Akupunktur bei Rückenschmerzen

Der Schmerz 2•2002 | 129

Zusammenfassung

Hintergrund. Akupunktur wird häufig

zur Behandlung von Rückenschmerzen

eingesetzt. Eine Metaanalyse von klinischen

Studien zur Wirksamkeit kam zu einer posi-

tiven, ein Übersichtsartikel dagegen zu einer

eher negativen Schlussfolgerung.

Ziel. Ziel der vorliegenden Arbeit war ein

Vergleich der Metaanalyse von Studien zur

Akupunktur in der Behandlung von Rücken-

schmerzen mit dem angeführten Übersichts-

artikel unter Berücksichtigung neuester

Studien.

Methode. Eine systematische Literatur-

recherche wurde durchgeführt, um alle

randomisierten, kontrollierten Studien zu

allen Formen der Akupunktur bei jeglicher

Art von Rückenschmerzen zu erfassen. Die

Angemessenheit der Akupunkturbehand-

lung wurde durch 6 erfahrene Akupunkteure

beurteilt. Primärer Zielparameter der Meta-

analyse war die Anzahl der Patienten, deren

Symptome sich zu Behandlungsende ver-

bessert hatten. Diese Daten werden im Hin-

blick auf den oben genannten qualitativen

Übersichtsartikel sowie unter Berücksichti-

gung neuester Studienergebnisse diskutiert.

Ergebnisse. 12 Studien entsprachen den

Einschlusskriterien, wovon 9 für eine Meta-

analyse verwendbare Daten enthielten. Die

Odds-Ratio für symptomatische Linderung

durch Akupunktur verglichen mit Kontroll-

interventionen betrug 2,30 [95%-Konfidenz-

intervall=1,28–4,13). Für scheinakupunktur-

kontrollierte, untersucherblinde Studien

betrug die Odds-Ratio 1,37 (95%-Konfidenz-

intervall=0,84–2,25). Auch die Ergebnisse

Rückenschmerzen gehören zu den amweitesten in der Bevölkerung verbreite-ten Gesundheitsproblemen [19]. Damitverbunden sind nicht nur viel persönli-ches Leiden, sondern auch beträchtlichesozioökonomische Auswirkungen [15].Rückenschmerzen stellen die Indikationdar, bei der am häufigsten auf den Ein-satz unkonventioneller Therapien zu-rückgegriffen wird [1, 12, 49]. Sie gehö-ren zudem zu den Indikationen, bei de-nen am häufigsten Akupunktur einge-setzt wird [59].

Vor diesem Hintergrund erscheintdie Frage nach der Wirksamkeit derAkupunktur wichtig. Trotz einleuchten-der Erklärungen ihres analgetischenWirkmechanismus [27] kommen Über-sichtsarbeiten zur Akupunkturbehand-lung bei Schmerzzuständen zu dem

Schluss, dass die bestehende Datenlageweder ihre Effektivität noch ihre Inef-fektivität ausreichend belegt [16, 38, 51,52, 56]. Da verschiedene Schmerzsyn-drome möglicherweise unterschiedlichauf Akupunktur reagieren, wird in dervorliegenden Studie versucht, unsereMetaanalyse zu diesem Thema darzu-stellen und im Licht neuester Daten zudiskutieren.

Methode

Datenquellen

Für die Metaanalyse wurden die folgen-den 3 Datenbanken nach klinischen Stu-dien zu allen Formen der Akupunkturdurchsucht:

1. MEDLINE (1969–1996);2. The Cochrane Controlled Trials

Register (Issue 1, 1997);3. CISCOM (November 1996),

Schwerpunkt: Akupunktur – OriginalarbeitSchmerz2002 · 16:129–139 © Springer-Verlag 2002

E. Ernst · A. R.White · B.WiderDepartment of Complementary Medicine, School of Postgraduate Medicine and Health Sciences,

University of Exeter

Akupunktur bei RückenschmerzenMetaanalyse randomisierter kontrollierter Studien und „update“ unter Berücksichtigung neuester Daten

Diese Arbeit ist ein „update“ einer 1998

erschienenen Publikation: Ernst E,White AR

(1998) Acupuncture for back pain. A meta-

analysis of randomized controlled trials.

Arch Intern Med 158:2235–2241

E. ErnstMD, PhD, FRCP (Edin), Department of Comple-

mentary Medicine, School of Postgraduate

Medicine and Health Sciences, University of

Exeter, 25 Victoria Park Road, Exeter EX2 4NT,

UK, E-Mail: [email protected]

neuester Studien sprechen in der Mehrzahl

für die Effektivität der Akupunktur bei dieser

Indikation.

