Müdigkeit rationelle Diagnostik und Therapie

Dr. André Haas / Harztor

Mitten im Naturpark Südharz

Ach….. Ich bin so müde Doktor!

Gemeinschaftspraxis Dres. Haas

Internist, Allgemeinmedizin, Hausarzt, Kurarzt

Somnologie, Palliativmedizin, Notfallmedizin,

Manuelle Medizin, Mind-Body Medizin,

ärztliches Qualitätsmanagement

Balneologie und physikalische Therapie,

Dt. Forschungsgruppe Pneumologie in der Primärversorgung e.V.

Dr. med. Antje Haas

Dr. med. André Haas

Roland Tetkov

Interessenskonflikte

Vorträge für:

Novartis

Mundipharma

Agenda

Definition und Epidemiologie von Müdigkeit

Assoziation mit seelischen / psychosozialen Belastungen

Internistische Ursachen:

Chronisch somatische Erkrankungen (Herzinsuffizienz)

Krebs

Schlafstörungen

Äußere Faktoren

Diagnostisches Vorgehen

Von Anamnese bis zum CFS (chronisches Müdigkeitssyndrom)

Therapeutisches Vorgehen

Aktivierende Maßnahmen

Medikamentöse Therapie

Verhaltenstherapie

Definition Müdigkeit

ICD-10:

R53 Ermüdung

F48 Neurasthenie

G93.3 chronisches Müdigkeitssyndrom

-emotional (Unlust, Affektverlust)

-kognitiv (Konzentrationsstörung)

-Verhalten (Rückzug, Leistungsknick)

-körperliche Schwäche

Ich kann nicht mehr, ….. Mein Akku ist leer!

Synonyme

Adynamie

Schwäche Abbau

Körperlicher Verfall

Erschöpfung

Müdigkeit

Asthenie Entkräftung

Ermattung

Lethargie

Malaise

Niedergeschlagenheit

Schlechter AZ

Vitalitätsverlust

Überarbeitung

„Flasche leer“

Häufigkeit

Frauen > Männer Weniger bei: -Partnerschaft -Hoher sozialer Status 31% der über 16jährigen

6,7% Hauptgrund für Konsultation

Ursachen Symptom Müdigkeit

Müdigkeit Symptom bei chron. Erkrankungen

Häufigkeit bei unklarer Primärdiagnose:

Depression / Angst 18,5%

Organische Ursachen :

Anämie 2,8%

Malignome 0,6%

CFS 1%

Sonstige 4,3% COPD, SD, Diab.

Rest psychosoziale Ursachen 72,8%

Psychosoziale Ursachen

Ungleichgewicht:

Stress – Entspannung

Arbeit – Freizeit

Individualität – Familie

Müßigkeit – Ziele

Ruhe – Bewegung

Stress:

-Überarbeitung

-Schichtarbeit

-Konflikte am Arbeitsplatz

Malignome

-bei onkologischen Erkrankungen ist Müdigkeit häufig

-Immer zusammen mit weiteren klinischen Hinweisen

-Malignome sind nicht häufiger bei: Müde – nicht Müde

Empfehlung:

Bei leerer Anamnese und unauffälligem körperlichen Befund

Kein Labor oder apparative Untersuchungen

Anämie

-Keine Assoziation zwischen Müdigkeit und Anämie

-Eisenmangel ohne Anämie keine Ursache für Müdigkeit

Therapieversuch Eisengabe bei Eisenmangel?

Cave Fixierung auf inadäquaten Lösungsansatz

Sonstige internistische Ursachen

-Endokrin: Hyperthyreose – Schlafstörungen

Unklar subklinische Hypothyreose - Behandlungsversuch

-Kalium: kein Zusammenhang

-Hypotonie

-Diabetes mellitus

-Hepatitis

-Zöliakie (Transglutaminase AK)

-postinfektiös (wichtige Ursache)

Viral: EBV, Q Fieber, HIV

Ursachen Symptom Müdigkeit

Müdigkeit Symptom bei chron. Erkrankungen

Häufigkeit bei unklarer Primärdiagnose:

Depression / Angst 18,5%

Organische Ursachen :

Anämie 2,8%

Malignome 0,6%

CFS 1%

Sonstige 4,3% COPD, SD, Diab.

