540 V. P~TT~Xm:

Beim Dfinndarm in erhShtem Erregungszustand kann sich der langen Folge yon mehrperiodischell Schwankungen ohne refrakti~re Phase sofort die kurze Folge anschlieI~en, die wiederum nut sehr kleine Intervalle zeigt. Im Zustand erhShter Erregbarkeit verlaufen auch die kurzen Folgen mehrperiodischer Druckschwankungen in tieferen Darmabschnit- ten besonders lebhaft. Bitte, bemerken Sie, da[~ beim normalen und fibererregbaren Dfinndarm die einzelnen Schwankungen innerhalb einer Periode an- und abschwellen, wobei in der Mitre der Periode meist das Druekmaximum liegt. Anders beim motoriseh tr~gen Dfinndarm. Hier linden wir zwar im oberen Darmabschni t t noch hohe Druckwerte. Das eigentliche An- und Abschwellen fehlt, vielmehr ist die erste Druck- schwankung die kr/~ftigste, die folgenden erschSpfen sich nach wenigen sehw~cher werdenden Drucksehwankungen. Die tieferen Darmabschnit te zeigen nur flache Druekperioden.

Die Transportgeschwindigkeit der Ingesta wird nicht allein dutch die Darmmotorik bestimmt, vielmehr spielen die Sekretionsverh~ltnisse der Darmdriisen ffir das Tempo des Durchganges eine ebenso bedeut- same Rolle. So linden wir bei schweren Intoxikationen, wie z. B. der Colitis ulcerosa eine auffallend spgrliche Dfinndarmmotorik, vielleicht gerade als Ausdruck eines kompensatorischen Vorgangs auf die rasehen Passagen und den dabei drohenden Wasserverlust. Nach Colektomie und Genesung treffen wir wieder eine in 1%hythmus und Druckverh/ilt- nissen normale Dfinndarmsehreibung. Mit meinen kurzen skizzenhaften Ausfiihrungen mSchte ich der Hoffnung Ausdruek verleihen, dal~ es gelingen mSge, au~ diesem Untersuehungsweg den Dfinnd~rm, der bisher als weiBe F1/iche auf dem Globus unseres Wissens erschien, der Diagno- stik zu erschlieBen.

SteUvertretender Vorsitzender K. H. B~v~: Ich d~nke Herrn Kollegen SI~g~:~G fiir diesen interess~nten Vortrag. Er h~t uns zugleich wieder gezeigt, inwieweit die Automatisation der Regist~rierung jetzt in unserer wissenschaftlichen Arbeit Eingang ge~unden hat.

Ich bitte d~nn gleich Herrn PnTTI~AgI ~us Padua, seinen Vortrug zu hMten. Ich d~rf Sie herzlieh begriil]en und unsere Freude d~riiber zum Ausdruck

bringen, dab Sie, wie d~mals n~ch Kiel, jetzt nach Miinchen zu unserem Kongrel] gekommen sind. Bitte, ergreifen Sie d~s Wort!

65. 41 F~ille y o n L e b e r r e s e k t i o n

Von ~. PETTINARI-Padua

Mi~ 12 Textabbildungen

Unsere Statistik yon Leberresektionen umfaBt heute 41 F/ille (vom Jahre 1938 bis heute) mit folgender Einteilung:

41 F~lle yon Leberresektion 541

1. giedelscher Lappen 1 Fall, 2. Leberabscesse 2 F~lle, 3. Tuber- ku]om mit Lokalisierung im linken Leberlappen 1 Fall, 4. polyeystische Leber (3 Eingriffe) 2 F/~lle, 5. Solits 3 Fs 6. Eohinocoeeuscysten 4 F~lle, 7. Lebercirrhose 5 F~lle, 8. Adenome 3 Fs 9. Angiome 3 F/~lle, 10. primitive bSsartige Tumoren 3 F~lle, l l . sekund~re b6sartige Tu- moren 7 F~lle, 12. auf die Leber iibergegriffene ma]igne Tumoren 1 Fall, 13. Tumoren der Gallenblase und der Gallenwege 6 Fs

In dieser Aufstellung sind die Leberbiopsien und die kleinen, be- grenzten Resektionen nicht mit einbezogen worden.

Insgesamt 5 Todesf~l]e und zwar: a) 1 Fall v0n polyeystischer Leber, b) 2 :F~lle yon Lebercirrhose,

c) 1 primitives Careinom, d) 1 Ga]lenblaseneareinom mit vielen Meta- stasen in der Leber.

