7. Diskussionsforum 2010fDer Sozialmedizinischen Experten-Gruppe

„Arzneimittelversorgung“ (SEG 6)

Wie berücksichtigt und bewertet die AkdÄWie berücksichtigt und bewertet die AkdÄ

Dortmund, 14.09.2010

Wie berücksichtigt und bewertet die AkdÄWie berücksichtigt und bewertet die AkdÄunerwünschte Arzneimittelwirkungen im Rahmenunerwünschte Arzneimittelwirkungen im Rahmen

der Evidenzder Evidenz--basierten Therapieempfehlungenbasierten Therapieempfehlungender Evidenzder Evidenz--basierten Therapieempfehlungenbasierten Therapieempfehlungen

WolfWolf--Dieter LudwigDieter LudwigÄ ÄArzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ);

HELIOS Klinikum Berlin-BuchKlinik für Hämatologie, Onkologie und TumorimmunologieKlinik für Hämatologie, Onkologie und Tumorimmunologie

**keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit dem Referatkeine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit dem Referat

Dank an:Dank an:Prof Dr R Lasek Dr T StammschulteProf. Dr. R. Lasek, Dr. T. Stammschulte

Leitlinien/Therapieempfehlungen:Leitlinien/Therapieempfehlungen:(einige) Definitionen(einige) Definitionen(einige) Definitionen(einige) Definitionen

•• „….. Entscheidungen in der medizinischen Versorgung „….. Entscheidungen in der medizinischen Versorgung „ g g g„ g g gauf eine rationalere Basis stellenauf eine rationalere Basis stellen kann. Ihr Ziel ist es, die Qualität der Versorgung zu verbessern und die Stellung Qualität der Versorgung zu verbessern und die Stellung des Patienten zu stärkendes Patienten zu stärken nur ein Mittel unter anderenMittel unter anderendes Patienten zu stärkendes Patienten zu stärken. „... ... nur ein Mittel unter anderen, Mittel unter anderen, um die Qualität und Angemessenheit der Gesundheitsum die Qualität und Angemessenheit der Gesundheits--versorgung zu verbessernversorgung zu verbessern, ……jedoch nicht zur reinen zur reinen Kostendämpfung oder zu RationierungszweckenKostendämpfung oder zu Rationierungszweckenverwendet sollten“. Empfehlung Rec (2001) 13, Empfehlung Rec (2001) 13, Europäische Kommission, 2001Europäische Kommission, 2001Europäische Kommission, 2001Europäische Kommission, 2001

• „systematisch entwickelte Aussagen zur Unterstützung der Entscheidungsfindung von Ärzten und ggf. anderen Gesundheitsberufen sowie Patienten für eine angemessene Vorgehensweise bei vorgegebenen Gesundheitsproblemen“ (Deutsches Instrument zur methodischen Leitlinien-(Deutsches Instrument zur methodischen LeitlinienBewertung), „DELBI“ (2005/2006)DELBI“ (2005/2006)

Leitlinien/Therapieempfehlungen:Leitlinien/Therapieempfehlungen:((einigeeinige)) ZieleZiele((einigeeinige) ) ZieleZiele

• Sicherstellung, Verbesserung der gesundheitlichen Versorgung• Orientierungshilfen im Sinne von „Handlungs- und

Entscheidungskorridoren“Fö d d t kli i h P i “ t• Förderung der „guten klinischen Praxis“ unter Berücksichtigung der vorhandenen Ressourcen

• Bewertung des umfangreichen WissensBewertung des umfangreichen Wissens (wissenschaftliche Evidenz und klinische Praxis) zu speziellen Versorgungsproblemen, Abklä ät li h St d ktAbklärung gegensätzlicher Standpunkte

• Transparenz hinsichtlich Erreichbarkeit von therapeutischen Endpunkten (z.B. Senkung von Letalität,therapeutischen Endpunkten (z.B. Senkung von Letalität, Morbidität, symptomatische Besserung) durch Pharmakotherapie

•• Abwägung von Nutzen, Schaden, Kosten, MachbarkeitAbwägung von Nutzen, Schaden, Kosten, Machbarkeit• Reduktion inadäquater Behandlungspraktiken

