5 Jahre Patientencoaching bei der KKH - Gesundheitsakte€¦ · KKH Kaufmännische Krankenkasse gegründet 1890 Ersatzkasse / Mitglied im vdek Mitarbeiter Mitglieder / Versicherte

5 Jahre Patientencoaching bei der

KKH

Lohnt sich die telefonische Betreuung von Chronikern

und wie geht es weiter?

Careon 18.06.2015 | Dr. Lutz Herbarth

KKH Kaufmännische Krankenkasse

gegründet 1890

Ersatzkasse / Mitglied im vdek

Mitarbeiter

Mitglieder / Versicherte ca. 1,8 Mio. Versicherte

Haushaltsvolumen ca. 5 Milliarden Euro

Präsenz

Historie 1.4.2009: Fusion von KKH und BKK Allianz zur KKH-Allianz

1.7.2009: Fusion mit der Metro Kaufhof BKK

Die Kaufmännische Krankenkasse im Überblick

Kooperationspartner Deutsche Familienversicherung

Status

4.000

Hauptverwaltung in Hannover

Fachbereich Individuelles Gesundheitsmanagement | Dr. L. Herbarth | © Copyright KKH 2

Grundidee: Ausbau der „sektorbezogenen“ Fallbearbeitung zum

Versorgungsmanagement, um „Versorgungsbrüche“ zu reduzieren

Gesundheitscoach Individuelle, sektorenübergreifende Betreuung von Patienten mit erhöhtem Behandlungsrisiko

Psychiatrieberater

Psychiatrische Begleitung nach einer Krankenhausentlassung, Beratung und Organisation der

Betreuung, Koordination der Behandlung

Krankenhaus-Fallmanager

Patienten mit

Behandlungsbedarf

Krankenhaus Pflegeheim

Reha-Klinik

Hausarzt

Facharzt

Hausarzt

Facharzt

Rehahospitalisation

Fachklinik

Reha-Manager AU- Fallmanager Hilfsmittel-

management

sogenannte „Patientenkarrieren“


In der Entwicklung und Durchführung von Coaching-Programmen

hat die KKH mittlerweile 8 Jahre Erfahrung.

Mai – Juli 07

Training und

Übersetzung

aller Inhalte bei

Health Dialog in

Denver, USA

Start der

Versorgungs-

zentren Juli 2007

in den

Pilotbundes-

ländern.

Konzept:

Coaching 1.0 –>

unveränderte

Konzept-

übernahme aus

den USA

September 09

Start Coaching

2.0

Bundesweite

Zuständigkeit

der

Versorgungs-

zentren

Oktober 08

Ergebnisse der

ersten

Querschnitt-

studie zum

Coaching 1.0

(Universität

Freiburg)

•Juni 10

Beginn der

Evaluations-

studie Coaching

2.0 durch das

UKE

April 14

Ergebnisprä-

sentation des 24-

Monats- Follow-

up der UKE-

Evaluations-

studie zum

Coaching 2.0

• Dezember 12

Präsentation des

12- Monats-Follow-

up der UKE-

Evaluationsstudie

zum Coaching 2.0

• März 11

Beginn der

telemed.

Unterstützung

bei Bluthoch-

druck, Herz-

insuffizienz und

Adipositas


2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Mai 06

Beginn des

Kranken-

hausprojekts

zur Optimie-

rung der

Kranken-

hauskosten

Studienzeitraum Pilotphase

Fragestellung:

Akzeptanz bei Ärzten und Versicherten

Teilnahmebereitschaft

Veränderungsbereitschaft

Technische Umsetzung

Kulturelle Anpassungen

Fragestellung:

Patient reported Outcomes und

ökonomische Entwicklung im zeitlichen Verlauf

Vorbild für das Coachingkonzept war Health Dialog in

den USA mit mehr als 10 Jahren Erfahrung

5 Fachbereich Individuelles Gesundheitsmanagement | Dr. L. Herbarth | © Copyright KKH

Aufbau einer partnerschaftlichen

Beziehung:

Jeder Teilnehmer hat seinen

persönlichen Coach.

Bedeutung von Information und

Kommunikation*

Informierte, aktive Patienten haben

messbar höhere Behandlungserfolge

als passive Patienten.

Teilnehmer

Förderung der

Eigenverantwortlichkeit:

Dinge, die man selbst tun kann,

stehen im Fokus der Beratung.

Coaches fördern den aktiveren

Umgang mit der Erkrankung.

Unterstützung der Patienten-Arzt-

Beziehung:

Ermutigung, wichtige Fragen und

Probleme mit dem Arzt zu

besprechen. Angebot, bei

Verständnisschwierigkeiten Inhalte

zu erklären.

Motivation zur

Verhaltensänderung:

Direkte, aber nicht direktive

Gesprächsführung mit „erhobenem

Zeigefinger“, sondern „aktives

Zuhören“, Ermutigung und positive

Bestärkung für ein verändertes

Verhalten.

Evidenzbasierte Information

Beratung auf der Grundlage von

evidenzbasierter Medizin, bestätigt

durch gültige klinische Studien oder

Empfehlungen der Fachgesellschaften.

Shared decision making®

Patienten tragen die Entscheidung mit.

Verhaltensänderung durch innere

Überzeugung, nicht durch äußeren

Zwang.

Der Mensch mit seinen Bedürfnissen und Erwartungen steht im Mittelpunkt der Beratung.

* Kaplan, Greenfield & Ware Studienergebnisse

Das KKH Gesundheitscoaching in der Pilotphase

Start im Juli 2007

Langfristig angelegte, individuelle

Beratung von chronisch kranken und

akut gefährdeten Versicherten

Pilotregion in vier Bundesländern

Zwei Versorgungszentren der KKH in

Halle und München

19 Coaches

Eine Ernährungsberaterin


Bis zum Ende der Pilotphase Mitte 2009 waren 10 Kampagnen

mit spezifischen Datenmodellen operativ umgesetzt


Bereich Konzeptanpassungen

IT

Integration der Prozesse in den Workflow von providinCare®

Themenschwerpunkte werden nach Indikationen gebündelt als “Themenbausteine”

Software unterstützt Prozess- und Aktivitäten-Controlling

Daten können als Gesundheitsberichte für die Ärzte zusammengestellt werden

Prozesse

Coachingleitlinien werden für jede Kampagne erstellt und beschreiben den gesamten Prozess

(Basis für die IT-Programmierung)

Leitlinien für besondere Situationen bleiben unverändert bestehen (z. B. Ernährungsberatung,

Naturheilverfahren, etc.)

Controlling

Aktiv und passiv Betreute werden differenziert

Anruffrequenzen und Anzahl der aktiv Betreuten sind neben der Akquise-Quote Gegenstand

von Zielvereinbarungen

Festlegung der aktiven Betreuungsdauer

Kommuni-

kation

Non-direktive aber direkte Kommunikation

Strukturierte Informationserfassung

Der Prozess schlägt Themenschwerpunkte vor

Informations-

material

Maßgeschneiderte Informationsmaterialien zu jedem Themenschwerpunkt (interne und externe

Materialien)

Telemedizin Implementierung für Gewichtsmonitoring, Blutdruckmessung, Puls, körperliche Aktivität und

Energiebilanzmonitoring zur Unterstützung des Selbstmanagements

Analytik Aufbau eigenen Know-Hows zur internen Entwicklung prädiktiver Datenmodelle

Zuständigkeit Bundesweite Ausweitung

Evaluation Entwicklung und Durchführung einer registrierten Studie mit longitudinalem Studiendesign

Das Coaching-Konzept der Studienphase (Coaching 2.0) wurde in

wesentlichen Eckpunkten angepasst.


Versorgungszentrum München

Versorgungszentrum Halle


8.213 Versicherte sind Teilnehmer im Coaching 2.0,

3.008 wurden aktiv betreut zum Ende der Studie

2011 2012 2013 Betreuungsansatz Bestand Status 08/2013

aktiv Betreute ( ) TN mit Telemed.

Coaching, Telemedizin 4005 1193 (137)

Coaching 43 11 (1)

Coaching, Telemedizin 690 453 (108)

IGV-Netzwerke und Beratung 418 313 (15)

Ärzteberatung und Coaching 1032 815 (43)

Telemedizin und Coaching 207 80 (79)

Coaching 764 207

Akquise für IGV- Netzwerk 1909

Information und Coaching 56 36

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

„Hochnutzer“ Herzensgut

Herzinsuffizienz

Chroniker neu

Diabetes, KHK, Hypertonus

Chroniker Lunge

Asthma, COPD

Modul Gewichtsreduktion

Adipositas bei Diabetes

Diabetische Füße

Diabetisches Fußsyndrom

Arzneimitteltherapiesicherheit

multiple Erkrankungen

Krankenhauswiederkehrer

Schizophrenie, Depression

IGV Gemeindepsychiatrie

Schizophrenie, Depression

F-Pilot Level 3

Depression

„ Gruppe “Chroniker“ der Studie

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Gruppe Psychiatrie der Studie

Kampagnen der Studienteilnehmer

Gruppe Herzensgut der Studie

Controlling und Evaluation in der Pilotphase hatten einen anderen

Schwerpunkt als in der Studienphase.


Parameter Ergebnis Akquisequote mit Ø 25% wurde die Erwartung

übertroffen

Teilnehmerbestand wurde durch die gute

Akquise-Quote vorzeitig

erreicht

Kontaktfrequenz war rein informativ

Der Schwerpunkt lag auf dem Monitoring und der raschen

Reaktion, um einen reibungslosen Ablauf sicherzustellen.

Das Controlling Die Evaluation

Maßnahmen Versichertenbefragung als

Querschnittstudie durch die

Universität Freiburg

Auswertung der

Leistungsdaten durch

Accenture und die KKH

Ziel Informationen über die

Veränderung

gesundheitsrelevanter

Verhaltensweisen

ökonomische Bewertung

Basisdaten der Querschnittstudie durch die

Universität Freiburg


Die Evaluation der Pilotphase zeigte ermutigende Effekte und

lieferte wertvolle Informationen für konzeptionelle Anpassungen

≥

Die Ergebnisse der Pilotphase werfen neue Fragenstellungen auf,

die in der Studienphase aufgegriffen wurden.


Psychiatrie, Messung: Arzneimittelverbrauch

Psychiatrie, Messung: Krankengeldrate

Rückenschmerz, Messung: Einweisungsrate

Was sind unsere Erkenntnisse zum Thema Evaluation?


Die Evaluation erfolgt auf drei Ebenen: Patient

Reported Outcomes, Versorgungs- und Leistungsperspektive


Ebene 1: Patient Reported Outcomes

Ebene 2: Versorgungsperspektive

Ebene 3: Leistungsperspektive

Leistungskosten

Krankenhaus

Leistungskosten

Arzneimittel

Leistungskosten

ambulant

Leistungskosten

AU

Arzneimittelversorgung

Kranken-

hausfälle I50.-

alle anderen

Krankenhausfälle

Arzneimittelkosten

Herzinsuffizienz

alle anderen

Arzneimittelkosten

•ACE Hemmer

•Betablocker

•Diuretikum

•Aldosteron-

antagonisten

•Digitalis

•Statine

Versorgung

Begleiterkrankungen

Antikoagulation bei VHF:

• Clopidogrel oder ASS

• Marcumar oder andere

Thrombininhibitoren

•Blutdruckeinstellung

•Blutzuckerkontrolle (HbAic)

•Impfungen Grippe und Pneumokokken

Facharzt-

betreuung

Versorgung durch:

• Kardiologen

Lebensqualität Depressivität Körperliche

Aktivität

Zufriedenheit

mit dem

Coaching

Risiko-

Verhaltensweisen

Krankenhaus-

kosten

Krankenhaus-

tage

Messwerte

•Blutdruck

•Blutfette

•NYHA

•Sterblichkeit

•Herzinfarkt- und

•Schlaganfallrate

AU-Dauer Krankengeld

Datengewinnung nur durch Fragebögen

Notwendigkeit der Stratifizierung

Patienten im „unnormalen“ Zustand tendieren zum Normalzustand

Morbider als

normal

Gesünder

als normal

Normaler

Zustand

Zeitachse

Eine Kostenreduktion könnte durch „Regression to the mean“ verursacht werden und nicht durch

Coaching

Lösung: Eine Kontrollgruppe mit gleicher Morbidität

Die Fragestellung: „Wie stark sind die Kosten im Vergleich zur CO-Gruppe gefallen?“


16

2010 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

2011 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

2012 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

T0 (28.05.10 to 31.08.11) interim report

Date: 13.12.2012 T1 (30.06.11 to 31.08.12)

final report

2013 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

T2 (30.06.12 to 31.08.13)

T3 (30.06.13 to 31.08.14)

2014 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Mit dem UKE-Hamburg wurde eine randomisierte Studie

konzipiert, die auf 4 Jahre angelegt war

2 years results report

Date: 28.01.2014

Fachbereich Individuelles Gesundheitsmanagement | Dr. L. Herbarth | © Copyright KKH

Zielgrößen der UKE-Studie


Zur Evaluation von Coaching 2.0 wurde eine Studie mit dem UKE

konzipiert und 10.815 Versicherte eingeschlossen


ITT 1 - Der Goldstandard?


Die ITT 1-Analyse der Pilotphase “verdünnt” die messbare

Effektstärke in der Interventionsgruppe

In der Business-Hypothese für das Herzinsuffizienzprogramm wurde eine maximale Effektstärke (Reduktion

von stationären Aufenthalten aufgrund einer Herzinsuffizienz) von 30% für Teilnehmer kalkuliert. Da der

Anteil der Ablehner in der Interventionsgruppe bei 70% liegt, wird die maximale Effektstärke auf ca. 9%

„verdünnt“.

