A. M. Schmidt-Westhausen Man sieht nur, was man weiß. · schmerzlosen Ulcus mit indurierter Basis - zu diesem Zeitpunkt keine Serumantikörper, Nachweis nur durch direkten Nachweis

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U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Diagnose und Therapie von Mundschleimhauterkrankungen

A. M. Schmidt-WesthausenOralmedizin, zahnärztliche Röntgenologie und Chirurgie

Fortbildungsveranstaltung derZahnärztekammer Niedersachsen „ZKN“15. Mai 2019, Wolfenbüttel

Man sieht nur, was man weiß.J.W. von Goethe

- Lippe- Wange- Zunge- Mundboden- Gaumen- Alveolarfortsatz

Einteilung nach Lokalisation

• Infektionen• Mech./ physikal. Ursachen• Keratinisierungsstörungen• Benigne Tumoren• Maligne Tumoren• Syndrome

KURSPROGRAMM

„Leben retten in 90 Sekunden“

Die systematische Untersuchung der Mundhöhle

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Lippe

Diagnostik Cheilitis angularis

LippeMykotische Infektionen

• Cheilitis angularis- Syn.: Rhagaden, Perlèche- Fissuren, die vom Mundwinkel ausstrahlen- Ätiologie

• Candida albicans• Staphylococcus aureus• ständige Feuchtigkeit• Verlust der vertikalen Dimension• Avitaminosen, Immundefizienz

LippeMykotische Infektionen

Therapie der oralen Candidiasis

• topisch (Suspension, Gel, Tropfen) Anwendung 3 x tgl. über 3-4 Wochen!!

– Nystatin (z.B. Nystaderm® Mundgel, Moronal®, Biofanal®)

– Amphothericin B (Ampho-Moronal®

Lutschtabletten)

– (Miconazol (Daktar® Mundgel))

• systemisch– Fluconazol (Diflucan® 100mg Tabl.

über 1 Woche)

– Voriconazol (VFEND 200 mg Tabl.)

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Herpes labialis

LippeVirale Infektionen

• Herpes labialis- Vesikelbildung an Haut und Lippenrot- Initial: Bläschen, konfluieren, Erosionen,

Krustenbildung- Ätiologie

- Humanes Herpesvirus 1 (HSV-1)- selten auch HSV-2

- 17% der Bevölkerung in 2-Jahres-Anamnese (Axéll, 1976)


Primärinfektion

subklinische Infektionakute Infektion klinische Manifestation

Latente InfektionVirus persistiert in den Ganglien von 70-80% der Bevölkerung

Infektion von Epithelzellen

Herpes-simplex-Virus

ReaktivierungProvokation durch:• Fieber• Allergie• Traumata• Sonnenlicht• psychischen Stress• Immundefizienz• chemische Substanzen• hormonelle Veränderungen

rezidivierendeManifestation

Freisetzung desinfektiösen Virus

Herpes Zoster (VZV)

Lippe / perioraler BereichVirale Infektionen

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Therapie der oralen Herpes Infektion• Herpes simplex Infektion

– Topisch (Crème)• Aciclovir (z. B. Zovirax®)

• Penciclovir (Fenistil Pencivir®)

– Systemisch (Tabletten)• Aciclovir (3x400mg 5 Tage)

• Herpes Zoster Infektion

Version 2010, AWMF-Leitlinien in Überarbeitung

Valaciclovir oral 1000 mg 3x tgl. 7 TageAciclovir oral 800 mg 5x tgl. 7 TageAciclovir i.v. 5-7,5 mg/kg KG 3x tgl. 7 TageAciclovir i.v. * 8-10 mg/kg KG 3x tgl. 7-10 TageFamciclovir oral 250 mg 3x tgl. 7 TageBrivudin oral 125 mg 1x tgl. 7 Tage* Zoster bei immundefizienten Patienten


Condylomata accuminata Fokale epitheliale HyperplasieErreger: Humane Papillomaviren

• Humane Papillomaviren

- Verrucae- HPV-2, -4, -57

- Condyloma accuminatum- HPV-6, -11

- Fokale epitheliale Hyperplasie- HPV-13, -32


Primäraffekt (Lues I)

Lippe Bakterielle Infektionen

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Lues: (syn. Syphilis)Epidemiologie

Neuinfektionen in 2017 n=7476

RKI: Epidemiologisches Bulletin 46/2018

Lues: (syn. Syphilis)Epidemiologie

RKI: Epidemiologisches Bulletin 46/2018

Lues I

Primäraffekt (nur 5% orale Manifestationen)