Schlussfolgerung. In ihrer Summe implizie-

ren diese Daten, dass Akupunktur verschie-

denen Kontrollinterventionen überlegen ist;

ihre Überlegenheit gegenüber „Plazebo“

ist jedoch nicht ausreichend belegt.

Schlüsselwörter

Rückenschmerzen · Akupunkturbehandlung ·

Metaanalyse von Literaturdaten

Schwerpunkt: Akupunktur – Originalarbeit

E. Ernst · A. R.White · B.Wider

Acupuncture for back pain: meta-analysisof randomised controlled trials and an update with data from the mostrecent studies

Abstract

Background. Acupuncture is commonly

used to treat back pain. A meta-analysis of

clinical trials of acupuncture for this condi-

tion came to a positive conclusion whilst a

qualitative review was negative.

Aim. To compare our meta-analysis of trials

of acupuncture for the treatment of back

pain with a qualitative review and the most

recent studies on the subject.

Methods. A systematic literature search was

conducted to retrieve all randomised con-

trolled trials of any form of acupuncture for

any type of back pain in humans.The

adequacy of the acupuncture was assessed

by consulting six experienced acupunctu-

rists.The main outcome measure for the

meta-analysis was numbers of subjects who

where improved at the end of treatment.

These data are discussed in relation to the

qualitative review and the most recent

studies.

Results. Twelve studies were included of

which nine presented data suitable for me-

ta-analysis.The odds ratio of improvement

with acupuncture compared with control

intervention was 2.30 (95% confidence

interval 1.28 to 4.13). For sham-controlled,

evaluator-blinded studies, the odds ratio was

1.37 (95% confidence interval, 0.84–2.25).

The results from the majority of the most

recent studies also support the effectiveness

of acupuncture in the treatment of back

pain.

Conclusions. Collectively, these data imply

that acupuncture is superior to various

control interventions, although there is

insufficient evidence to state whether it is

superior to placebo.

Keywords

Back pain · Acupuncture · Literature search ·

Meta-analysis

eine auf Komplementärmedizin spe-zialisierte Datenbank, die zahlreicheArbeiten der so genannten „GrauenLiteratur“, wie z. B. unveröffentlichteStudien und Konferenzreports, ein-schließt.

Für die Termini

● „acupuncture“,● „electroacupuncture“ und● „backache“

wurden „Keyword“-Suchen sowie „text-word“-Suchen in Verbindung mit denBegriffen „low-back pain“ und „lum-bago“ durchgeführt. Zusätzlich wurdenunsere eigene Bestände an über die Jah-re hinweg gesammelten Veröffentlichun-gen durchgesehen. Zahlreiche Expertenin verschiedenen Ländern wurden gebe-ten, veröffentlichte Studien zum Themabeizutragen.Die Bibliographien aller aufdiese Weise erhaltenen Arbeiten sowieÜbersichtsarbeiten zur Akupunkturbe-handlung bei Schmerz wurden nachweiteren Literaturangaben durchgese-hen.Autoren, die in den letzten 5 Jahren(1992–1997) zu diesem Thema publizierthatten, wurden angeschrieben und ge-beten, uns über alle weiteren, ihnen be-kannten Artikel zu informieren.Autorenvon Abstracts wurden um Zusendungder vollständigen Arbeiten gebeten.

Studienselektion

Eingeschlossen wurden alle Studien, beidenen trockene Nadeln in die Haut ein-geführt wurden und die Autoren diesenVorgang als „Akupunktur zur Behand-lung von Rückenschmerzen beim Men-schen“ bezeichneten. Auf welcherGrundlage die Einstichpunkte ausge-wählt wurden, stellte dabei keine Ein-schränkung dar. Artikel in englischer,französischer, deutscher, spanischer, ita-lienischer oder polnischer Sprache wur-den eingeschlossen. Ausgeschlossenwurden Studien, in denen verschiedeneFormen der Akupunktur miteinanderverglichen wurden. Berichtete mehr alseine Publikation von einer bestimmtenStudie, wurde nur eine Publikation ein-geschlossen.

Datenextraktion

Die Daten wurden unabhängig von bei-den Autoren in prädefinierter, standar-

disierter Weise extrahiert. Unstimmig-keiten wurden durch Diskussion geklärt.Für jede Studie wurde in Experimental-und Kontrollgruppe die Anzahl der Pati-enten erfasst, die objektiv eine Verbesse-rung aufweisen konnten oder an ihrenArbeitsplatz zurückkehrten. Waren kei-ne objektiven Messpunkte vorhanden,wurden subjektive benutzt.War mehr alsein Zielparameter auf diese Art erfasst,wurden jeweils das beste und schlechte-ste Ergebnis erfasst und getrennt ausge-wertet. Gegebenenfalls wurden die Au-toren schriftlich um diese Daten gebe-ten.

