16-1061 UB DE V08 U3 - FINAL

Bundesstelle fürFlugunfalluntersuchung

Untersuchungsbericht Die Untersuchung wurde mit der Darstellung der Fakten, d.h. ohne Analyse und

Schlussfolgerung, abgeschlossen.

Identifikation

Art des Ereignisses: Schwere Störung

Datum: 31.07.2016

Ort: Stuttgart

Luftfahrzeug: Flugzeug

Hersteller: The Boeing Company

Muster: B737-800

Personenschaden: ohne Verletzte

Sachschaden: Luftfahrzeug leicht beschädigt

Drittschaden: keiner

Aktenzeichen: BFU16-1061-5X

Kurzdarstellung

Beim Abrollen von der Piste 25 auf den Rollweg, verließ das Luftfahrzeug die

Flugbetriebsfläche und kam im Gras zum Stehen. An Bord befanden sich

188 Passagiere und 6 Besatzungsmitglieder.

Untersuchungsbericht BFU16-1061-5X

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Sachverhalt

Ereignisse und Flugverlauf

Das Luftfahrzeug war auf einem Flug von Varna (Bulgarien) nach Stuttgart. Der

verantwortliche Luftfahrzeugführer war der Pilot Flying (PF) und der Copilot Pilot

Monitoring (PM). Der Anflug erfolgte mithilfe des Instrumenten-Landesystems (ILS)

auf die Piste 25. In der näheren Umgebung von Stuttgart befanden sich vereinzelte

Gewitterzellen.

Das Luftfahrzeug befand sich im Anflug auf den Flughafen Stuttgart, als der Copilot

gegen 11:19:23 Uhr1 Kontakt mit dem Platzverkehrslotsen aufnahm. Um

11:21:19 Uhr erhielt die Besatzung die Landefreigabe „[Rufzeichen], India2 approved,

wind 190 degrees, 4 knots, runway 25 cleared to land” mit dem Zusatz die Piste 25

über den Rollweg I zu verlassen und vor dem Rollweg S zu warten. Es bestand keine

Rollfreigabe direkt auf das Vorfeld zu rollen.

Das Luftfahrzeug setzte innerhalb der Aufsetzzone der Piste 25 mit einer

Geschwindigkeit über Grund von ca. 150 kt und einer Landemasse von ca. 59 t auf.

Unmittelbar nach dem Aufsetzen wurden die Thrust Reverser3 und die Speed

Brakes4 aktiviert. Die Fahrwerksbremsen wurden durch das Auto Brake System5

gesteuert. Mithilfe der Daten des Flugdatenschreibers (FDR) konnte nachvollzogen

werden, wann die einzelnen Systeme aktiviert und deaktiviert wurden. Die Speed

Brakes und die Thrust Reverser, sowie das Auto Brake System wurden bei einer

Geschwindigkeit über Grund von ca. 92 kt deaktiviert.

In dem darauf folgenden Zeitraum von ca. 12 Sekunden wurden die Radbremsen

nicht betätigt. Die Geschwindigkeit des Luftfahrzeuges verringerte sich von ca. 92 kt

auf ca. 82 kt.

Während sich das Luftfahrzeug etwa auf Höhe des Rollweges H befand und eine

Rollgeschwindigkeit von ca. 82 kt hatte, stieg der Bremsdruck auf einen Wert von

ca. 1 000 psi. Danach bog das Luftfahrzeug von der Piste 25 auf den Rollweg I ein

und hatte dabei eine Rollgeschwindigkeit von ca. 61 kt.

1 Alle angegebenen Zeiten, soweit nicht anders bezeichnet, entsprechen Ortszeit 2 Rollweg I 3 Triebwerksschubumkehr 4 Luftbremse ist eine in den Luftstrom ausfahrbare Klappe 5 automatische Bremssystem


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Auf dem Rollweg I erhöhte sich der Bremsdruck weiter auf den maximalen Wert von

3 000 psi. Um 11:23:41 Uhr verließ das Luftfahrzeug mit einer Rollgeschwindigkeit

von ca. 23 kt den Rollweg I nach links um kam im Grasbereich zum Stehen. Um

11:36 Uhr betraten der Einsatzleiter vom Dienst und ein Rettungsassistent mittels

einer Steckleiter das Luftfahrzeug. Die Passagiere stiegen an der Service Tür 1R

über eine mobile Passagiertreppe kontrolliert aus. Anschließend übernahmen vom

Flughafen Stuttgart bereitgestellte Busse den Transport der Passagiere zum

Terminal.

