72j. Patient mit Typ-2-Diabetes (ED: vor 20 a, Insulin ......Frau I.W. 1.) 69j. Patientin mit hohem kardiovaskulärem Risiko, Typ-2-Diabetes DD LADA (ED mit 32 Jahren, primär OAD-geführt,

72j. Patient mit Typ-2-Diabetes (ED: vor 20 a, Insulin: BOT), lebt im „Betreuten Wohnen“, selten BZ-Messungen. Z.n. 4fach Bypass-OP mit Sternotomie.

Hauptproblem: Deliranz bei Exsikkose aufgrund von Hyperglykämie (BZ: 18.3 mmol/l), Diuretika-Therapie. Laufende BOT mit Insulin glargin 18 Einh., keine OAD.

Prärenales Akutes Nierenversagen (Kreatinin maximal 126 µmol/l)

Kardiovaskuläres Hochrisiko (Hyperlipoproteinämie, Therapie mit Atorvastatin 40 mg/d), Nikotin-Abusus („raucht, wenn er etwas bekommt“).

Maßnahmen:

Erhöhung von Insulin glargin von 18 auf 20 Einh./d.

Neu: Mahlzeiten-Insulin 6 – 4 – 4 bei Euglykämie plus Korrektur-Dosis, wenn BZ > 8 mmol/l. (Differenz zu 8 geteilt durch 3, „eine Einheit senkt BZ um 3 mmol/l“).

Torem 10 mg Pause.

Darunter: Kreatinin normalisiert sich (84 µmol/l an Tag 3), CRP, HbA1c ausstehend

Tag 1: 17:00 BZ 15.3 mmol/l, 0:00 14.5 mmol/l

Tag 2: 17 Uhr BZ 9,7 mmol/l, 20:00 BZ 8.8 mmol/l

Tag 3: 7 Uhr BZ 7.0, 12 Uhr 10.8, 17 Uhr BZ 7.9 mmol/l, Insulin nur noch mittags 2 Einh. Injiziert,

Tag 4: 7 Uhr BZ 6.1 mmol/l. Was weiter tun?

72j. Patient mit Typ-2-Diabetes (ED: vor 20 a, Insulin: BOT), lebt im „Betreuten Wohnen“, selten BZ-Messungen. Z.n. 4fach Bypass-OPmit Sternotomie...

72j. Patient mit Typ-2-Diabetes (ED: vor 20 a, Insulin: BOT), lebt im „Betreuten Wohnen“, selten BZ-Messungen. Z.n. 4fach Bypass-OPmit Sternotomie...

Neu: Sitagliptin 100 mg/dNeu: Metformin 500 mg/dNeu: Empagliflozin 10 mg/dMahlzeiten-Insulin absetzen

Insulin glargin U100: auf 16 Einh. Reduzieren. Perspektivisch weiter reduzieren,

Nüchterblutzucker kontrollieren.

Offene Punkte:1) Z.n. mehrzeitigen Hautverbrennungen,z.B. dig. 3 re.Hand (Zigaretten-Glut)

li. US (Wasser-Kocher)

2) Trinkschwäche! Hier: Livedo racemosa der Haut. Torem ab,SGLT-2-Inhibitor OK?

Diabetes-Kasuistiken

PD Dr. R. U. Pliquett

1.) Kontext (Typ-2-, Typ-1-, Typ-3c Diabetes?, Befunde)

2.) Symptomatik

3.) Hauptproblem?

4.) Therapieziel?

5.) Verlauf

(Re-)-Evaluation, Patienten-Perspektive

Kommunikation offener Punkte anweiter-/mitbehandelnde Kollegen,Sozialdienst, Angehörige

Analyse von Anamnese, Status:

1.) Kontext: Alter (Typ-2-, Typ-1-, Typ-3c Diabetes? Erstdiagnose? Therapie-Führung(Präparat, Dosis, Applikationszeiten), Besonderheiten im Tag-Nacht-Rhythmus? Spritzenstellen? HbA1c? Hypoglykämien? Diabetes-Spätfolgen? Komorbiditäten: KHK, Herz-, Niereninsuffizienz, Adipositas, Demenz? Medikamenten-, Familienanamnese. Bewegung? Ernährung?

2.) Symptomatik: Polydipsie? Polyurie? Exsikkose? Infektionen? Hypoglykämien? Hypertonie? Polyurie? Schmerzen? Vigilanzstörung? Kollaps-Neigung? Infekte?

3.) Hauptproblem?Frage: (Verdacht auf) Hypoglykämie? Hyperglykämie? Wenn ja, post-hypoglykämische Hyperglykämien?Begleitumstände (neue Diabetes-Therapie, Gewichtverhalten, außergewöhnliche körperliche oder seelische Belastung, vermehrte oder verringerte Nahrungsaufnahme?

4.) Therapieziel? in Abhängigkeit von Comorbidität, Alter. Hypoglykämien sind immer zu adressieren.

Diabetes-Kasuistiken

DDG Leitlinie: Diabetes mellitus im Alter (2018)https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/057-017l_S2k_Diabetes_mellitus_im_Alter_2018-09.pdf

GO-GO

SLOW-GO NO-GO

gleiches Therapieziel undgleiches Vorgehen wie beim jungen Patienten

strikte Hypoglykämievermeidung, HbA1c Ziel 7-8%

HbA1c < 8.5%, Symptomfreiheitggf. individuelle Therapie-Entscheidungenam Lebensende.

Gut funktioneller Status

eingeschränktExtrem

eingeschränkt

5.) Therapieziel?

Falldiskussion Nr. 1

Frau E. S.

1.) 88j. Patientin mit hohem kardiovaskulärem Risiko (KHK, langjähriger, insulingeführter Typ-2-

Diabetes i.R. von Metab. Syndrom (androide Adipositas, arterielle Hypertonie), chronische

Niereninsuffizienz G4Ax, Depression, Z.n. Apoplex, Epilepsie, Hüft-TEP links, Knie-TEP bds.,

HbA1c 7,6%/60 mmol/l). umbilicale Hernie, Keine Spritzenstellen. Schleimhäute trocken.

