiAnteilever-laufen vom kaudalen Gelenkpfannenrand zum medialen Hals des Humerus,wobeidermittlereAnteil(Recessusaxillaris)biszumCol-lum chirurgicum hinunter reicht. Das Lig. glenohumerale inferius hat eine besondere Bedeutung für die anterior-inferiore Schulterstabilität undentfaltetsich,insbesonderebeiAbduktion,zueinerArt„Hänge-matte“.

266


1 .14 Schultergelenke: Articulatio humeri, kapselverstärkende Bänder und Rotatorenintervall


Tuberculummajus

Ansatzsehe desM. subscapularis amTuberculum minus

lange Bizepssehne imSulcus intertubercularis


Lig. coracohumerale

Proc.coracoideus


M. subscapularis

Spinascapulae

M. supraspinatus

Ansatzsehnedes M. supra-

spinatus

M. infraspinatus

Facies articularisclavicularis für

die Clavicula

Acromion

Rotatoren-intervall

Cavitasglenoidalis

M. triceps brachii,Caput longum

Lig. coracohumerale


Lig. glenohumeralemedium

Lig. gleno-humeraleinferius


M. subscapularis

M. supraspinatus(hochgeklappt)

lange Bizepssehne

Collumanatomicum

Acromion

C KapselverstärkendeBänderinderAnsicht von dorsal

Sicht auf die Rückseite der ventralen Gelenk-kapsel nach Entfernung des Humeruskopfes an der Knorpel-Knochen-Grenze (Collum anato-micum). Rechtes Schultergelenk.

D RotatorenintervallRechte Schulter, Ansicht von oben; Clavicula und M.deltoideus ent-fernt.Als Rotatorenintervall bezeichnet man einen Kapselbereich bzw. eine Lücke zwischen Oberrand des M. subscapularis und Vorderrand des M. supraspinatus. Vor allem das Lig. glenohumerale superius und das Lig. coracohumerale verstärken in diesem Bereich die Gelenkkapsel.

Beide Bänder vereinigen sich im Rotatorenintervall zur sog. Rotatorenin-tervallschlinge(=Bizepssehnen-Pulley).SieumgibtdielangeBizepssehneund verhindert ihre Dislokation nach ventral-medial. Dabei bildet das Lig. glenohumerale superius den Boden und das Lig. coraco humerale das Dach dieser Schlinge (s. Bb).Außerdemsind imRotatorenintervallnochFaserzügeder jeweiligenAnsatzsehnenvonM.subscapularisundM. supraspinatus miteinander verwoben.

267




Acromion

Bursasubacromialis

M. supra-spinatus

M. infraspinatus

Cavitas glenoidalis

Labrum glenoidale

Bursa subtendineam. infraspinati

Margo lateralisscapulae

M. subscapularis

Capsula articularis

M. subscapularis

Proc.coracoideus

Bursa subtendineam. subscapularis


Recessus axillaris

Fornix humeri

M. teres minor

M. infraspinatus

Acromion

Bursasubacromialis

M. infraspinatus

Tuberculum majus

M. teres minor

Humerus

Vagina tendinisintertubercularis

Proc.coracoideus

Bursa subtendineam. subscapularis

M. biceps brachii,Caput breve

M. biceps brachii,Caput longum

Lig. transversumhumeri


Bursasubdeltoidea

A Subakromiales Nebengelenk einer rechten Schulter

Ansicht von lateral. Nach Entfernung desM. deltoideus sieht man

• die Muskelansätze der Rotatorenman-schette (Mm. supraspinatus, infraspinatus, teres minor und subscapularis) am proxima-len Humerus (s. auch B),

• die Ursprungssehnen desM.biceps brachiisowie

• densubakromialenRaummitderBursasub-acromialis, die regelmäßig mit der Bursa subdeltoidea kommuniziert.

Die beiden Schleimbeutel bilden die Gelenk-höhle des sog. subakromialen Nebengelenks und sorgen für ein reibungsloses Gleiten des Humeruskopfes sowie der Ansatzsehnen derRotatorenmanschette (v. a. von M. supraspina-tus und kranialem Teil des M. infraspinatus) un-ter das Schulterdachwährend der Abduktionbzw.ElevationdesArmes(s.S.277).

B Bursa subacromialis und Cavitas glenoidalis eines rechten Schulter-gelenks

Ansicht von lateral. Nach EntfernungdesHu-meruskopfes und Durchtrennung der Ansatz-sehnen der Rotatorenmanschette fällt der Blick auf die Pfanne des Schulter gelenks (Cavitas gle-noidalis). Das Labrum glenoidale vergrößert als Gelenklippe die Pfanne nur unwesentlich. KurzvorihremAnsatzamHumeruskopfstrah-len die Muskeln der Rotatorenmanschette mit ihren Ansatzsehnen in die Gelenkkapsel undpressen den Humeruskopf ähnlich einer Man-schette in die Schulterpfanne. Zwischen Schul-terdach (Fornix humeri) und den auf dem Hu-meruskopf verlaufenden Ansatzsehnen liegtdie Bursa sub acromialis (s. D).

268


1 .15 Schultergelenke:subakromiales Nebengelenk


Epicondylusmedialis

Proc. coracoideus

Lig. coracoacromiale

Incisura scapulae


Facies anterior(Facies costalis)

Margo superior

Fossasupraspinata

Spinascapulae

Acromion

Facies articularisclavicularis

Tuberculumminus

Humerus

Epicondyluslateralis

Condylus humeri

Tuberculummajus

Capsulaarticularis

M. supraspinatus

Scapula


Fornix humeri

Acromion


Proc. coraco-ideus

Gelenkkapsel

Humerus

Bursasubacromialis

Tuberculum minus

Sulcusintertubercularis

Bursasubdeltoidea

Tuberculum majus

Facies articularisclavicularis

D Lage der Bursa subacromialis zwischen Fornix humeri und M. supraspinatus

RechteSchulter.Ansichtvonkranial;vgl.hierzuauch den „schmerzhaften Bogen“, S. 270.

C Fornix humeri einer rechten SchulterAnsicht von kranial. Das Schulterdach (Fornixhumeri) wird von

• Acromion,• Proc.coracoideusund• Lig.coracoacromiale

gebildet.

269



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