Adipositas .

Gliederung Einleitung Beschreibung der Störung & Definition Epidemiologie Verlauf und Prognose Differentialdiagnose & Folgeerkrankungen Diagnostische Verfahren und Dokumentationshilfen Erklärungsansätze Behandlung Komplikationen während der Therapie Langfristiges Gewichtsmanagement

Einleitung Nach Pudel, 2001 ist die Adipositas das ungeliebte Kind, das

weder Ärzte noch Psychologen, weder Krankenkassen noch die Gesellschaft mögen.

Adipositas ist eine Krankheit mit sehr hoher Prävalenz. Die Bedeutung der Adipositas für das Gesundheitssystem ist

unbestritten.

Direkte und indirekte Kosten werden auf bis zu 20 Milliarden €/Jahr (6 bis 8% der Gesamtkosten) geschätzt.

Und dennoch ist Adipositas in Deutschland gar keine Krankheit, denn für deren Behandlung kommen die Krankenkassen nicht auf!

Einleitung Als Erklärung der maßlosen Esslust dienten Willensschwäche

und andere Charakterschwächen Die Patienten selbst entschuldigten ihr Gewicht mit

Erbanlagen, Drüsenstörungen, guter Futterverwertung etc. Schließlich esse und trinke man wenig

40 Jahre glaubte ihnen keiner. Die Historie der Adipositastherapie ist ein Beispiel von Irrtümern, die nur begangen wurden, weil sie so plausibel waren!

Kaum eine Krankheit wird mit so unwirksamen und sogar kontraindizierten Mitteln und Methoden „behandelt“ wie die Adipositas

Beschreibung der Störung Extremes Übergewicht Adipöse leiden zweifach -> direkt unter der Last ihrer

Fettpolster als Risikofaktor für ihrer Gesundheit und indirekt unter dem öffentlichen Vorwurf, daran selbst die Schuld zu tragen

Nach DSM-IV gilt Adipositas nicht als Essstörung, da der Adipositas grundsätzlich keine psychopathologischen Faktoren zugeordnet werden können

„Adipositas und sonstige Überernährung“ werden dagegen unter E65 bis E68 in Kapitel IV der ICD-10 aufgeführt

Definition

WHR (Quotient aus Taillen- und Hüftumfang; waist/hip ratio) WHR = Umfang Taille in cm/Umfang Hüfte in cm WHR > 0.85 bei Frauen und WHR > 1.0 bei Männer -> androide Fettverteilung mit erhöhtem

kardiovaskulärem Risiko

Epidemiologie Über 15 Mill. Menschen in Deutschland liegen bei einem BMI > 30 (BGA, 1994) Neuere Erhebungen bei Kinder u. Jugendliche zeigen, dass 20% übergewichtig

und 5% adipös sind Übergewicht und Adipositas -> die Gesundheitsstörungen mit der höchsten

Prävalenz

Verlauf und Prognose Die Gewichtszunahme zur Adipositas

entwickelt sich innerhalb der

individuellen Lebensspanne Der Prozess ist langsam und

fortschreitend und wird von den

Betroffenen zunächst nicht bewusst wahrgenommen Wenn man den Spontanverlauf berücksichtigt, ist eine

Gewichtstabilisierung bereits als Erfolg zu bewerten Wichtig! -> Die Gewichtsabnahme allein kann nicht als Erfolgkriterium

dienen -> entscheidend ist vor allem das langfristige Halten des erreichten Gewichts!

Differentialdiagnose Es gibt einige genetische Syndrome, die mit Adipositas

einhergehen, aber sie sind extrem selten Das Prader-Willi-Syndrom (Prävalenz 1:5000 bis 10 000) Das Bardet-Biedl-Syndrom (Prävalenz 1:20 000) Besonderen Ausprägungen von Fingern, Zehen,

Genitalorganen oder Tonus der Muskulatur machen eine weitere differentialdiagnostische Abklärung notwendig

Folgekrankheiten

.

