H. H. Schmid: Adnexentziindung und Sehwangerschaft. 31

Herr Winter-K6nigsberg: Winter nimmt die Statistik in Schutz gegen mehr- fache Angriffe. Er verlangt als Eigenschaften einer brauchbaren Statistik: Gr6Be des Materials, absolute Wahrheit und richtige Gruppierung der Zahlen. Winter konstatiert zu seiner Befriedigung, dab die Bakteriologie beim fieberhaften Abort nieht mehr als unn6tig grit, sondem lebhaft bliiht und dab den himolytisehen Streptokokken auch yon der BerIiner Schule voile Bedeutung beigemessen wird. Die ReinkuRur oder das stark numeriscke ?JP~erwiegen geniigt als Kriterium; der ldinische Allgemeinzustand ist ein viel zu unsicheres Kriterium, nmes dem Praktiker zu empfehlen. Als oberstes Prinzip fiir die Behandlung des fieber- haften Abortes muB gelten die Entfernung des Eies, aber auf ungef/~hrliche Weise, und als solche lmnn nach meiner und Dietrichs Ansicht nieht mehr das aktive Veffahren gelten, namentlieh nicht bei gef/~hrlichen Keimen; er empfiehlt das Chinin und die Ausr/~umung naeh der Entfieberung. - - Wenn die stumpfe Curette sieh wirklieh in Zukunft als das sehonende Verfahren erweist, so miil]te man sie auch unseren Schiilern in die Hand geben. Winter konstatier~ schlieB- lieh zu seiner Freude, dab gegen die yon ihm formulierten Behandlungssatze keino besonderen Einw~nde erhoben worden sind und glaubt sic demn~eh als die Ansieht der Ailgemeinheit emp1ehlen zu diiffen.

8. Herr H. H. Schmid-Prag: Adnexentziindung und Schwanger- schaft.

Entziindungen tier Adnexa uteri kommen bekanntlich w~ihrend der Schwanqevscha]t verbiltnismiBig selten zur Beobachtung. Da es sich hei den ehronischen Entz~indungen der Gebgrmutteranhinge in der iiber- wiegenden ~ehrzahl der Fglle um Erkrankungen der Tuben handelt, so ist Sterilit~it am hiufigsten die Ursache dafiir, dab Gravidit~t und Sal- pingo-Oophoritis so selten gleichzeitig vorkommen. In ehrolfischen Fallen, bei denen die eine Tube wieder wegsam geworden ist, oder in Fallen, die yon vornherein einseitig verlaufen sind, handelt es sieh ge- wShnlich um weniger schwere Verinderungen mit nicht sehr deutlichen klinisehen Erseheinungen; die Fille mit nachweisbar schwerem Krank- heitsbilde und groBen, doppelseitigen Adnextumoren, die spi ter gravid werden, bilden Ausnahmen. Die leichteren Fille aber sind vielleieht hiufiger, als man denkt, nut wird eben bei ihnen ger~de wegen der ge- ringea Erscheinungen die Diagnose Salpingo-Oophoritis in gravidate mit- unter gar nicht gestellt. Diese F/~lle von alter, in Ausheilung begriffener Adnexentziindung, zu der sich sparer eine Schwangerschaft hinzugeseUt, diirften verhaltnismgBig die hiufigsten sein. Dabei sell hier gar nieht auf jene F~lle eingegangen werden, bei denen auf Grund friiherer Sal- pingitis die ]~ieinbettung in die Tube effolgt.

Seltener sind die F~lle, bei denen Schwangerschaft und Adnex- entziindung gleichzeitlg erworber/werden, l~eist wird es sieh dabei, wie auch sonst, um gonorrhoisehe Infektion handeln.

Am sel tensten tritt zu einer bestehenden Schwangerschaft erst nachtr~iglich die Adnexentziindung hinzu. Als Infektionsweg kommt

32 H.H. Schmid :

bier in Betracht zunaehst die hamatogene Ansiedlung yon Bakterien in den Adnexen, besonders im Corpus luteum graviditatis; der Primarherd mag in den Tonsillen oder in einer anderen Bakterienanhaufung gelegen sein. In der mir zug/~ngliehen IAteratur babe ich nur wenige derartige Falle linden kSnnen, z .B . Fall 2 yon Martiusl); auch der Fall yon Henkel ~) mit Peritonitis und eiteriger Salpingitis naeh Grippe geh6rt hierher.

