Verhaltensbezogene Bewegungstherapie in der verhaltensmedizinisch-orthopädischen Rehabilitation bei chronischen Rückenschmerzen* – Konzeption, Implementierung,

Verhaltensbezogene Bewegungstherapie in der verhaltensmedizinisch-orthopädischen Rehabilitation bei

chronischen Rückenschmerzen*– Konzeption, Implementierung, Umsetzungserfahrungen –

Jana Semrau1

1Institut für Sportwissenschaft und Sport, FAU Erlangen-Nürnberg

*gefördert durch DRV im Förderschwerpunkt „Chronische Krankheiten und Patientenorientierung“ im Modul 2

Hintergrund

- Bewegungstherapie (BT) zentraler Baustein der VMO

- Entwicklungspotentiale bzgl. theoretischer Fundierung, theoriegeleiteter Integration und Anwendung von verhaltensbezogenen Aspekten

zum Umgang mit Rückenschmerz (Hayden et al. 2005, Jordan et

al. 2010) und

Aufbau eines körperlich-aktiven Lebensstils (Geidl et al. 2011, Conn et al. 2007)

- Einfluss verhaltensbezogener Bewegungstherapie (VBT) auf Nachhaltigkeit der VMO unbekannt

Fragestellung

Welche kurz- und langfristigen Wirkungen ergeben sich

durch die Einführung der VBT in der VMO für Menschen

mit chronischen unspezifischen Rückenschmerzen im

Vergleich zum derzeit üblichen Vorgehen in der VMO?

Primärer Zielparameter: • Funktionskapazität (FfbH-R) nach 4 Wochen, 6 und 12

Monaten

Sekundäre Zielparameter:

• schmerzbezogene Kognitionen

• kognitive und behaviorale Schmerzbewältigungsstrategien

• körperliche Aktivität

• subjektive Gesundheit

• Rückenschmerzepisoden

Zielparameter

Studiendesign

Vorbereitungs-/ Implementierungsphase

(März-Dez 2011)

Interventionsphase(Jan 2012- Dez 2012)

Follow Up Phase(Jul 2012- Dez 2013)

Auswahl +Informa-tion der Pro-banden

t1 t2

KontrollgruppeStandard VMO

InterventionsgruppeVMO + VBT

t3 t4

Ran-domi-

sierung

(Reha-beginn)

(Reha-ende)

(6-Monats-Katamnese)

(12-Monats-Katamnese)

Auswahl +

Intensivschulung

des Therapeuten-

teams; Probe-

durchläufe; pro-

zessbegleitende

Evaluation

multizentrische, randomisierte Längsschnittstudie (RCT)

Methodik Prozessevaluation

Therapeutenbefragung: 14 Tage nach zweiter Intensivschulung, online-gestützt, selbst konstruierter Fragebogen (14 Items) :• Qualität der Intensivschulung, • Akzeptanz der VBT, • subjektiv eingeschätzte Kompetenzen

im Umgang mit der VBT,• wahrgenommene fördernde und

hemmende Faktoren bei der Einführung

Teilnehmerbefragung: Ende der Reha, selbst konstruierter Fragebogen (53 Items):

• allgemeine Beurteilungsaspekte,• verständliche Vermittlung und

subjektive Bedeutsamkeit von Kernthemen,

• Nutzen von/ Freude bei einzelnen bewegungstherapeutischen Elementen

„Verhaltensbezogene Bewegungstherapie“ (VBT)

Biopsychosoziales Modell

Annahmen zu kognitiv-behavioralen Chronifizierungsmechanismen

Fear-Avoidance-Modell

Avoidance-Endurance-Modell

Modell der respondenten Konditionierung

(Leeuw et al. 2007, Hasenbring & Verbunt et al. 2010, Henschke et al. 2011)

verhaltensbezogene Techniken zur Veränderung des

Bewegungsverhaltens (Geidl et al. 2012)