In einer Befragung durch die BFU sagte der verantwortliche Luftfahrzeugführer aus,

dass sich in dem Übergangsbereich zwischen der Piste 25 und dem Rollweg I eine

größere Wasserpfütze befunden habe. Laut seiner Aussage habe das Luftfahrzeug

beim Einbiegen von der Piste 25 auf den Rollweg I eine Rollgeschwindigkeit von

maximal 30 kt gehabt und sei bedingt durch das Wasser nicht mehr in seiner

Bewegungsrichtung kontrollierbar gewesen. Die Bremswirkung sei gering gewesen.

Der Copilot gab in der Befragung zum Ereignisverlauf an, nicht auf die

Rollgeschwindigkeit geachtet zu haben, da er mit anderen operativen Tätigkeiten

beschäftigt gewesen sei.

Angaben zu Personen

Verantwortlicher Luftfahrzeugführer

Der 34 Jahre alte verantwortliche Luftfahrzeugführer war Inhaber einer am

21.08.2015 durch das Luftfahrt-Bundesamt nach Teil-FCL ausgestellten Lizenz für

Verkehrsflugzeugführer (ATPL(A)). In der Lizenz war die Berechtigung zum Führen

von Luftfahrzeugen des Musters Boeing B737 300-900 als verantwortlicher

Luftfahrzeugführer nach Instrumentenflugregeln (PIC IR) eingetragen. Die

Berechtigung war bis zum 31.08.2017 gültig. Ein bis zum 23.06.2017 gültiges

flugmedizinisches Tauglichkeitszeugnis der Klasse 1 lag der BFU vor. Der

verantwortliche Luftfahrzeugführer hatte eine Gesamtflugerfahrung von

etwa 7 550 Stunden, davon etwa 7 360 Stunden auf dem Muster Boeing B737.

Der verantwortliche Luftfahrzeugführer gab in der Befragung an, dass er 3 Tage

zuvor einen Nachtflug durchgeführt habe. Danach hatte er 2 Tage keinen

Flugeinsatz. An dem Ereignistag sei er um ca. 03:30 Uhr aufgestanden. Der PIC war

auf dem Ereignisflug als Ausbildungskapitän (LTC) eingesetzt und mit der

Ausbildung des Copiloten betraut.


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Copilot

Der 40 Jahre alte Copilot war Inhaber einer am 09.06.2015 durch das Luftfahrt-

Bundesamt nach Teil-FCL ausgestellten Lizenz für Verkehrsflugzeugführer

(ATPL(A)). In der Lizenz war die Berechtigung für das Muster Boeing B737 300-900

als Copilot nach Instrumentenflugregeln (COP IR) eingetragen. Die Berechtigung war

bis zum 31.03.2017 gültig. Des Weiteren war die Berechtigung zum Führen von

Luftfahrzeugen des Musters Cessna C500 / 550 / 560 als verantwortlicher

Luftfahrzeugführer nach Instrumentenflugregeln (PIC IR) eingetragen.

Ein bis zum 10.10.2016 gültiges flugmedizinisches Tauglichkeitszeugnis der Klasse 1

mit der Einschränkung VDL (Brille/Kontaktlinsen für Kurzsichtige (Ferne unscharf))

lag der BFU vor. Der Copilot hatte eine Gesamtflugerfahrung von etwa

4 170 Stunden, davon etwa 2 518 Flugstunden als verantwortlicher

Luftfahrzeugführer auf anderen Mustern. Auf dem Muster Boeing B737-800 hatte er

insgesamt etwa 72 Flugstunden absolviert.

Der Copilot gab in der Befragung an, dass er 3 Tage zuvor einen Nachtflug

durchgeführt habe. Danach hatte er 2 Tage keinen Flugeinsatz. An dem Ereignistag

sei er um ca. 03:00 Uhr aufgestanden.

Der Copilot hatte vor wenigen Wochen bei dem Luftfahrtunternehmen die fliegerische

Tätigkeit begonnen und befand sich in der Ausbildungsphase (Supervision Phase).

Angaben zum Luftfahrzeug

Die Boeing B737 - 800 ist ein Verkehrsflugzeug mit 2 Mantelstromtriebwerken des

Types CFM56-7B26/3.

Hersteller The Boeing Company

Baujahr 2008

Seriennummer 29 649

Betriebsstunden 30 255

Landungen 22 312

Maximale Startmasse 77 000 kg

Maximale Landemasse 66 360 kg


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Das Luftfahrzeug war in der Bundesrepublik Deutschland zum Verkehr zugelassen

und wurde von einem deutschen Luftfahrtunternehmen betrieben. Eine gültige

Bescheinigung über die Prüfung der Lufttüchtigkeit lag der BFU vor.

In der Borddokumentation waren keine Einträge in der Hold-Item-Liste vorhanden.