Sodann kann ein EntziindungsprozeB yon der Nachbarschatt auf die Adnexe iib~rgreifen, ein Vorkommnis, das namentlieh bei der Appendi- citis in graviditate ein Rolle sl0ielt. Eine Reihe yon einschlagigen Fallen sind beobachtet worden, doch steht hier nicht die Entziindung der Adnexe im Vordergrunde, sondern sie geht unter in dem Bilde der umschriebenen oder allgemeinen Bauehfellentziindung. I)asselbe gilt yon den selteneren Fallen yon sekundarer Salpingo-Oophoritis naeh Peri- tonitis in der Schwangerschaft aus anderer Ursache (Choleeystitis puru- lenta, Magen-Darmperforation usw.).

SchlieBlich muB noch die ascendierende .Form tier Adnexentziindung beriicksiehtigt werden, wenn sic auch am aUerseltensten ist. Manehe Autoren halten ihr Vorkommen fiir unwahrseheinlieh; so k a n n naeh Wertheima) ,,bei bestehender Schwangersehaft eine Erkrankung auf ascendierendem Wege wohl kaum zustande kommen". Wenn fiber- haupt, so ist dieser Weg nur in den ersten 3- -4 Monaten der Schwanger- sehaft m6glich, da spater die Deeidua parietalis und capsularis mit- einander verklebt sind; aber auch friiher wird der Zugang meist durch Wandverdickung auch der Cervix und starkere Sekretion der Dr/isen verhindert werden (Martius): Ein spontanes Aufwartswandern yon Krankheitserregern bezieht sich auch hier in erster Linie auf die Gono- kokken. Ferner kommt die Infektion yon einem ,,Sterilett" aus in Be- tracht, das, intrauterin eingefiihrt, seinen Zweek, die Sehwangerschafts- verhiitung, nicht erfiillt hat ; indessen wird es bier gew6hnlieh zum Abortus kommen [G. A. Wagner~)].

Solchen Fallen yon Infektion durch ein Intrauterinpessar steht der hier mitzuteilende Fall nahe, bei dem mit grSBter Wahrscheinlich- keit anzunehmen ist, dab ein krimineller EingrJff nicht zur gewiinschten Unterbrechung der jungen Schwangersehaft gefiihrt hat, wohl aber zu

1) Mart~us, Die Komplikation yon Schwangerschaft mit Adnexentziindung. Zentralbl. f. Gyn/~kol. 1920. Nr. 49, S. 1410.

3) Henkel, Sp/~tperitonitis im Wochenbett. Dtsch. reed. Woehenschr. 1920, Nr. 41, S. 1133.

s) Wertheim, Komplikation yon Sehwangerschaft und Geburt mit entziind- lichen Erkrankungen der Adnexa uteri, v. Winckels Handb. d. Geburtsh. 2 (1), S. 486. 1904.

4) G. A. Wagner, Septiseher Abort dutch ein Intrauterinpessar. Monatsschr. f. Geburtsh. u. Gynakol. 25, 499. 1907.

Adnexentziindung und Schwangerschaft. 33

einer schweren ei ter igen Entz f indung der Adnexe , w~hrend die Gravid i - t~ t angedaue r t und ihr normales Ende erreicht ha t ; merkwii rdigerweise is t aber n ich t im u n m i t t e l b a r e n Anschlusse an die Gebur t eine Per- fo ra t ion des E i t e rhe rdes aufget re ten , sondern ers t 31/2 Wochen nachher nach unzweekm~Bigem Verha l ten der Pa t i en t in . Da in der L i t e r a t u r kein ~hnlicher ]Pall zu f inden ist , erscheint seine Mit te i lung bereeht ig t .

Josefine K., 23j~hrige I-Gravida. Letzte Menses 17. I I I . 1920. Sehwanger- sehaft angeblich beschwerdefrei verlaufen bis zum 19. XII. 1920. An diesem Tage pl6tzliche Erkrankung mit Fieber und groBer Schw&che, Appetitlosigkeit und Husten; keine Schmerzen. Der erst am 22. X!I. gerufene Arzt veranlaBt die

