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Horst NoackUniversitätslehrgang Public Health

Institut für Sozialmedizin und EpidemiologieMedizinische Universität Graz

Modul CGrundlagen der Organisations- und Management-

wissenschaften im Gesundheitssektor30.04.-01.05.2009

1.2 – Theorie des Gesundheitssystems

Universitätslehrgang Public HealthWBZ Schloss Hofen

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ZIELE• Strategien, Methoden und Erkenntnisse der System-

analyse, Organisationsentwicklung, Steuerung und Prozessgestaltung im Gesundheitssektor:

- Stärken, Schwächen, Mythen

- Theorie des Gesundheitssystems

- Bedarfsgerechte Krankenversorgung

- „Gesunde“ Gesundheitspolitik

UPH Modul C: Grundlagen der System-, Organisations- und Managementwissenschaften

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Do. 29. 04. 2009 Fr 01. 05. 2009

17:00 - 18:30 1.1 – Stärken, Schwächen, Mythen 08:30 – 10:00 1.3 – Bedarfsgerechte

Versorgung

18:45 - 20:15 1.2 – Theorie des Gesundheitssytems 10:30 – 12:00 1.4 – „Gesunde“

Gesundheitspolítik

UPH Schloss HofenUPH Schloss HofenModul C. Modul C. Grundlagen der System-, Organisations- und

Managementwissenschaften im Gesundheitssektor

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PUBLIC HEALTH heute (Bevölkerungsweite Gesundheitsförderung und Krankenversorgung)

Gemeinschaftliches Handeln mit dem Ziel einer Gemeinschaftliches Handeln mit dem Ziel einer bevölkerungsweiten Verbesserung der Gesundheitbevölkerungsweiten Verbesserung der Gesundheit

Public health is the “collective action for sustained population-wide health improvement” (Beaglehole et al. 2004)

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18501850 19501950 2000 2000 20502050

ÖFFENTLICHE HYGIENE ÖFFENTLICHE HYGIENE GESUNDHEITSÖKOLOGIE GESUNDHEITSÖKOLOGIE

19001900

Public Health im Wandel Public Health im Wandel (Öffentliche Gesundheitsförderung) (Öffentliche Gesundheitsförderung)

((NEW) PUBLIC HEALTH GESUNDHEITSWISSENSCHAFTEN –

GESUNDHEITSFÖRDERUNGGESUNDHEITSSYSTEMWISSENSCHAFTEN

VERSORGUNGSWISSENSCHAFTEN

Fakultät für Gesundheitswissenschaften Bielefeld

Universitätslehrgang Public Health

KLINISCHE MEDIZIN RISIKOFAKTORENMEDIZIN PRÄVENTION / KURATION / PALLIATION

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Gesundheitswesen oder Gesundheitssystem?

• Anstelle des Begriffs Gesundheitswesen wird im wissenschaftlichen und öffentlichen Diskurs immer häufiger der Begriff Gesundheitssystem verwendet. – Ein Indiz für die Verwissenschaftlichung des Feldes?

• Die Wissenschaft(en) von der Bevölkerungsgesundheit und dem Gesundheitssystem (Gesundheits- und Gesundheits-system- oder Versorgungswissen-schaften) verwenden heute ein gemeinsames Begriffsrepertoir und, das sich heute in einer Art Rahmentheorie zusammenfassen lässt. Diese umfasst zwei unterschiedlich homogene Teilgebiete.

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Teilgebiete einer Rahmentheorie des Gesundheitssystems

• Beschreibung und Erklärung der gesellschaftlichen und bevölkerungsweiten Entwicklung und Verbreitung von Gesundheits- und Krankheits-phänomenen (Epidemiologie, Gesundheits-soziologie, Anthropologie);

• Beschreibung und Begründung von Interventionen, Strategien und Politiken, die auf die Erhaltung und Verbesserung der Bevölkerungsgesundheit gerichtet sind (Klinische Medizin und Psychologie, Prävention, Gesundheitsförderung, Gesundheitspolitik).

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Weiter Gesundheitssystembegriff

Öffentlich-keitsbegriff

Gesundheitsbegriffexklusiv/ negativ

KRANKHEIT(pathogenetische Perspektive)

inklusiv/ positiv

GESUNDHEIT(salutogenetische Perspektive)

Soziale Einheiten

Enge PerspektivePublic

health medicine

Weite PerspektiveComprehensive

public health

individuelle Personen Individuelle Kranken-

versorgung

Individuelles Gesund-

heitsmanagement

Source: Noack 2005, Van der Maesen 1994Source: Noack 2005, Van der Maesen 1994

??Weniger

kranheitsbelastete Menschen ?

