2 S t a t e o f t h e a r t l e c t u r e s

73

1

Lymphadenopathie

Gerd Laifer; Stadtspital Triemli Zürich

• ca. 600 LK < 1 cm• Inguinal > cervikal > axillär auch bei Gesunden palpabel

• Transportfunktion• Abwehrfunktion

Def. Lymphadenopathie: Grösse >1cm oder vermehrte Konsistenz / Anzahl

Ferrer Am Fam Phys 1998

Challenge: ernsthafte Erkrankung nicht verpassen

• klare Dx => spezifische Th

Prinzipien:

• suggestive Dx => spezifische Tests HIV, EBV, Tumor ...

• empirische Th nicht empfohlen z.B. Antibiotika oder Steroide

• Ängste ansprechen

Pat. informieren

z.B. HIV-Infektion

Wiedervorstellung bei rascher Progredienz oder neuen Symptomen

bei lokalisierter LAP ohne klare Verdachtsdiagnose kann 3-4 Wochen beobachtet werden Ausnahmen: V.a. Malignom oder klinisch schwere Erkrankung

Malignom-verdacht

When to worry

• Alter >50J • Grösse > 2.25cm2

• harter u./o. fixierter LK• supraclavikuläre Lokalisation• B-Symptome• schnelle Grössenprogredienz

in 2 Wochen

Malignomrisiko

55-80%ca. 38%

Häufigkeit einer Malignomdiagnose:1% in primary care (PC) bis 4% bei >40J

17% Zuweisung aus PC 40-60% bei spez. Verdacht

Br J Cancer 2003;88:354 J Fam Pract 1988;27:373

Mohan Int J Nat Med J India 2007;20:78

n= 1724 LK-Biopsien in Indien HäufigkeitUnspezifische Lymphadenitis 36% Tuberkulose 31%Metastasen 14%Lymphome 12%Seltene Erkrankungen 7%

Sarkoidose mit 1%

Hinter einer unklaren LAP steckt meist eine häufige Erkrankung

Fieber ?B-Symptomatik ?Hepato- / Splenomegalie ?

25% generalisiert (> 1 Region) 75% lokalisiert (nur 1 Region)

55% Kopf & Hals

1% supraclavikulär

5% axillär

14% inguinal

Pathologie i. Drainagegebiet ?Systemische Erkrankung ?

1014

2 S t a t e o f t h e a r t l e c t u r e s

74

2

Mundhöhle

Larynx, Zunge, Oropharynx, anteriorer Hals

Kopfhaut / Haut

Kopfhaut; Hals & Haut ob. Thorax-apertur

Infektionen: bakteriell: Haut, OLW, Tonsillitis, Zähne, Tbchäufiger anteriore Kette !

viral: HIV, EBV, CMVhäufiger posteriore Kette !

Malignome: Metastasen: PE-Karzinom Kopf / Hals Lymphom

Cervikale LAP: meist klare oder suggestive behandelbare Diagnose

24j. Brasilianer

seit 2 Mon. progredienter cervikaler LK

sz-los → später fluktuierend keine system. Symptome

Herkunft aus EndemiegebietTuberkulose → immer HIV-Test !

links �Virchow“: Magen, GB,

Pankreas, Ovar,Prostata

rechts: Mediastinum, Lunge,

Ösophagus

! supraclavikuläre LK haben das höchste Malignomrisiko !ca. 90% bei >40 J ca. 25% bei <40 J

van Overhagen Radiology 2004; 232:55

Supraclavikuläre LK sind schwierig zu palpieren evtl. Valsalva – Manöver durchführen

Durchmesser der supraclavikulären LK

Palp

atio

nswa

hrsc

hein

lichk

eit

Feinnadel-Aspirationszytologie oder Biopsie ?n = 215 Pat. mit supraklavikulären LK

Mitra et al. J Cytol 2011;28:108 (Indien)

• 18 / 215 Pat ausgeschlossen wegen inadäquater Aspiration !

• 80% Malignome 40% Plattenepithel-CA24% Adeno-CA6% SCLC5% Lymphom

• 14% Tuberkulose• 6 % diverses

fast 10% inadäquate Aspiration fast 10% Fehldiagnosen mit Aspiration i. Vgl zu Biopsie

• 82j. Pat. mit Husten, Nachtschweiss, -2kg, T 38 x 3Wo• palpabler supraclavikulärer LK & WT-Plus prästernal

diffus grosszelliges B-Zell Non-Hodgkin-Lymphom

1014

2 S t a t e o f t h e a r t l e c t u r e s

75

3

Infraclavikuläre LK: hochverdächtig auf NHLInfraclavikuläre LK: hochverdächtig auf NHLArm, Thoraxwand & Mammae

Vorderarm & Hand

Hautinfektionen am häufigsten

immer pathologisch

Falls keine Läsion am Arm => Malignom häufig

Mamma > Haut > Lymphom, Sarkom

selten: lymphokutane Infekte

CSD, Tularämie, Nokardien, Leishmanien; Sporotrichose

vertikale Gruppe

horizontale Gruppe

unteres Abdomen, Genitalien, Analkanal und untere Extremität

Am häufigsten: benigne reaktiv (Barfuss-Laufen)

STD (u.a. Lues !)HautinfektionenMalignome: Haut UE > Cervix >

Vulva > Rektum > Ovar > Penis > Lymphom

Syndrome (I): �Mononukleose-artige“ Erkrankungen

LAP v.a. zervikal symmetrisch; post. > ant.

