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Berlin, 20.04.2015
Deutsche Bahn AG
Klaus Wurster
TQV(2)
Mit standardisierten Methoden zu mehr Qualität bei der Deutschen Bahn
2Deutsche Bahn AG | TQV(2) | Methoden für Qualität | 20.04.2015
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Wer wir sind
Weshalb ein Programm weiterhilft
Wo wir mit RTS stehen
Wie wir in den Projekten vorgehen
Wie wir in den Ereignisuntersuchungen vorgehen
Welche Methoden wir noch anwenden
Inhalt
Mit ihren neun Geschäftsfeldern ist die DB in allen Segmenten des Verkehrsmarktes tätig
1 In Deutschland sowie grenzüberschreitender Verkehr; 2 In Großbritannien auch Schienenfernverkehr durch Arriva-Tochter „CrossCountry“;3 Geschäftsfeld ist dem Vorstandsressort Infrastruktur und Dienstleistungen zugeordnet
Personenverkehr:Mobilität für Menschen –national und europaweit
� DB Bahn FernverkehrSchienenpersonenfernverkehr1
� DB Bahn RegioDt. Personennahverkehr
� DB ArrivaEurop. Personennahverkehr2
DB Dienstleistungen3
Dienstleistungsverbund
Infrastruktur:Effiziente und zukunftsfähige Bahninfrastruktur in Deutschland
� DB Netze FahrwegSchienennetz
� DB Netze PersonenbahnhöfeVerkehrsstationen
� DB Netze EnergieBahnstrom
Transport und Logistik: Intelligente Logistikleistungen zu Lande, zu Wasser und in der Luft
� DB Schenker RailEurop. Schienengüterverkehr
� DB Schenker LogisticsGlobale Logistikdienstleistungen
Deutsche Bahn AG | TQV(2) | Methoden für Qualität | 20.04.2015 3
Die Geschäftsfelder werden direkt durch den Vorstand der DB geführt
Stand: 01.07.2014; 1 Servicecenter erbringen Leistungen für die Geschäftsfelder des jeweiligen Ressorts; 2 Das Geschäftsfeld DB Arriva firmiert unter „Arriva“
Gruppenfunktionen
Servicefunktionen
DB BahnRegio
DB BahnFernverkehr
DB Dienst-leistungen
DB Schenker Logistics
DB SchenkerRail
DB NetzeFahrweg
DB NetzePersonen-bahnhöfe
DB NetzeEnergie
DB Bahn Vertrieb1
DB Netze Projekt
Stuttgart-Ulm1
DB Arriva2
Vorstand DB Mobility Logistics AG
Personen-verkehr
Finanzen/Controlling
Vorsitzender Personal
Compliance, Datenschutz Recht und
Konzernsicherheit
Technik und Umwelt
Transport und Logistik
Dienstleistungen
Vorstand DB AG
Finanzen/Controlling
Vorsitzender Personal
Compliance, Datenschutz Recht und
Konzernsicherheit
Technik und Umwelt
Infrastruktur und Dienstleistungen
Deutsche Bahn AG | TQV(2) | Methoden für Qualität | 20.04.2015 4
DB Netze ProjektBau1
Sicherheit und Qualität (TQ) ist in dem Ressort Technik und Umwelt als zentrale Gruppenfunktion positioniert
Die Konzernstruktur
Infrastruktur & Dienst-
leistungen
Finanzen/Controlling
Vorsitzender PersonalCompliance, Datenschutz und Recht
Vorstand DB AG
TEEinkauf
TUUmwelt
Servicefunktionen
TR
TP
Steuerungsfunktionen
TSTechnik
TQSicherheit & Qualität
TOInformationstechnologie