Insulin lispro 12-16-14, Insulin detemir 12-0-0.0-16 (kumulative Insulindosis: 70 Einh./d), Sitagliptin 25

mg/d

2.) Infektionen (Harnwegsinfekt, infektexazerbierte COPD)

3.) Hyperglykämie bis 20 mmol/l (360 mg/dl), trotz Insulintherapie.

4.) keine Hypoglykämien, weniger Hyperglykämien bei Infektneigung, ggf. Vereinfachung der Therapie


10.1.:

Eine asymptomat. Hypoglykämie.

Labor: Kreatinin i.S. 190 µmol/l

Empfehlung:

1. Insulin detemir absetzen,

2. Insulin lispro halbieren (6-8-7 IE)

3. Insulin glargin U300 14 Einh. kumulative Insulindosis: 35 Einh./d

4. kein Metformin (akute DD chron. Niereninsuffizienz), Sitagliptin weiter.

12.1.:

Weiter reduzierte Dosis von Mahlzeiten-Insulin

(6-4-4) bei relativ niedrige BZ-Werten.

Insulin glargin 14 Einh. (unverändert), kumulativ 28 Einh./d

Empfehlungen:

1. Insulin lispro absetzen, Insulin glargin unverändert,

2. Sitagliptin absetzen,

3. Neu: Liraglutid 0,6 mg/d


Blutzucker im Verlauf

Datum Uhrzeit BZ (mmol/l) Datum Uhrzeit BZ (mmol/l)

15.1. 10:31 14.4 19.1.18 11.46 16.1

15.1. 16:54 11.5 19.1.18 16.29 18.8

16.1. 1:15 12.1 19.1.18 20.40 19.1

16.1. 4:42 9.3 20.1.18 1.07 19.8

16.1. 8:30 12.6 20.1.18 4.51 18.2

18.1. 14:18 7.0

18.1. 17:06 8.5

18.1. 19:42 7.7

18.1. 21.23 10.7

19.1. 0.34 10.3

19.1. 4.37 9.9

25.1.

BZ-Entgleisung bei Infekt (Z.n. Harnwegsinfekt, Antibiose bis 18.1., neu: ie COPD),

Labor:

HbA1c vom 26.1.: 54.4 mmol/l (Vor-Wert vom 4.1.: 60.6 mmol/l)

Crea vom 29.1.: 129 µmol/l (Vorwert vom 20.1.: 190 µmol/l)

CRP vom 26.1.: 82.2 mg/l (Vorwert vom 23.1.: 12.6 mg/dl)

Empfehlung:

Diät/Kostform 12 KE

Physiotherapie

Victoza 0.6 mg weiter, im Verlauf erhöhen.

Insulin glargin 16 Einh. (Dosis erhöht), Insulin aspart 2 Einheiten morgens

kumulative Insulindosis: 18 Einh./d


Frau I.W.

1.) 69j. Patientin mit hohem kardiovaskulärem Risiko, Typ-2-Diabetes DD LADA (ED mit

32 Jahren, primär OAD-geführt, Insulin seit 61. Lebensjahr), 35 kg Gewichtzunahme

seit Beginn von Insulintherapie. Größe: 1,68 m, Gewicht: 130 kg, BMI: 46,6 kg/m². CKD

KDIGO G3b (45 ml/min), Knie-TEP re. 01/2018. Status: trockene Schleimhäute, keine

Spritzenstellen. Medikation: Torasemid 10 mg/d, HCT 25 mg (Kombination mit

Valsartan), Symbicort 320/9µg,

Insulin lispro: 4 Uhr: 25 Einh., früh 42 Einh., mittags 34 Einh., abends 46 Einh.,Insulin

glargin U300 44 Einh., kumulativ: 191 Einh.

2.) Symptomfrei, geplante OP: aseptischer K-TEP-Wechsel, rechts, nach traumatischer

Patellafraktur mit Plattenosteosynthese.

3.) Hyperglykämie bis 15 mmol/l (270 mg/dl), trotz Insulintherapie. Gewicht.

4.) bessere Stoffwechsellage, post-OP Infektion vermeiden, Reduktion der Insulindosis.



25.1.:

C-Peptid: 3,38 µg/l (Referenz 1.1 – 4.4)

Empfehlung:

HCT absetzen (Valsartan 160 mg Mono weiter),

Adenuric pausieren (keine Gichtanfälle in Anamnese)

Kostform: 14 KE post -OP, Physiotherapie

Neu: Metformin 500 1-0-1

Neu: Liraglutid s.c. 0.6 mg/d

Insulin glargin U300: 24 Einheiten zur Nacht

faster acting Insulin aspart: 4-2-2 bei Eulgykämie + Korrektur, kumulativ: 32 Einh.

Datum Uhrzeit BZ (mmol/l)

26.01. 6:00 19.6

26.01. 11:00 20.8

26.01. 13:00 17.4

26.01. 17:00 13.2

27.01. 6:00 14.6 . .

27.01. 12:00 16.7

27.01. 18:00 18.9

1.2. 6:00 10.7

11.2. 7:00 6.8

11.2. 22:00 9.8

CRP im Krankenhausaufenthalt: 55 – 99.7 mg/l


bei Entlassung (13.3.):

Metformin 2x500mg,

Sitagliptin 100mg

Insulin glargin U300: 40 Einheiten,

Humaninsulin nach ICT (14-10-10 IE bei Euglykämie),

(kumulativ 74 Einh./d)

.


Diabetogene Co-Medikation Beispiel: Hydrochlorothiazid

Pro: kostenlos, wenn als Kombipräparat (z.B. mit ACE-I.) verordnet.

Contra: diabetogen*; Exsikkose-Risiko; Hyponatriämie-Risiko.

