AkdÄ, Kreuzschmerzen

THERAPIEEMPFEHLUNGEN DER ARZNEIMITTELKOMMISSION DER DEUTSCHEN ÄRZTESCHAFT 3. AUFLAGE 2007

Arzneiverordnungin der Praxis

TE Kreuz III-29 02.04.2007 19:30 Uhr Seite 1

Evidenz in der Medizin

Kategorien zur Evidenz

Aussage (z. B. zur Wirksamkeit) wird gestützt durch mehrere adäquate, valide klinischeStudien (z. B. randomisierte kontrollierte klinische Studie) bzw. durch valide Metaanalysenoder systematische Reviews randomisierter kontrollierter klinischer Studien. PositiveAussage gut belegt.

Aussage (z. B. zur Wirksamkeit) wird gestützt durch zumindest eine adäquate, valide klinische Studie (randomisierte kontrollierte klinische Studie). Positive Aussage belegt.

Negative Aussage (z. B. zu Wirksamkeit oder Risiko) wird gestützt durch eine oder mehrereadäquate, valide klinische Studien (z. B. randomisierte kontrollierte klinische Studie), durchvalide Metaanalysen bzw. systematische Reviews randomisierter kontrollierter klinischerStudien. Negative Aussage gut belegt.

Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor, die eine günstige oder schädigendeWirkung belegen. Dies kann begründet sein durch das Fehlen adäquater Studien, aberauch durch das Vorliegen mehrerer, aber widersprüchlicher Studienergebnisse.

Die Wirksamkeit eines Arzneimittels bzw. einer thera-peutischen Maßnahme kann nur dann als nach-gewiesen gelten, wenn hierzu Belege, d. h. eine aus-reichende »Evidenz«, aus validen klinischen Prüfungenvorliegen.

In der Wertigkeit haben Nachweise zum Erreichenbedeutender therapeutischer Ziele wie Reduktion vonMorbidität und Mortalität Vorrang vor Nachweisen derBeeinflussung von Surrogatparametern wie z. B.Senkung von Blutdruck oder LDL-Cholesterin. DerWirksamkeitsnachweis sollte wichtigste Grundlage füreine therapeutische Entscheidung sein.

Die Therapieempfehlungen versuchen daher, ins-besondere mit den »Kategorien zur Evidenz« trans-

parent zu machen, für welchen Wirkstoff und für welcheIndikation eine Wirksamkeit belegt ist. Ergebnisse klinischer Studien können aber nur eine Grundlage derärztlichen Therapieentscheidung sein, da eine Vielzahlindividueller Gegebenheiten des einzelnen Patientenberücksichtigt werden muss und Unterschiede zwischen Studien- und Versorgungsrealität die Regelsind. Hinzu kommt, dass es nicht für alle therapeu-tischen Maßnahmen Belege zur Wirksamkeit gibt bzw.geben kann. Auch für diese Situation finden sich in denTherapieempfehlungen Hinweise. Letztlich ist der Arzthier gefordert, auf der Basis bislang vorliegenderKenntnisse und Erfahrungen das für den PatientenRichtige zu tun.


INHALT

VORWORT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

GRUNDLAGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Vorbemerkungen zur Ätiologie, Pathogenese und Epidemiologie . . . . . . 5

Definition und Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

THERAPIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Indikationsstellung zur Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Therapieziel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Nicht medikamentöse Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Pharmakotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Weitere therapeutische Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Allgemeine Maßnahmen zur Sekundärprophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . 20

von Kreuzschmerzen

LITERATUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

ANHANG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Kurzgefasster Leitlinien-Report zur Methodik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Empfehlungen zur Therapie vonKreuzschmerzen

3. Auflage 2007

Inhaltlich abgestimmt mit der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie undOrthopädische Chirurgie (DGOOC).

Arzneiverordnung in der Praxis, Band 34Sonderheft 2 (Therapieempfehlungen), April 2007


Kreuzschmerzen ~ 3. Auflage 2007 Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft

4

VORWORT

Rückenschmerzen sind nach wie vor ein bedeutendes individualmedizinisches wie auch sozioöko-

nomisches Problem. Dies gilt besonders für Patienten mit chronischen Verläufen, die überproportional

hohe Kosten verursachen. Rückenerkrankungen gehören in ihrer Gesamtheit zu den teuersten

Gesundheitsstörungen, hierzulande und in anderen westlichen Industrienationen. Dabei machen die

indirekten, z. B. durch Arbeitsunfähigkeit und vorzeitige Berentung bedingten Kosten, den Großteil

der Ausgaben aus (1,2).

Ursprünglich als rein orthopädisches Krankheitsbild angesehen, beschäftigen sich nun viele verschiedene

medizinische und angrenzende Fachbereiche mit diesem Thema und tragen wichtige Erkenntnisse

zum Verständnis der Ursachen und zum Umgang damit bei. Dem Hausarzt kommt hier eine besonders

wichtige Funktion zu, da er von der Mehrheit der Patienten mit Rückenschmerzen – nach Angaben

des Pain in Europe Survey (3) etwa 70 % – konsultiert wird und die Weichen für den weiteren

Behandlungsweg zu stellen hat. Hier muss die Entscheidung gefällt werden, ob der Patient an einem

unspezifischen, einfachen Kreuzschmerz leidet oder ob er wegen spezifischer Ursachen (»Red flags«)

einer gegebenenfalls dringlichen Überweisung an einen Spezialisten bedarf. Ebenso kann die recht-

zeitige Erkennung von entsprechenden Risikofaktoren (»Yellow flags«) einer Patienten und Gesellschaft

gleichsam belastenden Chronifizierung vorbeugen.

Therapeutisch steht neben der Pharmakotherapie ein breites Spektrum nicht medikamentöser, mehr

oder weniger komplexer Maßnahmen zur Verfügung, die in Abhängigkeit von Ursache, Schwere, Akuität

oder Chronizität zum Einsatz kommen können, wie z. B. physikalische Maßnahmen, Bewegungstherapie,

Mobilisation/Manipulation, Rückenschule, Verhaltenstherapie bis hin zur multimodalen, interdiszipli-

nären Schmerzbehandlung, die als interdisziplinärer Behandlungsansatz für die kostenträchtige

Gruppe der Patienten mit chronischen Rückenbeschwerden entwickelt wurde.

Vorrangiges Ziel der vorliegenden interdisziplinär entwickelten Therapieempfehlungen ist es insbesondere

für hausärztlich tätige Kollegen und Kolleginnen Transparenz zu schaffen, welche therapeutischen

Maßnahmen durch Belege aus klinischen Studien gut gesichert sind, aber auch dort Orientierung zu

geben, wo sich eine unzureichende Datenlage findet. Die vorliegende 3. Auflage stützt sich dabei auch

in wesentlichen Teilen auf die Ergebnisse und Bewertungen der European guidelines for the manage-

ment of low back pain (4). Während mit den vorhandenen europäischen und deutschen Leitlinien

nunmehr evidenzgestützte Empfehlungen vorliegen, stehen Implementierung und Durchsetzung

durch alle Beteiligten im Gesundheitswesen als eigentliche Aufgabe noch bevor.

Diese Therapieempfehlungen repräsentieren den Konsens der entsprechenden Fachmitglieder und

allgemeinmedizinischen Kommissionsmitglieder und sind durch den Vorstand der Arzneimittel-

kommission beschlossen worden. Die Therapieempfehlungen wurden inhaltlich abgestimmt mit der

Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie (DGOOC). Sie lagen darüber

hinaus der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS), der Deutschen Gesellschaft

für Geriatrie (DGG) und der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM) vor.

Prof. Dr. med. R. Lasek

Prof. Dr. med. H. Berthold

Prof. Dr. med. W.-D. Ludwig

Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft

1. M. van Tulder: COST B13: European guidelines for the management of low back pain, Chapter1, Eur Spine J Vol 15Suppl 2 March 2006

2. Robert Koch Institut/Statistisches Bundesamt: Gesundheitsberichterstattung des Bundes Heft 7, Chronische Schmerzen,2002

3. Pain in Europe Survey: www.painineurope.com

4. COST B13: European guidelines for the management of low back pain, Eur Spine J Vol 15 Suppl 2 March 2006


Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Kreuzschmerzen ~ 3. Auflage 2007

Vorbemerkungen zurÄtiologie, Pathogeneseund Epidemiologie

Kreuzschmerzen können durch eineVielzahl somatischer, insbesondere ver-tebraler, aber auch extravertebralerErkrankungen verursacht werden. Aufder Grundlage somatisch bedingterKreuzschmerzen oder auch ohne einprimär somatisches Korrelat (1) könnensich unter Beteiligung psychischer undsozialer Mechanismen chronifizierteKreuzschmerzen entwickeln, die dannmaßgeblich das Beschwerdebild be-stimmen.

Bedeutendste somatische Ursachevon Kreuzschmerzen stellt dabei diedegenerative Wirbelsäulenerkrankungdar. Anhaltend starke axiale Druck-belastungen durch den aufrechten Gangund verlangsamter Stoffaustausch im

Zwischenwirbelabschnitt durch man-gelnde Bewegung sind wesentlich fürdas frühzeitige Auftreten degenerativerVeränderungen der Bandscheiben beimMenschen verantwortlich. Im Rahmendegenerativer Wirbelsäulenveränderun-gen kann es zu intradiskalen Massen-verschiebungen im Zwischenwirbel-abschnitt mit Sequesterbildung kommen.Mechanische Bedrängung und ent-zündliche Prozesse können zu einemwechselnden Irritationszustand derNozizeptoren in Nervenwurzeln, Wirbel-gelenkkapseln und Bändern mit entspre-chender reflektorischer Reaktion in denMuskeln führen.

Ausmaß und Charakter der Schmerzensowie der Erkrankungsverlauf werdeninsbesondere bei chronischen Kreuz-schmerzen oft nur unzureichend durchdie beschriebene Pathologie und die zuerhebenden Befunde erklärt und sind

zudem abhängig von einer Vielzahl weiterer Faktoren. Hier spielen auch psychische, berufliche und iatrogeneFaktoren (siehe unten) sowie dieLebensweise (Tabelle 1) eine Rolle,wobei einige, wie z. B. biologische undberufliche Risikofaktoren die degenera-tiven Veränderungen (siehe oben) mitbedingen oder fördern, andere wesent-lich zu einer Chronifizierung führenkönnen (2;3):� Mangelhafte Information des

Patienten über den gutartigenVerlauf der Erkrankung,

� Überbewertung radiologischerBefunde,

� Krankschreibung über zu lange Zeit,� Verordnung, Anwendung und

Empfehlung vorwiegend passivertherapeutischer Maßnahmen,

� mangelhafte Differenzierung derSchmerzen in Diagnostik undTherapie,

� Vernachlässigung prophylaktischerMaßnahmen (körperlicheBewegungsschulung, Information),

� unreflektierte Verschreibung vonArzneimitteln über längereZeiträume,

� nicht hinreichend indizierte lokaleInjektionen insbesondere beimunspezifischen Kreuzschmerz,

� Nichtbeachtung psychosozialerFaktoren (psychische Faktoren: z. B.Anpassungs- und Verhaltens-störungen, darüber hinaus psychischeKomorbiditäten wie Depression,Angststörungen, Persönlichkeits-störungen, Suchterkrankung vonAlkohol u. a. Substanzen,Somatisierungsstörungen; sozialeFaktoren: z. B. Arbeitslosigkeit,Probleme am Arbeitsplatz,Berentungswunsch, Partner- undandere familiäre Probleme).

Epidemiologie (4–12)� Die Lebenszeitprävalenz von Kreuz-

schmerzen liegt bei bis zu 84 %. Diehöchste Prävalenz besteht bei 35–55-Jährigen.

� Die überwiegende Mehrheit (80–90 %) der Patienten leidet an un-spezifischen, unkomplizierten Rücken-schmerzen. Spezifische Gründe fürKreuzschmerzen sind vielfältig, aberselten (unter 15 % aller Fälle).

GRUNDLAGEN

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Tabelle 1: Risikofaktoren für das Auftreten chronischer Kreuzschmerzen

Biologische� Höheres Alter� Degenerative Prozesse (Höhenminderung der Zwischenwirbelräume,

Osteophyten, Sklerosierungen)

Psychische (»Yellow flags«)� Psychosoziale Überforderung/Traumatisierungen� Defizite im Hinblick auf sogenannte assertive Kompetenzen (Selbstsicherheit,

Selbstbehauptung)� Emotionale Beeinträchtigungen (Depression, Angst; siehe auch Diagnostik)� Passive Grundeinstellung� Inadäquate Vorstellungen vom Krankheitsmodell� Operante Faktoren (sogenannte »Krankheitsgewinnaspekte«)� Psychische Komorbidität (Angst- und Persönlichkeitsstörungen, Depression,

Somatisierungsstörungen, Suchterkrankung)

Berufliche� Schwerarbeit (Tragen, Heben schwerer Lasten)� Monotone Körperhaltung� Vibrationsexposition� Geringe berufliche Qualifikation� Berufliche Unzufriedenheit

Lebensstil� Rauchen� Deutliches Übergewicht� Geringe körperliche Kondition, mangelnde Bewegung

latrogene� Mangelhafte Respektierung der multikausalen Genese� Unzureichende Therapiekontrolle hinsichtlich des Erreichens/Nichterreichens

der vereinbarten Ziele und hinsichtlich der UAW einschließlich Anzeichenmissbräuchlichen Verhaltens

� Fortgesetzte invasive oder Opioidtherapie trotz mangelnden Therapieerfolgs


GRUNDLAGEN

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Abbildung 1: Synopsis zur Diagnostik und Therapie von Kreuzschmerzen

Kreuzschmerz

extravertebrale Erkrankung?

alarmierende Befunde (»Red flags«) Tab. 2

spezifische Wirbelsäulenerkrankung (z.B. Spondylarthritis)

überwiegende Lumbalgie überwiegend Ischialgie

relevante Parese oder starke persistierende Ischialgie?

klare OP-Indikation?

Arbeitsunfähigkeit> 6 Wochen oder deutlich psychosoziale

Risikofaktoren?

keine Besserung

konservative Ersttherapie mit Wiedervorstellung/Reevaluation nach 1 Woche (bei Arbeitsunfähigkeitoder Ischialgie) oder 2 Wochen (einfache Lumbalgie)

ggf. Überweisung an Spezialisten

entsprechende Behandlung

Analgetika, evtl. Manipulation/Mobilisation,keine Bettruhe, normale aktivität

konservative Therapie:Krankengymnastik,

Analgetika oral, evtl. lokale Steroide

wurzelnah

OP

Patientenschulung,Bewegungstherapie

spezifischeBehandlung

Röntgen/MRT nach 6 bis 12 Wochen,Hinweis für spezifische Erkrankung?