Therapieempfehlungen der AkdÄ:Therapieempfehlungen der AkdÄ:VorgehenVorgehenVorgehenVorgehen

•• formaler Anlassformaler Anlass Arzneimittel-Richtlinien Nr 14formaler Anlassformaler Anlass Arzneimittel Richtlinien Nr. 14 (gesichertes Wissen der Pharmakotherapie in die tägliche Verordnungspraxis zu überführen)

•• Adressaten:Adressaten: niedergelassene (Allgemeinmediziner/Hausärzte) b i d Kli ik täti Ä tbzw. in der Klinik tätige Ärzte

•• Autoren:Autoren: (außer-)ordentliche Mitglieder der AkdÄ•• Finanzierung:Finanzierung: Bundesärztekammer KBV•• Finanzierung:Finanzierung: Bundesärztekammer, KBV•• Themenauswahl (Vorstand):Themenauswahl (Vorstand):

- Allgemeinmediziner Hauptanliegen oder Hauptdiagnosen g p g p g(s. EVaS-Studie)

- vermutete therapeutische Defizite (z.B. Tumorschmerz)- größere therapeutische Unsicherheiten bei hoher Prävalenz

(z.B. Kreuzschmerz, degenerative Gelenkerkrankungen, Herzinsuffizienz)- konsequente Behandlung Morbidität u./o. Letalität

(z.B. arterielle Hypertonie, Fettstoffwechselstörungen)

Vorgehen der AkdÄ bei der Vorgehen der AkdÄ bei der Erstellung von TherapieempfehlungenErstellung von TherapieempfehlungenErstellung von TherapieempfehlungenErstellung von Therapieempfehlungen

FachdisziplinFachdisziplinpp(klinische) Pharmakologen(klinische) Pharmakologen

BiometrikerBiometrikerWirksamkeitWirksamkeit

medikamentöser Therapienmedikamentöser Therapien

DatenbankenDatenbankenRCTs, Metaanalysen, SÜRCTs, Metaanalysen, SÜexistierende Leitlinienexistierende Leitlinienexistierende Leitlinienexistierende Leitlinien

biometrische Anforderungenbiometrische Anforderungen

EvidenzEvidenz--basierte Therapieempfehlungen:basierte Therapieempfehlungen:Q ll fü UAW I t kti K t i dik tiQ ll fü UAW I t kti K t i dik tiQuellen für UAWs, Interaktionen, Kontraindikationen,Quellen für UAWs, Interaktionen, Kontraindikationen,

Warnhinweise bei medikamentösen TherapienWarnhinweise bei medikamentösen Therapien

• klinische Zulassungsstudien („pivotal trials“)• European Public Assessment Reports (EPARs)• European Public Assessment Reports (EPARs)• „Risk Management Systems“ (RMP, REMS)

i h Üb i h b i l• Systematische Übersichtsarbeiten, Metaanalysen• „Post-Marketing Surveillance“ Studien• Falldarstellungen• UAW-Informationen WarnhinweiseUAW Informationen, Warnhinweise

(BfArM, PEI, EMA, MHRA, FDA etc.)• Informationen der AkdÄ (Spontanerfassung etc )• Informationen der AkdÄ (Spontanerfassung etc.)• Handbücher etc.

RCTs versus BeobachtungsstudienRCTs versus BeobachtungsstudienVorVor und Nachteile für Beurteilung von UAEs*und Nachteile für Beurteilung von UAEs*VorVor-- und Nachteile für Beurteilung von UAEs*und Nachteile für Beurteilung von UAEs*

•• RCTs RCTs • keine vorab definierten Hypothesen• kleine Patientenzahl/kurze Beobachtungsdauer• Design explanativ anstatt pragmatischDesign explanativ anstatt pragmatisch• (zu) selten direkter Vergleich medikamentöser Therapiestrategien• „publication bias“ bzw. „selective outcome(s) reporting bias“

•• Auswertung von zusätzlichen (nicht publizierten) Auswertung von zusätzlichen (nicht publizierten) Studienergebnissen (z.T. schwer zugänglich)Studienergebnissen (z.T. schwer zugänglich)

