PRAXIS Schweiz Med Forum Nr. 27 4. Juli 2001 704

Einführung

Das Krankheitsbild der Akne wurde bereits imAltertum beschrieben, aber die wesentlichenmedizischen Erkenntnisse wurden erst im 20. Jahrhundert gewonnen.Acne vulgaris ist ein multifaktorielles Krank-heitsbild der talgdrüsenreichen Hautareale(Gesicht, Schulterpartien, Oberarme, präster-nale und intertriginöse Regionen). Sie gehört zuden häufigsten Dermatosen überhaupt. DieWichtigkeit der Akneerkrankung und ihrer Be-handlung sollte nicht unterschätzt werden, dasie auch wegen der Narbenbildung zu negati-ven psychosozialen Auswirkungen (Isolierung,Depression, Arbeitslosigkeit) führen können.

Indizidenz

In ihrer leichtesten Erscheinungsform betrifftsie fast jeden Menschen. Ihre Häufigkeit liegt inder Pubertät (12.–16. Lebensjahr) am höch-sten. Die Bandbreite der ersten klinischen Prä-sentationen reicht vom 7.–9. Lebensjahr (biszum 40. Lebensjahr: 1% der Männer, 5% derFrauen). Es ist nichts Aussergewöhnlichesnach dem 25. Lebensjahr noch an Akne zu lei-den. 85% der Jugendlichen haben eine leichteoder mittelschwere Akneform, die keiner Be-handlung bedarf. Bei den übrigen 15% handeltes sich um eine behandlungsbedürftige schwe-rere Akneform. Von diesen wiederum leiden3–4% der männlichen und nur 0,4% der weib-lichen Jugendlichen an einer Acne conglobata.

Pathogenese

Akne ist eine Erkrankung des Talgdrüsenfolli-kels. Die folgenden fünf pathogenetischenFaktoren sind für die Akneentstehung von Be-deutung:1. genetische Prädisposition;2. Überproduktion von Talg (Seborrhoe); 3. Androgene;4. follikuläre Verhornungsstörungen (Kom-

edogenese);5. bakterielle Besiedlung und Entzündungs-

faktoren.

Pathophysiologie der Akne

Für das Auftreten von Akne darf die erblicheVeranlagung nicht unterschätzt werden. Habenbeide Elternteile eine Akne durchgemacht, be-trägt die Wahrscheinlichkeit, dass auch ihreKinder daran erkranken bis zu 60%. Eine posi-tive Familienanamnese für Akne finden sich bei45% der Schulkinder, jedoch nur bei 8% der El-tern von Kindern ohne Akne. Bei eineiigenZwillingen erkranken in 98% beide an Akne.Ein polygener Erbgang wird angenommen. Der Talg spielt eine zentrale Rolle in der Ent-stehung der Akne. Die Talgdrüsenproduktionunterliegt einer hormonalen Kontrolle, insbe-sondere dem stimulierenden Einfluss von su-prarenalen, testikulären und ovariellen sowieperipher konvertierten Androgenen. Nur eineMinderheit der Frauen hat im Blut erhöhteAndrogenwerte adrenalen oder gonadotropenUrsprungs. In Abwesenheit von zusätzlichenklinischen Manifestationen von Hyperandro-genämie (Zyklusstörungen, Adipositas, Hirsu-tismus u.a.) ist eine hormonale Abklärung nichtindiziert. Heute wird eine erhöhte Empfind-lichkeit in den zur Akne neigenden Hautarea-len oder eine erhöhte Anzahl an Androgen-rezeptoren im Talgfollikelapparat diskutiert.Auch bei Männern findet sich ein normalerPlasmatestosteronblutspiegel.Atopiker mit trockener Haut leiden selten anAkne. Ist dies der Fall, so besteht ein Statusseborrhoeicus im Gesicht. Es ist aber festzu-halten, dass nicht alle Seborrhoeiker an Akneleiden.Eine weitere morphologische Veränderung be-steht in einer abnormal verstärkten Keratini-sierung (Verhornungsstörung) des infundi-bulären Abschnittes des Haarfollikels. In dentieferen Abschnitten des Infundibulum werdenmehr Keratinozyten als normal gebildet, wel-che sich zu Hornzellen differenzieren und zuHornlamellen agglomerieren, die zunehmenddas Lumen des Follikelkanals verengen. Derphysiologische Vorgang der kontinuierlichenDesquamation durch das Akroinfundibulum andie Oberfläche, ist durch die erhöhte Adherenz

Acne vulgarisP. Pedrazzetti, M. Harms

Korrespondenz:Dr. med. P. PedrazzettiPoliclinique de dermatologie et de vénérologieRue Micheli-du-Crest 24CH-1211 Genève

