Allianz Elementar Versicherungs-AG

Sonderklasse nach Unfall (U2000)Wenn es um meine Gesundheit geht möchte ich die Nummer 1 sein!

Gedruckt auf CO2-ausgeglichenem Papier

Die Unterlage stellt einen Überblick dar. Vollständige Informationen entnehmen Sie bitte dem Antrag, derPolizze und den jeweiligen Versicherungsbedingungen.

Allianz Elementar Versicherungs-AktiengesellschaftSitz: 1130 Wien, Hietzinger Kai 101–105Telefon: 05 9009-0, Telefax: 05 9009-70000eingetragen im Firmenbuch des Handelsgerichts Wienunter FN 34004g, UID: ATU 1536 4406, DVR: 0003565Internet: http://www.allianz.at

Aufsichtsbehörde: Finanzmarktaufsicht,1090 Wien, Otto-Wagner-Platz 5 (www.fma.gv.at)

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Antrag Sonderklasse nach Unfall (Tarif U2000)

Fragen (betreffen alle versicherten Personen, Details nächste Seite) 1. Pers.ja nein

2. Pers.ja nein

3. Pers.ja nein

1. Besteht bereits eine Krankenhauskostenversicherung? (Der Versicherungsabschluss ist dann nicht möglich.)

2. Sind Sie besonderen Gefahren im Beruf od. beim Sport ausgesetzt? (Wettkampfmäßige Sportausübung, Privat- und Sportflüge, Paragleiten, Ballonfahren, energiereiche Strahlen usw.) Wenn ja, welchen?

3. Sind Sie Hochleistungssportler? (Als Hochleistungssport gilt die regelmäßige Teilnahme an Landes-, Bundes- oder internat. Wettbewerben)?

4. Sind bisher Unfälle, Verletzungen oder Vergiftungen aufgetreten?

5. Hat in den letzten 10 Jahren ein stationärer Krankenhaus-, Klinik-, Sanatoriums-, Heilstätten- oder Kuraufenthalt stattgefunden oder sind Behandlungen, Operationen oder Untersuchungen geplant?

6. Bestehen Beschwerden, chronische oder angeborene Krankheiten bzw. Anomalien? (Z. B. Seh- oder Hörstörung, Bewegungseinschränkung, Diabetes, Multiple Sklerose, Osteoporose, Leberzirrhose, Muco- viscidose, Morbus Parkinson, Hepatitis C, Epilepsie, Bluterkrankheit, spastische Erkrankung, Depres- sionen, HIV-Infektion, Aids, Missbildungen usw.)?

7. Angabe Ihrer Körpergröße in cm: und Ihres Gewichts in kg:

Angabe zur Versicherten Person Privatkundenkonto-Nr.:

Vor- und Familienname Geb.-Datum Gesetzl. Krankenvers. Beruf Monatl. Prämie inkl. Vers.-Steuer

01.

02.

03.

Hausarzt:

Angaben zu den mit „ja“ beantworteten Gesundheitsfragen 3 - 5

Pers. FrageGenaue Bezeichnung der Erkrankung, Störung, Anomalie oder Unfallfolge der Behandlungsart

Behandlung von bis

Krankenhaus / ArztAusgeheilt

ja nein

Beginn: nächster Monatserster 01. .

Laufzeit: Vertrag auf unbestimmte Zeit. Mindestens 3 Jahre.

Angaben zum Versicherungsnehmer Polizzen A40:

Vorname: Familienname: Akad.Grad:

Geburtsdatum: . . weiblich männlich Staatsbürgerschaft:

Straße: PLZ: Ort:

Einzugsermächtigung – SEPA LastschrfitmandatZahlungsempfänger: Allianz Elementar Versicherungs-Aktiengesellschaft, Hietzinger Kai 101–105, 1130 WienCreditor-ID: AT25AEV00000004433

Ich ermächtige/Wir ermächtigen die Allianz Elementar Versicherungs-Aktiengesellschaft, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels SEPA-Lastschrift einzuzie-hen. Zugleich weise ich mein/weisen wir unser Kreditinstitut an, die von der Allianz Elementar Versicherungs-Aktiengesellschaft auf mein/unser Konto einzogenen SEPA-Lastschriften einzulösen. Ich kann/wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages ver-langen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Eine Lastschrift muss dem Zahlungspflichtigen angekündigt werden (Pre-Notification). Ich stimme zu, dass die 14-tägige Frist für die Vorabinformation (Pre-Notification) auf 5 Tage vor Belastung des Kontos verkürzt wird.

