Aktuelle Entwicklungen der Gesundheitspolitische Rahmenbedingungen

Referentin: Silvia von Tucholka-Schröder

2

Agenda

Struktureller Wandel im Gesundheitssystem (zunehmender Wettbewerb)

Rahmenbedingungen für die Verordnung innovativer Arzneimittel

3

Herausforderungen für die Integrierte Versorgung

Demographie• stagnierende Geburtenrate• Alterung der Bevölkerung• Bevölkerungsrückgang

Neue Herausforderungen• Übergewicht und Adipositas• Demenz• Diabetes• Depression

1910

2001

1950

2050

Veränderung der Rahmenbedingungen

4

Veränderung der Rahmenbedingungen

Mögliche Prognose zur künftigen Versorgung

5

GKV-Ausgaben 2008Gesamtausgaben ohne RSA: 160,8 Mrd. €Leistungsausgaben insgesamt: 151,1 Mrd. €

Quelle: Vorläufige Werte, BMG, nach VFA-Statistics 2009S. 37 und 60

Pharma-zeut. Her-

steller; 3,65 Mrd.

€

Großhandel; 0,26 Mrd. €

Apotheken; 0,96 Mrd. €

Steuern & Rabatte;

1,54 Mrd. €

0

1

2

3

4

5

6

7

Mrd

. €

Anteil der Hersteller patent-geschützter Arzneimittel an den GKV-AusgabenVerwaltung;

6%, 9,6 Mrd. €

übrige Leistungen; 22%, 36,0 Mrd. €

Heil- und Hilfsmittel; 6%, 9,0 Mrd. €

Patentgeschützte Arzneimittel;

4%, 6,4 Mrd. €

Arzneimittel; 14%, 22,8 Mrd. €

Ärztliche Leistungen;

15%, 24,3 Mrd. €

Krankenhausbehandlung; 33%, 52,6

Mrd. €

Lassen Sie uns auf diese 2,3% der Ausgaben verzichten!?Wieviel therapeutischer Nutzen

würde uns fehlen?

7 7

8

Agenda

Struktureller Wandel im Gesundheitssystem zunehmender Wettbewerb

Rahmenbedingungen für die Verordnung innovativer Arzneimittel

9

Leistungsanspruch der Versicherten

§ 2 SGB V

Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im

dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des

Wirtschaftlichkeitsgebots zur Verfügung.

§ 12 SGB V

(1) Die Leistungen müssen ausreichend,

zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht

überschreiten.

Grundnormen

10

Leistungsanspruch der Versicherten

Der Anspruch umfasst die Versorgung nach den Regeln der ärztlichen

Kunst auf der Grundlage des allgemein anerkannten

Standes der medizinischen Erkenntnisse im Umfang einer ausreichenden, zweckmäßigen und

wirtschaftlichen Versorgung.

Die Arzneimittelverordnungen müssen außerdem der Erfordernis der Wirksamkeit und Qualität

entsprechen und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen.

11

Neue Methode ist Standard, wenn sie an einem für Aussagen über die Nutzen-Risiko-Bilanz

ausreichend großen Patientengut medizinisch-wissenschaftlich erprobt

und im wesentlichen unumstritten ist, in der Praxis nicht nur an wenigen Zentren verbreitet

ist, für den jeweiligen Patienten risikoärmer oder weniger belastend ist, und/oder bessere Heilungschancen verspricht.

Die Rolle der Innovation

aus: Steffen/Dressler, Arzthaftungsrecht 9. Auflage 2002, Rz. 147

12

Basis der Wirtschaftlichkeitsprüfung

Wirtschaftlichkeitsprüfung (§ 106 SGB V)

StatistischeDurch-

schnitts-prüfung:

Pauschal-analyse

Stichproben-prüfung:

mindestens 2 % der Ärzte pro Quartal

Prüfung in besonderen

Fällen

Einzelfall-prüfung:

in besonders begründeten Ausnahme-

fällen

Richtgrößen-prüfung:

von Amts wegen ab 15 / 25%

ÜberschreitungJahresprüfung

oderQuartalsprüfung

Gesetzlich zwingend Vertraglich möglich

13

Aufgreifkriterien

Richtgrößenüberschreitung

Keine Unwirtschaftlichkeit,Prüfung in Einzelfällen aber möglich

Unwirtschaftlichkeit wird vermutet,es erfolgt eine Pharmakotherapieberatung

Unwirtschaftlichkeit liegt vor,die Wirtschaftlichkeit (Praxisbesonderheiten)muss vom Arzt nachgewiesen werden(Beweislastumkehr)Pauschalregress möglich

Streuzone bis 15 %

Übergangszone 15 % bis 25 %

Regresszone > 25 %

14

Interview mit Dr. Dryden vom 23.Febr. 2010

,,Wir können keine Verantwortung übernehmen für etwas, das wir nicht steuern„

Zitat: Dr. Wolfgang Dryden, 2. KVWL-Vorsitzender

Der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe (KVWL) reicht es: Sie wird mit den Krankenkassen keine Arznei- und Heilmittelvereinbarungen mehrunterzeichnen.

15

Wirtschaftlichkeitsprüfung / Richtgrößenprüfung

• faktisch unmöglich wegen

– Vielzahl intransparenter Rabattverträge

– flächendeckender und Kassen übergreifender Hausarztverträge (§73b SGB 5) bzw. „Facharztverträge“ (§73c SGB 5)

• Patienten in diesen Verträgen unterfallen nicht dem gesamtvertraglichen System

• „Restpatienten“ sind nicht mehr statistisch „normal verteilt“ und werden von den Richtgrößen nicht mehr korrekt abgebildet.

KV Bayern hat deshalb auch keine Richtgrößen mehr vereinbartKV WL kündigt für 2011 das Ende der Verhandlungen über regionale

Arzneimittelvereinbarungen an

16

Ansprechpartner für:

• Fragen zum Thema Integrierte Versorgung

• Fragen Arzneimittelrichtlinie

• Fragen zum Thema Arzneimittelvereinbarung WL

• Fragen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung

17

Herausforderungen sind dazu da,

sie zu meistern !

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

jeropicturejournal.blogspot.com