GeschäftsführerDipl.-Kfm. Manfred Zimmer

Vorsitzender des AufsichtsratesOberbürgermeister Kay Blankenburg

Sitz der Gesellschaft Bad KissingenRegistergericht Schweinfurt HRB 3336

AnschriftWürzburger Straße 5, 97688 Bad Kissingen

[V 1

.0]

Installationsanmeldung

Anzuschließende Gasfeuerstätten und Lüftung des Aufstellungraumes:

einer Gasanlage

1. Ausfertigung fürGVU

Es werden folgende Gasverbrauchseinrichtungen installiert:

Bereits vorhandene Gasverbrauchseinrichtungen:

Wohnungsinhaber Stück Art der Gasanlage Nennwärme-leistung kW

Anschlußm³/h

Stock-werk

Summe:

Art der Feuerstätte Nennwärme-leistung kW

Raumgröße

L/m B/m H/m V/m³

Be-/EntlüftungTRGI

ja/nein

zugewiesene Abgasleitung

Ausführungs-Nr./Zul.-Nr./CE-Nr. Gesamtlänge m Querschnitt cm²Raum-Nr.

Brennwertgerät

Türe ins Freie

raumluftabhängig

zu öffnendes Fenster

mit besonderer Fugendichtung

raumluftunabhängig

ohne Fugendichtung

Lüftungsverbund mit anderen Räumen / Gesamtrauminhalt:

Lüftungsöffnung ins Freie/Querschnitt

mit Schacht/Kanal / freier Querschnitt

cm²

cm²

m³

G

G

/

/

BaujahrFabrik-Nr.Gaszähler Typ/Größe Zählerstand / m³ Zählerstandort

neu

vorhanden

Ich übernehme die Verantwortung dafür, dass die Ausführung der Anlage nach DVGW-TRGI 2008 unter Einhaltung der behördlichen Vorschriften und Bestimmungen sowie den besonderen Vorschriften des Gasversorgungsunternehmen und den Gasliefe-rungsbedingungen erfolgt. Es wird anerkannt, dass die Zustimmung auf Ausführung der Gasanlage durch das GVU den Antragsteller nicht von der Haftung für einwandfreie Ausführung der Installationsarbeiten entbindet.

Anmeldung des Vertragsinstallationsunternehmens (VIU)

Zustimmung des Versorgungsunternehmens (VU)Dem Antrag auf Zustimmung zur Ausführung der geschilderten Gasanlage wird stattgege-ben. Die gebrauchsfähige Herstellung, Prüfung, Inbetriebnahme und die Feststellung der einwandfreien Arbeitsweise der Anlage sowie die Gebrauchsunterweisung des Abnehmers sind Pflichen des VIU. Weder durch Überprüfung, noch Freigabe, noch Anschluß an das Versorgungsnetz entsteht für das Versorgungsunternehmen irgendeine Haftung.

Zustimmung des bevollmächtigten BezirksschornsteinfegerHiermit wird bescheinigt, dass gegen den Betrieb der Anlage nach den baurecht-lichen Vorschriften keine Bedenken bestehen.

Gasleitungen werden verdeckt verlegt. Eigentümer wird mit entsprechendender Dokumentation (z.B. Pläne) eingewiesen.

Datum, Unterschrift und Stempel VIU

Datum, Unterschrift und Stempel Stadtwerke Bad Kissingen GmbH

Datum, Unterschrift und Stempel Bezirksschornsteinfeger

Bes. Vermerke der Stadtwerke Bad Kissingen GmbH

Datum, Unterschrift (Monteur Stadtwerke Bad Kissingen GmbH)

Anlage in Betrieb genommen

Datum, Unterschrift (Installateur) und Name in Druckbuchstaben

Eingang: Eingangs-Nr.:

Telefon (0971) 826-0 . Fax (0971) 826-299 eMail info@stwkiss.de . Web www.stwkiss.de

Würzburger Straße 5 . 97688 Bad Kissingenim Anwesen:

Eigentümer:

Anschrift:

Neuanlage Erweiterung AustauschFür jedes Gerät eine Zeile ausfüllen

Straße, Hs.-Nr./Stock

Straße, Hs.-Nr./Stock

PLZ, Ort

PLZ, Ort

Name, Vorname

GeschäftsführerDipl.-Kfm. Manfred Zimmer

Vorsitzender des AufsichtsratesOberbürgermeister Kay Blankenburg

Sitz der Gesellschaft Bad KissingenRegistergericht Schweinfurt HRB 3336

AnschriftWürzburger Straße 5, 97688 Bad Kissingen

[V 1

.0]

Installationsanmeldung

Anzuschließende Gasfeuerstätten und Lüftung des Aufstellungraumes:

einer Gasanlage

2. Ausfertigung fürAntragsteller

Es werden folgende Gasverbrauchseinrichtungen installiert:

Bereits vorhandene Gasverbrauchseinrichtungen:

Wohnungsinhaber Stück Art der Gasanlage Nennwärme-leistung kW

Anschlußm³/h

Stock-werk

Summe:

Art der Feuerstätte Nennwärme-leistung kW

Raumgröße

L/m B/m H/m V/m³

Be-/EntlüftungTRGI

ja/nein

zugewiesene Abgasleitung

Ausführungs-Nr./Zul.-Nr./CE-Nr. Gesamtlänge m Querschnitt cm²Raum-Nr.

Brennwertgerät

Türe ins Freie

raumluftabhängig

zu öffnendes Fenster

mit besonderer Fugendichtung

raumluftunabhängig

ohne Fugendichtung

Lüftungsverbund mit anderen Räumen / Gesamtrauminhalt:

Lüftungsöffnung ins Freie/Querschnitt

mit Schacht/Kanal / freier Querschnitt

cm²

cm²

m³

G

G

/

/

BaujahrFabrik-Nr.Gaszähler Typ/Größe Zählerstand / m³ Zählerstandort

neu

vorhanden

Ich übernehme die Verantwortung dafür, dass die Ausführung der Anlage nach DVGW-TRGI 2008 unter Einhaltung der behördlichen Vorschriften und Bestimmungen sowie den besonderen Vorschriften des Gasversorgungsunternehmen und den Gasliefe-rungsbedingungen erfolgt. Es wird anerkannt, dass die Zustimmung auf Ausführung der Gasanlage durch das GVU den Antragsteller nicht von der Haftung für einwandfreie Ausführung der Installationsarbeiten entbindet.

Anmeldung des Vertragsinstallationsunternehmens (VIU)

Zustimmung des Versorgungsunternehmens (VU)Dem Antrag auf Zustimmung zur Ausführung der geschilderten Gasanlage wird stattgege-ben. Die gebrauchsfähige Herstellung, Prüfung, Inbetriebnahme und die Feststellung der einwandfreien Arbeitsweise der Anlage sowie die Gebrauchsunterweisung des Abnehmers sind Pflichen des VIU. Weder durch Überprüfung, noch Freigabe, noch Anschluß an das Versorgungsnetz entsteht für das Versorgungsunternehmen irgendeine Haftung.

Zustimmung des bevollmächtigten BezirksschornsteinfegerHiermit wird bescheinigt, dass gegen den Betrieb der Anlage nach den baurecht-lichen Vorschriften keine Bedenken bestehen.

Gasleitungen werden verdeckt verlegt. Eigentümer wird mit entsprechendender Dokumentation (z.B. Pläne) eingewiesen.

Datum, Unterschrift und Stempel VIU

Datum, Unterschrift und Stempel Stadtwerke Bad Kissingen GmbH

Datum, Unterschrift und Stempel Bezirksschornsteinfeger

Bes. Vermerke der Stadtwerke Bad Kissingen GmbH

Datum, Unterschrift (Monteur Stadtwerke Bad Kissingen GmbH)

Anlage in Betrieb genommen

Datum, Unterschrift (Installateur) und Name in Druckbuchstaben

Eingang: Eingangs-Nr.:

Telefon (0971) 826-0 . Fax (0971) 826-299 eMail info@stwkiss.de . Web www.stwkiss.de

Würzburger Straße 5 . 97688 Bad Kissingenim Anwesen:

Eigentümer:

Anschrift:

Neuanlage Erweiterung AustauschFür jedes Gerät eine Zeile ausfüllen

Straße, Hs.-Nr./Stock

Straße, Hs.-Nr./Stock

PLZ, Ort

PLZ, Ort

Name, Vorname

GeschäftsführerDipl.-Kfm. Manfred Zimmer

Vorsitzender des AufsichtsratesOberbürgermeister Kay Blankenburg

Sitz der Gesellschaft Bad KissingenRegistergericht Schweinfurt HRB 3336

AnschriftWürzburger Straße 5, 97688 Bad Kissingen

[V 1

.0]

Installationsanmeldung

Anzuschließende Gasfeuerstätten und Lüftung des Aufstellungraumes:

einer Gasanlage

3. Ausfertigung fürKaminkehrermeister

Es werden folgende Gasverbrauchseinrichtungen installiert:

Bereits vorhandene Gasverbrauchseinrichtungen:

Wohnungsinhaber Stück Art der Gasanlage Nennwärme-leistung kW

Anschlußm³/h

Stock-werk

Summe:

Art der Feuerstätte Nennwärme-leistung kW

Raumgröße

L/m B/m H/m V/m³

Be-/EntlüftungTRGI

ja/nein

zugewiesene Abgasleitung

Ausführungs-Nr./Zul.-Nr./CE-Nr. Gesamtlänge m Querschnitt cm²Raum-Nr.

Brennwertgerät

Türe ins Freie

raumluftabhängig

zu öffnendes Fenster

mit besonderer Fugendichtung

raumluftunabhängig

ohne Fugendichtung

Lüftungsverbund mit anderen Räumen / Gesamtrauminhalt:

Lüftungsöffnung ins Freie/Querschnitt

mit Schacht/Kanal / freier Querschnitt

cm²

cm²

m³

G

G

/

/

BaujahrFabrik-Nr.Gaszähler Typ/Größe Zählerstand / m³ Zählerstandort

neu

vorhanden

Ich übernehme die Verantwortung dafür, dass die Ausführung der Anlage nach DVGW-TRGI 2008 unter Einhaltung der behördlichen Vorschriften und Bestimmungen sowie den besonderen Vorschriften des Gasversorgungsunternehmen und den Gasliefe-rungsbedingungen erfolgt. Es wird anerkannt, dass die Zustimmung auf Ausführung der Gasanlage durch das GVU den Antragsteller nicht von der Haftung für einwandfreie Ausführung der Installationsarbeiten entbindet.

Anmeldung des Vertragsinstallationsunternehmens (VIU)

Zustimmung des Versorgungsunternehmens (VU)Dem Antrag auf Zustimmung zur Ausführung der geschilderten Gasanlage wird stattgege-ben. Die gebrauchsfähige Herstellung, Prüfung, Inbetriebnahme und die Feststellung der einwandfreien Arbeitsweise der Anlage sowie die Gebrauchsunterweisung des Abnehmers sind Pflichen des VIU. Weder durch Überprüfung, noch Freigabe, noch Anschluß an das Versorgungsnetz entsteht für das Versorgungsunternehmen irgendeine Haftung.

Zustimmung des bevollmächtigten BezirksschornsteinfegerHiermit wird bescheinigt, dass gegen den Betrieb der Anlage nach den baurecht-lichen Vorschriften keine Bedenken bestehen.

Gasleitungen werden verdeckt verlegt. Eigentümer wird mit entsprechendender Dokumentation (z.B. Pläne) eingewiesen.

Datum, Unterschrift und Stempel VIU

Datum, Unterschrift und Stempel Stadtwerke Bad Kissingen GmbH

Datum, Unterschrift und Stempel Bezirksschornsteinfeger

Bes. Vermerke der Stadtwerke Bad Kissingen GmbH

Datum, Unterschrift (Monteur Stadtwerke Bad Kissingen GmbH)

Anlage in Betrieb genommen

Datum, Unterschrift (Installateur) und Name in Druckbuchstaben

Eingang: Eingangs-Nr.:

Telefon (0971) 826-0 . Fax (0971) 826-299 eMail info@stwkiss.de . Web www.stwkiss.de

Würzburger Straße 5 . 97688 Bad Kissingenim Anwesen:

Eigentümer:

Anschrift:

Neuanlage Erweiterung AustauschFür jedes Gerät eine Zeile ausfüllen

Straße, Hs.-Nr./Stock

Straße, Hs.-Nr./Stock

PLZ, Ort

PLZ, Ort

Name, Vorname