Kontoinhaber Name/Firma:

IBAN: BIC:

Ort, Datum: Unterschrift/en des/der Kontozeichnungsberechtigten:

Wichtige Hinweise und Erklärungen zum Antrag1. Alle Antragsteller bestätigen, dass keine mündlichen Nebenabreden getroffen wurden und in diesem Formular alles, was beantragt, auch schriftlich festgehalten wurde. Alle Antragstelle nehmen zur Kenntnis, dass Deckungs- und sonstige Zusagen des Vermittlers rechtsunwirksam sind.2. Alle Antragsteller erklären sich einverstanden, dass die gesamte Korrespondenz rechtsverbindlich mit dem erstgenannten Antragsteller oder über die Inkassoadresse bzw. die Zustelladressegeführt wird.3. Alle Antragsteller sind an diesen Antrag sechs Wochen gebunden.4. Alle Antragsteller ermächtigen den Versicherer und die kontoführende Bank widerruflich, die von ihnen zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit zu Lasten ihres Kontos einzuziehen/abzubuchen. Die Antragstelle haben das Recht innerhalb von 56 Kalendertagen ab Abbuchungsdatum ohne Angabe von Gründen die Rückbuchung bei ihrer Bank zu veranlassen. Der Versichererhat mit Beginn des Versicherungsjahres Anspruch auf die gesamte Jahresprämie. Die Vereinbarung einer unterjährigen Zahlungsweise (monatlich, viertel- oder halbjährlich) ist eine Stundung, bei deren Nichteinhaltung der Versicherer zur Einforderung der Jahres- prämie berechtigt ist.5. Auf den Vertrag ist österreichisches Recht anzuwenden. Es gelten die Allgemeinen und Ergänzenden Versicherungsbedingungen für die Krankenversicherung in der letzten Fassung.6. Den Versicherungsvertrag betreffende Beschwerden können an die Finanzmarktaufsicht FMA, A-1090 Wien, Otto-Wagner-Platz 5 gerichtet werden.7. Alle Antragsteller stimmen zu, dass der Versicherer mit dem Kreditschutzverband von 1870 oder sonstigen gewerberechtlich befugten Kreditauskunfteien jene Daten (Personalia, Höhe derVerbindlichkeit, Rückfüh- rungsmodalitäten, Schritte im Zusammenhang mit der Fälligstellung und der Rechtsverfolgung austauscht, die im Zusammenhang mit der Beantragung, Aufnahmeund Abwicklung dieses Versicherungsvertrages stehen. Zweck der Übermittlung ist die Überprüfung der Bonität, bzw. Versicherbarkeit der Antragsteller und die Verwendung, Zusammenführungund Weitergabe der vorstehend angeführten Daten durch den Kredit- schutzverband/die Kreditauskunftei an andere Organisationen zur Beurteilung der Kreditwürdigkeit. Aufdas Widerrufsrecht des Antragstellers gemäß § 8 Abs 1 Z 2 DSG 2000 wird hingewiesen.8. Alle Antragsteller und die zu versichernden Person stimmen ferner zu, dass ihre Personenidentifikationsdaten (wie z.B. Name, Adresse) und Vertragsdaten (Produkt, Leistungsumfang,Prämie) – keinesfalls jedoch sen- sible Daten – von der Allianz Elementar Versicherungs-AG, Allianz Elementar Lebensversicherungs-AG, der Top Versicherungsservice GmbH oder derAllianz Investment Bank AG einerseits zur Beratung und Betreuung (z.B. Vertragsanpassungen) sowie zwecks Zusendung von Marketingaktionen (z.B. Bonusgarantien, Tankgutscheine) und Produktvorschlägen (entweder per Post, Fax, E-Mail oder telefonisch) verwendet werden dürfen. Keinesfalls werden ihre Daten an andere Unternehmen weitergegeben oder weiterverkauft. Diese Zustimmung kann jederzeit ohne Angabe von Gründen widerrufen werden. ja nein9. Nach den gesetzlichen Bestimmungen des Bundesbehindertengleichstellungsgesetzes und des Versicherungsvertragsgesetzes können Sie von uns die Gründe für eine risikobedingte Ablehnung oder Vereinbarung eines Prämienzuchlages, eines Risikoausschlusses, einer Verminderung der Leistung oder einer Wartefrist verlangen, sofern Sie uns einen Nachweis für da Vorliegen einer Behinderung erbringen (z.B. durch einen gülti- gen Behindertenpass des Bundessozialamts oder einen gültigen Einstellungsschein gemäß Behinderteneinstellungsgesetz). Sofern das Vorliegeneiner Behinderung aufgrund der vorliegenden Unterlagen klar erkenn- bar ist, werden wir Sie jedenfalls informieren. RücktrittsrechteEin Rücktritt bedarf zu seiner Rechtswirksamkeit der Schriftform; es genügt, wenn die Erklärung innerhalb der jeweiligen Frist abgesendet wird.

