Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
1
„Entgeltsystem im Krankenhaus“
„Systementwicklung für 2015“
DKG-Infoveranstaltung, Düsseldorf, den 12.11.2014
Dr. Frank Heimig, Geschäftsführer InEK GmbH
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
2
Agenda – Übersicht
1. DRG-Entgeltsystem
2. Extremkostenbericht - Zwischenstand
3. PEPP-Entgeltsystem
4. Investitionskostenkalkulation - Zwischenstand
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
3
Kalkulationsbasis Krankenhäuser (Entgeltbereich DRG)
Krankenhäuser mit Vereinbarung 286 (Vorjahr 262)
davon Übergangsphase für DJ2013 vereinbart 5
Krankenhäuser mit einer Zusage
zur Kalkulationsdatenlieferung 260
davon Teilnehmer im Jahr 2013 231 (89%)
davon „Neueinsteiger“ 29 (11%)
Später Rückzug der Zusage 8
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
4
CCL-Matrix Ausgangslage
Sehr umfangreicher Umbau im Vorjahr (PCCL-Formel wie
auch CCL-Werte einer Vielzahl von Diagnosen)
Veränderungen für G-DRG 2014 weitgehend ohne
Auswirkungen auf das vorliegende Datenjahr 2013
Für 2015 war daher eine zurückhaltende Überarbeitung
der CCL-Matrix vom InEK angekündigt
Unabhängig davon zu 228 Diagnosekodes Hinweise im
Vorschlagsverfahren
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
5
CCL-Matrix Vorgehensweise für 2015
Keine weitere Anpassung der PCCL-Formel für 2015
Berechnung der vorgeschlagenen Änderungen an CCL-
Werten einzelner Diagnosen
Umsetzung bei eindeutigem Simulationsergebnis und
relevanten Fallzahlen
Überarbeitung der CCL-Matrix nur bei deutlichen
Auffälligkeiten
(z.B. hinsichtlich stark unterschiedlichem Kodierverhalten/
Schieflagen bei einzelnen Diagnosen)
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
6
29 86
626
1156
379
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
G-DRG 2011 G-DRG 2012 G-DRG 2013 G-DRG 2014 G-DRG 2015
Ausmaß des
Umbaus ist
geringer als
dies hier
erscheint
CCL-Matrix Anzahl der veränderten Diagnosen für 2015
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
7
CCL-Matrix
Ergebnis für 2015 im Vergleich zu 2014
für 2014 für 2015
DRG-spezifische Abwertungen in 1-2 Basis-DRGs 517 263
DRG-spezifische Abwertungen in 3-9 Basis-DRGs 266 49
DRG-spezifische Abwertungen in 10-29 Basis-DRGs 171 1
DRG-spezifische Abwertungen >29 Basis-DRGs 63 0
Veränderungen in Verbindung mit DKR Geburtshilfe 103 62
Aufwertungen aus dem Vorschlagsverfahren 7 1
Weitere Änderungen 22 0
Gesamt 1149 376
Neu aufgenommene Kodes (Vorschlagsverfahren) 7 3
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
8
Klassifikatorische Überarbeitung
„Super-SAPS“
Extremkosten
Abdominalchirurgie
Gastroenterologie
Stammzelltransplantation/-transfusion
Minimalinvasive Herzklappeneingriffe
Implantation eines Ereignisrekorders
Kardiologie
Invasive kardiologische Diagnostik
Perkutane Koronarangioplastie
Fehler-DRGs und sonstige DRGs MDC 05
Perkutan-transluminale
Gefäßinterventionen
Gefäßchirurgie
Orthopädie/Unfallchirurgie
Wirbelsäulenchirurgie
Chirurgische Wundversorgung
Geburtshilfe
Gynäkologie
Mammachirurgie
Kinderheilkunde
Pneumologie
Endokrinologie
Geriatrie
Urologie
Augenheilkunde
Ohr, Nase, Mund und Hals
Alkohol- und Drogengebrauch
Komplizierende Konstellationen
Integration von NUB
Zusatzentgelte
Gerinnungsfaktoren
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
9
Intensivmedizinische Komplexbehandlung Ausgangslage
Die in 2005 etablierten OPS-Kodes für die „Intensivmedizinische
Komplexbehandlung“ („TISS/SAPS-Kodes“) sind von hoher
Bedeutung für die Vergütung im G-DRG-System
Insbesondere zur sachgerechten Abbildung hochaufwändiger
Intensivpatienten ohne Langzeitbeatmung, aber auch zur
Differenzierung innerhalb der Beatmungs-DRGs
Inzwischen wird nicht mehr die hohe Trennschärfe der ersten Jahre
erreicht
Für den OPS 2013 weitere Differenzierung mit Etablierung einer
neuen Teilmenge für „Aufwendige Intensivmedizinische
Komplexbehandlung“ (8-98f)
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
10
Intensivmedizinische Komplexbehandlung
Entwicklung Fallzahl
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
11
Intensivmedizinische Komplexbehandlung
Entwicklung Anzahl leistungserbringender Krankenhäuser
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
12
Intensivmedizinische Komplexbehandlung Neuer OPS-Kode 8-98f („Super-SAPS“)
Gegenüber dem bestehenden Kode 8-980 präzisierte Definitionen
hinsichtlich
Regelungen zur ärztlichen Qualifikation und Anwesenheit auf