Gruppenfunktionen
Deutsche Bahn AG | TQV(2) | Methoden für Qualität | 20.04.2015
Technik und Umwelt
TTSystemtechnik
5
Die Mitarbeiter in TQV(2) greifen zur Erfüllung der Funktion auf breites fachliches und methodisches Wissen zurück
Deutsche Bahn AG | TQV(2) | Methoden für Qualität | 20.04.2015
Mitarbeiter
� # MA: 12� Ø-Alter: 46 Jahre� Ø Bahn Erfahrung:
13 Jahre� Größtenteils Dipl. Ing.Abteilung� Besteht seit 2011� Büro in Berlin Hbf
FunktionVerbesserungsprojekte TQV(2)
Methodenkompetenzen
� Six Sigma (alle MA (Master) Black Belt)
� Why Because Analyse� DOE� FMEA� Lean Management
Bahn-Kompetenzen
� Infrastruktur� Bahnbetrieb (Tf, Fdl)� Fahrzeuginstand-
haltung� LST� Fahrplanung
� Leitung von konzernweiten Verbesserungsprojekten und Ereignisuntersuchungen zur Analyse der Fehlerursachen
� Initiierung von Abstellmaßnahmen sowie der verbindlichen Vereinbarung der Umsetzung der Abstellmaßnahmen
6
7Deutsche Bahn AG | TQV(2) | Methoden für Qualität | 20.04.2015
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Wer wir sind
Weshalb ein Programm weiterhilft
Wo wir mit RTS stehen
Wie wir in den Projekten vorgehen
Wie wir in den Ereignisuntersuchungen vorgehen
Welche Methoden wir noch anwenden
Inhalt
Basis für die Aktivitäten von TQ bildet das S&Q Management Modell
Führung und Management - S&Q Politik und S&Q Kultur
S&Q Sicherung und DarlegungS&Q Planung S&Q Prüfung
S&Q-Anforderungen
ermitteln (Kunden, Märkte, Stake-holder,
Gesetze/ Normen)
S&Q Chancen & Risiken identifi-
zieren und bewerten
S&Q Aktivitäten initiieren,
koordinieren und kommunizieren
LeistungsprozessePersonenverkehrs-leistung erbringen
Infrastruktur betreiben
Transport & Logistikleistungen erbringen
Kunde Kunde
Zeit
S&Q Kosten
Zeit
S&Q Kosten
S&Q Grundsätze und Prozesse definieren und implementieren
Mitarbeiter, FK und Lieferanten
befähigen
S&Q konformeArbeitsmittel bereitstellen
(inkl. IT)
Kontinuierliche Verbesserung organisieren
Kundenzufriedenheit messen
Einhaltung S&Q Grundsätze und
Vorgaben überwachen
S&Q Merkmale messen
Ursachen beseitigen
Wiederholungen vermeiden
Fehlerabstellen
Fehlerfrüh-warnung
installierenFeedback
S&Q Lenkung
Feedback
VorgabenS&Q Ziele & Programm
S&Q-Strategie und Ziele definieren
aktiv
reaktiv
Mgmt.Be-wer-tung
DBStra-tegie
Deutsche Bahn AG | TQV(2) | Methoden für Qualität | 20.04.2015 8
Die TQV-Produkte „Verbesserungsprojekte“ und „Ereignis-management“ bestehen aus validierten Standardvorgehen
Deutsche Bahn AG | TQV(2) | Methoden für Qualität | 20.04.2015
Lagebild (Top-Störungen/ Top-Ereignisse)
Verbesserungs-projekt & Ereignis-
management
Maßnahmen-abstimmung und -
verfolgung
Erfolgskontrolle & Wirksamkeit
TQV-Regelprozess
Ereignis festlegen
Informationen sammeln
Handlungs-felder
Maßnahmen beschließen
Maßnahmen umsetzen
Cluster-Analyse Störfälle Ereignis-Auswahlprozess
