Ambiente HD

7/28/2019 Ambiente HD

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Un dispositivo de tercer nivel integrado en la red de

Salud Mental, especfico para pacientes graves, que ofertauna atencin intensiva en rgimen de da.

Est destinado a promover un cambio en elfuncionamiento psquico del paciente que le permitamejor calidad de vida a l y a sus familiares.

Sus actividades estn basadas en intervencionespsicosociales con la utilizacin del ambiente teraputico

como herramienta central de trabajo y la terapia grupalcomo modalidad preferente de tratamiento. Desde esta perspectiva el hospital de da es un gran

grupo que incluye otros muchos grupos.

Hospital de da


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La mayora de los HD utilizan una gran variedad de

enfoques tericos y tcnicos de tipo individual, grupal yfamiliar. La estrategia clnica trata de combinar y enlazarlos distintos componentes del tratamiento.

Ante esta heterogeneidad de tcnicas e intervenciones,resulta difcil establecer la eficacia de cada una de ellas.Muchos autores han planteado la necesidad de llevar acabo estudios cualitativos en este mbito para tratar decaptar la complejidad del tema.

Utilizamos el concepto de ambiente teraputico paraabordar este estudio.

Qu es lo que cura?


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Analizar la estimacin de los pacientes sobre qufactores le han ayudado durante su ingreso en el

hospital de da y cmo se priorizan y articulan. Exponer los factores identificados por los

profesionales como los que resultan ms tiles en elproceso teraputico.

Revisar, a partir de las opiniones de pacientes yprofesionales, el concepto y los componentes delambiente teraputico.

Objetivos


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Se utiliz metodologa cualitativa que no busca

respuestas cuantificadas a las cuestiones de investigacin;su objeto es el desarrollo de conceptos que nos ayuden acomprender fenmenos sociales en medios naturales, dandola importancia necesaria a lasintenciones, experiencia yopinionesde todos los participantes

Puesto que el cuidado mdico trata con personas y laspersonas son, en su conjunto, ms complejas que el objetode las ciencias naturales, hay toda una serie de preguntasque necesitan respuesta acerca de la interaccin humana ycmo se interpreta esa interaccin. (Pope, C., y Mays, N.)

En el campo de la Salud Mental esta afirmacin cobramayor sentido, si cabe, que en otras reas de la medicina.

Metodologa


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La poblacin total es de 34 pacientes estudiados, todos

ellos han estado ingresados en el hospital de da en latotalidad o en un periodo del ao 2010.

La media de edad es de 40,14 aos.

Las mujeres son el 58,3%.

Los diagnsticos segn la CIE se reparten como sigue:Trastornos de Personalidad (F60-F69): 45,8%,

Esquizofrenia y diagnsticos cercanos (F20-F29): 33,3 %,Trastornos Afectivos (F30-F39): 20,9%.

El equipo de profesionales es multidisciplinar y estformado por 11 personas.

Poblacin


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Una entrevista grupal cuyo sello caracterstico es el uso

explcito de la interaccin para producir datos que seran

menos accesible en la entrevista individual (Garca, M.M.y Mateo, I., 2000: 115).

Preguntas abiertas en base a la bibliografa, dejandoespacio para la expresin y la discusin espontnea .

Todo se graba y se transcribe literalmente.

Se hicieron dos grupos focales de pacientes, segn

el grado de capacidad cognitiva para elaborar laspreguntas, y un grupo con todos los profesionales.

Grupo focal


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El material fue categorizado: fragmentado y clasificado por

temas. Dos de los investigadores realizaron la categorizacinpor separado y luego fue comparada y discutida para construir

un conjunto definitivo de categoras y subcategoras a las quese les asignaba los fragmentos del material de trascripcin. Deesta forma se lleg a la saturacin en el sentido de quecualquier nuevos contenido podran ser asimilado a alguna delas categoras.

Sobre el material ya categorizado los investigadores fueronaadiendo comentarios a partir de su experiencia y de labibliografa.

Por ltimo una quinta investigadora realiz un trabajo detriangulacin que sirvi para confrontar y corroborarconclusiones.