Intensivstation
Verfügbarkeit spezialisierter diagnostischer und therapeutischer
Verfahren
Breites Spektrum von Fachgebieten, die als klinische
Konsiliardienste verfügbar sind
Verfügbarkeit bestimmter Leistungen (Labor, Blutbank, Röntgen,
Konsile) innerhalb von 30 Minuten
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
13
Intensivmedizinische Komplexbehandlung Neuer OPS-Kode 8-98f („Super-SAPS“)
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
14
Kalkulatorische Probleme durch …
fehlende durchgängige Verschlüsselung des „Super-SAPS“
in 2013 trotz mittelfristig sicher erwarteter Erlösrelevanz
mehrere Universitätsklinika ohne Verschlüsselung des
Kodes, darunter auch Kalkulationshäuser
nicht sicher einzuschätzendes Leistungsvolumen 2015 auf
Basis der Daten des Jahres 2013
Extremkosten „Super-SAPS“ – Ausgangssituation / Problemstellung
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
15
Extremkosten Neuer OPS-Kode 8-98f („Super-SAPS“)
Teilweise auch Leistungserbringer mit höheren Fallzahlen bei
intensivmedizinischer Komplexbehandlung mit geringer
Kodierquote
Abfrage des InEK zu den Ursachen der geringen Kodierquote
im Datenjahr 2013 und Ausblick auf 2014 und 2015
Voraussetzungen im Krankenhaus nicht bzw. nicht für alle
Intensivstationen erfüllt
Erfassungslücke bei der Kodierung
Kodierung im Jahr 2014/2015
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
16
InEK-Abfrage bei 101 Kalkulationshäusern und bei 26
Nichtkalkulationshäusern
Mindestens 200 Betten im DRG-Entgeltbereich
Mindestens 200 Fälle mit intensivmedizinischer
Komplexbehandlung
Anteil der Quote mit „Super-SAPS“ geringer als 75% an
allen Fällen mit intensivmedizinischer
Komplexbehandlung
§ 21-Daten: nur Maximal- und Schwerpunktversorger
Extremkosten Neuer OPS-Kode 8-98f („Super-SAPS“)
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
17
InEK-Abfrage von 126 Häusern beantwortet
Auf Basis der Antworten wurde
In der Kalkulation den entsprechenden Fällen die
fehlenden „Super-SAPS“-Kodes zugefügt
Eine Abschätzung des Umfangs der Kodierung in den
§ 21-Daten vorgenommen
Vergütung des „Super-SAPS“ setzt ggf. Anreiz zur Schaffung
der erforderlichen strukturellen Voraussetzungen
Bei der Normierung (Bezugsgröße) ist eine entsprechende
Auswirkung auf den Case-Mix zu berücksichtigen
Extremkosten Neuer OPS-Kode 8-98f („Super-SAPS“)
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
18
Extremkosten „Super-SAPS“ – der „Duppen“ der Basis-DRG A09
Ein Fall wird also in die Basis-DRG A09 gruppiert, wenn er…
länger als 499 Stunden beatmet wird
ODER
länger als 249 Stunden beatmet wird
UND
eine intensivmedizinische Komplex-
behandlung bekommt, mit
„Kinder-SAPS“ > 2352 Punkte oder
„Super-SAPS“ > 1932 Punkte oder
„normaler SAPS“ > 2208 Punkte
Std. oder > 249
Std. mit IntK
> 2352 / 1932 /
2208 P.
Beatmung > 499
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
19
Extremkosten „Super-SAPS“ – Basis-DRG A09
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
20
Extremkosten „Super-SAPS“ – ein „Duppen“ der DRG A09A
Ein Fall wird in diese DRG A09A gruppiert, wenn er…
eine intensivmedizinische Komplex-
behandlung bekommt, mit
„Kinder-SAPS“ > 1764 Punkte oder
„Super-SAPS“ > 1932 Punkte
KEIN ODER!
Ein Fall mit ausschließlich „normalem
SAPS“ kann NICHT in diese DRG
A09A gelangen
Intensivmed.
Komplexbehandlung
> 1764 / 1932 / -
Aufwandspunkte
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
G-DRG-Version 2015
Erster Tag zus.
Entgelt 3), 5)
Bew ertungs-
relation/Tag
1 2 3 4 6 9 10
A09A O
Beatmung > 499 Stunden oder > 249 Stunden mit int.
Komplexbeh. > 2352/1932/2208 P., mit hochkomplexem
Eingriff oder kompl. OR-Proz. und Alter < 16 Jahre, mit int.
Komplexbeh. > 1764/1932/- P. oder mit sehr kompl. Eingr.
und int. Komplexbeh. > -/2208/- P.
34,963 56,4 74 0,496
Fallpauschalen-Katalog
Teil a) Bewertungsrelationen bei Versorgung durch Hauptabteilungen
DRGParti-
tionBezeichnung 6) Bew ertungsrelation bei
Hauptabteilung
Mittlere
Verw eil-
dauer 1)
Obere Grenzverw eildauer
21
Extremkosten „Super-SAPS“ – Ergebnis (neue DRGs)
+ 23,9% + 18,0% + 5,5%
G-DRG-Version 2014
Erster Tag zus.
Entgelt 3), 5)
Bew ertungs-
relation/Tag
A09A O
Beatmung > 499 Stunden oder > 249 Stunden mit int.
Komplexbeh. > 2352 / 2208 P., mit angeb. Fehlbild. od.
Tumorerkr., Alter < 3 J. od. mit kompl. OR-Proz. oder
Polytrauma od. int. Komplexbeh. > 3430 / 3220 P. und
hochkompl. Eingr. od. Alter < 16 J.
