PRESSURE INJURY

พว.นลน แขงสารกจ

ET NURSE โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

แผลกดทบ

หมายถง การถกท าลายเฉพาะทของผวหนงและ/หรอเนอเยอใตผวหนง โดยเฉพาะบรเวณเหนอป มกระดก การบาดเจบนรวมถงผวหนงทไมเกดการฉกขาดหรอเกดเปนแผล การบาดเจบทเกดขนเปนผลมาจากความรนแรงของแรงกดและ/หรอระยะเวลานานของการถกกดทบ รวมทงปจจยอนๆรวมดวย

พยาธสรรวทยาแผลกดทบ

สาเหตหลกของการเกดแผลกดทบคอแรงกด และแรงไถล เปนสาเหตหลกทท าใหเนอเยอบรเวณนนขาดออกซเจน

โดยมความเกยวของกบ

*ความแรงของแรงกด (Intensity of pressure)

*ระยะเวลาทกด (Duration of pressure)

*ความทนทานของเนอเยอ (Tissue tolerance)

กลไกการเกดแผลกดทบ

แรงกดเฉลย 32 มม.ปรอทขนไป

เลอดไปเลยงบรเวณนนลดลง

เนอเยอไดรบอาหารและออกซเจนไมเพยงพอ

เนอเยอขาดเลอดและขาดออกซเจนไปเลยง จงเกดการตายของเนอเยอผวหนงบรเวณนน พนผวรองรบ

Intensity of pressure

Duration of pressure

Tissue tolerance

แรงไถล:(Shear) เปนแรงตามแนวเฉยง เกดขนจากแรง 2 แรงเคลอนทสวนทางกนคอแรงโนมถวงของโลกและแรงเสยดส โดยแรงไถลท าใหเนอเยอและหลอดเลอดบรเวณททาบบนป มกระดกยดและบดตว ท าให หลอดเลอดอดตน สงผลตอการบาดเจบของหลอดเลอดและเนอเยอทอยลกลงไป

การเกดแผลกดทบ

แรงเสยดส (Friction) เปนแรงทเกดขนเมอพนทผว 2 พนทผวเคลอนทสวนกน เชนบรเวณผวหนงสมผสกบพนผวรองรบเชนทนอน ปกตแรงเสยดสอยางเดยวไมท าใหเกดแผลกดทบ แตเปนปจจยสงเสรมท าใหความทนทานของเนอเยอตอแรงกดลดลง โดยแรงเสยดสท าใหผวหนงชน epidermisและสวนบนของ dermis เสยหาย เมอมแรงโนมของโลกมาเสรมท าใหเกดเปนแรงไถลสงผลใหเกดแผลกดทบได

ปจจยทมผลตอการเกดแผลกดทบ

ปจจยทมผลตอการเกดแผลกดทบ

ความเปยกชน ท าใหผวหนงออนแอมากขนจากการสญเสยน ามนทหลอลนผว ความเปยกชนทเกดขนเปนเวลานานๆ ท าให เนอเยอเปอย เกดการท าลายของผวหนงมากขน

ปจจยทมผลตอการเกดแผลกดทบ

ภาวะโภชนาการ

อาย

การเคลอนไหว

ความเครยด

การรบความรสก

การใช

อปกรณตางๆ

ทานอนหงาย: บรเวณทพบแรงกดสงสดคอ ทายทอย เหนอกระดกกนกบ กระดกตนขา

ต าแหนงทเกดแผลกดทบ

ต าแหนงทเกดแผลกดทบ

ทานอนตะแคง: พบแรงกดสงสกบรเวณ ป มกระดกตนขา

Sitting

ทานง: พบทบรเวณกระดกเชงกราน

ระดบของแผลกดทบตาม National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), April 13, 2016

1.ระดบ1 (stage 1)

2.ระดบ2 (stage 2)

3.ระดบ3 (stage 3)

4.ระดบ4 (stage 4)

5.ไมสามารถระบระดบได(Unstageable Pressure Injury)

6.แผลกดทบทสงสยวามการบาดเจบของเนอเยอทลก(Deep Tissue Pressure Injury)

ระดบของแผลกดทบ Pressure Injury staging

Stage 1 Pressure Injury: Non-blanchable erythema of intact skin

ผวหนงยงสมบรณแตพบรอยแดงเฉพาะทพบความเจบปวด แขง นม รอน หรอ เยน กวาผวหนงขางเคยง

แผลกดทบ ระดบ 1

แผลกดทบระดบ 1

แผลกดทบระดบ 2

Stage 2 Pressure Injury: Partial-thickness skin loss with exposed dermis

มการสญเสยของชน dermis ลกษณะพนผวแผลส

แดงชมพ อาจมลกษณะผวหนงทมตมพองน าทมน าเหลองอยขางใน (serum-filled blister) อยบนผวหนง หรอมการแตกของตมพองน า อาจจะพบพบเปนแองตนๆ เหนเปนมนวาวหรอแหง