Anlisis de datos


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PACIENTES


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1. Espacio fsico y Ubicacin 2. Dinmica de funcionamiento Acogida Normas de funcionamiento y trato cuando por incumplimiento Oferta y Planificacin de actividades Preferencia de actividades Terapia de grupo, sentido de grupo 3. Ambiente relacional entre pacientes Confianza Ayuda Mutua Sentido de grupo, amistad, apoyo Metfora de la familia 4. Ambiente relacional entre pacientes y profesionales Accesibilidad y amabilidad de profesionales Confidencialidad Reconocimiento-valoracin de los facultativos Informacin a pacientes y participacin Percepcin de trabajo en equipo 5. Percepcin de mejora Deseo de mejorar 6. Lo mejorable 7. Lo que ms ha ayudado

Categoras pacientes


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Ambiente relacionalentre pacientesConfianzaAyuda mutuaSentido de grupo,amistad, apoyo

Dinmica

FuncionamientoAcogidaNormasPlanificacinactividadesTerapias de grupo

Relacional pacientes yprofesionales Disponibilidad y

amabilidad de

facultativosApoyo del personal nofacultativoPercepcin de trabajo enequipo


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Las opiniones son bastante homogneas en cuanto a

haberse sentido bien acogidos en su inicio en eldispositivo. Se menciona especialmente la acogida porparte de otros pacientes ms que la de los propiosprofesionales.

Al preguntar sobre las normas, las palabras flexibles yseguras son las que ms se repiten. Las grabaciones desesiones de psicoterapia se toleran pero no gustan.

En lo hablado en los grupos focales destaca el elogio a ladiversidad de las actividades y a las terapias de grupoen particular y se nombra sin nfasis el orden y laplanificacin de las actividades.

Dinmica de

funcionamiento


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Un aspecto emergente tras el tema terapias de grupo es la

integracin de stas en el clima relacional. De hecho en elproceso de fragmentacin de los textos era difcil separar

la organizacin de actividades del clima relacional.Este clima aparece como componente esencial en lasterapias de grupo, y cuando se hacen en un grupo mayor,que es el propio hospital de da, ambos elementos no slose articulan sino que muchas veces se integran en unamisma cosa.

Si viniramos a las terapias independientemente y formramosgrupos y nos furamos a nuestras casas no funcionara porqueno hay interaccin entre nosotros. Entonces, la conjuncin detodo es lo que puede ayudar ms.

Organizacin y relacin


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En este apartado estamos hablando de dos espacios:

el que tiene un encuadre psicoteraputico formal (la

psicoterapia de grupo) y el resto de actividades que tienen lugar en el espacio

comunitario del hospital de da y que tambin se haceen convivencia.

Ambos espacios pensamos que se articulan a travsdel ambiente teraputico, de cuyos factoresintegrantes, el clima relacional nos parece elfundamental.

El grupo de psicoterapia y

el grupo Hospital de Da


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Ambiente relacional

entre pacientes I De forma espontnea los pacientes en los grupos focales

van hablando de los clsicos factores teraputicos deYalom: apoyo, inspirar esperanza, informacin a travs deconsejos, recibir cuidados de los otros, altruismo, hacerinsight a partir de la interaccin con los dems.

Compartir los problemas, la confianza, la ayuda mutua,son emergentes que se repiten mucho.

Nos sentimos protegidos y confiados aqu pero fuera esdistinto. Este tipo de contenidos aparecen tambinmuchas veces en nuestros grupos teraputicos. Hay quetrabajarlo: la confianza aqu debe ser un aprendizaje parafuera, no una defensa.


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La pregunta final qu te llevas del HD, se responde: amistad,

sentimiento de pertenencia al grupo, compaerismo, amor,compresin, solidaridad, esperanza, el deseo de que continen las

amistades. No surgen actividades concretas sino el clima relacional. Es como una familia Mejor que una familia, porque la familia muchas

veces no te comprende. El calado de la metfora cobra toda sudimensin en lo inconsciente y por eso ha sido recogida en la literaturapsicoanaltica:

En un hospital de da el equipo teraputico, va a funcionar, en unnivel inconsciente, como una familia sustitutiva que favorecer enlos pacientes una serie de experiencias vivenciales que harnposible contrarrestar el dao psicolgico producido por vnculospasados (Mascar, N., 1993: 3).

