1. Das Problem - kompetenznetz-schlaganfall.de · Leipzig, 4. September 2010 1. Prophylaxe Seminar des Kompetenznetz Schlaganfall Risikofaktoren für Schlaganfall. Wichtigster Risikofaktor

Leipzig, 4. September 2010 1. Prophylaxe Seminar des Kompetenznetz Schlaganfall

Das Problem !

Schlaganfälle pro Jahr in Deutschland:

Mortalität:

Patienten mit bleibenden Behinderungen:

200 000

40 000

110 000

1. Prophylaxe-Seminar des KNS

© Arno Villringer


Risikofaktoren für Schlaganfall

Wichtigster Risikofaktor


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Wichtigster Risikofaktor Hypertonie


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Auf Hypertonie zurückzuführender

„Risiko-Anteil“ für Schlaganfall

Hypertonie


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Auf Hypertonie zurückzuführender

„Risiko-Anteil“ für Schlaganfall

Hypertonie

etwa 50 %


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- 7 prospektiveBeobachtungsstudien

- Zeitraum 10 Jahre- 418.343 Individuen- Alter 25-70 Jahre- 843 Ereignisse

MacMahon et al., Blood pressure, Stroke and coronary heart disease,Part 1, Lancet 1990

Schlaganfall-Risiko und BlutdruckRe

lativ

es R

isik

o fü

r Sch

laga

nfal

l

Mittlerer syst.. und diast. BD / mmHg

4,00

2,00

1,00

0,50

0,25

123

76

136

84

148

91

162

98

175

105


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Ist eine Reduktion

des Blutdruckes

nachgewiesen prophylaktisch

wirksam ?


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Hypertonie - Interventionsstudien

- 14 prospektive Behandlungsstudien- Zeitraum 5 Jahre- 37.000 Patienten

(Collins et al., Blood pressure, Stroke and coronary heart disease,Part 2, Lancet 1990)

Reduktion des DBPum 5-6 mmHg

= 35-40% ReduktionSchlaganfallinzidenz


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Gilt für alle Menschen mit Hypertonie, aber auch solchen mit „hochnormalem Blutdruck

- Beendigung des Rauchens- Nur kleine Mengen Alkohol- Gewichts-Reduktion- Verstärkte körperliche Aktivität- Reduktion des Kochsalz-Konsums- Erhöhter Konsum von Obst / Gemüse, weniger Fett

Empfehlungen zur“Life-Style“ Therapie der arteriellen Hypertonie


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Wenn Life-Style Maßnahmennicht ausreichend.

Sollen alle Menschen mit Hypertonie medikamentös behandelt

werden ?

Arterielle Hypertonie1. Prophylaxe-Seminar des KNS

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„Lohnt es sich auch

ältere Menschen (> 80 Jahre)

noch“

antihypertensiv zu behandeln ?


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- 3845 Patienten mit syst. Blutdruck > 160mmHg- Behandlung mit Diuretikum/ACE-Hemmer- Prim. Endpunkt: Tödlicher/nicht-tödlicher Schlaganfall

NEJM 2008;358:1-12


© Arno Villringer


NEJM 2008;358:1-12

RR-Unterschied Verum/Placebo 15/6,1 mmHg


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Arterielle Hypertonie



noch“



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Arterielle Hypertonie



noch“


Ja


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Welches Anti-Hypertensivum ?


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Welches Anti-Hypertensivum ist

OPTIMAL in der Schlaganfall-

Prophylaxe ?

Das wichtigste

ist die RR-Senkung

! ! !


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Therapeutische Wertigkeitverschiedener Antihypertensiva

Anti-Hypertensiva DER ERSTEN WAHL


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Anti-Hypertensiva DER ERSTEN WAHL

DiuretikaBetablockerCa-AntagonistenACE-Hemmer Sartane


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Anti-Hypertensiva DER ERSTEN WAH

Wichtigste Kriterien derAuswahl von Anti-Hypertensiva ?



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Anti-Hypertensiva DER ERSTEN WAH

Wichtigste Kriterien derAuswahl von Anti-Hypertensiva


Auwahl nach RR-Senkung undVerträglichkeit


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Vergleichs-Studien verschiedener Antihyperensiva: Gibt es Blutdruck-

unabhängige Effekte


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Dahlöf B, et al., Am J Hypertens 1997;10:705-713.