MRT und Vorstellung beim OperateurParesegrad 0–3: sofortParesegrad 4–5: nach 3 Wochen

interdisziplinäre Evaluation und ggf. multi-modale Therapie: Patientenschulung, Ver-

haltenstherapie, Bewegungs- und Arbeitstherapie

sofortige spezifische Abklärung (Tab.3), ggf. OP

nein ja

ja

nein

keine Besserung

nein ja

ja

ja

ja

nein


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� Etwa 90 % aller Patienten mit akuten Kreuzschmerzen sind nachsechs Wochen wieder in der Lage,ihrer Arbeit bzw. ihren Alltags-aktivitäten nachzugehen. In Bezugauf Schmerzfreiheit ist die Prognoseweniger günstig, etwa 40–60 %haben weiterhin Beschwerden(11;13–16).

� Nach dem ersten Auftreten vonKreuzschmerzen erleiden 44–78 %der Patienten Rückfälle in Bezug aufSchmerzen und 26–37 % werdenerneut arbeitsunfähig.

� Einer Hospitalisation bedürfen etwa4 % aller Patienten, nur sehr wenigemüssen operativ behandelt werden(12).

� Es gibt nur wenig wissenschaftlicheEvidenz zur Prävalenz von chronischenunspezifischen Kreuzschmerzen: Diebesten Schätzungen gehen davonaus, dass die Prävalenz bei fast 23 %

liegt; 11–12 % der Menschen wer-den durch Kreuzschmerzen dauer-haft behindert.

Nach Angaben aus der Gesundheits-berichterstattung des Bundes von 2002(10) wurden die Kosten für Behandlung,Rehabilitation und vorzeitige Berentungvon Patienten mit Rückenschmerzen inDeutschland auf über 30 Milliarden DMjährlich geschätzt. Die direkten und in-direkten Krankheitskosten wurden inDeutschland auf etwa 50 Milliarden DMveranschlagt. Dies verdeutlicht diesozialmedizinischen Folgen und Kostendieser Erkrankungen.

Definition undKlassifikation

Definition� Kreuzschmerzen sind definiert als

Schmerzen oder Beschwerden unter-

halb des Rippenbogens und ober-halb der Gesäßfalte, mit oder ohneBeinschmerzen (8).

Klassifikation nach Ursache und »Klinik«� Nichtspezifische Kreuzschmerzen

(syn.: nicht klassifizierte Kreuz-schmerzen, einfache Kreuzschmerzen,simple back pain, unkomplizierteKreuzschmerzen, Lumbago, Hexen-schuss, nichtradikuläre Kreuz-schmerzen) sind Kreuzschmerzen,die nicht auf eine erkennbare spezi-fische Pathologie (siehe unten)zurückzuführen sind. Sie sind be-wegungsabhängig, können auch indie Beine ausstrahlen, ohne dasseine radikuläre Ursache vorliegt. DiePatienten (Alter etwa 20–60 Jahre)sind in gutem Allgemeinzustand.

� Spezifische Kreuzschmerzen (kom-plizierte Kreuzschmerzen) zeichnen

GRUNDLAGEN

Tabelle 2: Anamnestische Zeichen und Untersuchungsbefunde, die ein Warnsignal (»Red flags«) für eine spezifischeUrsache mit oft dringendem Handlungsbedarf darstellen

Fraktur? Tumor, Infektion? Kauda-Syndrom?

anamnestisch abklärbar

Schwerwiegendes Trauma z. B. Alter > 50 oder < 20 Jahre Reithosen-Anästhesiedurch Autounfall oder Fall aus größerer Höhe Krebs in der Vorgeschichte Plötzlich einsetzende Blasen-

dysfunktion, z. B. Harnverhalt,Leichtes Trauma oder auch Allgemeine Symptome, wie kürzlich vermehrtes Wasserlassen, Inkontinenzschweres Heben (bei älteren oder aufgetretenes Fieber oder Schüttel-potentiellen Osteoporosepatienten) frost (DD auch Influenza), Gewichts- Ausgeprägtes oder zunehmendes

verlust neurologisches Defizit der unterenExtremität

Risikofaktoren für spinale Infektionen: vor kurzem durchgemachte bakterielle Infektion (z. B. des Urogenitaltraktes); i.v.-Drogenabusus; Immunsuppression (z. B. durch Steroide, Transplantationen oder HIV)

Schmerz, der in Rückenlage zunimmt; starker nächtlicher Schmerz

durch körperliche Untersuchung abklärbar

Erhöhte Laxizität des Anal-Sphinkters

Perianaler/perinealer Sensibilitäts-verlust

Ausgeprägte motorische Schwäche:Quadriceps (Streckerschwäche imKnie)

Fußbeuger, Fußsupinatoren/-pronatoren und Fußstrecker


sich durch spezifische Schmerz-ursachen (z. B. Infektion, Tumor,Osteoporose, Spondylarthritis,Fraktur, Entzündungsprozess,Wurzelreizsyndrom, Kauda-Equina-Syndrom, angeborene oder er-worbene Deformitäten) aus underfordern je nach Ursache eine fachspezifische und gegebenenfallsauch dringliche Behandlung (sieheAbbildung 1, Tabelle 2).

Klassifikation nach Dauer und Verlauf� Entsprechend der individuellen

Ausprägung biologischer (soma-tischer), psychischer bzw. sozialerEinflussfaktoren lassen sich akute/subakute und chronische/rezi-divierende (Dauer länger als dreiMonate) Kreuzschmerzen unter-scheiden. Chronifizierung vonKreuzschmerzen bedeutet Über-gang vom akuten zum chronischenKreuzschmerz, wenn das Schmerz-geschehen mehr als drei Monateanhält, seine Alarmfunktion verlorenhat und zunehmend psychologischeBegleiterscheinungen mit veränder-ter Schmerzwahrnehmung undSchmerzverarbeitung aufweist.

Diagnostik

Die wichtigsten therapeutisch und pro-gnostisch relevanten Ziele der Dia-gnostik von Kreuzschmerzen bestehenin (17;18):� Differenzierung nichtspezifischer

(nicht klassifizierter) Kreuzschmerzenvon solchen

� mit radikulären Symptomen (Abb. 1)und insbesondere von

� Patienten mit alarmierenden Symp-tomen (»Red flags«), die sofortigerfachärztlicher Überweisung bedürfen(Tabellen 2 und 3).

� Beachtung der Risikofaktoren füreine Chronifizierung (»Yellow flags«)von Kreuzschmerzen (Tabelle 1), d. h. auch Abklärung krankheits-relevanter psychischer und sozialerFaktoren.

Alarmierende Befunde (sogenannte»Red flags«, »rote Flaggen«): Dringen-der Handlungsbedarf besteht bei

Frakturen, deutlichen Paresen oder beimKonus-Kauda-Syndrom. Der Schmerz-symptomatik zugrunde liegendeTumoren oder Infektionen bedürfenweiterer fachspezifischer Diagnostik undTherapie. Diese spezifischen Erkran-kungen lassen sich durch anamnestischeAngaben bzw. Untersuchungstechnikenrelativ eindeutig eingrenzen (sieheTabelle 2). Wenn Hinweise für derartigerote Flaggen vorliegen, kommen unterUmständen mit sofortiger Wirkung weitere diagnostische Maßnahmen inBetracht (Tabelle 3).

Am Anfang der Diagnostik undDifferentialdiagnostik von Kreuz-schmerzen stehen daher eine sorgfältigeAnamnese, die neben Fragen nachAnlass, Zeitpunkt des Auftretens,Lokalisation und Ausstrahlung derSchmerzen auch Fragen nach anderenursächlich möglichen Erkrankungen undinsbesondere bei Verdacht auf chroni-fizierte Kreuzschmerzen auch psychischeund soziale Momente einschließt(Tabelle 1). Hier können auch standardi-sierte Schmerzfragebogen wie z. B. derFragebogen der Deutschen Gesellschaftzum Studium des Schmerzes (DGSS)hilfreich sein.

Extravertebral verursachte Schmerzenin der Lumbalregion, z. B. durch Nieren-,gynäkologische oder Darmerkrankun-gen (z. B. Divertikulitis), sind zumeistdauernd und unabhängig von derBewegung vorhanden. Zusätzliche charakteristische Symptome ermöglichenin der Regel die Zuordnung zur je-weiligen Erkrankung.

Charakteristisch für vertebrageneUrsachen, insbesondere degenerativerGenese, sind wechselhafter Verlauf,

Positionsabhängigkeit der Beschwerden,Druck- und Klopfschmerzhaftigkeit,Schmerzverstärkung durch Husten und Valsalva-Pressversuch sowie um-schriebene Bewegungseinschränkung imbetroffenen Wirbelsäulenabschnitt. Se-kundär treten Koordinationsstörungenund Verspannungen der Muskulatur,Haltungsänderungen und Funktions-beeinträchtigungen auf.

Neben der allgemeinen klinischenUntersuchung ist eine orientierendeneurologische Untersuchung erforder-lich, die Auskunft über Reflexe, Anhebender gestreckten Beine in Rückenlage(SLR bzw. Lasègue), Sensibilität, moto-rische Kraft und Blasen-/Mastdarm-funktion gibt. Bei Männern im höherenLebensalter ist das Vorliegen einesProstatakarzinoms zu erwägen. BeiFrauen ist an gynäkologische Erkran-kungen zu denken. Bei Verdacht aufeine schwerwiegende spezifischeUrsache (Tumor, Diszitis) und zumAusschluss anderer Krankheiten gehörtzur Basisdiagnostik auch eine orientie-rende Laboruntersuchung (BSG, CRP,Blutbild, eventuell auch AP, Kalzium undPhosphat im Serum, Urinstatus).

Die körperliche Untersuchung beiKreuzschmerzen dient zusammen mitder Anamnese zum Erkennen abwend-bar gefährlicher Verläufe und schaffteine Vertrauensbasis mit dem Patienten.Trotz geringer Sensitivität und Spezifitätder einzelnen Untersuchungen kann dieKombination weniger leicht durch-zuführender Untersuchungen einebedeutsame Pathologie im Regelfall ausschließen. Zur Basisuntersuchunggehören die Inspektion, Palpation undder Lasègue-Test. Bei Schmerzen mit

GRUNDLAGEN

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Tabelle 3: Weitergehende Diagnostik bei alarmierenden Befunden (»Red flags«)

Verdacht Diagnostisches Verfahren

Fraktur Röntgen, MRT, Skelett-Szintigraphie

Tumor oder Infektion Röntgen, CT, MRT, Skelett-Szintigraphie, BSG, Infektdiagnostik

Radikulärer Schmerz MRT, elektrophysiologische Diagnostik

Schweres neurologisches Defizit Sofort bildgebendes Verfahren (MRT)oder Kauda-Syndrom


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Ausstrahlung in die Beine sind zusätzlicheine Kraft-, Reflex- und Sensibilitäts-prüfung notwendig.

Radiologische UntersuchungZur Wertigkeit bildgebender Verfahrenbei der Diagnostik von Kreuzschmerzenliegen mehrere systematische Reviewsund Übersichtsarbeiten vor (8;19–21).Aufgrund des selbstlimitierenden Verlaufsist beim Patienten mit Kreuzschmerzeninitial keine routinemäßige bildgebendeDiagnostik erforderlich (22).

Eine Übersichtsaufnahme der LWS istim akuten Stadium lediglich bei Ver-dacht auf eine spezifische Wirbel-säulenerkrankung indiziert (23–25).Weiterführende bildgebende Verfahrenwie CT, MRT oder Skelettszintigraphiesind nur dann angezeigt, wenn eineradikuläre Symptomatik vorliegt odereine Stenose vermutet wird, wennHinweise auf schwere Grunderkran-kungen wie z. B. ein Tumorleiden weitereDiagnostik erfordern bzw. wennfachärztlich unklare oder therapie-resistente Befunde vorhanden sind, dieeine weitere Abklärung erforderlichmachen (20;25).

Sprechen Kreuzschmerzen mehr alssechs Wochen nicht ausreichend auf dieTherapie an oder besteht eine deutlichefunktionelle Beeinträchtigung oderArbeitsunfähigkeit, ist ein Röntgenbild(LWS a.-p. und lateral) angezeigt, nachdrei Monaten eine Kernspintomographie.Alternativ kann auch gegebenenfalls einMRT nach sechs bis acht Wochen ohnevorherige Röntgenuntersuchung durch-geführt werden (26). Ein CT gehörtheute nicht mehr zur Standardunter-suchung. Es gibt moderate Evidenz, dassdas MRT die beste bildgebende Unter-suchung bei Patienten mit radikulärenSymptomen oder solchen Patienten ist,bei denen eine Diszitis oder einNeoplasma vermutet werden.

Psychosoziale FaktorenDie Beteiligung psychologischer Fakto-ren bei Schmerzerkrankungen ist un-bestritten (27–29). Gleichwohl gibt esvoneinander abweichende Vorstellungendarüber, wie diese Mechanismen wirkenund welche Bedeutung biographischenFaktoren (biographische Daten, trauma-tisierende Lebenserfahrungen) bei der

Entwicklung von Schmerzsyndromenzukommt. Unabhängig von den theore-tischen Modellvorstellungen bestehtEinigkeit darüber, dass das so genanntetraditionelle Krankheitsmodell, das unteranderem eine Dichotomisierung von»somatisch« versus »psychisch« beding-ten Schmerzen impliziert, aufgegebenwerden muss.

Aus verhaltensmedizinischer Sichtwird das Pathologie-Modell abgelöstvon einem so genannten »Folgen-Modell«, wobei die aus dem Symptom»Schmerz« resultierenden Konsequen-zen auf verschiedenen Ebenen alspotentielle Ursachen für die Aufrecht-erhaltung der chronischen Symptomatik– im Sinne eines Circulus vitiosus – an-gesehen werden. Es ist schließlich voneinem eigenständigen Krankheitsbildauszugehen, das geprägt ist durchAuswirkungen auf der körperlichenEbene (z. B. körperliche Dekonditionie-rung, zusätzliche sekundäre Symptome),psychische Beeinträchtigungen (Angst,Depressivität), Veränderungen im Ver-halten (Schon- und Vermeidungsver-halten, »Schmerzmanagement«-Aktivitä-ten), inadäquate Krankheitsbewältigungsowie soziale Auswirkungen (Arbeits-platzverlust, soziale Isolation) (29).Dabei findet sich in der Literatur starkeEvidenz dafür, dass Arbeitsplatz-probleme und längere (vier bis zwölfWochen) Arbeitsunfähigkeit einenPrädiktor für die Chronifizierung vonKreuzschmerzen bzw. einen Nachteil beider Rückkehr in den Arbeitsprozess dar-stellen. Moderate Evidenz liegt dafürvor, dass psychosoziale Probleme (de-pressive Stimmung, starke Schmerzenund funktionale Folgen, Schilderungextremer Symptome), kürzere Jobdauer,schwere, eintönige und einseitigeArbeit, aber auch frühere Episoden vonKreuzschmerzen Hinweise auf eine mög-liche Chronifizierung sein können(6;30–36). Dabei ist allein aus der kör-perlichen Untersuchung kein Hinweisauf Chronizität ablesbar.