Rest psychosoziale Ursachen

Chron. somatische Erkrankungen

-Herzinsuffizienz

-Schlafstörung

Insomnie

Schlafbezogene Atmungsstörung

Schlafrhythmusstörungen: z. Bsp. NON24

Schlafbezogene Bewegungsstörungen

Schnarchen

Parasomnien / Hypersomnien

-chronische Entzündungsprozesse (rheumatisch)

Müdigkeit nicht nur durch Krankheit, sondern durch fehlende Kompensationsprozesse und Bewegungsmangel

Herzinsuffizienz

Kardinalsymptome:

Dyspnoe / Müdigkeit / Flüssigkeitsretention

-inadäquate Erschöpfung nach Belastung

-allgemeine Schwäche

-Lethargie

-reduzierte körperliche Belastbarkeit

Trockener Husten (insb. nachts)

Andere: Nykturie

Herzinsuffizienz macht primär und sekundär über Störung des Schlafes das Symptom Müdigkeit

Schlafstörung

Insomnie (10-30% der Bevölkerung)

primäre

sekundäre bei Schmerzen, Dyspnoe, medikamentös

Schlafbezogene Atmungsstörung (2-4%, USA 13%)

Schlaf Apnoe Syndrom (SAS)

Hypoventilations- / Hypoxämiesyndrom

Schlafrhythmusstörungen (15% Schicht, 1/3 davon)

Schichtarbeitersyndrom

NON 24 bei Demenz, Blindheit

Schlafbezogene Bewegungsstörungen

Restless Legs Syndrom (3%)

Koinzidenz Schlafstörung

Bei chronischen Erkrankungen:

Hypertonie – 40% OSAS

Diabetes Typ2 – 60% OSAS

COPD GOLD III+IV – 20% OSAS

Herzinsuffizienz – 40% SAS

Niereninsuffizienz – 40% RLS

Rheuma – 30% RLS

Hypothyreose – 50% OSAS

VHF – Screening SAS Leitlinie

Parkinson – 60% Insomnie

Demenz – 30 % Insomnie

Apoplex – 56% Insomnie

Epilepsie – 38% Insomnie

MS – 35% Insomnie

Depression – 40% Insomnie

Adipositas - 70% SAS

Bewegungsmangel

„Bewegung ist das beste Medikament

des 21ten Jahrhunderts!“

Müdigkeit bessert sich in allen Krankheitsgruppen

-Gesunde

-kardial / pulmonal / rheumatisch / neurologisch Erkrankte

-Tumorerkrankungen

-Fibromyalgie

-Depression

Dissens bei CFS (chronic fatique syndrom)

Medikamente / Sucht

-Benzodiazepine

-Antidepressiva v.a. Trizyklika

-Neuroleptika

-Antihistaminika

-Antihypertensiva (vor allem zentral wirksame)

-Betablocker: Propanolol > Metoprolol > Atenolol

-Clonidin

-Opiate

-Parkinsonmittel

-Alkohol / Nikotin

Umwelteinflüsse

-Amalgam

-Quecksilberkonzentration erhöht

-Assoziation mit psych. Störungen

-Kohlenmonoxid (Öfen!)

-Kohlenwasserstoffe (Cave Berufserkrankung!)