28,218 47,8 66 0,470
Fallpauschalen-Katalog
Teil a) Bewertungsrelationen bei Versorgung durch Hauptabteilungen
DRGParti-
tionBezeichnung 6) Bew ertungsrelation bei
Hauptabteilung
Mittlere
Verw eil-
dauer 1)
Obere Grenzverw eildauer
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
22
F36A Intensivmedizinische Komplexbehandlung bei
Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems
> 1176 / 1380 / - Aufwandspunkte, mit bestimmter OR-
Prozedur
G36A Intensivmedizinische Komplexbehandlung > 1470 /
1380 / - Aufwandspunkte bei Krankheiten und
Störungen der Verdauungsorgane
H36A Krankheiten und Störungen an hepatobiliärem System
und Pankreas, mit intensivmed. Komplexbehandlung
> 980 / 828 / - Aufwandspunkte
Extremkosten „Super-SAPS“ – Ergebnis (neue DRGs)
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
23
Weitere Aufwertung von Fällen mit individuell angepassten
„Super-SAPS-Grenzen“ innerhalb der Beatmungs-DRGs
A06 Beatmung > 1799 Stunden
A07 Beatmung > 999 Stunden oder […]
A09 Beatmung > 499 Stunden oder […]
A11 Beatmung > 249 Stunden oder […]
A13 Beatmung > 95 Stunden, ohne […]
An vielen Stellen gleichzeitige Aufwertung der intensivmedizinisch
behandelten Kinder
Extremkosten „Super-SAPS“ – Ergebnis (Aufwertungen)
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
24
Vollständige Überprüfung der Abbildung intensivmedizinisch
behandelter Kinder
Bei der Festlegung der SAPS-Grenzen in den jeweiligen
DRGs sind intensivmedizinisch behandelte Kinder
überwiegend dem „Super-SAPS“ gleichgestellt
Punktuell erreichen intensivmedizinisch behandelte Kinder
sogar mit niedrigeren SAPS-Werten höherwertige DRGs, z.B.:
Extremkosten „Kinder-SAPS“ – Ergebnis
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
25
Umsetzungen bislang nur bei erheblichen Kostendifferenzen
Keine Berücksichtigung beispielsweise in den Basis-DRGs
A18 Beatmung > 999 Stunden und Transplantation
von Leber, Lunge, Herz und Knochenmark oder
Stammzelltransfusion
A04 Knochenmarktransplantation/Stammzelltrans-
fusion, allogen
Fortsetzung folgt – diesjährige Umbauten sind nur ein erster
Schritt eines längeren Prozesses
Extremkosten „Super-SAPS“ – Ausblick
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
26
Abdominalchirurgie Ein Schwerpunkt der internen Analysen für 2015
Fachgebiet ist für die sachgerechte Vergütung im
G-DRG-System von hoher Relevanz:
Viele sehr fallzahlstarke DRGs
Hohe Zahl betroffener Krankenhäuser (über 1.000
KH mit mehr als 100 operativen Fällen
in MDC 06)
Zum Teil hochkomplexe Leistungen
Nur wenige Anregungen aus dem Vorschlagsverfahren
für 2015
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
27
Abdominalchirurgie Bereits hoch differenzierte Abbildung in G-DRG 2014
G02A-B Komplexe Eingriffe an Dünn- und Dickdarm
G18A-D Eingriffe an Dünn- und Dickdarm
G03A-C Große Eingriffe an Magen, Ösophagus, Duodenum
G16A-B Komplexe Rektumresektion
G19A-C Andere Eingriffe an Magen, Ösophagus, Duodenum
G17A-B Andere Rektumresektion
G04A-B/G21A-C Kleine Eingriffe an Dünn- und Dickdarm oder Adhäsiolyse
G22A-C/G23A-C Appendektomie
…
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
28
Abdominalchirurgie Bereits hoch differenzierte Abbildung in G-DRG 2014
G02A-B Komplexe Eingriffe an Dünn- und Dickdarm
G18A-D Eingriffe an Dünn- und Dickdarm
G03A-C Große Eingriffe an Magen, Ösophagus, Duodenum
G16A-B Komplexe Rektumresektion
G19A-C Andere Eingriffe an Magen, Ösophagus, Duodenum
G17A-B Andere Rektumresektion
G04A-B/G21A-C Kleine Eingriffe an Dünn- und Dickdarm oder Adhäsiolyse
G22A-C/G23A-C Appendektomie
…
70.000 Fälle in D
RG 1,4 bis 3,7
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
29
Abdominalchirurgie Überprüfung der verwendeten Splitkriterien
„hochkomplexer Eingriff“
„komplizierende Diagnose“
G18A
„komplexer Eingriff“
„sehr komplexer Eingriff“
G18D G18C
G18B G18A-D Eingriffe an Dünn- und Dickdarm
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
Segmentresektionen des Dünndarms
Anlage Enterostoma als selbstständiger
Eingriff
Hemikolektomie rechts / links
Ileozäkalresektion
Offen chirurgische Sigmaresektion
Verschluss einer Darmfistel
Dekompression am Darm
Rektopexie, laparoskopisch
…
30
Abdominalchirurgie Überprüfung der verwendeten Splitkriterien: DRG G18B
„sehr komplexer Eingriff“
G18B
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
31
Abdominalchirurgie Vollständige Überprüfung auf sachgerechte Abbildung
In allen fallzahlstarken DRGs der Abdominalchirurgie
Alle Leistungen mit relevanten Fallzahlen
Unabhängig vom Vorschlagsverfahren
Entsprechend den Kosten der Fälle in der Regel Zuordnung zu
bestehenden DRGs
Aufwertung durch Neuzuordnung
Abwertung durch Neuzuordnung
Aufwertung ohne Wechsel der DRG durch Schärfung
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
Segmentresektionen des Dünndarms
Anlage Enterostoma als selbstständiger
Eingriff veränderte Kodeliste
Hemikolektomie rechts / links
Ileozäkalresektion
Offen chirurgische Sigmaresektion
Verschluss einer Darmfistel
Dekompression am Darm
Rektopexie, laparoskopisch
NEU: Laparoskop. Sigmaresektion
32
Abdominalchirurgie Umfang der Überarbeitung am Beispiel der DRG G18B
Duodenums oder in Verbind. mit and. Eingriffen
nur noch in Verbind. mit anderen Eingriffen
nur noch in Verbind. mit anderen Eingriffen
oder komplexer Eingriff, PCCL 4
„sehr komplexer Eingriff“
G18B
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
33
Abdominalchirurgie Weitere Änderungen
Die vorab dargestellten Änderungen der DRG G18B
Bestimmte Eingriffe an Dünn- und Dickdarm […] mit sehr
komplexem Eingriff illustrieren exemplarisch den Umfang der
Änderungen
Im Bereich der Chirurgie am Darm wurden - innerhalb und
außerhalb der Basis-DRG G18 - noch eine Vielzahl weiterer
Veränderungen umgesetzt
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
34
Perkutane Koronarangioplastie Medikamente-freisetzende koronare Ballonkatheter (I)
Seit 2013 bewertetes Zusatzentgelt ZE136 Medikamente-
freisetzende Ballons an Koronargefäßen
Im Vergleich zu anderen Fällen der PTCA-DRGs haben
betroffene Fälle
deutlich höhere Sachkosten
zum Teil aber eine deutlich kürzere Verweildauer
Weiterhin sinkende Sachkosten für entsprechende Katheter in
den Kalkulationsdaten
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
35
Perkutane Koronarangioplastie Medikamente-freisetzende koronare Ballonkatheter (II)
Ergebnis für 2015
Etablierung geänderter Methodik zur Kalkulation des ZE136:
Bei Verwendung eines Ballons in Analogie zu peripheren
medikamente-freisetzenden Ballonkathetern
1 Ballon
2 Ballons
3 Ballons
4 Ballons
1.672,74 €
836,37 €
2.509,11 €
3.345,48 €
1.096,54 €
383,45 €
1.809,63 €
2.522,72 €
2014
Fallkostendifferenz
2015
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
36
Neue Zusatzentgelte Neue Applikationsformen bestehender ZE – Rituximab (I)
2014: ZE82 Gabe von Rituximab, parenteral
VV2015: Die Fachgesellschaft weist darauf hin, dass im Laufe
des Jahres 2014 die Einführung einer subkutanen
Darreichungsform als Einmal-Fertigspritze geplant ist. „Die
durch die Gabe von Rituximab subkutan entstehenden Kosten
bei einer Fixdosis von 1400mg werden etwa vergleichbar
denen der intravenösen Therapie von ca. 700mg sein.“
Bei Abrechnung über ZE82 (auf mg-Basis) Übervergütung bei
subkutaner Gabe von Rituximab
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
37
Lauer-Taxe: Listung der Rituximab-Lösung zur subkutanen
Injektion ab 01.06.2014
Ab 2015 Differenzierung von ZE und OPS
Neue Zusatzentgelte Neue Applikationsformen bestehender ZE – Rituximab (II)
Applikationsform ZE (2015) ZE-Textneuer Kode
[ab 2015]
intravenös ZE148 1) Gabe von Rituximab, intravenös 6-001.h*
subkutan ZE2015-103 Gabe von Rituximab, subkutan 6-001.j*
1) Kalkulation auf Basis von Ist-Kosten des Datenjahre 2013
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
38
Neue Zusatzentgelte Neue Applikationsformen bestehender ZE – Posaconazol
2014: ZE114 Gabe von Posaconazol, oral
VV2015: Die Fachgesellschaft weist darauf hin, dass für 2014
die Einführung von magensaftresistenten Tabletten geplant ist.
