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Abstractband zu den Rheuma Days 2012
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Abstractband
Inhalt Editorial
Abstracts
Bobacz, K. Arthrose
Eberl, G. Rehabilitation trotz Biologika
Eichbauer-‐Sturm, G. Was Sie schon immer über eine Langzeittherapie bei RA wissen wollten
Ellmeier, W. Immunologie für Rheumatologen
Gaugg, M. Sicherheitsprofil von Biologika
Kainberger, F. Bildgebung
Müller-‐Ladner, U. Biologika-‐Monotherapie
Neumann, I. Wann denke ich an eine Vaskulitis?
Rintelen, B. Osteoporose
Sautner, J. Gicht
Zwerina, J. Überarbeitete Klassifikationskriterien
Referenten 2012
Kooperationspartner
Editorial
Liebe Kolleginnen und Kollegen,
von jeher war und ist die Fortbildung ein zentrales Anliegen für uns Ärzte. Aus diesem Grund wurde im Jahr 2011 die Fortbildungsveranstaltung „Rheuma Update Austria“ ins Leben gerufen. Nachdem diese höchst erfolgreich verlaufen ist, hat uns das rundum positive Feedback dazu bewogen, an diesen Erfolg anzuknüpfen und die Veranstaltung künftig regelmäßig einmal im Jahr abzuhalten.
Wir richten uns dabei nicht nur an Rheumatologen und Internisten, sondern an alle interessierten Kolleginnen und Kollegen jeglicher Fachrichtungen.
Um Verwechslungen mit dem Rheuma Update in Wiesbaden zu vermeiden, wird die Tagung künftig unter dem Titel „Rheuma Days“ firmieren. Auch inhaltlich hat sich die Veranstaltung weiter entwickelt. So standen neben Vorträgen heuer auch Workshops zu verschiedenen Themen auf dem Programm.
Eine Zusammenfassung dieser Workshops und Vorträge finden Sie im vorliegenden Abstract Band. Wir danken an dieser Stelle allen Referenten, die bereit waren, ihren Abstract zur Verfügung zu stellen. Viel Spaß bei der Nachlese wünscht Ihnen
Prim. Priv. Doz. Dr. Burkhard Leeb
1
Die Arthrose, oder Osteoarthrose (OA), wurde lange
Zeit als degenerative Erkrankung der Gelenke
interpretiert, gleichsam als unvermeidbarer
Alterungsprozess dem pathophysiologisch das Prinzip
des Knorpelverschleißes zugrunde lag. Während der
letzten Jahre hindurch vermehrte sich jedoch unser
Wissen die Pathogenese der OA betreffend. Anhand
der vorliegenden Daten wird die OA nun als
dynamischer Prozess mit hoher metabolischer
Zellaktivität angesehen, welcher als Antwort auf eine
Vielzahl biochemischer und mechanischer Reize
sowohl Gewebeuntergang, als auch Wiederaufbau
beinhaltet.
Im Rahmen des Krankheitsprozesses kommt es zu
einer Entstehung von knöchenen Anbauten
(Osteophyten), zu Kapselverdickung, sowie zu einer
Gelenkinnenhaut-‐ (Synovial) hyperplasie. Die
fortschreitende Knorpeldestruktion nimmt eine
zentrale Rolle in der OA-‐ Pathogenese ein, wobei
festgehalten werden muss, dass die Knorpelzellen
(Chondrozyten) zumindest in den Anfangstadien der
OA metabolisch und proliferativ höchst aktiv sind und
Knorpelneubildung fördern. Dieser neugebildete
Knorpel unterläuft später allerdings spezifischen
Veränderungen, wobei Osteophyten und
osteochondrale Körper entstehen.
2
Epidemiologisch ist die OA die häufigste Erkrankung
des rheumatischen Formenkreises und gleichzeitig
häufigste Ursache von chronischen
Gelenksbeschwerden. Je nach Studienlage sind die
Fingergelenke neben Hüften und Knie die häufigsten
Lokalisationen der OA. Die effektive Behandlung der
OA ist somit von großer Bedeutung;
unglücklicherweise sind bis zum heutigen Tag keine
„kausalen“ therapeutischen Interventionen möglich.