Konzeptionelle Grundlagen

„Verhaltensbezogene Bewegungstherapie“ (VBT)

+ verhaltensbezogene Techniken

+ didaktisch-methodisches Vorgehen

Steigerung der Motivation (16)

Steigerung der Volition (7)

(Geidl et al. 2012)

23 Techniken der Verhaltensänderung in der VBT

Techniken mit

motivationalem Fokus

Kurzbeschreibung der Technik Determinanten

vielfältige Bewegungserfahrung generieren

Bekanntmachen und Erproben unterschiedlicher Formen körperlicher Aktivität Selbstwirksamkeit, Selbstkonkordanz

Informationen zur Durchführung gesundheitssportbezogener Aktivitäten vermitteln

Informationen zur Durchführung, wie z. B. Methoden der Intensitätssteuerung, optimale Ausführung sportbezogener Bewegungstechniken etc., unter Berücksichtigung indikationsspezifischer Besonderheiten vermitteln.

Wissen, Selbstwirksamkeit,

Informationen zur optimalen Dosis an körperlicher Aktivität vermitteln

Indikationsspezifische Bewegungsempfehlungen zu gesundheitsförderlicher körperlicher Aktivität und Sport vermitteln

Wissen, Konsequenzerwartung

Informationen über die Konsequenzen von körperlicher (In-)Aktivität vermitteln

Informationen zu den negativen Folgen von Bewegungsmangel bzw. den positiven Folgen von regelmäßiger körperlicher Aktivität und der jeweiligen Bedeutung für den weiteren Verlauf der chronischen Erkrankung vermitteln

Risikowahrnehmung, Wissen, Konsequenzerwartung

aktuelles Bewegungsverhalten analysieren

Subjektive Einschätzung des eigenen aktuellen Bewegungsverhaltens bzw. objektive Messung des tatsächlichen Bewegungsverhaltens

Risikowahrnehmung

Techniken mit

volitionalem Fokus

Kurzbeschreibung der Technik Determinanten

Informationen über Weiterführungsmöglichkeiten am Wohnort vermitteln

Die TN erhalten konkrete Informationen über Möglichkeiten, auch nach einer Rehabilitation innerhalb des organisierten Gesundheitssports oder durch selbständige Aktivitäten weiterhin körperlich aktiv zu bleiben

Wissen, Ausführungspläne

soziale Unterstützung ermuntern/sicherstellen

Trainingspartner/innen festlegen, Vereinbarungen mit Anderen, Unterstützung vorausplanen etc. Ausführungspläne, Selbstwirksamkeit

Ausführungspläne erarbeiten Formulierung konkreter Bewegungspläne zur Erreichung der Aktivitätsziele im Anschluss an die Rehabilitation durch Spezifizierung des „Was, wann und wo und mit wem?“

Ausführungspläne

Barrieren identifizieren Individuelle Identifikation von Barrieren für selbstständig betriebene körperliche Aktivität oder Teilnahme an organisierten Bewegungsprogrammen

Bewältigungspläne

VBT – geschlossene Gruppe

15 Einheiten à 60min

Aufbau VBT

Einleitung/ Rückblick(5min)

Bewegungsspiel (5-10min)

kurze Wissensvermittlung,

ggf. + Bewegungspause(10-15min)

Bewegungsaktivität + ggf. Entspannung

(15-30min)

Ausklang/ ggf. Gespräch(5-10min)

Verhaltensbezogene Techniken/ W

issensvermitt

lung

Zusatzbausteine

3 x Planungsbausteine à 30-45min

4 x Krafttraining à 60min

4 x Ausdaueraktivität à 60min

3 x Aquatraining à 20-30min

9 x individuelle körperliche Aktivität

VBT Trainermanual

Teilnehmer-materialien

Bausteineflexible Zusatz-module

Kurz-übersichten

Therapeuten-medien

VBTTrainermanual

Th

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Th

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6 x Flipcharts

3 x Metaphorische Geschichte

1 DVD (Qigong/ LIA)

Teiln

ehm

erm

ater

ialie

n 57 TN-Karten, u.a.