Aufnahme der kranken Graviden in die Klinik. Hier bietet Pat. die Zeichen einer reehtsseitigen Pyelitis bei Gravidit~t am Ende der Zeit. Im }tarnsediment Leuk0cyten, sp&rlich granulierte Zylinder. Temperatur bis 40~ Puls gut gefiillt; keine Erscheinungen yon Peritonitis. Ehe noch Cystoskopie und Harnkatheteris- mus ausgefiihrt werden, treten Wehen ein. Wegen hohen Fiebers und drohender kindlicher Asphyxie wird die Geburt dutch Beckenausgangszange beendigt. Am 2. und 3. Tage post partum noch Temperaturen bis 39,6 ~ sodann ist Pat. afebrfl mit Ausnahme des 10. Tages mit 38,4 ~ Am 15. I. werden Mutter und Kind bei gutem Allgemeinbefinden nach Hause entlassen. Am 18. I. treten Bauchschmerzen, Aufstoflen, Erbrechen und Diarrh6en auf. Am 19. I. wird Pat. in die Klinik aufgenommen. Unterbauchgegenden sehr gespannt; Zwerchfellhochstand. Uterus kleinfaustgroB, weicher, wenig beweglich; Gegend der rechten Adnexe druek: empfindlich, die linken Adnexe wegen Bauehdeckenspannung nicht genau be- grenzbar, mindestens g/~nseeigrofl, sehr druekempfindlich, wenig beweglich: In

hrchiv f. Gynitkologie. Bd. 120. (Kongrel]bericht.) 3

3~ H.H. Schmid :

eler Annahme einer lokalen Peritonitis (yon einem Ovarialabcel~ ausgehend?) wird Pat. konservativ behandelt. Am 20. !. hat das Erbrechen nachgelassen; Temperatur 37,5 ~ Puls 96. Sehmerzen dureh Thermophor gemfldert. Am 21. I. mittags Kollaps, Puls 120, Temperatur 35,8 ~ naehher stgndiger Brechreiz. Wegen zu schleehten Znstandes keine Operation. 22. I. 8 Uhr a. m. Exitus letalis. - - Ob- duktion: Alter, ungefahr hiihnereigroBer Tuboovarialabseel~ links, mit alter, zum Tefl adhasiver Pelveoperitonitis vorwiegend der linken Beckenhalfte. Frische, diffuse, fibrin6s-eitrige Peritonitis. Degeneration der Leber. Subakuter Milz- tumor. ~ltere, eiterige, in Ausheilung begriffene, aufsteigende Nephritis beider- seits. Frisehe katarrhalisch-eiterige Endometritis. In den Tuboovarialabsce2 ist lediglich die uterine Halfte der linken Tube einbezogen, wahrend die abdominale Halfte frei erscheint.

Nach Ansicht des Vorstandes des Pathologisch-anatomisehen In- stitutes der deutschen Universitat in Prag, Professor Ghon, siud die Ver- anderungen an den Adnexen sicher schon alteren Datums, so dab die yon vorneherein wahrseheinlichere Annahme, es handle sieh um eine gew6hnliche puerperale Infektion, abgelehnt werden mul~. Ware der Tod erst sparer eingetreten, so hi~tte man das Alter der Ver~nderungen nicht mehr mit solcher Sicherheit bestimmen und einen puerperalen Ur- sprung derselben ausschlieGen k6nnen.

Diese Ansicht wird auch dureh den histologischen Befund bestatigt. Es findet sich eine altere, eiterige Salpingitis im uterinen Anteile der Tube nfit ZerstSrung der Schleimhaut; an ihrer Stelle befindet sich eine Schicht yon verfettetem GranUlationsgewebe. ])as makroskopisch augenscheinlich freie Fimbrienende zeigt doch auch entzfindliche Ver- anderungen alteren Datums vorwiegend unter dem Bilde einer Rund- zelleninfiltration in den einzelnen Wandschichten bei erhaltener Sehleim- haut. Die aul~erdem bestehenden Yeranderungen im Sinne einer an einzelnen Stellen sichtbaren fibrinSsen Salpingitis sind auf die Mit- beteiligung der Tube an der diffusen Peritonitis zurfickzufiihren. Im Myometrium stellenweise Rundzelleninfiltration im Interstitium und starke Sklerose der uterinen Gefal~e. In einem Langsschnitte dureh das Uterushorn und den voreiterten iuterstitiellen Teil der Tube sieht man eine scharfe Grenze zwisehen der wenig veranderten Uterussehleim- haut und der im obenerwahnten Sinne veranderten Tube.

Naehtragliche Erkundigungen haben ergeben, dal~ Patientin wenige Tage nach ihrer Heimkehr aus der geburtshilflichen Klinik diese Heim- kehr durch Exzesse in baccho et in venere gefeiert haben soll; im An- schlusse daran ist sie dann schwer erkrankt. Offenbar ist also durch das Trauma der Kohabitation der alto Absce~ im uterinen .~tei le der linken Tube zum Platzen gebracht worden; den Erseheinungen der an- fangs lokalisierten Peritonitis sind nach 3 Tagen die der diffusen Baueh- fellentziindung gefolgt.