Subjektive Bewertungen der Patien-ten (Krankheitsmodellvorstellungen,Erleben schmerzbedingter Beeinträchti-gungen) scheinen für den Krankheits-verlauf von großer Bedeutung zu sein.Diese Einschätzungen sind im Wesent-lichen abhängig von Vorstellungen der

Patienten über die Art der Erkrankung,ihre potentiellen Auswirkungen und ihreBehandelbarkeit (37). Diese Überzeu-gungen bestimmen weitgehend dasKrankheitsverhalten und das Erleben derindividuellen Beeinträchtigung in Berufund Alltag.

Patienten sind normalerweise davonüberzeugt, dass Arbeit, Aktivität, Be-lastung und Bewegung dem Rückenschaden und dadurch Schmerz ver-ursacht oder verstärkt wird. Als Konse-quenz auf diese Schmerzüberzeugungreagieren die Patienten typischerweisemit einer (angstmotivierten) Vermei-dung von Bewegung und Belastung.Angst vor Schmerz lässt auf diese Weiseeine hohe Motivation zur generellenVermeidung von Bewegung undBelastung entstehen, sodass es übereinen fortschreitenden Dekonditionie-rungsprozess (Muskelabbau, Fehl-haltung, Koordinationsstörungen sowieentsprechende Folgen auf psychischerEbene) letztlich zur Immobilisierung, zueiner Verfestigung der Krankenrolle undzu einem fixierten Vermeidungsverhal-ten kommt (38–40). Die Befürchtungeines sich (möglicherweise) verstärken-den Schmerzes behindert die Ausübungvon körperlicher Aktivität schließlichmehr als die körperlichen Beeinträchti-gungen selbst (41;42).

Dementsprechend müssen arbeits-bezogene Faktoren, psychosozialeProblematik, Patientenerwartungen unddie Schilderung extremer Symptome beiPatienten mit chronischen Kreuz-schmerzen (Rentenbegehren beiPatienten > 50 Lebensjahre) berücksich-tigt werden.

GRUNDLAGEN


Wichtige »Säulen« der Therapie einesLumbalsyndroms sind:

� Beratung� Rückenschulung� Bewegungstherapie� Physikalische Therapie� Manuelle Therapie� Verhaltenstherapie� Multimodale, interdisziplinäre

Schmerzbehandlung� Pharmakotherapie� Invasive und operative

Maßnahmen

Bei der Behandlung von Patienten mitchronischen Kreuzschmerzen ist einesinnvolle Kombination bzw. Inte-gration somatischer und psychothera-peutischer Maßnahmen nötig.

Wichtig ist die psychologischeWirkung eines Gesprächs mit demPatienten. Eine kurze anschaulicheErklärung des Krankheitsbildes anhandeines Modells mit dem Hinweis auf dieHarmlosigkeit der Erkrankung quoadvitam et sanationem und eine eindring-liche Beratung über möglichst rascheWiederaufnahme der Aktivität, Übungen,auch im Rahmen von Sport undTraining, wirken sich beruhigend aufden Patienten aus und regen ihn zurMitarbeit an. Die zentrale »Botschaft«an den Patienten ist, dass normale körperliche Belastung nicht zu einerSchädigung der Wirbelsäule führt. Beichronifizierten Kreuzschmerzen kanneine weitergehende psychotherapeu-tische Betreuung erforderlich sein, ins-besondere ist sie zwingend, wenn einepsychische Komorbidität vorhanden ist.Ohne diese chronifizieren die Schmerzenweiter und induzieren weder medi-zinisch noch ökonomisch sinnvolle orga-nische Diagnostik- und Therapie-optionen.

Bei länger anhaltenden Kreuz-schmerzen muss der Therapieansatz ins-besondere die multikausale Geneseberücksichtigen. Die verschiedenenArten der Therapie haben für die unter-schiedlichen Formen und Schweregradedes Kreuzschmerzes bzw. hinsichtlicheiner therapeutischen oder sekundär-präventiven Indikationsstellung eineunterschiedliche Bedeutung. So könnenpsychotherapeutische Aspekte und

interdisziplinäre Behandlung besondersbei fortgeschrittener Chronifizierungauch sekundärpräventiv indiziert sein.Bei akuter Lumbago stehen der Rat zur Aufrechterhaltung der normalenAktivität und die medikamentöseSchmerzbehandlung im Vordergrund,während schwere neurologische Aus-fälle, wie z. B. beim Kauda-Syndrom, diesofortige operative Intervention erfor-derlich machen (Abbildung 1).

Indikationsstellung zurTherapie

Das therapeutische Vorgehen ist den sub-jektiven Beschwerden sowie der neuro-logischen Symptomatik (siehe auchAbbildung 1) und nicht dem Ausmaß derradiologischen Befunde anzupassen.

Therapieziel

Das Ziel der Behandlung besteht einer-seits darin, den Patienten möglichstschmerzfrei und funktionstüchtig zu halten, sodass er seinen täglichenAktivitäten ohne wesentliche Behinde-rungen nachgehen kann, sowie anderer-seits darin, eine Chronifizierung desSchmerzes zu verhindern.

Nicht medikamentöseTherapie

Nicht medikamentöse Maßnahmen stel-len einen wichtigen, oft den wichtigstenBestandteil der Therapie von Kreuz-schmerzen dar. Die Bewertung vielerdieser Verfahren wird durch einemangelhafte Datenlage, aber häufigauch durch einen unterschiedlichen undnicht immer vergleichbaren therapeu-tischen Ansatz und Aufbau in denbetreffenden Studien erschwert.

BeratungEs gibt Hinweise aus kontrolliertenStudien, dass kurzzeitige Maßnahmen,die auf Ängste und Probleme derPatienten eingehen und diese ermuti-gen, zu den normalen Aktivitäten zurückzu kehren, eine günstige Wirkung aufdie Quote der Arbeitswiederaufnahmehaben (43–45).

Kurze Schulungsmaßnahmen durcheinen Physiotherapeuten oder einen Arzt

und Physiotherapeuten, die zur Rückkehrzu den normalen Aktivitäten ermutigen,waren bei der Reduktion der Behin-derung ebenso effektiv wie Standard-Physiotherapie oder Aerobic (46;47).

Bettruhe Bei nichtspezifischen (einfachen)Kreuzschmerzen ist die möglichst weit-gehende Beibehaltung oder baldigeschrittweise Wiederaufnahme der tägli-chen körperlichen Aktivität anzustreben,da diese eine schnellere symptomatischeBesserung fördert und zur Vermeidungeiner Chronifizierung der Kreuzschmer-zen beiträgt. Bettruhe ist möglichst zuvermeiden (1;17;18;25;48–57).

Auch bei radikulärer Symptomatikerscheint die regelhafte Verordnung vonBettruhe nicht gerechtfertigt (25;50).Bei der Mehrzahl der Patienten bessertsich die Symptomatik auch ohne dieseMaßnahme, und nach zwei Wochenwaren in einer klinischen Studie keineUnterschiede zwischen den Behand-lungsgruppen mit und ohne Bettruhemehr zu erkennen (58).

EntlastungLumbale Bandscheiben sind in derHorizontallagerung mit Abflachung derLendenlordose durch Anwinkelung derHüft- und Kniegelenke in der so genann-ten Stufenlagerung am meisten ent-lastet. Diese Lagerung ist allenfalls beiradikulären Schmerzen sinnvoll.Klinische Prüfungen, die als Beleg derWirksamkeit dieser Maßnahmen dienenkönnten, finden sich jedoch nicht.

Physikalische MaßnahmenDie Wirksamkeit von physikalischenMaßnahmen (wie Wärme/Kälte, Laser,Ultraschall, Kurzwelle, Interferenz-therapie) konnte bei chronischen Kreuz-schmerzen bisher nicht nachgewiesenwerden. Allerdings gibt es keine Studiendarüber, ob diese in Kombination mitanderen Maßnahmen (insbesondereBewegungstherapie) effektiv sind (59).

Lokal applizierte Wärme war bei akuten Kreuzschmerzen kurzfristig wirk-samer als Plazebo oder medikamentöseBehandlung mit Ibuprofen und Para-cetamol (60–62). Die Ergebnisse solltenjedoch durch andere Arbeitsgruppenreproduziert werden. Derartige Maß-


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THERAPIE


nahmen erscheinen allenfalls in derAnfangsphase der Erkrankung indiziert.Länger währende Anwendung unter-stützt die Gefahr des »Rückzugs in dieKrankheit«. Cave! Sollte durch Wärmeeine Schmerzsteigerung eintreten, istdie Diagnose zu überprüfen. BeiTumoren und Entzündungen kommt esdurch die Hyperämie zu einerVerstärkung der Beschwerden.

TraktionSchmerzlinderung wird durch axialeTraktion bzw. durch entspannendeLagerung für die Lendenwirbelsäuleangestrebt. Die Datenlage anhand klini-scher Studien spricht gegen eineWirksamkeit der Traktionsbehandlung(17;21;59;63–67). Zudem sind mecha-nisch bedingte Nebenwirkungen beistärkerer Traktion nicht auszuschließen(59;67).

MassageMassage kann als Manipulation vonWeichteilen definiert werden (68). Eswerden verschiedenste Techniken ange-wandt. In der klinischen Praxis wirdMassage oft in Kombination mit ande-ren Therapien wie z. B. Bewegungs-therapie benutzt, manchmal aber auchals alleiniges Verfahren.

Die Ergebnisse eines Cochrane Reviewsweisen bei Patienten mit subakuten undchronischen Kreuzschmerzen daraufhin, dass Massage, insbesondere wennsie mit einer Bewegungstherapie kombi-niert wird, günstige Wirkungen habenkann, obgleich eingeräumt wird, dassdie Datenbasis für diese Aussage als»begrenzt« anzusehen ist (68;69). DieWirksamkeit von Massage als alleinigesVerfahren ist unbewiesen.

Manipulation/Mobilisation Als Manipulation (Chirotherapie) wirddie Bewegung eines Gelenks über seinnormales Bewegungsausmaß hinausdurch einen mit großer Geschwindigkeitdurchgeführten Stoß bezeichnet.Mobilisation beinhaltet passive Be-wegungen der Wirbelsäule mit geringerGeschwindigkeit innerhalb ihres norma-len Bewegungsausmaßes oder an derenGrenze. Die meisten Untersuchungenmachen keine klare Unterscheidung zwi-schen diesen beiden Verfahren, vermut-

lich weil im klinischen Alltag beidesunter »manuelle Therapie« subsumiertwird (70).

In mehreren systematischen Reviewsbzw. Metaanalysen zur Wirksamkeit dermanuellen Therapie wird hervorgeho-ben, dass nur wenige klinische Studiendie erforderliche methodische Qualitätaufweisen (21;71–73).

Bei aller Begrenztheit der Aussagenscheinen am ehesten Patienten mit aku-ten Kreuzschmerzen ohne radikuläreSymptomatik (innerhalb der ersten vierbis sechs Wochen) von der manuellenTherapie zu profitieren (65;72–77).

Bei chronischen Kreuzschmerzengibt es moderate Evidenz, dass Mani-pulation der Scheinmanipulation zurkurzfristigen Verbesserung der Schmerzenund Funktion überlegen ist (78).Letztlich zeigte sich eine manuelleTherapie aber nicht wirksamer als andere empfohlene therapeutischeAnsätze, wie z. B. Physiotherapie oderPharmakotherapie (25;73;74;77;79;80).Manipulationen an der Wirbelsäule soll-ten nur von erfahrenen Manualthera-peuten nach Ausschluss von Tumorenund Entzündungen durchgeführt wer-den.

OrthesenOrthesen zur Stabilisation der Lenden-wirbelsäule werden präventiv (insbeson-dere in der Industrie bei schweren körperlichen Arbeiten) und bei derTherapie chronischer Kreuzschmerzeneingesetzt. Sie sollen 1. der Korrektur von Wirbelsäulen-

deformitäten, 2. der Minimierung von Bewegungen, 3. der Stabilisation der Lenden-

wirbelsäule, 4. der Reduktion von mechanischen

Kräften auf die Wirbelsäule dienenund

5. verschiedene andere Effekte (wie z. B. Massagewirkungen oderWärme) haben.

Es gibt keine Hinweise für die Wirk-samkeit von Orthesen bei unspezifi-schen Kreuzschmerzen (52;54;81–83).Orthesen können daher generell fürdiese Indikation nicht empfohlen wer-den. Der Anwendung von Orthesen imEinzelfall sollte eine kritische fachärzt-

liche Indikationsstellung vorangehen.Unabdingbare Voraussetzung für dievorübergehende Anwendung passivertherapeutischer Maßnahmen mit einerRumpforthese ist die gleichzeitige Ver-ordnung von muskelkräftigenden Übun-gen im Rahmen der Krankengymnastik.

AkupunkturFür die Behandlung des akuten Kreuz-schmerzes findet sich keine hinreichen-de Begründung in der Datenlage(84–86).

Systematische Reviews, Metaanalysenund Analysen zur Evidenz im Rahmender Erstellung von Leitlinien kommenbei der Bewertung der Akupunktur imVergleich zur Kontrolle mit Plazebo oderVergleichstherapien zu divergentenErgebnissen, stimmen aber weitgehenddarin überein, dass die unzureichende,zum Teil widersprüchliche Datenlage zur Wirksamkeit der Akupunktur beichronischen Kreuzschmerzen nochkeine abschließende Bewertung dieserMethode möglich macht (54;59;68;76;81;84–90).

In der bislang größten Studie, demGerman Acupuncture (GERAC) Trial (81),wurde die nach den Regeln der Traditio-nellen Chinesischen Medizin durch-geführte (Verum-)akupunktur mit einerScheinakupunktur (an Nicht-Akupunktur-punkten) und einer Standardtherapiegemäß der Vorauflage dieser Therapie-empfehlung der Arzneimittelkommis-sion (91) verglichen. Hauptzielkriteriumwar ein kombinierter Endpunkt beste-hend aus Schmerzreduktion und funk-tioneller Verbesserung. Im Ergebnis hatdie Studie das Hauptziel, den Nachweisder Überlegenheit von Verum- gegen-über einer Scheinakupunktur, verfehlt.Allerdings zeigte die Verumakupunktureine bessere Wirkung als die Standard-therapie (Responder [95 % CI] in %:Verumakupunktur 47,6 [42,4 bis 52,6] %; Scheinakupunktur 44,2 [39,2bis 49,3] %; Standardtherapie 27,4[23,0 bis 32,1] %) (92). Zusammen-fassend fehlt daher ein hinreichenderBeleg für die Wirksamkeit der Aku-punktur beim Kreuzschmerz.