Klinisches Bild- Auftreten 3-4 Wochen nach Infektion- Initialsklerose und Erosion, Ausbildung eines

schmerzlosen Ulcus mit indurierter Basis- zu diesem Zeitpunkt keine Serumantikörper,

Nachweis nur durch direkten Nachweis von T. pallidum im Dunkelfeldmikroskop

- Lymphknoten verhärtet, bedeckende Haut frei verschieblich

LippeMechanische und physikalische Ursachen

Mucocele Lichen retikularis+Cheilitis actinica

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Cheilitis actinica


Morsicatio labiorum Habituelles Lippensaugen

LippeBenigne Tumoren

Vaskuläre Malformation

LippeMaligne Tumoren

Plattenepithel-Ca Lippe Pat. : ♂, 57 Jahre

Basalzellkarzinom Pat. : ♂, 92 Jahre

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Lippenkarzinom- Def.: auf Lippenrot begrenzt- 95% an der Unterlippe (Pindborg, 1982)- Häufiger bei Hellhäutigen- Männer: Frauen 10-20:1- Erkrankung des Älteren- Große geographische Unterschiede

- Deutschland 0,7%, Neufundland 27%- Induration des peritumoralen Bereichs- Ätiologie: UV-Licht, Hautfarbe, Tabak (Pfeife)

LippeMaligne Tumoren

Pat. ♀, 15 Jahre

LippeEisenmangelanämie

Pat.,♀,47 Jahre

LippePlummer-Vinson-Syndrom

1 Monat nach Eisensubstitution

Eisenmangelanämie• Häufigste Form der Anämie• auch bedingt durch erhöhten Eisenbedarf

während des WachstumsBlutbild

• erniedrigter Hämoglobinwert (Mann: Hb < 13,5 g/dl, Frau: < 12,0 g/dl)

Therapie• Therapie: Eisen (II)-Sulfat, 3 - 6 mg/kg/d in 2

Gaben über 3 Monate, weiter auch nach Normalisierung des Blutbildes, um Depoteisenbestände wiederherzustellen

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Wange / Sulcus

Diagnostik

Wange / SulcusMykotische Infektionen

Pseudomembranöse Candidose

Pat. ♂ , HIV-positiv, Fluconazol-Resistenz

Wange / SulcusMykotische Infektionen

Erythematöse Candidose

MikrobiologieAbstrichmethode

z. B. bei V. a. Candida-assoziierte Prothesenstomatitis

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Wange / SulcusVirale Infektionen

Condylomata accuminata(HPV-assoziiert)

UlcusErr.: Cytomegalie-Virus (CMV)

Plaques muqueuses (Lues II)

Wange / SulcusBakterielle Infektionen

Pat. : ♂, 42 Jahre, HIV-positiv

Plaques muqueuses (Lues II)

Wange / SulcusBakterielle Infektionen

Lues II

Sekundäre Form (Sekundäraffekt)

Klinisches Bild• Tonsillenschwellung• Generalisierte Adenopathie• Mundwinkel: feuchte, flache Papeln

(Condylomata lata)• Plaques muqueuses• Lippenschleimhaut: „Schleimspur einer Schnecke“

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Exanthem / Stamm

„Roseola syphilitica“

Palmarerythem

Desquamation

Lues II

Morsicatio buccarum

Wange / SulcusMechanische, physikalische, chemische Ursachen

„Aspirin burn“


Myrrhe-Tinktur Lichenoide Reaktion


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Homogene Leukoplakie

Wange / SulcusKeratinisierungsstörungen

WHO, 2005

WHO Classification of Head and Neck Tumours2017

LeukoplakieDEFINITION: Weißer Fleck mit fraglichem Risiko

wobei alle anderen Erkrankungen ausgeschlossen werden, die kein erhöhtes Karzinom-Risiko aufweisen

Zählt zu den oralen potenziell malignen Erkrankungen

OPML sind klinische Veränderungen, die ein erhöhtes Karzinom-Risiko aufweisen

Neville et al. 2009: Oral and Maxillofacial Pathology

LeukoplakieKlinische und histopathologische Veränderungen

Inhomogene Leukoplakie

Wange / SulcusKeratinisierungsstörungen

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Prävalenz der oralen Leukoplakie

Indien 0.2 - 4.9%Schweden 3.6%Deutschland (Berlin) 1.6%m 0.2%w

USA 2.2%ehem.UdSSR (1986) 8.0%

van der Waal IOral precancerous lesion – present knowledge

Dtsch Zahnärztl Z 1992; 47: 860-4

In bis zu 20% der Fälle von oraler Leukoplakie trat eine maligne Transformation innerhalb von