„Für die Tablette ist nur die Hälfte der Tagesdosis notwendig wie
bei der Suspension (300 mg statt 600 mg). Der
Tagestherapiepreis wird jedoch vergleichbar hoch sein.“
Bei Abrechnung über ZE114 (auf mg-Basis) Untervergütung bei
Gabe von Posaconazol Tabletten
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
39
Lauer-Taxe: Listung der magensaftresistenten Tabletten ab
01.06.2014
Ab 2015 Differenzierung von ZE und OPS
Neue Zusatzentgelte Neue Applikationsformen bestehender ZE – Posaconazol
Applikationsform ZE (2015) ZE-Textneuer Kode
[ab 2015]
oral, Suspension ZE150 1) Gabe von Posaconazol, oral, Suspension 6-007.0*
oral, Tabletten ZE2015-105 Gabe von Posaconazol, oral, Tabletten 6-007.1*
1) Kalkulation auf Basis von Ist-Kosten des Datenjahre 2013
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
40
Neue Zusatzentgelte Neue Applikationsformen – Ergebnis für 2015
Wirkstoff ApplikationsformZE
(2015)
Einsteigs-
schwelle
(für Erw.)
ZE-Textneuer Kode
(ab 2015)
Rituximab intravenös ZE148 150 mg Gabe von Rituximab, intravenös 6-001.h*
subkutan ZE2015-103 1400 mg Gabe von Rituximab, subkutan 6-001.j*
Trastuzumab intravenös ZE149 100 mg Gabe von Trastuzumab, intravenös 6-001.k*
subkutan ZE2015-104 600 mg Gabe von Trastuzumab, subkutan 6-001.m*
Posaconazol oral, Suspension ZE150 3.000 mg Gabe von Posaconazol, oral, Suspension 6-007.0*
oral, Tabletten ZE2015-105 1.500 mg Gabe von Posaconazol, oral, Tablette 6-007.1*
Abatacept intravenös ZE151 500 mg Gabe von Abatacept, intravenös 6-003.s*
subkutan ZE2015-106 250 mg Gabe von Abatacept, subkutan 6-003.t*
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
Für 2015 neue und differenzierte ICD-Kodes (siehe „Hinweise
zur Budgetplanung“)
Zuordnung der ICD-Kodes entsprechend ihrem Inhalt in die
Tabellen der Anlage 7
Gemäß Prüfauftrag keine Änderung des Schwellenwertes für
ZE2015-98
Zusatzentgelte Gerinnungsfaktoren Ergebnis 2015 und Perspektive
41
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
42
+28,5%
+32,6%
+23,0%
Palliativmedizinische Komplexbehandlung Entwicklung Fallzahl § 21-Daten
+16,5% +9,5%
+19,2%
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
43
Palliativmedizinische Komplexbehandlung Entwicklung Zusatzentgelt
2011 2012 2013 2014 2015
Absolut
(in Euro)
Relativ
(in %)
ZE60.01
Palliativmedizinische Komplexbehandlung:
Mindestens 7 bis höchstens 13
Behandlungstage1.335 1.340 1.274 1.274 1.218 -56 -4,4%
ZE60.02
Palliativmedizinische Komplexbehandlung:
Mindestens 14 bis höchstens 20
Behandlungstage2.125 1.963 1.756 1.621 1.547 -74 -4,6%
ZE60.03Palliativmedizinische Komplexbehandlung:
Mindestens 21 Behandlungstage3.311 3.433 2.761 2.604 2.442 -161 -6,2%
ZE145.01
Spezialisierte stationäre palliativmedizinische
Komplexbehandlung: Mindestens 7 bis
höchstens 13 Behandlungstage
1.572 1.508 -64 -4,1%
ZE145.02
Spezialisierte stationäre palliativmedizinische
Komplexbehandlung: Mindestens 14 bis
höchstens 20 Behandlungstage
1.906 1.772 -134 -7,0%
ZE145.03
Spezialisierte stationäre palliativmedizinische
Komplexbehandlung: Mindestens 21
Behandlungstage
3.220 3.055 -166 -5,1%
Zusatzentgelt
Diff. zum Vorjahr
2014 vs. 2015Betrag in Euro (gerundet)
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
44
+143,0%
+94,2%
Pflegekomplexmaßnahmen-Score (PKMS) Entwicklung Fallzahl § 21-Daten (alle PKMS-Kodes)
+17,4%
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
45
Pflegekomplexmaßnahmen-Score (PKMS) Entwicklung Zusatzentgelt
2013 2014 2015
Absolut
(in Euro)
Relativ
(in %)
ZE130.01Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen:
43 bis 129 Aufwandspunkte1.111 1.117 1.092 -26 -2,3%
ZE130.02Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen:
Mehr als 129 Aufwandspunkte2.230 2.278 2.236 -42 -1,8%
ZE131.01
Hochaufwendige Pflege von Kleinkindern
oder von Kindern und Jugendlichen: 43 bis
129 Aufwandspunkte
2.538 2.607 2.680 73 2,8%
ZE131.02
Hochaufwendige Pflege von Kleinkindern
oder von Kindern und Jugendlichen: Mehr
als 129 Aufwandspunkte
4.833 4.949 5.033 84 1,7%
Zusatzentgelt
2014 vs. 2015
Diff. zum VorjahrBetrag in Euro (gerundet)
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
46
Verweildauer-Analyse
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
47
CMI-Analyse „Gewinner und Verlierer“
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
48
Fazit
Differenzierte G-DRG-Weiterentwicklung
Schwerpunkt bei Abbildung von Extremkostenfällen
Abbildung einer Vielzahl von Themen mit kleineren
Systemveränderungen ohne strukturelle Veränderungen
Weiterentwicklung CCL-Matrix pausiert
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
49
Agenda – Übersicht
1. DRG-Entgeltsystem
2. Extremkostenbericht - Zwischenstand
3. PEPP-Entgeltsystem
4. Investitionskostenkalkulation - Zwischenstand
(Anzahl Folien Vortrag / ausgeblendet)
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
50
DRG-Entgeltsystem Extremkostenbericht