Ambiente relacional entre

pacientes II


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El apoyo del personal y la accesibilidad de los

facultativos son dos de los elementos valorados como loque ms ha ayudado a la mejora. La naturalidad en eltrato, la cercana, el cario y el sentido del humor. Se nombrams al personal de enfermera y terapia ocupacional que alos facultativos para estas funciones de cercana, y se lesotorga el papel de verdaderos psicoterapeutas.

Sobre los facultativos, entendidos como consultaindividual, lo que ms se valora es la disponibilidad y eltrato, as como intervenciones de apoyo concretas,clarificadoras; no se habla de aspectos ms tcnicos, laeficacia de los tratamientos o la cualificacin profesional.


pacientes y profesionales I


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Desde una visin psicodinmica cabra decir que se

resalta la funcin materna (contencin, disponibilidad)de los que, por su papel de facultativos, tienen unafuncin ms paterna (los tcnicos), y viceversa: se lesotorga una capacidad teraputica a la palabra delpersonal cuidador.

Parece diferenciarse en la relacin con los facultativos unespacio ms confidencial que es individual de otro ms

pblico, ms relacional que es el grupo. Quiz en undispositivo con tantos recursos teraputicos se tienda aese distingo que en algunos casos puede ser restrictivo deun mayor aprovechamiento de la terapia grupal.


pacientes y profesionales II


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La percepcin de los pacientes es de ser tratado por un

grupo de personas aunque haya un referente particularde cada paciente.

Si no se llevaran bien entre ellos no funcionara de la maneraque funciona, creo yo. Estn coordinados. Se gastanbromas, incluso. Y si se llevan mal por lo que sea ya lo dirn

fuera.

Efectivamente, hay otro proceso grupal paralelo al de lospacientes que es el del equipo de profesionales que tienesus propias vicisitudes. Por lo que creemos necesario unespacio diario de coordinacin en torno a lo sucedidocon los pacientes pero tambin lo sucedido con nosotros.

Trabajo en equipo


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Ms all de lo sintomtico, la mejora se percibe en clave

de cambios en la forma de reaccionar y relacionarse. Yparece que este cambio se asocia a ser consciente de

aspectos personales de la relacin con otros o con unomismo, descubrir cosas de uno, darse cuenta. Contrasta esto con la escasez de material aportado en lo

que respecta al deseo de cambiar, a la motivacin. sicambio tengo que asumir responsabilidades, ponermeactivo, se llega a comentar.

Este hecho nos hace pensar que los tenemos demasiadoamamantados. Nos planteamos trabajar en este sentido.Si bien los pacientes hablan de cambio parece que valoranpoco la necesidad de su motivacin.

Mejora


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En los grupos focales los aspectos mejorables se proyectan

fuera: se critican otros dispositivos por tener mediosescasos, y se alude a problemas de recursos sociales en lacomunidad.

Consideramos que muchas de estas crticas estn hechasdesde la abundancia de medios del hospital de da, seidealiza el hospital de da y se descalifica lo dems.

Lejos de ser satisfactorio este aspecto, supone que seentienda el hospital de da como un espacio especial fueradel cual nada es tan bueno. Estamos hablando dedependencia, de dificultades para el alta.

Lo mejorable


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PROFESIONALES


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Categoras profesionales

1. Concepto de ambiente teraputico.2. Componentes del ambiente teraputico.

2.1. Factores relacionales. Ambiente relacional general. Matriz grupal. Reflective factors Factores de seguridad Cohesin grupal Identificacin y pertenencia Homogeneidad Interdependencia Clima emocional

2.2. Factores organizacionales. Factores organizacionales generales Aspectos tcnicos e integracin de las intervenciones Trabajo en equipo. Valores/ideologa comn Trabajo multidisciplinar y colaborativo. Liderazgo compartido.


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En el grupo focal se define al ambiente teraputico como un

producto acabado con componentes que se mezclan enproporciones y condiciones determinadas. Se lo define como

entramado porque se entrecruzan muchos elementos. Esintangible. Es algo que engloba, que est en todos sitios. No seve, aunque se perciban sus efectos.

Se hace hincapi en el aspecto estructurante del climateraputico. El objetivo es el cambio, la mejora del paciente.