LIFE-Studie (Atenolol vs. Losartan)Blutdruck-Werte unter Therapie

180

160

140

120

100

80

60

400 6 12 18 24 30 36 42 48 54

145,4 mmHg

144,1 mmHg

102,2 mmHg

102,4 mmHg

80,9 mmHg

81,3 mmHg

Blu

tdru

ck (m

mH

g)

Studienmonat

AtenololLosartan


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Atenolol

StudienmonatAnzahl mit Risiko

LosartanAtenolol

14

12

10

8

6

4

2

0

16

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66

4.6054.588

4.5284.490

4.4694.424

4.4084.372

4.3324.317

4.2734.245

4.2244.180

4.1664.119

4.1174.055

3.9743.894

1.9281.901

925897

Losartan

Adjustierte Risikoreduktion: 24,9% p=0,001Nicht adjustierte Risikoreduktion: 25,8% p=0,0006

Ant

eil P

atie

nten

mit

ers

tem

Ere

igni

s (%

)

LIFE-Studie (Atenolol vs. Losartan)Inzidenz von Schlaganfällen


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60708090

100110120130140150160

0 3 6 3 6 12 18 24 36 48

Eprosartan syst Nitrendipin syst Eprosartan diast Nitrendipin diast

MonateWochen

mmHg

MOSES-Studie(Nitrendipin vs. Eprosartan nach Schlaganfall)

Blutdruck-Werte unter Therapie


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0

50

100

150

200

250

0 500 1000 1500

Tage

Ere

igns

se (n

)

Eprosartan Nitrendipin

MOSES-Studie(Nitrendipin vs. Eprosartan nach Schlaganfall)

Auftreten von Schlaganfällen


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Studie Einschlußkriterien Medikamente Ergebnis

LIFE Hypertonie-Patienten mit linksventrikulärer Hypertrophie

Losartan vsAtenolol

Losartanüberlegen

MOSES Patienten nach ischämischem Schlaganfall

Eprosartan vs Nitrendipin

Eprosartan effektiver als Nitrendipin

Arterielle Hypertonie und Schlaganfall-Risiko: Vergleichs-Studien verschiedener Antihypertensiva


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Arterielle Hypertonie: Vergleichs-Studien verschiedener Antihypertensiva

MITTEL DER ERSTEN WAHL(keine klaren Unterschiede)

ACE-Hemmer, SartaneCa-Antagonisten DiuretikaBetablocker


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Deutlich schlechter


Alpha-Blocker


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Deutlich schlechter

Tendentiell “schlechter“


Alpha-Blocker

Betablocker


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Atenolol

StudienmonatAnzahl mit Risiko

LosartanAtenolol

14

12

10

8

6

4

2

0

16

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66

4.6054.588

4.5284.490

4.4694.424

4.4084.372

4.3324.317

4.2734.245

4.2244.180

4.1664.119

4.1174.055

3.9743.894

1.9281.901

925897

Losartan

Adjustierte Risikoreduktion: 24,9% p=0,001Nicht adjustierte Risikoreduktion: 25,8% p=0,0006

Ant

eil P

atie

nten

mit

ers

tem

Ere

igni

s (%

)

LIFE-Studie (Atenolol vs. Losartan)Inzidenz von Schlaganfällen


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Warum sind Beta-Blockerwahrscheinlich

„schlechter“ in der Schlaganfall-Prophylaxe?


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Blutdruck-VARIABILITÄT (Intra-Individuelle Schwankungen) beeinflusst Schlaganfall-Häufigkeit

Bei Beta-Blocker Therapie kommt es zu denGrößten Blutdruck-Schwankungen !


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Blutdruck-VARIABILITÄT (Intra-Individuelle Schwankungen) beeinflusst Schlaganfall-Häufigkeit

Bei Beta-Blocker Therapie kommt es zu denGrößten Blutdruck-Schwankungen !


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Warum sind Beta-Blockerwahrscheinlich

„schlechter“ in der Schlaganfall-Prophylaxe?

Betablocker-Therapieführt häufig zuungünstigenRR-Schwan-kungen


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Deutlich schlechter

Tendentiell “Probleme“

Tendentiell besser


Alpha-Blocker

Betablocker

Sartane, ACE-Hemmer


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Schon bei Blutdruck im “Hohen Normbereich“ behandeln

Ziel-Blutdruck: < 130 / 80

Auch ältere Menschen (> 80) behandeln

In der Auswahl der Medikamente: - Primär ist es wichtig, Blutdruck ausreichend zu

zu senken

- Tendentiell sind vor allem AT1-Blocker günstig

- Tendentiell sind Betablocker eher zu vermeiden

Empfehlungen bei Patienten mithohem Schlaganfall-Risiko oder nach Schlaganfall


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Differenzial-Indikationen fürAnti-Hypertensiva

Zusatz-Erkrankungbzw. Risiko für

Eher Eher nicht

Schlaganfall AT1-Blocker, ACE-Hemmer, Díuretika, Ca-Antagonisten

Betablocker

KHK, MI Betablocker, AT1-Blocker, ACE-Hemmer, Diuretika, Ca-Antagonisten

Ca-Antagonisten nicht bei Herzinsuffizienz

Niereninsuffizienz AT1-Blocker, ACE-Hemmer

Diabetes /Metabolischem Syndrom

AT1-Blocker, ACE-Hemmer (vor allem Prophylaxe von Niereninsuffizienz)

Betablocker+Diuretika


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Hypertonie-Behandlung Evidenz-basierte Medizin

(“Schulmedizin at its best“)?