Woher stammt nun der alte Tubenabscel~ ? Eine gewShnliche Schleim. hauterkrankung des Eileiters ist nicht anzunehmen, da sieh oine solohe

Adnexentziindung und Schwangerschaft. 35

nicht auf den uterinen Anteil des Organes allein beschrhnken warde. Auch eine vom ])arme fortgeleitete Entzfindung l~il~t sich ausschliel~en, da keinerlei innige Beziehungen zwischen / )arm und linken Adnexen bei der Autopsie gefunden worden sind. Eine metastatische Entzfin- dung ist gleichfalls unwahrscheinlich schon mit Riicksicht auf die un- gewShnliche Lokahsation. Am wahrscheinlichsten i s t somit die An- nahme einer Verletzung der linken Tubenecke und des angrenzenden Teiles des Eileiters mit nicht sehr virulenter Infekt ion verbunden, zu- stande gekomrnen anli~Blich eines Fruehtabtreibungs~ersuches in den ersten Monaten der Sehwangerschaft. Das Fehlen yon positiven An- gaben fiber einen solchen Versuch spricht wohl nicht gegen diese An. nahme, die fibrigens durch _~uBerungen yon Freundinnen der Patientin tiber unerquickliche Familienverhi~ltnisse an Wahrscheinlichkeit ge- winnt.

Auch der Einwand, dab ein krimineller Eingriff mit folgender Ent- zfindung und Abseel~bildung nahe der Uteruswand unbedingt yon Schwangerscbaftsunterbrechung gefolgt sein masse, ist nicht stich- haltig. Denn es Sind Fi~lle yon Verletzungen des Unterleibes mit folgen- der Entzfindung (z. B. Sehugverletzungen) bekannt, in denen die Schwan- gerschaft weitergegangen ist; dag dies auch nach schweren operativen Traumen, allerdings ohne Infektion, z. B. nach Myomenucleation, hi,u- tiger der Fall ist, als da$ es zum Abortus kommt, ist gleichfalls nichts Neues. Schlieglich sind noch Fi~lle mitgeteilt worden, in denen bei der Absicht der Fruchtabtreibung der Uterus perforiert, eine Darmschlinge gefai~t und in die Vagina hervorgezogen worden ist ; nach Darmresektion und Naht des verletztcn graviden Uterus geht die Schwangerschaft anstandslos weiter [B,r6sel)]! Ein ~bnliches Trauma wie in diesem und in unserem Falle spielt bei dem Falle yon Quarella ~) eine Rolle: im 2. Mona t e wird bei beabsichtigter Fruchtabtreibung der Uterus per- foriert, ein groBer Teil (ter Placenta und der Foetus t re ten durch die Wunde in die Bauehh6hle fiber, ohne dal~ es zur Unterbrechung der Schwangersehaft kommt ; die Klarstellung tier Verh~ltnisse bei der so entstandenen sekund~ren Abdominalgrau erfolgt bei der im 7. Monate vorgenommenen Laparatomie.

J a sogar Fremdk6rper k6nnen, wie aus der neuesten Zusammenstel- lung yon Katz z) hervorgeht, die Geb~rmutter perforieren und ohne 8t5-

1) Br6se, Demonstration in der Gesellschaft fiir Geburtshilfe und Gyn/~k01ogio zu Berlin 24. IV. 1914. Zentralbl. f. Gyn~kol. 1915, Nr. 3, 41.

3) QuareUa, Sekundare Abdominalschwangerschaft infolge Uterusperforation mit lebendem und lebensf~higem Foetus zwischen den Darmschlingen. Referiert Monatsschr. f. Geburtsh. u. Gyn/ikol. 62, 104. 1923.

3) Katz, Folgen und Ausg/~nge pefforierender Geb~rmutterverletzungen nach mechanischen Eingriffen mit Einwandern des verletzenden Werkzeuges in die Bauchh6hle. Dtseh. Zeitschr. f. d. ges. gerichtl. Med. I, 601. 1922.