El grupo sostiene que este ambiente est compuesto pordiferentes componentes. Y surgen distintas preguntas: Culesson los elementos del clima teraputico? Y cmo se conforma?Es la suma de los elementos? La multiplicacin? Layuxtaposicin?

Concepto de ambiente

teraputico


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En el grupo se dice que los pacientes del HD no slo

reciben una pluralidad de intervenciones tcnicas tantopsicofarmacolgicas como psicoteraputicas, sino que seencuentran integrados en una estructura grupal donde sellevan a cabo complejas interacciones que incluyentambin a los dems pacientes.

Se habla de factores especficos que son los elementosespecificados en una teora como mecanismos de cambio

teraputico y los no especficos. En los grupos focales se han identificado distintos

componentes que hemos agrupado en factoresrelacionales y factores organizacionales.

Componentes del

ambiente


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En el HD se trabaja fundamentalmente en dinmicas

grupales que engloban la relacin entre pacientes y

profesionales, la relacin entre los profesionales comoequipo, la relacin de los pacientes entre s; como una redrelacional de todos con todos.

Se dice que quiz el aspecto relacional sea lo msimportante porque posibilita el cambio. El grupo escucha,

apoya, da cario, y tambin proporciona una identidad comopersona.

Este se logra a travs de las relaciones interpersonalescorrectoras. Se define a lo relacional como el vehculodonde va todo lo dems.

Ambiente relacional


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Desde el punto de vista de los profesionales, en el HD se

lleva a cabo la tarea de hacerse cargo de los pacientescomo un compromiso con ellos, de tal modo que pueden

sentir que hay alguien que se preocupa, que tienen unasalida. Se describe una satisfaccin por relacionarse conlos pacientes, podra hablarse de una vocacin, unaactitud y una capacidad para contener, para dar afecto.

De esta menera, el HD proporciona estructura, forma yofrece un espacio que posibilita el cambio. espacio abiertoal cambio en unas condiciones de mucha seguridad, porque esque aqu tienen mucho apoyo por todos lados, un espaciodesorganizado, no podra ser.

Espacio de contencin y

seguridad


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En el HD se favorecen las relaciones de los pacientes

entre s, las interrelaciones, la ayuda mutua. Los

profesionales no son el nico polo de transferencia,sino que actan como facilitadores de lo relacional.El clima general se define como confianza, afecto,cuidado. es un factor que no se lo vamos a darnosotros, pero que s que lo facilitamos y ese es uno de los

elementos.

Una de las formas de esperanza la constituye lamejora experimentada por algunos pacientes queinfluye de manera positiva en todos.

Cohesin,

interdependencia


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La organizacin y coordinacin han sido elementos

destacados en el grupo focal. Es necesaria unaorganizacin que estructure los componentes delambiente teraputico.

Se destaca la diversidad y la abundancia de actividadesgrupales e individuales: farmacolgicos,psicoteraputicas, de cuidados y ocupacionales.

Pero se establece una dialctica entre la importancia delos aspectos tcnicos de estas actividades y los aspectosno tcnicos que tiene que ver con habilidades personalesde relacin o contencin.

Factores organizacionales.

Integracin


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Lo tcnico desde el modelo mdico y desde el psicosocial.

Se dice que las tcnicas ms especficas de este hospitalde da son las psicoterapias de grupo.

Despus se enlaza la tcnica psicoteraputica con unaorientacin psicoteraputica, como un estilo. Se sigue conla dialctica entre lo tcnico y el dar cario.

Para m, el cario y la escucha..

Tambin los aspectos tcnicos son valiosos. Yo creo quenuestras tcnicas especficas son nuestras actividades de

psicoterapia.

Factores tcnicos y no

tcnicos


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En la aptitud del profesional debe haber conocimientos y

habilidades tcnicas (psicoteraputicas y de todas las disciplinas)pero tambin una capacidad de empata, de contencin, de relacin

positiva con los pacientes. Ambas capacidades o aptitudes seponen de manifiesto en las actividades que podemos llamarformales (teraputicas, de cuidados y ocupacionales) pero tambinen las actividades informales: la convivencia con los pacientes enlos diversos espacios y situaciones donde esto ocurre. En lasprimeras, seguramente sern ms importantes los aspectos

tcnicos, pero tambin la capacidad de empata. En los segundos laaptitud para la buena relacin ser prioritaria, pero incluso ah seprecisan de conocimientos y actitudes tcnicas.