Wenn eine RR-Reduktion so wirksam ist,

dann sollte sich das doch „durchsetzen“?


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Wie häufig wird der Ziel-Blutdruckerreicht ?

USA1 Kanada4 Finnland3 Spanien3 Australien3

England2 Deutschland3 Schottland3 Indien3 Zaire3

27% 16% 20,5% 20% 19%

6%22,5% 17,5% 9% 2,5%

< 140/90 mmHg < 160/95 mmHg

1JNC VI, Arch Intern Med 1997;157:2413; 2Colhoun et al., J Hypertens 1998;16:747; 3Marques-Vidal et al., J Hum Hypertens 1997;11:213;4Joffres et al., Am J Hypertension 1997;10:1097., nach Mancia G

> 65 Jahre


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Risikofaktoren und das GehirnVerhaltenErnährungBewegung

StressReaktionRisikofaktoren

Arterielle HypertonieRauchen

Adipositas Diabetes

Gehirn-(schaden)


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Spielt das Gehirns/Verhalten eine Rolle in derEntstehung einer arteriellen Hypertonie ?


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Spielt das Gehirn / Verhalten eine Rolle in derRegulation des Blutdruckes ?


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Blutdruck-Regulation und Nervensystem

Blutgefäße / Herz

ParasympathikusNc. tract. SolitariusDorsaler Nc. Vagus

SympatikusRostro ventrolat. Medulla

Intermediolat. Zell-Kolumne

BarorezeptorAfferenz

MedullaOblongata

Peripheres Nervensystem


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LS

Blutgefäße / Herz




Hypthalamus, Peri-aqäductales GrauParabrachiale pontine Ncl.


ZwischenhirnPons/Mittelhirn

MedullaOblongata


Blutdruck-Regulation und Nervensystem1. Prophylaxe-Seminar des KNS

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Blutdruck-Regulation und Nervensystem

Höhere (kognitive) Zentren des Großhirns ?

LS

Blutgefäße / Herz







MedullaOblongata



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Blutdruck-Regulation und GehirnAnteriores Cingulum


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Blutdruck-Regulation und GehirnAmygdala


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Blutdruck-Regulation und GehirnCingulum, Insel


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LS

Blutgefäße / Herz






Großhirn


MedullaOblongata


Cingulum Inselkortex

Amygdala

Blutdruck-Regulation und Nervensystem1. Prophylaxe-Seminar des KNS

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Hinweise auf eine Rolle höherer kognitiver Zentren in der Entwicklung einer arteriellen Hypertonie ?


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Gesteigerte Blutdruck-Antwort bei Risikopatientenkorreliert mit höherer neuronaler Aktivität in

Großhirnzentren


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Bei Menschen mit genetischem Risiko für arterielle Hypertonie scheinen der anteriore cinguläre Kortex, die Insel, und die Amygdala eine überschießende vegetative Antwort in Stress-Situationen zu vermittelnÜberschießende Stress-Reagibilität (Neuro-Vegetative Kopplung)

Arterielle Hypertonie und das Gehirn1. Prophylaxe-Seminar des KNS

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Kausale Rolle höherer kognitiver Zentren in der Entwicklung einer arteriellen Hypertonie ?


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Baklavadzhyan et al. Neurosci Behav Physiol 2000

Entwicklung einer arteriellen Hypertonie nach Amygdala-Läsion

Kausale Rolle höherer kognitiver Zentren in der Entwicklung einer arteriellen Hypertonie ?

Amygdala-Läsion verhindert Entwicklung einer Stress-induzierten Entwicklung von art. Hypertonie in Ratten

Sham

AmygdalaLäsion


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ManifesteHypertonie

Hypothese zur Entstehung einerarteriellen Hypertonie

Gen. Dispositionzu gesteigerter

vegetativerStress-Antwort


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Interaktion mit Umwelt(Stress-Situationen)

ManifesteHypertonieÜbergang von intermittierender

(labiler) zu manifester Hypertonie

Hypothese zur Entstehung einerarteriellen Hypertonie

Gen. Dispositionzu gesteigerter

vegetativerStress-Antwort


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Risikofaktoren und das GehirnVerhaltenErnährungBewegung

StressReaktionRisikofaktoren

Arterielle HypertonieRauchen

Adipositas Diabetes

Gehirn-(schaden)


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Gilt für alle Menschen mit Hypertonie, aber auch solchen mit „hochnormalem Blutdruck

- Beendigung des Rauchens- Nur kleine Mengen Alkohol- Gewichts-Reduktion- Verstärkte körperliche Aktivität- Reduktion des Kochsalz-Konsums- Erhöhter Konsum von Obst / Gemüse, weniger Fett

Zukünftig ?- Stress-Management- “Selbst-Kontrolle“, Bio-Feedback- ggf. medik.Therapie gesteigerter vegetativer Antwort

Empfehlungen zur“Life-Style“ Therapie der arteriellen Hypertonie


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