Neben Linderung von Schmerzen und Erhaltung der
Gelenkfunktion stehen derzeit keine weiteren
Therapieoptionen zur Verfügung, die uns den
Fortschritt der OA langfristig aufhalten oder den
arthrotisch veränderten Gelenkknorpel regenerieren
ließen. Durch den rasanten Fortschritt in Hinblick auf
neue Erkenntnisse in der Arthrosepathologie könnten
effektive zielgerichtete Therapien jedoch bereits
innerhalb dieser Dekade verfügbar sein.
Priv. Doz. Dr. Klaus Bobacz -‐ Ipsum
Arthrose
1
„Rehabilitation umfasst den koordinierten Einsatz medizinischer, sozialer, beruflicher, pädagogischer und technischer Maßnahmen sowie Einflussnahmen auf das physische und soziale Umfeld zur Funktionsverbesserung zum Erreichen einer größtmöglichen Eigenaktivität zur weitestgehend unabhängigen Partizipation in allen Lebensbereichen, damit der Betroffene in seiner Lebensgestaltung so frei wie möglich wird. “Quelle: Technical Report 668/1981 Für PatientInnen mit entzündlichen Erkrankungen des rheumatischen Formenkreis kann Rehabilitation neben der regelmäßigen Betreuung durch die behandelnde RheumatologIn eine wichtige Rolle spielen. Initial wird vom interdisziplinären Rehabilitationsteam (Fachärzten, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Psychologen, Diätologen, Diplomierten Pflegekräften u.a.) gemeinsam mit der PatientIn eine kooperative Zieldefinition erstellt, wobei auch gezielte Wünsche und Anregungen der zuweisenden ÄrztInnen berücksichtigt werden. Im Verlauf wird die Umsetzung der Vorgaben interdisziplinär begleitet und das Ergebnis evaluiert. Wichtig ist ein individuell maßgeschneidertes Therapiekonzept, wo die PatientIn im Mittelpunkt steht, von Kur oder Wellness grenzt sich dieses Programm inhaltlich ab. Neben der Erhaltung und Verbesserung der Lebensqualität, welche durch den Krankheitsprozess, durch Funktionseinschränkung, Arbeitsfähigkeit und soziale Komponenten beeinflusst wird, spielt die Prävention von krankheitsspezifischen Beeinträchtigungen zukünftig eine immer wesentlichere Rolle. Die Anwendung von Biologika bei PatientInnen mit entzündlich rheumatischen Erkrankungen hat zu einer deutlichen Verbesserung von Lebensqualität
2
geführt. Remission und niedrige Krankheitsaktivität ( KA) sind heutzutage die angestrebten Ergebnisse der medikamentösen Therapie, maßgebend ist nach wie vor eine rasche Diagnose mit unmittelbarem Therapiestart sowie Ausmaß des Gelenkbefalles und der Entzündungsaktivität. Wie aus zahlreichen Untersuchungen-‐ seien es klinische Studien oder Register -‐ hervorgeht, sind die Ziele Remission und niedrige KA aber noch lange nicht für alle PatientInnen gesichert; leider geht nur Remission mit funktionaler Erholung einher. Hier sind die Leistungen der Rehabilitation in besonderem Maße unverzichtbar. Rehabilitation ist mit medikamentös gut kontrollierter Erkrankung sinnvoll, niedrige KA ist eine wesentliche Voraussetzung, um vor allem die aktiven Inhalte einer Rehabilitationsbehandlung in vollem Umfang wahrnehmen zu können. Dazu gehören u.a. Bewegungstherapien im Trockenen und im Wasser, medizinische Trainingstherapie, Kraft-‐ und Ausdauertraining, sie helfen muskuläre Dysbalance, Kraft, Koordination, Gleichgewicht und Ausdauer zu verbessern. Ergotherapeutische funktionsorientierte Bewegungstherapien führen zur größtmöglichen Selbständigkeit im täglichen Leben. Schulungen von PatientInnen und deren Angehörigen sind ein wesentlicher qualitativer Bestandteil des Therapiemanagement; sie sind umfangreich im Rehabilitationsprozess verankert. Persönliche Erfahrungen zeigen, dass eine entsprechende Motivation notwendig ist, um Nachhaltigkeit zu erreichen. Im akutmedizinischen Bereich (z.B. Ordination, Ambulanz oder Spitalsabteilung) sind Schulungen organisatorisch aufwendig und aus Zeit-‐ und Ressourcengründen manchmal nicht möglich.
