© Urban & Vogel 2004

1Herz 29 · 2004 · Nr. 1 © Urban & Vogel

Herz

Editorial

Ähnlich, aber nicht gleich: periphere und koronare GefäßerkrankungBernhard Maisch1

Der Schwerpunkt der ersten Ausgabe 2004 von HERZliegt auf dem von Kardiologen häufig vernachlässigtenGebiet der Erkrankungen der nichtkoronaren Gefäße,für die im Vergleich zu den Herzkranzgefäßen bezüglichÄtiologie, Pathogenese, Pathophysiologie, Risikofakto-renhypothese, diagnostischer Methoden, therapeuti-scher Ansätze und Prognose häufig gilt: ähnlich, abernicht gleich.

Gleich gilt für die von Galle aufgezeigten Prinzipiender Pathogenese im kardiovaskulären zerebralen und pe-ripheren Gefäßbaum: Atherosklerose ist ein systemischerentzündlicher Prozess, dessen Ätiopathogenese wahr-scheinlich multifaktoriell und nicht monokausal ist. In-flammation findet sich bereits im makroskopisch nichtidentifizierbaren Stadium der Endotheldysfunktion miterhöhter Endothelpermeabilität, Expression von Adhäsi-onsmolekülen, Adhäsion und Immigration von Leuko-zyten. Oxidativer Stress stimuliert u.a. die vaskuläreNAD(P)H-Oxidase, Zytokine und freie Radikale, sofernsie sich im extraluminalen, interstitiellen Raum befindenund nicht bereits intraluminal durch eine Vielzahl von Ra-dikalfängern (z.B. α2-Makroglobuline und Immunglobu-line) abgefangen werden. Durch freie Radikale induzier-te Permeabilitätsstörungen begünstigen die Lipidanrei-cherung im Subendothel, induzieren die Proliferationglatter Muskelzellen und die Schaumzellbildung in einerlipidreichen Plaque. Diese kann stabil bleiben oder sichdurch vielerlei Einflüsse zu einer instabilen Plaque ent-wickeln. Obgleich diese Hypothese, die sich aus derRoss’schen „response to injury“-Hypothese weiterent-wickelt hat, durch experimentelle Daten in vitro und pa-thologisch-immunhistologische Befunde von Patientenunterfüttert wurde, haben Antioxidanzien und Antibioti-ka, Letztere unter der gar nicht so abwegigen Vorstellung

1 Klinik für Innere Medizin, Kardiologie, Philipps- Universität Marburg1

einer Mitwirkung von Chlamydia pneumoniae oder derenHeat-Shock-Proteinen, aber auch anderer Erreger wieZytomegalievirus (CMV) oder Herpes-simplex-Virus(HSV), enttäuscht. Geblieben ist von dieser pathophysio-logischen Hypothese für die Therapie die Einschätzung,dass die pleiotropen Effekte von CSE-Hemmern nebender für die koronare Herzkrankheit (KHK) bestens do-kumentierten Senkung von LDL- und Gesamtcholesterineinen weiteren, nicht zu unterschätzenden Einfluss aufdie mortalitätssenkende Wirkung dieser Medikamentehaben. Ähnlich, aber nicht gleich gilt für die therapeuti-schen Effekte der cholesterinsenkenden Medikamenteauf die peripheren im Vergleich zu den koronaren Ge-fäßen. Hier ist aber die Datenlage viel weniger überzeu-gend, wie Wittlinger & Kröger in ihrer kritischer Über-sicht zum Stellenwert der Therapie der Hyperlipopro-teinämie bei Patienten mit peripherer arterieller Ver-schlusskrankheit (pAVK) zeigen. Es fehlen, von den we-nigenAusnahmen kleinerer Untersuchungen abgesehen(z.B. Mohler et al., Circulation 2003;108:1421–36), dop-pelblind randomisierte Mortalitätsstudien mit größerenPatientenzahlen, wie sie im kardiovaskulären Bereich seitder 4S-Studie mit 4 444 Patienten heute für eine evidenz-basierte Therapieempfehlung Voraussetzung sind.

