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Berlin, 20.04.2015 Deutsche Bahn AG Klaus Wurster TQV(2) Mit standardisierten Methoden zu mehr Qualität bei der Deutschen Bahn

150420 TUBerlin Mit Methoden zu Qualität · Zeitplan RTS Abgestimmter Projektplan im Programm „Reduzierung ... Messgrößenmatrix Pareto-Diagramm Prozessfähigkeits-untersuchung

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Berlin, 20.04.2015

Deutsche Bahn AG

Klaus Wurster

TQV(2)

Mit standardisierten Methoden zu mehr Qualität bei der Deutschen Bahn

2Deutsche Bahn AG | TQV(2) | Methoden für Qualität | 20.04.2015

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Wer wir sind

Weshalb ein Programm weiterhilft

Wo wir mit RTS stehen

Wie wir in den Projekten vorgehen

Wie wir in den Ereignisuntersuchungen vorgehen

Welche Methoden wir noch anwenden

Inhalt

Mit ihren neun Geschäftsfeldern ist die DB in allen Segmenten des Verkehrsmarktes tätig

1 In Deutschland sowie grenzüberschreitender Verkehr; 2 In Großbritannien auch Schienenfernverkehr durch Arriva-Tochter „CrossCountry“;3 Geschäftsfeld ist dem Vorstandsressort Infrastruktur und Dienstleistungen zugeordnet

Personenverkehr:Mobilität für Menschen –national und europaweit

� DB Bahn FernverkehrSchienenpersonenfernverkehr1

� DB Bahn RegioDt. Personennahverkehr

� DB ArrivaEurop. Personennahverkehr2

DB Dienstleistungen3

Dienstleistungsverbund

Infrastruktur:Effiziente und zukunftsfähige Bahninfrastruktur in Deutschland

� DB Netze FahrwegSchienennetz

� DB Netze PersonenbahnhöfeVerkehrsstationen

� DB Netze EnergieBahnstrom

Transport und Logistik: Intelligente Logistikleistungen zu Lande, zu Wasser und in der Luft

� DB Schenker RailEurop. Schienengüterverkehr

� DB Schenker LogisticsGlobale Logistikdienstleistungen

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Die Geschäftsfelder werden direkt durch den Vorstand der DB geführt

Stand: 01.07.2014; 1 Servicecenter erbringen Leistungen für die Geschäftsfelder des jeweiligen Ressorts; 2 Das Geschäftsfeld DB Arriva firmiert unter „Arriva“

Gruppenfunktionen

Servicefunktionen

DB BahnRegio

DB BahnFernverkehr

DB Dienst-leistungen

DB Schenker Logistics

DB SchenkerRail

DB NetzeFahrweg

DB NetzePersonen-bahnhöfe

DB NetzeEnergie

DB Bahn Vertrieb1

DB Netze Projekt

Stuttgart-Ulm1

DB Arriva2

Vorstand DB Mobility Logistics AG

Personen-verkehr

Finanzen/Controlling

Vorsitzender Personal

Compliance, Datenschutz Recht und

Konzernsicherheit

Technik und Umwelt

Transport und Logistik

Dienstleistungen

Vorstand DB AG

Finanzen/Controlling

Vorsitzender Personal

Compliance, Datenschutz Recht und

Konzernsicherheit

Technik und Umwelt

Infrastruktur und Dienstleistungen

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DB Netze ProjektBau1

Sicherheit und Qualität (TQ) ist in dem Ressort Technik und Umwelt als zentrale Gruppenfunktion positioniert

Die Konzernstruktur

Infrastruktur & Dienst-

leistungen

Finanzen/Controlling

Vorsitzender PersonalCompliance, Datenschutz und Recht

Vorstand DB AG

TEEinkauf

TUUmwelt

Servicefunktionen

TR

TP

Steuerungsfunktionen

TSTechnik

TQSicherheit & Qualität

TOInformationstechnologie

Gruppenfunktionen

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Technik und Umwelt

TTSystemtechnik

5

Die Mitarbeiter in TQV(2) greifen zur Erfüllung der Funktion auf breites fachliches und methodisches Wissen zurück