Verbesserungsprojekte Ereignismanagement
Definieren
Messen
Analysieren
Innovativ verbessern
Controlling
9
Deutsche Bahn AG | TQV(2) | Methoden für Qualität | 20.04.2015
Was benötigen wir für ein erfolgreiches Verbesserungsprogramm
Konsequente Ausrichtung auf
Kunden und Geschäftsergebnis
5
Top Down� Auftrag aus K&Q� Regelmäßiger Bericht
im LenkungskreisEinheitliches Maß� Maßeinheit ist die
Verspätungsminute
Projektmanagement� systematischer
Problemlösungsprozess,� Qualitäts-Werkzeuge� Statistik
Prozessmanagement � Aufbau Monitoring� Nachhaltigkeit
sicherstellen
1
2
3
Faktengetriebene Entscheidungsfindung� Statistische Untersuchungen� Aufwand – Nutzen
Berechnung
4
1010
Das konzernweite Q-Programm ist die Weiterführung dergeschäftsfeldübergreifenden technischen Inspektionen
Pilot-Projekte 2011
SchotterwirbelDieselmotor
Technisch. Inspektions-Programm 2012
WeicheBlitzschlag
Signalglühlampe Feste Bremse Türstörungen
Gleislage
Konzernweites Q-Programm(30 Themen)
Verbesserung Pünktlichkeit PV
Entwicklung der Technischen Inspektion
2011 2012 201411
2013Deutsche Bahn AG | TQV(2) | Methoden für Qualität | 20.04.2015 11
In der Vorstandsinitiative Kunde & Qualität wurde 2013 „Reduzierung Technische Störungen“ als ein Themenkomplex zum Thema Pünktlichkeit gestartet
Deutsche Bahn AG | TQV(2) | Methoden für Qualität | 20.04.2015
Ausgangslage
Themenanalyse Technik
� TQI SQF -Analyse
Themenkomplexe in K&Q
� Themenpriorisierung
Top Themen Technik
Cluster-Analyse technischer Störfälle
1212
Technische Störungen haben einen erheblichen Anteil an den Verspätungen im Personenverkehr
Deutsche Bahn AG | TQV(2) | Methoden für Qualität | 20.04.2015
VertakteterFernverkehr
18%
Regional-züge
(IRE,RE,RB)64%
S-Bahn (WS)18%
Betrieb
PlanungExt. Einflüsse
SekundäreUrsachen
VerspätungenPV (cVmin)
Stellhebel Top 30
(cVmin)
Technik
TQI SQF-Analyse
(Störfälle)
Sekundäre Ursachen (Zugfolge, Anschluss,…) machen ca. 50% der Verspätungsminuten aus
Die TQI SQF-Analyse erfolgt auf Basis der Störfälle und der vorhandenen Detailinformationen zu Ursachen. Hierzu wurden die Störungen 151 Clustern mittels definierten Keywörtern, Satzphrasen und Referenztabellen zugeordnet(Technik: 2,6 Mio. Störfall-cVmin)
Mit den Top 30 Themen werden 70% der Störfall-cVmin erfasst (1,8 Mio.)
Berechnung Integrierte Verkehrsprognose (IVP): Mit jeder reduzieren Störfall-cVmin wird zusätzlich 0,5 cVmin durch sekundäre Ursachen reduziert.
Ohne Begr.
18 Mio. cVmin (Verspätungsminuten aus Verspätungsbegründungen)
Technik
2,6 Mio. Störfall-cVmin
Stellhebel Top 30
(Störfälle)
2 3 4
1
2
3
4
VerspätungenPV (cVmin)
1
Potentialerwartung für die TOP 30 technischen Störungen im PV
16%
14%
8%6%3%
50%
Technik
1,8 Mio. Störfall-cVmin
Datenbasis: 11/2011-11/2012
Gef. Ereignisse 3%
Sekundäre Urs. 0,9 Mio.