Ähnlich, aber nicht gleich ist vom Prinzip her eineReihe nichtinvasiver diagnostischer Methoden von pAVK und Karotisstenosen. Anhand exemplarischer ka-suistischer Darstellungen erarbeiten Portig et al. die Wer-tigkeit von Continuous-Wave-(CW-)Doppler-Untersu-chungen und Duplexsonographie in der angiologischenDiagnostik für zerebrale und periphere Gefäßprovinzen.Nicht ähnlich, also anders als bei KHK sind in der angio-logischen Diagnostik klinische Methoden wie die einfacheInspektion bei diabetischem Fuß, der Knöchel-Arm-In-dex sowie die Laufbandergometrie zur Abschätzung desFontaine-Stadiums bei pAVK. Einfacher ist auch die di-rekte nichtinvasive Messung der Intima-Media-Dicke derKarotiden im Gegensatz zur nur intraluminalen Messungder atheromatösen Plaque mittels IVUS (intravaskulärerUltraschall) bei Koronarstenosen. Weit voraus und damit

Herz 2004;29:1–3DOI 10.1007/s00059-004-2554-8

anders und besser ist die nichtinvasive transkutane Sauer-stoffmessung, die bei bereits vorhandenen trophischenStörungen von Patienten mit pAVK eingesetzt wird. DieThermographie ist speziellen Fragestellungen wie emboli-schen Verschlüssen und dem Raynaud-Syndrom vorbe-halten, die Ka-pillarmikroskopie des Nagelfalzes erlaubtdie Differenzierung verschiedener Formen von Vaskuliti-den bei Kollagenose und Erkrankungen des rheumati-schen Formenkreises sowie bei Mikroangiopathien.

Dagegen scheint die Bestimmung von Antikörperngegen serologische Marker von Kollagenosen (z.B.ANA, ss- und dsDNA, Antiphospholipid- und �2-Gly-koprotein-Antikörper), die bei pAVK gar nicht so sel-ten vorkommen, keine ausreichende Spezifität für dieEntwicklung einer Vaskulitis in Verlauf von 2 Jahren zubesitzen, wie Kröger & Kreuzfelder in ihrem Beitrag zurhumoralen Vaskulitisdiagnostik zeigen.

Ähnlich im Prinzip, aber doch anders und komple-xer als gedacht gestaltet sich die magnetresonanztomo-graphisch gesteuerte Durchblutungsmessung der Un-terschenkelmuskulatur bei Gesunden, Sportlern undPatienten mit pAVK. Signalintensitätskurven der Mus-kelgruppen mit DCE-MRT besitzen, wie Leppek et al.zeigen, diagnostisches Potential für das Therapiemoni-toring in Sport- und Rehabilitationsmedizin durch Vi-sualisierung und Quantifizierung der peripheren Mi-krozirkulation und additive Information über die mus-kuläre Koordination.

Nicht ähnlich und damit eigentlich ganz anders giltfür die granulomatöse Vaskulitis bei Morbus Wegener,von der heute angenommen wird, dass sie primär durcheinen pulmonalen granulomatösen Prozess in der Lungeentsteht und eine Vaskulitis nach sich zieht. Auch wenndie Ätiologie bislang ungeklärt ist und deshalb autoim-mune Pathomechanismen für Diagnostik und Therapieangegangen werden, ist die klinische und serologischeDiagnos-tik heute bestens etabliert, wie Lamprecht &Gross in ihrer ausgezeichneten Übersicht ausführen:American College of Rheumatology (ACR), Chapel HillConsensus Conference (CHC) und European VasculitisStudy Group (EUVAS) haben klinische Kriterien für diegeneralisierten, begrenzten und lokalisierten Manifesta-tionsformen der Wegener’schen Granulomatose festge-legt. Den Ductus der laborchemischen und histologi-schen Diagnostik bestimmen heute die intrazytoplasma-tischen Antikörper vom c-ANCA-Typ mit einerSpezifität für Proteinase 3 (PR3-ANCA) im Serum unddas weitgehende Fehlen von Immunkomplexablagerun-gen in vaskulitisch veränderten Gewebeproben.