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Mitarbeiter

� # MA: 12� Ø-Alter: 46 Jahre� Ø Bahn Erfahrung:

13 Jahre� Größtenteils Dipl. Ing.Abteilung� Besteht seit 2011� Büro in Berlin Hbf

FunktionVerbesserungsprojekte TQV(2)

Methodenkompetenzen

� Six Sigma (alle MA (Master) Black Belt)

� Why Because Analyse� DOE� FMEA� Lean Management

Bahn-Kompetenzen

� Infrastruktur� Bahnbetrieb (Tf, Fdl)� Fahrzeuginstand-

haltung� LST� Fahrplanung

� Leitung von konzernweiten Verbesserungsprojekten und Ereignisuntersuchungen zur Analyse der Fehlerursachen

� Initiierung von Abstellmaßnahmen sowie der verbindlichen Vereinbarung der Umsetzung der Abstellmaßnahmen

6

7Deutsche Bahn AG | TQV(2) | Methoden für Qualität | 20.04.2015

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Wer wir sind

Weshalb ein Programm weiterhilft

Wo wir mit RTS stehen

Wie wir in den Projekten vorgehen

Wie wir in den Ereignisuntersuchungen vorgehen

Welche Methoden wir noch anwenden

Inhalt

Basis für die Aktivitäten von TQ bildet das S&Q Management Modell

Führung und Management - S&Q Politik und S&Q Kultur

S&Q Sicherung und DarlegungS&Q Planung S&Q Prüfung

S&Q-Anforderungen

ermitteln (Kunden, Märkte, Stake-holder,

Gesetze/ Normen)

S&Q Chancen & Risiken identifi-

zieren und bewerten

S&Q Aktivitäten initiieren,

koordinieren und kommunizieren

LeistungsprozessePersonenverkehrs-leistung erbringen

Infrastruktur betreiben

Transport & Logistikleistungen erbringen

Kunde Kunde

Zeit

S&Q Kosten

Zeit

S&Q Kosten

S&Q Grundsätze und Prozesse definieren und implementieren

Mitarbeiter, FK und Lieferanten

befähigen

S&Q konformeArbeitsmittel bereitstellen

(inkl. IT)

Kontinuierliche Verbesserung organisieren

Kundenzufriedenheit messen

Einhaltung S&Q Grundsätze und

Vorgaben überwachen

S&Q Merkmale messen

Ursachen beseitigen

Wiederholungen vermeiden

Fehlerabstellen

Fehlerfrüh-warnung

installierenFeedback

S&Q Lenkung

Feedback

VorgabenS&Q Ziele & Programm

S&Q-Strategie und Ziele definieren

aktiv

reaktiv

Mgmt.Be-wer-tung

DBStra-tegie

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Die TQV-Produkte „Verbesserungsprojekte“ und „Ereignis-management“ bestehen aus validierten Standardvorgehen

Deutsche Bahn AG | TQV(2) | Methoden für Qualität | 20.04.2015

Lagebild (Top-Störungen/ Top-Ereignisse)