Dir. Prim. Dr. Gabriele Eberl
Rehabilitation trotz Biologika
Was sie schon immer über eine Langzeittherapie bei RA wissen wollten. Gibt es Kriterien zur
Biologikawahl bei RA?
Die RA ist die häufigste chronisch entz. Gelenkserkrankung, die unbehandelt zu schweren
Gelenksdestruktionen und dadurch zu einer ausgeprägten Einschränkung der Lebensqualität
führen kann. Ziel der heutigen Therapien ist die Remission und wenn diese nicht erreichbar ist so
zumindest eine niedrige Krankheitsaktivität.
Im Rahmen des Symposiums wurden die derzeitigen Therapien sowie ihre Langzeitergebnisse
hinsichtlich Wirksamkeit und Risiken besprochen. Weiters wurde auf die Frage eingegangen
welche Biologikatherapien welchen Patienten empfohlen werden können.
Dr. Gabriela Eichbauer-‐Sturm
Langzeittherapie bei RA
1
T-‐Lymphozyten gehören zu der Gruppe der
weißen Blutkörperchen und üben wichtige
Funktionen im Immunsystem aus. Sie teilen sich
in zwei Hauptarten auf, den CD4-‐positiven
„Helfer“-‐T-‐Zellen, und den CD8-‐positiven
zytotoxischen T-‐Zellen. Die „Helfer“-‐T-‐Zellen
treten z. B. bei Infektionen in Aktion und wirken
indirekt, indem sie dazu beitragen, dass andere
Zellen des Immunsystems mobilisiert und
aktiviert werden, sodass es zu einer
Immunantwort kommt. Die zytotoxischen T-‐
Zellen wirken so, dass sie infizierte Körperzellen
oder Tumorzellen erkennen und selbstständig
zerstören.
„Helfer“ T-‐Zellen (Th) wurden klassischerweise in
Interferon g-‐produzierende Th1 und Interleukin
(IL) -‐4-‐produzierende Th2 Zellen unterteilt. In
den letzten Jahren hat es sich dank intensiver
Grundlagenforschung herausgestellt, dass diese
Th1/Th2 Unterteilung zu vereinfachend war und
das es weitere Untergruppen an Helfer T-‐
2
Lymphozyten gibt, wie z.B. die IL-‐17-‐
produzierenden Th17 Zellen oder auch die
regulatorischen T-‐Zellen (Tregs). Diese
zusätzlichen T-‐Zell-‐Untergruppen üben wichtige
immunregulatorische Funktionen aus und
spielen eine zentrale Rolle bei der Entstehung
von Entzündungen und Autoimmunität. In
diesem Vortrag werden die neuesten Ergebnisse
dieses sehr aktiven Forschungsgebietes
zusammengefasst und die immunologischen
Implikationen für die Entstehung der
rheumatoiden Arthritis diskutiert.
Univ. Prof. Mag. Dr. Wilfried Ellmeier
Immunologie für Rheumatologen
1
Vor etwa 17 Jahren wurde erstmals über die
Biologika-‐Therapie der Rheumatoiden Arthritis
berichtet. Seither wird in wissenschaftlichen
Abhandlungen und Konsensuskonferenzen das
Thema der Sicherheit und Immunogenizität von
Biologika adressiert. Biologika (welche in der
Therapie entzündlich rheumatischer Gelenks-‐
und Systemerkrankungen zugelassenen sind)
gelten derzeit als sichere Arzneimittel (günstiges
Nutzen/Risiko-‐ Verhältnis). Ein kleiner Anteil von
PatientInnen entwickelt jedoch bedeutsame
Nebenwirkungen (i. e., Infektionen,
Demyelinisierende Erkrankungen, immunogene
Nebenwirkungen, Hepatotoxizität, und andere).