Ähnlich, aber nicht gleich gilt auch für die thera-peutischen Ziele und interventionellen bzw. gefäßchir-urgischen Methoden bei pAVK, Karotisstenosen undNierenarterienstenosen in unterschiedlichen Maße:

Wagner & Alfke zeigen in ihrem Beitrag zu einemdifferenzierten Pro für die interventionelle Therapie beipAVK, dass heute aufgrund der exquisiten technischenVoraussetzungen hervorragende Akutergebnisse erzieltwerden können. Diese werden allerdings limitiert durchdie im Langzeitverlauf in Abhängigkeit von der Gefäßre-gion in unterschiedlichem Ausmaß auftretenden Rezi-divstenosen. Im aortoiliakalen Gefäßsegment haben di-latierte Stenosen aufgrund der Größe der therapiertenGefäße und des exzellenten Flusses fast keine Rezidive –ein klares Pro für perkutane transluminale Koronaran-gioplastie (PTCA) und Stent. Rezidivstenosen treten imfemoropoplitealen Gefäßsegment und insbesondere anden kruralen Arterien häufiger auf und geben im Bereichder Femoralisgabel eine primäre Indikation zur offen-chirurgischen Behandlung. Im femoropoplitealen Seg-ment ergibt sich in Abwägung von Verschlusslänge, Risi-kofaktoren des Patienten und Komorbiditäten bei kur-zen Obstruktionen (< 10 cm) eher die Indikation für einprimär endovaskuläres Verfahren, während längere Ob-struktionen für ein primär gefäßchirurgisches Verfahrensprechen. Bei infrapoplitealen Läsionen wird häufiger,trotz der Rezidive, die endovaskuläre Therapie wegender reduzierten Invasivität bevorzugt.

Schillinger et al. stellen aufgrund vorliegender Datendie Indikation zur interventionellen Therapie bei Nieren-arterienstenose infolge fibromuskulärer Dysplasie sehrliberal, wobei ostiale Stenosen von einer Stentimplantati-on profitieren. Dagegen sind die klinischen Langzeiter-gebnisse bei der Behandlung der Hypertonie in vielenFällen nicht überzeugend, weil eine Heilung der Hyper-tonie nach Intervention recht selten zu beobachten istund meist nur eine Reduktion der Anzahl der notwendi-gen Antihypertensiva erzielt werden kann. Patienten mithochgradigen Stenosen und medikamentös nicht kon-trollierbarer Hypertonie dürften von einer Angioplastieprofitieren, ebenso dürfte eine Niereninsuffizienz in ih-rer Progredienz verlangsamt werden. Operative Verfah-ren sind bei allen Patienten mit Nierenarterienstenose,bei denen simultan weitere abdominale Gefäßeingriffeerforderlich sind (Bauchaortenaneurysmen, Stenosenoder Aneurysmen der aortoiliacalen oder viszeralen Ar-terien) völlig unumstritten. Bei arteriosklerotischenostialen und ostiumnahen NAST stellen Angioplastie(PTA) und Operation (i.d.R. transaortale Thrombend-

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arteriektomie) derzeit konkurrierende Verfahren dar.Wie Pfeiffer et al. in ihrem Beitrag darlegen, sind die ope-rativen Langzeitergebnisse in der monozentrischen Be-wertung möglicherweises sogar besser, wobei ein niedri-ges OP-Risiko für isolierte Eingriffe an den Nierenarteri-en angegeben wird.

CAVATAS II, CREST und die deutsche „SPACE-Studie“ sind die randomisierten Studien, die Nutzenund Risiko von Karotisangioplastie und -stenting einer-seits und Eversionsatherektomie als chirurgisches Ver-fahren andererseits miteinander vergleichen sollen. Ge-genwärtig sind, nicht zuletzt wegen des Embolierisikosbei der interventionellen Therapie trotz diverser Pro-tektionsmaßnahmen, noch immer gefäßchirurgischeMaßnahmen erste Wahl, wie Balzer in seinem ge-fäßchirurgischen Plädoyer eindrucksvoll anhand intra-operativer Bilder dokumentiert.