Pathophysiologie der Akne

Stimulation durch Androgene

Seborrhoe infundibuläre Verhornungsstörung

Anaerobe Korynebakterien

chemotaktische KomplementaktivierungEntzündungsfaktoren, Granulozyten

Entzündung

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der gebildeten Hornzellen gestört. Es entstehtein hyperkeratotischer Pfropf womit die Ent-stehung des Komedo, die Initialläsion der Akne,gegeben ist. Dieser Mechanismus der Komedo-genese ist nicht bis ins letzte Detail geklärt, je-doch wird ein verminderter Linolsäuregehaltim Infundibulum vermutet. Bei erhöhter Talg-drüsenproduktion nimmt der Gehalt an Linol-säure ab. Im Tierversuch führt dies im Follikelzur Störung der Desquamation der Keratino-zyten.Die drei vorherrschenden Standortkeime: St.epidermitis, Pityrosporum, Propionibacte-rium acne, finden im Talgfollikel ein idealesNährmedium. Bei zunehmender Talgdrüsen-produktion steigt die Anzahl des P. acne signi-fikant an.Das Propionibakterium Akne ist ein gram-positives diphtheroides anaerobes Stäbchen,welches im Talgdrüsenfollikel zur normalenMikroflora gehört. Es ist vor Eintreten derPubertät abwesend und bei Aknepatientenerhöht.Das veränderte Milieu mit verbessertenWachstumsbedingungen führt zu vermehrtentzündungsfördernden Produkten wie: Lip-asen, Proteasen und Interleukinen (IL-1, IL-2).Es wird angenommen, dass die gebildetenLipasen die Triglyzeride in freie Fettsäurenspalten, welche ihrerseits auf das Follikel-epithel irritierend wirken und die Hyperproli-feration weiter anregen. Mit zunehmendemEntzündungsprozess werden vermehrt Gra-nulozyten angezogen, welche ins Follikel-lumen einwandern, die schliesslich zu enzyma-tischen Ruptur der Follikelwand beitragen.Die Folge sind die charakteristischen ent-zündlichen Akneeffloreszenzen.

Klinische Manifestationen

Sie sind charakterisiert durch ein polymorphesErscheinungsbild. Man unterscheidet:

Retentionelle Läsionen– Offener Komedo (points noir, blackhead):

Öffnung des erweiterten Follikelaus-führungsgangs mit Sichtbarwerden desMelanin enthaltenden oxidierten Keratin-pfropfs.

– Geschlossener Komedo (Mikrozyste, Mikro-komedo, white head).

Entzündliche Läsionen (aus obigem entste-hend):– Papeln und Pusteln;– indurierte Knoten (Durchmesser >5 mm),

abszedierende Knoten und Fistelgänge;– narbige Restzustände.

Häufigste Akneformen

Acne comedonica (acne juvenile) Nur vereinzelte entzündlichen Läsionen. Wäh-rend Komedonen narbenfrei abheilen, könnenPapeln und Pusteln schon Närbchen hinterlassen.

Acne papulopustulosa und/oder nodularisEntzündliche Hauteffloreszenzen stehen imVordergrund. Setzt sich die Entzündung weiterin die Tiefe fort, treten ausgedehnte schmerz-hafte indurierte furonkuloide Knoten auf. DasNarbenrisiko ist hier gegeben.

Acne conglobata (Abb. 1)Ist eine schwere Sonderform der Acne nodula-ris. Im Laufe des Entzündungsprozesses kön-nen sich Fistelgänge mit anschliessenden atro-phischen (Abb. 2) oder hypertrophischen Nar-ben (Narbenkeloide) entwickeln.

Sonderformen

Acne neonatorum und infantum (Abb. 3)Nach der Geburt kann in den ersten Lebenswo-chen eine Akne mit geschlossenen Komedonenund Papulopusteln auftreten. Dies ist auf eineerhöhte Androgenempfindlichkeit der Talgdrü-senfollikel durch die mütterlichen Androgenezurückzuführen. Die leichte Akneform bildetsich in wenigen Monaten spontan zurück.

Acne fulminansIst ein seltenes akut auftretendes Krankheits-bild, welches nur bei Jungen im 13.–16. Le-bensjahr auftritt. Charakterisiert durch Acneconglobata mit hämorrhagischen Hautefflores-zenzen, Fieber mit Leukozytose, arthritischeGelenkschmerzen und fehlendem Ansprechenauf Antibiotika. Die Therapie der Wahl ist einesystemische Kortisontherapie.