- Wissen über RS

- Bewegungsempfehlungen

- Copingstrategien

- Trainingspläne

- Planungshilfen

- Selbstbeobachtung, etc.

Implementierung

Mehrstufige Implementierung:

Informationsbesuche in den beteiligten Kliniken

einwöchige Hospitation der VMO pro Klinik (April/ Mai 2011)

Konzeptionelle Anpassung der VBT

2 x zweitägige klinikübergreifende Schulung (32UE)

- Juni 2011 Klinik Weser

- August 2011 Paracelsus-Klinik an der Gande

exemplarische Durchführung ausgewählter Bausteine

je 1x zweitägige Nachschulung pro Klinik (17UE) (Nov/ Dez 2011)

Supervision in der Erprobungsphase

MW SD RangeMein Eindruck von der VBT ist 88,00 10,23 75-100

MW SD RangeWenn man die gesamte Schulung in einer Note zusammenfasst, so gebe ich der Veranstaltung folgende Schulnote 1,67 0,47 1-2

Prozessbegleitende formative Evaluation

Therapeutenbefragung nach der 2. Schulung, n = 3

2) Akzeptanz der VBT

1 = sehr negativ … 100 = sehr positiv

3) subjektiv eingeschätzte Kompetenzen im Umgang mit der VBT MW SD RangeDer Aufbau der VBT ist mir bekannt1 2,00 0,00 2Ich bin angemessen auf die Umsetzung der VBT vorbereitet1 2,00 0,00 2Die Ziele und Inhalte der einzelnen Bausteine sind mir bekannt1 2,00 0,82 1-3Ich kenne die Techniken zur Verhaltensänderung, die in der VBT eingesetzt werden und kann sie adäquat anwenden1 2,00 0,00 2

Ich kenne die didaktisch-methodischen Vorgehensweisen, die in der VBT eingesetzt werden und kann sie adäquat anwenden1 2,00 0,00 2

Im Umgang mit dem Trainermanual, den Medien und Materialien fühle ich mich2 60,67 2,62 57-63

11 = stimmt vollkommen, 2 = stimmt weitgehend, 3 = stimmt ein wenig, 4 = stimmt eher nicht, 5 = stimmt weitgehend nicht, 6 = stimmt überhaupt nicht; 21 = sehr unsicher … 100 = sehr sicher

1) Qualität der Intensivschulung

1 = sehr gut, 2 = gut, 3 = befriedigend, 4 = ausreichend, 5 = mangelhaft, 6 = ungenügend


Therapeutenbefragung nach der 2. Schulung, n = 3

3) wahrgenommene fördernde und hemmende Faktoren bei der Einführung des Konzepts der VBT (Freitextnennungen, n=6)

Förderfaktoren

• angemessene Vorbereitungszeit

• angemessener Zeitumfang der VBT

• sinnvolle Planung zu anderen

Gruppen

Barrieren

• Fehlende Räumlichkeiten

• Planungsschwierigkeiten


Teilnehmerbefragung der Probegruppen, n=39 Ia. Allgemeine Beurteilungsaspekte: Durchführung/ Organisation n MW SD RangeIch würde die Bewegungstherapie anderen Patienten weiter empfehlen. 38 1,79 0,62 1-3

Würden Sie die Bewegungstherapie wieder erhalten wollen, wenn Sie erneut eine Rehabilitation in Anspruch nehmen? 39 2,00 0,73 1-4

Die Bewegungstherapie war gut auf andere Behandlungen abgestimmt. 39 2,33 0,90 1-5

1 = trifft völlig zu, 2 = trifft zu, 3 = trifft eher zu, 4 = trifft eher nicht zu, 5 = trifft nicht zu, 6 = trifft überhaupt nicht zu