-Klebstoffe, Insektizide, Holzschutzmittel

-Sick Building Syndrom

-unspezifische Symptome: Atemwege und ZNS (Müdigkeit)

-Raumluft / -feuchte / Temperatur / Schimmel / Feinstaub

-Multiple Chemical Sensitivity

-Kontrovers: Assoziation mit psych. Störung

-Elektromagnetische Felder

Prognose

Hoher Spontanheilungsverlauf:

-86% innerhalb von 4 Wochen

-nur noch 4% über 6 Monate mit wiederholten Konsultationen

Allerdings:

-Nach 1 Jahr 50% Symptom in verringerter Intensität

Also „abwartendes Offenhalten“?

Müdigkeit ohne psychische oder somatische Komorbidität

ist ein kurzanhaltender Zustand

Cave: gefährlich abwendbarer Verlauf

Diagnostik

Leitlinie DEGAM 2017:

In der Anamnese sollen erfasst werden: (LoE: A)

Charakteristika des Symptoms

Assoziierte Beschwerden

Müdigkeit neu/ungewohnt

Beeinträchtigung im Alltag

Vorstellung des Patienten zu Ätiologie und Behandlung

Depression, Angststörung und psychosoziale sowie kommunikative Probleme sind häufige Ursachen oder Begleiterscheinungen bei Personen mit Müdigkeit

Diagnostisches Vorgehen

Leitlinie DEGAM 2017:

Bei primär ungeklärter Müdigkeit: (LoE: A, B)

Screeningfragen auf Angst oder Depression

Vorherige Infektionen

Vorerkrankungen (Herzinsuffizienz)

Schlaf: Schnarchen, Einschlafneigung, Schlafmangel

Gewichtsverlauf

Kardiale, respiratorische, gastrointestinale, urogenitale , ZNS-Funktion

Medikamente / Drogen

Soziale, familiäre, berufliche Situation

Umweltfaktoren, chemische oder Lärmbelästigung

Ein Symptomtagebuch kann hilfreich sein (LoE: C)

Charakteristika der Müdigkeit

-Qualität / Beeinträchtigung / zeitlicher Verlauf

-Veränderungen der Lebenssituation

-Erschöpfung oder Schläfrigkeit

-neuartig und ungewohnt?

-echte muskuläre oder körperliche Schwäche

- emotionale, kognitive oder Verhaltensauffälligkeiten

-Vorstellung des Patienten:

-Ursache und Befürchtungen

-Selbst vorgestellte Behandlungsmöglichkeiten

Eigenanamnese

erlebte Anamnese:

-Vorerkrankungen

-Medikamente / Sucht

-Infekte?

Depression = 2 Fragentest (96% Sensitivität):

-niedergeschlagen, schwermütig oder hoffnungslos?

-wenig Interesse oder Freude an den bisherigen Tätigkeiten?

Angststörung

-beeinträchtigt durch nervliche Anspannung?

-Sorgen?

-Angst- oder Panikattacken?

Vegetative Anamnese

Funktion Organsysteme:

-kardial/ pulmonal/gastrointestinal/ZNS/Haut/Gelenke

Gewicht

-BMI/Gewichtsverlauf

Risikofaktoren für Infektionen

-Fieber

-HIV/Hepatitis/Ausland

Arbeits- Umwelt- Sozialanamnese

-Auslöser:

-Blei /Quecksilber/CO/VOC/Abgase

-Lärm / Monotonie / Schichtarbeit

-gleiche Symptome bei Arbeitskollegen / Familie

-weitere nicht erklärbare Symptome?

-Dosis-Wirkungs-Beziehung?

-keine Symptome im Urlaub

-Wochenende

-Veränderung der Arbeitsplatzsituation

Verdachtsmeldung Berufserkrankung erwägen

Schlafspezifische Anamnese

Tagesmüdigkeit / Einschlafneigung

Schlafzeit / Bettzeit

Schlafhygiene

Einschlaf-/ Durchschlafstörungen

Schnarchen / Atemaussetzer

Unruhige Beine

Albträume

Standardisierte Scores

-2 Fragentest Depression

-GAD 7 (Angst) und PHQ 9 (Depression)

-ESS (Schläfrigkeit) und PSQI (Schlafqualität)