Akne inversa (Maladie de Verneuil, Hidradenitis suppurativa)Hierbei handelt es sich nicht um eine Akne imeigentlichen Sinne, da es sich um eine chroni-sche entzündliche Erkrankung der apokrinenDrüsen handelt. Diese tritt nach der Pubertätauf und das weibliche Geschlecht überwiegt.Die Pathogenese ist nicht geklärt, jedoch kommtes sekundär zu einer bakteriellen Besiedlungder Drüsen. Die üblichen befallenen Aknearealekönnen nicht, kaum oder stark befallen sein.

«Exogene» Akne (syn.: acne venenata [venenum = Gift])

Chlor-, Teer- und Öl-Akne Oft an atypische Lokalisationen nach akziden-tieller Exposition (z.B. Extremitäten, Bohrar-beiter) (Abb. 3).

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Akne cosmeticaVorwiegend das weibliche Geschlecht betref-fend. Typischerweise dominieren die Komedo-nen gegenüber den entzündlichen Hautverän-derungen.

Pomadenakne: Häufig bei Asiaten undSchwarzen, welche für ihre Haarpflege fetthal-tige Externa benützen.

Akne mecanicaDarunter versteht man eine Verschlimmerungeiner leichten Akne durch mechanische Fak-toren vor allem bei Sportlern (Druck/Okklu-sion/Scheuerstellen von: Hosenträgern, Hel-men, Uniformen, Stirnbändern (Hippieakne).Meistens Mikrokomedonen mit nachfolgenderEntzündungsreaktion.

Differentialdiagnostischauszuschliessen

– Akneförmige Exantheme (siehe Medika-mentenliste).

– «Acne excoriée des jeunes filles»: keineKomedonen.

– Rosacea: Entzündliche zentrofaziale Ge-sichtsdermatose, meist im 3. bis 4. Lebens-jahrzehnt auftretend. In Stadien ablaufendmit Erythem, Teleangiektasien, Papeln undPusteln. Fehlen von Komedonen. Perioraleund periorbitale Bereiche erscheinungsfrei.In der Regel narbenfreie Abheilung.

– Gramnegative Follikulitiden: ist eine Kom-plikation langfristiger Antibiotikabehand-lung. In bakteriologischen Abstrichen lassensich Klebsiella, E. coli, Proteus und Pseudo-monas nachweisen, mykotische oder HIV-assoziierte Follikuliten:

– Periorale Dermatitis: mit Papeln und Pu-steln. Vor allem Frauen jüngeren und mitt-leren Alters betreffend. Diskutierte Fakto-ren: langfristige topische Kortikoidbehand-lungen.

– Seborrhoische Dermatitis: beim Säugling (inden ersten drei Lebensmonaten) und beimErwachsenen (chronische Dermatose). Prä-dilektionsstellen: behaarter Kopfbereich, Re-troaurikulärregion, vordere und hintereSchweissrinne am Rumpf. Bei Therapieresi-stenz und jungen Menschen mit ausgepräg-ter Form sollte an eine HIV-Infektion ge-dacht werden.

– Bourneville-Pringle-Syndrom: (Abb. 4) au-tosomal-dominant erbliche Phakomatose.Klinisch: symmetrische Adenomata sebacea(histologisch: Fibroangiome) im Gesicht,epileptische Anfälle, Koenen-Tumore, gei-stige Retardierung und andere klinische Ma-nifestationen.

«Medikamentöse Akne»

– Hormone und Steroide: Glukokortikoide,orale Kontrazeptiva, Androgene, Gona-dotropine, topische Steroide;

– Lithium;– Tetrazykline, Streptomyzin;– Antiepileptika (Trimethadion, Diphenylhy-

dantoin, Hydantoininderivate);– Chinin;– Disulfiram;– Tuberkulostatikum: Isonikotinsäurehydra-

zid, Rifampizin, Ethionamid;– Vitamin B1, B6, B12 (Abb. 5), D2;– Thyreostatika ( Thiourazil,Thioharnstoff);– Cyclosporin A;– Psoralen und UVA ( PUVA);– und andere.

Abbildung 1.

Abbildung 2.

Abbildung 3.

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Gründzüge der Aknebehandlung

Allgemein– Eine Spontanabheilung ist nur bei leichter

Akne vulgaris zu erwarten.– Diät: Nahrungsmittel (Schokolade, Nüsse ...)

haben keinen Einfluss auf die Talgproduk-tion oder Komedogenese.

– Reinigung: Eine gründliche Entfettung mitSeife (nicht Desinfektion!) ist stets die ersteStufe einer Aknebehandlung, da sonst dieWirkstoffe nicht am Zielort einwirken kön-nen.

– Keine Fettsalben und Wasser-in-Öl-Kosme-tika.