•• BeobachtungsstudienBeobachtungsstudien mehr anfällig für Bias als RCTs•• Beobachtungsstudien Beobachtungsstudien mehr anfällig für Bias als RCTs, aber unverzichtbar für Bewertung von Risiken, UAWs etc. (Kohorten-, Fall-Kontrol-Studien, Register, pharmakoepidemiologische D b k C “ S f P k i S ill )Datenbanken, „Case reports“, Spontanerfassung, Postmarketing Surveillance)

• Beachtung methodischer Standards für Beobachtungsstudien und Instrumenten zur Vermeidung verzerrte Evidenz inund Instrumenten zur Vermeidung verzerrte Evidenz in klinischen Studien zu unerwünschten Ereignissen

*

Defizite Defizite bei Arzneimittelzulassung bei Arzneimittelzulassung und Marktüberwachungund Marktüberwachungund Marktüberwachungund Marktüberwachung

•• RCTs nicht repräsentativRCTs nicht repräsentativ für Verordnung von ArzneimittelnRCTs nicht repräsentativRCTs nicht repräsentativ für Verordnung von Arzneimitteln nach Zulassung („real-life“ Patienten)

• Positive und negative Effekte (Nutzen) von Arzneimitteln negative Effekte (Nutzen) von Arzneimitteln bzw. Therapiestrategienbzw. Therapiestrategien unter Alltagsbedingungen i. R. von Zulassungsstudien nicht ausreichend beurteilbarnicht ausreichend beurteilbar

nach Z lass ng on Ar neimitteln:nach Z lass ng on Ar neimitteln: nach Zulassung von Arzneimitteln:nach Zulassung von Arzneimitteln:– > 50% Änderungen von Fachinformation/Packungsbeilage

ca 7 5% 20% neue Warnhinweise ( black box warnings“)– ca. 7,5% - 20% neue Warnhinweise („black box warnings )– ca. 3% Marktrücknahmen– nur in ca 10% (114/1191) Auflagen dernur in ca. 10% (114/1191) Auflagen der

Zulassungsbehörden (FDA) erfüllt•• Konsequenzen?, Konsequenzen?, Umsetzung/Wirksamkeit von Umsetzung/Wirksamkeit von

Risk Management Plans?Risk Management Plans?

Wieviele Patienten werden benötigt,Wieviele Patienten werden benötigt,UAW td k ?UAW td k ?um UAWs zu entdecken?um UAWs zu entdecken?

IInnzziiddeennzz ZZaahhll ddeerr eexxppoonniieerrtteenn PPaatt..

1 100 300hä fihä fi1:100 300

1:1,000 3,000

häufighäufig

gelegentlichgelegentlich1:1,000 3,000

1:10,000 30,000

g gg g

seltenselten

1:100,000 300,000 sehr seltensehr selten

1:1,000,000 3,000,000

(gelegentliche), seltene, sehr seltene UAWs nicht entdeckt(gelegentliche), seltene, sehr seltene UAWs nicht entdeckt

When good drugsWhen good drugsgo badgo badgo badgo bad

Nature 2007;446:975

„Leitlinien sind wissenschaftlich begründete und praxisorientierteHandlungsempfehlungen, die als solide Plattform der therapeutischen

V f h i d di b lb ä di d li hVernunft zu verstehen sind, die aber selbständiges und verantwortliches Handeln im Individualfall weder einschränken noch ersetzen können“.

3. Auflage 200911 TEs plus Pharmakovigilanz

ISBN 978ISBN 978--33--76917691--05390539--11

TE Degenerative GelenkerkrankungenGelenkerkrankungen

3. Auflage 2008: i hti UAW di hti UAW dwichtige UAWs undwichtige UAWs und

InteraktionenInteraktionen

TE zu degenerativen Gelenkerkrankungen (2008):kardiovaskuläre und gastrointestinale Risiken vonkardiovaskuläre und gastrointestinale Risiken vongg

tt--NSAR und „Coxiben“ (Kontraindikationen, Warnhinweise)NSAR und „Coxiben“ (Kontraindikationen, Warnhinweise)