Schwerwiegende unerwünschteWirkungen der Akupunktur scheinenselten zu sein und sind daher in klini-schen Studien nicht abgebildet, finden

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THERAPIE



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sich aber auch nur selten oder gar nichtin epidemiologischen Untersuchungen(93–96). In der GERAC-Studie zeigtensich zwischen Verum- und Kontroll-gruppen keine Unterschiede in derHäufigkeit unerwünschter Wirkungen(81;97).

Transkutane Elektro-stimulation (TENS) TENS ist nicht effektiver hinsichtlichSchmerzreduktion oder Verbesserungdes funktionellen Status als Plazebo(21;81;98;99).

RückenschuleUnter Rückenschule versteht man einHaltungs- und Verhaltenstraining zurVorbeugung von Schmerzen im Rahmenunspezifischer und degenerativer Wirbel-säulenerkrankungen. Die Rückenschulesollte keine Rückenschonung vermitteln,sondern sinnvolles Verhalten im Alltagsowie ein Training der Muskulatur. In derRückenschule zeigt der Physiotherapeutrichtiges Heben, Tragen, Bücken, Sitzen,Stehen und Liegen. Weiterhin werdendie richtigen Bewegungsabläufe undKörperhaltungen bei den täglichenVerrichtungen wie An- und Auskleiden,Waschen, Verrichtungen im Haushaltdemonstriert und eingeübt. Ein wesent-licher Effekt besteht hierbei sicher auchin der Ermöglichung einer aktiven Teil-nahme des Patienten am therapeu-tischen Prozess (100). Im Wesentlichenbestehen die Lerninhalte der Rücken-schule (siehe Tabelle 3) aus drei Teilen:1. Information über Bau und Funktion

der Wirbelsäule.2. Systematisches Erlernen der

Rückenschulregeln.3. Aktiver Wirbelsäulenschutz durch

Krankengymnastik und Sport, wobeieine Erläuterung der wirbelsäulen-stabilisierenden Sportarten wichtig ist.

Rückenschulen sind jedoch in ihremKonzept sehr unterschiedlich. Aus die-sem Grund ist ihre Bewertung auchschwierig (101). Nach den Ergebnisseneines Cochrane Reviews finden sich fürRückenschulen jedoch Hinweise fürkurz- bis mittelfristige Besserung vonSchmerz und Funktion bei rezidivieren-den und chronischen Kreuzschmerzen(101).

Bewegungstherapie Systematische Reviews der CochraneCollaboration und der European Guide-lines for the Management of ChronicNon-specific Low Back Pain (81;102)weisen bei Patienten mit chronischenKreuzschmerzen auf eine Verbesserungvon Schmerz und Funktion durch einekontrollierte Bewegungstherapie hin.Bei akuten Kreuzschmerzen ist Be-wegungstherapie nicht wirksamer alsdie Beibehaltung der normalen Aktivität(25;102–104).

Aus ökonomischen Gründen ist dieAnwendung von Bewegungsprogram-men, die keiner teuren Trainingsgerätebedürfen, sinnvoll. Der Einsatz einerkognitiv-verhaltensbezogenen Vor-gehensweise, bei der kontrollierteBewegungsübungen analog einesSequenztrainings unabhängig vomSchmerz ausgeführt werden, scheint ratsam. Gruppenbewegung ist eineattraktive Option zur Behandlung vonvielen Patienten bei niedrigen Kosten.Da in den Studien keine Therapiearteiner anderen überlegen ist, könnenkeine Empfehlungen zu den spezifischenArten von Bewegungstherapie (Muskel-training, Aerobic, McKenzie-Methode,Dehnungsbewegungen etc.) gegebenwerden. Die Therapie wird am bestenanhand der Bewegungspräferenzensowohl des Patienten als auch desTherapeuten festgelegt.

Die Europäische Leitlinie empfiehltdie Bewegungstherapie als eine Therapieder ersten Wahl bei chronischem Kreuz-schmerz (59;105). Bewegungstherapiespielt auch im Rahmen einer multi-modalen Therapie eine große Rolle.

VerhaltenstherapieKognitive verhaltenstherapeutischeMethoden werden bei der Therapiechronischer Kreuzschmerzen häufigangewandt. Die Basis hierfür ist dieAnnahme, dass Schmerz und Behin-derung nicht nur von somatischenFaktoren abhängig sind, sondern auchvon psychologischen oder psychosozia-len (z. B. Einstellung und Überzeugungdes Patienten, psychischer Disstress,Krankheitsverhalten) (29;106).

Konsequenterweise ist die Behand-lung chronischer Kreuzschmerzen nichtprimär darauf ausgerichtet, die zugrunde

liegende Pathologie zu beseitigen, son-dern Behinderung durch Veränderungkognitiver Prozesse und Umweltbedin-gungen zu reduzieren.

Verhaltenstherapie wird in ver-schiedener Form für die Behandlungchronischer Kreuzschmerzen eingesetzt,meistens handelt es sich um eineKombination der einzelnen Verfahren.Häufig erfolgt diese Therapie inKombination mit anderen Methoden(wie medikamentöse Therapie oderBewegungstherapie).

Alle drei verhaltenstherapeutischenVerfahren haben gemeinsam, dass 1. Gefühle und Verhalten des

Individuums durch seine/ihreGedanken beeinflusst werden,

2. strukturierte psychotherapeutischeTechniken dem Patienten helfen,negative Gedanken, Gefühle undVerhalten zu verändern, und

3. Patienten diese erlernten Fähigkeitenselbständig auf viele Situationenanwenden können (107).

Die Wirksamkeit der verhaltensthera-peutischen Behandlung bei chronischemKreuzschmerz hinsichtlich einer Ver-besserung von Schmerz und Funktion istim Vergleich zu Plazebo oder fehlenderBehandlung bzw. Wartelistenkontrollengut belegt (81;108). Langzeitergebnissehierzu stehen noch aus (108). Es istebenfalls gut gesichert, dass sich gestufteAktivitätsprogramme unter Nutzungeiner verhaltensbezogenen Vorgehens-weise als wirksamer auf die Arbeits-unfähigkeit erweisen als die traditionelle,nur organisch ausgerichtete Behand-lung (81). Zwischen den verschiedenenArten von Verhaltenstherapie oder auchim Vergleich der Verhaltenstherapie zur Bewegungstherapie finden sichkeine sicheren Wirksamkeitsunterschiede(81;108).

Multimodale, interdisziplinäreSchmerzbehandlung bei chronischen Kreuzschmerzen Die Praxis passiver Behandlung undKrankschreibung sowie die Einleitung kon-ventioneller Kuren und Rehabilitations-maßnahmen bei Rückenbeschwerdenwurde in den letzten Jahren zunehmendvor allem in den skandinavischen undangloamerikanischen Ländern sowie in

THERAPIE


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der Schweiz kritisiert (51;106;109).Ausgehend von der Beobachtung, dassPatienten mit Kreuzschmerzen nebeneinem ausgeprägten Schon- undVermeidungsverhalten oftmals einedeutliche körperliche Dekonditionierungin Form von Muskelschwächen, Koor-dinationsstörungen, Ausdauerdefizitenund Einschränkungen der Beweglichkeitzeigen, werden seit einigen Jahren indiesen Ländern erfolgreich multimodaleProgramme zur Behandlung von Kreuz-schmerzen durchgeführt. DerartigeBehandlungskonzepte unterscheidensich weitgehend von der bisherigenVorgehensweise in der Behandlungchronischer Kreuzschmerzen. Es sinddabei nicht so sehr die einzelnenBausteine, sondern es ist vielmehr dasmultiprofessionelle Vorgehen untereinem übergeordneten integrativenKonzept der funktionalen Wiederher-stellung auf verschiedenen Ebenen, dasdiese Behandlungsform auszeichnet.Auch die vorwiegend körperlichenBehandlungsteile folgen dabei einer(kognitiv-)verhaltenstherapeutischenRatio, nach der die Steigerung derKontrollfähigkeit und des Kompetenz-gefühls der Betroffenen in den Vorder-grund der therapeutischen Bemühungengestellt ist.

Das therapeutische Vorgehen bestehtaus:1. Intensiver Patientenschulung,2. einem konsequenten körperlichen

Training (Bewegungstherapie),3. verhaltenstherapeutischen Behand-

lungsmaßnahmen zur Veränderungeines maladaptiven, auf Ruhe undSchonung ausgerichteten Krankheits-verhaltens, und Reduktion vonMuskelspannung,

4. ergotherapeutischen Maßnahmen(Work hardening).

Diese Behandlungsbausteine können inAbhängigkeit vom Chronifizierungsgradin unterschiedlicher Intensität eingesetztwerden (110).

Auch bei den kognitiv-verhaltens-therapeutischen Methoden zur Behand-lung des chronischen Kreuzschmerzesbesteht das erklärte Ziel nicht in derErreichung von »Schmerzfreiheit«, son-dern in einer Verbesserung der Schmerz-bewältigung. Die Selbstkontrollkompe-

tenz des Patienten soll gestärkt werden.Zu diesem Zweck werden Entspan-nungstechniken, mentale und imagina-tive Strategien zur Schmerzkontrolle,Methoden zur Veränderung dysfunktio-naler Kognition etc. zu einem umfassen-den Schmerzkontrolltraining integriert.Die Patientenschulung spielt bei multi-modalen Konzepten eine große Rolle.Neben Inhalten einer Rückenschulung(Darstellung von Anatomie, Pathologieund Biomechanik der Wirbelsäule) istdamit eine intensive Information überSchmerz- und Chronifizierungsmecha-nismen, die große Bedeutung vonAktivität und Vermeidung von Schonungsowie die Relevanz psychologischerFaktoren bei der Entstehung der Schmer-zen und für die Therapie gemeint.Zielpunkt der Patientenschulung ist nichtnur die Akzeptanz der psychologischenBehandlungsteile, sondern auch diegenerelle Bereitschaft, sich auf ein akti-ves, psychologisch gestütztes Behand-lungskonzept einlassen zu können. DieSchulung sollte in aktiver Kooperationmit den Patienten erfolgen.

Die Effektivität eines solchen Vor-gehens bei Patienten mit chronischenKreuzschmerzen ist inzwischen durcheine Vielzahl von Evaluationsstudienbelegt (1;42;47;111–118). Es gibt starkeEvidenz, dass intensive, multidiszipli-näre, biopsychosoziale Rehabilitationmit einer Vorgehensweise, die die funk-tionale Wiederherstellung zum Ziel hat,die Schmerzen lindert, die Funktion beiPatienten mit chronischen Kreuz-schmerzen verbessert und die Wieder-aufnahme der Arbeit und Arbeits-bereitschaft positiv beeinflusst (117;119).Dabei ist auch gut gesichert, dass inten-sive, körperliche Trainings- und Arbeits-trainingsprogramme (»Work hardening«)mit einer kognitiv verhaltensbezogenenKomponente hinsichtlich der Senkungder Arbeitsunfähigkeitsrate bei Werk-tätigen mit Kreuzschmerzen effektiversind als die normale Versorgung (120).Weitere Untersuchungen zur optimiertenGestaltung derartiger Programme undinsbesondere auch zur Kosten-Nutzen-Analyse erscheinen jedoch erforderlich(81;105;114).

Vordringliche Ziele sind nebenSchmerzreduktion und Abbau desAnalgetikakonsums die Reduktion der

Inanspruchnahme medizinischer Leis-tungen sowie die Wiederaufnahme derberuflichen Tätigkeit bzw. die Reduktionvon Arbeitsausfallzeiten. Wichtig istdabei die enge Kooperation zwischendem interdisziplinären Zentrum bzw.der speziellen Rehabilitationsinstitutionund den niedergelassenen Ärzten,Krankenkassen bzw. MedizinischenDiensten, Rentenversicherungsträgernund Berufsgenossenschaften, Arbeit-gebern und Arbeitsämtern (2;56;111).

Bei fortgeschrittener Chronifizierungwerden die Ergebnisse der therapeu-tischen Maßnahmen schlechter, insbe-sondere wenn eine lange Krankheits-dauer, Rentenwunsch und eine hohesubjektive Beeinträchtigung vorliegen.Deshalb muss die adäquate Behandlungvon Rückenbeschwerden früh einsetzen!

Eine multimodale Therapie wird fürjene Patienten mit chronischen Kreuz-schmerzen empfohlen, bei denenmonomodale Behandlungsverfahrenversagt haben (81) (Abbildung 1).

Pharmakotherapie

Die Pharmakotherapie von Kreuz-schmerzen ist symptomatisch und solldie nichtmedikamentösen Maßnahmenunterstützen. Aufgrund der geringerenNebenwirkungen sollten zunächstNicht-Opioid-Analgetika (Paracetamol),bei unzureichender Wirkung nichtstero-idale Antiphlogistika/Antirheumatika(NSAR) eingesetzt werden. Bei mit die-ser Medikation nicht zu beherrschendenSchmerzzuständen kann eine kurz-fristige Gabe von Opioid-Analgetikagerechtfertigt sein.

Analgetika (Nicht-Opioide)

Paracetamol Paracetamol besitzt wie NSAR analgeti-sche, jedoch keine antiphlogistischenEigenschaften. In therapeutischer Norm-dosierung ist Paracetamol im Vergleichzu NSAR nebenwirkungsarm (Tabelle 6).Eine systematische Übersicht zur Wirk-samkeit von Paracetamol bei degenera-tiven Gelenkerkrankungen zeigt, dassParacetamol einer Plazebogabe über-legen ist, stärkere Schmerzen jedochbesser mit NSAR beeinflusst werdenkönnen (121).

THERAPIE



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Die analgetische Wirkung vonParacetamol scheint in der Be-

handlung akuter und chronischerKreuzschmerzen weitgehend derjeni-gen von NSAR zu entsprechen,obwohl hierfür nur relativ wenige aussagekräftige klinische Studien alsBeleg zur Verfügung stehen undUntersuchungen von Paracetamol imVergleich zu Plazebo fehlen (17;25;122;123).

In Anbetracht des oben genanntengeringeren Nebenwirkungspotentialsgegenüber NSAR und der umfangrei-cheren Wirksamkeitsbelege bei anderenIndikationen von Paracetamol wird beigering- bis mittelgradigen Kreuz-schmerzen zunächst ein Therapiebeginnmit Paracetamol angeraten. Auf dieEinhaltung einer möglichst geringen,jedoch maximal 4 g/Tag nicht zu über-schreitenden Dosis sei ausdrücklich hin-gewiesen. In Großbritannien und denUSA ist die Paracetamolintoxikationmittlerweile die häufigste Ursache einesakuten Leberversagens (124–128).Dabei wird in den USA für 48 % derFälle eine unbeabsichtigte Überdosie-rung oder die Kombination mit einemzweiten paracetamolhaltigen Präparatverantwortlich gemacht. ChronischerAlkoholismus oder auch Unter-ernährung werden als begünstigendeFaktoren angesehen (126;129–131).

Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika (NSAR)

Mehrere Untersuchungen bele-gen die Wirksamkeit nichtstero-

idaler Antirheumatika bei der Behand-

lung von akuten Kreuzschmerzenohne radikuläre Symptomatik, aberauch bei chronischen Kreuzschmerzen(25;54;59;123;132). Die Ergebnissezeigen die Überlegenheit von NSARgegenüber Plazebo. Innerhalb derGruppe der NSAR fanden sich keinewesentlichen Unterschiede in derWirksamkeit.

Nichtsteroidale Antirheumatika ver-fügen über ein erhebliches Neben-wirkungs- und Interaktionspotential(Tabellen 4 und 6). Zu beachten ist dashäufigere Auftreten von gastrointesti-nalen und renalen Nebenwirkungen derNSAR im höheren Lebensalter (133–137). Untersuchungen konnten zeigen,dass bei über 65-Jährigen 20–30 % allerKrankenhausaufnahmen und Todesfälledurch peptische Ulzera auf eineBehandlung mit NSAR zurückgeführtwerden konnten (134;138).

Aussagefähige epidemiologischeUntersuchungen weisen auf eine diffe-rentielle gastrointestinale Toxizität derNSAR hin. Bestimmte Wirkstoffe, wie z. B. Ibuprofen und Diclofenac, zeigendabei ein geringeres gastrointestinalesBlutungsrisiko als z. B. Azapropazon,Ketoprofen oder Piroxicam (139–146).Die Häufigkeit gastrointestinaler Neben-wirkungen wird neben dem Einflusswirkstoffspezifischer Effekte auch vonden üblicherweise eingesetzten Dosie-rungen und der Anwendungsdauerbestimmt (146). Acetylsalicylsäure er-höht das gastrointestinale Risiko deutlichund sollte nur bei absolut dringlicherIndikation gleichzeitig mit anderenNSAR gegeben werden.

In Erwartung einer Reduktion gastro-intestinaler Nebenwirkungen wurden inDeutschland mehrere COX-2-Hemmer(z. B. Celecoxib, Etoricoxib, Lumira-coxib) vor allem zur symptomatischenBehandlung von aktivierten Arthrosenund der rheumatoiden Arthritis zu-gelassen. Für COX-2-Hemmer konnteauch eine Schmerzlinderung bei Kreuz-schmerzen gezeigt werden (59;132;147–150). Die Behandlung von Kreuz-schmerzen ist nicht als Anwendungs-gebiet zugelassen. Der COX-2-HemmerRofecoxib musste wegen eines erhöhtenHerzinfarktrisikos vom Markt genom-men werden (151). Ein pharmakolo-gisch und pathophysiologisch plausiblerKlasseneffekt ist auch für die weiterenCOX-2-Hemmer anzunehmen (152).Coxibe sind daher nach Empfehlungender EMEA kontraindiziert bei koronarerHerzkrankheit, Schlaganfall, Herz-insuffizienz und peripherer arteriellerVerschlusskrankheit. Bei Patienten miterheblichen Risikofaktoren für kardio-vaskuläre Ereignisse (z. B. Hypertonie,Hyperlipidämie, Diabetes mellitus,Rauchen) sollten sie nur nach sorgfäl-tiger Nutzen-Risiko-Abschätzung einge-setzt werden (153).

Nach Prüfung der aktuellen Daten-lage zu traditionellen NSAR kam dieEMEA zu der Schlussfolgerung, dassauch NSAR bei insgesamt positiverNutzen-Risiko-Bilanz das kardiovaskuläreRisiko, d. h. die Häufigkeit von Myokard-infarkten und Schlaganfällen, abhängigvon Dosishöhe und Applikationsdauerleicht erhöhen (146).

Kontraindikationen (schwere Herz-insuffizienz) und Warnhinweise/Anwen-

THERAPIE

Tabelle 6a: Wirkstoffe (Auswahl) zur Behandlung von Kreuzschmerzen: AnalgetikaDosierung, wichtige unerwünschte Wirkungen (UAW) und Arzneimittelinteraktionen (IA); pd = pharmakodynamische IA, pk = pharmakokinetische IA

Wirkstoff/-gruppe Tagesdosierung (mg) Wichtige UAW und IA

Analgetika UAW: Allergische Reaktionen, in Einzelfällen:Paracetamol bis max. 4000 Bronchospasmus (»Analgetika-Asthma«) oder

Überempfindlichkeitsreaktionen wie z. B. Quincke-Ödem; toxische Hepatitis (bei Dosen > 8–10 g/Tag)

IA: Alkohol, Phenobarbital, Phenytoin, Carbamazepin,Rifampicin: verstärkte Gefahr der Leberschädigung(pk); Chloramphenicol: Wirkungsverstärkung dieserSubstanz (pk); AZT (Zidovudin): Neutropenie;Metoclopramid: Wirkungsbeschleunigung bzw. -verstärkung


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dungsbeschränkungen (Hypertonie,Herzinsuffizienz, Flüssigkeitsretentionund Ödeme) sind zu beachten (154–157).

Aufgrund ihrer Nebenwirkungen sollten NSAR gemäß Empfehlung derEMEA auch bei Kreuzschmerzen nur inniedrigst nötiger Dosierung und kürzest möglicher Dauer angewendetwerden.

Bei Patienten mit der Notwendigkeiteiner NSAR-Behandlung, aber gleich-zeitig bestehenden gastrointestinalenRisiken (Tabellen 4 und 5), sollte dieKombination mit einer prophylaktischenGabe eines Protonenpumpenhemmers,z. B. Omeprazol (20 mg/Tag), eventuellauch mit Misoprostol (4 x 200 µg/Tag),erwogen werden. Da Misoprostol einegeringere Wirksamkeit bei Duodenal-ulzera zu haben scheint und in der erforderlichen Dosis häufig zu gastro-intestinalen Nebenwirkungen wieDiarrhoe und Bauchschmerzen führt,wird in der Regel der Protonenpumpen-hemmer zu bevorzugen sein.

Protonenpumpeninhibitoren und Miso-prostol schützen nicht vor Ulzerationenim unteren Gastrointestinaltrakt.

Für Protonenpumpenhemmerund Misoprostol liegen mehre-

re Studien vor. In der Prophylaxe desNSAR-induzierten Ulcus ventriculi istMisoprostol genauso wirksam wieOmeprazol, während Omeprazol inder Prophylaxe des Duodenalulkussogar überlegen ist (158–162).

Als eindeutig dem Omeprazolunterlegen, sowohl in der

Heilung von unter NSAR aufgetrete-nen Ulzera als auch in der Prophylaxegegen diese Ulzerationen, haben sichH2-Rezeptorenblocker wie z. B.Ranitidin gezeigt (132;158;160).

Antazida eignen sich nicht zurUlkusprophylaxe bei NSAR-

Therapie (163–165).

Eine parenterale Gabe von NSARbringt keinerlei Vorteile (166). Sie ist aber mit potentiell gefährlichenNebenwirkungen, wie z. B. dem Auf-treten eines anaphylaktischen Schocks,verbunden (167).

In Tabelle 5 sind Ratschläge für denEinsatz und Gebrauch der Analgetikaund insbesondere NSAR zusammen-gestellt. Eine Dauertherapie sollte mög-lichst vermieden werden.

Opioid-Analgetika Zur Wirksamkeit von Opioid-Analgetikabei Kreuzschmerzen liegen nur wenigeaussagekräftige Studien vor.

Die Datenlage zur Wirksamkeitvon Opioiden beim akuten

Kreuzschmerz ist unzureichend (17).

Zur Behandlung des chroni-schen Kreuzschmerzes finden

sich nur wenige, vorwiegend mit

schwach wirkenden Opioiden durch-geführte, plazebokontrollierte Studien,die mit guter methodischer Qualitäteine Schmerzreduktion durch Opioidebelegen (59;168–170).

In einer dieser Studien konnte gezeigtwerden, dass bei mehr als 900 Patientenmit chronischen Schmerzen, zum Teilauch mit Kreuzschmerzen, eine opioid-freie, allerdings multimodale undLeitlinien folgende Therapie erfolgreichwar. Nur etwa 10 % aller erfasstenPatienten benötigten im Rahmen dergeplanten Studie Morphin, mit dem beiTherapieresistenz auf die genanntenMaßnahmen eine ausreichende Schmerz-minderung erreicht werden konnte (168).

THERAPIE

Tabelle 4: Patienten mit besonders hohem Risiko unter NSAR-Therapie(modifiziert nach (112;237)) für:

Gastrointestinale Komplikationen:� > 65/70 Jahre� Bekannte Ulkus-Krankheit (Helicobacter-pylori-Infektion)� Gastrointestinale Blutungen in der Anamnese� Weitere gastrointestinale Erkrankungen wie Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn� Komedikation mit Kortikosteroiden, Antikoagulantien, Acetylsalicylsäure

(auch niedrig dosiert) oder Antidepressiva vom SSRI-Typ� Stress� Alkoholabusus und -abhängigkeit� Schwere Komorbidität

Störungen der Nierenfunktion:� > 65/70 Jahre� Vorbestehende Nierenerkrankung� Arterielle Hypertonie� Herzinsuffizienz� Komedikation mit Diuretika oder ACE-Hemmern� Flüssigkeitsdefizit

Tabelle 5: Ratschläge für den Einsatz nichtsteroidaler Antiphlogistika

� Keine Dauerbehandlung, nur befristet während Schmerzperioden � Einzeldosis so niedrig wie möglich, aber so hoch wie nötig� Bevorzugung von Substanzen mit möglichst geringer gastrointestinaler

Toxizität, (z. B. Ibuprofen, Diclofenac)� Bei Patienten im höheren Alter: Altersadaptierte Minderung der Tagesdosis� Engmaschige Überwachung von Gastrointestinaltrakt (Cave: mehr Ulzera,

besonders bei Frauen) und Nierenfunktion, besonders bei Patienten imhöheren Alter

� Aufklärung des Patienten über typische gastrointestinale Nebenwirkungen(z. B. Oberbauchschmerzen, Teerstuhl)

� Bei gleichzeitig bestehenden gastrointestinalen Risiken: Kombination mitOmeprazol, gegebenenfalls Misoprostol



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Die sichere Kenntnis der pharmakolo-gischen Wirkungen dieser Substanzen,Metaanalysen zur Opioidtherapie chro-nischer Schmerzen anderer Genese undnicht zuletzt die Erfahrungen von Arzt

und Patient lassen jedoch trotz spär-licher Datenlage an der Wirksamkeit vonOpioiden auch in dieser Indikationeinschließlich dem akuten Kreuzschmerzkaum Zweifel.

Bei schwersten, auf andere analge-tisch wirkende Substanzen refraktärenKreuzschmerzen oder bei Unverträglich-keit anderer Analgetika können Opioide(akuter Kreuzschmerz: kurzfristig bis drei

THERAPIE

Tabelle 6b: Wirkstoffe (Auswahl) zur Behandlung von Kreuzschmerzen: Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika (NSAR) Dosierung, wichtige unerwünschte Wirkungen (UAW) und Arzneimittelinteraktionen (IA); k = Eliminationshalbwertszeit kurz (< 5 Std.),m = Eliminationshalbwertszeit mittel (5–20 Std.); pd = pharmakodynamische IA, pk = pharmakokinetische IA


Nicht steroidale Antirheumatika/Antiphlogistika (NSAR) UAW: Magen und Darm: Unverträglichkeitserscheinungen,Diclofenac (k) 50–150 Magen-Darm-Geschwüre; allergische und pseudo-Ibuprofen (k) 1200–2400 allergische Reaktionen: Exantheme, Bronchospasmus,Naproxen (m) 500–1250 Schock; Haut und Schleimhaut: gesteigerte Licht-

empfindlichkeit, sehr selten: Steven-Johnson-/Lyell-Syndrom; Blut: Leukozytopenie, aplastische Anämie,Thrombozytopenie, Verzögerung der Plättchen-aggregation; Leber: cholestatische Hepatose; Niereund Harnwege: Kreatininanstieg, Nierenversagen;Herz und Kreislauf: Schwindel, Ödeme, Blutdruckanstieg

IA: Antikoagulantien: Wirkungsverstärkung (pd);Kortikoide, Alkohol: erhöhtes Blutungsrisiko (pd);Digoxin, Lithium, orale Antidiabetika, Methotrexat,Valproinsäure: Wirkungsverstärkung (pk); Diuretika, Antihypertensiva, Urikosurika:Wirkungsabschwächung (pd); Diclofenac, Naproxen,Ibuprofen – Kombination mit ACE-Hemmern: erhöhteGefahr einer Nierenschädigung (pd)

Tabelle 6c: Wirkstoffe (Auswahl) zur Behandlung von Kreuzschmerzen: Opioide Dosierung, wichtige unerwünschte Wirkungen (UAW) und Arzneimittelinteraktionen (IA); pd = pharmakodynamische IA, pk = pharmakokinetische IA

Wirkstoff Durchschnittliche Wirkdauer Wichtige UAW und IAEinzeldosis(mg/70 kg) p.o.

Schwach wirksame Opioide UAW: Obstipation, Übelkeit, Erbrechen, Sedierung, Juckreiz,Tramadol 100 (200) 12 (8) Std. Allergien, Blutdruckabfall; selten neurotoxische UAWTilidin + Naloxon 100 (200) 12 (8) Std. (bei rel. Überdosis): Myoklonien, Allodynie, Schmerz-Dihydrocodein 60 (120) 12 (8) Std. zunahme, Halluzinationen, Alpträume; sehr selten

Atemdepression,Stark wirksame Opioide Cave: Kumulation KrampfanamneseMorphin retard 20–30 12 (8) Std. IA: Sedativa, Droperidol, Alkohol: verstärkte SedierungOxycodon 20 12 (8) Std. bzw. Atemdepression (pd); SSRI, NSMRI*; MAO-Hydromorphon 4 12 (8) Std. Hemmer: Krämpfe, Halluzinationen, BeeinträchtigungFentanyl 12,5 oder 72 (48) Std. der Herz-Kreislauffunktion (pd), Carbamazepin:

25 µg/Std. (TTS) verringerte Analgesie (pk), Muskelrelaxantien: Buprenorphin 0,4 (0,2) sublingual 8 (6) Std. Wirkungsverstärkung (pd) Buprenorphin 35 µg/Std. (TTS) 72 (48) Std.

* Nach einer traditionellen Nomenklatur, die auf die chemische Struktur statt auf den Wirkmechanismus abzielt, werden NSMRI auch als »Trizyklika« bezeichnet.