1-20 Jahren auf

LeukoplakieDifferenzialdiagnosen

- Friktionskeratose- Wangenbeißen- Leuködem- Verätzung- weißer Schwammnävus- Lichen planus- Haarleukoplakie- pseudomembranöse Candidiasis- Linea alba- Rauchergaumen- Kautabak-assoziierte Läsion

Therapie der oralen Leukoplakie(vorläufige klinische Diagnose)

Ausschluss mögl. Ursachen(2-4 Wochen Beobachtung)

Keine erkennbaren Ursachen (Definitive klinische Diagnose)

Guter „Response“ BiopsieKein „Response“(Definitive klinische Diagnose)

Definierbare VeränderungManagement entsprechend

Keine definierbare VeränderungDysplasie/ keine Dysplasie

Definierbare VeränderungManagement entsprechend

TherapieBeobachtung/ Follow up

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Bürstenzytologie

Zellen der normalenoralen Mucosa

Zellen bei V. a.Plattenepthelkarzinom

H&E staining

Mit freundlicher Genehmigung von Prof. H. Kosmehl, Erfurt

Bürstenzytologie

• Computerunterstützte Bildanalyse des Bürstenbioptates (OralCDx®)

• DNA-Bild-zytometrisch unterstützte Bürstenbiopsie

• Immunzytochemisch erweiterte Bürstenbiopsie

Bürstenzytologie mit methodischer Erweiterung

Hullmann M et al.: Orale Zytologie: Entwicklung, aktueller Stand und Ausblick. Mund Kiefer GesichtsChir 2007; 11: 1-9

Es handelt sich um eine zytologische Untersuchung

• Minimal-invasives, einfach zu handhabendes, den Patienten kaum belastendes und preiswertes Verfahren zur Dignitätsabklärung von Veränderungen der Mundschleimhaut.

• Im Rahmen von Kontrolluntersuchungen bei klinisch nicht malignitätsverdächtigen Läsionen (z. B. Raucher).

• Nicht geeignet zur Anwendung bei eindeutig malignitätsverdächtigen Läsionen!!

• Kein Ersatz für „Goldstandard“ Histologie.

Bürsten“biopsie“

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Skalpell-BiopsienFixierte Gewebeproben für Paraffineinbettung / Gefrierschnitte

ExzisionsbiopsieExcisionsbiopsie

Skalpell-Biopsien

Inzisionsbiopsie

Skalpell-BiopsienFixierte Gewebeproben für Paraffineinbettung / Gefrierschnitte

Inzisionsbiopsie

Skalpell-Biopsien

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Stanzbiopsie

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Flechte (botan.: Lichen)

Wange / SulcusDermatologische Manifestationen

Lichen planus retikularis

Pat. ♀, 51 Jahre

Lichen planus- Prävalenz -

• 0,1 - 4% der Bevölkerung• Patienten von 40-70 Jahren• 60% Frauen• Haut, Schleimhaut (oral, genital)• 25% ausschließlich orale Symptome

- Lokalisation- Wangenschleimhaut- Zunge- Gingiva- selten am harten Gaumen

- Bei Älteren erosive und ulzerierende Variante häufiger

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Lichen planus- Ätiologie und Pathogenese -

• Typ IV Antwort auf Keratinozytenantigen : aktivierte CD8+-T-Zellen triggern Apoptose oraler Epithelzellen

• Unspezifische Reize können Immunantwort provozieren

Quelle: Dr. Harald Ebhardt,Oralpathologie Potsdam

Lichen planus (Haut)- Klinik -

• Polygonale juckende Papeln / Maculae

• Bräunlich oder rötlich• Stamm, Beugeseiten der Arme

und Beine• Können durch unspezifische

Reize provoziert werden (Köbner Phänomen)

Lichen planus (Haut)- Klinik -

Orale Manifestationen- Retikulärer Typ- Papulärer Typ- Plaque-like Typ- Erythematöser Typ- Ulzerativ-erosiver Typ- Bullöser Typ („Interimstyp“)

Diagnose- Biopsie (Ausschluss einer Epitheldysplasie)

Probleme bei der Vergleichbarkeit von Studien durch intra- und interindividuelle Variabilität der Diagnosestellung

Oraler Lichen planus (OLP)

Hyperkeratotische Form

Erosive Form

Bornstein MM et al. Der orale Lichen planus. Quintessenz 2010; 61: 15-20 und 149-155

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Papulärer Lichen planus


Erosiver Lichen planus

Lichen planus erosivus- Patientenaufklärung -

• Aufklärung über die Erkrankung (Merkblatt)

• Entfernen intraoraler Reize• Plaquekontrolle• Kontrollen im Rahmen der

regelmäßigen zä. Untersuchung• Ernährungsberatung

Medikamente

- Glucocorticoide (lokal / systemisch) 3 x tgl. 5-7 Tage- Volon A® Haftsalbe (+ Nystatin)

- Clobetasol Lsg. 0,05%

- Ciclosporin A- Tacrolimus

Protopic® Salbe 0,1%

Nur zur symptomatischen TherapieKausale Therapie nicht möglich !