Die Wahl der Therapie richtet sich nach derSchwere der Akne. Eine Einteilung nachSchweregrad mit Zählung der Läsionen ist an-zuraten, da sonst eine objektive Therapiekon-trolle nicht gewährleistet ist. Richtungsweisendfür die Art der Behandlung sind früher Beginn,positive Familienanamnese, Topographie undhohes Narbenrisiko.Ziel einer Aknetherapie ist deshalb, eine früh-zeitige und stadiengerechte Therapiestrategieeinzuleiten.

Topische TherapieTopisch behandelt werden Patienten mit nicht-entzündlichen, vorherrschend retentionellen,leichter und mittelschwerer Akne. Grundlagejeder topischen Aknetherapie sind die Reti-noide. Heute stehen nur wenig nicht irritierende

Produkte zur Verfügung. Im weiteren werdenantimikrobielle/entzündungshemmende Topikaverschrieben.Der Therapieansatz sollte stets beide beinhal-ten. Um Resistenzen zu reduzieren sind ei-nerseits lokale und orale Antibiotika nicht zukombinieren und anderseits topische Antibio-tika mit Benzylperoxid gleichzeitig zu ver-schreiben.

Komedolytische Entzündungshemmend/Topika Antibiotika

Topische Retinoide Erythromycin

Isotretinoin Clindamycin

Adapalene

Motretinid

Benzoylperoxid Benzoylperoxid

Azelainsäure

Systemische Behandlung

Für die systemische Behandlung stehen fol-gende Produkte zur Verfügung:– Antibiotika;– Isotretinoin (Roaccutan®);– Orale Hormontherapie (z.B. Diane 35®).

Antibiotika: Indiziert für entzündliche ausge-dehnte Akneformen. Die Mindestbehandlungdauert 2–4 Monate. Eine Kombination von An-tibiotika mit Roaccutan muss wegen der Gefahrder intrakraniellen Hypertension vermiedenwerden. Eine sechswöchige Behandlung solltedie entzündlichen Läsionen um etwa 50% re-duzieren.– Doxycyclin (z.B. Vibramycin®); – Minocyclin (z.B. Minocin akne®);– Erythromycin (z.B. Erythrocin®).

Orale Isotretinoin: (nur mit wirksamen Anti-konzeptiva und vorgängigem Schwanger-schaftstest zu verschreiben!).Indikation:– schwere Akneform (Acne nodularis, conglo-

bata);– therapieresistente Akne: (mindestens drei-

monatige Antibiotika-Therapie ohne klini-sche Besserung);

– mittelschwere Akne bei Jugendlichen mithohem Narbenrisiko;

– Rezidiv nach Roaccutantherapie; – spätauftretende Akne;– Acne inversa ist keine Indikation;– evtl. Dysmorphophobie.

Wichtiger als die tägliche Dosis (0,25–1 mg/kg)Isotretinoin ist die kummulative Dosis, welchenicht unter 100 mg/kg Körpergewicht (80–120mg/kg KG) betragen sollte. Diese Dosis erlaubteine definitive Heilung in etwa 85% der behan-

Abbildung 4.

Abbildung 5.

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delten Fälle. Die Rezidive finden sich vorwie-gend bei Jugendlichen mit frühem Beginn(12.–13. Lebensjahr).Serum- und Urin-Schwangerschaftstest und Li-pidprofil sollten zu Beginn und nach einemMonat erfolgen. Eine wirksame Antikonzeptionmuss mindestens ein Monat nach Therapie-ende fortgeführt werden.Ein kausaler Zusammenhang zwischen Roac-cutan® und Depression/Suizidalität konnte bisjetzt nicht nachgewiesen werden. Eher das Ge-genteil scheint vorzuliegen: Bisherige epide-miologische Studien haben aufgezeigt, dass die Selbstmordrate bei Aknepatienten unterRoaccutan® niedriger ist als bei jenen, welchenicht mit Roaccutan® behandelt wurden.Eine gute Indikation für eine hormonelle Akne-therapie ist vor allem bei weiblichen Akne-

patienten mit Exazerbation in der zweiten Zy-klushälfte gegeben. Sie ist meistens allein nichtausreichend.

Gründe für schlechtesAnsprechen

– Schlechte Compliance;– Nebenwirkungen: v.a. irritative Nebeneffekte

der Retinoide, Benzoylperoxide, Gastroin-testinale Effekte der peroralen Antibiotika-therapie;

– P. acne-Resistenz;– falsche Diagnose (z.B. gramnegative Folli-

kulitis, Pomadenakne);– nicht stadiengerechte Therapie.

1 Traitement de l’acné par voie géné-rale: argumentaire. Ann DermatolVenererol 1999;126:224-31.

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Literatur