-DEGAM Fragebogen zur Anamnese I-III (2017)

-STOP BANG Fragebogen (SAS)

-Schlaftagebuch

-RIS (Insomnie)

Alle Fragebögen und Scores auf www.arztpraxis-haas.de

Körperliche Untersuchung

Leitlinie DEGAM 2017:

Bei primär ungeklärter Müdigkeit: (LoE: B)

Abdomen

Lymphregionen

Herz, Puls, Blutdruck, Ödeme

Schleimhäute

Atemwege

Muskeltrophik, -kraft, -tonus, Eigenreflexe

Weitere Elemente nur bei speziellen Hinweisen auf behandelbare Ursachen

Labor

Leitlinie DEGAM 2017:

Bei primär ungeklärter Müdigkeit: (LoE: B)

Blut-Glukose, Blutbild, BSG/CRP,

Transaminasen oder γ-GT, TSH

Nicht in Leitlinie:

NT-ProBNP (Echo des Hausarztes),

Transferrinsättigung (statt Serumeisen / Ferritin)

Creatinin

Überweisung

Bio-psycho-sozial orientierter Ansatz

-Beschwerden ernst nehmen

-aktives Zuhören, non-direktive Kommunikation

Abwartendes Offenhalten der Diagnose

Cave: Gefährlicher Verlauf bei SAS – Sekundenschlaf – tödlicher Unfall, Depression – Suizid, Herzinsuffizienz – dekomp.

Spezialisierte Praxen

-Schlafmedizin (Polygraphie, Polysomnographie, Aktigraphie)

-Arbeits- oder Umweltmedizin

-ggf. Facharztpraxis bei vorbestehender Erkrankung

Seltene Erkrankungen

Endokrin

-Addison, Conn, Cushing, Hypopituitarismus

Metabolisch

-Meulengracht, Hyperkalziämie

Infektion

-Tbc, Toxoplasmose, Brucellose, Malaria, AIDS, Borreliose

Onkologisch

-jeder solide Tumor, hämatologische Erkrankung

Entzündlich

-Systemischer Lupus erythematodes

Kardial

-Endokarditis

Neurologisch-Psychiatrisch

-Parkinson, MS, SHT, Psychose, Demenz, PTBS

Gynäkologisch

-prämenstruelles Syndrom

Chronisches Müdigkeitssyndrom

Definition: 67! Synonyme ICD10 G93.3

CFS(chronic fatigue syndrom), ME(Myalgic encephalomyelitis), SEID(systemische Belastung-Intoleranz-Erkrankung)

-Müdigkeit und Erschöpfung > 6 Monate

-Beginn ist definierbar

-Einschränkung körperlicher, psych. oder sozialer Funktion

-Einschränkung der Lebensqualität

-Belastung verstärkt die Symptomatik

-keine alternative Erklärung

Häufigkeit: Prävalenz deutlich unter 1%

Labor

empfohlene Laboruntersuchungen zur Ausschluss-Diagnostik (Fukuda et al., 1994):

orientierendes Basislabor:

Differentialblutbild, Blutsenkung, GPT , Gesamtprotein , Albumin , Globuline , alkalische Phosphatase , Calcium, Phosphat , Glukose , Harnstoff , Elektrolyte, Creatinin , TSH , Urinuntersuchung

weiterführendes Labor:

ANA, Cortisol, Renin, Aldosteron, DNEAS, Ferritin, Transferrin, Vit.B12, Folsäure, Auto-Antikörper der Leber, Drogenscreening

Ausschluss-Infektionsdiagnostik : HIV, Borrelien, Toxoplasmose , Hepatitis B,C , Parasiten im Stuhl, Mykosen

Einschluss-Infektionsdiagnostik : EBV, CMV, HHV6, Enteroviren

Chronisches Müdigkeitssyndrom

Beispiel:

Patientin nach Mammakarzinom und Radiochemo deutliche Einschränkung der soz. und persönlichen Aktivitäten