Rücktrittsrecht nach § 5b Versicherungsvertragsgesetz (VersVG) Sie können innerhalb von zwei Wochen vom Vertrag zurücktreten, wenn- Sie keine Kopie Ihrer schriftlichen Vertragserklärung erhalten, obwohl Sie diese dem Versicherer oder dessen Beauf tragten persönlich abgeben,- Ihnen die Versicherungsbedingungen nicht vor Abgabe Ihrer Vertragserkärung (Antragsaufnahme) übergeben werden, oder- Sie die zu erteilenden Informationen über den Versicherer und den Versicherungsvertrag (gemäß §§ 9a bzw. 18b VAG) , bzw. bei Vermittlung durch einen Versicherungsagenten die zu erteilenden Informationen über seine Person, sein Verhältnis zum Versicherer und die Dokumentation über die erfolgte Beratung nicht schriftlich erhalten (gemäß §§ 137f Abs 7 bis 8, 137g und 137h GewO).Die Frist von zwei Wochen beginnt erst zu laufen, wenn Sie die genannten Mitteilungen, die Versicherungsurkunde und die Versicherungsbedingungen erhalten haben. Das Rücktrttsrecht erlischt spätestens einen Monat nach Zugang der Versicherungsurkunde einschließlich einer Belehrung über das Rücktrittsrecht. Kein Rücktrittsrecht besteht, wenn die vereinbarte Vertragslaufzeit weniger als sechs Monate beträgt.

Rücktrittsrecht nach §5c Versicherungsvertragsgesetz (VersVG)Wenn Sie Verbraucher im Sinne des Konsumentenschutzgesetzes sind, können Sie vom Versicherungsvertrag ohne Angabe von Gründen innerhalb von 14 Tagen in Schriftform zurücktreten.Die Frist zur Ausübung des Rücktrittsrechts beginnt mit dem Tag zu laufen, an dem Ihnen- die Versicherungsurkunde und die Versicherungsbedingungen einschließlich der Bestimmungen über die Prämienfestsetzung oder -änderung,- die zu erteilenden Informationen über den Versicherer und den Versicherungsvertrag (gemäß §§ 9a und 18b Versicherungsaufsichtsgesetz) sowie die Informationen über den Versicherungsvermittler, sein Verhältnis zum Versicherer und die Dokumentation über die erfolgte Beratung (gemäß §§ 137f Abs 7 bis 8 und 137g und 137h Gewerbeordnung),- eine Belehrung über das Rücktrittsrecht zugegangen sind.Dieses Rücktrittsrecht steht Ihnen nicht zu, wenn die Vertragslaufzeit weniger als sechs Monate beträgt. Es erlischt spätestens einen Monat nach dem Zugang der Versicherungsurkunde und einer Belehrung über das Rücktrittsrecht.

Rücktrittsrecht nach § 3 Konsumentenschutzgesetz (KSchG)Wenn Sie Verbraucher im Sinne des KSchG sind, können (allg. und spartenspezifische Bestimmungen) Sie innerhalb einer Woche ab Zugang der Versicherungsurkunde schriftlich vom Vertrag zurückzutreten (unabhängig von einem allfälligen Rücktrittsrecht nach § 5b oder §5c VersVG). Es genügt, wenn die Erklärung innerhalb der Frist abgesendet wird. Kein Rücktrittsrecht besteht,wenn Sie selbst die geschäftliche Verbindung zwecks Abschluss oder Änderung des Vertrages angebahnt haben oder Sie Ihre Vertragserklärung in einem vom Versicherer für seine geschäftlichen Zwecke dauernd benützten Raum abgeben oder der Vertrag ausschließlich auf schriftlichem Wege zustandekommt.