Diagnostische Verfahren und Dokumentationshilfen

Diagnostische Verfahren und Dokumentationshilfen Interview -> zum abschätzen des psychosozialen

Leidensdrucks. Es empfiehlt sich die Werte in einer Tabelle einzutragen, um Verlaufsveränderungen während der Therapie zu erkennen

In den letzten Jahren -> BIA (bioelektrische Impendanzanalyse) -> aber es ist noch nicht ausreichend evaluiert, wie zuverlässig mit diesen Geräten den Fettanteil bestimmt werden kann

Diagnostische Verfahren und Dokumentationshilfen Patienten sollen den Gewichtsverlauf ihres bisherigen Erwachsenenlebens

einzeichnen, bei erkennbaren Schwankungen soll geklärt werden mit was für Ereignissen dies verbunden war und schließlich sollen die Patienten ihre „Wunschkurve“ zeichnen -> Zielvorstellungen

Diagnostische Verfahren und Dokumentationshilfen Verhaltensdiagnose -> lässt erkennen warum, wann, wie und was die/der

Patient/in isst und trinkt. Es muss auch abgeschätzt werden, ob neben der Adipositas eine Binge Eating Disorder (BED) (Heißhungerattacken) vorliegt

Ernährungstagebücher – zwei Methoden Das freie Verzehrprotokoll Das Formular-Protokoll (Lebensmittel vorgegeben -> Strichliste)

Food-Frequency-Liste -> nennt Lebensmittel, die der Patient danach zu bewerten hat, wie häufig er sie isst oder trinkt

Fragebogen zum Essverhalten (FEV; Pudel & Westenhöfer, 1989) Kognitive Kontrolle des Essverhaltens Störbarkeit des Essverhaltens Hungergefühle

Take Home Massage BMI und gewichtsabhängige Risikofaktoren, Fettverteilung,

psychosozialer Lebensdruck bestimmen Motivation zur Gewichtsabnahme klären Verhaltensdiagnose (Lebensmittel, Speisen, Fett,

Kohlenhydrate) Essverhalten unter Belastung feststellen Ernährungswissen prüfen Gewichtsanamnese, Zukunftsprojektion, Wunschverlauf

zeichnen Definition eines realistischen Anspruchsniveau erarbeiten Aktive Bewegung unter Alltagsbedingungen feststellen

ErklärungsansätzeAdipositas als Bilanzproblem

In den 50er Jahren -> Volle Supermärkte, wenig Bewegung (Autos, Rolltreppen, Lifts, Fernseher) -> Wer mehr isst, als sein Körper verbraucht, nimmt zu

Es erschien plausibel, aber das ist noch lange keine Erklärung

Maßnahmen: Die Energiebilanz verbessern Diäten

Doch 40 Jahre Diäterfahrung ließen die Bevölkerung nicht abnehmen, im Gegenteil: Sie wurde immer übergewichtiger

ErklärungsansätzeDas genetische Modell Adoptionsstudie (Stunkard et al., 1990) -> Es wurde der BMI der

Adoptivkinder mit dem der Adoptiveltern verglichen -> keine signifikante Übereinstimmung, das Ergebnis war jedoch für die biologische Eltern signifikant

Studie mit eineiige Zwillinge (Bouchard et al., 1990) -> 100 Tage mussten die Zwillinge exakt 1000 kcal mehr verzehren als sie es gewohnt waren -> Nach Berechnungen sollte eine Gewichtszunahme von je 12.3 kg erfolgen

Überraschendes Ergebnis: Die Spannbreite der Gewichtszunahme lag zw. gut 4 und knapp 14 kg. Die erbidentische Zwillinge nahmen jedoch relativ ähnlich zu

Genetische Disposition zum „guten“ oder „schlechten Futterverwerter“ Aber: Umwelt und Gene wirken zusammen (in der deutsche

Nachkriegszeit -> Übergewicht extrem selten -> Genpool gleich)

ErklärungsansätzeDas genetische Modell .