Quantifizierung der methodischen Qualität

Die Qualität der Studien wurde anhandeiner modifizierten Form der Methodenach Jadad et al. erfasst [29]. Zunächstwurden Punkte von den Untersuchern(EE und ARW) für die 3 Kategorien

1. Randomisierung (2 Punkte),2. Verblindung (2 Punkte) und3. Beschreibung der Studienabbrecher

(1 Punkt)

verteilt.Studien wurden als „blind“ einge-

stuft, wenn die Interventionen in derKontrollgruppe mit großer Wahrschein-lichkeit nicht von Akupunktur zu unter-scheiden waren (d. h. Scheinakupunk-tur) und wenn die Erfassung der Ergeb-nisse in verblindeter Weise erfolgte, ent-weder durch einen verblindeten Beob-achter oder durch Bericht des verblinde-ten Patienten selbst. Sodann wurdenmaximal 2 Punkte für die Angemessen-heit der verwendeten Akupunkturbe-handlung entsprechend ihrer Beurtei-lung durch die verblindeten Expertenvergeben. Dazu wurde aus jeder Studieein Auszug verfasst, der lediglich Infor-mationen zu Patienten und Interventio-nen enthielt,und ggf. ins Englische über-setzt.Alle Anhaltspunkte zur Identifika-tion der Studien wurden entfernt, bevorsie 6 erfahrenen Experten vorgelegtwurden. Diese in klinischer Praxis undLehre tätigen medizinischen Akupunk-teure stuften die Angemessenheit derAkupunktur für jede Studie anhand ei-ner visuellen Analogskala (VAS) ein. Die100 mm lange Skala reichte von „völligeAbwesenheit von Anhaltspunkten fürdie Angemessenheit der Akupunktur“

| Der Schmerz 2•2002130

Schmerz2002 · 16:129–139 © Springer-Verlag 2002

am linken Ende bis „absolute Sicherheit,dass die Akupunktur angemessen war“am rechten Ende. Für einen VAS-Mittel-wert >66 wurden 2 Punkte vergeben, fürWerte zwischen 33 und 66 1 Punkt undfür Werte <33 0 Punkte.

Synthese der Daten

Die Metaanalysen der Daten wurden mitspezieller Software (RevMan 3.0, Coch-rane Collaboration, Oxford, England)durchgeführt. Die Gesamtanzahl derStudienteilnehmer sowie die Anzahl derPersonen mit Symptomverbesserungwurden tabellarisch erfasst. Sodannwurde die Odds-Ratio für jede Studie er-rechnet,d.h.das Verhältnis von Erfolgenund Misserfolgen in der Behandlungs-gruppe wurde durch das entsprechendeVerhältnis in der Kontrollgruppe geteilt.Zur Gewichtung der Studien nach ihrerinversen Varianz errechnete das Pro-gramm eine Odds-Ratio für alle Studienanhand des Random-effects-Modellsnach DerSimonian u. Laird [7]. Konfi-denzintervalle wurden aus der Summeder einzelnen Varianzen errechnet undbei 95% festgelegt. Die primäre Meta-analyse kombinierte alle Studien, dieDaten in geeigneter Form enthielten.Weitere Metaanalysen wurden durchge-führt, um Untergruppen zu vergleichen,

die nach bestimmten Merkmalen wieVerblindung, Dauer der Nachbeobach-tung, Angemessenheit der Akupunktur,Verwendung von Formelakupunkturoder elektrischer Stimulation sowie An-zahl der Behandlungen zusammenge-stellt wurden.

Sensitivitätsanalyse

Die primäre Metaanalyse wurde mit denDaten durchgeführt, die für Akupunk-tur am ungünstigsten waren. Anschlie-ßend wurde eine Sensitivitätsanalysedurchgeführt, indem diese Metaanalysefür die günstigsten Daten wiederholtwurde.

Ergebnisse

Erfasste Studien

Die Literatursuche ergab 30 kontrollier-te Studien [4, 6, 10, 11, 17, 21, 22, 23, 25, 26,28, 30, 31, 33, 34, 36, 37, 39, 40, 41, 42, 43, 44,45, 46, 47, 48, 55, 57, 62]. Davon wurden 18Arbeiten aufgrund der in Tabelle 1 auf-geführten Gründe ausgeschlossen.