Rücktrittsrecht nach § 8 Fern-Finanzdienstleistungs-GesetzWenn Sie Verbraucher im Sinne des Konsumentenschutzgesetzes sind und der Vertrag ausschließlich im Wege des Fernabsatzes (d.h. z.B. über Internet, e-mail, direct-mail) abgeschlossen wurde, können Sie innerhalb von 14 Tagen schriftlich zurücktreten. Die Frist beginnt mit dem Vertragsabschluss, nicht jedoch vor dem Erhalt der Vertragsbedingungen und Vertriebsinformationen.

Vereinbarung zur Form von Erklärungen und anderen InformationenSchriftform:Folgende Erklärungen und Informationen zwischen dem Versicherer und den Antragstellern bzw. zu versichernden Personen oder sonstigen Dritten sind nur in Schriftform wirksam:- Rücktrittserklärungen und Kündigungen- Anzeigen des Wegfalls des versicherten Interesses- Anträge auf Änderung des Versicherungsvertrages

Schriftform bedeutet, dass dem Empfänger das Original der Erklärung mit eigenhändiger Unterschrift des Erklärenden zugehen muss. Die qualifizierte elektronische Signatur gemäß § 4 Signaturgesetz ist der eigenhändi-gen Unterschrift nicht gleichgestellt.

Geschriebene Form:Für alle anderen Erklärungen und Informationen der Antragsteller bzw. der zu versichernden Personen oder sonstigen Dritten im Zusammenhang mit den beantragten Versicherungen genügt es zur Wirksamkeit, wenn sie in geschriebener Form erfolgen und zugehen. Der geschriebenen Form wird durch einen Text in Schriftzeichen, aus dem die Person des Erklärenden hervorgeht (z.B. Telefax oder E-Mail) entsprochen. Bloß mündlich abgegebene Erklärungen und Informationen des Antragstellers, des Versicherten oder sonstigen Dritten sind nicht wirksam. Gesetzliche Schriftformgebote bleiben von dieser Vereinbarung unberührt.

Zustimmungserklärungen zum Datenschutz

Ort, Datum Antragsteller (Versicherungsnehmer) zu versichernde Person(en)

Kundenberater Werbenummer

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Leistungen und Prämien der Sonderklasse nach Unfall

• Direkte Verrechnung und volle Kostenübernahme im Vertragskrankenhaus nach einem Unfall.

• Medizinische Topversorgung durch den Spezialisten Ihrer Wahl.

• Freie Wahl unter allen Vertragskrankenhäusern.

• Komfortables Zweibettzimmer mit Dusche, WC, Telefon und TV.

• Flexible Besuchszeiten.

• Leistung für Transport- und Bergungskosten durch die Allianz.

• Keine allgemeine Wartezeit nach Vertragsabschluss.

• Europa-Garantie: Volle Kostenübernahme bei Krankenhausaufenthalt nach einem Unfall in allen Ländern der Europäischen Union.

• Weltweiter Versicherungsschutz im Rahmen der tariflichen Leistungen.

• Bei Spitalsaufenthalt eines mitversicherten Kindes: Kostenersatz für eine Begleitperson.

• Bei Nichtinanspruchnahme der Sonderklasse erhalten Erwachsene ein

Ersatztagegeld von € 80,– pro Tag, Kinder € 50,–.

• Krankenhaustagegeld ab dem 11. Tag eines unfallbedingten Krankenhaus- aufenthaltes in der Sonderklasse (€ 15,– pro Tag, für Personen von 19 bis 65 Jahre).

Prämien vierteljährlich inkl. 1% Versicherungssteuer

Einzelperson (EA bis 65 Jahre) EUR 24,22

Ehepaarprämie, pro Person* EUR 22,41

mitversichertes Kind (EA bis 18 Jahre) EUR 12,12

Die Prämien gelten für gesunde Personen. Eintrittsalter (EA): Eintrittsjahr minus Geburtsjahr.Nach der Polizzierung kann die Prämie im Centbereich abweichen.* Ehepaarrabatt: 7,5 %

Sonderklasse nach UnfallSonderklasse nach Unfall

Wir wollen, dass es Ihnen gut geht!Sonderklasse nach Unfall (U2000)

Gesundheit kann man nicht kaufen. Aber wir können gemeinsam dafür sorgen, dass Sie im Fall des Falles medizinisch in den besten Händen sind.