ไมรวมผวหนงทฉกขาดจากการดงรงของ พลาสเตอร หรอผวหนงทเปอยยย อกเสบ หรอถกท าลายจากการสมผสความเปยกชน

แผลกดทบระดบ 2

แผลกดทบระดบ 3Stage 3 Pressure Injury: Full-thickness skin

loss

มการสญเสยของผวหนงทงหมดคอชนepidermis และdermis และอาจถงชน subcutaneous fat แตจะไมถงชนกลามเนอเสนเอน และกระดก พนผวแผลบางสวนจะมเนอตาย แตเนอตายไมปดบงความลกของชนเนอเยอทสญเสยไปอาจจะมโพรงแผล และหลมแผลเกดขน

แผลกดทบระดบ 3

แผลกดทบระดบ 4

Stage 4 Pressure Injury: Full-thickness skin loss and tissue loss

มการสญเสยผวหนงทงหมด แผลมองเหนชนกลามเนอ เสนเอน และกระดก อาจจะมเนอตายทมลกษณะเหนยว (slough) หรอเนอตายทเปนสะเกด (eschar) แผนหนาตดอยทพนแผล สวนใหญพบรวมกบโพรงและชองใตผวหนง

แผลกดทบระดบ 4

แผลกดทบระดบ 4 ทลกถงกลามเนอและเอน

สามารถมองเหนหรอคล ากลามเนอและกระดกไดและอาจจะเปนสาเหตของการตดเชอของกระดกและกลามเนอ (osteomyelitis) หรอ การตดเชอของกระดก(osteitis)

แผลกดทบระดบ 4

Unstageable Pressure Injury: Obscured full-thickness skin and tissue loss

มการสญเสยผวหนงทงหมดโดยทพนแผลทงหมดถกคลมไวดวยเนอตายทมลกษณะเหนยว (Slough) ส

เหลอง สน าตาลเขม สเทา สเขยว หรอสน าตาล และ/ หรอ มเนอตายทเปนสะเกดหนา(Eschar) สน าตาลเขม สน าตาล หรอสด า ปกคลมบรเวณพนผวแผล ท าใหไมสามารถเหนพนแผลได

แผลกดทบทไมสามารถบอกระดบได

แผลกดทบทไมสามารถบอกระดบได Unstageable Pressure Injury

แผลกดทบทไมสามารถบอกระดบได (UnstageablePressure Injury)

Deep Tissue Injury: Persistent non-blanchable deep red, maroon or purple discoloration

บรเวณทผวหนงยงคงปกคลมอยไมมการฉกขาดแตมลกษณะสของผวหนงจะเปลยนไปเปนสมวง หรอส

น าตาลแดง หรอมผวหนงพองทมเลอดอยข า งใน (blood-filled blister) ทเกดจากกลามเนอใตบรเวณนนไดรบแรงกดและ/หรอ แรงเลอนไถล (แรงเฉอน)

แผลกดทบทมการบาดเจบเนอเยอชนลก:

ผวหนงบรเวณทเกด Deep Tissue Pressure Injury อาจจะมอาการเจบปวด ลกษณะแขง แฉะ หรอหยนเหมอนมน าใตผวหนง รอนขน หรอเยนลงกวาผวหนงบรเวณใกลเคยง

การเปลยนแปลงของผวหนงทอาจระบวาเกด Deep Tissue Pressure Injury คอพบตมน าบนพนแผลสด า แผลอาจเปลยนแปลงเหนเปน eschar บางๆคลม

แผลกดทบทมการบาดเจบเนอเย อช นลก:

Deep Tissue Pressure Injury

ขอควรระวงในการระบระดบแผลกดทบ

การระบระดบของแผลกดทบควรระบระดบจากระดบของเนอเยอลกทสดทถกท าลาย

แผลกดทบทรนแรงมากกวาจะไมมวนเปลยนเปนแผลกดทบทรนแรงนอยกวา เชน แผลกดทบระดบ 4 จะไมเปลยนแปลงเปนแผลกดทบระดบ 3 ระดบ 2 หรอระดบ 1เนองจากแผลกดทบทตนขนไมไดถกแทนทดวยชนกลามเนอหรอชนไขมนใตผวหนงแตแทนทดวยเนอเยอสรางใหม (Granulation tissue)

คอแผลกดทบทเกดเมอผวหนงหรอเนอเยอใต ผวหนงไดรบบาดเจบจากการถกกดจากอปกรณเพอการวนจฉยและการรกษา

Medical Device Related Pressure Injury (MDRPI)

การปองกนการเกดแผลกดทบ

1. การประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบ

2. ความสะอาดผวหนง และการประเมนผวหนง (skin assessment and cleansing)

3. โภชนาการ (Nutrition)

4. การจดทา (positioning)

5. การใชอปกรณลดแรงกด (pressure relieving device)

6. การจดโปรแกรมใหความร (education program)

การประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบ

แบบประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบเพอใชคดกรองแยกผปวยและท านายไดลวงหนา

เพอใหผดแลไดตะหนกถงความส าคญและใหการดแลไดอยางเหมาะสมเพอเปนการปองกน และชวยลดอตราการเกดแผลกดทบและทราบกลมเปาหมายทตองดแลเปนพเศษ

-ประเมนผปวยทกรายทเรม เขารบการรกษาภายใน 2ชวโมงหลงจากเขารบการรกษาในโรงพยาบาล

-ประเมนความเสยงอยางนอยวนละ 1 ครง

แบบประเมนความเสยงการเกดแผลกดทบของบราเดน

1.การรบความรสก (Sensory perception)

2.ความชนของผวหนง (Moisture)

3.ความสามารถในการท ากจกรรม (Activity)

4.ความสามารถในการเคลอนไหวของรางกาย (Mobility)

5.ภาวะโภชนาการ (Nutrition)

6. แรงเสยดสและแรงเฉอน (Friction and shear)

คะแนนความเสยงการเกดแผลกดทบของ บราเดน

คะแนนความเสยงตอการเกดแผลกดทบ

คะแนน 19-23 ไมมความเสยง

คะแนน 15-18 มความเสยง

คะแนน 13-14 มความเสยงปานกลาง

คะแนน 10-12 มความเสยงสง

คะแนน 6-9 มความเสยงสงมาก

ความสะอาดผวหนง และการประเมนผวหนง

ท าความสะอาดผวหนงเปนประจ าทกวน และทกครงหลงการขบถายปสสาวะ และอจจาระ•ดวยน าเปลาและ/หรอสบ pH 5.5•ซบบรเวณผวหนงใหแหง•หลกเลยงการขดถบรเวณผวหนง

ความสะอาดผวหนง และการประเมนผวหนง

ปองกนผวหนงถกท าลายจากความเปยกชนในผปวยทมปญหาควบคมการขบถาย โดยใชผลตภณฑทาผวหนงเพอลดความเสยงจากผวหนงถกท าลาย

ดแลผวหนงใหชมชน โดยการทาโลชน วาสลน ครม หรอ Ointment เพอปองกนการเสยดสกบทนอน

ความสะอาดผวหนง และการประเมนผวหนง

Zinc paste/Petroleum Jelly = 1 : 2

ความสะอาดผวหนง และการประเมนผวหนง

ใชผาออมส าเรจรป (diaper) เฉพาะกรณทควบคมการขบถายอจาระ/ปสสาวะไมได •หลกเลยงการใชผาออม (blue pad) ทท าใหเกดผวหนงถกท าลาย จากความอบชน

ความสะอาดผวหนง และการประเมนผวหนง

หามนวดผวหนงบรเวณป มกระดก

ความสะอาดผวหนง และการประเมนผวหนง

ใชวสดปดแผล ปดตามป มกระดก เชน ขอศอก ตาตม และสนเทา เพอปองกนการเสยดสกบทนอน

ความสะอาดผวหนง และการประเมนผวหนง

1.คารโบไฮเดรต ชวยเพมพลงงาน เพอใชในกระบวนการหายของแผล และลดการอกเสบตดเชอ2.ไขมน ชวยสงเคราะหกรดไขมน และไตรกลเซอไรด ซงเปนสวนประกอบของผนงเซลล3.โปรตน กรดอะมโนจากโปรตนใชในการสรางหลอดเลอดฝอยใหม หากรางกายขาดโปรตนท าให ตดเชองายและแผลหายชา4.วตามน

วตามนเอ สงเสรมการเจรญเตบโตหรอการงอกใหมของเยอบผวใหม

วตามนซ ชวยในการสงเคราะหเสนใยคลอลาเจนวตามนบ ชวยลดการตดเชอทแผลวตามนอ ชะลอการเสอมของเซลล

โภชนาการ

5.เกลอแร สงกะส ,เหลก, ทองแดง ชวยในการงอกใหมของเยอบผว สงเคราะหเสนใยคอลลาเจน

6. น า ในสภาวะทมปรมารน าทเหมาะสม ความชมชนพอเหมาะจะท าใหเซลลผวสามารถเคลอนทจากขอบแผลมาปดคลมแผลไดด

โภชนาการ

- ควรประเมนภาวะโภชนาการ โดยการใชคา ALBUMIN (คา ALBUMIN ไมควรนอยกวา 3.5 MG/DL) - ดแลใหผปวยไดรบอาหารอยางนอยวนละ 30-

35 กโลแคลอรตอ กก.ตอวนโปรตนวนละ 1.5-2.0 กรม/น าหนกตว 1 กก.