Die vorzeitige Diagnose ist yon gr6~ter Wichtigkeit, weft diese Patienten meist dem Chirurgen nicht rechtzeitig zugeschiekt werden und so bereits .in .inoperablem Zustand in unsere H~/nde kommen.

Heute verffigen wir fiber Methoden yon grundlegender Bedeutung, deren Anwendung yon uns immer wieder betont und vertreten wurde. die aber leider immer noch zu wenig gebraueht sind:

1. Retropneumoperitoneum, eventuell mit Tomographie, welehe die Umrisse der Leber deutlich erkennen ]~f3t und somit das Bild der h/~ufigsten pathologisehen Ver/inderungen der Leber zeigt und zwar: unregelm~ftige Konturen, glatte Begrenzung bei b6sartigen Tumoren; kugelige, ovoidale oder unrege]fhs dieht aber scharf umr/~nderte und glatt begrenzte Wulstungen bei gutartigen Tumoren; kugelige Bil- dungen yon geringer Schattenintensits mitunter caleifiziert, bei den Eehinocoecuscysten; gr61~ere Massen, meist marginal gelegen, nieht immer vollst~ndig rund bei Solitgreysten; kleine zahlreiche multiple Cysten mit zentraler Aufhellung und schattendichter Randzone mit starker ttepatomegalie bei po]yeystiseher Leber; Sohatten, die im Zen- trum am dichtesten sind und randw~rts allms aufhellen bei Meta- stasen; grol3e Hepatomegalie mit gez~hne]ten Konturen bei primitiven Tumoren and bei massiven Metastasen. Das Pneumoperitoneum ist uns bei der Unterscheidung tier pathologischen Formationen der oberen und hinteren Leberwand yon thoraka]en Prozessen besonders wertvoll und niitzlieh. 2. Angiographie, die als Aortographie sowie Splenoporto- graphie als aueh Phlebographie der Hepatica zur Anwendung kommt (letztere falls die Splenoportographie nieht durehfiihrbar ist). Die Gef~13- verKnderungen sind charakteristiseh. Alle gutartigen Tumoren k6nnen Gef/~l~versehiebungen hervorrufen und k6nnen als gefiiB]ose Zonen er- seheinen, die von einem Gef/il~netz umgeben sind. Wenn die Tumoren groB sind, k6nnen aueh die Gef/il~e eines ganzen Lappens nicht in Erseheinung treten. Bei den Phlebographien und in der ven6sen und

i i i !il

t7 ii: i~i i i~ ~ i ]0 i s ;i i

A b b . 1. T u b e r k u l o m . D e r a b g e t r a g e n e L e b e r l a p p e n o f t e n

Abb. 2. Kontrol lsplenoportographie 2 lYionate nach dem Eingriff

V. PETTINARI: 41 F/~lle yon Leberresektion 543

parenehymalen Phase der Aortographie kann auch Kontrastmittel- stauung auftreten (stark dm'ehblutete Tumoren, Angiome). 3. Isotopen mit markiertem Bengalrot. Sic dienen in der Hauptsache zur Erkennung yon Metastasen. 4. Elektrophorese. Sic ergibt sehr aufsehluBreiche Daten : Erh6hung der e-Globuline bei allen entziindlichen Prozessen; ErhShung der y-Globuline bei alien chronisehen Formen mit fibrSser Tendenz;

Abb. 3. L e b e r a n g i o m , ar ter iSse P h a s e der A o r t o g r a p h i e

bei primitiven Tumoren sind besonders die fi-Globuline, bei sekundgren Tumoren die ~-2-globuline erh6ht. Explorativpunkturen und Laparo- skopien wurden in unserer Klinik nie angewendet.

Unsere F/ille 1. Riedelscher Lappen. 40jghrige Frau. Sehmerzhafte Koliken,

St6rungen des Gallenabflusses. Retropneumoperitoneum : ovoidale Form, glatte Konturen. Splenoporto- und Aortographie: regelmKBiger Gefs verlauf, abnorme arteri6se Abzweigung aus der A_rteria hepatica. Operationsansicht naeh Naht und Fixieren des kleinen Netzes. Kon- trolle. 2. Leberabscefi al~ Folge eines in die Leber per/orierten Magen- geschwi~res. Das rezidierte Stiick: Die Teilresektion der Leber, sofern

,544 v. P ~ :

sie m6glieh, ist naeh unserer Meinnng die Methode der Wahl. Man kann ohne Drainage schliel~en und die Heilung erfolgt in wenigen Tagen. 3. Tuberkulom. 51j//hrige Frau in sehleehtem Allgemeinzustand. Keine anderen spezifisehen Herde. Die L/~sion ist auf den linken Lappen besehrgnkt. Diagnose : primitives Careinom. Elektrophorese : Erh6hung