Eine gesündere Bevölkerung ?

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Akteure im Gesundheitssystem

Nutzer(user)

PolitischeAkteure(politics)

Leistungs-erbringer

(service provider)

Kosten-träger(payer)

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Was ist ein System (1)(Lexikon zur Soziologie, 1988)

• System: eine Menge von untereinander abhängigen Elementen und Beziehungen.

– Veränderungen einzelner Systemelemente wirken direkt oder indirekt auf andere. Systemveränderungen folgen einer Struktur, die durch das Prinzip der Systemerhaltung oder des Systemgleichgewichts bestimmt ist.

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Was ist ein System (2)(Lexikon zur Soziologie 1988)

• Autonomes System: soziales S. (z.B. eine Organisation)

das sein Verhalten selbst bestimmen kann. (Dazu braucht es Kapazitäten zur Selbststeuerung. Gegenbegriff: abhängiges System)

• Selbstregulierendes (kybernetisches) S.: besitzt die Fähigkeit, durch Rückkoppelungsmechanismen auf interne und externe Einflüsse so zu reagieren, dass ein dynamischer Gleichgewichtszustand resultiert.

• Zielgerichtetes System: S., das sich auf einen gewünschten zukünftigen Zustand hin orientiert.

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Was ist ein Gesundheitssystem (1)(Schwartz et al.: Public Health, 2003)

• … Zusammenschluss organisierten gesell-schaftlichen Handelns als Antwort auf das Auftreten von Krankheit und Behinderung zur Abwendung gesundheitlicher Gefahren…

– Im engen Verständnis … ein System von Maßnahmen und Einrichtungen gesundheits-bezogener Dienstleistungen wie ärztliche Hilfe oder nicht-ärztliche ambulante und stationäre Versorgung, einschließlich Arznei-, Heil- und Hilfsmittelversorgung sowie deren Organisation, Finanzierung und Erbringung.

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Gesundheitssystem (2)(Schwartz et al.: Public Health, 2003)

• Unter einem erweiterten Gesundheitsbegriff … zahlreiche vor- und versorgende Tätigkeiten des Staates und der Wirtschaft.

• Unter einem Public-Health-orientierten Gesund-heitsbegriff…mehr als ein personalgeprägter Dienstleistungssektor.

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Rahmentheorie:Gesundheitsentwicklung und Systemsteuerung/-intervention

Gesundheitsentwicklung• Gesundheitsbilanz

Verteilung und Trends von Gesundheit

• Gesundheitsentwicklung/ Krankheitsentwicklung (Salutogenese, Pathogenese)

• Einflussfaktoren (Gesundheits-determinanten/Risikofaktoren) Wechselwirkungen/Rückwirkungen (Interaktion/Feedback)

• Gesundheitsergebnisse (Health outcome) Nachhaltige Verbesserung/ Verschlechterung von Gesundheit

Systemintervention• Zielsystem/Zielfeld

Gesellschaft/ Bevölkerung/ Gemeinde/Organisation/ Netzwerk/Gruppe

• Strategien/Maßnahmen Politische, soziale, präventive, therapeutische, pflegerische Interventionen: Bedarf, Zugang, Qualität, Partizipation)

• Wirkungen/Ergebnisse (Output, Health outcome) Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit, Nachhaltigkeit, Nebenfolgen

Rahmenbedingungen (Kontext)• Historischer und gesellschaftlich Kontext: Ökologischer, ökonomischer, soziokultureller und politischer Raum• Gesundheitsparadigma/Krankheitsparadigma

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Gesund- heit

Gesundheitsdeterminanten

Förderung Gesundheits-entwicklung

(Salutogenese)

Verringerung

Krankheits-

entwicklung (Pathogenese)

Krankenversorgung

Wirtschaftl.Sicherheit

Soziale Bindungen

Kollektives Verhalten

Werte, Regeln, Bildung

Psychosoziale Ressourcen

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Gesundheitskompetenz

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Kranken-haus

ndgl. ÄrztIn HKP

MTD Apotheken

etc.