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Tage, maximal zwei bis drei Wochen,chronischer Kreuzschmerz länger) ge-geben werden. Eine Überprüfung derWeiterverschreibung sollte nach späte-stens sechs Monaten erfolgen. In Aus-nahmefällen (z. B. bei schwerer Osteo-porose mit entsprechenden Wirbel-frakturen oder radikulärer Schädigungnach operativen Eingriffen und erheb-lichen Schmerzen) sind stark wirkendeOpioid-Analgetika in retardierter, oralerApplikationsform (ReferenzsubstanzMorphin) der Stufe III des Stufenplan-schemas der WHO sinnvoll und notwen-dig (171). Die generelle Präferenz ein-zelner Opioide oder Darreichungs-formen (transdermal) lässt sich durchklinische Studien nicht rechtfertigen(172). Tritt die gewünschte Schmerz-linderung/Funktionsverbesserung nichtein, ist die Fortsetzung der Opioid-therapie kontraindiziert. Eine Reevalua-tion ist daher wichtig.

Nebenwirkungs- und ein nicht zuvernachlässigendes Missbrauchs- undAbhängigkeitspotential, gerade beilängerer Therapie nichttumorbedingterSchmerzen (173), sind zu beachten(Tabelle 6c) und der Patient ist darüberin Kenntnis zu setzen. Ebenso ist dieInformation jüngerer Patienten über diederzeit unsichere Datenlage hinsichtlich

negativer Opioidwirkungen auf dieFertilität nötig. Die Information sollte ingemeinsam erarbeitete Therapiezielemünden (unter anderem Schmerz-linderung, Aktivitätssteigerung, funktio-nelle Verbesserung, Rückkehr in denArbeitsprozess oder zu einer anderenaktiven Lebensform bei Patienten, dienicht mehr im Arbeitsprozess stehen).Dazu gehört auch die mit demPatienten besprochene Beendigung derOpioideinnahme, wenn nicht nach etwasechs bis acht Wochen ein Erfolgerkennbar ist. Auch dann sollte eine inAussicht genommene Reevaluation ver-einbart werden (174).

Die Indikationsstellung und Behand-lung bei chronischen Kreuzschmerzenist mit Zurückhaltung zu stellen, solltedie Grundprinzipien des WHO-Stufen-schemas (orale, nichtinvasive Therapie,Therapie nach festem Zeitplan) berück-sichtigen und nur im Rahmen einesmultimodalen Therapiekonzeptes und inZusammenarbeit mit einem in derSchmerztherapie erfahrenen Kollegenerfolgen (174;175).

Myotonolytika Myotonolytika können kurzfristig ergän-zend eingesetzt werden, wenn nichtmedikamentöse Maßnahmen oder die

alleinige Gabe von nichtopioidenAnalgetika keine Besserung bewirken.

Günstige Wirkungen von Myo-tonolytika wie z. B. Schmerz-

linderung werden beim Kreuzschmerzdurchaus als belegt angesehen (17;25;59;176;177).

Hinreichende Belege aus klini-schen Studien, die einen Vorteil

einzelner Myotonolytika oder vonMyotonolytika gegenüber der alleini-gen Gabe von NSAR zeigen, findensich nicht.

Bei den meisten Myotonolytika sindSedierung und gegebenenfalls Beein-trächtigung der Fahrtauglichkeit zubeachten. Insbesondere bei Benzodia-zepinen (Tetrazepam, Diazepam) kommtdie Gefahr der Abhängigkeit hinzu.Hemmstoffe des Cytochrom P450 1A2(Tabelle 6, Interaktionen) können eineErhöhung der Serumkonzentration desClonidin-ähnlichen Tizanidins bewirkenund zu Blutdruckabfall, Bradykardie,Mundtrockenheit, Benommenheit, Mü-digkeit und Schwindel führen. InAnbetracht der Nebenwirkungen ist dieIndikation für Myotonolytika bei akutenund chronischen Kreuzschmerzen kritisch

THERAPIE

Tabelle 6d: Wirkstoffe (Auswahl) zur Behandlung von Kreuzschmerzen: MyotonolytikaDosierung, wichtige unerwünschte Wirkungen (UAW) und Arzneimittelinteraktionen (IA); pd = pharmakodynamische IA, pk = pharmakokinetische IA


Myotonolytika UAW: Müdigkeit, allergische Hautreaktionen, Abhängigkeit,Tetrazepam 50–200 (max. 400) Mundtrockenheit, Miktionsbeschwerden, Erregungs-

zuständeIA: Psychopharmaka, Hypnotika, Antihistaminika, Alkohol,

Analgetika, Muskelrelaxantien: Wirkungsverstärkung(pd); zentralwirksame Antihypertensiva, Betablocker,Antikoagulantien: siehe Fachinformation

Tizanidin 6–12 UAW: Müdigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, (eventuell abends Schwindel, Schlafstörungen, Blutdruckabfall, aller-

zusätzlich 2–4) gische Hautreaktionen, Ataxie, Angstzustände, Anstiegder Leberenzyme

IA: Antihypertensiva, Diuretika: Blutdruckabfall,Bradykardie (pd), Alkohol: Verstärkung der zentral-dämpfenden Wirkung; CYP1A2-Hemmer (oraleKontrazeptiva, Fluvoxamin, Amiodaron, Mexiletin,Propafenon, Ciprofloxacin, Norfloxacin, Cimetidin,Ticlopidin): Erhöhung der Tizanidin-Plasmakonzentration (pk)



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zu stellen und von einer längerfristigenVerschreibung abzusehen.

FlupirtinAus den zusätzlichen myotonolytischenEigenschaften von Flupirtin wurde einebesondere Eignung zur Behandlung vonKreuzschmerzen abgeleitet.

Die Datenlage ist hierfür aller-dings unzureichend. In einer

klinischen Studie ergab sich in derAuswertung der Responder weder fürdie per Protokoll- noch die Intention-to-treat-Analyse ein statistisch zusichernder Vorteil von Flupirtin gegen-über Plazebo (178).

Antidepressiva Die Wirksamkeit von NSMRI* (nicht-selektive Monoamin-Rückaufnahme-Inhibitoren) ist für viele chronischeSchmerzzustände nachgewiesen (171;179–182;182).

Jüngere klinische Studien, syste-matische Reviews und Meta-

analysen kommen zu dem Ergebnis,dass NSMRI bei chronischen Kreuz-schmerzen durchaus zu einer, wennauch nicht sehr ausgeprägtenSchmerzreduktion führen können(59;179;183–185).

Antidepressiva vom SSRI-Typ(selektive Serotonin-Rückauf-

nahme-Inhibitoren) zeigen keine analgetische Wirksamkeit bei Kreuz-schmerzen (59;183;185;186) undsind allenfalls bei entsprechenderKomorbidität indiziert.

Der zugrunde liegende antinozizeptiveWirkmechanismus ist bislang noch nichthinreichend aufgeklärt, wird jedoch alsunabhängig von der antidepressivenWirkung angesehen, da die schmerz-lindernde Wirkung auch bei Patientenohne Depression zu erzielen ist undandere Antidepressiva wie SSRI wir-kungslos bleiben (183;185;187).

NSMRI können im individuellen Fallund im Rahmen eines therapeutischenGesamtkonzeptes als eine Option beimchronischen Kreuzschmerz angesehenwerden. Dabei sind die unerwünschtenWirkungen und Kontraindikationen dieser Substanzgruppe zu beachten:Mundtrockenheit, orthostatische Hypo-tension, Erregungsleitungsstörungen,Engwinkelglaukom, Blasenentleerungs-störungen, kognitive Störungen (188).

Perkutan applizierbare Arzneimittel Externa wie Einreibemittel mitSalicylsäurederivaten, hyper-

ämisierenden Stoffen und etherischenÖlen sind sehr beliebt. Sie verbessernmöglicherweise auch durch die lokaleMassagewirkung die Befindlichkeit des Patienten; einen sicheren Belegihrer Wirksamkeit bei Kreuzschmerzen,z. B. im Sinne einer Analgesie, Ent-

zündungshemmung oder Funktions-verbesserung, gibt es jedoch nicht(189;190).

Gewisse analgetische Effekte vonCapsaicin sind aufgrund des Wirk-mechanismus erklärbar und werden für verschiedene Indikationen wie z. B.neuropathische Schmerzen als belegtangenommen (190–192).

Ergebnisse einer Arbeitsgruppeweisen auf eine schmerzlindern-

de Wirkung von topisch appliziertemCapsaicin bei chronischem Kreuz-schmerz hin, sind jedoch aufgrundmethodischer Mängel nicht als Wirk-samkeitsbeleg geeignet (193;194).

Für topisch applizierbareNSAR liegen keine hinreichen-

den Wirksamkeitsnachweise zur Be-handlung von Kreuzschmerzen vor.

Externa sollten allenfalls zur adjuvantenTherapie eingesetzt werden. Auf uner-wünschte lokale Reaktionen, insbeson-dere Allergisierungen durch Wirk- oderBegleitstoffe, sei hierbei hingewiesen.

PhytotherapeutikaZur Prüfung der Wirksamkeitvon Phytotherapeutika bei Kreuz-

schmerzen liegen mehrere klinischeStudien zu in Weidenrinde (195) oderTeufelskralle (196–198) enthaltendenExtrakten vor, die aber aufgrund deut-licher methodischer Mängel (unteranderem fehlende Intention-to-treat-

THERAPIE

Tabelle 6e: Wirkstoffe (Auswahl) zur Behandlung von Kreuzschmerzen: AntidepressivaDosierung, wichtige unerwünschte Wirkungen (UAW) und Arzneimittelinteraktionen (IA)


Antidepressiva UAW: Sedierung, anticholinerge Wirkungen (Mund-Amitriptylin 50–(100) trockenheit, Akkommodationsstörungen, Clomipramin 25–(150) Tachyarrhythmien, cave bei Glaukom und Doxepin 25–(150) Prostatahypertrophie), orthostatische Dysregulation,Imipramin 50–(150) Senkung der Krampfschwelle, Leberenzymanstieg

IA: Wirkungsverstärkung von direkten Sympathomimetika,MAO-Hemmern; Verstärkung der anticholinergenWirkung von Atropin, Antihistaminika, Neuroleptika,Parkinsontherapeutika und der sedierenden Wirkungvon Alkohol und anderen sedativ-hypnotischenWirkstoffen. Abschwächung der Wirkung von Clonidin

* Nach einer traditionellen Nomenklatur, die auf diechemische Struktur statt auf den Wirkungsmechanismusabzielt, werden NSMRI auch »Trizyklika« genannt.


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Auswertung, zweifelhafte Randomisie-rung und Transparenz der Aus-wertung) nicht als Wirksamkeitsbelegangesehen werden können.

Lokale InjektionsbehandlungLokale Injektionen gelten unterschied-lichen Zielpunkten:� Intramuskuläre Infiltrationen von

Lokalanästhetika und/oderGlukokortikosteroiden im Bereichmuskulärer »Triggerpunkte«,

� intraartikuläre (Facetten-)Injektion von Lokalanästhetika und/oder Gluko-kortikosteroiden in die Zwischen-wirbelgelenke zur Behandlung des»Facetten-Syndroms«,

� intra- oder periartikuläre Injektionenim Bereich der Iliosakralgelenke,

� Applikation von Lokalanästhetikaund/oder Glukokortikosteroiden inden Epiduralraum oder die Umge-bung der Spinalnervenwurzel.

Die Wirksamkeit intramuskulärerInfiltrationen von Lokal-

anästhetika und/oder Glukokortiko-steroiden im Bereich muskulärer»Triggerpunkte« erscheint aufgrundder unzureichenden und widersprüch-lichen Datenlage weder für akutenoch für chronische Kreuzschmerzenhinreichend gesichert (199).

Auch für intraartikuläre (Facet-ten-)Injektionen von Lokal-

anästhetika und/oder Glukokortiko-steroiden in die Zwischenwirbel-gelenke fehlen ausreichende Belegezur Wirksamkeit bei akuten und chro-nischen Kreuzschmerzen (199–201).

Im Gegensatz zur Injektionvon Glukokortikosteroiden bei

Sacroiliitis mit positivem Ergebnis istdie positive Wirkung bei nichtspezi-fischen Schmerzen der Iliosakral-gelenke nur sehr schwach belegt(202;203).

Zur epiduralen Injektion vonGlukokortikosteroiden bei Patien-

ten mit akutem oder chronischemKreuzschmerz und radikulärerSymptomatik liegen unterschiedlicheErgebnisse aus meist kleinen klini-schen Studien und unterschiedliche

Bewertungen aus systematischenÜbersichten und Metaanalysen vor,die eine sichere Bewertung derWirksamkeit nicht erlauben (25;54;199;204–212). Auch neuere Unter-suchungen, die zum Teil eine bessereWirkung nachweisen, erbrachtenkeine konsistenten Ergebnisse(213–216). Daten, die eine Wirkungepiduraler Glukokortikosteroide beinichtradikulären Kreuzschmerzenbelegen, fehlen vollständig.

Die Indikation zu einer Injektions-behandlung mit Lokalanästhetikaoder Glukokortikosteroiden sollte kri-tisch gestellt werden. Sie ist als mono-therapeutisches Konzept in den Fällenkontraindiziert, in denen eine schmerz-vermeidende Bewältigungsstrategie(maladaptatives Coping) sowie eine psy-chische Komorbidität bestehen.

Epidurale oder periradikuläreInjektionen können auf der Grundlageärztlicher Erfahrungen im Einzelfall undkurzzeitig erwogen werden, wenn dievorangegangene konservative Therapiebei radikulär bedingten Schmerzennicht erfolgreich war. Der Einsatz bild-gebender Verfahren (CT, Bildwandler)zur Injektionsbehandlung birgt bei rezi-divierend auftretenden radikulärenSchmerzen zudem die Gefahr kumula-tiver Strahlendosen. Randomisierte, kon-trollierte Studien zur Wirksamkeit vonepiduralen oder periradikulären Injek-tionen mit einer großen Patientenzahlsind wünschenswert.

An unerwünschten Wirkungen kannin etwa 5 % der Patienten bei trans-duraler Passage ein postpunktionellerKopfschmerz auftreten. Er kann sehrstark werden und zu hohem Leidens-druck führen. Schwerwiegende, wennauch sehr seltene Komplikationen sindlokale Infektionen (Meningitis, epiduraleAbszesse) und neurologische Störungeneinschließlich Lähmungen (59).

Sklerosierende Injektionen(Prolotherapie)

Es gibt starke Evidenz, dass lokale Injektionen sklerosieren-

der Substanzen (Prolotherapie) in dieBänder des Rückens bei unspezi-fischen chronischen Kreuzschmerzennicht effektiv sind (81;199).