Gesetzliche Grundlage in § 17b Abs. 10 KHG - Selbstverwaltung
beauftragt InEK mit…
jährlicher Veröffentlichung eines Extremkostenberichtes;
erstmals zum 31.12.2014
der Festlegung von Kriterien zur Ermittlung von
Kostenausreißern
der systematischen Prüfung, in welchem Umfang
Krankenhäuser mit Kostenausreißern belastet sind
erweiterten Fallprüfungen bei den DRG-
Kalkulationsteilnehmern
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
51
DRG-Entgeltsystem Extremkostenbericht
Auftrag der Selbstverwaltungspartner an das InEK
Betrachtung der Differenz zwischen Behandlungskosten und
Gesamterlösen der Extremkostenfälle
Betrachtung sowohl der Kostenunter- als auch der
Kostenüberdeckungen
Identifikation der Extremkostenfälle nach statistischen
Verfahren mit vorgegebenen Verteilungsfunktionen (Gamma-,
Weibull- bzw. LogNormal-Verteilung)
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
52
DRG-Entgeltsystem Extremkostenbericht
Auftrag der Selbstverwaltungspartner an das InEK
Die statistischen Verfahren sollen die Extremkostenfälle einer
DRG mit Hilfe der Kostenverteilung identifizieren
Als (DRG-)Kosten je Behandlungsfall werden betrachtet:
Originalkosten gem. Kalkulationsdaten
- Zusatzentgelt-Erlöse
- Erlöse aus NUB-Entgelten
= Kosten zur Identifikation der Kostenausreißer
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
53
A04C Knochenmarktransplantation / Stammzelltransfusion, allogen, […]
Extremkosten Ausgangslage – statistische Ermittlung
Limit: 145.793 € =>
10 Kostenausreißer
Limit:
22.718 € =>
18 Kosten-
Ausreißer
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
54
A04C Knochenmarktransplantation / Stammzelltransfusion, allogen, […]
Extremkosten Deckung Kostenausreißer (Lower)
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
55
A04C Knochenmarktransplantation / Stammzelltransfusion, allogen, […]
Extremkosten Deckung Kostenausreißer (Upper)
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
56
DRG-Entgeltsystem Extremkostenbericht
Grundlegende Schritte bei der Extremkostenbetrachtung
Prüfung der Kalkulation auf Plausibilität im Sinne einer
„Deckungsbeitragsrechnung“
Abgleich von Kosten- und Leistungsdaten
Überprüfung der Entgeltdatei
Prüfung der „Kostentragfähigkeit“ des Einzelfalles
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
57
DRG-Entgeltsystem Extremkostenbericht
Plausibilitätsprüfungen auf Kosten- und Erlösseite erforderlich;
dabei insbesondere Fokus auf
Dauer der Intensivtherapie und die damit verbundenen
Kosten
Korrekte Erlösangaben bei allen übermittelten Entgelten
Kosten für Operationen und Anästhesien
Sachkosten für Artikel mit Einzelkostenzuordnung
Korrekte Dokumentation der Diagnosen und Leistungen
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
Erstmalig Abfrage der Intensivdaten für jeden
Intensivstationskontakt
Aufenthaltszeit (gew. und ungew. Intensivstunden)
Intensivkosten (Kostensatz je Intensivstunde)
Leistungsdaten (Komplexbehandlung, Aufwandspunkte)
Prozess zur kontinuierlichen Abfrage für die nächsten Jahre
implementiert
58
DRG-Entgeltsystem Extremkostenbericht
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
Positiv:
Deutlich genauere Betrachtung der Intensivstationen möglich
Positiver Effekt auf Systementwicklung
Optimierungspotential im Kalkulationshandbuch aufgedeckt
Noch problematisch:
Unterschiedliche Auslegung der Vorgaben des
Kalkulationshandbuches
Übermittlung noch lückenhaft
Datenaufbereitung nimmt deutlich mehr Zeit in Anspruch
59
DRG-Entgeltsystem Extremkostenbericht
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
60
Inkonsistenz von Kosten-/Leistungsdokumentation zu
Entgeltdatei aufgrund verschiedener Ursachen:
Abrechnungsfehler
Fehler im § 21-Datensatz (Datei „Entgelt.csv“)
Dokumentationsfehler oder fehlerhafte Kostenrechnung
fehlende Vereinbarung (Zusatzentgelte, NUB)
Plausibilisierung der Entgeltdatei kann nur durch Nachfrage
erfolgen
DRG-Entgeltsystem Extremkostenbericht
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
61
Extremkosten Aufgabenerweiterung - Kommunikationsebenen
AmBisome® über bewertetes Zusatzentgelt (ZE110) abrechenbar
OPS-Kodierung fehlt
Kein Eintrag in der Entgeltdatei
DRG DRG_Text VwdFall-
kosten
alle Fehler/
Hinweise
des Falls
Anmerkung des Krankenhauses
(ggf. aus letzter Lieferung vorab befüllt)
Modul/
KoArtGr
UG/
OG
Auffällig-
keit
Einzel-
kosten
X07A
Replantation bei
traumatischer
Amputation, mit
Replantation mehr als
einer Zehe oder mehr
als eines Fingers
40 43.706
130 Mal AmBisome (50 mg Trockensubstanz) a 117,81 €
(15.315,50 €); 1 Mal Tabotamp (5 x 7,5 cm Tampon
steril) a 10,99 € und Blutprodukte 4 Mal 75,42 €
(301,68€) und 2 Mal a 45 € (90€) Summe 391,68 € =
Gesamtsumme 15.718 €
4b OGEinzel-
kosten15.718
Beispiel: Report Kostenausreißer
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
62
Bisherige Qualität und Güte der Entgeltdatei für
Extremkostenbetrachtung nicht ausreichend