Formelle/Professionelle Systeme Informelle Systeme / LaiensystemeIntramural

PatientIn

NachbarnVerwandte

Freunde

Selbsthilfe-gruppen

etc.

Extramural / Primary Health Care

Gesundheitssystem = Krankenversorgungs-system (enger Systembegriff)

soziale Netzwerke

Soz. Dienste

Pelikan 1999

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GerechtigkeitGesundheitNachhaltigkeit PatientenorientierungPartizipationFinanzierbarkeit…

Wachsender Wertekonsens ?Wachsender Wertekonsens ?

Source: Adapted from: Laaser, U., D. Donev, V. Bjegovic, Y. Sarolli (2002) Public Health and Peace (editorial). CMJ 43/2: 107-113

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Steuerungsstrategie („Policy“): Politik-Zyklus (Public health action cycle)

1ANALYSE

2PLANUNG

3UMSETZUNG

4 EVALUATION

Institute of Medicine, 1988.

PUB

LlC

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TEXT

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NTEXT

Identifikation kollektiver Gesundheitsprobleme und Problemursachen

Vereinbarung von Zielen, Maßnahmen und

Handlungsstrategien

Management unfassender Gesundheitsstrategien und Qualitätssicherung

Überprüfung der Zielerreichung undKommunikationder Ergebnisse

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Theorie der Gesundheitsystemsteuerung (Entwurf)Steuerungsziele/-ergebnisse

• Wirksamkeit:– Gesundheitspotential,– Gesundheitsgewinn/-verlust

• Wirtschaftlichkeit:– Kostenentwicklung– Kosten-Wirksamkeit

• Nachhaltigkeit:–Intragenerationale/intergener-ationale Wirksamkeit– Strukturelle Verankerung

• Steuerungsebene– supranational/national (Makro)– Regional (Meso)– Lokal (Mikro)– Mehrebensteuerung

• Akteure– Politik– Kostenträger– Leistungsanbieter– Nutzer

• Steuerungsmedien– Recht, Gesetz– Geld– Verträge– Leistungsangebote – etc.

• Steuerung („Policies“)– Komplexe Vielfachsteuerung– Koordinierung der Versorgung– „Gesunde Gesamtpolitik“ (Health in All Policies/HiAP)– etc.

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Gesellschafts- und gesundheitspolitische Steuerungsmedien und -faktoren

Verträge mit substaat-lichen Akteuren

Leistungsangebote(Versorgung, Förderung)

Information, Wissen/ Qualifikation, Schulung

Steuerungs-ziele

Komplexe Systeme erfordern komplexe Steuerungsstrategien. Komplexe Vielfachsteuerung ohne verbindliche Zielvereinbarungen kann die Probleme moderner Gesundheitssysteme nicht lösen.

Geld(Anreizsysteme)

Überzeugungen/Interessen

In Anlehnung an Rosenbrock und Gerlinger 2006

Recht, Gesetz(Staatliche Macht)

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Rahmentheorie der Systemsteuerung

VoraussetzungenZiele

- Gesundheit-/-Krankheit (Paradigma)- Bedarf (subjektiv/objektiv)

Leistungsstruktur/-kultur- Qualität (Struktur, Prozess, Ergebnis)- Angebote (Versorgung, Förderung) - Zugang (Kosten, „Komm-/Bring-Prinzip“)- Kooperation (Verträge, Partnerschaften)- Capacity building: Ausbildung, Forschung,

System-entwicklung

Finanzierung- Mix (Steuer-Versicherungs-Privat)- Einzel-/Pauschalleistungen (Leistungs-

pakete, LKF)

Partizipation- Nutzekompetenz (Selbst-/Fremdhilfe)- Empowerment (Versorgungskultur)- Professionelle Unterstützung (Beratung,

Schulung)

Wirkung und Ergebnisse

Wirksamkeit (Effektivität)- Gesundheitspotential (Selbsthilfe)- Gesundheitsgewinn/-verlust

(Wohlbefinden, Autonomie, Betreuungsbedarf) Über-/Unter/Fehlversorgung

Wirtschaftlichkeit (Effizienz)- Kostenentwicklung

(Steigerung, Gleichstand) - Kosten-Wirksamkeit

(Balance Über-/ Unterversorgung, „Return of investment“: Investition, Konsum)

Nachhaltigkeit- Intrapersonale/-intragenerationale/

intergenerationale Wirksamkeit (ohne weitere Aktivitäten, Kosten)