In Tabelle 2 sind die wichtigsten Da-ten der 12 eingeschlossenen Studien zu-sammengefasst. In 2 Studien wurden diePatienten rekrutiert, die zur Rehabilita-tion [36] oder zur Behandlung akuter

Rückenschmerzen [10] ins Krankenhauseingeliefert wurden. In 1 Studie wurdenPatienten über die Medien [6], in denübrigen 9 Studien in ambulanten Kran-kenhausstationen rekrutiert. In 4 Studi-en [6, 11, 23, 40] wurden Patienten, dienicht auf konventionelle Therapie ange-sprochen hatten, eingeschlossen, in denübrigen 8 Studien wurden die Patientenals an chronischen Rückenschmerzenleidend beschrieben. Patienten, die sicheiner Rückenoperation unterzogen hat-ten, wurden in 2 Studien ausgeschlossen[10, 55], in 1 Studie eingeschlossen [6]; in9 Studien wurden zurückliegendeRückenoperationen nicht als Kriteriumangeführt. Behandlungsorte waren kon-ventionelle Gesundheitseinrichtungenin 11 Studien sowie eine reine Akupunk-turklinik in 1 Studie [6].

In 3 Studien wurden keine konven-tionellen Akupunkturpunkte benutzt:Garvey et al. [23] und Gunn et al. [25] na-delten Triggerpunkte, die sie anhand ih-rer Schmerzempfindlichkeit orteten.Macdonald et al. [42] platzierten Nadelnoberflächlich über Triggerpunkte. Inden verbleibenden 9 Studien wurdenanerkannte Akupunkturpunkte benutzt.In 9 Studien wurden die Ergebnisse nuram Ende der Behandlung gemessen. Ei-ne Nachbeobachtungsphase schlossen 3Studien ein: Mendelson et al. [48] undGunn et al. [25] beobachteten Patientenmindestens 8 bzw. 12 Wochen, Thomasu. Lundeberg [57] 6 Monate nach.

In Tabelle 3 ist die Beurteilung derQualität aller eingeschlossenen Studienzusammengefasst. Die Ergebnisse sindweit gestreut, die Mehrheit der Studienerzielte jedoch einen Wert ≥3 Punkte.Hinsichtlich der Angemessenheit derBehandlung divergierten die Ansichtender Akupunkturexperten bei allen Stu-dien außer einer [40], die einstimmig alsnahezu völlig unangemessen beurteiltwurde.

Metaanalysen

In 9 Studien waren die Daten in einer füreine Metaanalyse geeigneten Form dar-gestellt. Die Ergebnisse der primärenMetaanalyse sind in Abb. 1 dargestellt.Insgesamt wurden 377 Patienten in dieStudien einbezogen, die Gesamt-Odds-Ratio betrug 2,30 (95%-Konfidenzinter-vall=1,28–4,13).Es bestanden keine signi-fikanten Heterogenitäten zwischen deneinzelnen Studien (χ2

8=12,58, p>0,1).


Tabelle 1Metaanalyse zur Akupunktur bei Rückenschmerzen: ausgeschlossene Studienund Gründe für ihren Ausschluss

Zitat Jahr Gründe für Ausschluss

Boas u. Hatangdi [4] 1976 Nicht randomisiertFox u. Melzack [17] 1976 Nicht randomisiertKitsenko [31] 1976 In russischer SpracheLaitinen [34] 1976 Nicht randomisiertMendelson et al. [46] 1977 DoppelpublikationMendelson et al. [47] 1978 DoppelpublikationMazières et al. [43] 1981 Angabe unkorrekt (Nachfrage ohne Ergebnis)Sodipo [55] 1981 Nicht randomisiertGallacchi u. Muller [22] 1983 DoppelpublikationLehmann et al. [36] 1983 DoppelpublikationLovacky et al. [41] 1987 Nicht randomisiertHackett et al. [26] 1988 Keine Akupunktur mit NadelnMencke et al. [44] 1988 Akupunktur mit Akupunktur verglichenMencke et al. [45] 1988 Akupunktur mit Akupunktur verglichenLi et al. [39] 1989 Nicht randomisiertKitade et al. [30] 1990 Akupunktur verglichen mit Akupunktur und D-PhenylalaninIshimaru et al. [28] 1993 Akupunktur verglichen mit Akupunktur mit erhitzten NadelnKovacs et al. [33] 1993 Vom Autor als „keine Akupunktur“ bezeichnet



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In 3 Studien [6, 10, 25] waren die Er-gebnisse positiver als in den übrigenStudien. Diese 3 Studien sind jedoch un-tereinander im Hinblick auf Einschluss-kriterien,Akupunkturstrategie,Behand-lungsort oder Endpunkte nicht einheit-lich, was dieses Ergebnis erklären könn-te. Alternative (günstigere) Ergebnissewaren aus einer Studie extrahierbar [10].Ihr Einschluss ergab eine neue Odds-Ratio von 2,54 (95%-Konfidenzinter-vall=1,32–4,88) für alle Studien zusam-men (Abb. 1).