Die Datenlage spricht derzeit für ein erhöhtes
Risiko für Infektionen unter Biologika-‐ Therapie;
insbesondere bei Kombinationstherapie mit
Steroiden und/oder konventionellen immune-‐
modulierenden Therapien. Zu erwartende
Nebenwirkungen inkludieren virale und auch
bakterielle Infektionen, wobei ein spezielles
Spektrum dieser Infektionen für einzelne
Substanzen bereits bekannt ist. Die Situation
2
einer bestehenden chronischen Infektion
erfordert besonderes Wissen und spezielle
Kontrolluntersuchungen. Abseits der latenten
Tuberkulose wird im Vortrag auch zur
coexistenten chronischen Hepatitis-‐ Infektion
Stellung genommen. Seltene Nebenwirkungen
im Sinne von Autoimmunphänomenen beruhen
wahrschein-‐lich auf dem immunogenen Potential
der Biologika. Die Themenkreise iatrogen
verursachter Malignome einerseits, und der
Biologika-‐Therapie nach kurativ therapierten
Malignomen andererseits verlangen prospektive
Beobachtungsstudien. Das Auftreten von
seltenen γδ – hepatosplenischen T-‐ Zell-‐
Lymphomen wird näher beleuchtet.
Zusammenfassung: Die vorliegende Evidenz zur
Sicherheit der in Österreich zugelassenen
Biologika spricht für ein günstiges Nutzen/
Risiko-‐ Verhältnis. Um seltene Nebenwirkungen
wie Malignom-‐ Entstehung oder
Autoimmunphänomene erfassen zu können, ist
die systematische Registrierung dieser
Nebenwirkungen weiterhin notwendig.
OA Dr. Markus Gaugg
Sicherheitsprofil von Biologika
in der Rheumatologie
Indikation: Neue Empfehlungen zum Assessment beeinflussen die Primärdiagnostik und Follow-‐up-‐Untersuchungen insofern, als die Bedeutung von Ultraschall und MRT kontinuierlich zunimmt. Primär soll heute neben der Projektionsradiographie die Sonographie routinemäßig eingesetzt werden, die MRT als aufwändigeres Verfahren ist weiterführend einzusetzen. Spezielle MR-‐Untersuchungstechniken (Advanced MRI), allen voran die dynamische Perfusionsmessung, sind noch nicht in der klinischen Routinediagnostik anwendbar. Dies gilt auch für spezielle Indikationen wie die funktionelle MRT (fMRI) zur zerebralen Schmerzanalyse. Untersuchung: Entscheidend für eine präzise Dokumentation ist es, für jedes Verfahren einen möglichst hohen Standardisierungsgrad zu erreichen: • Bei der Projektionsradiographie sind die Hände getrennt und mit 70 – 90 Grad Abduktion in der Schulter bzw.
90 Grad Flexion im Ellbogen zumindest in einer Ebene zu dokumentieren. • Bei der Sonographie setzt sich allmählich die German-‐7-‐Score-‐Technik für die Hände durch. • Bei der MRT sind zwei Ebenen in T2 mit Fettunterdrückung, T1, T2-‐TSE und möglichst auch T1 mit
Fettunterdrückung nach Kontrastmittelgabe allgemein akzeptierter Standard. Interpretation: Ein systematischer radiologich-‐rheumatologischer „Status“ hat sich als praktikabel erwiesen: • Alignment und anatomische Orientierung: Von D. Resnick als Target-‐joint-‐approach bezeichnet, erfolgt eine
orientierende Übersicht, Ausschluss bzw. Nachweis etwaiger Frakturen und vor allem die Analyse der Stellung der abgebildeten Skelettelemente. Im Gegensatz zu den früher ausgeprägten Deviationen (Schuster-‐ oder Hitchhiker-‐Daumen, Knopfloch-‐ oder Schwanenhalsdeformität) dominieren heute an der Hand die ulnare Translokation des Os lunatum und am Fuß der rheumatische Hallux valgus. An der kranialen HWS ist der Nachweis einer etwaigen atlantodentalen Instabilität durch zumindest eine zusätzliche Anteflexionsaufnahme obligat.
• Weichteile: Weichteilschwellungen bzw. –verdichtungen sind nicht nur als vielfach primärer Ausgangspunkt rheumatischer Gelenkerkrankungen von Bedeutung, sondern die Gelenksilhouette (nach Dihlmann) ist auch hilfreich als Hinweiszeichen für oft diskrete Gelenk-‐ bzw. Knochenveränderungen. Artikuläre Weichteilschwellungen sind als spindelförmig (RA), knotig (Arthrose), periartikulär bzw. wurstartig (SpAs bzw. PsA) oder tendovaginitisch zu differenzieren. Weitere radiologische Zeichen sind die Dichte der Weichteile und die vielfältigen Fetttrennungslinien. Weichteilverkalkungen sind meist degenerativer Natur.