Abb. 4. Leber~ngio~n; ven6se Phase de[" AortograDhie

der ~- und y-Globuline. Seitliehe Magenverdrgngung: Kompression der Vena splenica, geringe Durehblutung des linken Lappens, Verdrgngung naeh oben eines groBen ven6sen Gef~Bes. Operationsbefund: scheint die Diagnose eines malignen Tumors zu bests (Abb. 1). Der histo- logisehe Beiund des resezierten Lappens dagegen ergibt die Diagnose eines Tuberkuloms. Splenoportographie: 2 Monate nach dem Eingrifi: es fehlt die linke Abzweigung der Vena portae (Abb. 2). Bei der operativen Kontrolle nach 16 Monaten (wegen Bauchwandbruch) fand man I-Iypertrophie des reehten Leberlappens. Vollkommene Heilung.

41 Fg]le yon Leberresektion 545

Abb . 5. P r i m i t i v e bOsar t ige T u m o r e n . P h l e b o g r a p h i e der Venae s u p r a h e p a t i c a e

Abb . 6. P r i m i t i v e b6s~r t ige Tumoren . S p l e a o p o r t o g r a p h t e

L a n g e n b e c k s Arch . k l in . Chir . , Bd . 292 (E:ongreBber icht ) 35

5 4 6 V. PETTIlVA:aI :

g. Solit~ircysten. Bei dieser Diagnose ist der operative Eingriff absolut erforderlich. Wir haben droi Fiille operiert: riesengrof~e Lebercyste bei

0 q# cm24

Abb. 7, P r i m i t i v e bSsart ige Tumoren . Z w e i Operat ionsprgparate

einem 28 T~gc alten Sgugling. D~uerheilung nach 15 Jahren. Ein weiterer Fall yon Cyste bei einer l%'au yon 35 Jahren. K]eine Cys~e

41 F~ile yon Leberresektion 547

bei 41j~hriger Frau. 5. Polycystische Leber. Nur in Ausnahmef/~llen ra ten

wir zum Eingriff. Die Diagnose ist aui Grund der heut igen Methode

n ieht schwierig, t ro tzdem in der Li te ra tur oft das Gegenteil be- haup te t wird. Das ge t ropneumo- per i toneum zeigt charakteristische

Cystensehat ten u n d Hepatome- galie mi t unregelmgBigen R/~ndern.

;, Abb. 8. Leberresektion bei solit~ren �9 hietastase~. Operationspr~parat oines

~mserer 5 F~l]e

Abb. 9. Nel3hrektomie bei einem grogen, aKf die Leber ~bergegTiffenen

Nierentumor

Abb. 10. Carcinom tier Gallenblase. Gleiehzeitige Entfermmg der Gallenblase nnd Leber- resektion

6. Echinoooccuscy~ten. Wir haben 4F/ille operiert, die alle glat te Hei lung zeigten. Falls durchffihrbar, ist die Resekt ion die Methode der Wahl ; die Marsupial isat ion ist eine wenig befriedigende Operationsmethode. Die

35*

548 V. PET~INAm:

Entfernung der Cysten bei Erhaltung des Perieystikums ergibt h~ufig Komplikationen. 7. Cirrhose. Wir haben 5 F~lle operiert. Die Indikation

b

Abb . l l a u . b. C a r c i n o m der G a l l e n b l a s e . a l ~ e t r o p n e u m o p e r i t o n e u n , , b A o r t o g r a p h i e

zum operativen Eingriff erfolgte auf Grund folgender, im Tierexperiment gewonnener Feststellungen: a) Nach Leberresektion bilden sich Stoffe, die die Proliferation der Leber anregen, b) Die Leberresektion besehleu- nigt die l~fickbildung der dureh Kohlentetrachlorur erzeugten Fibrose.

~1 t~lle yon Leberresektion 549

Wir hatten 2 Todesf/~lle und drei bemerkenswerte Besserungen. Das Studium der operativen Behandlung der Cirrhose ist noeh nieht ab- gesehlossen. 8. Adenom. Unter dieser Bezeiehnung linden wir in der Literatur versehiedene Formationen und zwar auger den eigentliehen Adenomen auch tIamartome und manehmal Initialeareinome (,,ma]ignes Adenom" der Amerikaner, deren Bezeiehnung wir nicht zustimmen k6nnen). In Zweife]sfgllen ist Bin intraoperativer Sehne]lschnitt und gegebenenfa]ls eine weitgehende Exstirpation durehzufiihren. Unsere

Abb. 12. Opera t ionspr~para t : reehtsse~tige Lobektomie bei Carcinom tier Gallenblase