Mit der KKH Stichprobengröße von 1.875 Personen könnten wir voraussichtlich eine Reduktion der

Krankenhauseinweisungen von 12% in der Interventionsgruppe nachweisen. Durch den

„Verdünnungseffekt“ müsste die Reduktion aber bei den Teilnehmern in der Größenordnung von ca.

36% liegen.


Die speziellen Bedingungen bei Versorgungsprogrammen

erfordern aufwändige Anpassungen bei der Evaluation


Compare twins /

propensity score matching

Interne Detailanalyse Telemedizin bei Adipositas: 5 kg

Gewichtsabnahme in 6 Monaten


Gewichtsveränderung je Teilnehmer

Unsere Ergebnisse

88 Teilnehmer haben das Modul abgeschlossen

durchschnittliche Gewichtsabnahme: -5,06 kg, (ohne Ausreißer: -

4,5 kg), p < 0,001, mittleres Anfangsgewicht: 115 kg

Veränderungen bei ökonomischen Parametern sind nicht

signifikant im Untersuchungszeitraum

Zielgruppe

TN im Gesundheitscoaching mit BMI > 35 in

den Chronikerkampagnen und AMTS, z.B.

Gewicht 90 kg / (Körpergröße 1,60 m)2 =

BMI 35,2

Intensive Betreuung durch Ernährungs-

beraterin und Verwendung von AiperMotion

und telemetrischer Waage für 6 Monate

Bewegung und Energieverbrauch werden

gemessen, Mahlzeiten können erfasst

werden

Literaturdaten zum Vergleich (Studie Uni Magdeburg, Luley et al. 2010)

Gewichtsreduktion ohne

Telemedizin um - 0,3 kg

Kostenreduktion Antidiabetika

83 € pro TN nach 6 Monaten

n = 88

Die interne Herzensgut Evaluation mit doppeltem Stichprobenumfang

zeigte ähnliche Ergebnisse wie das UKE

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Die Kosten für die Betreuung eines Versicherten mit Herzinsuffizienz belaufen sich auf ca. 1000 € in 24

Monaten.

exklusive Verstorbene inkl. Verstorbene

Krankenhausfälle DDD Krankenhauskosten Gesamtkosten Gesamtkosten

p-Wert p-Wert p-Wert p-Wert p-Wert

ITT-1 Diff-in-Diff -0,061 316*** 0,002 -992 € 0,114 -1.150 € 0,107 -2.112 €** 0,045

ITT-2 Diff-in-Diff -0,253 0,163 404** 0,013 -2.022 €* 0,094 -2.413 €* 0,078 -7.188 €*** 0,009

Telemed. Diff-in-Diff -0,642** 0,025 642** 0,017 -4.442 €*** 0,008 -5.457 €*** 0,006 -5.798 €** 0,035

Drastisch reduzierte Sterblichkeit in allen Subgruppenanalysen

Kosten- und Leistungsinanspruchnahme in 24 Monaten

Quelle: KKH Evaluation Stand August 2014, finale Ergebnisdarstellung Asgarov (20140827 Ergebnisdarstellung Herzensgut.pptx)

23

24 FU: TN 11%; AB 14%; KG 19% 24 FU: TN 12%; KG 20% 12 FU: TN 4%; KG 18,0%

Weder in der UKE Population noch in der internen Evaluation fanden sich geschlechtsspezifische

Unterschiede

n = 2.568 n = 402 n = 1.094

Ein Blick in die Zukunft

Programme wie Herzensgut werden jedem KKH Versicherten nach einem

Krankenhausaufenthalt mit Herzinsuffizienz (HI) angeboten.

Jeder Programmteilnehmer erhält ein Angebot zur telemedizinischen Unterstützung.

Analyse der Subgruppen in der Chroniker-Studiengruppe, um passgenaue Programme für

eine Indikation zu konzipieren.

Evaluation der Kampagne Psychiatrie mit einer größeren Teilnehmerzahl, um Trends

statistisch abzusichern und valide Aussagen zu erhalten.

Berücksichtigung einer zeitlich engen Informations-, Reaktions-, Aktionsbeziehung bei der

Programmkonzeption.

Die Evaluation von Versorgungsprogrammen ist methodisch komplex und erfordert einen

„längeren Atem“ sowie eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit, die im Unternehmen

organisatorisch umgesetzt werden muss.


Fazit

Dass sich das Coaching für den Patienten lohnt, haben wir

nachgewiesen. Ob es sich rechnet, wird durch die

Gesetzgebung ständig neu definiert.


Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

Platzhalter Foto Dr. med. Lutz Herbarth, MBA Leiter Individuelles Gesundheitsmanagement

Adresse

E-Mail [email protected]

Telefon 0511 2802-3680

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