3*

36 tl. H. Schmid:

rung der Sehwangerschaft erst spater Erscheinungen hervorrufen, wegen deren es dann zur Operation kommt. Hierher gehSren die Falle yon Zaborowsky 1) und •eugebauer2), bei denen ein hSlzerner Feder- halter ;m 4. bzw. 3. Monate in die Gebarmutter eingefiihrt worden war und erst naeh der rechtzeitig eingetretenen Entbindung in der Nahe des Nabels operativ entfernt bzw. spontan unter AbsceBbildung aus- gestol3en wurde. In dem Falle von Okintschitz 3) war ein Bougie einge- ftihrt worden, dab durch die Perforationsstelle im Uterus in die Bauch- hShle geschliipft war und sparer zwischen verwaehsenen Darmschlingen neben einem Spulwurm gefunden und entfernt wurde; Darmnaht ; Heilung und ungestSrter Verlauf der Schwangerschaft bis zum normalen Ende trotz Uterusperforation und Laparatomie.

In allen derartigen Fallen bleibt natiirlich die Schwangerschaft nur selten bestehen. Trotzdem glaube ieh annehmen zu diirfen, dal3 solche Falle viel!eicht doch etwas haufiger sind, als nach den vorliegenden sparlichen Mitteilungen erwal~et werden kSnnte, namentlich mit Riick- sieht auf die enorme Haufigkeit des kriminellen Abortus und ihre be- traehtliche Steigerung in den letzten Jahrem Gexade in der letzten Zeit haben wir 5fter Gelegenheit gehabt, Falle zu beobachten, bei denen nach einem solchen Eingriffe geringe Blutung und Fieber aufgetreten sind; diese Erscheinungen sind beide abgeklungen und die Schwanger- sehaft iSt weitergegangen (wenigstens zunaehst, bis zu einem weiteren, erfolgreicheren Abtreibungsversuche!). Wenn nun der Entzfindungs- bzw. Eiterherd nur welt genug yon der Decidua entfernt ist und es sieh nicht um einen allzu reizbaren Uterus handelt, so kann man sich leicht vorstellen, daI~ auch bei vorhandener Infektion, w e n n sie nur nicht allzu virulent ist, die Schwangerschaft nicht notwendigerweise unter- broehen werden mu$. In dieser Art lal~t sich der Krankheitsverlauf und der anatomisehe Befund bei unserer Patientin am ungezwungensten erklaren. Auf die atiologiseh unklaren Falle yon Adnexentziindung, die vielleicht auf einen Abtreibungsversuch bei blol3 vermuteter Sehwan- gerschaft zurfiekzuffihren sind, ohne dab eine solche wirklich vorliegt, soll hier nich~ eingegangen werden.

Bekanntlich hat die Sehwangerschaft einen heilsamen Einflu$ auf entziindliche Erkrankungen in der Umgebung des Uterus; diese Tat- sache wird yon Wertheim und v ie l en anderen Autoren hervorgehoben.

1) Zaborowsky, Schwangerschaft bis zum normalen Ende trotz der Gegen- wart eines FremdkSrpers im Cavum uteri. Referiert Zentralbl. f. Gynakol. 1905, Nr. 51, 1584.

2) Neugebauer, Vortrag fiber die Abscesse der vorderen Bauchwand. Medy- eyna 1905, S. 510; referiert Monatsschr. f. Geburtsh. u. Gyni~kol. 24, 365. 1906.

3) Okintschitz, Drei F~lle yon Uterusperforation infolge verbrecherischer Ausffihrung des kfinstlichen Abortus. Referiert Jahresber. f. Geburtsh. u. Gyn~kol. 1911, S. 848; ausfiihrlieher zitiert bei Katz.

Adnexentzttndung und Schwangerschaft. 37

Man kann sieh in der Tat keine idealere hyper~misierende Vorrichtung als die Graviditi~t denken; die besten Stauungs-, tteigluft- und Dia- thermieapparate sind im Vergleiehe dazu h6chs~ mangelhaft. In sel- tenen :FMlen abet kann es aueh zu schweren St6rungen kommen, wenn sich Schwangersehaft und Salpingo-Oophoritis vergesellsehaften, so zu Verformung des sich, ungMchmgBig ausdehnenden Uterus, zu heftigen Schmerzen dureh Dehnung und Zerrung ~on u zu Blu- tungen aus zerrissenen Adh~sionen, zur Stieldrehung beweglicher Adnextumoren, zu lleus (Wertheim), zu Schlaffheit und abnormer Zer- reiglichkeit der Uteruswand infolge entzfindlicher Ver~nderungen der an dem Krankheitsprozesse mitbeteiligten Geb~rmutter (Martius). Ja sogar ein absolutes Geburtshindernis kann dureh den entzfindlichen Adnextumor bedingt sein [SchautaX), Bergmann2)].