1,8 Mio.x 1,5
2,8 Mio. cVmin
cVmin entsprechen Jahressummen
Technik
1313
Die Priorisierung technischer Ursachen für Verspätungsminuten erfolgt mittels toolgestützter SQF-Langtextanalyse
TOP TI-Programm cVmin/Tag
1 Weiche (30) 1.0802 Gleisfreimeldung (25) 4953 Gleislagefehler (23511) 4144 Entgleisung (90) 375
5
Signalanlagen LST (25) (Teilprojekt Signalglühlampen abgeschlossen)
366
Relaisstellwerk (25) 186Relais-Gruppe/ Rechner (24) 87
6 Zugkollision m. Teilen der Oberleitung (90) 3187 Blitzschlag LST/BÜ (82) 2498 Tür- / Trittstufenstörung_FV+Regio (64) 2139 Schienenbruch (23521) 201
10 ESTW (25) 16511 Zugsteuerung Tfz. (Regio) (64) 13512 Defekter Isolierstoß (23520) 13213 Schienenbruch in Weichen (23522) 12614 Bremse Tfz. (Regio) (64) 11715 Tür Tfz. (Regio) (64) 11416 Oberbaumangel (30) 9317 Antrieb (Motor) (24) 8418 zentrale Rechner/ Server in BZ (25) 8419 Zugnummernmeldeanlage / Zuglenkung (25) 8120 Bremse Tfz. (FV) (64) 7821 Achszähler (25) 7522 Fahrwerk Tfz. (FV) (64) 5123 Selbstreparatur Tfz. (Regio) (64) 7524 Bremse Rzw_FV+Regio (64) 6625 Stromabnehmer / Hauptschalter Tfz. (FV) (64) 6626 Zugsteuerung Tfz. (FV) (64) 6327 Verminderte Antriebsleistung Tfz. (Regio) (64) 4828 Kuppeln Tfz. (FV) (64) 45
SUMME 5.319
cVmin entsprechen Tagessummen
Deutsche Bahn AG | TQV(2) | Methoden für Qualität | 20.04.2015 1414
15Deutsche Bahn AG | TQV(2) | Methoden für Qualität | 20.04.2015
1.
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3.
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5.
6.
Wer wir sind
Weshalb ein Programm weiterhilft
Wo wir mit RTS stehen
Wie wir in den Projekten vorgehen
Wie wir in den Ereignisuntersuchungen vorgehen
Welche Methoden wir noch anwenden
Inhalt
Zeitplan RTS
Abgestimmter Projektplan im Programm „Reduzierung Technische Störungen“
2013 2015 2016 2017
abgeschlossen Unterstützung Umsetzung
16Deutsche Bahn AG | TQV(2) | Methoden für Qualität | 20.04.2015
aktivProjektnummer
1. HJ 2. HJ2014
1. HJ 2. HJ Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 Q1
Tür Triebzug RE>22
Entgleisung>22
Relaisgruppen12
Gleisfreimeldung Az2a
Bremse Triebzg. RE>22
Tür/Tritts. Rszw. FV13a
Blitzschlag LST/BÜ19
Tür/Tritts. Rszw. RE13b
Weichengroßteile1a
Gleislagefehler4
Weiche LST1b
Signalglühlampe5a
1a) Weichengroßteile
5) Gleislagefehler
Bremse Triebfahrzeug FV6
Fahrwerk Triebzg. FV9
Zugbeeinflussung FV3
Gleisstromkreise/Isolierstöße2b
Zugsteuerung FV7
Kuppeln FV/ Relevanzprüfung8
Verminderte Antriebsleistung FV/ Relevanzprüfung10
Schienenfehler nach Messfahrt22
Stromabnehmer Hauptschalter FV14
Bremse Rzwg FV16
ESTW17
Selbstreparatur FV20
Schienenbruch21
heute
Statusgeplant
Prämissen Kapazität� Projektlaufzeit:
16 Monate � Kapazität je Projekt:
−1 PL + 0,25 Stv. PL −0,2 Methoden-
experte −0,2-0,4
Fachexperten
Prämissen Besetzung� GF stellt
Fachexperten� FV stellt für 2 Themen
PL und Methoden-experten
Zugfunk EBuLa FV11
30Maßnahmen
Entwicklung der Härtegrade im Programm „Reduzierung Technische Störungen“
17Deutsche Bahn AG | TQV(2) | Methoden für Qualität | 20.04.2015
Stand 04/2015 Änderung seit 02/2015
Identifiziert Bewertet Entschieden Umgesetzt Realisiert
�1.085 �1.358
87 Maßnahmen
�1.790�1.768
24 Top-Themen Technik (Annahme: Jeweils 33% Reduzierung)
� Signalglühlampe� FV Türstörungen� Weichengroßteile� Weichen LST� Gleislagefehler� Blitzschlag� FV Bremse� FV Fahrwerk