Verbesserungs-projekt & Ereignis-

management

Maßnahmen-abstimmung und -

verfolgung

Erfolgskontrolle & Wirksamkeit

TQV-Regelprozess

Ereignis festlegen

Informationen sammeln

Handlungs-felder

Maßnahmen beschließen

Maßnahmen umsetzen

Cluster-Analyse Störfälle Ereignis-Auswahlprozess

Verbesserungsprojekte Ereignismanagement

Definieren

Messen

Analysieren

Innovativ verbessern

Controlling

9

Deutsche Bahn AG | TQV(2) | Methoden für Qualität | 20.04.2015

Was benötigen wir für ein erfolgreiches Verbesserungsprogramm

Konsequente Ausrichtung auf

Kunden und Geschäftsergebnis

5

Top Down� Auftrag aus K&Q� Regelmäßiger Bericht

im LenkungskreisEinheitliches Maß� Maßeinheit ist die

Verspätungsminute

Projektmanagement� systematischer

Problemlösungsprozess,� Qualitäts-Werkzeuge� Statistik

Prozessmanagement � Aufbau Monitoring� Nachhaltigkeit

sicherstellen

1

2

3

Faktengetriebene Entscheidungsfindung� Statistische Untersuchungen� Aufwand – Nutzen

Berechnung

4

1010

Das konzernweite Q-Programm ist die Weiterführung dergeschäftsfeldübergreifenden technischen Inspektionen

Pilot-Projekte 2011

SchotterwirbelDieselmotor

Technisch. Inspektions-Programm 2012

WeicheBlitzschlag

Signalglühlampe Feste Bremse Türstörungen

Gleislage

Konzernweites Q-Programm(30 Themen)

Verbesserung Pünktlichkeit PV

Entwicklung der Technischen Inspektion

2011 2012 201411

2013Deutsche Bahn AG | TQV(2) | Methoden für Qualität | 20.04.2015 11

In der Vorstandsinitiative Kunde & Qualität wurde 2013 „Reduzierung Technische Störungen“ als ein Themenkomplex zum Thema Pünktlichkeit gestartet

Deutsche Bahn AG | TQV(2) | Methoden für Qualität | 20.04.2015

Ausgangslage

Themenanalyse Technik

� TQI SQF -Analyse

Themenkomplexe in K&Q

� Themenpriorisierung

Top Themen Technik

Cluster-Analyse technischer Störfälle

1212

Technische Störungen haben einen erheblichen Anteil an den Verspätungen im Personenverkehr

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VertakteterFernverkehr

18%

Regional-züge

(IRE,RE,RB)64%

S-Bahn (WS)18%

Betrieb

PlanungExt. Einflüsse

SekundäreUrsachen

VerspätungenPV (cVmin)

Stellhebel Top 30

(cVmin)

Technik

TQI SQF-Analyse

(Störfälle)

Sekundäre Ursachen (Zugfolge, Anschluss,…) machen ca. 50% der Verspätungsminuten aus

Die TQI SQF-Analyse erfolgt auf Basis der Störfälle und der vorhandenen Detailinformationen zu Ursachen. Hierzu wurden die Störungen 151 Clustern mittels definierten Keywörtern, Satzphrasen und Referenztabellen zugeordnet(Technik: 2,6 Mio. Störfall-cVmin)

Mit den Top 30 Themen werden 70% der Störfall-cVmin erfasst (1,8 Mio.)

Berechnung Integrierte Verkehrsprognose (IVP): Mit jeder reduzieren Störfall-cVmin wird zusätzlich 0,5 cVmin durch sekundäre Ursachen reduziert.

Ohne Begr.

18 Mio. cVmin (Verspätungsminuten aus Verspätungsbegründungen)

Technik

2,6 Mio. Störfall-cVmin

Stellhebel Top 30

(Störfälle)

2 3 4

1

2

3

4

VerspätungenPV (cVmin)

1

Potentialerwartung für die TOP 30 technischen Störungen im PV

16%

14%

8%6%3%

50%

Technik

1,8 Mio. Störfall-cVmin

Datenbasis: 11/2011-11/2012

Gef. Ereignisse 3%

Sekundäre Urs. 0,9 Mio.