Lichen planus erosivus- Therapie -

off-labeluse

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• Ätiologie unbekannt• ♂:♀ 1:2, Alter 40-50 Jahre• Klinik

- Blasenbildung an oraler Mukosa, Konjunktiven und Haut (Genitalbereich)

- typisch: Heilung durch Narbenbildung (Auge!)- Orale Manifestationen: dickwandige Blasen, die bis

zu 48 Std. an Gingiva persistieren

Vernarbendes Schleimhautpemphigoid(Sonderform des Bullösen Pemphigoids)

• Ätiologie unbekannt• ♂:♀ 1:2, Alter 40-50 Jahre• Klinik


• Histologie- Unspezifisch; subepidermale Blasenbildung- Autoantikörper gegen hemidesmosomale

Adhäsionsmoleküle der Basalmembran

• Direkte Immunfluoreszenz


Quelle: Dr. Harald Ebhardt,Oralpathologie Potsdam

• Differenzialdiagnose- Pemphigus vulgaris- Pemphigoid- Lichen planus erosivus- Erythema exsudativum multiforme

• Therapie- Glucocorticoide (systemisch, lokal)

- ggf. in Verbindung mit Azathioprin und Cyclophosphamid)

- Dapson (Sulfonamid-Chemotherapeutikum)


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Wange / SulcusBenigne Tumoren

Bindegewebshyperplasie Adenom

Wange / SulcusAndere Läsionen

Epitheliolyse durch Natriumlaurylsulfat

Pigmentierungen

RauchermelanoseAmalgam-Tattoo

Ethnische P.

Wange / SulcusAndere Läsionen

Zunge

1. Zungenrücken 2. Zunge ventrale Fläche3. Zungenränder

Diagnostik

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ZungeMykotische Infektionen

Erythematöse Candidose

ZungeVirale Infektionen

Herpes simplex Virus-1

Herpes simplex Virus-1&2

ZungeVirale Infektionen

Haarleukoplakie

• Ätiologie: Epstein-Barr-Virus (HHV)• Bei Immunkompromittierten• Am lateralen Zungenrand• Charakteristisches klinisches Bild• Prävalenz bei HIV-Infektion 20-30%• Superinfektion mit Candida spp. möglich• Markererkrankung• Histologie nicht charakteristisch• EBV-Nachweis (EM, Immunhistologie, in situ

Hybridisierung• Keine Präkanzerose!

ZungeHaarleukoplakie

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Traumatisches Ulcus

ZungeMechanische, sonstige Ursachen

Friktionskeratose

Methotrexat-Ulcus

ZungeMechanische, sonstige Ursachen

Zungenimpressionen

Leukoplakie

Erythroleukoplakie

ZungeKeratinisierungsstörungen

Bindegewebshyperplasie “Fibrom“

Venöse Malformation

ZungeBenigne Tumoren

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Plattenepithel-Carcinom

ZungeMaligne Tumoren

Pat. ♂, 32 Jahre Pat. ♂, 49 Jahre

Lichen planus

ZungeDermatologische Manifestationen

Lichen retikularis Lichen erosivus

ZungeDermatologische Manifestationen

Mundboden

Diagnostik

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MundbodenKeratinisierungsstörungen

Homogene Leukoplakie Inhomogene

MundbodenBenigne Tumoren

Papillom (HPV-assoziiert)

MundbodenMaligne Tumoren

Plattenepithel-Carcinom

MundbodenAndere Läsionen

EpitheliolyseZustand nach Wasserpfeifen-Rauchen

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Gaumen

Diagnostik

GaumenMykotische Infektionen

Pseudomembranöse Candidose

GaumenMykotische Infektionen

Erythematöse Candidose durch SteroidaerosolgabeHerpes Zoster Infektion

Pat, ♂ 58 Jahre, 2 Tage starke Schmerzen OK links Trep. 16!!