Aufgrund fehlender Information im InEK zu den
Vereinbarungsinhalten (z.B. bei unbewerteten ZE) keine
automatisierte Prüfung möglich
DRG-Entgeltsystem Extremkostenbericht
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
63
OP-Kosten werden über abgefragte OP-Dokumentation
plausibilisiert (langjährig etablierte Abfrage, gute Qualität)
Beurteilung der OP-Dokumentation bei Ausreißer-Werten
schwierig (z.B. hohe Kosten je OP-Minute des Ärztlichen
Dienstes)
Aufgrund der Personalkostenverrechnung des Ärztlichen
Dienstes gesonderte Abfrage durchgeführt (Funktionsdienst im
OP-Bereich i.d.R. nur im OP tätig und Kosten dort gebucht)
DRG-Entgeltsystem Extremkostenbericht; Beispiel
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
64
Beispiel: Kostensätze im OP
Plausibilität der Kostensätze nachgefragt
* Identifikation des OP anhand meistversorgter MDC
OP* Augen Haut Orthopädie Chirurgie
Kostensatz je OP-Minute 4,23 € 2,30 € 1,42 € 1,20 €
OP* Geburt Gynäkologie Orthopädie Gefäße
Kostensatz je OP-Minute 4,16 € 2,53 € 1,35 € 1,35 €
OP* Gefäße Orthopädie Urologie Gynäkologie
Kostensatz je OP-Minute 2,78 € 2,30 € 1,41 € 0,82 €
Kranken-
haus 1
Kranken-
haus 2
Kranken-
haus 3
DRG-Entgeltsystem Extremkostenbericht
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
Aufwand in den Krankenhäusern erheblich gestiegen
Umfassende Erläuterungen und hoher Prüfungsaufwand von
Kalkulationshäusern erforderlich
Datenvalidierung nimmt deutlich mehr Zeit in Anspruch
Optimierungspotential im Kalkulationshandbuch
Vorstellung des Extremkostenberichtes für die
Selbstverwaltungspartner im Januar 2015
Mehrjähriger Prozess der Anpassung ausgelöst 65
DRG-Entgeltsystem Extremkostenbericht - Zwischenergebnis
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
66
Agenda – Übersicht
1. DRG-Entgeltsystem
2. Extremkostenbericht - Zwischenstand
3. PEPP-Entgeltsystem
4. Investitionskostenkalkulation - Zwischenstand
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
67
Prozess der Weiterentwicklung
Zustimmung der DKG zum PEPP-Katalog 2014 unter der
Voraussetzung eines Prüfauftrages an das InEK
Konkretisierung des Prüfauftrages
Weitere tagesbezogene Analysen
Lösungen für bessere Übereinstimmung von Erlös und
Aufwandsverlauf
Entwicklung tagesbezogener Vergütungskomponenten
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
68
Prozess der Weiterentwicklung
Januar 2014: Darstellung der Analysen und möglichen
Umsetzungsvorschläge durch das InEK
01. April 2014: Gemeinsame Vereinbarung der Selbstverwaltung
September 2014: Umsetzung in Kalkulation und Katalog
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
69
Degression
Grundlagen
Abhängigkeit der Kosten von der Dauer der Behandlung
Fälle mit kurzer Verweildauer weisen in den meisten PEPP pro
Tag durchschnittlich höhere Kosten auf als Fälle mit langer
Verweildauer
Unabhängig von der Methodik der Kostenberechnung wie z.B.
Mittlere Kosten am Tag X
Mittlere Kosten nach Verweildauer
Mittlere Kosten nach Pflegetagen
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
70
Degression
Umsetzung bis 2014
Vergütungsstufen
Unterschiedliche im Verlauf sinkende Tageserlöse für
unterschiedliche Abschnitte der Behandlung
Je nach Verweildauer des Falles unterschiedliche
durchschnittliche Tageserlöse
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
71
Degression
Umsetzung 2014 1. Vergütungsstufe 2. Vergütungsstufe 3. Vergütungsstufe 4. Vergütungsstufe
Verweildauer Bewertungs-
relation/Tag
Verweildauer Bewertungs-
relation/Tag
Verweildauer Bewertungs-
relation/Tag
Verweildauer Bewertungs-
relation/Tag PEPP Bezeichnung von bis von bis von bis von bis
PA04C
Affektive, neurotische, Belastungs-,
somatoforme und Schlafstörungen, Alter < 65
Jahre, ohne komplizierende Konstellation,
ohne komplizierender Diagnose
1 16 1,0642 17 39 0,7870 40 0,7707
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
Ko
ste
n/E
rlö
se p
ro T
ag
[€]
VWD-Tage
Vergütungsstufen und Vergütungseffekte PEPP Version 2014 (Beispiel PA04C)
Mittlere Tageskosten, am VWD-Tag X entlassen Vergütungsstufen gem. PEPP 2014 Mittlere Tageserlöse gem. PEPP 2014, am VWD-Tag X entlassen
ø Tageskosten > ø Tageserlöse
ø Tageskosten < ø Tageserlöse
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
72
Degression
Analysen
Verschiedene Modelle zur alternativen Berechnung der
Vergütung entwickelt und analysiert
Mittlere Kosten am Tag X
Mittlere Kosten nach Verweildauer
Mittlere Kosten nach Pflegetagen
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
73
Degression
Ergebnis für 2015
1. Einbeziehung des Entlassungstages in Kostenkalkulation und
Vergütung (Vergütung nach Pflegtagen)
Entzerrung der Fälle und deren Kosten bei Tagesfällen und
Fällen mit einer Übernachtung
(bisher beide Fälle: Verweildauer = 1 Tag)
Abflachung der fallbezogenen Degression in den
Kostendaten
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
74
Degression