Weitere therapeutischeVerfahren

Denervation von Facetten-gelenken und Bandscheibendurch Radiofrequenz- undelektrothermale Methoden (Intradiscal RadiofrequencyThermocoagulation = IRFTund Intradiscal ElectrothermalTherapy = IDET)Die Wirksamkeit von Radiofrequenz-denervation der Facettengelenke wirdkontrovers beurteilt (217;218). Es gibtwidersprüchliche Evidenz, dass perku-tane Eingriffe mittels Denervations-sonden (IRFT oder IDET) in der Band-scheibe bei Patienten mit diskogenenKreuzschmerzen den nozizeptiven Inputreduzieren können und wirksamer sindals Plazeboeingriffe (219–222).

Chirurgische Maßnahmen Bei Therapieresistenz akuter Kreuz-schmerzen und Ischialgie mit neurologi-schen Symptomen (Tabelle 7) müsseninvasive Verfahren in Betracht gezogenwerden.

Die lumbale Bandscheibenoperation(Diskotomie) stellt nach wie vor die häufigste und wichtigste Wirbelsäulen-operation dar. Abhängig von der speziellen Indikation kommen auchweniger invasive Methoden wie z. B. dieperkutane Diskotomie oder dieChemonukleolyse zum Einsatz. Inneuerer Zeit werden zunehmend mini-mal invasive Techniken verwandt. Auchder Ersatz von Bandscheiben durchProthesen ist ein immer häufiger ange-wandtes Verfahren bei diskogen beding-ten Schmerzen, insbesondere bei jun-gen Patienten. Die Implantation künst-licher Bandscheiben, vor allem bei jüngeren Patienten wird von Expertenkritisch bewertet, insbesondere was dieunklare Langzeitprognose der Implantat-verankerung betrifft (223).

Nach einer systematischen Übersichtder Cochrane Collaboration (224) sindChemonukleolyse und Diskotomienachweislich wirksam, wenn schwereradikuläre Schmerzen persistieren undinvasive Verfahren notwendig machen.Dabei scheint die Diskektomie im Ver-gleich zur Chemonukleolyse zu besserenklinischen Ergebnissen und weniger

THERAPIE



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Folgeoperationen zu führen (224;225).Zur Zeit wird die Chemonukleolyse mitChymopapain in Deutschland nurwenig eingesetzt, weil vereinzelte, aller-dings gravierende Nebenwirkungen(transverse Myelitis) in der Literatur auf-geführt werden (226).

In den dem Cochrane Reviewzugrunde liegenden Studien wurde daschirurgische Verfahren allerdings kaumgegen konservative Alternativen unter-sucht. Auch jüngere Ergebnisse aus derSPORT-Studie (Spine Patient OutcomesResearch Trial) zum Vergleich chirur-gischer Eingriffe wie der Diskektomiemit konservativer Behandlung erlaubenaufgrund methodischer Probleme keinesicheren Rückschlüsse. Beide Gruppenverbesserten sich über einen Zeitraumvon zwei Jahren gegenüber den Aus-gangsbefunden deutlich, ohne jedochuntereinander signifikante Unterschiedezu erreichen (227–230). Zudem stehenhinreichende Ergebnisse aus Langzeit-untersuchungen noch aus.

Absolute Indikationen zur lumbalenBandscheibenoperation sind:� Ein Kauda-Equina-Kompressions-

syndrom und/oder� akute Ausfallserscheinungen funk-

tionell wichtiger Muskeln wie z. B.Fußheber.

Anhaltende Kreuzschmerzen ohne radi-kuläre Symptomatik stellen keineIndikation für eine Operation dar:

Zur operativen Intervention bei chro-nischen unspezifischen Kreuzschmerzenliegen vier neuere kontrollierte Studienzum Vergleich einer Fusionsbehand-lung (Spondylodese) mit konservativerTherapie vor (231–234). Dabei findetsich begrenzte Evidenz, dass eine opera-tive Fusion im Vergleich zu einer konser-vativen Behandlung bei ausgewähltenPatienten mit schweren chronischenKreuzschmerzen und degenerativenVeränderungen im Bereich L4–L5 oder

L5–S1 bis zu zwei Jahre nach derBehandlung eine Verbesserung vonSchmerz und Funktion (OswestryDisability Index) erbringen kann.

Es gibt aber moderate Evidenz, dassSpondylodesen den gleichen Effekt hin-sichtlich einer Verbesserung der Behin-derung (Oswestry) haben wie ein inten-sives Rehabilitationsprogramm bestehendaus kognitiven Maßnahmen und Bewe-gungstherapie.

Die Komplikationsrate nach Chirurgielag bei etwa 18 % (6 bis 31 %, je nachTechnik) mit einer Rate von 6–22 % fürerneute Eingriffe (81;235). In den bis-herigen Studien erfolgte bei 4–22 % derPatienten, denen zunächst nicht chirur-gische Behandlung verordnet wurde,später ein chirurgischer Eingriff.

Aufgrund der Datenlage zur Wirk-samkeit, den möglichen Komplikationenund u. U. auch schwer beeinflussbareniatrogenen Folgebeschwerden (z. B.Postdiskektomie-Syndrom) ist die opera-tive Behandlung auch bei chronischenKreuzschmerzen als eine Ultima ratioanzusehen, nachdem konservative Maß-nahmen nicht ausreichende Besserunggebracht haben. Die Europäische Leit-linien-Kommission sieht eine Indikationbei chronischen Kreuzschmerzen nurgegeben, wenn über einen Zeitraumvon zwei Jahren alle anderen empfoh-lenen, konservativen Behandlungeneinschließlich kombinierter Programmekognitiver Verhaltenstherapie undBewegungstherapie (biopsychosozialeTherapieprogramme) versagt haben (59).

Allgemeine Maßnahmenzur Sekundärprophylaxevon KreuzschmerzenEine Primärprävention von Kreuz-schmerzen ist nur begrenzt möglich(3;236). Nachfolgend wird kurz auf einige sekundärpräventive Prinzipienund Maßnahmen zur Rezidivprophylaxeund Progressionsverhinderung hinge-

wiesen, sofern sie noch nicht im voran-gegangenen Text beschrieben wurden.Prophylaxe ist dabei die beste Maß-nahme gegen eine Chronifizierung.Allgemeine Maßnahmen zur Lebens-führung (Tabelle 8) haben zum Ziel, dieHäufigkeit und Schwere von Kreuz-schmerzen zu vermindern. Am erfolg-reichsten erscheinen Trainings- undBewegungsprogramme und Maßnah-men, die eine Einstellungsänderung imSinne einer Entmedikalisierung vonKreuzschmerzen bewirken sollen (3).Nähere Angaben und Evidenzen zurPrävention finden sich in derEuropäischen Leitlinie zur Präventionvon Kreuzschmerzen (236).

Prinzipien:� Information über die gute Prognose

des Kreuzschmerzes zu Beginn derBehandlung

� Positive Belastungsprognose für den Betroffenen

� Frühzeitige intensive Bewegungs-schulung

� Restriktive Handhabung der Indikationzu Bandscheibenoperationen

� Frühzeitige Einbeziehung vonRehabilitationseinrichtungen mit»aktiverer« Therapie

� Interdisziplinäre Diagnostik nachsechs Wochen Arbeitsunfähigkeitund Zeichen der Chronifizierung

BewegungsbezogeneMaßnahmenFür die Sekundärprävention von Kreuz-schmerzen ist grundsätzlich die Durch-führung von körperlicher Aktivität bzw.(gesundheits-)sportlichen Aktivitätensinnvoll. Dies gilt »pauschal«, d. h. es liegen keine Hinweise für besonderswirksame Aktivitätsformen vor. FolgendeAktivitäten werden empfohlen:� Vermehrte körperliche Aktivität im

Alltag: zu Fuß gehen, Rad fahren,Treppen nutzen, abendliche Spazier-gänge, mehrere Aktivitätsphasenwährend des Tages (z. B. in derMittagspause, kurze Einkaufswege zuFuß erledigen usw.).

� Gesundheitssportliche Aktivitäten, z. B.Teilnahme an Gesundheitssport-angeboten von Sportvereinen (siehewww.sportprogesundheit.de), Volks-hochschulen und Fitnesseinrichtungen.

THERAPIE

Tabelle 7: Indikation zur invasiven Therapie

� Therapieresistente Ischialgie von mehr als sechs Wochen� Wurzelzeichen� Lasègue unter 60 Grad� CT, MRT mit Protrusion oder Prolaps, die dem klinischen Befund entsprechen


21


� Besuch von »Rückenschulen«, soferndiese dem biopsychosozialen Ansatzfolgen, körperliche/sportlicheAktivität und Wissensvermittlung inden Vordergrund stellen und nichtmit den klassischen »Richtig-falsch«-Dichotomien arbeiten. (Siehe hierdie neuen Curricula der »Konfödera-tion deutscher Rückenschulen«,»Rückenschulleiter/innen« solltenentsprechende Refresher-Kursebesucht haben!).

� Sportliche Aktivitäten mit geringenBelastungen des Bewegungssystemswie Wandern, Walking, Nordic Wal-king, Laufen, Schwimmen, Fahrradfahren, Skiwandern, Tai Chi etc.

� Weitere Aktivitäten wie Inlineskating,Skilanglauf, alpiner Skilauf etc.,sofern die Bewegungstechnikenbeherrscht werden.

� Fitnessaktivitäten wie Low-impact-Aerobic, Training an Geräten etc.

� Körperlich belastendere freizeit- undbreitensportliche Aktivitäten wieTennis, Reiten, Spielsportarten,Badminton, Squash etc., sofern die

Bewegungstechniken dieser Sport-arten gut beherrscht werden undmit ausreichender muskulärer Stabili-sation durchgeführt werden können.

� Vermeidung von zu langem Stehenund Sitzen und von einseitigenBelastungen.

VerhaltensbezogeneMaßnahmen� Wissensvermittlung und Informa-

tionen im Hinblick auf die Hinter-gründe, die Bedeutung und denVerlauf von Kreuzschmerzen(Kreuzschmerzen sind in der Regelkeine schwerwiegendenErkrankungen!), Nutzung ent-sprechender Informations-materialien.

� Wissensvermittlung und Aufbau vonHandlungskompetenzen in Bezugauf die Bedeutung von und denUmgang mit Schmerzen (Schmerz-bewältigung).

� Analyse der persönlichen Problem-bereiche und der vorhandenenRisikofaktoren.

� Besuch einer »Rückenschule« (sieheoben!).

� Erlernen von Entspannungstechniken(z. B. progressive Muskelrelaxationnach Jacobsen, Autogenes Trainingetc.).

Allgemeine Maßnahmen� Nichtrauchen.� Ergonomische Anpassungen am

Arbeitsplatz.� Vermeidung einseitiger Belastungen.� Reduktion von Vibrationen.� Erlernen von Bewegungstechniken

bei körperlich hoch belastendenMaterial- und Patientenbewegungen:Bücken, Heben, Tragen, Schieben,Ziehen.

� Analyse und Reduktion psycho-sozialer Arbeitsplatzbelastungen(Arbeitszufriedenheit, sozialeUnterstützung am Arbeitsplatz).

THERAPIE

Tabelle 8: Allgemeine Maßnahmen zur Sekundärprophylaxe von Kreuzschmerzen

Günstig Eher ungünstig

Regelmäßige körperliche Bewegung, gesundheits- Zu langes monotones Stehen und Sitzen, einseitigesportliche Aktivitäten Belastung, körperliche Inaktivität

Fahrrad fahren, Schwimmen, Wandern, Walking, Tennis, Squash, Reiten, Kegeln und SkiabfahrtslaufLaufen, Skiwandern. ohne Beherrschung der Bewegungstechnik undInlineskating, Skilanglauf und alpiner Skilauf, sofern ausreichende muskuläre StabilisationBewegungstechniken beherrscht sind

Rückenschule mit biopsychosozialem Ansatz, Mangelnde Beachtung der individuellen LeistungsgrenzenTraining der Rückenmuskulatur. Erlernen von in Bezug auf die aktuelle LeistungsfähigkeitBewegungstechniken bei körperlich hoch belastenden Material- und Patienten-Bewegungen

Ergonomische Anpassung am Arbeitsplatz (richtige Überbetonung der Ergonomie, Übergewicht,Tischhöhe, keilförmiges Sitzkissen) Vibrationsexposition (z. B. Baumaschinen)

Erlernen von Entspannungstechniken (progressive Rauchen ist positiv mit Rückenschmerzen korreliertMuskelrelaxation nach Jacobsen, autogenes Training)

Insbesondere bei chronifizierten Schmerzen: Erlernen Katastrophisierung, Überbewertung struktureller bild-von Schmerzbewältigung (z. B. Verhaltenstherapie, gebender BefundeAnalyse persönlicher Problembereiche mit potentiell aufrechterhaltenden Faktoren)

Temporäre Modifikation der Arbeit (u. a. Arbeitszeit, Mangelnde Unterstützung des Arbeitgebers währendSchwere der Tätigkeit) nach einer Krankheitsphase. der Rückkehr zur ArbeitAnalyse und Reduktion psychosozialer Arbeitsbelastungen


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27


LITERATUR



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ANHANG

Kurzgefasster Leitlinien-Report zur Methodik

Weitergehende Ausführungen siehe (1).Die Erarbeitung der Therapieempfehlun-gen der Arzneimittelkommission derdeutschen Ärzteschaft (AkdÄ) erfolgt unterwesentlicher Berücksichtigung der »Be-urteilungskriterien für Leitlinien in dermedizinischen Versorgung – Beschlüsseder Vorstände von Bundesärztekammerund Kassenärztlicher Bundesvereini-gung, Juni 1997« (2).

1. GründeFormaler Anlass und Grundlage für dieErarbeitung der Therapieempfehlungender Arzneimittelkommission sind dieArzneimittel-Richtlinien, in deren Nr. 14es heißt: »Es wird empfohlen, insbeson-dere die von der Arzneimittelkommis-sion der deutschen Ärzteschaft erstelltenund in ›Arzneiverordnung in der Praxis‹veröffentlichten Therapieempfehlungenin der jeweils aktuellen Fassung zu be-rücksichtigen.« Inhaltlich entspricht eszugleich der Grund- und Gründungsin-tention der Arzneimittelkommission, ge-sichertes Wissen der Pharmakotherapiein die tägliche Verordnungspraxis zuüberführen, um bestehenden therapeu-tischen Defiziten zu begegnen.