Abbildung 1: Prinzipielles Vorgehen zur Diagnostik und Therapie der Arthrose (Abkürzung: t-NSAR: traditionelles nichtsteroidales Antirheumatikum, PPI: Protonenpumpeninhibitoren)

Verdacht auf Arthrose

i

Anamnese, klinische Untersuchung, radiologische Diagnostik

TE zu degenerativen Gelenkerkrankungen: Klinisch stumme (nicht aktive) Arthrose Aktivierte (entzündete) Arthrose

Prinzipielles Vorgehen zurDiagnostik und Therapie

Keine ausreichende Wirkung

ParacetamolNSAR perkutan (Hand- o. Kniearthrose)

NSAR perkutan (Hand- o. Kniearthrose)

beachtebeachteKontraindikationen undKontraindikationen und

W hi iW hi iIndikation zur systemischen Gabe

von NSAR ntös

e M

aßna

hmen

Keine ausreichende Wirkung

WarnhinweiseWarnhinweiseBeachte Kontraindikationen und Warnhinweise inbesondere bei Patienten mit (s. a. Tab. 8):

Nic

htm

edik

amen

Bei Patienten über 60 Jahre- vorbestehenden Magen-Darm-Erkrankungen

- kardiovaskulären Erkrankungen

- kardiovaskulären Risikofaktoren

- Komedikation

Bei Patienten über 60 Jahre und/oder weiteren

gastrointestinalen Risiken(Tab. 7) Kombination mit PPI

t-NSAR

COX-2-Hemmer (2. Wahl)

TE zu degenerativen Gelenkerkrankungen (2008): t i t ti l Ri ik tt i t ti l Ri ik t NSAR d COXNSAR d COX 22 HHgastrointestinales Risiko von tgastrointestinales Risiko von t--NSAR und COXNSAR und COX--22--HemmernHemmern

Definition des relevanten Endpunktes der Studien

TE zu degenerativen Gelenkerkrankungen (2008): gastrointestinales Risiko von tgastrointestinales Risiko von t NSAR und COXNSAR und COX 22 HemmernHemmern

Information zu UAWInformation zu UAW

gastrointestinales Risiko von tgastrointestinales Risiko von t--NSAR und COXNSAR und COX--22--HemmernHemmern

CLASS-Studie:Silverstein FE, Faich G, Goldstein JL et al.: Gastrointestinal toxicity

i h l ib id l i i fl d fwith celecoxib vs nonsteroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: the CLASS study: A randomized controlled trial. Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study. JAMA 2000; 284: 1247-55.

MEDAL-Programm:Cannon CP, Curtis SP, FitzGerald GA et al.: Cardiovascular outcomes with etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL) programme: a randomised comparison. Lancet 2006; 368: 1771-81.

TE zu degenerativen Gelenkerkrankungen (2008): gastrointestinales Risiko von tgastrointestinales Risiko von t--NSAR und COXNSAR und COX--22--HemmernHemmern

Empfehlung

gastrointestinales Risiko von tgastrointestinales Risiko von t--NSAR und COXNSAR und COX--22--HemmernHemmern

Therapieempfehlungen der AkdÄ:Therapieempfehlungen der AkdÄ:Verbreitung/praktische UmsetzungVerbreitung/praktische UmsetzungVerbreitung/praktische UmsetzungVerbreitung/praktische Umsetzung

• Umsetzung von Evidenz-basierten TEs in individuelles gHandeln bzw. Verhalten von Ärzten, anderen Gesundheitsberufen, Patienten, usw.

di M ß h d k i fi i ll• notwendige Maßnahmen: edukative, finanzielle, organisatorische und/oder regulatorische Strukturen

AkdÄAkdÄ--Aktivitäten hinsichtlich Verbreitung undAktivitäten hinsichtlich Verbreitung undAkdÄAkdÄ--Aktivitäten hinsichtlich Verbreitung und Aktivitäten hinsichtlich Verbreitung und Implementierung (Bsp.):Implementierung (Bsp.):