Eine weitere Sch~digung stellt die Weiterverbreitung eiteriffer Ent, zi~ndungsvorggng~ in der Umgebung des Uterus dar. Der heilsame Ein- fluB der Schwangerschait ist also nur tiir die einfache Entziindung im engeren Sinne, ohne Eiterung, zu erwarten; Mlerdings ist man bisher vielfach nur auf Vermutungen angewiesen, wenn man einen derartigen KrankheitsprozeI~ yon einem solchen mit Eiterung unterscheiden will.

Des ungiinstige Ein/lu[3 yon Schwangerscha/t und Geburt auf solche eiterige Adnexerlcranl~ungen geht aus den yon Gross a) zusammengestellten ]~'hllen,zur Genfige hervor. Seit seiner ausftilirlichen Arbeit sind noeh einige ~thnliche F~lle mitgeteilt worden, die in aUer Kiirze hier ante, fiihrt seien.

yon Bardeleben (Zeitsebr f. Geburtsh. u. Gyu~tkol. 57, 470. 1906): I-Gravida mens. V. mit peritonitisehen Erseheinungen; seit 8 Tagen kein~ Stuhlgang. Sehon vor 2 Jahren Adnexentziindung links. Strepto- kokken im,Muttermund u n d i n der Bauehh6hle (Punktion). Mediane Laparatomie, breite Gazetamponade zur Ableitung des Eiters. Naeh 31/, Wochen neuerliehe Absce$entleerung; 2 Tage sparer ~. Obduktion :. Uterus gray. m. VI., doppelseitige Pyosalpinx, vereiterte Ovarialcyste.

~e Paolii(Zentralbl. I. Gynakol. 1908. Nr. 30, 994): 26j~hrige Frau. Vor 3 Jahren Zangengeburt, danach reelitsseitige Pyosalpinx. Im 4. Mon. der folgenden 8chwangerschaft Perforation der Pyosalpinx mit Perito- nitis. Yaginale Uter.usexstirpation mit Tamponade der BauehhOhle yon der VaNna aus; wahrscheinlieh Gonorrh6e; linke Tube gesund.

x) Schauta, Sectio caesare~ bei eitriger Adnexerkrankung. Zcntralbl. f. Gynhkol. 1908. Nr. t4, 461.

�9 ~) W. Bergmann, Kasuistisches zur Komplikation yon Schwangerschaft und Geburt mit Myom resp. mit entziindlichen Erkrankungen der Adnexe: Prager med. Wochenschr. 1911. Nr. 26, 330.

a) Gross, .Komplikation yon Schwangerschaft mit entziindlich-eitriger Adnex- erkrankung. Prager reed. Wochenschr. 1906. Nr. 20, 255; 22, 287; 23,302; 24,316.

38 H. It. Schmid :

Grosse (Rev. mens. de gyn., d'obst, et de p&t. 1911, juin, ref. Zen- tralbl, f. Gyn. 1911. Mr. 52, 1753) : Fall von t6dlicher Peritonitis nach Rup- fur einer Pyosalpinx w~hrend der Geburt.

Martius(Zentralbl.f.Gynakol. 1920. Nr.49, 1412) : 33jahrige Frau. No- vember 1918 schwere Grippe. Geringe Beschwerden w~hrend der im Herbst 1919 begonnenen Schwangerschaft. Juli 1920 naeh 36stfindiger Geburtsdauer Beckenausgangszange wegen drohender Asphyxie des Kindes. Erst am 12. Wochenbettstage hohes Fieber; 3 Tage sparer Bild der akuten Perityphilis, am n~chsten Tage ausgedehntes Exsudat auf der rechten Beckenschaufel; 4 Tage sparer ~. Obduktion: Perfo- rationsperitonitis, ausgehend yon einem reehtsseitigen Ovarialabsce~; auch im linken Ovarium kleine Eiterherde. Im Eiter Friedl~ndersche Pneumoniebacillen in Reinkultur. Martius nimmt an, da~ die Ovarial- abscesse yon der 11/2 Jahr zurfickliegenden Grippe herriihren.

In allen diesen und ~lteren, von Wertheim, Gross u. a. gesarnmelten ~ l l e n sind die lebensgef~hrlichen Komplikationen der eiterigen Sal- pingo-Oophoritis in der Schwangerschaft oder im Anschlusse an die Ge- burr aufgetreten. Unser Fall dagegen zeichnet sich aul~er durch seine besondere Pathogenese auch noch dadurch aus, dab es dabei nach l~ngerem Ruhestadium erst 31/2 Wochen post partum zur diffusen Peri- tonitis gekommen ist.