• Gelenke: Erosionen können zentral (eher arthrotisch), marginal (RA) oder iuxtaartikulär (Gicht) bzw. nach ihrer Form klassisch, geglättet (Repair-‐Mechanismus) oder kraterförmig (Kristallarthropathien) sein. Gelenkspalt-‐verschmälerungen werden als symmetrisch (arthritisch), asymmetrisch (degenerativ oder posttraumatisch) oder bei kombinierten Gelenken als ausgedehnt bzw. diffus oder als von einem Fokus ausgehend beschrieben. In Spätstadien treten Subluxationen bzw. Mutilationen oder Ankylosen auf.
• Knochen: Die gelenknahe Osteoporose ist ein unspezifisches und sehr von der Untersuchungstechnik abhängiges Zeichen, der Begriff wurde durch den der Rheumatischen Ostitis abgelöst. Diese kann demineralisierend (eher bei RA) oder sklerosierend (bei SpAs) sein.
Diagnose: Die Gewichtung der beschriebenen radiologischen Zeichen sollte so erfolgen, dass eine differenzialdiagnostische Richtung vorgegeben wird, d. h. ein arthrotisches oder ein mit RA, SpAs oder anderen Krankheitsgruppen „stimmiges Bild“ in die klinische Diagnose integriert wird.
Univ. Prof. Dr. Franz Kainberger
Bildgebung in der Rheumatologie
1
Die aktuellen Empfehlungen und Leitlinien zur Therapie der rheumatoiden Arthritis (RA) sehen bei allen Fachgesellschaften den primären Einsatz von konventionellen DMARDs und bei Versagen in der Regel die Kombination von DMARDs, zumeist MTX mit einem Biologikum vor. In der Regel wird dann zunächst ein TNF-‐Hemmer eingesetzt, bei Versagen ein zweiter TNF-‐Hemmer oder ein Zweitgenerations-‐biologikum wie Rituximab, Abatacept oder Tocilizumab. Hierbei ist wichtig anzumerken, dass die Zulassung der Biologika ist bei fast allen diesen Medikamenten an die Kombination mit MTX gekoppelt ist. Aufgrund der Toxizität von MTX und/oder Leflunomid, Sulfasalazin, Hydroxychloroquin et.c gibt es aber zahlreiche Patienten, bei denen ein Einsatz nicht möglich ist, so dass aktuelle Zahlen aus verschiedenen Registern davon ausgehen, dass bis zu 30% der aktiven Patienten Biologika in der klinischen Realität ein Biologikum als Monotherapie erhalten. Trotz des de facto off-‐label Einsatzes der verwendeten Biologika existieren aber genügend Daten aus klinischen Studien, die eine Effektivität der Biologika-‐Monotherapie zeigen, wobei v.a. für die TNF-‐Hemmer zumeist keine Überlegenheit gegenüber einer DMARD Monotherapie mehr besteht. In diesem Szenario stellt Tocilizumab eine Besonderheit dar, da dieses nicht nur für die Monotherapie in begründeten Fällen für aktive Patienten zugelassen ist sondern auch durch mehrere Studien belegt, hier eine hervorzuhebende
Prof. Dr. Ulf Müller-‐Ladner
Biologika Monotherapie
2
Effektivität als Monotherapeutikum besitzt. In den vier Studien Ambition, Sartori, Samurai und Act-‐Sure konnte für alle Szenarien, von den MTX naiven Patienten bis hin zu den TNF Versagern eine sehr gute Effektivität nachgewiesen werden. Diese Effektivität bezieht sich nicht nur auf eine Entzündungsreduktion sondern auch auf die radiologische Gelenkprotektion. Zusammenfassend kann unterstrichen werden, dass die Biologika Monotherapie eine echte Option in der Therapie der RA darstellt, wobei hier Tocilizumab eine spezielle Rolle zukommt.