-- 33--4 Therapiesymposien/Jahr (in Zusammenarbeit mit KV und ÄK)4 Therapiesymposien/Jahr (in Zusammenarbeit mit KV und ÄK)-- Buch: Evidenzbasierte Therapieleitlinien (3. Auflage, 2009, N=11)Buch: Evidenzbasierte Therapieleitlinien (3. Auflage, 2009, N=11)-- Übernahme der Empfehlungen in Nationale VersorgungsleitlinieÜbernahme der Empfehlungen in Nationale Versorgungsleitlinie-- Beilage der TE in Arzneiverordnung in der PraxisBeilage der TE in Arzneiverordnung in der PraxisBeilage der TE in Arzneiverordnung in der PraxisBeilage der TE in Arzneiverordnung in der Praxis-- Arzneiverordnungen (22. Auflage)Arzneiverordnungen (22. Auflage)-- Schulungsmaterial für Qualitätszirkel (KV)Schulungsmaterial für Qualitätszirkel (KV)-- Information für Patienten und AngehörigeInformation für Patienten und Angehörige

TE zu degenerativen Gelenkerkrankungen (2008):

gastrointestinales Risiko von tgastrointestinales Risiko von t--NSAR und COXNSAR und COX--22--HemmernHemmern

Studien zum Vergleich von tStudien zum Vergleich von t--NSAR versus COXNSAR versus COX--22--HemmernHemmernStudien zum Vergleich von tStudien zum Vergleich von t NSAR versus COXNSAR versus COX 22 HemmernHemmern

TE AkdÄ: „Kreuzschmerz“NVL „Kreuzschmerz“: B COXB COX 22 HemmerHemmer

TE KreuzschmerzTE Kreuzschmerz NVL KreuzschmerzNVL Kreuzschmerz

z.B. COXz.B. COX--22--HemmerHemmer

TE KreuzschmerzTE Kreuzschmerz NVL KreuzschmerzNVL Kreuzschmerz

Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (Hrsg.)

1.500 SeitenPreis 49 95 EuroPreis 49,95 Euro

Bestellformular unter www.akdae.deISBN 978ISBN 978--33--87 36087 360--015015--77

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20092009

Gliederung nach Indikationen (63 Kapitel), 15 Sektionen:

In den Kapiteln:In den Kapiteln:

UAWs, Kontraindikationen, Wechselwirkungen

Liste wichtiger Wirkstoffe für Hausarzt

pharmakologische Kurzcharakteristika

z.B. Pädiatrie, Alter, Schwangerschaftbei Niereninsuffizienz, Lebererkrankungen

TE Diabetes mellitus Typ 2 (2009):k di k lä Ri ik R i litk di k lä Ri ik R i litkardiovaskuläres Risiko von Rosiglitazonkardiovaskuläres Risiko von Rosiglitazon

Information zu UAWInformation zu UAW

Nissen SE, Wolski K: Effect of rosiglitazone on the risk , gof myocardial infarction and death from cardiovascular causes. N Engl J Med 2007; 356: 2457-71.

Psaty BM, Furberg CD: The Record on Rosiglitazone and the Risk of Myocardial Infarction. N Engl J Med 2007; 357: 67-9.

TE Diabetes mellitus Typ 2 (2009):kardiovaskuläres Risiko von Rosiglitazonkardiovaskuläres Risiko von Rosiglitazonkardiovaskuläres Risiko von Rosiglitazonkardiovaskuläres Risiko von Rosiglitazon

Empfehlung

Nissen SE & Wolski K: Arch Intern Med 2010; 170: 1190-1201

Meldung vom 14.07.2010 auf msnbc.com

EMAEMA--News vom 03.09.2010News vom 03.09.2010

Manuskript zur TE Osteoporose / TE Postmenopausale Hormontherapie (2010):

NutzenNutzen--RisikoRisiko--Bewertung einer ÖstrogenBewertung einer Östrogen--/ / ÖstrogenÖstrogen--GestagenGestagen--Gabe zur OsteoporosepräventionGabe zur Osteoporoseprävention

Information zur Nutzen-Risiko-BewertungRossouw JE, Anderson GL, Prentice RL et al.: Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002; 288: 321-33.