Die Abbildung 1 wurde dem Maintenance Facility and Equipment Planing Document,

Kapitel 06-00-02, 31. Juli 2012, entnommen.

Abb. 1: Abmessungen der Boeing B737-800 Quelle: Hersteller

Meteorologische Informationen

Zur Ereigniszeit herrschten Tageslicht und Sichtflugwetterbedingungen (VMC). Laut

Routinewettermeldung (METAR) des Flughafens Stuttgart von 09:20 Uhr betrug die

Sicht mehr als 10 km. Der Wind wehte variabel mit 3 kt. Es herrschte leichte

Gewitteraktivität mit Regen. Die Bewölkung lag bei 3/8 bis 4/8 in 2 000 ft AMSL und

5/8 bis 7/8 in 3 500 ft AMSL mit Cumulonimbus-Wolken. Die Temperatur betrug

19 °C, der Taupunkt 18 °C und der Luftdruck (QNH) 1 014 hPa.

Entwicklung des Wetters am Flugplatz

Laut METAR von 08:50 Uhr zog in dem Bereich des Flugplatzes ein Gewitter mit

Niederschlag durch.


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Die Abbildung 2 zeigt die mit Wasser bedeckten Betriebsflächen kurz nach dem

Ereignis. Die Aufnahme wurde aus dem Cockpit gemacht, unmittelbar nachdem das

Luftfahrzeug zum Stehen kam.

Abb. 2: Aufnahme aus dem Cockpit Quelle: Privates Foto

Navigationshilfen

Der Anflug wurde mithilfe des Instrumenten Landesystems auf die Piste 25 in

Stuttgart durchgeführt.

Funkverkehr

Der Funkverkehr zwischen der Flugbesatzung und der Flugsicherungskontrollstelle

wurde in englischer Sprache geführt und aufgezeichnet. Für die Untersuchung wurde

eine Umschrift der Aufzeichnungen erstellt.

Angaben zum Flugplatz

Die Angaben über den Flughafen Stuttgart (EDDS) wurden aus dem

Luftfahrthandbuch (AIP 2016) übernommen. Der Flughafen Stuttgart befindet sich

13 km südlich der Stadt Stuttgart. Er liegt auf einer Höhe von 1 276 ft AMSL.

Start- und Landebahnen

Piste Dimensionen Belag

25 (254 Grad) 3 345 m x 45 m Beton


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Die Piste 25 hatte eine Steigung bezogen auf die gesamte Pistenlänge von 0,9 %.

Der Rollweg I war 30 m breit und wies eine Längsneigung von maximal 1,9 %,

aufsteigend in Richtung Vorfeld, auf. Die letzte Reibwertmessung wurde am

13.07.2016 durchgeführt

Am Ereignistag gab es keine Pilotenberichte über ein schlechtes Bremsverhalten auf

der Piste oder den Rollwegen. Diese Informationen werden i.d.R. vom

Platzverkehrslotsen notiert und an die später anfliegenden Flugbesatzungen weiter

gegeben.

Laut Aussage des Leiters des Verkehrsmanagements und Winterdienstes wurde am

22.05.2016 und am 23.05.2016 zum letzten Mal vor dem Ereignis der Gummiabrieb

auf der Piste entfernt. Anschließend erfolgten mehrere Reibwertmessungen zur

Bewertung des Pistenzustandes.

Flugdatenaufzeichnung

Der FDR und der CVR wurden von der BFU sichergestellt und im Avionik-Labor der

BFU ausgelesen. Beide Rekorder wiesen keine Schäden auf.

Angaben zum FDR und CVR

Cockpit Voice Recorder

Hersteller Honeywell

Modell SSCVR

Teilenummer 980-6022-001

Seriennummer 10156

Flugdatenschreiber

Hersteller Honeywell

Modell SSFDR

Teilenummer 980-4700-042

Seriennummer 10018

Die auf dem FDR gespeicherten Daten des Ereignisfluges wurden im Labor der BFU

heruntergeladen, ausgewertet und anschließend gesichert. Der CVR hatte 4 sehr

kurze Audiosequenzen aufgezeichnet. Die Untersuchung des CVR ergab keine


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technischen Mängel und der Download der Dateien verlief ohne Probleme. Auf dem

CVR wurde eine Log-Datei gespeichert, die auf einen durchgeführten Löschvorgang

der Tonspuren hinwiesen. Die gelöschten Dateien konnten wiederhergestellt werden.

Auf den wiederhergestellten CVR-Tonspuren war unter anderem zu hören, wie die

Cockpitbesatzung das Anflug-Briefing und die Luftfahrzeugkonfiguration für die

Landung besprochen hat und wie die Checklisten der entsprechenden Flugphasen

abgearbeitet wurden.