GaumenVirale Infektionen

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GaumenChemische, mechanische und thermische Ursachen

Rauchergaumen „smoker´s palate“

Rauchergaumen

• Syn: Stomatitis nicotina palatiunzutreffende Bezeichnung: Nikotin ist nicht Ursache für die Veränderung und es ist keine Entzündung

• Prävalenz: 1-2%• Reversibel, wenn Rauchen aufgegeben wird• Keine präkanzeröse Läsion

Verbrennung durch heiße Pizza

GaumenChemische, mechanische und thermische Ursachen

Gaumennekrose nach Injektion von Lokalanästhetikum

GaumenBenigne Tumoren

Papillom Bindegewebshyperplasie „Fibrom“

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GaumenMaligne Tumoren

Adenoidzystisches Carcinom Kaposi Sarkom (initial)

Kaposi Sarkom



Plattenepithel-Ca


Plattenepithel-Ca Non-Hodgkin-Lymphom

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Aphthen (Major-Typ)

GaumenAndere Läsionen

Aphthen (Minor-Typ)

Medikamente (topische Anwendung)

- Amlexanox (5% Paste 2x/d) - Sucralfat (5ml Lsg., 4x/d)- 5% Tetracyclin-Mundspülung

(250mg Pulver in 5ml Trinkwasser)

- Triamcinolon-Acetonid (0,1% Haftsalbe, 3x/d)

Nur unspezifische/symptomatische Therapie

AWMF Leitlinien, 2017 (Jackowski et al.)

Aphthen: Therapie

AWMF Leitlinien, 2017 (Jackowski et al.)

Aphthen: Therapie Aphthen: Therapie• Unspezifische medikamentöse Behandlung

- URGO® Aphthen (Filmverband):• Cellulosederivat, Orangenaroma

- AFTAB® Hafttablette• Triamcinolon-acetonid

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Alveolarfortsatz

Diagnostik

AlveolarfortsatzVirale Infektionen

Verrucae Condylomata

Humane Papilloma Viren-assoziiert


Hand-Fuß-Mundkrankheit (Err.: Coxsackieviren)


Hand-Fuß-Mundkrankheit (Err.: Coxsackieviren)

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AlveolarfortsatzMechanische, chemische Ursachen

Friktionskeratose

AlveolarfortsatzMechanische, chemische Ursachen

Verätzungen

„Aspririn burn“ CHX Gel

AlveolarfortsatzDermatologische Manifestationen

Gingivitis desquamativa bei bullösem Pemphigoid

Lichen planus (plaqueförmig)

Medikamenteninduzierte Gingivahyperplasie

• Hydantoin (Antiepileptikum)• Ciclosporin A (Immunsuppressivum)• Nifedipin (Antihypertensivum)

Primär nicht entzündlich Sekundäre Entzündung durch

Pseudotaschen

AlveolarfortsatzNicht-neoplastische Läsionen

Ciclosporin A Hyperplasie Nifedipin-Hyperplasie

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„Epulis“• Peripheres (ossifizierendes) Fibrom

- meist im Bereich der Interdentalpapille, 80% im Frontzahnbereich- Ursache: Lokale Irritation


„Epulis“• Granuloma pyogenicum

- Entzündliche Hyperplasie- Ursache: Lokales Trauma


„Epulis“• Peripheres Riesenzellgranulom

- Gestielt oder breitbasig aufsitzend, Knochendestruktion, hohe Rezidivrate

- Histologie: Langerhanszellen, mononukleäre Phagozyten- Ursache: vermutlich lokales Trauma


Metastase eines malignen Melanoms

AlveolarfortsatzMaligne Tumoren

Cancer of unknown primary (CUP)

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Non-Hodgkin-Lymphom

AlveolarfortsatzMaligne Tumoren

Plattenepithel-CarcinomPetechien Gingivaschwellung

AlveolarfortsatzMaligne Erkrankungen

Leukämie

Gingivaschwellung als Erstmanifestation einer Akuten Myeloischen Leukämie

AlveolarfortsatzMaligne Erkrankungen

Leukämie

Pat. ♀, 52 J.

Leukämie• Def.: Maligne Erkrankung der Leukozyten durch

klonale Proliferation unreifer hämatopoetischer Stammzellen

• Formen: Akut, chronisch, aleukämisch, leukämisch, myeloisch, lymphatisch

• Initial: Gingivasymptome- Gingivaschwellung- Petechien- Ekchymosen- Ulzerationen

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Ethnische PigmentierungPat.: ♀, 31 Jahre, aus Venezuela

AlveolarfortsatzAndere Läsionen

Ergänzende Literatur…

Documents

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