1
„Der Patient war einer jener Kranken, denen man die Prognose schon vor der Diagnose stellen konnte. Er machte auf den ersten Blick den Eindruck eines verlorenen Menschen, dessen wenige Tage gezählt sind“ schreiben Adolf Kussmaul und Rudolf Maier 1865 in ihrer Vaskulitis-‐Erstpublikation „Über eine bisher nicht beschriebene eigentümliche Arterienerkrankung, die mit Morbus Brightii und rapid fortschreitender allgemeiner Muskellähmung einhergeht“. Die beiden Ärzte beschrieben einen Patienten mit „chlorotischem Marasmus.., gelben Urin mit roten Spuren.., befallen von Hitze und Schweissen.., Husten und Auswurf…“. Der Autopsiebefund des 27 Jahre alten Schneidergesellen ergab eine „Periarteritis nodosa zahlloser Arterien in Darm, Magen, Nieren, Milz und Herz, eine diffuse Nephritis …“. Die Diskussion über den Fall beginnen die Autoren mit dem Satz: „Unsere Beobachtung ist zweifellos sehr bemerkenswert-‐ in klinischer wie in anatomischer Hinsicht“. An diesem Sachverhalt hat sich nun fast 150 Jahre nach der Erstbeschreibung nichts geändert. Die Vaskulitis tritt oft in großer phänoptypischer Nähe zu anderen Krankheitsbildern auf, wird oft spät -‐häufig zu spät-‐ erkannt und stellt gerade auch wegen des mitunter foudroyanten Verlaufes eine diagnostische Herausforderung für den Kliniker dar. Der sorgfältigen gezielten Anamnese und dem klinischen Blick kommt hier eine besondere Bedeutung zu. Während unspezifische Symptome wie Leistungsabfall, subfebrile Temperaturen, Nachtschweiß, Gewichtsabnahme, Myalgien und Arthralgien neben okkulten Infektionen und Malignomen auch an andere Systemerkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis denken lassen, können spezifische Organmanifestationen für verschiedene Vaskulitisformen richtungsweisend sein. Die von der systemischen Vaskulitis betroffenen
2
Organe variieren jedoch nicht nur analog dem nosographischen Krankheitsbild, sondern auch in Krankheitsdynamik, Aggressivität und Art des Organbefalls und weisen eine ausgeprägte interindividuelle Variabilität auf. Die Art der Organbeteiligung hängt von der Größe des von der Vaskulitis betroffenen Organs ab. So kann es aufgrund einer Ischämie oder aber auf der Basis einer Glomerulonephritis zu einer Niereninsuffizienz kommen. Aber auch ein und dieselbe klinische Symptomatik ist mit prognostisch unterschiedlichen Vaskulitisformen vereinbar. So kann z.B. eine Trias aus Hämaturie, Purpura und abdominellen Schmerzen Ausdruck einer Purpura Schoenlein-‐Henoch, andererseits aber auch einer Mirkroskopischen Polyangiitis sein. Hier bieten Bestimmung von ANCA und Biopsie eine rasche diagnostische Hilfe. Eine pulmo-‐renale Symptomatik, insbesondere mit Hämoptysen, lässt an eine ANCA assoziierte small vessel vasculitis denken, wenngleich hier auch das seltene Goodpasture-‐Syndrom differentialdiagnostisch in Erwägung zu ziehen ist. Eine langbestehende quälende Sinusitis, Rhinitis oder Hörsturz sind Hinweise auf die granulomatöse Form der Mikroskopischen Polyangiitis. Das Harnsediment stellt nicht nur hier einen Schlüsselbefund dar. Bei generalisierter Vaskulitis ist die Niere in 70% der Fälle mit betroffen und für die Prognose entscheidend. Das Vorliegen einer Hämaturie kann noch lange vor einem Kreatinin-‐Anstieg ein wichtiger Hinweis auf eine rapid progressive nekrotisierende Glomerulonephritis sein und die Indikation zur Nierenbiopsie darstellen und so die rechtzeitige Etablierung einer adäquaten immunsuppressiven Therapie implizieren. Unbehandelt kommt es zu einem raschen Abfall der glomerulären Filtrationsrate, letztendlich zur Dialysepflichtigkeit.
Ziel ist es die Sensibilität und Wachsamkeit im Hinblick auf eine möglichst „frühe“ Diagnose der Vaskulitis zu fördern, wofür eine gute
Univ. Doz. Dr. Irmgard Neumann
Wann denke ich an eine Vaskulitis?