AU langfristig

Reha ohne Erfolg, Belastung verschlechtert die Situation

Konzentrationsstörung und nicht erholsamer Schlaf

Keine Auffälligkeiten im Schlafscreen, Labor

Antidepressiva Behandlungsversuch ohne jeglichen Erfolg

Gutachter: Fatigue existiert nicht! Zweitgutachter Hamburg

EU Rente

Burn Out

Burn out ist ein Symptom und keine Diagnose

ICD10 G93.3 plus Z73: Probleme mit Bezug auf Schwierigkeiten der Lebensbewältigung

Ursache: Beschleunigung/Stressverarbeitung/Überforderung

„Höher, Schneller, Weiter“ in Berufs- und Lebenswelt

Phasen: (Maslach)

emotionale Erschöpfung / Dehumanisierung / terminale Apathie

Diagnose:

Burn out ist, wenn der Patient es empfindet (analog Schmerz)

Cave vor Externalisierung bei narzistischer Persönlichkkeit

-alle anderen sind Schuld, ich werde immer gemobbt!

Ärztemonitor 2018

Häufige Fehler und Trugschlüsse

pathologische Laborwerte werden als ausreichende Erklärung akzeptiert:

-Bsp. subklinische Hypothyreose

Zuerst Ausschluss körperlicher Ursachen und dann psychosozialer Bereich:

-nach Fokussierung auf organische Ursachen sind psychosoziale Ursachen schwer zu vermitteln

-“Häufiges ist Häufig“

Chronische Erkrankungen werden als alleinige Ursachen akzeptiert:

-Häufiger Folge der Erkrankung bei fehlender Kompensation = Dekonditionierung: Bsp. Abwärtsspirale COPD

-“Läuse und Flöhe“

Vorschnelle Etikettierungen:

-Amalgam, Candida, Darmflora, Spurenelemente, Allergien, Mikronährstoffe

Scheinassoziation und selbsterfüllende Prophezeiungen:

-niedriges Serumeisen häufig – Placebo Eisengabe

Therapeutisches Vorgehen

Leitlinie DEGAM 2017: (LoE A)

-Entwöhnungsbehandlung

-Optimierung somatischer Erkrankungen

z.Bsp.: Herzinsuffizienz / CPAP bei OSAS

-Empfehlung von Verhaltenstherapie und Bewegung

Weiterhin:

-Multifaktorielle Erkrankung

-Feste Folgetermine

Gesundheitsberatung

-individuelle aktivierende Maßnahmen

-Teufelskreis Inaktivität-Dekonditionierung-Müdigkeit

-Entspannungsverfahren

-bottom up: progressive Muskelentspannung, Qi gong, Yoga

-top down: Achtsamkeit, Meditation, autogenes Training

-Schlafhygiene (7h±1h Schlaf)

-Schlafrestriktion

-Stimuluskontrolle

-3er Regel: >3 Monate

>3 Tage/Woche

>3 Stunden wach

Insomniebehandlung

Verhaltenstherapie

Schlafbezogenes kognitives Verhaltenstraining:

MBSR - ABC Theorie nach Albert Ellis - Entspannung

Tumorerkrankung

Schlafspezifische Therapien

-CPAP / BIPAP / APAP

-ASV

-O2 / NIV

-Unterkieferprotrusionsschienen

-Rückenlageverhinderungsweste

-Hypoglossusschrittmacher / OP

-Medikamentös:

-RLS: Pramipexol / Eisen

Optimierung Herzinsuffizienz

-Vollständig? -Herzfrequenz? -ARNI -Eisen

Pharmakotherapie der HFrEF: Effekte bezüglich Überleben, Morbidität und Lebensqualität1-16