ErklärungsansätzeDas diätetische Modell

Analysen von Ernährungstagebücher (Ellrott & Pudel, 1998) Positive Korrelation zwischen

relativem Fettkonsum und BMI

Negative Korrelation zw. relativen Kohlenhydratkonsum und BMI

BMI

BMI

BMI

BMI

27

27,5

28

28,5

29

<40% <43% >46% >=46%

BMI

BMI

BMI

BMI

27

27,5

28

28,5

29

<37% <40% <45% >=45%

ErklärungsansätzeDas verhaltenstherapeutische Modell Vor 25 Jahren wurde das typische Verhaltensmerkmal von Menschen, die

abzunehmen versuchen beschrieben Kognitive Kontrolle der Nahrungsaufnahme („Restaint Eater“)

Menschen, die eine Gewichtszunahme verhindern wollen, beginnen, ihr eigenes Essverhalten zu zügeln Rigide Verhaltenskontrolle – „Alles oder Nichts“-Vornahmen (Bsp.: „Ich

esse nie mehr Schokolade“). Es werden Begriffe wie „ab sofort“, „immer“, „nur noch“ oder „nie mehr“ verwendet -> durch geringste Überschreitungen werden sie völlig außer Kraft gesetzt -> Gegenregulation -> „Jetzt ist es auch egal“

Flexible Verhaltenskontrolle – implementiert keinen Vorsatz mit lebenslanger Gültigkeit. Es werden realistische Zeiträumen gesetzt (z.B. eine Woche oder einen Monat)

ErklärungsansätzeTake Home Massage Adipositas entsteht als Interaktion von evolutions-biologischen,

genetischen Dispositionen und Umweltbedingungen, zu denen eingeschränkter Bewegungsumsatz und Verzehr von fettreicher, kohlenhydratarmer Kost zählen

Statt „Schuld“ sollte man „Schicksal“ verwenden, was nicht heißen soll, dass es keinen Ausweg gibt

Die aus dem „Bilanzprinzip“ abgeleiteten Hilfen („Kalorienreduktion“) sind wenig effektiv, manchmal sogar kontraindiziert

Zum Management des Überflusses sind rigide Verhaltensweisen ungeeignet, da sie über die Gegenregulation das Verhalten eher destabilisieren und eine weitere Gewichtszunahme begünstigen

Grundlage der Adipositas ist keine psychische Störung, sondern ein geniales evolutionsbiologisches Programm, das erst unter andauernden Überflussbedingungen zum gesundheitlichen Risikofaktor mutiert.

Behandlung Ziel ist nicht mehr eine maximale Gewichtsreduktion, sondern eine

langfristige Stabilisierung des reduzierten Gewichts Kriterien zur Evaluation von Gewichtsmanagement-Programmen

(Institute of Medicine, 1995) Langfristiger Gewichtsverlust Verbesserung von Übergewichts-assoziierten Erkrankungen Verbessertes Gesundheitsverhalten Monitoring von Nebenwirkungen Verbesserung der allgemeinen Lebensqualität

Bis heute ist keine Studie vorgelegt worden, die sich an allen Kriterien des Institute of Medicine orientiert

Behandlung Chirurgische Therapie -> in dem Magen wird entweder ein Silikonring oder

ein inflatables Kunststoffband gelegt, so dass nicht mehr so viel Nahrung aufgenommen werden kann. Wird angewandt, wenn der BMI >= 40 -> eindrucksvolle Gewichtsabnahme -> 50% Rückgang des Gewichts nach den ersten 12 Monaten

Medikamentöse Therapie Reductil (Wirkstoff Sibutramin -> gehört in der Gruppe der serotonergen

Agenzien) -> wirkt im ZNS -> der zentrale Noradrenalinspiegel wird erhöht, so soll der Energieverbrauch gesteigert werden. Nebenwirkung -> gesteigerte Blutdruckwerte