Anderson GL, Limacher M, Assaf AR et al.: Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy: the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2004; 291: 1701-12.

Cauley JA, Robbins J, Chen Z et al.: Effects of estrogen plus progestin on risk g p p gof fracture and bone mineral density: the Women's Health Initiative randomized trial. JAMA 2003; 290: 1729-38.

Manuskript zur TE Osteoporose / TE Postmenopausale Hormontherapie (2010):

NutzenNutzen--RisikoRisiko--Bewertung einer ÖstrogenBewertung einer Östrogen--/ / ÖstrogenÖstrogen--GestagenGestagen--Gabe zur OsteoporosepräventionGabe zur Osteoporoseprävention

EmpfehlungEmpfehlungp gp g

DGGG/Konsensusempfehlungen, S3-Leitlinie vs. TE AkdÄ"Hormontherapie"Hormontherapie im Klimakterium und in der Postmenopause"im Klimakterium und in der Postmenopause"HormontherapieHormontherapie im Klimakterium und in der Postmenopauseim Klimakterium und in der Postmenopause

AkdÄ: DGGG: DGGG: TE Hormontherapie

2003Konsensusempfehlungen

2004Interdisziplinäre S3-Leitlinie

2009

Osteoporose„Aufgrund des Risikoprofils, insbesondere des kardiovaskulären und

„Die Hormontherapie ist zur Prävention der Osteoporose und osteoporose-

„Eine Hormontherapie reduziert signifikant die Inzidenz vonOsteoporose insbesondere des kardiovaskulären und

des Brustkrebsrisikos, aber auch der nur geringgradigen Frakturreduktion (NNT), kann eine Östrogen-Gestagen-Therapie nicht für die Indikation Osteoporoseprophylaxe empfohlen

der Osteoporose und osteoporosebedingter Frakturen geeignet. Dazu wäre allerdings eine Langzeitanwendung erforderlich, die mit potentiellen Risiken verbunden ist.“

signifikant die Inzidenz von Frakturen.“... „Bei Frauen mit hohem Frakturrisiko kann eine Hormontherapie zur Prävention einer Fraktur, unter Berücksichtigung der Nutzen-p p p y p

werden. Bei der Verordnung in gut zu begründenden Einzelfällen, z. B. bei Unverträglichkeit oder fehlender Wirkung pharmakologischer Alternativen, ist insbesondere auf ein

g gRisiko-Abwägung, eingesetzt werden, sofern eine Unverträglichkeit oder Kontraindikation gegenüber anderen zur Osteoporosetherapie

geringes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen und für das Auftreten eines Mammakarzinoms zu achten (Eigen- und Familienanamnese, klinische Befunde).“

p pvorrangig empfohlenen Arzneimitteln besteht.“

Kognition „Eine Östrogentherapie ist kein Mittel zur Prävention oder Therapie einer Demenz (M. Alzheimer) sowie zur Verbesserung der Kognition.“

„Östrogene können zu einer Verbesserung von kognitiven Funktionen wie Erinnerungsvermögen und Vigilanz führen, allerdings nur bei Frauen die klimakterische Symptome

„Eine Hormontherapie hat keine positive Wirkung auf die Kognition bei älteren postmenopausalen Frauen.“... Eine Hormontherapie soll nichtFrauen, die klimakterische Symptome

aufweisen.“„Eine Hormontherapie soll nicht zur Verringerung kognitiver Beeinträchtigungen bei postmenopausalen Frauen empfohlen werden.“

Schwerpunkt ArzneimittelsicherheitSchwerpunkt Arzneimittelsicherheit

TE Diabetes mellitus Typ 2 (2009):TE Diabetes mellitus Typ 2 (2009):L b f k i ö Vild li iL b f k i ö Vild li iLeberfunktionsstörungen unter VildagliptinLeberfunktionsstörungen unter Vildagliptin

Drug Safety MailDrug Safety Mailg yg y

11. Juni 201011. Juni 2010

Fachinformation zu JanuviaFachinformation zu Januvia®® (Sitagliptin):(Sitagliptin):erhöhte Transaminasen, Leberschäden?erhöhte Transaminasen, Leberschäden?erhöhte Transaminasen, Leberschäden?erhöhte Transaminasen, Leberschäden?