Anders als bei KHK mit einem klaren Pro für dieIntervention, gelegentlich auch für die operative Revas-kularisation, sieht die Therapie der diabetischen Mikro-angiopathie beim diabetischen Fußsyndrom (DFS) aus.Wie Stiegler in seinem Betrag ausführt, sind die ätiolo-gisch entscheidenden Faktoren für die Entwicklung desDFS die Neuropathie und insbesondere die Kombinati-on aus Neuropathie und Makroangiopathie. Letztereverschlechtert bei einer kritischen Ischämie zäsurartigdie Prognose und mündet zusammen mit einer lokalenInfektion in nahezu allen Fällen in eine Amputation.Deshalb gilt es die auslösenden Faktoren wie exogeneTraumatisierung durch enges Schuhwerk, Fremdkörperoder unsachgemäße Fußpflege und die sich im Rahmender Osteoarthropathie entwickelnde Fußdeformitätfrühzeitig zu erkennen und zu vermeiden. Routine-mäßige Inspektion (Hyperkeratosen, Fußpilz, Haut-läsionen, Schuhkontrolle, Fußform etc.) sind ebensowichtig wie jährliche Erhebungen des neurologischenund angiologischen Status. Eine strukturierte Schulungder Patienten führt zu einer Reduktion der Amputati-onsrate um bis zu 60–70% und unterstreicht so die Be-deutung der Prophylaxe beim DFS.

Ähnlich und damit vergleichbar zur KHK ist derStellenwert der Nitrate bei Atherosklerose. Ihren unbe-strittenen Wert besitzen sie bei Angina pectoris infolgeNachlastsenkung (vermindert den Sauerstoffverbrauchim nachgeschalteten Gewebe) und Dilatation des nochreagiblen Segments an der atherosklerotischen Plaque(verbessert die Blutzufuhr). Anders als Nitroglycerin be-sitzt, wie Grosser & Schröder in ihrer Übersicht aus-führen, der NO-DonorPentaerythrityltetranitrat(PETN)

als Langzeitnitrat neben den für alle Nitrate geltendenantiischämischen und vasodilatierenden Wirkungen zusätzliche antiatherogene und antioxidative Effekte,wobei die verantwortlichen zellulären Mechanismen bisher nicht geklärt werden konnten. In In-vitro-Experi-menten stimuliert PETriN sowohl die endotheliale Ex-pression der Hämoxygenase-1 (HO-1) als auch die Bil-dung der HO-1-Metaboliten Bilirubin und Kohlenmon-oxid und führt zur Stimulation der Ferritinexpression.Die Sensibilität von Endothelzellen gegenüber oxida-tivem Stress wird herabgesetzt. In Übereinstimmung mit diesen Beobachtungen ergaben Untersuchungen an menschlichen Probanden, dass der HO-1-InduktorPETN im Gegensatz zu anderen Langzeitnitraten dieendotheliale Dysfunktion verbessert und atheroskleroti-sche Gefäßveränderungen unterdrückt.

Anders, weil ein Vergleich zwischen koronarem undnichtkoronarem Gefäß nicht möglich ist, verhält es sichbei Patienten mit rupturiertem Bauchaortenaneurysma.Es gehört zu den Operationsindikationen mit höchsterDringlichkeit, da es unbehandelt eine hohe Mortalitätaufweist. An 229 konsekutiven Patienten untersuchtenMarkovic et al. über 10 Jahre prognostische Faktoren:Die intraoperative Mortalität beträgt 13,5% und kontra-stiert zu einer fast 54%igen Mortalität während des ge-samten Krankenhausaufenthalts, wobei prognostisch be-sonders ungünstige Ausgangsbedingungen bei Bewusst-losigkeit, Hypotonie, Herzstillstand, eingeschränkterDiurese, Blutverlust und erhöhten Retentionswerten ge-geben waren und sich intraoperativ eine Aortenischä-miezeit > 47 min, eine Operationsdauer > 200 min, einBlutverlust > 3 500 ml sowie die Notwendigkeit einer aor-tobifemoralen Gefäßrekonstruktion herausstellten.

Anders, aber doch nicht unvergleichbar gilt für denBlick über den kardiologischen Tellerrand hinaus in dieübrigen Gefäßprovinzen. Es lohnt sich, den Dialog zwi-schen Kardiologen und Angiologen, den wir in diesemHeft von Herz aufgegriffen haben, aufzunehmen undfortzusetzen.

KorrespondenzanschriftProf. Dr. Bernhard MaischKlinik für Innere Medizin, KardiologiePhilipps-Universität Marburg35043 MarburgDeutschlandTelefon (+49/6421) 286-6462, Fax -8954E-Mail: maisch@mailer.uni-marburg.de