1,8 Mio.x 1,5

2,8 Mio. cVmin

cVmin entsprechen Jahressummen

Technik

1313

Die Priorisierung technischer Ursachen für Verspätungsminuten erfolgt mittels toolgestützter SQF-Langtextanalyse

TOP TI-Programm cVmin/Tag

1 Weiche (30) 1.0802 Gleisfreimeldung (25) 4953 Gleislagefehler (23511) 4144 Entgleisung (90) 375

5

Signalanlagen LST (25) (Teilprojekt Signalglühlampen abgeschlossen)

366

Relaisstellwerk (25) 186Relais-Gruppe/ Rechner (24) 87

6 Zugkollision m. Teilen der Oberleitung (90) 3187 Blitzschlag LST/BÜ (82) 2498 Tür- / Trittstufenstörung_FV+Regio (64) 2139 Schienenbruch (23521) 201

10 ESTW (25) 16511 Zugsteuerung Tfz. (Regio) (64) 13512 Defekter Isolierstoß (23520) 13213 Schienenbruch in Weichen (23522) 12614 Bremse Tfz. (Regio) (64) 11715 Tür Tfz. (Regio) (64) 11416 Oberbaumangel (30) 9317 Antrieb (Motor) (24) 8418 zentrale Rechner/ Server in BZ (25) 8419 Zugnummernmeldeanlage / Zuglenkung (25) 8120 Bremse Tfz. (FV) (64) 7821 Achszähler (25) 7522 Fahrwerk Tfz. (FV) (64) 5123 Selbstreparatur Tfz. (Regio) (64) 7524 Bremse Rzw_FV+Regio (64) 6625 Stromabnehmer / Hauptschalter Tfz. (FV) (64) 6626 Zugsteuerung Tfz. (FV) (64) 6327 Verminderte Antriebsleistung Tfz. (Regio) (64) 4828 Kuppeln Tfz. (FV) (64) 45

SUMME 5.319

cVmin entsprechen Tagessummen

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15Deutsche Bahn AG | TQV(2) | Methoden für Qualität | 20.04.2015

1.

2.

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6.

Wer wir sind

Weshalb ein Programm weiterhilft

Wo wir mit RTS stehen

Wie wir in den Projekten vorgehen

Wie wir in den Ereignisuntersuchungen vorgehen

Welche Methoden wir noch anwenden

Inhalt

Zeitplan RTS

Abgestimmter Projektplan im Programm „Reduzierung Technische Störungen“

2013 2015 2016 2017

abgeschlossen Unterstützung Umsetzung

16Deutsche Bahn AG | TQV(2) | Methoden für Qualität | 20.04.2015

aktivProjektnummer

1. HJ 2. HJ2014

1. HJ 2. HJ Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 Q1

Tür Triebzug RE>22

Entgleisung>22

Relaisgruppen12

Gleisfreimeldung Az2a

Bremse Triebzg. RE>22

Tür/Tritts. Rszw. FV13a

Blitzschlag LST/BÜ19

Tür/Tritts. Rszw. RE13b

Weichengroßteile1a

Gleislagefehler4

Weiche LST1b

Signalglühlampe5a

1a) Weichengroßteile

5) Gleislagefehler

Bremse Triebfahrzeug FV6

Fahrwerk Triebzg. FV9

Zugbeeinflussung FV3

Gleisstromkreise/Isolierstöße2b

Zugsteuerung FV7

Kuppeln FV/ Relevanzprüfung8

Verminderte Antriebsleistung FV/ Relevanzprüfung10

Schienenfehler nach Messfahrt22

Stromabnehmer Hauptschalter FV14

Bremse Rzwg FV16

ESTW17

Selbstreparatur FV20

Schienenbruch21

heute

Statusgeplant

Prämissen Kapazität� Projektlaufzeit:

16 Monate � Kapazität je Projekt:

−1 PL + 0,25 Stv. PL −0,2 Methoden-

experte −0,2-0,4

Fachexperten

Prämissen Besetzung� GF stellt

Fachexperten� FV stellt für 2 Themen

PL und Methoden-experten

Zugfunk EBuLa FV11

30Maßnahmen

Entwicklung der Härtegrade im Programm „Reduzierung Technische Störungen“

17Deutsche Bahn AG | TQV(2) | Methoden für Qualität | 20.04.2015

Stand 04/2015 Änderung seit 02/2015

Identifiziert Bewertet Entschieden Umgesetzt Realisiert

�1.085 �1.358

87 Maßnahmen

�1.790�1.768

24 Top-Themen Technik (Annahme: Jeweils 33% Reduzierung)

� Signalglühlampe� FV Türstörungen� Weichengroßteile� Weichen LST� Gleislagefehler� Blitzschlag� FV Bremse� FV Fahrwerk