� Signalglühlampe� FV Türstörungen� Weichengroßteile� Weiche LST� Gleislagefehler� Blitzschlag
� Signalglühlampe� Weiche LST
� Signalglühlampe
730
457
47 25
Härtegradverteilung (Stand 04/2015)
689 cVMin/Tag mit den 8 ersten
Projekten
Projektziel1.815
18Deutsche Bahn AG | TQV(2) | Methoden für Qualität | 20.04.2015
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Wer wir sind
Weshalb ein Programm weiterhilft
Wo wir mit RTS stehen
Wie wir in den Projekten vorgehen
Wie wir in den Ereignisuntersuchungen vorgehen
Welche Methoden wir noch anwenden
Inhalt
Die Projektarbeit wird maßgeblich durch die Anwendung bewährter Qualitätsmethoden unterstützt
Phase Vorgehen Werkzeuge (Beispiele)
� Steckbrief erstellen� Projekt eingrenzen� Kundenanforderungen erfassen
� Messgrößen festlegen
� Datensammlung durchführen
� Prozessfähigkeit ermitteln
� Ursachen sammeln
� Prozesse analysieren
� Daten analysieren
� Lösungen entwickeln
� Lösungen bewerten
� Maßnahmen implementieren
� Ergebnisse standardisieren
� Ergebnisse verfolgen
� Reaktionsplan und Abschluss erstellen
LIPOK-ModellZeittplan
Messgrößenmatrix Pareto-Diagramm Prozessfähigkeits-untersuchung
Ursachen-Wirkungs-Diagramm
Korrelation und Regression
Statistische Versuchsplanung
Kreativitäts-techniken
FMEA
SchulungMonitoringProzessablauf
DEFINIEREN
MESSEN
ANALYSIEREN
INOVATIV VERBESSERN
CONTROLLING
Deutsche Bahn AG | TQV(2) | Methoden für Qualität | 20.04.2015
Steckbrief
Start
Stopp
Problem
Ziel
Rahmen
Team
Wirkung
M M M
M M M
Wirkung
M M M
M M M
Aufwand-Nutzen-Matrix
1919
Die Phase Definieren bildet den Grundstein zu einem erfolgreichen Verbesserungsprojekt
Deutsche Bahn AG | TQV(2) | Methoden für Qualität | 20.04.2015
Prinzipien beim Definieren
� Probleme und Ziele des Projekts sind messbar beschrieben
� Die Projektmitglieder sind benannt
� Der Projektablauf ist geplant
� Der Umfang des Projektes ist festgelegt
� Die Kunden sind identifiziert und die Anforderungen der Kunden sind gesammelt und spezifiziert
2020
In der Phase Messen werden mögliche Einflussgrößen mit Daten und Fakten hinterlegt
Deutsche Bahn AG | TQV(2) | Methoden für Qualität | 20.04.2015
Prinzipien beim Messen
� Mögliche beeinflussende Messgrößen sind erfasst und ausgewertet
− Daten aus Systemen
− Messen vor Ort
� Das Messsystem ist überprüft
� Die Messgrößen sind grafisch dargestellt
Foto: ABproTWE
2121
In der Phase Analyse werden auf der Basis von Daten und Prozessen die Ursachen mit entsprechendem Potenzial hinterlegt
Deutsche Bahn AG | TQV(2) | Methoden für Qualität | 20.04.2015
Prinzipien der Anwendung FMEA bei TI
� FMEA liefert Informationen zu Fehlern und Ursachen, wenn aussagekräftige Daten nicht vorhanden sind
� Experten setzen sich aus Entscheidern und Anwendern zusammen80% der Ereignisse unter der Rubrik „nicht zuzuordnen“
2222
In der Phase Innovativ Verbessern werden die Maßnahmen bewertet sowie das Reduktionspotential abgeschätzt
Deutsche Bahn AG | TQV(2) | Methoden für Qualität | 20.04.2015
Prinzipien beim Innovativ Verbessern
� Mögliche Maßnahmen sind auf der Basis der Hauptursachen generiert
� Die besten Maßnahmen – abhängig von Aufwand und Nutzen – sind ausgewählt
� Maßnahmen sind beschrieben
� Maßnahmen sind abgestimmt
2323
24Deutsche Bahn AG | TQV(2) | Methoden für Qualität | 20.04.2015
Lfd.-Nr.