Xenical (Lipase-Inhibitoren, wie des Tetrahydrolipstatin Orlistat, hemmen die intestinale Fettdigestion und führen zu einer Fettmalabsorption -> wirkt peripher -> ca. 30% des aufgenommenen Fetts werden nicht resorbiert

gastrointestinale Nebenwirkungen, wenn Fettgehalt hoch -> kann verhaltenstherapeutisch genutzt werden (Aversionstherapie)

Behandlung Medizinprodukte -> Sättigungskapsel (gepresste Kollagen- (Matricur) oder

Zellulosestreifen (CM3), die im Magen aufquellen und ein gesteigertes Sättigungsgefühl verursachen)

Formula-Diäten -> Makro- und Mikronährstoff-optimiert Energiereduzierte Mischkost (1000 bis 1500 kcal/Tag) Niedrig kalorische Kost (LCD, 700 bis 1000 kcal/Tag) Extrem niedrig kalorische Kost (VLCD, 450 bis 700 kcal pro Tag) Sind mit Verhaltenstrainings zu kombinieren, sonst keine langfristige Effekte Guter Compliance, da initial schneller Gewichtsverlust stattfindet

Schlankheitsdiäten -> i.d.R. Fehl- oder Mangelernährung, als ernst zu nehmende Therapie kommen sie nicht in Frage

BehandlungKognitive Verhaltenstherapie Adäquate Kausalattribution über die Ursachen der Adipositas vornehmen

(„Schicksal“ anstatt „Schuld“) -> Vier-Felder-Diagramm (Anlage-Umwelt-Interaktion)

Diätetische Maßnahmen Fettnornalisierung und Kohlenhydratliberalisierung (60 bis 70 Gramm

Fett/Tag, durchschnittlicher Fettkonsum in der Bevölkerung -> 120 gr./Tag) Kohlenhydrate -> höherer Sättigungseffekt und Kalorienärmer als Fett Techniken: Selbstbeobachtung des Essverhaltens. Einsatz von Nährwerttabellen -> Patient soll eine Fettbilanz über eine Woche errechnen und eine Rangreihe von Lebensmitteln und Speisen nach ihren Fettgehalt aufstellen -> Die Lebensmittel auf den ersten 5 Rangplätze sind dann zu meiden. Austausch der gewohnten gegen neuen Lebensmittel (nur ein oder zwei pro Woche). Wichtig: Methode der flexiblen Verhaltenskontrolle!

Einsatz von Formula-Diäten -> bei Patienten mit BMI >30 sind sie am Anfang zu empfählen (über 3 Monate Gewichtsabnahme von ca. 25 kg)

BehandlungKognitive VerhaltenstherapieTraining des Essverhaltens

In der Therapie sollte allgemein nicht von „Ernährung“, sondern vom „Essen“ gesprochen werden, denn es geht nicht primär um eine Vermittlung von Ernährungswissen, sondern um Veränderung des Essverhaltens Wichtiges Ziel: (1) rigide Verhaltenskontrollen abzubauen und (2)

gleichermaßen flexible Verhaltenskontrollen einzufügen

BehandlungKognitive VerhaltenstherapieTraining des Essverhaltens

Es ist sinnvoll jeweils nur ein Ziel pro Woche zu definieren Flexible Verhaltenskontrolle definiert einen überschaubaren Zeitraum und setzt konkret eine realistische Mengenvorgabe fest, die etwa (10% bis 20%) unter (oder über) der bisher gewohnten Menge liegt Ziel: Gegenregulation möglichst auszuschalten, Erfolgserlebnisse zu vermitteln, um dadurch das Verhalten zu stabilisieren Merksätze: „Es ist verboten, sich ein Lebensmittel zu verbieten!“, „Wer hungert, macht etwas falsch!“

BehandlungKognitive VerhaltenstherapieTraining des Bewegungsverhaltens

Aktive körperliche Bewegung -> keine geeignete Methode, um Gewichtsabnahme zu erreichen

Allerdings scheint eine dauerhafte Gewichtsstabilisierung ohne eine Steigerung der körperlichen Aktivität nahezu unerreichbar!