� Signalglühlampe� FV Türstörungen� Weichengroßteile� Weiche LST� Gleislagefehler� Blitzschlag

� Signalglühlampe� Weiche LST

� Signalglühlampe

730

457

47 25

Härtegradverteilung (Stand 04/2015)

689 cVMin/Tag mit den 8 ersten

Projekten

Projektziel1.815

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Wer wir sind

Weshalb ein Programm weiterhilft

Wo wir mit RTS stehen

Wie wir in den Projekten vorgehen

Wie wir in den Ereignisuntersuchungen vorgehen

Welche Methoden wir noch anwenden

Inhalt

Die Projektarbeit wird maßgeblich durch die Anwendung bewährter Qualitätsmethoden unterstützt

Phase Vorgehen Werkzeuge (Beispiele)

� Steckbrief erstellen� Projekt eingrenzen� Kundenanforderungen erfassen

� Messgrößen festlegen

� Datensammlung durchführen

� Prozessfähigkeit ermitteln

� Ursachen sammeln

� Prozesse analysieren

� Daten analysieren

� Lösungen entwickeln

� Lösungen bewerten

� Maßnahmen implementieren

� Ergebnisse standardisieren

� Ergebnisse verfolgen

� Reaktionsplan und Abschluss erstellen

LIPOK-ModellZeittplan

Messgrößenmatrix Pareto-Diagramm Prozessfähigkeits-untersuchung

Ursachen-Wirkungs-Diagramm

Korrelation und Regression

Statistische Versuchsplanung

Kreativitäts-techniken

FMEA

SchulungMonitoringProzessablauf

DEFINIEREN

MESSEN

ANALYSIEREN

INOVATIV VERBESSERN

CONTROLLING

Deutsche Bahn AG | TQV(2) | Methoden für Qualität | 20.04.2015

Steckbrief

Start

Stopp

Problem

Ziel

Rahmen

Team

Wirkung

M M M

M M M

Wirkung

M M M

M M M

Aufwand-Nutzen-Matrix

1919

Die Phase Definieren bildet den Grundstein zu einem erfolgreichen Verbesserungsprojekt

Deutsche Bahn AG | TQV(2) | Methoden für Qualität | 20.04.2015

Prinzipien beim Definieren

� Probleme und Ziele des Projekts sind messbar beschrieben

� Die Projektmitglieder sind benannt

� Der Projektablauf ist geplant

� Der Umfang des Projektes ist festgelegt

� Die Kunden sind identifiziert und die Anforderungen der Kunden sind gesammelt und spezifiziert

2020

In der Phase Messen werden mögliche Einflussgrößen mit Daten und Fakten hinterlegt

Deutsche Bahn AG | TQV(2) | Methoden für Qualität | 20.04.2015

Prinzipien beim Messen

� Mögliche beeinflussende Messgrößen sind erfasst und ausgewertet

− Daten aus Systemen

− Messen vor Ort

� Das Messsystem ist überprüft

� Die Messgrößen sind grafisch dargestellt

Foto: ABproTWE

2121

In der Phase Analyse werden auf der Basis von Daten und Prozessen die Ursachen mit entsprechendem Potenzial hinterlegt

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Prinzipien der Anwendung FMEA bei TI

� FMEA liefert Informationen zu Fehlern und Ursachen, wenn aussagekräftige Daten nicht vorhanden sind

� Experten setzen sich aus Entscheidern und Anwendern zusammen80% der Ereignisse unter der Rubrik „nicht zuzuordnen“