Die Erkennung einer eiterigcn Adnexentzfindung in der Schwanger. schaft verursacht oft grol~e Schwierigkeiten. Von h~ufigeren Fehl- diagnosen seien hier nur Tubargravidit~t, stielgedrehter Ovarialtumor bei Schw~ngerschaft, Appendicitis und Pyelitis in graviditate genannt. Einige interessante diagnostische Irrtfimer, die seltener in Betracht kommen, finden sich in der ausffihrlichen Zusammenstellung yon Gross, so z. B. vereiterter Ovarialtumor oder Typhus abdominalis.

Ist die richtige und rechtzeitige Erkennung einer Peritonitis in der Schwangerschaft an sich schon schwer genug, so ist es noch schwieriger, im einzelnen Falle den Ausgangspunkt der Bauchfellentzfindung vor Er6ffnung der Bauchh6hle (mitunter auch bei offenem Abdomen} zu diagnostizieren. Jedenfalls wird man gut daran tun, bei peritonitischen Erscheinungen in der Gravidit~t nicht nur Appendicitis, Cholecystitis, geschwfirige Prozesse des Magen-Darmkanales, sondern auch eiterige Adnextumoren als Ursache der Peritonitis in Betracht zu ziehen, ganz abgesehen yon den diflerentialdiagnostischen Erw~gungen gegenfiber intraperitonealer Blutung, Uterusruptur, vorzeitiger PlacentalSsung, ferner gegenfiber Ileus und Pankreasnekrose. Von besonderer Wichtig- keit ist, wie in jedem derartigen Falle auch auBerhalb der Gestation, die ]ri~hzeltige Erkennung der Bauchfellentzfindung.

Nur ganz kurz soll hier auf die Bedeutung der Beendigung der Schwangerschaft durch Abortus, Frfihgeburt oder Geburt ffir den ent-

Adnexentziindung und Schwangerschaft. 39

zitndlich-eiterigen ProzeB in der n~chsten Nachbarschaft des Uterus hingewiesen werden. Nach scheinbarer Ruhe w~hrend der Gravidit~t kommt es bei der Wehent~tigkeit zur Sprengung yon Verwachsungen und bei der folgenden Verkleinerung der Geb~rmutter leicht zum Er- gusse des bis dahin abgesackten Eiters in die freie Bauchhfhle. DaB auch die Geburt bei einem Eiterherde in der Tubenecke, wie in unserem Falle, glatt voriibergeht, ohne dab es gleieh im Anschlusse an den Partus zur Peritonitis kommt, geh(irt zu den allergr6Bten Seltenheiten. Eine aus- ffihrliehere Darstellung von anderen, mitunter zu Mitbeteiligung des Bauchfells ffihrenden entziindlichen Erkrankungen einzelner Baueh- organe finder sich in meinen Arbeiten fiber Appendicitis bzw. Chole- lithiasis und Graviditi~tl).

Bei der Wichtigkeit einer Frtihdiagnose der Peritonitis ist jedes er- denkliche Hilfsmittel mit heranzuziehen. Ein solehes seheint das neu- trophile Blutbild zu sein, und zwar nicht in der urspriinglichen, fiir dringende F~lle zu lang dauernden Arnethschen Methode, sondern in tier neueren, von Schilling S) vereinfachten Form; w~hrend erstere yon ge- burtshilflieher Seite eine racist ablehnende Kritik gefunden hat, liegen meines Wissens tiber die Schillingsche Untersuchungsmethode in der Schwangerschaft noch keine Untersuehungen an grSGerem Materiale vor; auf gyn~kologischem Gebiete hat sie sieh mir in einigen F~llen bestens bew~hrt. Wenn sich die ,,Linksversehiebung" im Blutbilde auch bei F~llen yon Peritonitis in der Schwangerschaft, wobei schwere In- fektionen mit anderer Lokalisation seltener differentialdiagnostiseh in Betracht kommen, Ms verl~Bliehes Zeichen st~ndig nachweisen l~Bt, so w~re damit eine wesentliche Erweiterung unserer Kenntnisse auf diesem Gebiete gewonnen, namentlich auch in prognostischer und therapeutischer Beziehung.