Denn in Österreich ereignen sich pro Tag 2.200 Unfälle. Das sind 90 Unfälle pro Stunde!Mit der Allianz Sonderklasse nach Unfall steht Ihnen die medizinische Top-Versorgung Österreichs zur Verfügung und Sie können in angenehmer Atmosphäre wieder gesund werden.

Dieser Versicherungsschutz kostet weniger als € 9,-- pro Monat!

Grenzen des VersicherungsschutzesDamit die Prämie so günstig sein kann, ist eine genaue Definition des Versicherungsfalles erforderlich: Alle Leistungen setzen einen medi-zinisch notwendigen, stationären Krankenhausaufenthalt zur Heilbehandlung von Unfallfolgen voraus. Unter Versicherungsschutz stehen Unfälle, die nach Versicherungsbeginn eingetreten sind und deren Folgebehandlungen innerhalb von 2 Jahren ab dem Unfallgeschehen. Bestimmte Tätigkeiten mit erhöhtem Unfallrisiko sind aus dem Versicherungsschutz ausgenommen sind (z.B. motorsportliche Wettbewer-be). Beschwerden, die auf Abnützung zurück zu führen sind, gelten nicht als Unfallfolgen ( z.B. Meniskusschäden). Eine Leistung bei Menis-kusschaden wird aber erbracht, wenn gleichzeitig weitere unfallkausale und operationsbedürftige Knieverletzungen vorliegen. Bitte beachten Sie in diesem Zusammenhang § 3 der „Ergänzenden Versicherungsbedingungen für die Krankenhauskostenversicherung nach Unfall Tarif U“.  Für einen umfassenderen Versicherungsschutz, der auch Krankheit, Schwangerschaft und Entbindung deckt, fragen Sie nach unseren Tarifen NX, SNX und SGX.

Beratungsprotokoll(Dokumentation der Auskünfte und Beratung durch den Versicherungsvermittler - nicht Teil des Versicherungsantrages)

Versicherungs-/VorsorgewünscheKranken - Der Kunde wünscht mehr als nur kassenmedizinische Leistungen.

Besonderes zum Deckungsumfang

Gründe für den erteilten RatKranken - Das empfohlene Produkt entspricht den Wünschen und Bedürfnissen des Kunden.

Medizinische Top-Versorgung nach einem Unfall.

Ort, Datum Antragsteller (Versicherungsnehmer) Vermittler

Berater:

Arbeit, Schule 20 %

Sport 24 %

Heim, Freizeit 50 %

Verkehr 6 %

Quelle: KfV 2011

80 % der 813.000 registrierten Unfälle pro Jahr passieren in der Freizeit!

Vorvertragliche AnzeigepflichtUnrichtige oder unvollständige Angaben können zum Rücktritt des Versicherers vom Versicherungsvertrag und zu Leistungsfreiheit führen. Bitte beachten Sie daher die folgenden Hinweise:Alle Antragsteller und zu versichernden Personen sind gemäß § 16 Versicherungsvertragsgesetz (VersVG) verpflichtet, die im Antrag gestellten Antragsfragen richtig und vollständig zu beantworten. Unvollständige oder unrichtige Angaben hindern den Versicherer, die Risikoverhältnisse der zu versichernden Personen richtig einzuschätzen. Bei schuldhafter Verletzung dieser Pflicht kann der Versicherer unter den in §§ 16 ff VersVG bestimmten Umständen vom Vertrag zurücktreten oder ihn anfechten und gegebenenfalls die Leistung verweigern.

Bei Änderungsanträgen sind Vorerkrankungen oder Gebrechen, die schon bei früherer Antragsaufnahme angezeigt wurden, nicht mehr anzuführen.

1. Zustimmung zur Ermittlung und Übermittlung von Daten1.1 bei VertragsabschlussAlle Antragsteller und zu versichernden Personen stimmen zu, dass der Versicherer zur Beurteilung, ob und zu welchen Bedingungen dieser Versicherungsvertrag abgeschlossen oder geändert wird, personenbezogene Gesundheitsdaten durch unerlässliche Auskünfte von den untersuchenden oder behandelnden Ärzte Krankenanstalten, sonstigen Einrichtungen der Krankenversorgung oder Gesundheitsvorsorge, sowie den bekanntgege-benen Sozialversicherungsträgern ermitteln darf. Unerlässliche Auskünfte im Sinne des vorstehenden Absatzes sind die zur Vertragsbeurteilung erforderlichen Auskünfte und Unterlagen der genannten Ärzte und Einrich-tungen. Davon umfasst sind die zu dieser Beurteilung erforderlichen medizinischen Unterlagen (Anamnese, Entlassungsberichte, sämtliche diagnostische Befunde, Infusionsblatt, klinische oder ärztliche Aufnahme- und Behandlungsdaten, wobei in Einzelfällen auch mit weniger Unterlagen das Auslangen gefunden werden kann).