2222

In der Phase Innovativ Verbessern werden die Maßnahmen bewertet sowie das Reduktionspotential abgeschätzt

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Prinzipien beim Innovativ Verbessern

� Mögliche Maßnahmen sind auf der Basis der Hauptursachen generiert

� Die besten Maßnahmen – abhängig von Aufwand und Nutzen – sind ausgewählt

� Maßnahmen sind beschrieben

� Maßnahmen sind abgestimmt

2323

24Deutsche Bahn AG | TQV(2) | Methoden für Qualität | 20.04.2015

Lfd.-Nr.

AktivitätVerant-wortlich

Beginn EndeHärte-grad*

1 Quantifizierung der Störungen, Vmin und Entstörkosten TQI 01.01.15 28.02.15 B

2 Erstellung Unterlagen (Einstellanweisung, Antrag) für das EBA I.NPF 111(W) 01.05.15 30.10.15 E

3 Antragstellung beim Eisenbahnbundesamt I.NPF 111(W) 01.11.15 31.12.15 E

4 Entscheidung über Antrag der DB EBA offen offen E

5 Durchführung Pilotprojekt (vorbehaltlich Zustimmung des EBA) I.NPF 111(W) offen offen

6 Entscheidung über Roll-Out I.NPF 111(W) offen offen

Beschreibung der geplanten Aktivitäten

Verantwortlich I.NPF 111(W)

Ausgangs-situation

S700K: Stellkraft der Kupplung ist durch überdurchschnittlichen Verschleiß zu niedrig. Daraufhin wird der Antrieb ausgebaut und an das Signalwerk Wuppertal zurückgeführt, um unter anderem die Stellkraft zu erhöhen.

3.167 Vmin

156 Störungen

237.345 € Entstörkosten

Soll-Zustand (Ziel)

Erhöhung der Stellkraft des Weichenantriebs S700K vor Ort ohne Ausbau und Versendung nach Wuppertal.

Aufwand xxx VzP Für xxx Jahre = xxxT€

Nutzen Reduzierung 1.711 Vmin/a (4,7 Vmin/Tag), Reduzierung 84 Störungen/a

Nutzen (monetär)

Senkung der Entstörkosten um 128.237 €/a

* Identifiziert, Bewertet, Entschieden, Umgesetzt, Realisiert

Maßnahmensteckbriefe - eine klare Verteilung der Verantwortlich-keiten und Aktivitäten soll die Umsetzung Schritt für Schritt vorantreiben

Der Abgleich der Ist-Situation mit dem in der Phase Controlling festgelegten Plan sichert die Nachhaltigkeit

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Prinzipien beim Controlling

� Ein Monitoringsystem zur Verfolgung der Maßnahmen-umsetzung und der Wirkung ist aufgebaut

� Der Reaktionsplan ist eingeführt

� Die aktive Projektphase ist beendet

2525

Erfolgreiches Projekt

Projektleiter

� Verantwortung für Projektergebnisse, Maßnahmen und Monitoring

� Erstellung und laufende Verfolgung des Projektabwicklungsplans

� Auswahl und Führung Projektteams

� Kommunikation der Ergebnisse

Teammitglieder

� Experten für Prozess und Produkt

� Operative Unterstützung durchFachwissen und Kontakte

� Bereitstellung von Daten und Detail-Informationen

� Übernahme von Teilaufgabeninnerhalb des Projekts

Pate Programmleitung

Klare Rollenbeschreibungen innerhalb der Six-Sigma-Projekte sorgen für einen strukturierten Ablauf

Projektrollen

Deutsche Bahn AG | TQV(2) | Methoden für Qualität | 20.04.2015

Methodenexperte

� Unterstützung Projektleiter bei der Anwendung der Qualitätswerkzeuge

� Vermittlung bei Widerstand, mangelnder Zusammenarbeit

� Abstimmung der Methoden

� Unterstützung des Projektteams

� Benennung Fachexperten� Überwachung Projektfortschritt � Beseitigung von Barrieren zum