PerspektivenPerspektivenR üR üResümeeResümee

AntonelloAntonelloda Messinada Messinada Messinada Messina

(ca. 1430(ca. 1430--1479)1479)Saint Jerome inSaint Jerome in

His StudyHis Study

Maßnahme 12 des Aktionsplans 2008/2009 zur AMTSMaßnahme 12 des Aktionsplans 2008/2009 zur AMTSHerausgabe eines BulletinsHerausgabe eines BulletinsHerausgabe eines BulletinsHerausgabe eines Bulletins

„FDA (and EMA) approval does not mean „FDA (and EMA) approval does not mean that a drug works well; it means only that a drug works well; it means only

th t th d d it b fit t t i h it h “th t th d d it b fit t t i h it h “that the agency deemed its benefits to outweigh its harms“.that the agency deemed its benefits to outweigh its harms“.

Eichler H-G et al.: 26. Februar 2010

Better Reporting of Better Reporting of HarmsHarmsin Randomized Trials (in Randomized Trials (CONSORTCONSORT)*)*in Randomized Trials (in Randomized Trials (CONSORTCONSORT))

ConConsolidated SStandards oof RReporting TTrials Checklist Standardisierung und Qualitätsverbesserung von

randomisierten kontrollierten St dien (RCTs)randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) Evidenzbasierte Empfehlungen für Berichte über Schäden in RCTs„Safety“ is a reassuring term that may obscure the real and„Safety is a reassuring term that may obscure the real and

potentially major „harms“ that drugs and other interventions may cause.

22 Punkte (Titel, Kurzfassung, Einführung, Methode, Ergebnisse,Diskussion) Recommendation 10 : Recommendation 10.:„Provide a balanced discussion of benefits and harms ....“„Provide a balanced discussion of benefits and harms ....“

* Ioannidis JPA et al.: Ann. Intern. Med. 2004; 141:781-88

Dtsch Ärztebl 2010; Heft 16/17Dtsch Ärztebl 2010; Heft 16/17

Qualitative SÜ (1 11 2002Qualitative SÜ (1 11 2002 16 12 2009):16 12 2009):Qualitative SÜ (1.11.2002 Qualitative SÜ (1.11.2002 -- 16.12.2009):16.12.2009):

Marketing vor Evidenz ?Marketing vor Evidenz ?Umsatz vor Sicherheit ?Umsatz vor Sicherheit ?

z B Cerivastatin Rofecoxib Paroxetinz B Cerivastatin Rofecoxib Paroxetinz.B. Cerivastatin, Rofecoxib, Paroxetin,z.B. Cerivastatin, Rofecoxib, Paroxetin,inhalierte Kortikosteroide .....inhalierte Kortikosteroide .....

interne Dokumente der Industrie, FDA/EMA, Gerichtsverfahreninterne Dokumente der Industrie, FDA/EMA, Gerichtsverfahren

„Sometimes what gets lost„Sometimes what gets lostis data on harms…..is data on harms…..

„But it will take a lot of work„But it will take a lot of workt k thi i f tit k thi i f tito keep this information to keep this information

from being drowned in the seafrom being drowned in the seaof industry marketing“.of industry marketing“.of industry marketing .of industry marketing .

Woloshin S & Schwartz LMArch Intern Med 2009; 169:1985 7Arch Intern Med 2009; 169:1985-7

„Provide a balanced discussion of benefits and harms ....“„Provide a balanced discussion of benefits and harms ....“CONSORT - Ioannidis JPA et al : Ann Intern Med 2004CONSORT - Ioannidis JPA et al.: Ann Intern Med 2004

„The widespread marketing of a new drug is in fact The widespread marketing of a new drug is in fact a large experiment on a populationa large experiment on a population. This is especially

the case when it concerns a novel molecular entity with potentially a new set of clinical experiences.