Metaanalysen von Untergruppen

In Abb. 2 sind die Ergebnisse der Meta-analysen jener Studien dargestellt, dieentsprechend bestimmter Merkmale zu-sammengefasst wurden. Die Odds-Ratioder 4 mit Scheinakupunktur kontrollier-ten, untersucherblinden Studien [10, 11,23, 48] betrug 1,37 (95%-Konfidenzinter-vall=0,84–2,25). Die Ergebnisse warennicht wesentlich durch die Dauer derNachbeobachtung, die Qualität der Aku-punktur oder die Anzahl der Behand-lungen beeinflusst. Gewisse Trends er-scheinen interessant, doch überschnei-den sich die Konfidenzintervalle der ein-zelnen Untergruppen, sodass aus diesenDaten keine sichere Schlussfolgerunggezogen werden kann.

Von der Metaanalyse ausgeschlosseneStudien

In 3 Studien waren die Ergebnisse auf-grund ihrer Darstellungsform nicht ge-eignet, in die Metaanalyse eingeschlos-sen zu werden: Macdonald et al. [42]zogen den Schluss, dass Akupunkturder Kontrollintervention signifikantüberlegen war, Yue [62] fand einen po-sitiven Trend zugunsten der Akupunk-tur und Gallacchi et al. [22] konntenkeine Überlegenheit der Akupunkturüber die Scheinakupunktur zeigen. DieGesamtfallzahl dieser 3 Studien betrug95. Es scheint unwahrscheinlich, dassder Ausschluss dieser Studien die Vali-dität der Metaanalyse wesentlich beein-flusst.

In Abb. 3 ist der „funnel plot“ dar-gestellt. Die Studien sind nicht gleich-mäßig um die gesamte Odds-Ratio ver-teilt. Die Anzahl der Studien ist jedochzu gering, um festzustellen, ob ein Publi-kationsbias die Ergebnisse der Metaana-lyse verzerrt hat.


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Diskussion

Beurteilung der Akupunktur bei Rückenschmerzen

Zusammengefasst legen die vorliegen-den Daten den Schluss nahe, dass Aku-punktur eine effektive Behandlungsme-thode bei Rückenschmerzen darstellt.Verschiedene Gründe erschweren je-doch prinzipiell die Beurteilung derAkupunktur bei Rückenschmerzen:

● Es existieren zahlreiche Variantender Akupunktur (z. B. bezüglichPunktauswahl, Art der Stimulation),die nicht unbedingt miteinander ver-gleichbar sind;

● Rückenschmerz ist kein klar defi-niertes Leiden, sondern beschreibteine vage Gruppe unterschiedlichbedingter Beschwerden.

Beide Umstände führen dazu, dass diehier analysierten Studien heterogensind. Ferner ist zu bedenken, dass akuteRückenschmerzen häufig auch ohne Be-handlung nach wenigen Tagen abneh-men, mehrere Begleitbehandlungengleichzeitig angewendet werden und eskeinen objektiven, allgemein anerkann-ten Zielparameter gibt. Die in dieser Me-taanalyse eingeschlossenen Studien sinddemzufolge hinsichtlich Studienpopula-tion, Akupunkturform, verwendetem

Zielparameter und Dauer der Nachbe-obachtungsphase uneinheitlich.

Wegen dieses hohen Maßes an He-terogenität haben andere Autoren (na-hezu zeitgleich mit unserer Analyse) dieMöglichkeit verworfen, die Daten meta-analytisch aufzuarbeiten. Sie wähltenvielmehr den qualitativen Ansatz einesnarrativen systematischen Übersichts-artikels [58], in welchen 11 randomisier-te Studien eingeschlossen wurden. DieAutoren bemängelten die häufig niedri-ge methodische Qualität dieser Arbeitenund zogen aus ihrer Analyse denSchluss, dass keine Belege für die These

vorliegen, dass Akupunktur effektiversei als keine Therapie, jedoch begrenzteBelege dafür, dass Akupunktur nicht ef-fektiver sei als Plazebo oder Scheinaku-punktur.

Die offensichtliche Diskrepanz un-seres quantitativen Ergebnisses und desqualitativen Urteils von van Tulder et al.[58] ist nicht einfach zu erklären. BeideArbeiten stützen sich auf nahezu diegleichen Primärstudien. Da ein Ein-schlusskriterium in beiden Arbeiten dieRandomisierung der Primärstudiendarstellte, haben wir es mit Untersu-chungen mit relativ hohen Standards zu


Tabelle 3Metaanalyse zur Akupunktur bei Rückenschmerzen: Quantifizierung der Qualität der eingeschlossenen Studien (in Reihenfolge abnehmender Qualität)

Zitat Jahr Expertenurteil Angemessenheit Werte zur QualitätserfassungWert (SA)a der Akupunkturb