*J. Zatuchni; F. Kordasz. The diabetogenic effect of thiazide diuretics. The American Journal of Cardiology. 1961;7: 565-567

Alternativen zu HCT: Xipamid

Alternativen zu HCT: Indapamid

Alternativen zu HCT: Chlortalidon

Herr B.G.,

1.) 65j. Patient mit kardiovaskulärem Höchst-Risiko (insulingeführter Typ-2-Diabetes, 3-

KHK, aortocoronare Bypass-OP am 1.2. bei Hauptstammstenose, Adipositas (Größe:

1,76 m, Gewicht: 122 kg, BMI: 39,4 kg/m²),chron. Niereninsuffizienz KDIGO G3aAx

(eGFR 53-59 ml/min), HbA1c: 57 mmol/mol

2.) symptomfrei, Insulinschema nicht mit ins Krankenhaus mitgebracht.

3.) NBZ: 16,9 mmol/l (304 mg/dl), trotz Insulin (i.v. auf ITS). Metformin-Sitagliptin-

Kombination wurde pausiert

4.) bessere Stoffwechsellage, Hyperglykämie-assoziierte Infektionen zu vermeiden, ggf.

Vereinfachung der Therapie („vergißt“ Schema), prognostisch relevante Therapien bei

kardiovaskulärem Höchstrisiko.




2.02. 6:44 6.2

2.02. 19:19 13.8

3.02. 1:03 5.8

3.02. 3:09 4.6

4.02. 7:06 6.0

5.02. 7:11 9.3

6.2.. 11:47 18.8

7.02. 9:54 16.5

CRP

– 6.2. 145,8 mg/dl

– 7.2. 75.5 mg/dl


7.2.

Therapie-Empfehlung:

Basalinsulin-inkretinmimetische Therapie mit Liraglutid 0,6 mg s.c., Insulin

glargin U300 16 Einh. s.c. Metformin 500 1-0-1 (nierenadaptiert)

8.2.


ICT mit Insulin lispro 4-2-2 Einheiten bei Euglykämie + ggf. Korrektur,

Insulin glargin U300 16 Einh. s.c.

Falldiskussion Nr. 3Datum Uhrzeit BZ (mmol/l) Datum Uhrzeit BZ (mmol/l)

2.02. 6:44 6.2 14.2. 7:00 19.0

2.02. 19:19 13.8 14.2. 11:00 16.3

3.02. 1:03 5.8 14.2. 17:00 7.7

3.02. 3:09 4.6 15.2. 7:00 14.4

4.02. 7:06 6.0 15.2. 11:00 14.1

5.02. 7:11 9.3 15.2. 17:00 8.2

6.2.. 11:47 18.8

7.02. 9:54 16.5

8.02. 11:04 23.1

9.2. 4:53 18.7

CRP

– 6.2. 145,8 mg/dl

– 7.2. 75.5 mg/dl

– 8.2. 62.1 mg/dl

– 9.2. 51.1 mg/dl

– 15.2. 92.6 mg/dl


12.2.


ICT mit Insulin lispro 8-6-6 Einheiten bei Euglykämie + ggf. Korrektur,

Insulin glargin U300 16 E s.c.

Liraglutid 1,2 mg s.c (Dosis erhöht)., Metformin 500 1-0-1 (nierenadaptiert),


Herr D. S.

1.) 69j. Patient mit kardiovaskulären Hoch-Risiko (insulingeführter Typ-2-

Diabetes, ED vor 10 a, HbA1c 7,2%, Gewicht: +20 kg seit 7a), art.

Hypertonus, Nikotinkonsum (20 py), COPD, M. Bechterew. Aktuell: keine

Hypoglykämien, keine Heißhungerattacken. Actrapid 10-10-4 IE, Protaphane

20 IE, kumulative Insulindosis 44 IE/d, keine OAD

2.) keine Symptome

3.) Anamn. Angegebene Gewichtszunahme seit Insulintherapie.

4.) bei Konsilanforderung kein Therapieziel definiert; „Mitbehandlung erbeten“.

Gewichtzunahme zurückführen.

5.1)Datum Uhrzeit BZ (mmol/l) 6.2.18 11:00 6.27.2.18 6:00 7.8

Besteht Handlungsbedarf? Wenn ja, was würden

Sie tun?



7.2.

Therapieempfehlung

Metformin 2 x 0.5 g, auf 2 x 1g steigern

Diät, Kost 12 KE,

Protaphane ab, neu: Insulin glargin U300 16 E.

Humaninsulin ab, neu Insulin aspart nach ICT: 4-2-2 bei Euglykämie, kumulativ 24 Einh.

Neu: Dulaglutid 1.5 mg s.c. einmal wöchentlich

Weitere Empfehlungen: C-Peptid, HCT abgesetzt.

Datum Uhrzeit BZ (mmol/l) 6.2 11:00 6.27.2. 6:00 7.87.2. 17:00 6.38.2. 7:00 6.58.2. 11:00 6.88.2. 22:00 7.4


Zusammenfassung:

Euglykämie – Ziel erreicht.

Keine Hypoglykämie – Ziel erreicht.

Gewicht – Ziel bislang nicht erreicht. In 1. Schritt Insulinreduktion

von 44 IE/d auf 24 IE/d kumulativ.

Prozedere: SGLT-2-Inhibitor erwägen bei kardiovaskulärem Hochrisiko,

Umstellung auf Liraglutid erwägen bei kardiovaskulärem Hochrisiko. Dann

weitere Insulinreduktion und Gewicht-Reduktion wahrscheinlich.

Frau M. K.