As the marketing of new drugs includes the discovery As the marketing of new drugs includes the discovery of adverse effects, the public‘s health would be best of adverse effects, the public‘s health would be best protected by a complementary set of techniques for protected by a complementary set of techniques for

the detection, verification and quantification of the detection, verification and quantification of safety issuessafety issues.“*

*Stricker BH & Psaty BM: BMJ 2004; 329:44-7

Postmarketing Surveillance: Postmarketing Surveillance: verschiedene Pharmakovigilanzsystemeverschiedene Pharmakovigilanzsystemeverschiedene Pharmakovigilanzsystemeverschiedene Pharmakovigilanzsysteme

Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft.Internist 2002; 43: 482-492

„Serious ADRs emerged „Serious ADRs emerged throughout the life cycle ofthroughout the life cycle of oncology drugs“oncology drugs“**throughout the life cycle ofthroughout the life cycle of oncology drugsoncology drugs

* Ladewski LA et al.: J Clin Oncol 2003; 21:3859-66

P. Jüni et al.

„Probleme lassen sich nicht mit den Denkweisen lösen, die zu ihnen geführt haben“

Albert EinsteinAlbert Einstein

Vielen Dank für Ihre AufmerksamkeitVielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

Relative Wirksamkeit?Relative Wirksamkeit?FDA und EMEA 1 1 2007FDA und EMEA 1 1 2007--31 12 200831 12 2008FDA und EMEA 1.1.2007FDA und EMEA 1.1.2007--31.12.200831.12.2008

Eichler H-G et al.: 26. Februar 2010

„Most trials done hitherto have adopted the explanatory „Most trials done hitherto have adopted the explanatory „ p p y„ p p yapproach without question; the pragmatic approach would approach without question; the pragmatic approach would

often have been more justifiable.“often have been more justifiable.“Schwartz D & Lellouch J 1967Schwartz D & Lellouch J 1967

(Muster(Muster--) Berufsordnung für die deutschen ) Berufsordnung für die deutschen Ärztinnen und Ärzte (Stand 2006)Ärztinnen und Ärzte (Stand 2006)Ärztinnen und Ärzte (Stand 2006)Ärztinnen und Ärzte (Stand 2006)

§§ 6: Mitteilung 6: Mitteilung von unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW)von unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW)

Ärztinnen und Ärzte sind verpflichtet, die ihnen aus p ,ihrer ärztlichen Behandlungstätigkeit bekannt werdenden unerwünschten Arzneimittelwirkungen der gArzneimittelkommission der deutschen ÄrzteschaftArzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaftmitzuteilen (Fachausschuss der Bundesärztekammer).mitzuteilen (Fachausschuss der Bundesärztekammer).

Bewertung von UAWBewertung von UAW--Verdachtsberichten Verdachtsberichten d h did h di AkdÄAkdÄdurch die durch die AkdÄAkdÄ

• Handelt es sich um eine bekannte UAW?• Einteilung des Schweregrads• Kausalitätsbeurteilung• Recherche

– (Fachinformation, UAW-Datenbank, Literatur)

• Festlegung des weiteren Vorgehens(Anforderung von Zusatzinformationen, Stellungnahme eines Fachmitglieds, Präsentation bei UAW-Ausschuss/ Ärzteausschuss Arzneimittelsicherheit, Risikokommunikation)

Sunitinib in advanced GIST after imatinib: a RCTSunitinib in advanced GIST after imatinib: a RCT

Sponsor: PfizerSponsor: Pfizer12/200312/2003 1/20051/200512/200312/2003--1/20051/2005

Hypothyreose:Hypothyreose:8 P t (4%)8 P t (4%)8 Pat. (4%)8 Pat. (4%)

GD Demetri et al.Lancet 2006,368

Hypothyroidism after sunitinib treatmentHypothyroidism after sunitinib treatmentfor patients with GISTfor patients with GISTfor patients with GISTfor patients with GIST

K h t t diK h t t diKohortenstudieKohortenstudieSponsor: z.T. PfizerSponsor: z.T. Pfizer

4/20024/2002--12/200412/2004Patienten N=42Patienten N=42TSH path. 62%TSH path. 62%Hypothyreose 36%Hypothyreose 36%

Desai J et al.:Ann Intern Med 2006