Randomisierung Verblindung Studienabbrüche Total

Duplan et al. [10] 1983 46,5 (30,6) 1 1 2 1 5Edelist et al. [51] 1976 49,0 (31,9) 1 1 2 1 5Garvey et al. [23] 1989 31,3 (34,9) 1 1 2 1 5Mendelson et al. [48] 1983 50,7 (33,1) 1 1 2 0 4Thomas u. Lundeberg [57] 1994 69,5 (23,5) 2 1 0 1 4Coan et al. [6] 1980 26,5 (34,2) 0 2 0 1 3Gunn et al. [25] 1980 53,3 (33,0) 1 1 0 1 3Gallacchi et al. [22] 1981 45,3 (37,0) 1 1 0 1 3Lehmann et al. [37] 1986 41,5 (26,8) 1 1 0 1 3Macdonald et al. [42] 1983 43,3 (24,1) 1 1 0 1 3Lopacz u. Gralewski [40] 1979 9,3 (5,3) 0 1 0 0 1Yue [62] 1978 18,8 (35,6) 0 1 0 0 1

a Angemessenheit der Akupunktur, beurteilt durch einen Expertenpanel anhand einer VAS von 0–100b Anhand der VAS errechnete Punkte <33: 0 Punkte; VAS 33–66: 1 Punkt; VAS >66: 2 Punkte

Abb. 1 � Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien zur Akupunktur bei Rückenschmerzen, in Reihenfolge abnehmender Qualität


tun. Die Qualitätseinschätzung (Tabel-le 3) ergibt für die Mehrheit der Studienausreichende methodische Qualität; nur2 in den 70er Jahren veröffentlichte Stu-dien waren von geringer Qualität.

Patienten

Die in die Studien eingeschlossenen Pa-tienten waren alle chronische Schmerz-patienten oder hatten auf konventionel-le Therapie nicht angesprochen. Nur in 2Studien [10, 57] wurden Patienten, diesich einer Rückenoperation unterzogenhatten, explizit ausgeschlossen. Dies be-deutet, dass die Mehrheit der Studien-teilnehmer eine schlechte Prognose hat-te und damit schwer therapierbar war.Die Tatsache, dass das quantitative Ge-samtergebnis unserer Metaanalyse po-sitiv ausfällt, legt nahe, dass Akupunk-tur selbst bei schwierigen Fällen vonRückenschmerzen hilfreich sein kann.

Nachbeobachtungsphase

In den meisten Studien war die Nachbe-obachtungsphase unzureichend.Auf dieMöglichkeit einer Beibehaltung bzw.Verbesserung der Akuteffekte wiesen 2Studien hin [33, 57] (Abb. 2). Leider istdiese Anzahl zu gering, um zu einer aus-sagekräftigen Schlussfolgerung zu kom-men; die Langzeitwirkung von Aku-punktur bei Rückenschmerzen bleibtsomit ungeklärt. Dies wäre ein interes-santes Gebiet für zukünftige Forschung.

Untergruppenanalyse

Die Analyse von Untergruppen inner-halb unserer Metaanalyse zeigte interes-

sante Tendenzen. So ist die Odds-Ratiounverblindeter Studien größer als dieverblindeter. Dieser Trend könnte an-deuten, wie wichtig die Erwartungenvon Patienten und Therapeuten bezüg-lich des klinischen Ergebnisses sind,undweist darauf hin, dass Akupunktur miteinem beachtlichen Plazeboeffekt asso-ziiert ist [13]. In 2 Studien [6, 40] wurdedie verwendete Akupunktur technischals nicht angemessenen eingeschätzt.Diese Studien zeigten relativ günstigeTherapieeffekte. Dies erscheint auf denersten Blick widersprüchlich, kann je-

doch einfach dadurch erklärt werden,dass in beiden Fällen die Akupunkturnur äußerst dürftig beschrieben war.Wie problematisch es ist, solche Studienzu beurteilen, spiegelt sich in den gro-ßen Standardabweichungen der Exper-tenscores wider (Tabelle 3). Somit könn-te die Akupunkturtechnik zwar schlechtbeschrieben, jedoch trotzdem von hoherQualität gewesen sein. Von Bedeutungist auch, dass sowohl die individualisier-te Punktwahl als auch die Wiederholungder Akupunktur von >4-mal mit deutli-cheren Effekten assoziiert waren. Letz-tere Tendenz entspräche der Dosis-Wir-kungs-Beziehung.