Fieber & Malaise

Spleno- Hepatomegalie

Exanthem (v.a. Stamm)

Lymphozytose 10% atypische Lymphozyten ?

EBV, HIV, CMV, (Adenovirus)

Toxoplasmose, Streptokokkenpharyngitis

Syphillis, Lymphom

0 2 4 8 12 16 20 24 28 32 36 Wo

Elisa

p24-Ag

VL

axilläre, cervikale, inguinale LAP

Vergrösserte LK an ≥2 Stellen >3 Mon => an HIV denken

nach Kassutto CID 2004;38:1447

• LK>1.5 cm in ≥2 extrainguinale Lokalisationen >3 Mon

• typisch: schmerzlos, symmetrisch

• oft posterior zervikal, axillär, okzipital, epitrochlear

• ca. 30% ohne andere Symptome der Erkrankung

• langsam regredient im Verlauf der Erkrankung; kann vor dem Auftreten von AIDS verschwinden

Persistierende generalisierte LAP in bis 50% der HIV+ Pat.

1014

2 S t a t e o f t h e a r t l e c t u r e s

76

4

Syndrome (II): Ulceroglanduläre Erkrankungen

Hautläsion mit assoziierter LAP 63j. Mann mit nach Zeckenstich Abszesseröffnung → Augmentin im Verlauf inguinale LAP =>

Revision ohne Wt (unter AB)

eubakterielle PCR: Francisella tularensis

Zecken-assoziiert: Borrelien, TularämieCat Scratch-Disease (Bartonella)

Syndrome: Ulceroglanduläre Erkrankungen

Hautläsion mit assoziierter LAP 32j. Mann, sz-hafter axilläre LK x 2 Wo, Fieber bis 38.3 & malaise

Zecken-assoziiert: Borrelien, TularämieCat Scratch-Disease (Bartonella)

NEJM 2005;353:1387

Syndrome (III): Okuloglanduläre Erkrankungen

• Pharyngokonjunktivales Fieber

• Epidem. Keratokonjunktivitis

Virale Keratokonjunktivitis (v.a. Adenovirus)Cat Scratch-Disease (okulär)

Bazemore Am Fam Physician 2002;66:2103

Generalisierte LAP bei Medikamenten

• meist als Serumkrankheit mit Fieber, Arthralgie, Exanthem• Allopurinol, Atenolol, Tegretol • Penicilline, Bactrim; Pyrimethamin

• ohne Serumkrankheit:• Phenytoin

Infektionen Tumore Immunolog. VariaStreptokokken Masern Lymphome Serumkrkh. SarkoidoseHautinfektion Röteln PE-Carcinom SLE Lipidspeicher

Tularämie Hepatitis B Metastasen RA Amyloidose

Plague Dengue Leukämie M. Still Histiocytose

CSD Tuberkulose Angioimmuno-blast. LAP

Dermatomyos Granulomatose

Diphterie NTM Churg-Strauss CastlemanChancroid Lues II Autoimmune

lymphoprol. E.Kikuchi

Rat bite fever Lyme disease KawasakiBrucellen Toxoplasmose Rosai-Dorfman Infl. Pseudotu.Leptospiren Leishmaniose MedikamenteTyphus Dimorphe PilzeHIV Kryptokokken EndokrinEBV / CMV HypothyreoseHSV M. Addison

klinische od epidemiologische clues? Medikamentenanamnese ?

Biopsie mit: • (Immun) Histo• Bakt; MB; PCR• ev. Molekulare Dx Serologie: HIV, EBV,

CMV, TPPA

heterophile AK ANA, HBs-Ag

unauffälligpathologisch

diff. BB und Rx-Thorax

Dx klar => spez. ThDx suggestiv => spez. Test

Lokalisierte LAP (1 Region) Generalisierte LAP (≥ 2 Regionen)

Malignom? schwere Erkrankung?

3-4 Wo beobachten

Rück-bildung

Persis-tenz

Keine Abklä-rung

Klarheit im Verlauf

unklare Persis-tenz

nein ja

1014

2 S t a t e o f t h e a r t l e c t u r e s

77

5

Literatur• Mitra S et al. Fine needle aspiration cytology of supraclavicular lymph

nodes: Experience over a three-year period. J Cytol 2011;28:108-10• FNAC als sehr gute erste Diagnostik bei guter Patientenselektion in einem

erfahrenen Zentrum

• Richner S, Laifer G. Peripheral lymphadenopathy in immunocompetentadults. Swiss Med Wkly 2010;140:98-104

• Abklärungsalgorithmus bei Lymphadenopathie

• Moor JW et al. Diagnostic biopsy of lymph nodes of the neck, axilla & groin: rhyme, reason or chance? Ann R Coll Surg 2008;90:221-225

• Erfahrung eines koordinierten, interdisziplinärem, problembasierten Abklärungspfad (England)

• Habermann TM, Steensma DP. Lymphadenopathy. Mayo Clin Proc2000;75:723-32

• Differentialdiagnose und Abklärung bei Lymphadenopathie

• Tokuda et al. Assessing the validity of a model to identify patients forlymph node biopsy. Medicine 2003;82:414-8

1014