AktivitätVerant-wortlich
Beginn EndeHärte-grad*
1 Quantifizierung der Störungen, Vmin und Entstörkosten TQI 01.01.15 28.02.15 B
2 Erstellung Unterlagen (Einstellanweisung, Antrag) für das EBA I.NPF 111(W) 01.05.15 30.10.15 E
3 Antragstellung beim Eisenbahnbundesamt I.NPF 111(W) 01.11.15 31.12.15 E
4 Entscheidung über Antrag der DB EBA offen offen E
5 Durchführung Pilotprojekt (vorbehaltlich Zustimmung des EBA) I.NPF 111(W) offen offen
6 Entscheidung über Roll-Out I.NPF 111(W) offen offen
Beschreibung der geplanten Aktivitäten
Verantwortlich I.NPF 111(W)
Ausgangs-situation
S700K: Stellkraft der Kupplung ist durch überdurchschnittlichen Verschleiß zu niedrig. Daraufhin wird der Antrieb ausgebaut und an das Signalwerk Wuppertal zurückgeführt, um unter anderem die Stellkraft zu erhöhen.
3.167 Vmin
156 Störungen
237.345 € Entstörkosten
Soll-Zustand (Ziel)
Erhöhung der Stellkraft des Weichenantriebs S700K vor Ort ohne Ausbau und Versendung nach Wuppertal.
Aufwand xxx VzP Für xxx Jahre = xxxT€
Nutzen Reduzierung 1.711 Vmin/a (4,7 Vmin/Tag), Reduzierung 84 Störungen/a
Nutzen (monetär)
Senkung der Entstörkosten um 128.237 €/a
* Identifiziert, Bewertet, Entschieden, Umgesetzt, Realisiert
Maßnahmensteckbriefe - eine klare Verteilung der Verantwortlich-keiten und Aktivitäten soll die Umsetzung Schritt für Schritt vorantreiben
Der Abgleich der Ist-Situation mit dem in der Phase Controlling festgelegten Plan sichert die Nachhaltigkeit
Deutsche Bahn AG | TQV(2) | Methoden für Qualität | 20.04.2015
Prinzipien beim Controlling
� Ein Monitoringsystem zur Verfolgung der Maßnahmen-umsetzung und der Wirkung ist aufgebaut
� Der Reaktionsplan ist eingeführt
� Die aktive Projektphase ist beendet
2525
Erfolgreiches Projekt
Projektleiter
� Verantwortung für Projektergebnisse, Maßnahmen und Monitoring
� Erstellung und laufende Verfolgung des Projektabwicklungsplans
� Auswahl und Führung Projektteams
� Kommunikation der Ergebnisse
Teammitglieder
� Experten für Prozess und Produkt
� Operative Unterstützung durchFachwissen und Kontakte
� Bereitstellung von Daten und Detail-Informationen
� Übernahme von Teilaufgabeninnerhalb des Projekts
Pate Programmleitung
Klare Rollenbeschreibungen innerhalb der Six-Sigma-Projekte sorgen für einen strukturierten Ablauf
Projektrollen
Deutsche Bahn AG | TQV(2) | Methoden für Qualität | 20.04.2015
Methodenexperte
� Unterstützung Projektleiter bei der Anwendung der Qualitätswerkzeuge
� Vermittlung bei Widerstand, mangelnder Zusammenarbeit
� Abstimmung der Methoden
� Unterstützung des Projektteams