In einer Übersicht über 7 Studi-en zur Akupunkturbehandlung vonSchmerz einschließlich Rückenschmer-zen kam Deyo [8] zur Schlussfolgerung,dass „Akupunktur nur wenig effektiverist als eine Plazebobehandlung, die dieVerum-Behandlung imitiert“. UnsereUntergruppenanalyse von 4 mit Schein-akupunktur kontrollierten,untersucher-blinden Studien erzielte eine kombinier-te Odds-Ratio von 1,37 (95%-Konfidenz-intervall=0,84–2,25) zugunsten der Ve-rumakupunktur. Diese Ergebnisse las-sen zwar keine eindeutige Schlussfolge-rung zu, weisen jedoch daraufhin, dasses weiterer Studien bedarf, um zu prü-


Abb. 2 � Metaanalyse randomisierterkontrollierter Studien zur Akupunktur bei Rückenschmerzen,nach Studiendesign gruppiert

Abb. 3 �„Funnel plot“ der individuellen Odds-Ratio randomisierter kontrollierter Studien zur Akupunktur bei Rückenschmerzen und Fallzahlen, durchgezogene LinieOdds-Ratio 1 (kein Effekt); gestrichelte Linie kombinierte Odds-Ratio der Studien

fen, ob die Wirksamkeit der Akupunk-tur auf spezifischen oder unspezifischenEffekten beruht.

Gegen Scheinakupunktur als ad-äquates „Plazebo“ ist einzuwenden, dassSchmerz bereits durch das alleinige Na-deln der Haut auf der Basis einer „diffu-se noxious inhibitory control“ gelindertwerden kann [35]. Dieser Effekt kannvermindert werden, indem nichtmeri-diane, nichtschmerzempfindliche Punk-te gewählt werden.

Zukünftige Studiendesigns

Zukünftige Studien sollten parallel mitScheinakupunktur sowie anderen Ver-gleichsgruppen durchgeführt werden.Die optimale Studie zur Akupunktur beiRückenschmerzen sollte randomisiertund vollständig verblindet sein sowiemit einer angemessenen Akupunktur-technik und einem ausreichenden Fol-low-up durchgeführt werden. Sie sollteauf einer nachvollziehbaren Fallzahl-schätzung beruhen, den Erfolg mit ei-nem allgemein akzeptierten Zielpara-meter quantifizieren sowie Akupunkturfür einen einheitlichen Subtyp vonRückenschmerzen testen, der in Vorun-tersuchungen als viel versprechend be-urteilt wurde. Angesichts der Tatsache,dass Studien häufig qualitativ schlechtberichtet werden, sollte die optimaleStudie alle methodischen Aspekte de-tailliert anführen.

Diskrepanz zwischen der vorgestellten Metaanalyse und dem qualitativen Review

All diese Überlegungen klären jedochnicht die bereits erwähnte Diskrepanzzwischen unserer Metaanalyse und demqualitativen Review [58].Am ehesten istsie dadurch zu erklären, dass van Tulderet al. [58] 2 der 11 eingeschlossenen Pri-märstudien anders (negativer) bewerte-ten als die Autoren der Originalarbeit[6,25]. Bedeutender ist jedoch die Tatsa-che, dass van Tulder et al. [58] nach demAlles-oder-nichts-Prinzip vorgingen.Das heißt, in ihrer Analyse ist ein Ergeb-nis entweder positiv oder negativ oderunklar. Der von uns gewählte metaana-lytische Ansatz erlaubt dagegen die Be-wertung von nicht signifikanten Ten-denzen. Im Prinzip könnte ein positivesGesamturteil aus einer Metaanalyse re-sultieren, die nur Studien enthält, die

nach den Kriterien eines narrativen Re-views als negativ einzustufen sind. Den-noch muss betont werden, dass die Dis-krepanz in der Beurteilung der Datenla-ge höchst unbefriedigend ist.

Ergebnisse neuerer Studien

In dieser Situation mögen neuere Studi-energebnisse zu einer Klärung beitragen.Grant et al. [24] randomisierten chroni-sche Rückenschmerzpatienten in eineAkupunkturgruppe (n=32) und eineTENS-Gruppe (n=28). Die Akupunktur-behandlung bestand aus 2 Sitzungen a20 min pro Woche für eine Gesamtdauervon 4 Wochen. Die Akupunkturpunktewurden individuell bestimmt.Die TENS-Therapie wurde an relevanten Punktenangelegt und ebenfalls 4 Wochen lang biszu 6 h täglich durchgeführt. In dieserGruppe waren ebenso 2 Visiten pro Wo-che vorgesehen. Bei Therapieende zeig-te sich eine Schmerzreduktion (VAS) vonetwa 50% in beiden Gruppen. Dieser Ef-fekt war noch 3 Monate nach Therapie-ende zu verifizieren. Da hier eine „Pla-zebogruppe“ fehlte, ist es schwer zu sa-gen, ob beide Therapien gleich effektivoder gleich ineffektiv waren.

In einer bislang nur als Abstractvorliegenden Untersuchung wurde miteinem randomisierten 2×2-faktoriellenStudiendesign Akupunkturmassagenach Penzel mit Rückenmassage, indivi-dueller Übungstherapie bzw. Kranken-gymnastik in Gruppen verglichen [18].190 Patienten mit Rückenschmerzenwurden 4 Wochen lang regelmäßig be-handelt. Die Akupunkturmassage warder Rückenmassage bezüglich der Re-duktion von Schmerz (VAS) und Behin-derungsgrad signifikant überlegen.