- Strukturelle Verankerung (Werte, Wissen, Kompetenzen, Organisation, Netzwerke: „Selbstläufer-Effekt“)

Rahmenbedingungen (Kontext)• Tradition, Lebenskultur• Chancengerechtigkeit

• Politische Willensbildung•Gesetze, Regulierung

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Szenario 1: Optimierung des Status quo (kurzfristig)

MaßnahmenZiele

- Gesundheit/Krankheit: Krankheitsparadigma,

- Bedarfsorientierung: anbieterabhängigLeistungsstruktur

- Qualität: anbieterabhängig, Empfehlungen- Angebote: demografiebezogene Anpassung

der Strukturpläne? angebotsorientierte Steuerung, Vor(Nach?)sorge neu, Interventionen?, Aufbau Monitoring-System

- Zugang: Komm-Prinzip- Kooperation, Capacity building : offen

Finanzierung- Mix: Versicherung, Steuer, Privat: je nach

Land- Einzel-/Pauschalleistungen: ambulant

überwiegend Einzelleistungsvergütung, stationär LKF (Diagnosebezug)

Partizipation- Nutzerkompetenz: abhängig von Bildung und

Krankheitserfahrung - Empowerment: eher gering, anbieterabhängig- Professionelle Unterstützung: anbieterabhängig

Wirkung und ErgebnisseWirksamkeit (Effektivität)

- Gesundheitspotentiale: mögliche Zunahme bei erfolgreicher Behandlung hauptsächlich akuter Störungen, geringe bis marginale

- Gesundheitsgewinne/-verluste: große Gewinne bei erfolgreicher Behandlung akuter Probleme (z.B. Unfallchirurgie, geringe bis marginale Gewinne bei chronischen Verläufen, Verluste durch noso-komiale Infektionen, geringe Balance von Über-/ Unterversorgung, unveränderte Fehlversorgung.

Wirtschaftlichkeit (Effizienz)- Kostenentwicklung: wahrscheinlich weitere,

etwas geringer werdende Zunahme der Inan-spruchnahme (insbesondere Spitalsbereich) und der Kostensteigerung

- Kosten-Wirksamkeit: gute bis geringe Effizienz bei heilbaren Störungen, Return of investment“: wahrscheinlich bei heilbaren Verläufen

Nachhaltigkeit- Intrapersonal/intragenerational: positiv bei

heilbaren Verläufen, sonst gering bis sehr gering

Rahmenbedingungen (Kontext)• Tradition, Lebenskultur• Chancengerechtigkeit: finanzielle Entlastung einkommensschwacher Gruppen (Zuzahlungen)

• Gesetze: komplexe Vielfachsteuerung • Politische Willensbildung: länderspezifisch, überwiegend versorgungsbezogen

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Optimierung des Status quo

Komplexe Vielfachsteuerung optimiert Wirk-samkeit, Wirtschaftlichkeit, Nachhaltigkeit relativ wenig:

•geringe Kostendämpfung•geringe Beeinflussung von Über-, Unter-, Fehlversorgung•fehlende verbindliche Steuerungsziele•schwache Steuerungsinstrumentente

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Globalisierungsthese (Modernisierung 1)

• Das heutige Gesundheitssystem ist Produkt der „Industriemoderne“.

Hauptmerkmale:– Rationalisierung, Technisierung, Funktionale

Differenzierung (Spezialisierung), wissenschaftlich-technischer Fortschrittsglaube, Globalisierung des Wissens

– Mengensteigerung, Beschleunigung (Technik, soziale Welt, Leben), Entstehung globaler Risiken (ökologische Krise, Wirtschaftskrise, Terrorismus)

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Globalisierungsthese (Modernisierung 2)

• Die zukünftige Entwicklung des Gesundheits-systems vollzieht sich im Kontext globaler, regionaler (EU) und nationaler Rahmen-bedingungen („Zweite, reflexive Moderne“, „Mehrmoderne“):– Parallelität von Wissen und Nicht-Wissen

(Konsequenzen der Wirtschaftskrise, Gentechnologie, des Klimawandels, der Atomtechnologie, des Terrorismus)

– „Bewältigung“ von globaler Risiken und deren gesundheitlichen Konsequenzen („Weltrisiko-gesellschaft“), Fortschrittsoptimismus oder Fortschrittspessimismus?, Zukunft des Vorsorge-/ Versorgungsstaates)