Anhand von 5 Fallbeispielen wurde die Therapie der (postmenopausalen sowie glucocorticoinduzierten) Osteoporose erarbeitet.
Die therapeutischen Möglichkeiten mit oralen Bisphosphonaten, Raloxifen und Strontiumranelat ist in den letzten Jahren durch iv Bisphosphonate, durch sc Parathormon und Denosumab erweitert worden.
Anhand der Fallbeispiele wurden je nach Indikation und auch Erstattung der Einsatz dieser neueren Therapieformen diskutiert warden. Die Wichtigkeit von ausreichender Calcium-‐ und Vitamin-‐D Zufuhr wurde hervorgehoben. Die Einholung diagnostischer Hilfsbefunde wurde kritisch analysiert.
OA Dr. Bernhard Rintelen
Workshop Osteoporose
Dr. Judith Sautner
Gicht
2
alternativ kann Colchicin gegeben werden. Was die
Langzeittherapie betrifft, sollte mit der Gabe einer
Harnsäure-‐senkenden, urikostatischen Therapie
nicht im akuten Anfall begonnen sondern zumindest
drei Wochen zugewartet werden, weil ein zu früher
Beginn einen Gichtanfall prolongieren kann. Das
gebräuchlichste Urikostatikum ist Allopurinol, die
Harnsäureausscheidung forcierende Urikosurika
sind mittlerweile in Österreich nicht mehr am
Markt.
Seit 2010 steht als Alternative zu Allopurinol
Febuxostat zur Verfügung, ein Nicht Purin-‐Hemmer
der Xanthinoxidase, der auch bei fortgeschrittener
chron. renaler Insuffizienz (Daten zu Dialyse-‐
Patienten fehlen allerdings) bei Allopurinol-‐
Unverträglichkeit bzw. ungenügender Wirkung
gegeben werden kann – zB cardiale Insuffizienz ab
NYHA-‐Stadium III stellt eine relative, Stadium IV
eine absolute KI dar.
Bestandteil jeder langfristigen Gichttherapie sollte
ein Gespräch betr. Lifestylemodifikation mit
Betonung einer bewussten, purinarmen Ernährung
sein.
1
Die Gicht ist eine bereits seit mehreren tausend Jahren
bekannte Erkrankung, bei der es in Folge einer
Hyperuricämie zu einer Uratkristall-‐induzierten
Entzündung der Gelenke und/oder Weichteile kommt. Die
Inzidenz in unseren Breiten beträgt etwa 3:1000, wobei
Männer in einem Verhältnis von ca. 20:1 bevorzugt
betroffen sind. In 30% findet sich eine positive
Familienanamnese, womit von einer hereditär endogen
bedingten Erkrankung mit zusätzlich exogenen (v.a.
nutritiven) Faktoren auszugehen ist.
Typisch für den akuten Gichtanfall ist die meist aus
völliger Gesundheit heraus auftrtetende, hoch
schmerzhafte Monarthritis mit schlagartigem Beginn
(Podagra, Gonagra, Chiragra etc.) bzw. seltener
Oligoarthritis und gelegentlich Bursitiden. Im chronischen
Stadium kann es zur Ablagerung von sog. Gichttophi in
Gelenken, Sehnen, Bursen und subcutan kommen.
Diagnostischer Goldstandard ist der Nachweis von
phagozytierten Harnsäurekristallen aus dem
Gelenkspunktat. In der Bildgebung hat sich neben dem
Röntgen die Gelenkssonographie und in spezialisierten
Zentren der DECT-‐CT etabliert.