Cherkin et al. [5] randomisierten262 Patienten mit subakuten oder chro-nischen Rückenschmerzen in 3 Grup-pen:

● traditionelle chinesische Akupunk-tur (n=94),

● Massage (n=78),● „self-care information“ als Kontroll-

gruppe (n=90).

In den beiden Therapiegruppen warenbis zu 10 Sitzungen innerhalb von10 Wochen erlaubt. Bei Therapieendezeigten sich die Patienten der beidenTherapiegruppen deutlich zufriedenerals die der Kontrollgruppe. In beiden

Therapiegruppen waren ferner signifi-kante Verbesserungen bezüglich derSymptomatik und der Funktion zu be-obachten. Ein Jahr nach der Behandlungzeigten sich Vorteile der Massage imVergleich zur Akupunktur. Die Kostenlagen in der Massagegruppe um 40%niedriger als in den beiden Vergleichs-populationen.

Akupunktur im Vergleich zu anderen Therapieformen

Abschließend stellt sich die Frage, ob esTherapieformen gibt, die bei Rücken-schmerzen nachweislich effektiver alsAkupunktur sind. Bislang sind nurKrankengymnastik [32], transkutaneElektronervenstimulation (TENS) [20],Chiropraktik [53] und Massage [14] insystematischer Weise evaluiert worden.Koes et al. [32] folgerten,es sei „unsicher,ob Krankengymnastik effektiver als an-dere konservative Behandlungsformenbei Rückenschmerzen sind oder ob einspezifischer Typ von Rückenschmerzenbesser anspricht“. Die Übersichtsarbeitvon Gadsby u. Flowerdrew [20] lieferteHinweise für die Effektivität von TENS.Schließlich belegte eine Metaanalyse zurchiropraktischen Therapie positiveKurzzeitwirkungen [53]. Dabei warendie letzteren Ergebnisse so überzeu-gend, dass in mehreren nationalenRichtlinien die chiropraktische Thera-pie als Behandlung der Wahl empfohlenwird (z. B. National Low Back Pain Clin-ical Guidelines [50]). Allerdings sollnicht verschwiegen werden, dass eineneuere (und wie wir glauben unabhän-gigere) Evaluation der Datenlage zurChiropraktik zu einer deutlich zurück-haltenderen Schlussfolgerung bezüglichder Wirksamkeit der Chirotherapiekommt [3]. Der letztliche Wert einerTherapie hängt jedoch nicht ausschließ-lich von ihrer Wirksamkeit ab – Sicher-heit und Kosten sind weitere Faktoren.Die Nebenwirkungen der Akupunktursind wie eigene Daten zeigen beträcht-lich weniger häufig als die der manuel-len Therapie [20]. Neueste Ergebnisseaus unserer SAFA-Studie [60] zeigten,dass bei rund 31.000 Akupunkturbe-handlungen nur 1 ernster Zwischenfallaufgetreten ist. Die häufigsten Neben-wirkungen waren leichte Blutungen ander Einstichstelle und Schmerzen beimNadeln; beide hatten eine Inzidenz, diebei etwa 1% lag [60].



Akupunktur ist ferner mit geringe-ren Kosten verbunden als die manuelleTherapie: Die Anzahl der Behandlungenist geringer, und die einzelnen Behand-lungen sind kürzer. Eine Analyse von1020 Rückenschmerzepisoden zeigte ei-ne größere Anzahl von Behandlungendurch Chiropraktiker pro Episode [54].Ähnliches zeigte sich auch in anderenUntersuchungen [61].Angesichts der so-zioökonomischen Bedeutung vonRückenschmerzen [15] wäre eine syste-matische Kosten-Nutzen-Beurteilungvon allen Behandlungsformen wün-schenswert.

Insgesamt implizieren diese Datendie Überlegenheit der Akupunktur überandere therapeutische Optionen beimRückenschmerz. Die Metaanalyse von 4mit Scheinakupunktur kontrollierten,untersucherblinden Studien zeigte je-doch keine Überlegenheit der Akupunk-tur über „Plazebo“. Die Diskrepanz zwi-schen unserer Metaanalyse und demqualitativen Review ist nur unzurei-chend geklärt und sollte Gegenstandweiterer Analysen sein. Neuere Studiensprechen für die Wirksamkeit der Aku-punktur.Weitere Studien sind nötig, umzu prüfen, ob die Akupunktur bei dieserIndikation zusätzlich zu ihren unspezifi-schen auch spezifische therapeutischeEffekte besitzt.

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Akupunktur bei Rückenschmerzen