Ffir die Thera~ie besteht aueh heute die sehon vo~ 20 Jahren yon Wertheim ge~uBerte Ansieht vollkommen zu Recht, dab man bei Salpingo- Oophoritis in graviditate soiort operieren soll, wo das Vorhandensein yon Eiter sieher ist. GewShnlich handelt es sich dabei um Exstirpation des Eitersackes per laparatomiam. ,,Bei der meist schwierigen L6sung der vielfachen Verwachsungen, welehe solche Eitertumoren mit ihrer Umgebung eingegangen sind, wird hierbei die Unterbreehung' der Schwangerschaft aueh bei der gr5Bten Vorsicht gew6hnlich unvermeid- bar sein. Die hierdurch bedingte Gefahr ist aber jedenfalls viel geringer, als der Abortus bei noch nicht entferntem Eiterherde bedingt. Even-

1) H. H. Schmid, Appendicitis und Gravidit~t. Mitt. a. d. Grenzgeb. d . Med. u. Chirurg. ~3, 213. 1911. - - CholelRhiasis und Graviditi~t. Arch. f. klin. Chirurg. 1923.

3) Schilling, Das Blutbild und seine klinische Verwertung. 2. Aufl. G. Fischer, Jena 1922.

40 Vogt :

tuell miil~te der Exstirpation des Eitersackes, auch schon aus technischen Griinden (wegen der GrSBe des Uterus), die Entleerung des Uterus durch Sectio caesarea vorausgeschickt werden, Wo Uterus und Eitersack zu breit und innig miteinander verwachsen sind, mfiBte eventuell der Uterus mitexstirpiert werden. Y[achen sich die Konsequenzen der Ent- ]eerung eines nebendem Uterus befindlichen Eiterherdes erst im Wochen- bett gelteud, dann vermag vielleieht die :sofortige Laparatomie noeh Rettung zu bringen. Leider ist bei fieberhaften Erkrankungen im Wochenbett die Annahme einer frischen Infektion yon auBen her so naheliegend , dab man an den Durchbruch eines alten ovarialen Eiter- herdes resp. an das Platzen einer Pyos~lpinx nicht denkt." Unser Fall beweist aufs neue die Richtigkeit dieser Angabe yon Wertheim. In ~seltenen F~llen kann auch der vaginale Weg zwecks Incision nnd Drai- nage des Adnexeiterherdes in. der Sehwangerschaft das zweckm~Bigste Verfahren darstellen, wie Z. B. in dem Falle yon Gross, den yon Frangug operiert hat .

Unser F~ll zeigt deutlich, wie ~ielgestaltig das Krankheitsbild des kriminellen Abortus sein kann, wenn es bei seiner ungeheueren H~ufig- keit und der groBen Literatur fiber Vei:letzungen aus diesem Anlasse noch gelingt i ibm eine neue Seite abzugewinnen und einen Verlauf zu sehildern, wie er bisher noch nicht mitgeteilt worden ist, Ganz: be- sonders auff~llend ist dabei, wie schon erw~hnt, die fast unglaubliche Tatsache, dal~ ein nur wenige Millimeter yon der UterushShle entfernter Eiterherd nicht unmittelbar im Anschlusse an die Geburt, sondern erst einige Wochen sparer zur Peritonitis geffihrt hat. Unser l~all zeigt aber aueh, wie ungeheuer schwer in solchen F~llen die Erkennung des:vor- liegenden Zustandes sein kann, und wie notwendig.es w~re, soIche F~lle dutch friihzeitige Diagnose der einzig richtigen, der oper~tiven Behand- lung ZUZUfiihren.

�9 9. Herr u Ober die Peritonealfi i issigkeit des Menschen.

Bel meinen, Untersuehungen der Peritonealfliissigkeit, welche bei 75 Laparatomien geWonnen wurde, habe ich mir die Aufgabe gestellt, die Peritonealfliissigkeit auch unter physiologischen Bedingungen n~her ~zu priifen~und ihre biologische ~ Bedeutung klarzustellen.

Das physikalische Verhalten der Peritonealflfissigkeit list sehr �9 vechselnd. Die Reaktion ist aikalisch. Das spezifisehe Gewicht bewegt sieh zwisehen 1018 und 1025. Die NIenge der Fliissigkeit schwankt zwisChen wenigen Tropfen und ca. 20 ecru. Die normale Peritonealfliissig- kelt ist durchsichtig, klar, mit einem versehieden Starken, gelben Farben- ton. : Die gelbliche Farbe ist auf Ver~nderungen d~rch ausgelaugten Blut- farbstoff zuriiekzufiihren.