Top-Management� Synchronisierung mit Parallel-

aktivitäten außerhalb Programm � Einführung Ergebnisse &

Maßnahmen in die Regelorganisation

� Festlegung und Verantwortung der Programm- und Projektziele

� Benennung der Projektleiter und Methodenexperten

� Überwachung Programmfortschritt

� Regelmäßige Review der Projekte

� Kommunikation Programm-fortschritt und Ergebnisse in LK

2626

27Deutsche Bahn AG | TQV(2) | Methoden für Qualität | 20.04.2015

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Wer wir sind

Weshalb ein Programm weiterhilft

Wo wir mit RTS stehen

Wie wir in den Projekten vorgehen

Wie wir in den Ereignisuntersuchungen vorgehen

Welche Methoden wir noch anwenden

Inhalt

Die Why-Because Anlalyse (WBA) ist eine Methode, um Ursache-Wirkungs-Beziehungen bei Einzelereignissen zu analysieren

28Deutsche Bahn AG | TQV(2) | Methoden für Qualität | 20.04.2015

Ergebnis: „Why-Because Graph (WBG)“

Eigenschaften der Why-Because Anlayse

Visualisierung der kausalen Zusammenhänge eines Vorfalls

� Die Knoten des WBG stellen kausale Faktoren eines Vorfalls dar

� Die gerichteten Kanten stellen die Ursache-Wirkungs-Beziehungenzwischen den Faktoren dar

� rigorose Methode zur Untersuchung von ungewünschtem Systemverhalten und -versagen (Vor- und Unfälle)

� überprüft und leitet die kausalen Zusammenhängezwischen einzelnen Faktoren her

� Die Why-Because Anlayse macht keine Annahmenüber Art und Struktur der zu untersuchenden technischen oder soziotechnischen Systeme

� Erfolgreicher Einsatz in Luftfahrt, Eisenbahnwesen, Schifffahrt, Anlagenbau

� industrieller sowie gerichtlicher Einsatz

� Sobald beide Tests erfolgreich sind, dann folgt daraus, dass der gesamte Graph korrekt ist

Causal Completeness Test (Korrektheit des WBA-Graphen)

Der WB-Graph wird durch Ursache/Wirkungsbeziehungen aufgebaut.Testfragen sichern die Vollständigkeit und verhindern Redundanzen.

29Deutsche Bahn AG | TQV(2) | Methoden für Qualität | 20.04.2015

(1)Mitarbeiter verletzt durch Stromschlag Why?

Because!

(3)Mitarbeiter berührt

Bauteile

(2)Bauteile führen

Strom

� Wird (1) zwangsläufig eintreten, wenn (2) und (3) eintreten?

Causal Sufficiency Test (kausale Faktoren hinreichend?)

���� Ja: (2) und (3) sind hinreichend für (1)

� Hätte (1) stattfinden können, wenn (2) nicht gewesen wäre?

Counterfactual Test für (2) (notwendiger kausaler Faktor?)

���� Nein: (2) ist ein notwendiger kausaler Faktor für (1)� Hätte (1) stattfinden können, wenn (3) nicht gewesen wäre?

Counterfactual Test für (3) (notwendiger kausaler Faktor?)

���� Nein: (3) ist ein notwendiger kausaler Faktor für (1)

(4)Mitarbeiter denkt

Bauteile sind spannungsfrei

(5)Mitarbeiter führt planmäßige

Reinigungsarbeiten auf Dach E-Lok durch

(6)Am Trafo wird

Spannung induziert (15kV)

(7)Erdungstrenner ist

geöffnet

(8)Nebenschütz wird

geschlossen

(9)E-Lok ist an

Remiseneinspeisungangeschlossen (230V)

(x)…

(x)…

����

(� Falls Nein: Es gibt noch weitere Ursachen für (1))

Der vollständige WB-Graph zum Arbeitsunfall in Maschen besteht aus 25 Knoten. Auch Gegenmaßnahmen lassen sich visualisieren.