1.2 im VersicherungsfallAlle Antragsteller und zu versichernden Personen stimmen zu, dass der Versicherer zur Beurteilung und Erfüllung von Ansprüchen aus einem konkreten Versicherungsfall personenbezogene Gesundheitsdaten durch uner-lässliche Auskünfte von untersuchenden oder behandelnden Ärzten, Krankenanstalten oder sonstigen Einrichtungen der Krankenversorgung oder Gesundheitsvorsorge über Diagnose sowie Art und Dauer der Behandlung einholen darf.Unerlässliche Auskünfte im Sinne des vorstehenden Absatzes sind die im Einzelfall zur Beurteilung der Leistungspflicht erforderlichen Auskünfte über die mit dem konkreten Versicherungsfall im Zusammenhang ste-henden Krankheiten, Unfallfolgen und Gebrechen von den genannten Ärzten, Krankenanstalten sowie sonstigen Einrichtungen der Krankenversorgung oder Gesundheitsvorsorge. Davon umfasst sind die zur Beurteilung unerlässlichen medizinischen Unterlagen (Daten zum Grund der stationären Aufnahme oder ambulanten Behandlung, zu allfälligen Unfallgründen, zur erbrachten Behandlungsleistung, über die Aufenthalts- oder Behandlungsdauer sowie zur Behandlungsentlassung oder -beendigung; etwa Anamnese der aktuellen Behandlung/Aufnahme und Statusblatt, Fieberkurve mit Infusionsplan, sämtliche diagnostische Befunde, OP-Bericht, ärztlicher Verlaufsbericht, Anästhesieprotokoll, Verlaufsbericht der pflegerischen Maßnahmen, Entlassungsbericht, gerichtsmedizinische und pathologische Befunde, Einsatz-, Behördenprotokolle, wobei in Einzelfällen auch mit weniger Unterlagen das Auslangen gefunden werden kann).Im Fall einer solchen Datenermittlung werden die Antragsteller und zu versichernden Personen 14 Tage im Voraus über die beabsichtigte Datenermittlung und deren Zweck und konkretes Ausmaß verständigt. Dieser Datenermittlung kann binnen der 14tägigen Frist dem Versicherer gegenüber widersprochen werden.Nach § 11a VersVG besteht für die Antragsteller und zu versichernden Personen auch die Möglichkeit, der Datenermittlung jeweils im Einzelfall zuzustimmen. Machen die Antragsteller und zu versichernden Personen von diesem Recht auf Einzelfallzustimmung Gebrauch, so haben sie dies dem Versicherer in geschriebener Form mitzuteilen. Alle Antragsteller und zu versichernden Personen nehmen zur Kenntnis, dass es dadurch zu Verzögerungen in der Leistungsfallprüfung kommen kann. Bei Widerspruch binnen 14 Tagen oder bei Verweigerung der Zustimmung im Einzelfall sind die benötigten Unterlagen vom Antragsteller, Bezugsberechtigten oder der zu versichernden Person in vollem Umfang beizubringen. Bis zum Erhalt aller benötigten Unterlagen können Leistungsansprüche nicht fällig werden.Alle Antragsteller und zu versichernden Personen stimmen zu, dass der Versicherer Auskünfte über zum Zeitpunkt des Versicherungsfalles beantragte, bestehende oder beendete Personenversicherungen bei Sozialversi-cherungsträgern, öffentlichen Fonds zur Gesundheitsfinanzierung und privaten Versicherungsunternehmen (bei Doppelversicherungen) zur Beurteilung der Leistungspflicht im unerlässlichen Ausmaß einholt.

