83-jähriger Mann

• Vorhofflimmern

• Art. Hypertonie

• Herzinsuffizienz, EF 30%

• Antikoagulation?

www.escardio.org/guidelines

CHA2DS2-VASc - Score

Vorhofflimmern - Risikofaktoren für Insult/systemische Embolie

ESC Guidelines, Eur Heart J 2010

Congestive heart failure/left ventricular dysfunction

1

Hypertension 1

Age 75 yrs 2

Diabetes mellitus 1

Stroke/transient ischaemic attack/TE

2

Vascular disease (prior myocardial infarction, peripheral artery disease or aortic plaque)

1

Age 65–74 yrs 1

Sex category (i.e. female gender) 1

ESC Guidelines 2012

ESC Guidelines, Eur Heart J 2012

83-jähriger Mann

• CHADS2: 3 P

• CHA2DS2VASc: 4 P

• Marcoumar, INR 2.0-3.0

• 1 a später Sturz auf der Straße

• Subduralhämatom

• INR >7.0

Neue orale Antikoagulantien

Pradaxa

DabigatranXarelto

RivaroxabanEliquis

Apixaban

Ziel IIa Xa Xa

T1/2 12-17 h 5-13 h 9-14 h

Antidot nein nein nein

Renale Elimination

80% 33% 27%

CYP abhängig nein ja ja

P-Glykoprotein abhängig

ja ja ja

Monitoring nein nein nein

Vorhofflimmern

RE-LYConnolly NEJM 2009

ROCKET-AF

Patel NEJM 2011

ARISTOTLE Granger NEJM 2011

AVERROESConnolly NEJM 2011

Patienten, n

18 113 14 264 18 201 5599

Substanz

Dabigatran2 x 150 mg2 x 110 mg

Rivaroxaban

1 x 20 mg1 x 15 mg

Apixaban2 x 5 mg

2 x 2.5 mg

Apixaban2 x 5 mg

2 x 2.5 mg

Kontrolleoffen

WarfarinINR 2-3

doppel-blind

WarfarinINR 2-3

doppel-blind

WarfarinINR 2-3

doppel-blind

Aspirin81 - 324 mg

CHADS2 2.1 3.5 2.1 2.1

Direkte orale Antikoagulantien

NOACs – meta-analysis

Adam, Ann Intern Med 2012

Vorhofflimmern

Intrakranielle Blutungen

Vorhofflimmern

vs. Warfarin HR (95% CI) P-Wert

Dabigatran 2 x 110 mg 2 x 150 mg

0.31 (0.2 – 0.5)

0.40 (0.3 – 0.6)

< 0.001< 0.001

Rivaroxaban 0.67 (0.5 – 0.9) 0.02

Apixaban 0.42 (0.3 – 0.6) <0.001

< 80 Jahre: 2 x 150 mg/Tag

Pradaxa®: Welche Dosis soll verwendet werden?

Vorhofflimmern

2 x 110 mg/Tag ist empfohlen

Patienten > 80 Jahre Verapamil (Isoptin®) als Begleitmedikation 

2 x 110 mg/Tag ist zu erwägen

Patienten zwischen 75 und 80 Jahren mit erhöhtem Blutungs- und niedrigem Thromboembolierisiko Patienten mit hohem Blutungsrisiko und beeinträchtigter

Nierenfunktion (CrCl 30-50 ml/Min) Patienten mit Gastritis, Ösophagitis oder gastro-ösophagealem Reflux

Pradaxa®: Welche Dosis soll verwendet werden?

Vorhofflimmern

20 mg/Tag (Standarddosis)

15 mg/Tag (Kreatininclearance 15-49 ml/Min)

Xarelto®: Welche Dosis soll verwendet werden?

Vorhofflimmern

2 x 5 mg/Tag (Standarddosis)

2 x 2.5 mg/Tag bei Alter > 80 J, Serumkreatinin >1.5 mg/dl

oder KG < 60 kg

Eliquis®: Welche Dosis soll verwendet werden?

Vorhofflimmern

Pradaxa

INR < 2: sofortige Umstellung INR > 2: VKA absetzen kurzfristige INR-Kontrollen

Umstellung, wenn INR < 2

Xarelto

INR < 3: sofortige Umstellung INR > 3: VKA absetzen kurzfristige INR-Kontrollen

Umstellung, wenn INR < 3

Eliquis

INR < 2: sofortige Umstellung INR > 2: VKA absetzen kurzfristige INR-Kontrollen

Umstellung, wenn INR < 2

Wie wird umgestellt?

Vorhofflimmern – neue orale Antikoagulantien

83-jähriger Mann

• Pradaxa 110 mg 1 – 0 – 1

• 6 Mo später

• Stat. Aufnahme wg. GI-Blutung

• Kreatinin 2.6 mg/dl

Renal function (Cockroft-Gault)

Neue Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern

Renal function (Cockroft-Gault)

Neue Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern

86 48 kg

1.2

CCr = 25.5 ml/min

• 76-jährige Frau, Vorhofflimmern, Hypertonie, NIDDM

• Vitamin K-Antagonisten (Marcoumar®), Dauertherapie, INR 2-3

• gynäkologische OP geplant

• perioperative Antikoagulation?

Das gebrochene Herz

Perioperatives Management antikoagulierter Patienten

Thromboserisiko

Blutungsrisiko

Perioperatives Management antikoagulierter Patienten

Antithrombotika absetzen

Überbrückungs-

therapie

Insultrisiko

Vorhofflimmern

CHADS2 Risiko/Jahr nicht-chirurgisch

(%)

0 1.9 (1.2-3.0)

1 2.8 (2.0-3.8)

2 4.0 (3.1-5.1)

3 5.9 (4.6-7.3)

4 8.5 (6.3-11.1)

5 12.5 (8.2-17.5)

6 18.2 (10.5-27.4)

Kaatz, J Thromb Haemost 2010

Insultrisiko

Vorhofflimmern

CHADS2 Risiko/Jahr nicht-chirurgisch

(%)

30 Tage postoperativ (%)

0 1.9 (1.2-3.0) 1.01 (0.83-1.21)

1 2.8 (2.0-3.8) 1.62 (1.46-1.79)

2 4.0 (3.1-5.1) 2.05 (1.87-2.24)

3 5.9 (4.6-7.3) 2.63 (2.26-3.04)

4 8.5 (6.3-11.1) 3.62 (2.66-4.80)

5 12.5 (8.2-17.5) 3.65 (1.83-6.45)

6 18.2 (10.5-27.4) 7.35 (2.42-16.3)

Kaatz, J Thromb Haemost 2010

Thromboembolierisiko - Kategorien

Douketis, Blood 2011

Thromboembolie-Risiko

Vorhofflimmern

Mechanische Herzklappen

Venenthrombose

Hoch CHADS2 5,6MKE„ältere“ AKEInsult/TIA < 3 Mo

VTE < 3 Mo

Mäßig CHADS2 3,4AKE (Doppelflügel) mit RF

VTE > 3-12 Mo

Gering CHADS2 0-2AKE (Doppelflügel) ohne RF

VTE > 12 Mo

Thromboembolierisiko - Kategorien

Douketis, Blood 2011

Thromboembolie-Risiko

Hoch

Mäßig

Gering

JA

Nein

Überbrückungstherapie

Überbrückungstherapie

ACCP Guidelines, Chest 2012

Thromboembolie-Risiko

Überbrückungstherapie

Hoch

NMH therapeutisch NMH besser als UFH Grad 2C therapeutische Dosis besser als niedrigere Grad 2C

MäßigNMH therapeutischNMH niedrigere Dosis

Gering keine

• Eingriffe mit niedrigem Blutungsrisiko unter Antikoagulation

Praktische Aspekte

Antikoagulation nicht absetzen!

• Zahnextraktion• Wurzelbehandlung• Kleinerer dermatologischer Eingriff• Endoskopie mit niedrigem Blutungsrisiko• Katarakt-OP

• Leichte Blutung: OR 3.3 (95% CI 1.7-6.2); Jamula, Thromb Res 2009

• Perioorbitale Blutung bei retrobulbärer Anästhesie: 1/136 (<1%) Katz, Ophthalmology 2003

Dunn, Arch Intern Med 2003

Perioperatives Management antikoagulierter Patienten

Geringes Blutungsrisiko

Letztendlich entscheidet der Operateur!

• Eingriffe mit niedrigem Blutungsrisiko unter Antikoagulation

• Vitamin K-Antagonisten nicht zu früh absetzen

Praktische Aspekte

-6 -5 -4 -3 -2 -1 0P

VKA PAUSE

MARCOUMARABSETZEN

INR Kontrollewenn >2.0 (>2.5): tgl. INR Kontrollenwenn <2.0 (<2.5): NMH (hohes/mäßiges Thromboserisiko)

INR Kontrollewenn >2.0: 6-10 mg Konakion p.o.

INR Kontrollewenn < 1.5: OP möglich

UNTERBRECHUNG DER THERAPIE MIT VKAPRÄOPERATIVES VORGEHEN

Tage

THROMBOSEPROPHYLAXESINTROM

ABSETZEN

• Eingriffe mit niedrigem Blutungsrisiko unter Antikoagulation

• Vitamin K-Antagonisten nicht zu früh absetzen• Letzte therapeutische Dosis von NMH 24 h vor OP

Praktische Aspekte

• Eingriffe mit niedrigem Blutungsrisiko unter Antikoagulation

• Vitamin K-Antagonisten nicht zu früh absetzen• Letzte therapeutische Dosis von NMH 24 h vor OP• NMH therapeutische Dosis frühestens ab 48 h

postop.

Praktische Aspekte

0P +1 +2 +3 +4 +5 +6

VKA WIEDERBEGINN

UNTERBRECHUNG DER THERAPIE MIT VKAPOSTOPERATIVES VORGEHEN

Tage

ÜBLICHE THROMBOSEPROPHYLAXE

GERINGESTHROMBOSERISIKO

HOHES/MÄßIGES THROMBOSERISIKO

VKA WIEDERBEGINN

NMH DOSIS

PROPHYLAKTISCHE

THERAPEUTISCHE

NMH ABSETZENWENN INR >2.0

NMH ABSETZENWENN INR >2.0

Überbrückungstherapie - Blutungsrisiko

Siegal, Circulation 2012

Group TE Events % (95% Cl)

Major Bleeding% (95% Cl)

Overall Bleeding % (95%

Cl)

Bridged cohort 0.9% (0.0-3.4)

4.2% (0.0-11.3) 13.1% (0.0-45.2)

LMWH dose

therapeutic prophylactic/ intermediate

0.4% (0.0-0.9)

0.2% (0.0-0.6)

3.2% (1.3-5.2)

3.4% (0.0-8.7)

13.6% (2.9-24.3)

8.5% (2.9-14.2)

Nonbridged

cohort0.6% (0.0-

1.2)0.9% (0.2-1.6) 3.4% (1.1-5.8)

• Eingriffe mit niedrigem Blutungsrisiko unter Antikoagulation

• Vitamin K-Antagonisten nicht zu früh absetzen• Letzte therapeutische Dosis von NMH 24 h vor OP• NMH therapeutische Dosis frühestens ab 48 h

postop.• VKA postoperativ: start low - go slow

Praktische Aspekte

Nierenfunktion(CrCl in ml/Min)

GeschätzteHalbwertszeit (Stunden)

Zeitpunkt für das Absetzen von Dabigatran

Hohes Blutungsrisiko oder größerer Eingriff

Standardrisiko

≥ 80 ca. 13 2 Tage vorher24 Stunden vorher

≥ 50 bis < 80 ca. 15 2‑3 Tage vorher 1‑2 Tage vorher

≥ 30 bis < 50 ca. 18 4 Tage vorher2‑3 Tage vorher (> 48 Stunden)

Vorgehensweise bei elektiven Eingriffen

Dabigatran – perioperatives Management bei VHFL

P R Ä O P E R A T I V P O S T O P E R A T I V übliche Thromboseprophylaxe

Tag - 3 Tag - 2 Tag - 1 Tag 0 Tag + 1 Tag + 2 Tag + 3

Xarelto®, Eliquis® – perioperatives Management

Eingriffe mit hohem Blutungsrisiko

Marcoumar® 7 Tage vor OP absetzen

INR - Kontrolle nach 2-3 Tagen

Wenn INR < 2.0, Beginn NMH • therapeutisch > prophylaktisch Tag -1

Wenn INR > 2.0 tgl. INR - Kontrolle (evtl. Vitamin K p.o.)

Empfehlung präoperativ

Das gebrochene Herz

• Patientin in ausgezeichnetem AZ • Dauertherapie mit Vitamin K-Antagonisten, INR

zuletzt 2.8

• ischialgiforme Schmerzen in der Nacht

• 1 A Ambene® (Phenylbutazon) i.m. durch Notarzt

1 Jahr später

Das gebrochene Herz

• Stationäre Aufnahme, schwere Anämie, 4 Ery-Konserven

• Vitamin K-Antagonisten pausiert, 1 A Konakion i.v. • Fieber > 39°, infiziertes Hämatom

• Hämatomausräumung

• Am Tag 17 massiver cerebraler Insult

• 3 Tage später verstorben

Das gebrochene Herz