1. Ponikowski P et al. Eur Heart J 2016;37:2129-200; 2. Nguyen E et al. J Clin Pharmacol 2016;56(8) 936–47; 3. Lewis E et al. Circ Heart Fail 2017;10:e003430; 4. Chandra A et al. JAMA Cardiol 2018;3(6):498-505; 5. Rogers WJ, et al. J Am Coll Cardiol 1994;23:393–400; 6. Rector TS et al. Am J Cardiol 1993;71:1106–7; 7. Rector TS et al. Circulation 1993;87:VI71–7; 8. Majani G et al. J Card Fail. 2005;11:253-9; 9. O’Meara E et al. Eur J Heart Fail 2005;7:650–6; 10. Mark DB. Nat Rev Cardiol 2016;13(5):286-308; 11. Dobre D et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2007;152-9; 12. Rickli H et al. Eur J Heart Fail 2004;6:761-8; 13. Berbenetz NM & Mrkobrada M. BMC Cardiovasc Disord 2016;16(1):246; 14. de Vecchis R & Ariano C. Minerva Cardioangiol 2017;65(4):427-42; 15. Gupta S & Neyses L. Eur Heart J. 2005;26:644–9; 16. Silke B. Br Heart J 1994;72(2 Suppl):S57-62.

73

ARNI ACEi/ARB BB Diuretika MRA Ivabradin

Überleben1,2

(CV + Gesamtmortalität) + + + + Morbidität / HF- Hospitalisierung1 + + + + +

Lebensqualität (QoL)3-16 + +

Uneindeutige Datenlage Kein Beweis für Benefit Eindeutiger Beleg für Benefit +

Patienten unter Sacubitril/Valsartan gewinnen

spürbar an Aktivität im Alltag

*Einschlusskriterien: EF < 40 %, NYHA Klasse II-IV, Vortherapie mit ACE-Hemmer/ AT1-Blocker 1. Beltrán P et al. Sacubitril/ valsartan and short-term changes in the 6-minute walk test: A pilot study. International Journal of Cardiology. 252 (2018): 136-139. Sacubitril/Valsartan 24 mg/26 mg Filmtabletten, Sacubitril/Valsartan 49 mg/51 mg Filmtabletten, Sacubitril/Valsartan 97 mg/103 mg Filmtabletten ▼ Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Wirkstoffe: Sacubitril u. Valsartan. Zus.-setz.: Arzneil. wirks. Bestandt.: 1 Filmtabl. enth.: 24,3 mg bzw. 48,6 mg bzw. 97,2 mg Sacubitril und 25,7 mg bzw. 51,4 mg bzw. 102,8 mg Valsartan (als Sacubitril-Natrium–Valsartan-Dinatrium (1:1) 2,5 H2O). Sonst. Bestandt.: Tabl.-kern: Mikrokrist. Cellulose, niedrig substituierte Hyprolose, Crospovidon (Typ A), Magnesiumstearat, Talkum, hochdisp. Siliciumdioxid. Filmüberzug: Hypromellose, Substitutionstyp 2910 (3 mPa·s), Titandioxid (E171), Macrogol (4000), Talkum, Eisen(III)-oxid (E172). -24 mg/26 mg Filmtabl. u. -97 mg/103 mg Filmtabl. zusätzl.: Eisen(II,III)-oxid (E172). -49 mg/51 mg Filmtabl. zusätzl.: Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E172). Anwend.-gebiete: Bei erwachsenen Patienten zur Behandl. einer symptomatischen, chronischen Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion. Gegenanz.: Überempfindlichk. gegen die Wirkstoffe od. einen der sonst. Bestandt. Gleichzeit. Anwend. von ACE-Hemmern. Sacubitril/Valsartan darf erst 36 Stunden nach Absetzen einer Therapie mit ACE-Hemmern gegeben werden. Anamnestisch bekanntes Angioödem im Zus.-hang mit e. früheren ACE-Hemmer- od. ARB-Therapie. Hereditäres od. idiopathisches Angioödem. Bei Auftreten e. Angioödems muss Sacubitril/Valsartan sofort abgesetzt werden. Gleichzeit. Anwend. mit Aliskiren-haltigen AM bei Patienten mit Diabetes mellitus od. bei Patienten mit Nierenfunktionsstörung (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2). Schwere Leberinsuffizienz, biliäre Zirrhose od. Cholestase. Zweites u. drittes Schwangerschafts-Trimester. Stillzeit. Nebenw.: Sehr häufig: Hyperkaliämie. Hypotonie. Nierenfunktionsstör. Häufig: Anämie. Hypokaliämie, Hypoglykämie. Schwindel, Kopfschmerzen, Synkope. Vertigo. Orthostat. Hypotonie. Husten. Diarrhö, Übelkeit, Gastritis. Nierenversagen (einschl. akutes Nierenversagen). Ermüdung, Asthenie. Gelegentl.: Überempfindlichkeit. Posturaler Schwindel. Pruritus, Hautausschlag, Angioödem. Verschreibungspflichtig. Weit. Hinweise: S. Fachinformation. Stand: Juni 2018 (MS 08/18.8). Novartis Pharma GmbH, Roonstr. 25, 90429 Nürnberg. Tel.: (0911) 273-0, Fax: (0911) 273-12 653. www.novartis.de

6-Minuten Gehtest zeigt eine Leistungssteigerung unter

Sacubitril/Valsartan bereits nach 30 Tagen1*

+Δ = 41,8 m1*

1074114 0

9/2

018

Umstellung von HI-Patienten auf Sacubitril/Valsartan1

Mit freundlicher Genehmigung der AMPELMANN GmbH. www.ampelmann.de *Sofern der Patient dies verträgt. Einzelheiten s. Fachinformation; **Analog Fachinformation. ACE: Angiotensin-converting enzyme; AT1-Blocker: Angiotensin-Rezeptor-Blocker; cHI: Chronische Herzinsuffizienz. 1. Fachinformation Sacubitril/Valsartan.

39

Herzinsuffizienz: ARNI

Nur bei HFrEF: Herzinsuffizienz mit reduzierter EF

ARNI = Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor

- EF unter 40%

- Auswaschen 36h

- start low: ggf. Entresto 2x24/26mg

- Monitoring:

Blutdruck = Pause RR <100

Kalium < 5,4mmol/l

CREA <30ml/min

- go slow: Erhöhung alle 2-4 Wochen

- Zieldosis: Entresto 2x 97/103mg

- NT-proBNP messen, nicht BNP

Medikamentöse Therapie

Bei CFS unzureichende Studienlage:

-Hydrokortison

-Fettsäuren

-Vitamine / orales NADH (Coenzym)

-Antibiose / Nystatin

-Antidepressiva

Erhebliche Placeboeffekte

Modafinil „Off label use“ (Narkolepsie Zulassung)

Eisen bei Herzinsuffizienz / RLS

Fazit Unterscheidung körperlich – psychosozial

-abwartendes Offenhalten mit Kontrolltermin

-Ausschluss Depression / Angststörung

-nur kleines Basislabor

Abwendbar gefährliche Verläufe

-Depression – Suizid

-Herzinsuffizienz – Dekompensation

-SAS - Unfalltod

Optimierung somatischer Ursachen

-Herzinsuffizienz (ARNI)

-Schlafstörungen (SAS, RLS)

Therapie / Insomniebehandlung:

-kognitive Verhaltenstherapie

-Bewegung und Entspannung

Erkennen CFS und Burn Out

Zum Mitnehmen:

-Scores zur Ansicht

-Anamnesebögen zur Ansicht

-Patienteninformation

-Schlafhygiene

-Schichtarbeit

-Flyer Schlafkur / Pneumokur

-Leitlinie Herzinsuffizienz

-DEGAM Kurzleitlinie „chronische Müdigkeit“

-Flyer „Schlaflabor“

-Visitenkarte Praxis (Homepage mit Fragebögen)

Heilklimatischer Kurort Neustadt