2. Ziele der Empfehlungen/Leitlinien

Ziel der Empfehlungen/Leitlinien ist es,soweit möglich Transparenz zu schaffen,welche therapeutischen »Endpunkte«(Senkung von Letalität, Morbidität, symp-tomatische Besserung, Beeinflussungvon Surrogatparametern) mit den ein-zelnen Maßnahmen der Pharmakother-apie nach Aussage klinischer Studien zuerreichen sind. Diese Transparenz istVoraussetzung für eine rationale undwirtschaftliche Arzneitherapie und dientdem grundlegenden Ziel jeder Medizin,nämlich der Sicherung und Verbes-serung der gesundheitlichen Versor-gung der Patienten. Die Arzneimittel-kommission der deutschen Ärzteschaftist sich dabei bewusst, dass derartigeEmpfehlungen/Leitlinien niemals allenEinzelfällen in der medizinischen Praxisgerecht werden können. Sie sind alseine solide Plattform der therapeutischenVernunft zu verstehen, die aber selbststän-

diges und verantwortliches ärztlichesHandeln im Individualfall weder ein-schränken noch ersetzen kann.

3. AdressatenDie Empfehlungen/Leitlinien wurden,entsprechend dem Geltungsbereich derArzneimittel-Richtlinien, vorrangig fürniedergelassene, hauptsächlich im allge-meinmedizinischen/hausärztlichen Bereichtätige Ärzte konzipiert, können aber ingleicher Weise auch dem in der Kliniktätigen Arzt hilfreich sein.

4. Autoren/HerausgeberDie Therapieempfehlungen/Leitlinienwerden herausgegeben von der Arznei-mittelkommission der deutschen Ärzte-schaft. Die bereits 1911 zur Förderungeiner rationalen Arzneimitteltherapiegegründete Kommission ist heute einwissenschaftlicher Fachausschuss derBundesärztekammer und rekrutiert sichaus Mitgliedern der verschiedenstenmedizinischen Fachgebiete. Dies istwesentliche Grundlage für die inter-disziplinäre Erstellung der Therapie-empfehlungen der Arzneimittelkommis-sion, in deren Arbeitsgruppen nebenden Vertretern der das Thema betreffen-den Disziplinen immer auch Allgemein-mediziner, Pharmakologen und/oder klinische Pharmakologen und ggf. Bio-metriker einbezogen sind. Die Mitgliederder Arbeitsgruppen erklären demVorstand vorab potentielle Interessen-konflikte.

5. Träger/FinanzierungDie Arzneimittelkommission der deut-schen Ärzteschaft wird finanziert vonBundesärztekammer und Kassenärzt-licher Bundesvereinigung.

6. ThemenauswahlUm eine willkürliche Themenwahl zuvermeiden, stützt sich die Arzneimittel-kommission grundlegend auf die EVaS-Studie (3), die Auskunft darüber gibt, mitwelchen 20 Hauptanliegen oder Haupt-diagnosen Patienten den allgemeinme-dizinisch tätigen Arzt aufsuchen. WeitereGesichtspunkte zur Erstellung von The-rapieempfehlungen sind vermutete the-rapeutische Defizite (z. B. Tumorschmerz-behandlung), Gebiete mit größeren the-rapeutischen Unsicherheiten bei gleich-

zeitig hoher Prävalenz (z. B. Behandlungvon Rückenschmerzen oder funktionellenMagen-Darm-Störungen) und Gebiete,für die nachgewiesen wurde, dass durchkonsequente Behandlung eine Reduk-tion von Morbidität und/oder Letalitätzu erreichen ist (z. B. Therapie von Fett-stoffwechselstörungen und der arteriel-len Hypertonie). Der Beschluss zur Erar-beitung einer Therapieempfehlung wirdvom Vorstand der Arzneimittelkommis-sion gefasst.

7. Erstellung undKonsensusprozess

Therapieempfehlungen der Arzneimit-telkommission werden von den entspre-chenden Fach- und allgemeinmedizini-schen Mitgliedern nach einem festgeleg-ten Prozedere erarbeitet (Abbildung 1).Themenauswahl, Aufstellung der Ar-beitsgruppe und Literaturaufarbeitungerfolgen wie unter 4., 6. und 8. skizziert.Ein vom federführenden Autor erstelltesErstmanuskript wird innerhalb derArbeitsgruppe konsentiert und danacheinem Panel vorwiegend allgemeinme-dizinisch-hausärztlich arbeitender Kolle-gen zur Kritik insbesondere hinsichtlichder Praxistauglichkeit vorgelegt. Dies istein Prozess, der einen persönlichen,schriftlichen, zum Teil auch anonymisier-ten Meinungsabgleich und in der Folgezahl- und umfangreiche Textmodifika-tionen beinhaltet. Auf den seit mehrerenJahren hierfür institutionalisierten»Therapie-Symposien« der Arzneimittel-kommission wird das noch vorläufigePapier der Öffentlichkeit zur Diskussiongestellt und nachfolgend nationalenoder internationalen wissenschaftlichenFachgesellschaften zur Begutachtungund Abstimmung übergeben. Letztlichmuss die Therapieempfehlung vom Vor-stand der Kommission im Konsens alspublikationsreif verabschiedet werden.

8. Identifizierung undInterpretation der Evidenz

Am Anfang aller Überlegungen zur Evi-denzermittlung für eine Therapieempfeh-lung steht die klinische Fragestellung, für welche therapeutisch relevantenAussagen die Darstellung des Belegtheits-grades anhand der Literatur wünschens-wert bzw. erforderlich erscheint. Es folgteine Literaturrecherche, die abhängig


vom Gegenstand einen extensiven oderauch nur ergänzenden Charakter z. B.dann trägt, wenn, wie bei den Therapie-empfehlungen der Arzneimittelkommis-sion üblich, ausgewiesene Spezialistenbereits über einen hinreichenden Fundusverfügen. Die Recherchen werden mitDatenbanken, wie z. B. Medline, CochraneLibrary, Drugdex, durchgeführt, enthaltenaber auch Suchen in den Internet-angeboten z. B. der AHCPR, der CanadianMedical Association, des Scottish Inter-collegiate Guidelines Network, des NewZealand Guidelines Project sowie in denInternetseiten der nationalen und inter-nationalen wissenschaftlichen Fachgesell-schaften. Gegenstand der Suche sind inder Regel publizierte randomisierte kon-trollierte Studien, Metaanalysen, syste-matische Reviews, ggf. auch als Bestand-teil bereits existierender Leitlinien. DieRechercheergebnisse werden nach Ein-und Ausschlusskriterien selektiert, die sichvon der speziellen Fragestellung ableiten.Die Bewertung der Studien hat allge-meingültigen biometrischen Anforderun-gen, wie z. B. Eignung der Hauptziel-

kriterien für die Aussage, hinreichendeFallzahl, Repräsentativität der Studien-population, relevante Dosierungen,Signifikanz des Ergebnisses, Rechnung zutragen, muss aber erforderlichenfallsauch den Besonderheiten der Arzneimittel-prüfung bei bestimmten Erkrankungengerecht werden (s. z. B. Empfehlungender CPMP-Guidelines für die Demenz).Systematische Fehler sind prinzipiell aufder Ebene der Informationsselektion und-bewertung möglich. Es wird versucht,ihr Auftreten durch Sorgfalt bei derRecherche und interpersonellen Abgleichbei der Bewertung zu minimieren. DerBelegtheitsgrad wird anhand von vierStufen kategorisiert (siehe Seite 2: Kate-gorien zur Evidenz). Die Aussagen zurEvidenz müssen prioritär in die entspre-chenden therapeutischen Überlegungeneinbezogen werden, sind aber nur ein –wenn auch sehr bedeutsames – Instrumentim Konzert der therapeutischen Entschei-dung (s. a. Punkt 2. und Seite 2 »Evidenzin der Medizin«). Die Limitierung evidenz-basierter Klassifizierungen zeigt sich inSituationen, in denen keine oder nur

unzureichende klinische Studien vorhan-den sind, zum Teil weil der Durchführung,wie beispielsweise bei der Tumor-schmerztherapie, verständliche ethischeBedenken entgegenstehen.

9. PharmakoökonomischeAspekte

Die Arzneimittelkommission erkennt dieBedeutung von Kostenaspekten im Sinneeiner wirtschaftlichen Arzneimittelver-ordnung. Bei unumstrittener Prioritätder Qualitätssicherung wird sich die Arz-neimittelkommission daher auch Fragender Wirtschaftlichkeit nicht verschließen,sofern sie sich mit den Prinzipien einerrationalen Pharmakotherapie zum Wohleder Patienten in Einklang bringen lassen.In den Therapieempfehlungen der Arz-neimittelkommission sind Einsparpoten-ziale implizit, denn auf lange Sicht isteine rationale Pharmakotherapie zumeistauch eine rationelle Therapie. Hinsicht-lich der Implementierung von Kosten-Nutzen-Analysen muss jedoch betontwerden, dass es für die meisten thera-peutischen Interventionen bislang nur

29


ANHANG

Abbildung 1: Vorgehen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) bei der Erstellung vonTherapieempfehlungen

Öffentliche Präsentation und Diskussion auf Therapie-Symposien der AkdÄ

Diskussion und Konsensusfindung in der Arbeitsgruppe

Abstimmung mit Hausärztepanel

Abstimmung mit wissenschaftlichenFachgesellschaften

Erstellung einerArbeitsgruppe

Themenselektion

Vorstand der AkdÄ

Freigabe zur Publikation

Literaturaufarbeitung und Erstellung

eines ersten Manuskripts



30

ANHANG

eine unzureichende Datenlage gibt, dieeine sichere Abschätzung ökonomischerKonsequenzen kaum gestattet (4).Zudem ist auf die Gefahr hinzuweisen,dass »mit Kosten-Nutzen-Analysen…soziale und moralische Entscheidungenpseudorational verdeckt« werden, »dieeigentlich normativer Natur und dahernur politisch zu lösen sind« (5).

10.GestaltungEin sorgfältig erarbeiteter Inhalt verlangteine adäquate Form. Obwohl keine ge-sicherten Erkenntnisse über den Einflussder Gestaltung auf die Wirkung von Leit-linien vorliegen, geht die Arzneimittel-kommission davon aus, dass eine über-sichtliche druckgraphische Gestaltung,eine für alle Therapieempfehlungen glei-che Gliederung und eine konzise, aberdennoch klare Diktion die Attraktivitätdes Informationsangebots erhöhen unddamit auch die Bereitschaft fördern, sichmit dem Thema auseinanderzusetzen.

11.AktualisierungEine Überarbeitung und Neuauflage derEmpfehlungen ist in der Regel nach dreiJahren vorgesehen. Dies ist auch abhän-gig vom Aktualisierungsbedarf und kanndaher früher, ggf. auch später erfolgen(6).

12.Abstimmungsprozess mit wissenschaftlichenFachgesellschaften

Die hier vorliegenden Therapieempfeh-lungen wurden inhaltlich abgestimmtmit der Deutschen Gesellschaft fürOrthopädie und orthopädische Chirur-gie (DGOOC).

Abstimmung wird in diesem Zu-sammenhang verstanden als Akzeptanzwesentlicher inhaltlicher Grundzüge,nicht jedoch Meinungsidentität imDetail.

Hierbei wird selbstverständlich aner-kannt, dass sich auch innerhalb der wissenschaftlichen FachgesellschaftenMitglieder unterschiedlicher Auffassungfinden können.Die Therapieempfehlungen lagen darü-ber hinaus der Deutschen Gesellschaftzum Studium des Schmerzes (DGSS),der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie(DGG) und der Deutschen Gesellschaftfür Allgemeinmedizin (DEGAM) vor.

13. Implementierung undVerbreitung

Auf der Grundlage der ausführlichenevidenzgestützten Therapieempfeh-lung werden eine Kurzfassung (Hand-lungsleitlinie) »für den Praxisschreib-tisch« und eine Patienteninformationerstellt. Auf Anfrage können auchInhalte der Therapieempfehlungen (z. B.Abbildungen und Tabellen) als Over-headfolien für Fort- und Weiterbildungbezogen werden. Es ist zentralesAnliegen der Arzneimittelkommissionder deutschen Ärzteschaft, die wissen-schaftlich fundierten Therapieempfeh-lungen einem möglichst großen Ärzte-kreis als Leitfaden für die eigene thera-peutische Praxis zugänglich zu machen.Diese Intention wird unterstützt durchden bereits zitierten Hinweis in Nr. 14der Arzneimittel-Richtlinien des Gemein-samen Bundesausschusses. Ärzte, die dieTherapieempfehlungen der AkdÄ nichtkostenfrei über ihre kassenärztlichenVereinigungen zugestellt bekommen,können die Therapieempfehlungen alsEinzelhefte oder im Abonnement gegeneine Gebühr erhalten (s. letzte Um-schlagseite). Die Therapieempfehlungensind im Internet unter www.akdae.defrei zugänglich. Die für Arzneimittel-fragen zuständigen Mitarbeiter in denKVen werden als Multiplikatoren einerrationalen Arzneimitteltherapie regel-mäßig über die erscheinenden Therapie-empfehlungen informiert. Die Arznei-mittelkommission hat weiter in einerInformation an alle Lehrstuhlinhaber fürPharmakologie und Klinische Pharmako-logie angeregt, die Therapieempfehlun-gen in der Lehre zu nutzen, um sobereits Studenten eine evidenzbasierteSicht der Pharmakotherapie nahe zubringen.

14.EvaluationDie Evaluierung von Therapieempfeh-lungen hinsichtlich ihres Einflusses aufArzneiverordnung, Kosten und Beein-flussung verschiedener therapeutischerZiele wird zunächst im Rahmen vonEinzelprojekten angestrebt.

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31

IMPRESSUM


HerausgeberArzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft

RedaktionArzneimittelkommission der deutschenÄrzteschaft vertreten durch den Vorstand

Prof. Dr. med. D. Höffler (v.i.S.d.P.)Prof. Dr. med. R. LasekProf. Dr. med. H. K. BertholdJ. D. Tiaden, Arzt u. Apotheker

Anschrift der RedaktionGeschäftsstelle der Arzneimittel-kommission der deutschen ÄrzteschaftPostfach 120 86410598 BerlinTelefon: 0 30 / 40 04 56–500Telefax: 0 30 / 40 04 56–555E-Mail: [email protected] 0939-2017

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© Arzneimittelkommission der deutschenÄrzteschaft, Berlin 2007Die Therapieempfehlungen einschließlichHandlungsleitlinie sind urheberrechtlichgeschützt. Jede Verwertung in anderenals in den gesetzlich zugelassenen Fällenbedarf der vorherigen Genehmigungder AkdÄ.

Die in den TE enthaltenen Dosie-rungsangaben sind Empfehlungen.Sie müssen dem einzelnen Patientenund seinem Zustand angepasstwerden. Die angegebenen Dosie-rungen wurden sorgfältig überprüft.Da wir jedoch für die Richtigkeitdieser Angaben keine Gewähr über-nehmen, bitten wir Sie dringend,die Dosierungsempfehlungen derHersteller zu beachten.

Hinweis


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