2. Datenermittlung im Rahmen der Direktverrechnung in der KrankheitskostenversicherungIn der Krankheitskostenversicherung können Leistungen zwischen dem Versicherer und dem Gesundheitsdienstleister direkt verrechnet werden. Dies bedarf eines Auftrags des im Leistungsfall betroffenen Versiche-rungsnehmers oder Versicherten, welchen dieser an den Gesundheitsdienstleister erteilt. Bei Vorliegen dieses Auftrags darf der Versicherer die nachfolgenden Daten beim Gesundheitsdienstleister ohne ausdrückliche Zustimmung des Versicherungsnehmers oder Versicherten ermitteln:

2.1 Zwecks Einholung der Deckungszusage des VersicherersDaten über die Identität des Betroffenen, das Versicherungsverhältnis und die Aufnahmediagnose (Daten zum Grund der stationären Aufnahme oder der ambulanten Behandlung sowie zu der Frage, ob der Behandlung ein Unfall zugrunde liegt);

2.2 Zwecks Abrechnung und Überprüfung der Leistungena. Daten über die erbrachten Behandlungsleistungen (Daten zum Grund einer Behandlung und zu deren Ausmaß) einschließlich des Operationsberichts;b. Daten über die Dauer des stationären Aufenthalts oder der Behandlung;c. Daten über die Entlassung oder die Beendigung der Behandlung.

3. Entbindung von der SchweigepflichtAlle Antragsteller und die zu versichernden Personen entbinden die in den Punkten 1 und 2 genannten Befragten im Voraus von der ärztlichen und sonstigen beruflichen Schweigepflicht im Umfang der Zustimmungser-klärung gemäß Punkt 1. und des Direktverrechnungsauftrags gemäß Punkt 2.

4. Zustimmung der zu versichernden PersonenDie zu versichernden Personen stimmen zu, dass der Antragsteller (bzw. der von ihm bevollmächtigte Versicherungsvermittler) über eventuelle Ablehnungen, Risikozuschläge bzw. den Inhalt leistungseinschränkender Klauseln,die sich auf den Ausschluss bestehender Leiden (z.B. Ausschluss auf Grund einer Wirbelsäulenerkrankung, Allergie,...) beziehen, informiert werden darf.

5. Zustimmung zur Verwendung personenbezogener Daten im Rahmen des ZISDas Zentrale Informationssystem (ZIS) des Verbandes der Versicherungsunternehmen Österreichs, 1030 Wien, Schwarzenbergplatz 7 ist eine Einrichtung der Versicherungswirtschaft zur Verhinderung und Bekämpfung von Geldwäsche, Versicherungsmissbrauch und Versicherungsbetrug in der Kranken-, Lebens- und Berufsunfähigkeitsversicherung. Alle Antragsteller und zu versichernden Personen stimmen zu, dass der Versicherer zur Beurteilung, ob und zu welchen Bedingungen ein Versicherungsvertrag abgeschlossen, geändert oder fortgesetzt wird, sowie zur Beurteilung und Erfü llung von Ansprüchen aus dem Versicherungsvertrag, Personeni-dentifikationsdaten (Name, Geburtsdatum) sowie das Meldedatum, die betroffene Versicherungssparte und Daten zum Meldestatus (jedoch keine Gesundheitsdaten) im Rahmen des ZIS in Einzelfällen an andere die Personenversicherung in Österreich betreibende Versicherungsunternehmen übermitteln und von diesen auch erhalten kann.

Die Zustimmungserklärungen gemäß Punkt 1 bis Punkt 5 können jederzeit – auch einzeln – widerrufen werden.

Ein Widerruf vor Vertragsabschluss kann zur Folge haben, dass der Versicherer die Antragsprüfung nicht vornehmen kann und sich die Einholung weiterer Unterlagen vorbehält oder den Antrag ablehnt.

Bei Widerruf nach Vertragsabschluss oder bei Verweigerung der Zustimmung im Einzelfall sind die für die Leistungsfallprüfung benötigten Unterlagen von Antragstellern, Bezugsberechtigten oder den zu versichernden Personen in vollem Umfang beizubringen. Bis zum Erhalt aller benötigten Unterlagen können Leistungsansprüche nicht fällig werden. Diese Datenermittlung im Rahmen der Direktverrech-nung können der betroffene Versicherungsnehmer oder Versicherte jederzeit untersagen. Eine Untersagung der Datenermittlung gemäß Punkt 2 könnte zur Folge haben, dass der Versicherer zumindest vorerst die Deckung verweigert und der Versicherungsnehmer oder Versicherte dadurch für diejenigen Leistungen zahlungspflichtig bleibt, die sonst gedeckt wären.

Ort, Datum Antragsteller (Versicherungsnehmer) zu versichernde Person(en)

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