1.) 71j. Patientin, stationär wegen Depression, NB Harnwegsinfekt, metabolisches

Syndrom mit androider Adipositas, eGFR > 60, Begleitmedikation: Empagliflozin,

HCT, Metformin, Irbesartan

Prandiales Humaninsulin 30-6-20 IE, Insulin glargin U100 35 IE z.N., kumulativ 91 IE

2.) ?, laut Konsilanforderung keine

3.) Mitbehandlung erbeten bei Hyperglykämien, auf Nachfrage (Patn.):

symptomatische Hypoglykämien ohne Fremdhilfe

4.) Abwesenheit von bei Hypo- und Hyperglykämien,


Falldiskussion Nr. 5Datum Uhrzeit BZ (mmol/l)

11.1. 7:00 5.6

11.1. 12:00 4.6

11.1. 17:00 1.9

11.1. 18:00 6.5

11.1. 21:00 8.0

12.1. 8:00 6.4

12.1. 12:00 6.6

12.1. 17:00 6.3

12.1. 21:00 11.2

CRP (11.1.: 4.8 mg/l)

Was würden Sie tun ?

Therapieempfehlung am 12.1.:

Neu: Metformin 2 x 500 mg fortsetzen (aktuell pausiert)

Urin ad Mibi, neu: Ciprofloxacin 500 mg über 3 d, Empagliflozin pausieren

Neu: Dulaglutid 1.5 mg s.c. einmal pro Woche

Insulin glargin U300 20 Einh., anstelle Insulin glargin U100 35 Einh

Humaninsulin ab, neu: Insulin asp. nach ICT: 4-2-2 bei Euglykämie + Korrektur




17.1.18 7:00 16.4

17.1.18 9:00 8.6

17.1.18 17:00 16.7

17.1.18 20:00 8.1

17.1.:

keine Hypoglykämien seit Umstellung (Dosisreduktion),

Aktuell: hyperglykäme BZ als Hauptproblem

Therapie - Empfehlung: unveränderte Insulintherapie ohne Extra-Korrekturen

(ICT),

Hydrochlorothiazid absetzen

Urinstatus – Kontrolle bei bekanntem Nierenbeckenstein, DJ-Einlage am

5.12.17, Candida albicans-Nachweis. Fluconazol p.o., statt Ciprofloxacin

gemäß Resistogramm




19.1. 7:00 8.9

19.1. 12:00 8.0

19.1. 17:00 8.0

19.1. 20:00 11.3

Zusammenfassung:

Therapieziel (Abwesenheit von Hypo- und relevanten Hyperglykämien) erreicht.

Therapie am 27.3. (Arztbrief in anderem Aufenthalt):Empagliflozin bleibt abgesetzt.

Metformin 1000 mg 1-0-1, Januvia 100 mg,

Lantus 16 Einh., Insulin asp. 4-0-0 bei Euglykämie, sonst Korrektur nach ICT (kumulative Insulindosis 20 Einh./d)

5.4)Datum Uhrzeit BZ (mmol/l) 22.3. 2:00 7,422.3. 6:00 13,922.3. 11:00 12,322.3. 17:00 8,822.3. 20:00 8,9

CRP (26.3.) 2.4 mg/l

Was ist das aktuelle Hauptproblem?


Lernpunkte aus Falldiskussion Nr. 5

Schlechtere Nüchtern-BZ als Hauptproblem nach Rückumsetzung von

Inkretinmimetikum (Dulaglutid) auf DDP-Inhibitor (Sitagliptin) bzw. nach

Absetzen von SGLT-2-Inhibitor (wegen UAW).

Insulinreduktion bei Insulintherapie (hier von kumulativ

91 auf 20 Einh./d) ließ sich nachhaltig umsetzen.

Rückblickend sind Infekt-Kontrolle, Metformin, Inkretinmimetikum,

Absetzen von HCT Faktoren zur Verbesserung der Insulinsensitivität.


Herr F. Z.

1.) 61j. Patient, rezidivierende Depression, frontotemporale Demenz,

phasenweise Delir,

HbA1c (13.2.18): 64.5 mmol/l / 8.0 %. Neu-Diagnose eines a.e. Typ-2-Diabetes

mellitus, Glibenclamid 3.5 mg/d, Sitagliptin 50 mg bereits begonnen.

2.) keine

3.) Mitbehandlung erbeten bei Hyperglykämien unter Risperdal (neu)

4.) Stoffwechselnormalisierung

12.2. neu: Metformin 2 x 1g, Sitagliptin von 50 auf 100 mg hoch, Glibenclamid

(3.5 mg/d) fortführen. Ziel: BZ 6-12

16.2. weiterhin Hyperglykämien, Sitagliptin beenden, neu: Liraglutid 1,2 mg/d

18.2. Victoza auf 1,8 mg erhöhen, Kost: 12 KE/d, BZ 4x/d bis 27.2., dann

definitive Entscheidung.




17.2. 8:00 12.8 21.2. 17:00 14,8

17.2. 12:00 12.2 22.2. 6:00 9,1

17.2. 17:00 13.4 22.2. 11:00 9,6

22.2. 17:00 8,5

23.2. 7:31 9,4

HbA1c (23.3.18): 66.6 mmol/l / 8,2 %

Zusammenfassung: langsame BZ-Senkung. ambulant C-Peptid,

Therapie-Ziel „Go-Go“ vs. „Slow-Go“ ? (HbA1c 6.5 – 7.5%, keine

Hypoglykämien)

Falldiskussion Nr. 7Herr R.B.

1.) 60j. Patient, pancreopriver Diabetes mellitus (Typ 3c) bei chron. Pancreatitis

bei Z.n. Alkoholabusus, ED vor 1 a nach Pneumonie, initial hypo-,

hyperglykäme Entgleisungen, nach Insulindosis-Reduktion Besserung.

aktuell: Nikotinkonsum. 3-KHK, Z.n. NSTEMI vor ca. 1 a. Gewicht: 57,8 kg,

BMI 17,3 kg/m² (Kachexie), HbA1c: 6.4%

Insulin glargin U300: 3 Einh., Insulin lispro nach KE-Faktor: 0,7 früh, 0,5

mittags, 0,5 abends

Flash glucose monitoring (Abbott free style libre), nach Einspruch bei initialer

Ablehnung durch Kostenträger erhalten.

2.) aktuell keine Symptome

3.) Kontrolle (nach Insulindosisreduktion)

4.) keine Hypoglykämien bei vorbekannter starker Glucosevariabilität


5.1)

Tatsächliche Therapie-Empfehlung:Insulin glargin U300: 3 Einh., Insulin lispro nach KE-Faktor: 0,7 früh, 0,5 mittags, 0,5 abends

Früh: 5,8 Einh. / 14,4 KE0.4 Einh./KE

Mittags/Abends: 5 Einh. / 12 KE0.42 Einh./KE

Falldiskussion Nr. 8Frau C. G.

1.) 72j. Patientin, kardiovaskuläres Hochrisiko mit hyperglykäm entgleister Typ-

2-Diabetes (ED 2000), Adipositas permagna, arterieller Hypertonus (met.

Syndrom), Demenz mit Delir, Retinopathie, Aortenisthmusstenose

Therapie: Insulin lispro 20-20-10, Insulin glargin U100 21 Einh. mit Festanordnung, kumulativ 71 Einh./d, Sitagliptin 100 mg/d, Metformin 1000 mg/d

2.) eigentlich symptomfrei

3.) „schwer einstellbarer Diabetes“

4.) Stoffwechselnormalisierung bei Hyperglykämien, Insulinschema erbeten.


20.2. 17:00 12.3

20.2. 20:00 13.0

21.2. 03:00 12.4

21.2. 08:00 16.4

21.2. 11:00 16.1

21.2. 17:00 14.3


21.2.

klinisch: Spritzenstellen

Empfehlung:

Spritzenstellen meiden,

HbA1c bestimmen

Metformin auf 2 x 1 g/d erhöhen, Januvia 100 belassen

Umstellung auf ICT (4-2-2 bei Euglykämie) umstellen, Insulin glargin U300 18

Einh. (kumulativ 26 E./d).



20.2. 17:00 12.3 28.2. 7:00 10,3

20.2. 20:00 13.0 28.2. 11:00 8,5

21.2. 03:00 12.4 28.2. 17:00 9,2

21.2. 08:00 16.4 28.2. 20:00 5,8

21.2. 11:00 16.1

21.2. 17:00 14.3


Schlussfolgerungen: Bei Hyperglykämie

Spritzenstellen / Lipohypertrophien ausschließen (DD zu

Insulinresistenz)

Lipohypertrophien

- Insulin s.c. führt zu lokaler Fettvermehrung

- Ursache für verminderteInsulinresorption und-wirkung.

Lösung:- Nadellänge: 4-6 mm !!!(statt 8 mm oder 12 mm)

- Wechsel der Nadel (immer)

- Wechsel der Spritzenstellen:(Uhrzeigerrichtung um Nabel, mind2 cm Abstand von Nabel) S. Landau. NEJM 2012;366:e9


1.)93jährige Pat. mit V.a. ulceriertes Plattenepithelkarzinom (Wange rechts) mit hyperglykäm entgleistem Diabetes mellitus, Sondenernährung (seit 2012 bei Demenz). Klinik: Depressiv verstimmte Patientin, keine Äußerung. Laufende Insulintherapie.Insulin: CT mit Insulin asp. 10-8-8 Einheiten,Insulin glargin 6 Einheiten

2.) keine Beschwerden

3.) BZ-Anstieg in Vormittagstunden als Hauptproblem, gute NBZ.

4.) Symptomfreiheit, keine Hypoglykämien



BZ(mmol/l) 4,0 -6,0 6.1-8 8,1-10 10,1-12 12,1-14 14,1-16 >16

Insulin asp. 2 4 6 8 10 12 14

ICT-Schema (6-4-4 bei Euglykämie, sonst Korrektur)morgens:BZ(mmol/l) 4,0 -6,0 6.1-8 8,1-10 10,1-12 12,1-14 14,1-16 >16

Insulin asp. 4 6 8 10 12 14 16

BZ(mmol/l) 4,0 -6,0 6.1-8 8,1-10 10,1-12 12,1-14 14,1-16 >16

Insulin asp. 2 4 6 8 10 12 14

mittags:

abends:

Empfehlung: Huminsulin normal nach ICT-Gleitschema (längere Wirkzeit zur Abdeckung der Sondenkost)

Frau U. L.,

Alter: 73 Jahre, aufgenommen in Psychiatrie bei

1.) Demenz. Bestehender Typ-2-Diabetes, insulingeführt,

Insulin: Insulin glargin U100: 16 Einheiten zur Nacht,

ICT mit Insulin aspart ab BZ 10 mmol/l: 2 Einh., ab 12 mmol/l 4 Einh.,

ab 14 mmol/l 6 Einh.

2.) keine subjektiven Symptome

3.) rezidivierende hyper- und hypoglykäme Entgleisungen

4.) Hypoglykämie-Vermeidung („Slow Go“)



• Stand 2.1.:

basaloptimierte Therapie mit Lantus

2 Einheiten z.N., darunter NBZ von

5.6 – 6.4 mmol/l

Im Verlauf:


kein Insulin, Sitagliptin 100 mg p.o

Falldiskussion Nr. 11 Frau G.B.1.) 84jährige Patientin in gutem AZ/EZ. Typ-2-Diabetes,Typ-2-Diabetes, insulingeführt, keine OAD, , HbA1c 7.6%. Kreatinin nicht erhöht.Insulin: Insulin glargin U300 14 Einh., Huminsulin 8-6-12 Einheiten als Festanordnung, Kumulativ: 40 Einheiten/d. 2.) Keine symptomatischen Unterzuckerungen,3.) hypo- und hyperglykäme Entgleisungen BZ (bis max. 17 mmol/l)4.) Therapie-Vereinfachung, Hypoglykämie-Vermeidung („Slow Go“)

• Konsil vom 6.12.:- neu: Metformin 500 mg, steigern um 500 mg alle 2 d bis Zieldosis 2 x 1000 mg; neu:

Empagliflocin 10 mg 1-0-0; wenn BZ noch > 10 mmol/l - ggf. Sitagliptin bzw. Kombinationspräparat mit Metformin).

- Humaninsulin zu Mahlzeiten: halbe Dosis (4-3-6 Einh.)- Insulin glargin U100 (14 Einh.) auf U300 (16 Einh.) abends s.c. umstellen.


Re-Konsil vom 12.12.:- nach wie vor keine symptomatischen Unterzuckerungen, - weiter niedrige BZ, trotz vorheriger Halbierung der Mahlzeiteninsulin-Dosis.

Empfehlung:- Mahlzeiten-Insulin ab sofort weglassen- Insulin glargin-Dosis auf 14 Einheiten reduzieren, weiter morgens geben (in Umstellung einmal halbe Dosis)- OAD vorerst unverändert weiter- neu: Urinstatus (13.12. nitritnegativer Harnwegsinfekt)


Zusammenfassung:Insulintherapie abgesetzt, weiter OAD

Hypoglykämien immer erfragen. Nachgewiesene asymptomatische (BZ<4

mmol/l oder <70 mg/dl) oder symptomatische Hypoglykämien stellen immer

eine Indikation zur Insulinreduktion dar (hier von kumulativ 40 auf 0 Einh./d).

Begleitumstände wie Diät, Aktivität berücksichtigen.

Pseudo-Hypoglykämie (rapider BZ-Abfall auf Werte > 4 mmol/l, jedoch mit

Hyperglykämie als Gegenregulation) beachten.

In unklaren Fällen: kontinuierliches Glucosemonitoring/flash Glucosemonitoring

zum Ausschluss von (Pseudo-)Hypoglykämien erwägen.



- Hyperglykämien posthypoglykämisch, reaktiv auftreten (Somogyi-Effekt).

- Rolle von OAD bei Diabetestherapie-Vereinfachung ausschöpfen, ausreichend Zeit für Evaluierung nach Insulin-Dosis-Erhöhung einräumen.

- Begleitumstände, die Insulinsensitivität verändern können, beachten.

Diabetes Care 2016 Apr; 39(4): 502-510.

Falldiskussion Nr. 12Frau N. K.,

1.) 38j. Typ-1-Diabetikerin mit Retino-, Nephro-,Polyneuropathie , HbA1c 10,3%,

spina bifida (Rollstuhl), Marihuana-, Nikotinkonsum, Glaucom (einseitig blind),

Nephrektomie links bei Ureterabgangsstenose, chron. Schmerzsyndrom. Größe:

145 cm, Gewicht: 38 kg. Insulin Lispro nach KE-Faktoren: 1-1-1, Korrektur auf 8

mmol/l, 1 Einheit senkt um 3 mmol/l. Insulin detemir 6-0-12 Einheiten s.c. Targin

b.B., Novalgin 500 mg b.B. Lyrica 75 1-0-1, Pantozol 40 mg 1-0-1, MCP 1-1-1,

Remergil 30 mg z.N. bei Bedarf.

2.) subj.: keine Hypoglykämien.

3.) Z.n. diab. Fußsyndrom, in Abheilung, Magenentleerungsstörung, a.e.

opiatinduziert

4.) Kontroll-Vorstellung (ambulant)

Falldiskussion Nr. 25.1)

6.1)Aktuelles Hauptproblem sind nächtliche Hypoglykämien und reaktive Hyperglykämien.

Behandelnde Ärztin empfiehlt WV in 2 Wochen, bis dahin Korrektur beiHyperglykämie und danach ggf. neues Behandlungskonzept.

Falldiskussion Nr. 13Herr U.S.1.) 73j. Patient mit Carotissklerose, metabolischem Syndrom mit Adipositas centralis, art. Hypertonus, langjähriger Typ-2-Diabetes (insulingeführt: Actrapid 3 x 40 IE, Abasaglar 40 IE, kumulative Dosis: 160 IE/d, keine OAD, kein Inkretinmimetikum), Polyneuropathie, HbA1c 11,2%. Hypoglykämien werden verneint. Gute Nierenfunktion (Hyperfiltration: mGFR 125 ml/min).Knie-TEP links, Hüft TEP links 2012,Hypothyreose (substituiert).Kein Alkohol seit 02/2016.EKG: SR, Linksschenkelblock. Gewicht: 105 kg, Größe: 184 cm, BMI: 31,0 kg/m².Aufnahme via Zentrale Notaufnahme in Neurologie.

2.) Schwäche, Gangunsicherheit bei Polyneuropathie, entgleister Hypertonus, trotz – neu - Ebrantil 3x60mg von Hausarzt. Darunter Schwindel.

3.) Hochdosis-Insulintherapie, V.a. Hypoglykämien (unerkannt)

4.) Stoffwechselnormalisierung, Hypoglykämien ausschließen.


5.01) Aufnahmetag, 29.7.: 4 x SMBG: keine Hypoglykämien, BZ um 10 mmol/lEmpfehlung: Actrapid 3 x 28 IE, statt 3 x 40 IE, Abasaglar 40 Einh., kumulativ 124 Einheiten/d.

1.8.: Umstellung auf Insulin asp. Gleitschema (6-4-4 bei Euglykämie) und auf Toujeo 30 (Insulin glargin U300) Einheiten, kumulativ: 44 Einh./d

+ Metformin 1x 500 mg/d (neu), Empagliflozin 10 mg/d (neu), Dulaglutid 1,5 mg s.c. pro Woche, + Diabetiker-Schulung, Ernährungsberatung.

Medikation:Metformin 1 x 0,5 g/d, Diovan 2 x 160 mg/d, Bisoprolol 2 x 5 mg/d, Atorvastatin 40 mg/d, ASS 100 mg/d, L-Thyroxin 50 µg/d, Jardiance 10 mg/d, Insulin glargin U300 32 Einh. s.c., Dulaglutid 1,5 mg s.c 1x pro Woche, Novorapid: 6–4–4 Einheiten bei Euglykämie, sonst Korrektur nach ICT, 46 Einheiten kumulativ.

5.03) 7.8., 17:00: 10.0 mmol/l, 7.8.16, 20:00:11.0 mmol/l, 8.8.16, 8:00: 8.9 mmol/l, 8.8.16,11:00: 10.7 mmol/l

Falldiskussion Nr. 135.04) ambulante Vorstellung am 4.10.:- RR symptomatisch hypertensiv entgleist am Vorabend- Empagliflozin ambulant abgesetzt- keine Unterzuckerungen, HbA1c 6.9%

5.05)Stationäre Vorstellung am 10.10. und 12.10.:- RR symptomatisch hypertensiv entgleist - keine Unterzuckerungen- 24h-RR: 131/108/88 mmHg, reverse dipper- BZ am 10.10.2016: 16:00 Uhr 7.4 mmol/l

10.10.2016: 20:00 Uhr 8.9 mmol/l11.10.2016: 8:00 Uhr 7.7 mmol/l11.10.2016: 11:00 Uhr9.2 mmol/l12.10.2016: 11:00 Uhr 8.5 mmol/l

Empfehlung: kochsalzarme Diät, Nitrospray b. Bedarf (> RR 180 mmHg syst.), Metformin langsam steigern.

Medikation:Metformin 2 x 0,5 g/d (erhöht), Diovan 2 x 160 mg/d, Bisoprolol 2 x 5 mg/d, Atorvastatin 40 mg/d, ASS 100 mg/d, L-Thyroxin 50 µg/d, Cynt 2 x 0,3 mg/d, Insulin glargin U300 32 Einh. s.c., Dulaglutid 1,5 mg s.c 1x pro Woche,Novorapid: 6 – 4 – 4 Einheiten bei Euglykämie, sonst Korrektur nach ICT,46 Einheiten kumulativ.


5.06) ambulante Vorstellung am 13.12.:- RR symptomatisch hypotensiv unter Ebrantil 2 x 60 mg/d (von Hausarzt angesetzt), Metoprolol 2x 96.5 mg/d, Diovan 2 x 160 mg/d: Schwindel- keine Unterzuckerungen, aber relativ niedrige BZ- Gewicht reduziert

Empfehlung:Ebrantil abgesetzt, prandiales Abendinsulin erniedrigt, Insulin glargin U300 von 32 auf 30 Einheiten reduziert. Metoprolol auf Bisoprolol umgesetzt.

Medikation:Metformin 2 x 1 g/d, Diovan 2 x 160 mg/d, Bisoprolol 2 x 5 mg/d, Amlodipin 1 x 5 mg/d, Atorvastatin 40 mg/d, ASS 100 mg/d, L-Thyroxin 50 µg/d, Insulin glargin U300 30 Einh. s.c. (reduziert), Dulaglutid 1,5 mg s.c 1x pro Woche, Insulin aspart: 6 – 4 – 2 Einheiten bei Euglykämie, sonst Korrektur nach ICT, 42 Einheiten kumulativ.


BZ(mmol/l) 4,0 -6,0 6.1-8 8,1-10 10,1-12 12,1-14 14,1-16 >16

Insulin asp. 4 6 8 10 12 14 14

ICT-Schema (6-4-2 bei Euglykämie, sonst Korrektur)morgens:

BZ(mmol/l) 4,0 -6,0 6.1-8 8,1-10 10,1-12 12,1-14 14,1-16 >16

Insulin asp. 6 8 10 12 14 16 16

BZ(mmol/l) 4,0 -6,0 6.1-8 8,1-10 10,1-12 12,1-14 14,1-16 >16

Insulin asp. 2 4 6 8 10 12 12

mittags:

abends:


5.07) ambulante Vorstellung am 21.03.- unter Metformin 2 x 1 g/d und unter Trulicity und nach Gewichtabnahme um 8 kg (auf 96,6 kg) weniger Insulinbedarf.- keine Hypo-/Hyperglykämien, jedochgrenzwertige BZ bis 4,4 mmol/l, HbA1c 29.6 mmol/mol / 4,9%- RR normotensiv, teils hypotensiv bei isolierter systolischer Hypertension

Empfehlung:Umstellung auf Liraglutid 0,6 mg/d (Dulaglutid ab, Novorapid ab),Amlodipin umgestellt auf 2 x 2.5 mg/d), sonst unverändert.

Medikation:Metformin 2 x 1 g/d, Diovan 2 x 160 mg/d, Metoprolol 2 x 47,5 mg/d, Amlodipin 2 x 2,5 mg/d, Atorvastatin 40 mg/d, ASS 100 mg/d, L-Thyroxin 50 µg/d, Insulin glargin U300 30 Einh. s.c. (kumulativ),Liraglutid 0,6 mg/d (neu), Dulaglutid abgesetzt, Mahlzeiten-Insulin (Insulin asp.) abgesetzt.


5.08) ambulante Vorstellung am 25.04.:

- Umstellung auf Victoza gut vertragen- Patient ist wesentlich wacher und aktiver, seit 2012 den ersten mehrstündigen Einkaufsbummel gemacht mit Essen gehen danach.- keine Hypoglykämien in 2017- keine hypertensive Entgleisung, trotz Reduktion der Antihypertensiva

Empfehlung:Liraglutid erhöht, sonst unveränderte Therapie, WV in 3 Monaten

Medikation:Metformin 2 x 1 g/d, Diovan 2 x 160 mg/d, Metoprolol 2 x 47,5 mg/d, Amlodipin 5 mg/d, Atorvastatin 40 mg/d, ASS 100 mg/d, L-Thyroxin 50 µg/d, Insulin glargin U300 30 Einh. s.c. (kumulativ),Liraglutid 1,2 mg/d (erhöht)


5.09) ambulante Vorstellung am 18.07.:- HbA1c 6.2%, keine Hypoglykämien- isolierte systolische Hypertension, aktuell eher niedrige RR- TU 109 cm, Gewichtabnahme um 10 kg in 12 Monaten

Empfehlung:Insulin glargin U300 um 2 Einheiten von 30 E auf 28 E vermindert, sonst unveränderte Therapie.

Medikation:Metformin 2 x 1 g/d, Diovan 2 x 160 mg/d, Metoprolol 2 x 47,5 mg/d, Amlodipin 5 mg/d, Atorvastatin 40 mg/d, ASS 100 mg/d, L-Thyroxin 50 µg/d, Insulin glargin U300 28 Einh. s.c. (kumulativ),Liraglutid 1,2 mg/d


5.1)ambulante Vorstellung am 17.10.:

- „fühlt sich neben der Spur“, ambulante Umstellung von Metropolol auf Bisoprolol- HbA1c 6.4%, keine Hypoglykämien- Gewicht: 97,3 kg- isolierte systolische Hypertension, eher niedrige RR (24-RR liegt vor)

Empfehlung:Insulin U300 erniedrigt,Amlodipin erniedrigt,Lz-EKG ambulant, WV in 1 Monat

Medikation:Metformin 2 x 1 g/d, Diovan 2 x 80 mg/d, Bisoprolol 7,5 mg/d, Amlodipin 2,5 mg/d, Atorvastatin 40 mg/d, ASS 100 mg/d, L-Thyroxin 50 µg/d, Insulin glargin U300 24 Einh. s.c. (kumulativ),Liraglutid 1,2 mg/d

Falldiskussion Nr. 135.11)ambulante Vorstellung am 28.11.:

- HbA1c 6.4%, keine Hypoglykämien- isolierte systolische Hypertension- ambulant: Betablocker-Dosis reduziert (- 2.5 mg Bisoprolol)

Empfehlung:Hier keine Therapie-Änderung.WV in 1 Monat

Medikation:Metformin 2 x 1 g/d, Diovan 2 x 80 mg/d, Bisoprolol 2 x 2,5 mg/d (reduziert), Amlodipin 2,5 mg/d, Atorvastatin 40 mg/d, ASS 100 mg/d, L-Thyroxin 50 µg/d, Insulin glargin U300 24 Einh. s.c. (kumulativ),Liraglutid 1,2 mg/d

Falldiskussion Nr. 135.12)ambulante Vorstellung am 3.4.:

Das erste Mal allein (ohne Ehefrau) bei Arzttermin seit 6a.

- HbA1c 6.4%, keine Hypoglykämien- Taillenumfang 102 cm (VU 108 cm)- isolierte systolische Hypertension

Patient hat Insulin glargin U300 von 24 Einheiten auf 28 Enheiten erhöht. Darunter: NBZ 5.9 -6.7 mmol/l (vorher: 8.3 – 9.2 mmol/l)Neu: Schwindel, V.a. Hypotension.

Empfehlung:Insulin glargin U300 auf 26 Einh. erniedrigt, Amlodipin abgesetzt,WV in 1 Monat

Medikation:Metformin 2 x 1 g/d, Diovan 2 x 80 mg/d, Bisoprolol 2 x 2,5 mg/d, Atorvastatin 40 mg/d, ASS 100 mg/d, L-Thyroxin 50 µg/d, Insulin glargin U300 26 Einh. s.c. (kumulativ),Liraglutid 1,2 mg/d


5.13) ambulante Vorstellung am 8.5.:- keine Hypoglykämien- Taillenumfang 102 cm, Größe: 184 cm, Gewicht: 94,7 kg (07/16: 105 kg), BMI 28 kg/m² - isolierte systolische Hypertension- NBZ 8-10 mmol/l, BZ bis 15 mmol/l max. (abends)

Empfehlung:Liraglutid auf 1,8 mg/d erhöhen, WV in 3 Monaten

Medikation:Metformin 2 x 1 g/d, Diovan 2 x 80 mg/d, Bisoprolol 2 x 0,5 mg/d,Atorvastatin 40 mg/d, ASS 100 mg/d, L-Thyroxin 50 µg/d, Insulin glargin U300 26 Einh. s.c. (kumulativ),Liraglutid 1,8 mg/d (erhöht)

16.5., 19:00: 9,8 mmol/l, 16.5. 21:00: 7,9 mmol/l, 16.5., 23:00: 7,3 mmol/l,17.5., 4:00: 7,1 mmol/l, 17.5., 8:00: 7,2 mmol/l, 17.5., 12:00: 8,7 mmol/l,17.5., 19:00: 13,5 mmol/l

HbA1c am 17.5.20: 48,5 mmol/mol / 6,6 %Triglyceride am 17.5.: 1,88 mmol/l, HDL-C: 0,9 mmol/l, LDL-C: 1,53 mmol/l


- Insulindosisreduktion ist mit Zunahme der Aktivität und des Wohlbefindens des Patienten verbunden. Inaktivität, Diät-“Fehler“, um Hypoglykämien zu vermeiden?

- Hypoglykämie-“unawareness“, jedoch hypertensive Entgleisungen, solange kumulative Insulin-Dosis >46 Einheiten/d.

In Zusammenschau:1.) eine Hypoglykämie-assoziierte arterielle Hypertonie ist wahrscheinlich.

2.) Hochdosis-Insulin-Therapie (160 Einh./d) kontrollierte nicht Hyperglykämien(HbA1c: 11,2%) verursachten a.e. reaktive, posthypoglykämischen Hyperglykämien. 3.) Rolle von CGM/FGM bei Hoch-Dosis-Insulintherapie nötig.

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72j. Patient mit Typ-2-Diabetes (ED: vor 20 a, Insulin ......Frau I.W. 1.) 69j. Patientin mit hohem kardiovaskulärem Risiko, Typ-2-Diabetes DD LADA (ED mit 32 Jahren, primär OAD-geführt,