Weniger eine bestimmte Sportart, sondern vielmehr die vermehrte Alltagsaktivität ist sinnvoll

Für adipöse Patienten ist sehr schwierig, ein aktives Bewegungsprogramm durchzuhalten. Erst nach zwei, drei Monaten wird aus der Frust- eine positive Lustbilanz (doch kaum einer hält so lange durch)

Prinzipien körperlicher Aktivität- Kleine Schritte, keine Überforderung- Soziale Einbindung der Aktivität

BehandlungKognitive VerhaltenstherapieTraining des Bewegungsverhaltens

Die soziale Einbindung in der Gruppe erleichtert zunächst die körperliche Aktivität

Schrittzähler -> nach dem Prinzip der flexiblen Kontrolle, Steigerung der Aktivität

Aktive Bewegung -> Muskelaufbau -> Steigerung des Grundumsatzes

BehandlungKombinationstherapien

Sie basieren alle auf einer umfassenden, langfristigen Verhaltens- und Bewegungstherapie und beziehen auch Medikamente oder Formula Diäten mit ein Das Optifast-Programm -> wird in ca. 40 Zentren in Deutschland

angeboten. Es ist ein ambulantes, einjähriges Gruppenprogramm mit einem interdisziplinären Team. Es finden Wöchentlichen Sitzungen statt (Kosten: 2 500 €, einige Krankenkassen übernehmen ein Teil davon)

Online-Angebote -> www.slimnet.de, www.leanandhealthy.de Programme mit Medikamenten -> Anbieter: Hoffmann-La Roche

AG und Abbott GmbH & Co KG (umfassendes Verhaltens- und Bewegungstrainings mit Unterstützung von Medikamenten)

BehandlungKombinationstherapien

Programme für Kinder

Komplikationen während der Therapie Heiß- und Süßhunger unter Stress

Ausweg: Ausreichend Kohlehydrate essen Das „Joker-Prinzip“ -> dem Patienten werden 3 „Joker“ gegeben (eine Art

Gutscheine). Falls er eine Essattacke kriegt kann er damit ohne „schlechtes Gewissen“ essen. Auf dem „Joker“ wird notiert, was gegessen wurde (Das Phänomen der Gegenregulation wird vermieden)

Die „Ich esse nichts und nehme nicht ab “-Situation Die absolute Sackgasse Der Patient kommt nicht wieder „Ohne Fett schmeckt es nicht“

Langfristiges Gewichtsmanagement1. Nach erreichen der Zielgewichts gilt die Behandlung nicht als beendet. Es wird

ein langfristiges Zeitdauer für Einzel-/Gruppentermine vereinbart (z.B. einmal im Monat)

2. Contact-Management. Vertrag mit dem Patienten, mit dem er sich verpflichtet, Kontakt mit dem Therapeuten aufzunehmen, wenn Schwierigkeiten beim „Essen oder Trinken „ sowie „mit dem Gewicht“ auftreten.

3. Es wird besprochen, dass eine Gewichtszunahme kurz nach der Therapie als normales Ereignis zu erwarten ist (eine Schwele von z.B. drei Kg wird vereinbart -> wenn Schwelle überschritten -> Therapeut kontaktieren

4. Die Patienten sollen auch nach der Therapie sich mit der Gruppe treffen. Einer von denen informiert regelmäßig den Therapeuten

5. Wiederholungstrainings sind sinnvoll -> weil habitualisierte Lebensabläufe schnell wieder auftreten können

6. Die Experten definieren Adipositas als eine chronische Krankheit, die wahrscheinlich wie Hypertonie oder Diabetes, lebenslanger Behandlung bedarf.