Die Akuttherapie besteht in der Gabe von NSAR (oder
Coxiben), fakultativ Steroide (systemisch oder
intraartikulär – zwar schmerzhaft, aber effizient);
Da der Beginn entzündlich-‐rheumatischer Erkrankungen wie der rheumatoiden Arthritis (RA)
oder der Spondylarthritiden (SpA) uncharakteristisch sein kann, wurden historisch
Klassifikationskriterien entwickelt. Klassifikationskriterien haben nicht den Sinn, die klinische
Diagnose zu ersetzen, da sie für den Gebrauch in Studien entwickelt wurden. Trotzdem werden
Sie im klinischen Alltag oft auch als diagnostische Hilfsmittel verwendet. Zuletzt wurden die
Klassifikationskriterien der RA 2010 überarbeitet. Autoantikörper und die serologischen
Entzündungsmarker haben nunmehr deutlich mehr Gewicht. Ebenso wurden 2009 die
existierenden Klassifikationskriterien der axialen und peripheren SpA überarbeitet. Vor-‐ und
Nachteile gegenüber den früheren Kriterien werden diskutiert. Weitere Klassifikationssysteme
entzündlich-‐rheumatischer Erkrankungen werden derzeit modifiziert.
Doz. Dr. Jochen Zwerina
Überarbeitete Klassifikationskriterien (RA, SPa und andere)
Univ. Prof. Dr. Hans-‐Peter Brezinsek
Klinische Abteilung für Rheumatologie und Immunologie, Medizinische Universität Graz
Prim. Doz. Dr. Edmund Cauza
Leiter der Abteilung für Innere Medizin am Herz-‐Jesu-‐Krankenhaus Wien; Facharzt für Innere Medizin und Stoffwechselerkrankungen, Rheumatologie und Rehabilitation
Dr. Gabriela Eichbauer-‐Sturm
Fachärztin für Innere Medizin, Nephrologie, Schwerpunkt Rheumatologie; gerichtlich beeidete und zertifizierte Sachverständige
Univ. Prof. Mag. Dr. Wilfried Ellmeier
Abteilung für Immunbiologie, Institut für Immunologie, Zentrum für Pathophysiologie, Infektiologie und Immunologie,
Dir. Prim. Dr. Gabriele Eberl
Ärztliche Direktorin des Klinikum Malcherhof in Baden
Referenten 2012
Priv. Doz. Dr. Klaus Bobacz
Universitätsklinik für Innere Medizin III, Klinische Abteilung für Rheumatologie, Medizinische Universität Wien
OA Dr. Markus Gaugg
Abteilung für Innere Medizin, Rheumaambulanz, A. Ö. KH der Elisabethinen, Klagenfurt
Univ. Prof. DDr. Manfred Herold
Universitätsklinik für Innere Medizin I, Medizinische Universität Innsbruck
Univ. Prof. Dr. Franz Kainberger
Klinische Abteilung für Neuroradiologie und muskuloskeletale Radiologie, Universitätsklinik für Radiodiagnostik
Prim. Priv. Doz. Dr. Burkhardt Leeb
Vorstand der I. und II. Medizinischen Abteilung, Landesklinikum Weinviertel/Stockerau, NÖ Kompetenzzentrum für Rheumatologie; Karl Landsteiner Institut für Klinische
Prof. Dr. Ulf Müller-‐Ladner
Leiter der Abteilung für Rheumatologie und klinische Immunologie, Kerkhoff Klinik, Bad Nauheim
Referenten 2012
Univ. Prof. Dr. Ludwig Erlacher
Vorstand der 2. Medizinischen Abteilung des SMZ Süd mit Schwerpunkt Rheumatologie, Osteologie und Akutgeriatrie
OA Dr. Bernhard Rintelen
Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie, Oberarzt am NÖLKH Weinviertel Stockerau, II. Medizinische Abteilung, NÖ Zentrum für Rheumatologie
OÄ Dr. Judith Sautner
Oberärztin am Landesklinikum Weinviertel Stockerau, 2. Med. Abteilung mit Rheumatologie und Endokrinologie
OÄ Dr. Andrea Studnicka-‐Benke
Rheuma-‐Ambulanz an der Universitätsklinik für Innere Medizin III mit Hämatologie, internistischer Onkologie, Hämostaseologie, Infektiologie, Rheumatologie und Onkologisches Zentrum
Univ. Prof. Dr. Florian Thalhammer
Klin. Abteilung f. Infektionen und Tropenmedizin, Universitätsklinikfür Innere Medizin I, Universitätsklinik Wien
Univ. Doz. Dr. Jochen Zwerina
1. Med. Abteilung im Hanusch Krankenhaus Wien
Referenten 2012
Univ. Doz. Dr. Irmgard Neumann
Wilhelminenspital Wien, 6. Med. Abteilung mit Nephrologie und Dialyse seit 2002
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