� Benennung Fachexperten� Überwachung Projektfortschritt � Beseitigung von Barrieren zum
Top-Management� Synchronisierung mit Parallel-
aktivitäten außerhalb Programm � Einführung Ergebnisse &
Maßnahmen in die Regelorganisation
� Festlegung und Verantwortung der Programm- und Projektziele
� Benennung der Projektleiter und Methodenexperten
� Überwachung Programmfortschritt
� Regelmäßige Review der Projekte
� Kommunikation Programm-fortschritt und Ergebnisse in LK
2626
27Deutsche Bahn AG | TQV(2) | Methoden für Qualität | 20.04.2015
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Wer wir sind
Weshalb ein Programm weiterhilft
Wo wir mit RTS stehen
Wie wir in den Projekten vorgehen
Wie wir in den Ereignisuntersuchungen vorgehen
Welche Methoden wir noch anwenden
Inhalt
Die Why-Because Anlalyse (WBA) ist eine Methode, um Ursache-Wirkungs-Beziehungen bei Einzelereignissen zu analysieren
28Deutsche Bahn AG | TQV(2) | Methoden für Qualität | 20.04.2015
Ergebnis: „Why-Because Graph (WBG)“
Eigenschaften der Why-Because Anlayse
Visualisierung der kausalen Zusammenhänge eines Vorfalls
� Die Knoten des WBG stellen kausale Faktoren eines Vorfalls dar
� Die gerichteten Kanten stellen die Ursache-Wirkungs-Beziehungenzwischen den Faktoren dar
� rigorose Methode zur Untersuchung von ungewünschtem Systemverhalten und -versagen (Vor- und Unfälle)
� überprüft und leitet die kausalen Zusammenhängezwischen einzelnen Faktoren her
� Die Why-Because Anlayse macht keine Annahmenüber Art und Struktur der zu untersuchenden technischen oder soziotechnischen Systeme
� Erfolgreicher Einsatz in Luftfahrt, Eisenbahnwesen, Schifffahrt, Anlagenbau
� industrieller sowie gerichtlicher Einsatz
� Sobald beide Tests erfolgreich sind, dann folgt daraus, dass der gesamte Graph korrekt ist
Causal Completeness Test (Korrektheit des WBA-Graphen)
Der WB-Graph wird durch Ursache/Wirkungsbeziehungen aufgebaut.Testfragen sichern die Vollständigkeit und verhindern Redundanzen.
29Deutsche Bahn AG | TQV(2) | Methoden für Qualität | 20.04.2015
(1)Mitarbeiter verletzt durch Stromschlag Why?
Because!
(3)Mitarbeiter berührt
Bauteile
(2)Bauteile führen
Strom
� Wird (1) zwangsläufig eintreten, wenn (2) und (3) eintreten?
Causal Sufficiency Test (kausale Faktoren hinreichend?)
���� Ja: (2) und (3) sind hinreichend für (1)
� Hätte (1) stattfinden können, wenn (2) nicht gewesen wäre?
Counterfactual Test für (2) (notwendiger kausaler Faktor?)
���� Nein: (2) ist ein notwendiger kausaler Faktor für (1)� Hätte (1) stattfinden können, wenn (3) nicht gewesen wäre?
Counterfactual Test für (3) (notwendiger kausaler Faktor?)
