KONG R E S S Y, Konzepte, Klinik und Forschung J

DerSchmerz

Acute Pain Service- Yraum oder Verpflichtung ? I. K61ner Anaesthesie-Symposium 1993, K61n, 24. April 1993

S. Grond und K.A. Lehmann Institut ffir Anaesthesiologie und Operative Intensivmedizin der Universitfit K61n

Anfang 1993 wurde von den Berufs- verbfinden der Deutschen Anfisthesi- sten, Chiurgen und Orthopfiden eine Vereinbarung zur Organisation der p0stoperativen Schmerztherapie ver- 6ffentlicht, in deren Prfiambel festge- stellt wird, dab ,,erhebliche Defizite bei der Realisierung des Anspruchs der Patienten auf eine angemessene Schmerzbehandlung unverkennbar" seien [1]. Kurz darauf fand in Nfirn- berg eine erste gemeinsame Tagung statt, um die Grundlagen, die Praxis, die Organisation und die juristischen Aspekte der postoperativen Schmerz- therapie umfassend darzustellen. Ein Ergebnis war die Feststellung, dab die Methoden ffir eine effektive post- operative Schmerztherapie heute ver- f~igbar sind und die Griinde ffir die Oefizite eher in der fehlenden Ausbil- dung von )krzten und Pflegepersonal s0wie in einer mangelnden Organisa- ti0n zu sehen sind. Aus diesem Grunde wurde vom Institut ffir An- aesthesiologie und Operative Inten- sivmedizin der Universit/it zu K61n am 24.4.1993 ein ganzt/igiges Sym- posium veranstaltet, das die Reali- sierbarkeit eines fachfibergreifenden Akutschmerz-Dienstes (,,Acute Pain Service") im Krankenhaus er6rtern s011te. In der BegrfiBung betonte Pro- dekan K. Addicks, dab die Schmerz- behandlung zu den elementaren Auf- gaben der/irztlichen T/itigkeit geh6re und deshalb der postoperativen Schmerztherapie eine besondere Be- deutung zukomme. Verwaltungsdi- rektor U. Wulff wies einschr/inkend

jedoch auf die knappen Finanzmittel im Gesundheitswesen hin und ver- mutete, dab die Kosten f/Jr einen Acute Pain Service an anderer Stelle eingespart werden m/iBten.

K.A. Lehmann (Anfisthesist, K61n) belegte anhand einer Literaturiiber- sicht die international schlechte Qua- litfit der postoperativen Analgesie. Nachdem die intraoperative Schmerzfreiheit seit nunmehr fast 150 Jahren m6glich sei, sei es jetzt an der Zeit, sich mit st/irkerem Enga- gement auch mit den postoperativen Schmerzen zu beschfiftigen. Wenn heute mangelhafte Organisationsfor- men ffir eine schlechte postoperative Schmerzbehandlung verantwortlich seien, mfiBten diese ge/indert werden. Im einleitenden Teil wurde ein kurzer Oberblick fiber die aktuellen Metho- den der postoperativen Schmerzthe- rapie gegeben. Die systemische Phar- makotherapie stellt, wie S. Grond (An/isthesist, K61n) ausf/ihrte, die verbreitetste Form der postoperati- ven Schmerztherapie dar. Die patien- tenkontrollierte Analgesie (PCA) habe die groBe Variabilit/it im post- operativen Analgetikabedarf nachge- wiesen. Eine effektive und gleichzei- rig sichere Analgesic setze deshalb eine individuelle Dosistitration vor- aus. Gabriele Horrichs-Haermeyer (An~isthesistin, K61n) beschrieb die klassischen regionalen Verfahren zur postoperativen Schmerztherapie, die bei bestimmten Indikationen Vorteile

gegenfiber der systemischen Pharma- kotherapie haben k6nnen. Effektivi- tat und Sicherheit hingen hier jedoch nicht nur von den Erfahrungen des Anfisthesisten ab, sondern auch von der weiteren Betreuung auf der Nor- malstation, die sicher nicht weniger aufwendig sei als bei der syste- mischen Pharmakotherapie. U. Schulte-Sasse (An/isthesist, Heil- bronn) beschrieb die Nebenwirkun- gen (z.B. tJbelkeit oder Erbrechen) und Risiken, insbesondere die Ge- fahr der Atemdepression, die bei je- der Art der postoperativen Schmerz- therapie auftreten k6nnen. Er be- tonte, dab stets eine regelmfiBige lJberwachung vorausgesetzt werden mfisse. Ferner sei zur Frfiherkennung und Verminderung von Komplika- tionen eine intensive Zusammenar- beit zwischen den Mitarbeitem des Schmerzdienstes und den ,~rzten und Schwestern der operativen Station Voraussetzung: So mfigten die Chi- rurgen z.B. friihzeitig informiert wer- den, wenn besondere Verfahren der Schmerztherapie geplant seien.