Ia. Allgemeine Beurteilungsaspekte: Durchführung/ Organisation n MW SD Range

zeitlicher Umfang der Bewegungstherapie1 39 3,10 0,45 2-4

Abwechslung und Vielfalt in der Bewegungstherapie2 39 3,03 0,16 3-4

Gruppengröße3 38 5,20 1,28 3,9 - 4,9

Theorie-Praxis-Verhältnis4 39 4,00 1,84 0,0 - 6,9

Zufriedenheit mit der Bewegungstherapie5 38 3,45 0,50 3-411= viel zu hoch, 2 = zu hoch, 3 = genau richtig, 4 = zu niedrig; 21 = viel zu viele, 2 = zu viele, 3 = genau richtig, 4 = viel zu wenig; 30 = zu klein … 10 = zu groß; 40 = zu viel Theorie … 10 = zu viel Praxis; 51 = völlig unzufrieden, 2 = unzufrieden, 3 = zufrieden, 4 = voll und ganz zufrieden


Teilnehmerbefragung der Probegruppen, n=39

Ib. Allgemeine Beurteilungsaspekte: didaktisches Vorgehen n MW SD RangeDer Aufbau der Bewegungstherapie war nachvollziehbar. 38 1,68 0,57 1-3Die eingesetzten Flipcharts und Teilnehmerkarten halfen mir, die Inhalte besser zu verstehen. 38 1,74 0,60 1-3

Den Ordner mit den Teilnehmerkarten empfinde ich als nützlich. 39 1,64 0,71 1-3

Während der Bewegungstherapie bestand die Möglichkeit für eigene Anmerkungen, Diskussionen sowie zum Austausch von Erfahrungen.

39 1,49 0,64 1-3

Skalierung: 1 = trifft völlig zu, 2 = trifft zu, 3 = trifft eher zu, 4 = trifft eher nicht zu, 5 = trifft nicht zu, 6 = trifft überhaupt nicht zu

Prozessbegleitende formative EvaluationTeilnehmerbefragung der Probegruppen, n=39

Verständlichkeit und subjektive Bedeutsamkeit vermittelter Themen

Verbre

itung und Risi

kofaktore

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Ursach

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Aufbau & Fkt W

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optimale Dosis von Bewegung

Meth

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Planung

Weite

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ngsmöglic

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1

2

3

4

5

6

VerständlichkeitBedeutsamkeit

"trifft eher zu"

"trifft zu"

"trifft völlig zu"

"trifft eher nicht zu"

"trifft nicht zu"

"trifft überhaupt nicht zu"

Nordic

Walking

Musk

eltraining

Aquatraining

Funktionsg

ymnasti

k

Spielfo

rmen

Qi-Gong

0123456789

10

NutzenFreude

Mittelwert

n =

34

n =

37

n =

33

n =

33

n =

27

n =

35

n =

38

n =

37

n =

35

n =

32

n =

29

Bewertung des wahrgenommenen Nutzens von und der Freude bei unterschiedlichen Bewegungsformen


Teilnehmerbefragung der Probegruppen, n=39

n =

36

Skalierung: 0 = überhaupt kein Nutzen … 10 = sehr viel Nutzen; 0 = überhaupt keine Freude … 10 = sehr viel Freude

Umsetzungserfahrungen nach 6 MonatenWas war neu?

VORHER

• hoher Praxisanteil in den VMO-Gruppen

• Theorieanteile nach Bedarf der Patienten und Ideen der Therapeuten => kein

100% gleicher Ablauf in den Gruppen

NACHHER

• roter Faden der Theorie in enger Verbindung mit Praxiseinheiten => Theorie wird

erfahrbar; Patient spürt unmittelbar die Wirksamkeit der Übungen

• strukturierte, wissenschaftlich fundierte Aufbau schafft für Patienten klare Linie und

Nachvollziehbarkeit

• Prä- und Posttest integriert; alternative Bewegungsformen berücksichtigt

• Patienten planen schon in der Reha Zeiten außerhalb der festgelegten Therapien, um

selbständig eigene Bewegungsinteressen zu entdecken, die sie zu Hause fortsetzen

Umsetzungserfahrungen nach 6 Monaten

Was macht das VBT-Konzept aus?