���� Nein: (3) ist ein notwendiger kausaler Faktor für (1)
(4)Mitarbeiter denkt
Bauteile sind spannungsfrei
(5)Mitarbeiter führt planmäßige
Reinigungsarbeiten auf Dach E-Lok durch
(6)Am Trafo wird
Spannung induziert (15kV)
(7)Erdungstrenner ist
geöffnet
(8)Nebenschütz wird
geschlossen
(9)E-Lok ist an
Remiseneinspeisungangeschlossen (230V)
(x)…
(x)…
����
(� Falls Nein: Es gibt noch weitere Ursachen für (1))
Der vollständige WB-Graph zum Arbeitsunfall in Maschen besteht aus 25 Knoten. Auch Gegenmaßnahmen lassen sich visualisieren.
30Deutsche Bahn AG | TQV(2) | Methoden für Qualität | 20.04.2015
Legende:
Nicht-Ereignis
Ereignis
Umstand
Vermutung
Mögliche Gegen-
maßnahme
31Deutsche Bahn AG | TQV(2) | Methoden für Qualität | 20.04.2015
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Wer wir sind
Weshalb ein Programm weiterhilft
Wo wir mit RTS stehen
Wie wir in den Projekten vorgehen
Wie wir in den Ereignisuntersuchungen vorgehen
Welche Methoden wir noch anwenden
Inhalt
Rapid Problem Solving: Rasche Lösungsfindung bei überschaubaren, eng eingegrenzten Problemen
32Deutsche Bahn AG | TQV(2) | Methoden für Qualität | 20.04.2015
� VorstandsauftragInput Themen
� Know How Träger aus den BereichenBetrieb, Instandhaltung, Bauartverantwortung, Hersteller, Einkauf, …
� Moderator, Methodenspezialist
TeamZusammen-setzung
� Steckbriefentwurf mit Problem und Ziel erstellen und mit Auftraggeber abstimmen� Team zusammenstellen� Vorbereitung: Ist-Prozesse vor Ort aufnehmen, Daten sammeln (Ausfälle, Vmin,
Verbräuche) und auswerten� Ort für Workshop festlegen
Ablauf -Vor dem Workshop(2 - 3 Wochen)
� Thema eingrenzen (Steckbrief, In-/Out Rahmen, LIPOK)� Produkt und Prozess verstehen (GEMBA, Messergebnisse, Prozessdiagramme)� Ursachen analysieren (Ishikawa, Fehlerbaum, 5xWarum)� Lösungen entwickeln und bewerten (Best Practice, Kreativitätstechniken, KNA)� Aufsetzen Monitoring zu Lösungsumsetzung und Ergebniscontrolling� Vorstellung Ergebnisse
Ablauf -Workshop(3 – 5 Tage)
� Auftraggeber aus GF� Teammitglieder aus GF und zentralen Einheiten� Moderator und Methodenspezialist von TQI
Rollen
� Gruppenarbeit in interdisziplinären Maßnahmenteams
� Konzentration auf lösbare Themen
� Umsetzung der Lösung soweit wie möglich
� Priorisierung der Ursachen aus Ishikawa
� Clusterung nach hochbewerteten und lösbaren Themen in der Gruppe
� Aufnahme der historischen Entwicklung
� Vor-Ort-Besichtigung Spülmaschine in Rummelsburg
� Diskussion vorbereiteter Auswertungen EZB-Daten
� Priorisierung der TOP-Probleme
� Gruppenarbeit zu TOP-Problemen
� Tiefenanalyse und Ursachen in Ishikawa-Diagrammen
� Diskussion & Er-gänzung in Gruppe
Der Rote Faden des 2-Tage Workshops führt über eine datenbasierte Ursachenanalyse und -priorisierung bis zu fertigen Maßnahmen
33Deutsche Bahn AG | TQV(2) | Methoden für Qualität | 20.04.2015
� Aufnahme der historischen Entwicklung
� Vor-Ort-Besichtigung Spülmaschine in Rummelsburg
Gemba – Vor-Ort Besichtigung Datensicht EZB Ursachenanalyse
Ursachen ���� ThemenclusterMaßnamensteckbriefe Maßnahmen-Ausarbeitung
Thema 1Thema 2Thema 3Thema 4
Steckbr
6 5 4
1 2 3
Ende Tag 1Ende Tag 2