Die Frage, ob ein Acute Pain Service ,,Traum oder Verpflichtung" ist, hfingt nicht nur von ethisch-mora- lischen, sondern auch von juri- stischen Aspekten ab. W. Uhlenbruck (Jurist, K61n) legte dar, dab jeder Pa- tient ein Recht habe, nach dem der- zeitigen Standard der Medizin thera- piert zu werden. Wenn ein Kranken- haus diesem Standard aus bestimm- ten Gr/inden nicht gerecht werden k6nne, mfisse der Patient darfiber in- formiert werden. Dies gelte auch f/ir die Schmerztherapie: bei unzurei- chender Analgesie habe ein Patient Anspruch auf Schmerzensgeld (im wahrsten Sinne des Wortes). Unzu- reichend behandelnde )krzte machten sich in solchen F/illen prinzipiell der K6rperverletzung strafbar. Bisher seien zwar noch keine derartigen Ur- teile ergangen, nach Uhlenbrucks

Der Schmerz (1993) 7:185-187 �9 Springer-Verlag 1993

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Meinung mfisse man jedoch in Zu- kunft damit rechnen. Er gab der Hoffnung Ausdruck, dab nicht erst eine h6chstrichterliche Entscheidung n6tig sei, um die postoperative Schmerztherapie fiberall standardge- mfiB durchzusetzen.

L. Crosby (Chirurg, Cardiff) berich- tete fiber die Entwicklung in Eng- land. Geringe Patientenerwartungen und untersch~tzte M6glichkeiten der Schmerzmessung h/itten auch dort lange zu einer Vernachl/issigung postoperativer Schmerzen geffihrt. 1990 wurden von einer Working Party des Royal College of Surgeons and Anaesthetists Richtlinien ffir die postoperative Schmerztherapie ent- wickelt. Sic beinhalten Methoden zur Diagnose, Therapie und Erfolgskon- trolle sowie Vorschl/ige ffir die prak- tische Organisation [2]. Ihre Ver6f- fentlichung habe einerseits zu aufge- regten Reaktionen in der Presse ge- ffihrt, andererseits aber die Situation in vielen Krankenh/iusern bereits deutlich verbessern k6nnen.

D. Eastwood (An~sthesist, Liverpool) beschrieb seine Erfahrungen nach der Einfiihrung eines Acute Pain Ser- vice entsprechend den oben erwghn- ten Richtlinien in einem gr6Beren Krankenhaus. Vor Einffihren einer solchen Therapie sei die Schmerzbe- handlung folgendermaBen gut be- schrieben gewesen: ,,Die Patienten erwarten postoperative Schmerzen und die A'rzte stellen sicher, daft sie nicht enttgiuscht werden". 1/3 der postoperativen Patienten habe seiner Erfahrung nach keine oder minimale Schmerzen, 1/3 tolerierbare und 1/3 starke bis maximal vorstellbare Schmerzen. Der erste Schritt zur Ver- besserung sei das Messen und Doku- mentieren der Schmerzintensitiit, ein weiterer Schritt die Ausbildung einer Schwester zur Behandlung postope- rativer Schmerzen (,,Acute Pain Nurse") gewesen. Als Hauptursache der schlechten Analgesiequalit/it wurden fehlende oder unzureichende /irztliche Anordnungen sowie man- gelnde Erreichbarkeit eines verant- wortlichen Arztes erkannt. Eine deutliche Verbesserung der Therapie konnte bereits durch die Verwen- dung von spezifischen Anweisungen ffir intramuskul~,re Opioidinjektio-

nen erzielt werden. Weitere Verbesse- rungen ergaben sich durch konse- quente Anwendung der PCA oder rfickenmarknahen Therapie; heute sei die Einrichtung des Acute Pain Service in seinem Krankenhaus nicht mehr wegzudenken und erfreue sich gr6Bter Beliebtheit bei Patienten, Pflegepersonal und Arzten.

Das Funktionieren einer postoperati- ven Schmerztherapie h/ingt jedoch nur zum Teil von den Verordnungen der behandelnden Arzten ab, viel entscheidender ist oft das Verhalten der Pflegekr/ifte, die den Patienten rund um die Uhr versorgen. Die Auf- gaben einer ,,Acute Pain Nurse", be- schrieb Heather Miller (Clinical Acute Pain Nurse, Liverpool), 1/igen nur teilweise in der direkten Patien- tenbetreuung, zum anderen vor allem in der Ausbildung der Schwestern auf den Stationen. Hierzu sei es von Vorteil, wenn pro Station eine Schwester mit besonderem Interesse an der Schmerztherapie intensiv aus- gebildet werde (,,Link Nurse"). Bei der Einfiihrung einer organisierten Schmerztherapie mfisse das Konzept einfach gestaltet werden, mfisse die Erreichbarkeit verantwortlicher Arzte sichergestellt werden und dfirfe der Aufwand, alle beteiligten Perso- nen gut auszubilden, nicht unter- sch/itzt werden.

In der letzten Sitzung wurden erste Erfahrungen mit akuten Schmerz- diensten in Deutschland vorgestellt. Karin Kibbet (An/isthesistin, Kiel) be- richtete, dab in der Kieler Universi- t~itsklinik der Aufwachraum den Schmerzdienst organisiert. Auf diese Weise sei eine enge Rfickkopplung zwischen der frfihen und sp~iten post- operativen Phase erreicht. AuBerdem h/itten so die meisten an/isthesiolo- gischen Kollegen Gelegenheit, am Schmerzdienst teilzunehmen und ent- sprechend ausgebildet zu werden. Morgens, wenn der Aufwachraum noch nicht ben6tigt werde, werde bei allen betreuten Patienten eine Visite durchgeffihrt. St/indige Erreichbar- keit, eine meistens mehrtfigige Thera- pie und regelm/iBige AuslaBversuche seien wichtige Voraussetzung ffir das Funktionieren des Schmerzdienstes. In der Chirurgischen Universit/itskli- nik K61n-Merheim wird, nach Aus-

ffihrungen von B. Ure (Chirurg, K61n), seit mehreren Jahren auf allen Stationen tfiglich die Schmerzintensi- t/it erfaBt und in der Kurve neben Temperatur, Puls und Blutdruck d0- kumentiert. Einmal t~iglich wird auf jeder Station von Chirurgen eine Schmerzvisite durchgeffihrt. Alle Pa- tienten mit einem Schmerzscore v0n fiber 50 (Skala von 0-100) wiirden besucht. Im Malteser-Krankenhaus Bonn sind wfihrend der letzten Jahre 7000 Patienten mit einer PCA auf Normalstation versorgt worden. Wie E. Klaschik (An~isthesist, Bonn) und C. Uelner (Chirurg, Bonn) betonten, habe es dabei keinen einzigen Zwischenfall gegeben. Vorausset- zung ffir diese hervorragenden Er- gebnisse sind nach Klaschik folgende Richtlinien: Es wird nur ein Opi0id, eine Konzentration, eine Bolusgr6Be und eine Refraktfirzeit im gesamten Krankenhaus verwendet. Nut die An/isthesie verffigt fiber die Schlfissel der PCA-Pumpen, so dab Program. mierung und Beseitigung von Funk- tionsst6rungen nur von dieser Abtei- lung vorgenommen werden k6nnen. Der Schmerzdienst sei rund urn die Uhr erreichbar. Auch in Mainz wurde vor einem Jahr ein Schmerz- dienst organisiert, berichtete J. Jage (An/isthesist, Mainz). Es wurden nicht alle Stationen gleichzeitig in Angriff genommen, sondern eine nach der anderen ausgewiihlt, ausge- bildet und vom Schmerzdienst be- treut. Ausgereifte B6gen ffir die ver- schiedenen Arten der Dokumenta- tion habe die Akzeptanz verbessert ~hnlich positive Resultate wurden auch von D. Keller (An/isthesist, Heilbronn) berichtet.

In einer abschlieBenden, sehr lebhaf- ten Diskussion wurde ein Acute Pain Service, an dem alle Fachrichtungen teilnehmen k6nnen, als beste Organi- sationsform dargestellt. In jedem Fall sei eine Organisation der Schmerzbehandlung erforderlich.//. Troidl (Chirurg, K61n) betonte, da/~ die PCA nicht die einzige Meth0de der Schmerzbehandlung sei, vielmehr mfiBten auch bewfihrte Mittel zur Schmerzreduktion, wie Leibwickel nach abdominellen Operationen und Kfihlung bei Entziindungen, h/iufiger eingesetzt werden. Auch andere Chirurgen warnten davor, dab eine

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symptomatische Schmerztherapie wom6glich chirurgische Kompl ika- ti0nen verschleiern k6nne und des- halb ein enger Kon tak t zum Schmerzteam gefordert werden mfisse. Anwesende Pflegekrfifte be- klagten, dab das Engagement und Wissen ihrer Berufsgruppe oft als zu schlecht dargestellt werde. Die )krzte br~iuchten sich jedoch nicht zu wun- dern, dal3 ihr Engagement nachlieBe, wenn es durch keinerlei Reakt ionen aus der )krzteschaft unterstfitzt werde. Nach Erfahrungen von E. Klaschik leiden die betreuenden Schwestern oft genauso unter einer

unzureichenden Schmerztherapie wie die betroffenen Patienten.

W. Buzello (Anfisthesist, K61n) fal3te zusammen, dab sich die Schmerzthe- rapie bisher meistens an starren Schemata orientierte, die auf der ,,si- cheren Seite" lagen und deshalb zwangsweise fiir viele Patienten nicht ausreichend w~iren. In Zukunf t mfisse sich die Schmerztherapie von solchen Schemata abwenden und in- dividueller gestaltet werden. Die hier- ffir notwendigen Organisationsfor- men m/il3ten dringend geschaffen werden.

Literatur

1. Vereinbarungen zur Organisation der postoperafiven Schmerztherapie des Be- rufsverbandes Deutscher An~isthesisten und des Berufsverbandes Deutscher Chir- urgen (1993) Anaesth Intensivmed 34:28

2. The Royal College of Surgeons of Eng- land. The College of Anaesthetists (1990) Commission on the provision of surgical services. Report of the Working Party on Pain After surgery

Dr. S. Grond Institut •r Anaesthesiologie und Operative Intensivmedizin der Universitfit Joseph-Stelzmann-StraBe 9 D-50924 K61n 41