Ergebnis für 2015
2. Einheitliche Vergütung aller Fälle einer PEPP mit gleicher
Behandlungsdauer
Bildung von Vergütungsklassen innerhalb einer PEPP mit
Fällen gleicher Behandlungsdauer
(Entlassung nach gleich vielen Pflegetagen)
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
75
Degression
Ergebnis für 2015
PEPP BezeichnungAnzahl Berechnungtage /
Vergütungsklasse
Bewertungsrelation
je Tag
1 2 3 4
1 1,3163
2 1,1650
3 1,1602
4 1,1521
5 1,1440
6 1,1359
7 1,1278
8 1,1197
9 1,1116
10 1,1034
11 1,0953
12 1,0872
13 1,0791
14 1,0710
15 1,0629
16 1,0548
PA04A Affektive, neurotische,
Belastungs-, somatoforme und
Schlafstörungen, Alter > 89
Jahre oder mit
komplizierender Diagnose und
Alter > 64 Jahre, oder mit
komplizierender Konstellation
oder mit hoher
Therapieintensität
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
76
Degression
Ergebnis für 2015
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Ko
ste
n [
€]
Pflegetag
Kosten und Erlöse (Pflegetag)
Mittlere Tageskosten der Fälle mit X Pflegetagen Katalog 2015 Erlös/Tag für Fälle mit x Pflegetagen
PA04C
Degressionsendpunkt
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
77
Degression
Ergebnis für 2015
Durchschnittliche Tagesvergütung entspricht den
durchschnittlichen Tageskosten der entsprechenden Fälle unter
Anwendung von Glättungsverfahren
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
78
Degression
Ergebnis für 2015
Bestimmung einer Behandlungsdauer, ab der alle Fälle einer
PEPP den gleichen Tageserlös erhalten (Degressionsendpunkt)
PEPP Degressions-
endpunkt
PA03B Tag 19
P003C Tag 19
PA01A Tag 10
PA01B Tag 5
PA02A Tag 14
PA02B Tag 18
PA02C Tag 19
PA02D Tag 23
PA03A Tag 19
PA03B Tag 17
PEPP Degressions-
endpunkt
PA04A Tag 16
PA04B Tag 18
PA04C Tag 20
PA14A Tag 15
PA14B Tag 15
PA15A Tag 20
PA15B Tag 19
PA15C Tag 16
PK01Z Tag 11
PK02Z Tag 11
PEPP Degressions-
endpunkt
PK03Z Tag 17
PK04A Tag 13
PK04B Tag 22
PK14A Tag 13
PK14B Tag 21
PK14C Tag 23
PP04A Tag 8
PP04B Tag 10
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
79
Tagesbezug
Analysen
Untersuchung verschiedener Leistungen mit Tagesbezug
Unter den Voraussetzungen
klare abgrenzbare Leistungsdefinition und
eindeutige Zuordnung von Kosten zur Leistung
ist die Berechnung einer tagesbezogene Vergütung von
Leistungen möglich
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
80
Tagesbezug
Ergebnis für 2015
Vereinbarung der Selbstverwaltung für neue ergänzende
Tagesentgelte (ET)
Für Intensivbehandlung bei Erwachsenen ab 3 Merkmalen
Für 1:1-Betreuung bei Erwachsenen mit mehr als 6 Stunden
Auftrag an das InEK zur Prüfung weiterer Leistungen
Einzelbetreuung ab 8 Stunden und Kleinstgruppe ab 12
Stunden bei Kindern und Jugendlichen ebenfalls als ET
geeignet.
Vergütung der ergänzenden Tagesentgelte über
Bewertungsrelationen
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
81
Tagesbezug
Ergebnis für 2015
ET Bezeichnung ETD
OPS Version 2015 Bewertungs-
relation
je Tag OPS-Kode OPS-Text
1 2 3 4 5 6
ET01 Erhöhter Betreuungsaufwand bei
psychischen und psychosomatischen
Störungen und Verhaltensstörungen
bei Erwachsenen
9-640.0 Erhöhter Betreuungsaufwand bei psychischen und psychosomatischen
Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen, 1:1-Betreuung
ET01.01 9-640.01 Mehr als 6 bis 12 Stunden pro Tag 1,1613
ET01.02 9-640.02 Mehr als 12 bis 18 Stunden pro Tag 1,9758
ET01.03 9-640.03 Mehr als 18 Stunden pro Tag 3,0219
ET02 1)
Intensivbehandlung bei psychischen
und psychosomatischen Störungen
und Verhaltensstörungen bei
Erwachsenen, bei Patienten mit
mindestens 3 Merkmalen
ET02.01 9-615.* Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und
Verhaltensstörungen bei Erwachsenen, bei Patienten mit 3 bis 4 Merkmalen 0,1898
ET02.02 9-616.*
Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und
Verhaltensstörungen bei Erwachsenen, bei Patienten mit 5 und mehr
Merkmalen 0,2355
ET03 Intensive Beaufsichtigung mit
Überwachung in einer Kleinstgruppe
oder Einzelbetreuung bei
psychischen und psychosomatischen
Störungen und Verhaltensstörungen
bei Kindern und Jugendlichen
9-693.0
Intensive Beaufsichtigung mit Überwachung in einer Kleinstgruppe bei
psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen
bei Kindern und Jugendlichen
ET03.01 9-693.04 Mehr als 12 bis 18 Stunden pro Tag 0,8867
ET03.02 9-693.05 Mehr als 18 Stunden pro Tag 0,9503
9-693.1
Einzelbetreuung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und
Verhaltensstörungen bei Kindern und Jugendlichen
ET03.03 9-693.13 Mehr als 8 bis 12 Stunden pro Tag 1,2543
ET03.04 9-693.14 Mehr als 12 bis 18 Stunden pro Tag 1,9680
ET03.05 9-693.15 Mehr als 18 Stunden pro Tag 3,1205
1) Abrechenbar ist jeder Tag mit Gültigkeit eines OPS-Kodes gem. Spalte 4, an dem der Patient stationär behandelt wird.
Vollständige Tage der Abwesenheit während der Gültigkeitsdauer eines OPS-Kodes gem. Spalte 4 sind nicht abrechenbar.
