23 ZNS Metastasen

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ZNS-Metastasen beim

Mammakarzinom

Diagnostik und Therapie primärer

und metastasierter Mammakarzinome


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ZNS-Metastasen beim Mammakarzinom

Versionen 2003–2014:

Bischoff / Diel / Friedrich / Gerber /

Lück / Maass / Müller / Nitz / Jackisch /

Jonat / Junkermann / Rody / Schütz

Version 2015:

Jackisch / Huober


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Das Mammakarzinom ist zweithäufigste Ursache von

ZNS-Metastasen

In Autopsie-Kollektiven:

Parenchymale ZNS Metastasen: ~30 - 40 %

Leptomeningeale ZNS-Metastasen: 5 - 16 %

Stetig steigende Inzidenz (10 % 40 % )

Anstieg der Inzidenz verursacht durch:

Effektivere Behandlungsoptionen der extrazerebralen

Metastasen

Vermehrter Einsatz der MR-Diagnostik

Datenlage für Behandlung von ZNS-Metastasen des Mammakarzinoms

ist unbefriedigend, da Studien meist nicht Mammakarzinom-spezifisch.

Teilnahme an der deutschen Registerstudie zu ZNS-Metastasen

Mammakarzinom empfohlen.

ZNS-Metastasen beim

Mammakarzinom – Inzidenz


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Primärtumor:

Negativer Östrogenrezeptor-Status (Basalzell-Typ / triple

negativ)

Hohes Grading, hohes Ki-67

HER2 und / oder EGFR (HER1) Überexpression

ZNS-Metastasen sind häufiger Östrogenrezeptor-neg. und

überexprimieren häufiger HER2 und / oder EGFR

Keine Evidenz für Hirnmetastasen-Screening bei

asymptomatischen Patientinnen

ZNS-Metastasen beim

Mammakarzinom – Risikofaktoren


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Graded Prognostic Assessment (GPA)

Arbeitsblatt zur Abschätzung des

Mortalitätsrisikos bei Hirnmetastasen (BM)

Sperduto PW, J Clin Oncol 2012, 30:419-425

Subtype: Basal: triple negative; LumA: ER/PR positive, HER2 negative; LumB: triple positive;

HER2: ER/PR negative, HER2 positive. ECM, extracranial metastases;

ER, estrogen receptor; HER2, human epidermal growth factor receptor 2; KPS, Karnofsky

performance score; LumA, luminal A; LumB, luminal B; PR, progesterone receptor.

Median survival by GPA:

GPA 0-1.0 = 3.4 months

GPA 1.5-2.0 = 7.7 months

GPA 2.5-3.0 = 15.1 months

GPA 3.5-4.0 = 25.3 months

0 0.5 1 1.5 2 Score

Prognostic Factor

KPS < 50 60 70-80 90-100 n/a ____

Subtype Basal n/a LumA HER2 LumB ____

Age, years > 60 < 60 n/a n/a n/a ____

Sum total ____


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Multivariate analyses of significant factors associated with

survival after WBRT

• OS in 1, 2 and 3 years was 33.4 %, 16.7%, and 8.8 %

• Median survival time by Recursive partitioning analysis (RPA) class in

months: Class I: 11.7, class II: 6.2 and class III: 3.0

VARIABLE P HR (95%-confidence interval) SURGICAL RES <0.0001 4.34 2.5 7.14 SINGLE METASTASES 0.14 1.08 0.97 1.21 KPS >= 70 0.55 1.31 0.55 3.23 BRAIN MET SCORE (BS-BM) 0.58 0.63 0.12 3.29 RPA <0.0001 1.64 1.32 2.04 CONTR PRIM TU 0.66 0.92 0.63 1.34 NO EXCRANIAL MET <0.0001 2.38 1.63 3.44

Unabhängige Prognosefaktoren bei

Hirnmetastasen eines Mammakarzinoms

Viani GA et al. BMC Cancer 2007, 7:53


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Hirnmetastasen (1–3 Läsionen)

WBRT + SRS Boost oder Neurochirurgie (vs. WBRT) 2a B ++ Verbessert lokale Kontrolle, aber nicht Überleben

SRS (<3 cm) oder Neurochirurgie +/- WBRT* 2b B ++

WBRT** 2b B +

Stereotactic fractionated RT (SFRT) 3b B +/-

Oxford / AGO

LoE / GR

SRS = stereotactic radiosurgery

WBRT = whole brain radiotherapy

In Einzelfällen kann auf die zusätzliche WBRT verzichtet werden. Zusätzliche

WBRT erhöht die lokale Kontrolle und Sypmtomkontrolle, nicht aber das

Überleben in allen Kohorten. Eine kombinierte Behandlung wird vor allem bei

Patientinnen mit singulären Metastasen und gutem Allgemeinzustand

empfohlen.

** Bei Patientinnen mit ungünstiger Prognose und / oder Allgemeinzustand


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Mögliche Entscheidungsfaktoren

Neurochirurgie vs. Stereotaktische

Radiochirurgie

Factors in favor of neurosurgery:

• Histological verification e.g. after a long recurrence-free interval

need for immediate decompression, life-threatening symptoms

• Tumor size > 3 cm not allowing stereotactic radiosurgery

• Surgically favorable location

Factors in favor of primary radiotherapy:

• No need for rapid decompression

• No need for histological verification

• Tumor location poorly amenable to surgery


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Adjuvant Whole-brain Radiotherapy Versus Observation After

Radiosurgery or Surgical Resection of One to Three Cerebral

Metastases: Results of the EORTC 22952- 26001 Study

2-year relapse rate after whole-brain radiotherapy (WBRT) versus

observation after surgical resection or radiosurgery

after surgical resection

(n=160)

after radiosurgery

(n=199)

WBRT observation WBRT observation

Local recurrence 27% 59%

(p<0.001)

19% 31%

(p=0.040)

New lesions 23% 42%

(p=0.008)

33% 48%

(p=0.023)

Kocher M. J Clin Oncol 2011, 29:134-141

•Only 12% of the patients had brain metastases from breast cancer.

•Overall survival was similar in the WBRT and observation arms

(median, 10.9 vs. 10.7 months, respectively; P = .89).

•Intracranial progression caused death in 44% patients in the OBS

arm and in 28% patients in the WBRT arm.


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Multiple Hirnmetastasen (> 3 Läsionen)

WBRT (supportiv Steroide*) 1a A ++

Prolongierte RT ( 1 Woche) 3b B ++

Radiochemotherapie 3b C +/-

Chemotherapie allein 3a D +/-

Corticosteroide allein 3a B +/- Bei Radioresistenz / Rezidiv: Chemotherapie allein 3a D +/-

Lapatinib +/- Capecitabin (HER2 pos. Fälle) 2b B +

T-DM1 (HER2 pos. Fälle) 2b B +

Erneute Strahlentherapie (falls möglich) 3a D +/-

Oxford / AGO

LoE / GR

*symptomadaptiert


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Mögliche Behandlungsstrategie für

Hirnmetastasen eines Mammakarzinoms*

BM: brain met.

CT: chemotherapy

*Adapted from Bertolini F et al. CNS Oncology 2015;4(1):37-46

Controlled

extra-CNS

disease and

KPS ≥ 70

BM ≤ 3 BM > 3 Single BM

Extra-CNS

disease not

controlled or

KPS < 70

Controlled

extra-CNS

disease and

KPS ≥ 70

Extra-CNS

disease not

controlled or

KPS < 70

Controlled

extra-CNS

disease +

KPS ≥ 70

Surgery or

RS or SRT

± adjuvant

WBRT

SRT

± adjuvant

WBRT

± sequential

systemic CT

Surgery or

RS/SRT

± adjuvant

WBRT

± sequential

systemic CT

WBRT

± systemic

CT

WBRT

± surgery

± RS/SRT

± systemic

CT

RS: radiosurgery

SRT: stereotactic radiotherapy

WBRT: whole brain radiotherapy


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Systemische und symptomatische

Therapie von Hirnmetastasen

Fortsetzung der anti-HER2-Therapie im Falle einer

extrakranialen Remission 2c C +

Lapatinib + Capecitabin als initiale Behandlung

(HER2 pos. Fälle) 1b B +/-

Chemotherapie als alleinige Primärbehandlung 3 D -

Routinemäßiger Einsatz von Antikonvulsiva 3 C -

Glucocorticoide (nur wenn Symptome und / oder

Verdrängungseffekt) 3 C ++

Oxford / AGO LoE / GR


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Leptomeningeosis carcinomatosa

Lokale Therapie

Aufgrund der schlechten Prognose einer Leptomeningeosis carcinomatosa

sollte auch rein symptomatische Therapie erwogen werden, insbesondere

bei Patientinnen mit schlechtem Allgemeinzustand

Intrathekale oder intraventrikuläre Therapie

MTX 10-15 mg 2-3x/ Woche (+/- Folsäure-Rescue) 2b B ++

Liposomales Cytarabin 50 mg, q 2w 3b C ++

Thiothepa 3b C +

Steroide 4 D +/-

Trastuzumab (HER2 pos. Fälle) 4 C +/-

Radiotherapie

Fokal (bei größerem Tumorvolumen) 4 D +

WBRT 4 D +

Neuroaxe (disseminierte spinale Herde ) 4 D +/-

Oxford / AGO

LoE / GR

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