Kasuistik umfagt 4 F/~lle. Das Retropnetunoperitoneum ist bei der Diagnose sehr wichtig. 9. Angiome. Auf Grund folgender Trias wird die Diagnose gestellt: a) Sehmerzhafte Koliken infolge Kongestionen, b) Kliniseh und r6ntgenologiseh feststellbare Volumenvers nach Hitze- oder K/~lte-Applikationen und naeh Adrenalininjektion. e) Fleckige, lang anhaltende Kontrastmittelstauung in der venSsen Phase der Aorto- graphie und nach Splenoportographie. Im I%etropneumoperitoneum ist der Tumor gut siehtbar. Die Aortographie ergibt ein aus der Arteria hepatica abzweigendes, kleines, kurvenfSrmiges arteriSses GeI/~B (Abb. 3). In der venSsen Phase Stauungssehatten (Abb. 4). 10. Primitive bds- artige ~'umoren. Selten kommen sie in operablem Zustand in unsere H/~nde. Phlebographie der Lebergef//ge ; das Gefggbild ist unterbrochen, verschoben und sehwer vers (Abb. 5). Splenoportographie: Ab- schniirung des linken Porta-Armes (Abb. 6). Makroskopische Ansieht yon 2 der 4 operierten F/~ile (Abb. 7). Der erste davon wurde 1940

550 V. PETTIXAI~I: 41 FMle yon Leberresektion

operiert. 11. Solitiire Metastaaen (Abb. 8) oder Tumoren, die au[ die Leber iibergegri]]en haben. Drei rezidierte Stficke: Nephrektomie und Teilexcision des rechten Leber]appens wegen Ubergreifens eines grot3en Nierentumors auf die Leber (Abb. 9). Keine guten Dauerresultate : Rezi- dive innerhMb kurzer Zeit. 12. Carcinom der Gallenblase. Die gleich- zeitige Leberresektion ist unerl~l~lich ;sie mu[~ den ganzen paramedianen Lappen oder den ganzen rechten Lappen, zu d e n die Lymphgef/tl3e der GMlenblase ffihren, erfasscn (Abb. 10). Ich habe 6 F~lle operiert: den letzten n i t typiseher gesektion des rechten Lappens. l~etropneumo- peritoneum: der Tumor ist erkennbar (Abb. ll~). Aortographie: Arteria hepatica nach oben verschoben, ohne Vascul~risation des rechten Lappens (Abb. ] l b). Ein anderes der resezierten Stficke (Abb. 12).

Bei der Operationstechnik unterscheiden wir eine typische und eine atypische l%sektion. Unter typischer Reselction verstehen wir die Excision einer genau bcgrenzten Zone mit vorbeugender Unterbindnng des Gef/tl~gMlengangstieles. Die atylgische Resektion hingegen ist die Resektion n i t etappenweiser Gef/tBunterbindung. Nach unserer Mei- nnng sollen yon den typischen Resektionen haupts~chlich die rechts- seitige und linl~sseitige Hepatektomie n i t allen ihreI;L Varianten zur Anwendung kommen. Die Segmentektomie, fiber die so vim geschrieben wurde, ist moistens zu widerraten, well sie einen sehr blutigen, schwie- rigen und racist iiberhaupt nicht durchftihrbaren Eingriff d~rstellt; die Leberl~sionen sind nur ausnahmsweise auf ein Teilsegment beschr/inkt, die anatomischen Ver/tnderungen und die pathologischen Gef~l]verschie- bungen sind sehr h~ufig.

Kurze Beschreibung der von uns seit Juni 1940 angewandten opera- riven Technik bei linksseitiger Lappenresektion (Lobektomie): Bauch- schnitt, Lig~mentum rotundum fMciforme und triangulare werden rese- ziort. Pr/~parierung des Leberstiels, Unterbindung des linken Astes der Arteria hepatica, des linken GMIenganges und des linken Astes der Vena portae. Unterbindung der oberen Leberwege nach Darste]lung dieser ]~ngs des Ligamentum falciforme. Verwendung des Elektro- messers nach doppelter Unterbindung. Fixierung des Ligamentum fMci- forme und des Netzrandes. Verschlu~ ohne Drainage.

Stellvertretender Vorsitzender K. H. ]3AU~R: Ieh danke }Ierrn Kollegen PxT~z- ~AI~I, dM~ er uns einiges erz~hlt hat yon seinen groi~en Erfahrungen und sehSnen Erfolgen, zu denen man ihn nur beglfckwiinschen kann.

Ich darf dann Herrn v. HALLEg-Frankfurf, bitten.