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
82
Tagesbezug
Beispiel
Tag 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
OPS
Zusatz-OPS 9-640.01 9-640.01 9-640.02
9-60x.x 9-60x.x 9-616.xx 9-60x.x9-615.xx
PEPP-Entgelt
Entgelt Intensivbehandlung 3-4 Merkmale
Entgelt Intensivbehandlung >5 Merkmale
Entgelt 1:1 Betreuung >6-12h Entgelt 1:1 Betreuung >6-12h
Entgelt 1:1 Betreuung >12 - 18h
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
BW
R
Pflegetag
Entgelte pro Tag (Beispiel)
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
83
Leistungsbezug Ausgangssituation
Forderung nach verstärktem Leistungsbezug
In PEPP 2014 bereits umgesetzt
Für PEPP 2015 weitere Analysen der abbildbaren Leistungen
(Prozeduren)
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
84
Leistungsbezug Methodik
Aufgrund ergänzender Tagesentgelte Kostenbereinigung für
entsprechende Leistungen
Berechnung von Leistungs- bzw. OPS-bezogenen Vorschlägen
aus dem Vorschlagsverfahren
Weitergehende Analysen aller relevanten und in den
Kalkulationsdaten vorliegenden Prozeduren
Ergänzende Datenabfragen bei Kalkulationshäuser zu
Leistungen, die noch nicht in den Kalkulationsdaten vorliegen
(z.B. Qualifizierter Entzug)
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
85
Leistungsbezug Ergebnisse PEPP 2015
Kode Inhalt 2014 2015
9-60* Regelbehandlung Erwachsene (Therapieeinheiten) ++ ++
9-61* Intensivbehandlung Erwachsene +++ ++ 1)
9-62* Psychotherapeutische Komplexbehandlung + ++
9-63* Psychosomatisch-psychotherapeutische Komplexbehandlung + ++
9-640* 1:1-Betreuung Erwachsene ++ ++ 1)
9-641* Kriseninterventionelle Behandlung Erwachsene 0 ++
9-642* Integrierte klinisch-psychosom.-psychotherap. Komplexbeh. ++ ++
9-643* Mutter/Vater-Kind-Setting ++ ++
9-67* 1:1-Betreuung/Kleinstgruppe Kinder und Jugendliche ++ +++ 1)
9-647* Qualifizierte Entzugsbehandlung Erwachsener ++ +++
1) Zusätzlich neue ergänzende Tagesentgelte für diese Leistungen
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
86
PEPP-Grouper Erweiterung Tagesentgelte
Ermittlung der ergänzenden Tagesentgelte durch den zertifizierten
Grouper
Sicherstellung einer einheitlichen Berechnung bei allen
Krankenhäusern/Krankenkassen (KIS/Abrechnungs-EDV)
Ausgabe von
ET-Nummer
Beginndatum
Endedatum (bei Tageskodes = Beginndatum)
Anzahl (bei Tageskodes = 1)
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
87
PEPP-Grouper Fehler-PEPP P004Z
Ab Grouperversion 2014/2015 Ergänzung der Fehler PEPP PF04Z
Einander ausschließende ET-OPS am gleichen Tag/Zeitraum, d.h.
mehr als ein Kode:
1:1 Betreuung Erwachsener
Kleinstgruppe KJP ab 12 Stunden
Einzelbetreuung KJP bei gleicher Stundenklasse
Intensivbehandlung Erwachsene ab 3 Merkmalen
(war bereits vorher schon in PF04Z implementiert)
Dadurch Hinweis auf fehlerhafte Kodierung und Anlass zur internen
Überprüfung bereits bei der Kodierung und vor der Abrechnung
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
88
Fazit
Abschaffung der Vergütungsdegression im Behandlungsverlauf
durch eine einheitliche PEPP-Bewertungsrelation pro Fall
Verminderung der Verweildauerbezogenen Degression durch
Einbeziehung des Entlassungstages in die Vergütung
Gleiche Vergütung für alle Fälle einer PEPP ab einer definierten
Behandlungsdauer (Degressionsendpunkt)
Berücksichtigung wechselnder Behandlungsaufwände im Verlauf
durch ergänzende tagesbezogene Entgelte
Weiterentwicklung des Leistungsbezugs durch Aufwertung
bestimmter abgrenzbarer Leistungsinhalte
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
89
Agenda – Übersicht
1. DRG-Entgeltsystem
2. Extremkostenbericht - Zwischenstand
3. PEPP-Entgeltsystem
4. Investitionskostenkalkulation - Zwischenstand
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
90
Krankenhäuser mit Vereinbarung 48 (45)
Krankenhäuser mit erfolgter Datenlieferung 44 (39)
- davon für Entgeltbereich DRG 44 (39)
- davon für Entgeltbereich PEPP 17 (17)
- davon Hochschulkliniken 4 (4)
Krankenhäuser aus insgesamt 13 (12) Bundesländern
in Klammern: Daten des Vorjahres (Erstkalkulation)
Investitionskostenkalkulation 2016 Beteiligung der Krankenhäuser
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
91
Investitionskostenkalkulation 2016 Änderung: Einbeziehung Tageskomponente
ca. ein Drittel der definierten Investitionsmodule weisen einen
signifikanten Tagesbezug mit ca. 50 % des
Gesamtinvestitionskostenvolumens auf
Eine verweildauerunabhängige Verteilungsstruktur könnte zu einer
Schieflage in der Verteilung der Investitionsmittel führen
Zur Vermeidung einer potentiellen Schieflage erfolgt zukünftig eine
Aufteilung in eine Fall- und eine tagesbezogene Komponente
Im Ergebnis ist zukünftig zur Bestimmung der effektiven
Bewertungsrelation jeweils sowohl der Fall- als auch der
Tagesbezogene Wert zu berücksichtigen
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
92
Investitionskostenkalkulation 2016 Änderung: Einbeziehung Tageskomponente
Hinweis: es handelt sich um fiktive Werte zur Veranschaulichung
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
93
Investitionskostenkalkulation 2016 Terminplanung
Phase der Datenerhebung ist abgeschlossen
Für den Entgeltbereich „DRG“ konnte ein Katalog erstellt
werden. Einzelne Lücken in den Daten wurden durch
Ersatzwerte kompensiert
Veröffentlichung des Kataloges zum Jahresende
In Anbetracht des vorhandenen Umfangs der Datenbasis kann
für 2015 ein IBR-Katalog für den Entgeltbereich „PSY“ nicht
berechnet werden
Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2015“ Referent: Dr. F. Heimig
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
© InEK 2014
94
Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit!