Prezentare PowerPoint

ULCERUL PEPTIC

SEF LUCRRI DR. LIVIU MACOVEILeziuni ale mucoasei gastrice sau duodenale care ptrund n profunzimea peretelui, pn la muscularis mucosae, ceea ce le difereniaz de eroziunile superficiale ale mucoasei.

Factorii agresivi interacioneaz cu deprimarea mecanismelor de protecie ale mucoasei gastrice si determina ruptura echilibrului dintre mecanismele de aprare ale mucoasei gastrice i agresiunea clorhidropeptic.DEFINIIE, MECANISM DE PRODUCEREInfecia gastro-duodenal cu Helicobacter Pylori

Utilizarea aspirinei sau a altor AINS

Cauze rare: sindromul Zollinger Ellison, mastocitoza, leucemia cu bazofile i hiperplazia celulelor antrale G.

ETIOLOGIEStratul alcalin de mucus (concentraia foarte ridicat a bicarbonailor, neutralizeaz aciunea coroziv a acidului clorhidric din sucul gastric).Funciile mucusului sunt:pelicul de protecie mecanic;lubrefierea mucoasei, ajutand la alunecarea alimentelor;retenia apei;blocarea retrodifuziunii acidului clorhidric i pepsinei din lumen n mucoasa gastric.

Stratul de celule epiteliale (funcia de barier).Fluxul sanguin din submucoas(ndeprteaza HCl ce a strpuns mucoasa gastric prin fenomenul de retrodifuziune, i aprovizioneaz mucoasa cu substanelele energetice necesare).

MECANISME DE APRARE ALE MUCOASEIGASTRODUODENALE

Durerea ulceroas:Este situat epigastric i cu iradiere spre dreapta;

Este postprandial tardiv ( la 90 min 3 ore dup ingestia de alimente);

Se calmeaz prin ingestia de alimente, administrarea de antiacide;

Perioada dureroas dureaz zile maxim 6 sptmni, apare mai frecvent primvara i toamna (marea periodicitate);

Examenul obiectiv relev sensibilitate la palparea epigastrului.EXAMENUL CLINIC N ULCERUL DUODENALRadioscopia gastroduodenal evideniaz:semn direct: nia ulceroas care apare ca un plus de substan, persistent;semne indirecte: bulb duodenal deformat, scleros, n form de T sau S italic; iritabilitate, spasticitate bulbar; pilor excentric (inflamaie); evacuare piloric rapid;

Studiul aciditii gastrice ( Testul Kay ) indicaii:Sdr. Zollinger Ellison;asocierea unei anemii Biermer.

Evidenierea infeciei cu H. pylori

PARACLINIC N ULCERUL DUODENALExamenul endoscopic indicaii:tablou clinic sugestiv pentru ulcer, cu evidenierea radiologic a unui bulb duodenal deformat, dar fr aspect de ni;

ulcere mici, superficiale, fr expresie radiologic;

cnd se bnuiete ulcerul drept surs a unei hemoragii digestive;

cnd este necesar biopsia;

pentru evidenierea H. pylori.

PARACLINIC N ULCERUL DUODENALDurerea ulceroas:are sediul epigastric;

apare imediat dup mas i se calmeaz prin vrstur; uneori durerea poate lipsi;

se nsoete de greuri, vrsturi, anorexie, scdere ponderal.

examenul obiectiv arat sensibilitate dureroas la palparea epigastrului.

EXAMENUL CLINIC N ULCERUL GASTRIC

Radioscopia gastric cu bariu evideniaz nia gastric tipic nia Haudeck, format din colet, comisuri i un guler de edem.

Semne radiologice indirecte: prezena incizurii spastice controlaterale;corp gastric de aspect bilocular;scderea motilitii, staz i reziduu gastric.

PARACLINIC N ULCERUL GASTRICDiagnostic diferenial cu nia gastric malign este obligatoriu.

Endoscopie

Studiul aciditii gastrice: aciditatea este normal sau uor sczut;cnd exist aclorhidriehistaminorefractar = probabilitate mare de cancer gastric ( obligatoriu endoscopie i biopsie).

PARACLINIC N ULCERUL GASTRICnia benign proiemin din contur n timp ce nia malign apare ca un defect de umplere;marginile ulcerului benign sunt rotunjite, regulate, iar pliurile mucoasei converg pn la marginea craterului, n timp ce marginile leziunii maligne sunt neregulate, iar pliurile mucoasei se ntrerup la distan de leziune;ulcerul benign se localizeaz pe mica curbur gastric (excepional pe marea curbur); nia malign se poate dezvolta pe orice segment gastric;tratamentul medical determin frecvent reducerea dimensiunilor i vindecarea niei benigne, rmnnd fr efect asupra celei maligne.

Diagnosticul radiologic diferenial ntre nia gastric benign i malignAvantaje:este mai sensibil i mai specific n vizualizarea ulcerelor;

permite efectuarea de biopsii;

este o asociere necesar dup examenul radiologic, n cazurile de ni gastric, pentru confirmarea sau excluderea cancerului gastric.

permite evidenierea infeciei cu H. pylori.

ENDOSCOPIAtestul rapid de ureaz;

testul cu uree marcat cu carbon radioactiv (C14 sau C13);

dozarea anticorpilor specifici;

evidenierea bacteriei n examenul histologic i n culturi din biopsia de mucoas.

Metodele de evideniere a H. pyloriObiectivele tratamentului:

nlturarea durerii;

cicatrizarea ulcerului;

prevenirea complicaiilor;

evitarea recurenelor.

TRATAMENTUL MEDICAL AL ULCERULUI PEPTIC

Principiile de tratament sunt:eradicarea infeciei cu H. pylori;

suprimarea medicaiei antiinflamatorii nesteroidiene;

reducerea secreiei clorhidropeptice cu ajutorul inhibitorilor H2, inhibitorilor pompei de protoni, pansamentelor antiacide i a anticolinergicelor specifice;

protejarea mucoasei i creterea puterii sale de aprare cu sucralfat i prostaglandine;

modificarea motilitii gastrice (metoclopramid, dom-peridon).

TRATAMENTUL MEDICAL AL ULCERULUI PEPTIC

Inhibitorii pompei de protoniAntagonitii receptorilor H2 AntiacideProstaglandinePirenzepinAgenii vagoliticiSucralfatPreparate de bismut.

Medicaia antiulceroasOmeprazol (cpr. 20/40 mg, f. 40 mg)

Esomeprazol (cpr.20/40 mg)

Lansoprozol (cpr.15/30 mg)

Lantoprazol (cpr.40 mg)

Doza zilnic uzual n ulcerul necomplicat:20 mg pentru Omeprazol sau Esomeprazol15 mg pentru Lansoprazol

n ulcerul complicat cu hemoragie, ulcerul jejunal, ulcerul rezistent la tratament sau cu esofagit de reflux: 40 mg Omeprazol sau Esomeprazol30 mg Lansoprazol

Inhibitorii pompei de protoni

PreparatUlcer activPrevenirea recureneiCIMETIDINA400 mg x 2/zi sau800 mg seara400 mg searaRANITIDINA150 mg x 2/zi sau300 mg seara150 mg searaFAMOTIDINA20 mg x 2/zi sau40 mg seara20 mg searaNIZATIDINA150 mg x 2/zi sau300 mg seara150 mg searaROXATIDINA75 mg x 2/zi sau150 mg seara75 mg searaAntagonitii receptorilor H2

blocheaz activarea pepsinogenului n pepsin;contribuie la calmarea durerii ulceroase;cicatrizarea ulcerului duodenal.

Hidroxidul de aluminiu i magneziuCarbonatul de calciuSilicai de aluminiu i magneziuSrurile bazice ale bismutului (subnitrat, galactat, carbonat, subcitrat, salicilat).Prostaglandineleinhib secreia acid gastric;efect citoprotector si antisecretor;

Misoprostol (Cytotec) 200 g x 2-4 ori pe ziMedicaia antiacid

Terapia antiulceroas - un singur drog, corect administrat.n ulcerul duodenal antagonist al receptorilor H2 4-6 sptmni sucralfat, 4-6 sptmni

n ulcerul gastric antagonist al receptorilor H2 8 sptmni.

STRATEGIA TERAPEUTIC N ULCERUL PEPTIC

Terapia antiinfecioas scheme de tratament:

STRATEGIA TERAPEUTIC N ULCERUL PEPTIC

Nr. Asociere medicamentoasDoze EficienI.AmoxicilinClaritromicinEsomeprazol0,5 g x 4 / zi0,5 g x 2 / zi40 mg/zi> 95%II.TetraciclinClaritromicinBismut subsalicilat0,5 g x 4 / zi0,5 g x 3 / zi0,5g x 4 /zi> 90%III.AmoxicilinMetronidazolBismut subsalicilat0,5 g x 4 / zi0,25 g x 3 / zi0,5g x 4 /zi> 80%IVAmoxicilinClaritromicinBismut subsalicilat0,5 g x 4 / zi0,5 g x 3 / zi0,5g x 4 /zi> 90%V.ClaritromicinMetronidazolOmeprazol0,25 g x 2 / zi0,5 g x 2 / zi20 mg x 2 /zi> 90%HEMORAGIAcomplic 15 20% din ulcerele duodenale i 10 15% din ulcerele gastrice. expresia sa clinic este melena cu sau fr hematemez. mortalitatea prin HDS este de 5 10%, iar prognosticul este sever n urmtoarele situaii:hemoragie sever i continu;recuren a hemoragiei la 3 5 zile de la stabilizarea iniial;vrsta peste 60 ani;boli cardiace, pulmonare sau hepatice asociate;anamnez de AINS recent utilizate;vizualizarea endoscopic a vasului de snge n baza ulcerului.

COMPLICAIILE ULCERULUI PEPTIC

HEMORAGIA tratament:repausul la pat n clinostatism;

tratament de substituie cu snge sau mas eritrocitar;

oprirea hemoragiei prin mijloace medicamentoase:Omeprazol 80 mg iv., apoi 40 mg x 3/ zi iv sau somatostatin 250 g iv lent apoi 250 g/or (3 3,5 g/kg/or), timp de 24 48 ore;Cimetidin 300 mg la 6 ore sau Ranitidin 50 mg la 8 ore sau Famotidin 20 mg la 12 ore.Continuarea hemoragiei oblig la hemostaz chirurgical

COMPLICAIILE ULCERULUI PEPTIC

PERFORAIAde 7 10 % pe an i este de 4 8 ori mai frecvent la brbai dect la femei. se dezvolt n peritoneul liber, ntr-un organ solid (penetraie) sau cavitar (fistulizare).

Tabloul clinic tipic durere epigastric violent, care devine rapid maxim i se exacerbeaz la micri sau respiraie, oblignd pacientul s stea n decubit dorsal. palparea relev abdomen de lemn, percuia, radiografia pe gol i ecografia evideniaz pneumoperitoneul.

COMPLICAIILE ULCERULUI PEPTIC

STENOZAinciden de 5% i se ntlnete frecvent n ulcerul canalului piloric.

Obiectivele tratamentului stenozei ulceroase sunt:decomprimarea stomacului.abolirea obstruciei.reechilibrarea hidro-electrolitic i nutriional.

COMPLICAIILE ULCERULUI PEPTIC

Ulcerul peptic necomplicat nu se trateaz chirurgical.

Indicaia de tratament chirurgical de elecie, pentru ulcer refractar cu dureri i recurene frecvente.

Gastrectomia subtotal trebuie complet evitat, din cauza numeroaselor complicaii tardive, dintre care cea mai grav este cancerul de bont gastric.

LOCUL CHIRURGIEI N TRATAMENTUL ULCERULUI PEPTIC

DEFINIIE: Boal inflamatorie a mucoasei i submucoasei intestinului gros, mai frecvent la femei.ETIOLOGIE: neprecizat, fiind implicai: factori citosomatici, imunologici, infecioi.caracter familial frecvent(genotip HLA B 27);fenomen de anticipaie: boala apare mai devreme la a 2-a generaie;frecvent se instaleaz sau agraveaz dup renunarea la fumat.

RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGIC

ANATOMIE PATOLOGIC

Topografie: pleac de la rect(proctit) colon(pancolit)Macroscopic: mucoas roie, granular, sngernd difuz spontan sau la contact;mici ulceraii confluiente;zon de tranziie ntre mucoasa bolnav i cea sntoas;pseudopolipi (hiperplazia i fibroza muscularis mucosae);dispariia haustraiilor.

Microscopic:edem, infiltrat PMN;dilatare capilar, hiperemie;necroz, microabcese, ulceraii.

TABLOU CLINIC rectoragii cu snge rou;diaree;tenesme rectale;dureri abdominale;febr.

SimptomeForma uoarForma medieForma severFrecvena 50%30%20%RectoragiipuinepermanenteabundenteDureri abdom.rare/absentefrecventesubintranteNr. scaune< 4/zi4 6/zi> 6/ziFebr absentuneoriprezentAnemieabsentuoarseverVSH< 30 mm/1h> 30 mm/1hfoarte mareTahicardieabsentabsentprezentDistensie abd.absentuneoriprezentMEGACOLONUL TOXIC

dilatare acut a colonului i oc septic secundar multiplicrii bacteriene i eliberrii de endotoxine; precipitat de hipoK, clisme baritate.

Clinic: stare general alterat;tahicardie, hipotensiune arterial;distensie abdominal important dureroas;dispariia zgomotelor hidroaerice abdominale;deces: 20 30%.

PARACLINIC

Rx pe gol: distensia colonului;

Clism baritat (contraindicat n megacolonul toxic): scurtarea colonului, dispariia haustraiilor, aspect polipoid.

Colonoscopie + biopsie i examen histologic diagnostic pozitiv

Megacolonul toxic:VSH > 100 mm/1h, neutrofilie;hipoK;hipoalbuminemie;Rx pe gol: distensie a colonului>6 cm, imagini hidroaerice(ileus paralitic).

COMPLICAII

Locale: fisuri anale;hemoragii masive;stricturi colice, fenomene ocluzive;cancer de colon dezvoltat pe mucoasa displazic din zonele polipoide.

COMPLICAIILa distan:cutanate: eritem nodos, piodermit;osteoarticulare: sacroileita, spondilit ankilopoetic, artrit acut, osteoporoz;oculare: conjunctivit, irit, uveit;bucale: stomatit aftoas;urologice: litiaz, amiloidoz, fistule colo-genitale;hepato-biliare: steatoz, colelitiaz;nutriionale: anemie feripriv, caexie.

TRATAMENTMedicalsulfalazina: per os n doza de 1g x 4/zi;mesalamina: clism 4g la 2 zile, supp. 500mg x 2/zi;imunosupresive: azatioprina, 6-mercaptopurina 50-150 mg/zi;corticosteroizi: 40 mg/zi, dup ameliorare se scade doza cu 5 mg la 5-7zile pn la doza de ntreinere de 10 mg/zi;antibiotice: n forme grave.

TRATAMENTChirurgicalproctocolectomie;Indicaii:megacolon toxic; perforaii;hemoragii necontrolabile prin medicaie;cazuri refractare la tratamentul medical sau cu efecte toxice;displazia colic;cancer confirmat;preventiv: evoluie prelungit de peste 10-20 ani, cu risc de transformare malign.

Tratamentul megacolonului toxicn seciile de ATI,aspiraie nazo-gastric; suprimarea alimentaiei per os;corecie hidroelectrolitic, acidobazic;nutriie parenteral;transfuzii cu mas eritocitar;corticosteroizi; antibioterapie(ampicilin + gentamicin; cefotaxim + azlocilin + metronidazol);proctocolectomie.

DEFINIIE: inflamaie cronic granulomatoas care infiltreaz pereii tractului gastrointestinal.ETIOLOGIE: necunoscut;80% - caracter familial;mai frecvent la brbaii tineri.ANATOMIE PATOLOGIC:1/2 - ileo-colit; rar coafectarea stomacului, duodenului;afectare pe srite a tubului digestiv;anse intestinale aderente, cu fistule; ulcere aftoide: ulceraii liniare ale mucoasei situate deasupra plcilor limfatice care pot evolua spre perforaie, fistulizare, stenoze.

BOALA CROHN

CLINIC

durere n fosa iliac dreapt sau periombilical;subfebrilitate;diaree;anemie; astenie; poliartralgii;scdere ponderal;mase abdominale palpabile;manifestri extradigestive.

PARACLINIC

Clisma baritat triada BODART: ans dilatat deasupra leziunii;segment intermediar cu marginea mezenteric rigid, ngroat iar cea opus subire, ondulat;ans terminal subire, cu spiculi (traiectul fistulelor).

Colonoscopie + biopsie i examen histologic = diagnostic pozitiv.

Parametru

Boala Crohn

Rectocolita

Localizare rectalrarpermanentRectoragii, tenesmeabsenteprezenteLeziuni mucoasdiscontinuicontinuiRisc neoplazicx 4x 10-20DIAGNOSTIC DIFERENIAL BOALA CROHN RECTOCOLIT

COMPLICAIILocale:stenoza: subocluzie, ocluzie;supuraia: abces localizat;perforaia: peritonita;fistule intestinale sau de vecintate;hemoragia digestiv inferioar.La distan:anemie;septicemie;sdr. imune;nefrit;poliartrit;hepatit granulomatoas;pancreatit sclerozant;emaciere.

TRATAMENTMedical:corticosteroizi n acutizri;salazopirina n localizri colonice;imunosupresive;antibiotice n forme complicate.

Chirurgical:indicat n ocluzie, fistule, hemoragie, perforaie, abcese;urmat de tratament cu sulfasalazin timp de 2 ani.Profilaxia recidivei:prednison 10 mg la 2 zile, 1 an salazopirin/mesalamin.