• was ich mit meiner Arbeit/Beruf(ung) bezwecken möchte mit wissenschaftlichem Fundus untermauert („nebenbei“ nicht ausreichend Zeit“)

• erzielt auf vielen Ebenen innere Überzeugung aktive Lebensgestaltung zu beginnen / fortzusetzen (je nach Vorerfahrung)

• Patienten entwickeln höheren Grad an Motivation

• frühes dynamisches Kennenlernen über Spielformen extrem wichtig für Aufbau effektiver Gruppendynamik (Vertrauen, gegenseitige Unterstützung, Motivation u.v.m.)

• Wissensvermittlung, Borg-Skale, Qigong => viele Patienten eher Durchhalter und erfahren hier eine Möglichkeit des für sie angemessenen Wechsels von Belastung und Entspannung

• Teilnehmermappe mit Teilnehmerkarten sehr hilfreich (generell sind die Medien geschickt gewählt)



• Therapeut als Moderator führt Patienten zu mehr Selbstkompetenz

• empathisch Anleitung der Gruppe, situatives Eingehen auf die Bedürfnisse der Patienten und das angepasste Vermitteln des Curriculums => Qualität, die allen Beteiligten Spaß macht kann entstehen

• intensive Lernatmosphäre und Atmosphäre der Gruppenzusammengehörigkeit

• Sie erhalten positive Rückmeldungen seitens der Gruppe, des Therapeuten, und vor allem durch eigene gespürte Erfahrungen. (die dann auch noch schriftlich nachvollziehbar sind durch die Protokolle)


Wo besteht Anpassungsbedarf?

• Theorieanteil darf nicht zu hoch sein, Pat. fordern frühes Einsteigen in die Praxis

• Inhalte, für andere VMO-Indikationen erweitern und diese VMO-Indikationen zulassen


Welche Barrieren treten in der praktischen Umsetzung auf?

• Zeit-, Raum und Personalressourcen recht hoch (auch Vorbereitung, Organisation benötigt Zeit, die meist nicht vorhanden ist)

• Kosten-Nutzen-Aufwand: Rechtfertigt der Nutzen, die entstehenden Kosten?

• sehr auf Rückenproblematik ausgelegt, setzt voraus, dass Patientenauswahl genau passend ist


Welche Faktoren fördern eine langfristige Umsetzung des Konzepts bzw. welche Voraussetzungen müssten dafür geschaffen werden?

• Vor- und Nachbereitungszeiten planen

• Organisationsstrukturen für die Nachbestellung von Medien und Materialien einplanen

• Räumlichkeiten festlegen

• mehr bzw. weitere Therapeuten im Team schulen


Was war neu?

• Das Arbeiten mit begleitenden Informationsmaterialien war sehr hilfreich. Die Themen wurden hierdurch anschaulicher.

• Gruppenteilnehmer konnten die Therapieeinheit durch das Lesen der Karten noch mal Revue passieren lassen.

• Sie haben sich mit dem Thema beschäftigt und konnten am nächsten Tag ihre Fragen besprechen. Antworten wurden dann in der Gruppe erarbeitet.

• TN konnten die Sportaktivitäten selbstständig planen und somit auch Einfluss auf die Erholungszeiten nehmen. Dies wurde als positiv empfunden.



• Die TN sind keine passiven Empfänger von therapeutischen Leistungen.

• Die Eigenverantwortung für eine erfolgreiche Rehabilitation trägt zur Motivation bei.

• Als Gruppe arbeiten alle an einem Ziel, TN unterstützen und reflektieren sich.

• Sport und Spiel machen Spaß und lenken so vom Schmerz ab.


• Die Kombination von Theorie und Praxis innerhalb einer Einheit vertieft die Inhalte.Bsp.: Die Raupe



• Der immer gleiche Aufbau einer Therapieeinheit und schon bekannte Übungen schaffen Vertrauen.

