Akute Schmerzen bei operativen Eingriffen · Prophylaxe Therapie Dexamethason XX (Spät) Propofol XX (Früh) Serotonin antagonist 5HT3 XX XX DHBP XX XX Antihistaminica X X Recklinghausen

Akute Schmerzen bei

operativen Eingriffen

Fall :

Leistenhernienoperation

Thomas Erb ( [email protected])

Recklinghausen 2017 Akute postop. Schmerzen

Es besteht keinerlei Interessenkonflikt beim nachfolgend präsentierten Inhalt.

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Fallbericht

Antonio 5 jährig

- Schwellung in Leiste rechts aufgefallen

- Konsultation Kinderarzt: V.a. Leistenbruch re

-  Überweisung Kinderchirurgische Ambulanz

-  Bestätigung der Verdachtsdiagnose; Indikation zur operativen Sanierung

-  Anästhesiologische Ambulanz: Konsultation vor ambulanter Intervention: offene Herniotomie

Recklinghausen 2017 Akute postop. Schmerzen Seite 3

Inhalt

- Prinzip der balancierten perioperativen Analgesie

-  Schmerzmessung

-  Pharmakologie: Schwache Opioide: - Tramadol - Nalbuphin Nichtopioid: - Metamizol

-  Prävention / Therapie von Nebenwirkungen: Antiemetika

-  Bedeutung Umsetzung



Grundprinzipien

Keine i/m Injektionen

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Multimodale Analgesie

Schwach: - Tramadol - Nalbuphin

Stark: - Morphin - Fentanyl

NSAR Paracetamol Metamizol

Opioide

Regional-

anästhesie

Lokalanästhetika

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WHO Stufentherapie


NSAR Metamizol Paracetamol

Schwache Opioide

Starke Opioide

Nervenblockaden PCA

Stufe 1

Stufe 2

Stufe 4

Stufe 3

Vorgehen bei Antonio

– Intervention:

– Offene Herniotomie

– Planung: Anästhesie & perioperative Analgesie

–  Allgemeinanästhesie

–  Regionalanästhesie (Kaudalblock)

–  NSAR Intraoperativ: Ketorolac (i.v.) & Paracetamol Postoperativ: Ibuprofen (Rezept abgeben!)

– Rescue: Postoperativ Nalbuphin



Schmerzmessung

!  Bei der ersten klinischen Beurteilung

!  Bei Auftreten oder Vorliegen eines Schmerzereignisses

!  Nach Verabreichung von Schmerzmedikamenten

!  Bei Unklarheit, ob Schmerzen vorhanden sind

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Schmerzmessung

Büttner W. Anästhes Intens Notfall Schmerz 1998; 33:353

!  Fremdeinschätzung

!  Präverbale Altersgruppe

!  postoperative Schmerzen

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Schmerzmessung

Smiley-Analog-Skala Selbsteinschätzung: ab 4. - 5. Lebensjahr

VAS (visual analog scale) Selbsteinschätzung: ab ca. 7. Lebensjahr

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Gesichter nach Hicks

Visuelle Analogskala Selbsteinschätzung: ab 4. - 5. Lebensjahr

VAS (visual analog scale) Selbsteinschätzung: ab ca. 7. Lebensjahr


Für kognitiv eingeschränkte Patienten


Malviya et al. Ped Anesth 2006;16:258


Schmerz-Dokumentation

!  Schmerzscore

!  Sedationstiefe (S): 0 = wach 1 = schläfrig 2 = schläft, auf Anruf leicht weckbar 3 = schwer weckbar 4 = nicht weckbar

Sch = natürlicher Schlaf

!  Vitalparameter

Atemfrequenz

Herzfrequenz

(BD)

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Schmerz-Dokumentation



Metamizol Novalgin®

Wirkung: analgetisch, spasmolytisch, antipyretisch Inhibition Cyclooxygenase & Stimulation Cannabinoid Rezeptoren

Form: Tropfen 1ml = 20 Tropfen = 500mg

i/v 1ml = 500mg (Kurzinfusion)

Cave: Hypotension bei i/v. Gabe langsame Injektion

Dosierung: 10mg/kg 6 – 8 stdl.

Seltene Überempfindlichkeitsreaktion Agranulocytose

(weltweit 1 Fall bei Kindern publiziert!)

Fiele M. Eur J Anaest 2015; 32:839 Sümpelmann R. Eur J Paed Surgery 2016; ahaed

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Fentanyl nasal

Fentanyl: synthetisches Opioid (100mal potenter als Morphin)

Wirkung: stark analgetisch, sedierend

Wirkungseintritt: nach 3-5 Min.

Wirkdauer: 30 bis 60 min. Peak nach 10-30 Min.

Indikationen: Analgetische Erstversorgung von Frakturen, Verbrühungen/Verbrennungen Verbandswechsel (Bsp. Verbrennungen)

Dosierung: Fentanyl: 1.5 µg/kg

.

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Jeweils die Hälfte der zu verabreichenden Menge in jedes Nasenloch geben. Bis 0.5 ml pro Nasenloch ist ideal, aber bis 1ml gut möglich.

Sehr selten Plasmaspiegel mit atemdepressiver Wirkung

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Postoperatives Erbrechen (PONV) Risk score


Bourdaud et al. Ped Anesth 2014; 24:945

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Antiemetische Kombinationstherapien

Apfel CC et al. NEJM 2004 350;2441-51


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Antiemetika: Zusammenfassung Effekte

Prophylaxe Therapie

Dexamethason XX (Spät)

Propofol XX (Früh)

Serotonin

antagonist 5HT3

XX XX

DHBP XX XX

Antihistaminica X X

Recklinghausen 2017 Akute postop. Schmerzen 23

„Adjuvante“ Antiemetische Therapien

- Hydratation: - 30 ml/kg Vollelektrolytlösung intraoperativ Goodarzi et al. Ped Anesth 2006;16:49 - Rasches Postop Trinken vermindert Analgetikabedarf

Chauvin et al. Brit J Anaesth 2017;108:407


Schmerztherapie nach ambulanten Eingriffen

Hintergrund: - Effektivität der Schmerztherapie nach ambulanten chirurgischen Interventionen nach Klinikentlassung weitgehend unbekannt.

- Postoperativer Schmerz: ein klinisch relevantes Problem (vor allem bei HNO Patienten).

Fokus: - aktuelle Untersuchungen zur postoperativen Schmerztherapie - Erwartungen von Eltern

- Verabreichung von Paracetamol / Diclofenac

- Interventionsmöglichkeiten: was hilft?


Schmerztherapie nach HNO Eingriffen

Erwartungen der Eltern Unerwartete Ereignisse postoperativ


Ped Anesth 2013 23:690-6

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Schmerztherapie nach HNO Eingriffen


Ped Anesth 2013 23:690-6

Seite 27

Schmerztherapie nach HNO Eingriffen:

Verabreichung von Schmerzmitteln


Ped Anesth 2014 24:476-82

Facit: - Medikationen werden oft nur kurz verabreicht - Anpassung an Situation beobachtbar

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Ped Anesth 2014 24:239-46

Entlassungsinformation

Opioide: Cave OSA NSAR

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Take home messages

Perioperative Analgesie

!  Multimodale Analgesie

!  wirksame Konzepte sind vorhanden!

!  Patientenevaluation

!  Schmerzmessung

!  Schmerzdokumentation

!  Therapieevaluation

!  Elterninstruktion

! Wesentlich für adequate ambulante Schmerztherapie



Fragen ??

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