Aufgrund der Gewitterzellen in der Nähe des Flugplatzes wurde über eine mögliche

Ausweichroute für ein eventuelles Durchstartmanöver diskutiert. Die nasse

Landebahnbeschaffenheit war ebenfalls Teil eines Briefings.

Parameterübersicht des Flight Data Recorders

Basierend auf den Daten des FDR konnte der Zeitpunkt des Verlassens der

Rollbahn-Mittellinie identifiziert werden. Als Indikator wurde der Wert der Richtung

des Luftfahrzeuges (Heading) in Verbindung mit den Positionsdaten (Longitude und

Latitude) herangezogen.

Das Luftfahrzeug bog mit einer Rollgeschwindigkeit von ca. 61 kt von der Piste 25

auf den Rollweg I ein. Aus den ereignisrelevanten FDR Parametern wurden

Graphiken erstellt. Die Abbildung 3 stellt den Zeitraum ab dem Aufsetzen auf der

Piste bis zum Verlassen des Rollwegs dar. Die Abbildung 4 zeigt den vergrößerten

Ausschnitt des Verlassens des Rollwegs.


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Abb. 3: Flight Data Recorder Auswertung Quelle: BFU

Abb. 4: Flight Data Recorder Auswertung Quelle: / BFU


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Unfallstelle und Feststellungen am Luftfahrzeug

Das Luftfahrzeug kam seitlich, nördlich der Piste 25, im Gras neben dem Rollweg I

zum Stehen (s. Abbildung 5 und 6). Die Luftfahrzeuglängsachse war in Richtung

Nord-West ausgerichtet.

Nach der Bergung hatte der Instandhaltungsbetrieb des Luftfahrtunternehmens eine

Runway and Taxiway Excursion Inspection durchgeführt. Laut den vorliegenden

Unterlagen wurden die Reifen 1, 2 und 3 des Hauptfahrwerkes und die beiden Reifen

des Bugfahrwerkes gewechselt. Anschließend wurde die Funktion des Ein- und

Ausfahrens des Bugfahrwerkes überprüft. Weiterhin wurden Funktionstests an dem

Bugradsteuerungssystem, dem Anti-Skid System und dem Alternate Braking System

durchgeführt. Es wurden keine Fehlfunktionen gefunden.

Abb. 5:Luftaufnahme der Runway Excursion Quelle: BFU


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Organisationen und deren Verfahren

Flight Data Monitoring

Im Rahmen des Flight Data Monitoring (FDM) hatte das Luftfahrtunternehmen die

Rollgeschwindigkeiten aller betriebenen Luftfahrzeuge mit einem

Flugdatenanalyseprogramm aufgezeichnet und analysiert.

Rollgeschwindigkeit

Das Luftfahrtunternehmen beschrieb in dem B737NG – Operation Manual B, Volume

1, Chapter 1, Section 1, 1.1.2 Speed Limitations, 31 Mar 16, folgendes Verfahren für

die Rollgeschwindigkeit:

1.1.2. Speed Limitations

Taxi Speed

Maximum Taxi Speed: 30kts.

Maximum Taxi Speed in congested areas: 20kts.

Maximum Taxi Speed during turns with a steering angle >45°: 10kts.

Abb. 6: Übersicht der Runway Excursion Quelle: Google EarthTM / BFU


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Landing Roll Procedures

Das B737NG - Operations Manual Part B, Volume 1, Normal Procedures, Section 25

Landing Roll Procedures, 31 Mar 16, beschrieb das Verfahren, das als Auszug in der

Abbildung 7 dargestellt wird.

Abb. 7: Auszug aus dem OM B Vol.1 - Landing Roll Procedure Quelle: Luftfahrtunternehmen


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Untersuchungsführer: N. Kretschmer

Untersuchung vor Ort: J. Friedemann, N. Kretschmer

Mitwirkung: M. Buchwald

Braunschweig den: 28.07.2020

Die Untersuchung wurde in Übereinstimmung mit der Verordnung (EU)

Nr. 996/2010 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20.

Oktober 2010 über die Untersuchung und Verhütung von Unfällen und

Störungen in der Zivilluftfahrt und dem Gesetz über die Untersuchung von

Unfällen und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall-

Untersuchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. August 1998 durchgeführt.

Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die Verhütung künftiger

Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Feststellung des

Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen.

Herausgeber Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Hermann-Blenk-Str. 16 38108 Braunschweig Telefon 0 531 35 48 - 0 Telefax 0 531 35 48 - 246 Mail [email protected] Internet www.bfu-web.de

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