30Deutsche Bahn AG | TQV(2) | Methoden für Qualität | 20.04.2015

Legende:

Nicht-Ereignis

Ereignis

Umstand

Vermutung

Mögliche Gegen-

maßnahme

31Deutsche Bahn AG | TQV(2) | Methoden für Qualität | 20.04.2015

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Wer wir sind

Weshalb ein Programm weiterhilft

Wo wir mit RTS stehen

Wie wir in den Projekten vorgehen

Wie wir in den Ereignisuntersuchungen vorgehen

Welche Methoden wir noch anwenden

Inhalt

Rapid Problem Solving: Rasche Lösungsfindung bei überschaubaren, eng eingegrenzten Problemen

32Deutsche Bahn AG | TQV(2) | Methoden für Qualität | 20.04.2015

� VorstandsauftragInput Themen

� Know How Träger aus den BereichenBetrieb, Instandhaltung, Bauartverantwortung, Hersteller, Einkauf, …

� Moderator, Methodenspezialist

TeamZusammen-setzung

� Steckbriefentwurf mit Problem und Ziel erstellen und mit Auftraggeber abstimmen� Team zusammenstellen� Vorbereitung: Ist-Prozesse vor Ort aufnehmen, Daten sammeln (Ausfälle, Vmin,

Verbräuche) und auswerten� Ort für Workshop festlegen

Ablauf -Vor dem Workshop(2 - 3 Wochen)

� Thema eingrenzen (Steckbrief, In-/Out Rahmen, LIPOK)� Produkt und Prozess verstehen (GEMBA, Messergebnisse, Prozessdiagramme)� Ursachen analysieren (Ishikawa, Fehlerbaum, 5xWarum)� Lösungen entwickeln und bewerten (Best Practice, Kreativitätstechniken, KNA)� Aufsetzen Monitoring zu Lösungsumsetzung und Ergebniscontrolling� Vorstellung Ergebnisse

Ablauf -Workshop(3 – 5 Tage)

� Auftraggeber aus GF� Teammitglieder aus GF und zentralen Einheiten� Moderator und Methodenspezialist von TQI

Rollen

� Gruppenarbeit in interdisziplinären Maßnahmenteams

� Konzentration auf lösbare Themen

� Umsetzung der Lösung soweit wie möglich

� Priorisierung der Ursachen aus Ishikawa

� Clusterung nach hochbewerteten und lösbaren Themen in der Gruppe

� Aufnahme der historischen Entwicklung

� Vor-Ort-Besichtigung Spülmaschine in Rummelsburg

� Diskussion vorbereiteter Auswertungen EZB-Daten

� Priorisierung der TOP-Probleme

� Gruppenarbeit zu TOP-Problemen

� Tiefenanalyse und Ursachen in Ishikawa-Diagrammen

� Diskussion & Er-gänzung in Gruppe

Der Rote Faden des 2-Tage Workshops führt über eine datenbasierte Ursachenanalyse und -priorisierung bis zu fertigen Maßnahmen

33Deutsche Bahn AG | TQV(2) | Methoden für Qualität | 20.04.2015

� Aufnahme der historischen Entwicklung

� Vor-Ort-Besichtigung Spülmaschine in Rummelsburg

Gemba – Vor-Ort Besichtigung Datensicht EZB Ursachenanalyse

Ursachen ���� ThemenclusterMaßnamensteckbriefe Maßnahmen-Ausarbeitung

Thema 1Thema 2Thema 3Thema 4

Steckbr

6 5 4

1 2 3

Ende Tag 1Ende Tag 2

34Deutsche Bahn AG | TQV(2) | Methoden für Qualität | 20.04.2015

The journey to excellence never ends.

Danke für Ihre Aufmerksamkeit