(ควรระวงในผปวยโรคไต)

โภชนาการ

การจดทา

การจด/เปลยนทา*เปนหลกการพนฐานในการปองกนการเกดแผลกดทบ

การลดแรงกด

การก าหนดเวลาการเปลยนทาหรอการพลกตะแครงตวผปวยอยางสม าเสมอ การพลกตะแครงตวผปวยทก 2 ชวโมง (ปองกนการเกดแผลกดทบไดผลดและคาใชจายถกทสด)

การจดทา

ใชผารองยกตวผปวย เพอปองกนผวหนงของผปวยเสยดสกบทนอนหลกเลยงการลากดง ซงเปนสาเหตของการบาดเจบจากแรงเสยดส

•จดใหมเจาหนาทชวยเปลยนทา/เคลอนยายผปวยอยางเพยงพอ

การจดทา

นงในทา 90 องศา หลงตรง ไมเอยงไปดานหนา-หลง หรอซาย-ขวา•ไมนงนานเกนครงละ 1 ชวโมง

การจดทา

การเปลยนทานงบนรถเขนดวยตนเองโดยหมนเวยน ทก 15-30 นาท โดยยกสะโพก โนมตวขางหนา และยกตวลอย

การจดทา

จดทานอนหงายศรษะสง 30 องศา•ถาจ าเปนตองนอนศรษะสงเพอใหอาหารทางสายยาง ใหปรบระดบเตยงลงเหลอศรษะสง 30 องศาภายหลงรบประทานอาหารหรอไดรบอาหารทางสายยาง 1 ชวโมง

การจดทา

นอนตะแคงกงหงาย ใหสะโพกเอยงท ามม 30องศากบทนอน เพอหลกเลยงแรงกดโดยตรงกบป มกระดกบรเวณไหลและสะโพก

การจดทา

การใชอปกรณลดแรงกด

มการตรวจสอบอปกรณลดแรงกดเพอปองกนการเกด ‘bottom out’–วดระยะหางของฝามอทสอดระหวางอปกรณลดแรงกด (ทนอน, เบาะรองนง) กบต าแหนงทมความเสยงตอการเกดแผลกดทบ = 2.5 เซนตเมตรถาม ‘bottom out’ หมายถง ไมมประสทธภาพในการปองกนการเกดแผลกดทบ

การใชอปกรณลดแรงกด

ใชหมอนสอดคน ระหวางเขาและขาทงสองขาง เพอปองกนการเสยดสและลดแรงกดทบระหวางป มกระดก

การใชอปกรณลดแรงกด

ใชหมอนหรอผารองใตนองเพอยกสนเทาใหลอย (floating heel) จากพนผวเตยง•ประเมนผวหนงบรเวณสนเทาเปนประจ า

การใชอปกรณลดแรงกด

เกาอ หรอรถเขนทนงตองมพนงพง มทวางแขน มทพกเทา และ/หรอเบาะรองนง

การใชอปกรณลดแรงกด

เกาอนง ตองไมกวาง-แคบ หรอยาวมากเกนไป ตองสามารถวางเทาบนพน/ทรองเทาไดสบาย•ระยะระหวางขาพบกบทนงอยางนอย 2 นวมอ

การใชอปกรณลดแรงกด

หามใชถงมอใสน ารองรบบรเวณป มกระดก สนเทา นอกจากจะไมสามารถกระจายแรงกดแลวยงเพมแรงกดทบเพมขนดวย

แรงกดเพมขนรอยละ 12.5

การใชอปกรณลดแรงกด

หลกเลยงการใชอปกรณรปโดนท (Donut type devices) รองรบบรเวณสวนตางๆ ของรางกาย เพราะจะทาใหเกดแรงกดทบบรเวณเนอเยอโดยรอบ ท าใหบวมและเลอดคงบรเวณนน

การใชอปกรณลดแรงกด

การจดโปรแกรมใหความร

การจดโปรแกรมใหความร

อบตการณการเกดแผลกดทบ

หมายถง จ านวนครงของการเกดแผลกดทบระดบ 1-4 และลกษณะแผลทไมสามารถระบระดบไดชดเจนอก 2 ระดบ ทเกดขนใหมในแตละเดอน ตอ จ านวนรวมของผปวยทเฝาระวงแผลกดทบในชวงเวลาเดยวกนโดยใชสตรในการค านวณดงน

อบตการณการเกดแผลกดทบ = จ านวนครงของการเกดแผลกดทบในแตละเดอนx1000

จ านวนวนนอนรวมของผปวยทเฝาระวงแผลกดทบใน

ชวงเวลาเดยวกน