Bsp.: Der steife Mann

• Es befähigt die TN die sportlichen Aktivitäten für die Zeit ihres Aufenthaltes zu planen, auszuprobieren und auch zu korrigieren.

• TN planen und organisieren während der Rehabilitation den Sport für die Zeit nach der Reha.


Welche Barrieren können treten in der praktischen Umsetzung auftreten?

Geeignete Räume:- Die Raumgröße muss ausreichend Platz für Sport

und Spiel bieten.- Gute Belüftung.- Verschiedene Sitzmöglichkeiten.- Lagerungsmöglichkeiten für Infomaterial im

Gruppenraum.- Die Möglichkeit mit Medien zu arbeiten PC, Beamer,

Magnettafel, Flipchart.

Es braucht ausreichende Organisationszeit, zum Einen zur Vorbereitung der Gruppen und zum Anderen um am Ende der Einheit persönlichen Fragen von Patienten zu beantworten.


Wo besteht Anpassungsbedarf?

• Das Programm sollte sich nicht nur auf die Symptome des Rückens beziehen.

• Das Arbeitsmaterial des Therapeuten sollte durch einen PC und einen Beamer erweitert werden.

• Die Therapieeinheit ist mit 1 Stunde zu kurz bemessen, 1,5 Stunden wären angebracht. Für Fragen der Patienten

und Diskussionen muss ausreichend Zeit zu Verfügung stehen.


Welche Faktoren fördern eine langfristige Umsetzung des Konzepts bzw. welche Voraussetzungen müssten dafür geschaffen werden?

• Eine umfangreiche Schulung aller Therapeuten und Aufklärung anderer beteiligter Berufsgruppen.

• Ein Therapiebündel welches mit den Inhalten des VBT- Konzeptes ausgestattet ist und auch Planpriorität hat.


- hohe Akzeptanz des VBT-Konzepts bei beteiligten Therapeuten und Teilnehmern

- hohe Bereitschaft seitens der ärztlichen Leitung, des durchführenden bewegungstherapeutischen Teams und des gesamten Reha-Teams notwendig

- schwerpunktmäßig zeitliche und räumliche Faktoren als Barrieren bei der Umsetzung

Fazit

Vielen Dank!

Conn VS, Hafdahl AR, Brown SA & Brown LM (2008). Meta-analysis of patient education interventions to increase physical activity among chronically ill adults. Patient Educ Couns, 70 (2), 157–172.

Geidl, W., Hofmann, J., Göhner, W., Sudeck, G. & Pfeifer, K. (2012). Verhaltensbezogene Bewegungstherapie – Bindung an einen körperlich aktiven Lebensstil. Rehabilitation, 51. 259-268.

Hasenbring, M.I., Verbunt, J.A. (2010). Fear-avoidance and endurance-related responses to pain: New models of behavior and their consequences for clinical practice. Clin. J. Pain, 26. 747–753.

Hayden JA, van Tulder MW, Malmivaara A & Koes BW (2005). Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev (Online), 3: CD000335.

Henschke N, Ostelo R, van Tulder MW, Vlaeyen JW, Morley S, Assendelft WJ & Main, CJ (2010). Behavioural treatment for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev (Online), 7: CD002014.

Jordan, J.L., Holden, M.A., Mason, E.E.J., Foster, N.E. (2010). Interventions to improve adherence to exercise for chronic muscu-loskeletal pain in adults. Cochrane Database of Systematic Re-views 2010, Issue 1. Art. No.: CD005956. DOI: 10.1002/ 14651858. CD005956.pub2.

Leeuw M, Goossens MEJB, Linton SJ, Crombez G, Boersma K & Vlaeyen JWS (2007). The fear-avoidance model of musculoskeletal pain: current state of scientific evidence. J Behav Med, 30 (1), 77–94.

Literatur:

Documents

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