Sntesis


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Los miembros del equipo del HD perciben apoyo

institucional. Se destaca la organizacin externa queengloba al HD y que posibilita su funcionamiento. Se ve

la institucin como elemento que favorece al ambientepor dejar libertad en la organizacin y el contenido deltrabajo de los profesionales, y porque aunque sea unlmite externo del ambiente, es generosa con los mediosque da.

La institucin forma parte del ambiente teraputico.Siempre ha sido una tnica general que en Salud Mentalnos han dejado hacer. Quiz sea algo como el lmite, lo quecircunscribe al ambiente y nos est determinando por

fuera

Institucin


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Se afirma la necesidad de que los profesionales

constituyan un equipo y trabajen como tal. Se requierecomunicacin fluida y la capacidad de evolucionar Si

bien hay un buen ambiente y coordinacin entre losprofesionales, se reconocen problemas y se afirma quees necesario mejorar los mecanismos de comunicacin.

El equipo teraputico del HD es multidisciplinar Lasfunciones son especficas pero tambin se consideraimportante la flexibilidad que permite adaptarse a las

circunstancias concretas y cambiantes. El organizador es la orientacin psicoteraputica en

sentido amplio y que todos comparten. La percepcin delos resultados produce una retroalimentacin bsica.

Trabajo en equipo


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En el grupo de profesionales se valora que el liderazgo es

democrtico, que cada uno pueda tomar iniciativas. Porque no

est organizado minuciosamente que es muy facilitadorYadems creo que como si falta uno, pues lo puede suplir el otro

porque no hay una dependencia no hay un estilo de liderazgo

dependiente.

El lder formal est poco diferenciado. Apenas es percibidocomo tal. Sin embargo, hay un buen nivel organizativo. Serefieren a lo que est descrito como un liderazgo compartido,de forma que sus miembros se lideran unos a otros segn lascircunstancias. (Wageman R, Fisher C, Hackman J., 2009)

Liderazgo


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Los miembros del equipo toman conciencia de que tienen

un inters comn y una tarea comn. Esta tarea es enprincipio optimista: se basa en la conviccin de que es

posible el cambio. La ideologa comn es la recuperaciny el establecimiento de la esperanza.

En esta ideologa comn, otro de los aspectos msimportantes es el objetivo de facilitar que el paciente pasede un rol pasivo a un rol relativamente activo, que incluya

asumir su responsabilidad. Pero tambin se habla derespetar lo contrario.

La perspectiva psicoteraputica grupal y psicosocial.

Valores. Ideologa


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El ambiente teraputico, entendido como la globalidad del

potencial teraputico, est constituido, segn los pacientes, portres grandes elementos que se mezclan y se articulan:

a. Clima relacional entre pacientes

b. Clima relacional entre pacientes y profesionales

c. Dinmica de funcionamiento-Terapias.

En la relacin con los profesionales se destacan dos elementos

calificados como de los que ms les han ayudado a la mejoraen el hospital de da: disponibilidad y amabilidad de losfacultativos y apoyo de los profesionales no facultativos.

Conclusiones pacientes


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Las terapias grupales se combinan con el sentido de

grupo, para ser otro elemento considerado como de

mxima importancia en la ayuda. La confianza entre pacientes y la ayuda mutua son

elementos esenciales en la mejora. Lo que se llevandel hospital de da es tambin el sentido de grupo,amistad y apoyo.

Los pacientes han tenido una percepcin de que losprofesionales trabajan en equipo lo que valoranpositivamente.

Conclusiones pacientes


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El ambiente teraputico es una combinacin de elementos que

se entremezclan para dar un resultado difcil de definir perocapaz de propiciar cambios en los pacientes.

Est constituido por factores especficos o tcnicos einespecficos o no tcnicos. Si bien se valoran la importancia delos factores tcnicos, los elementos teraputicos no tcnicosparecen una pieza clave en la constitucin del ambiente.

El ambiente contiene aspectos relacionales y organizacionales.

De estos dos a los relacionales se les otorga la mayorimportancia teraputica.

La extensin de los aspectos relacionales incluye al equipo, larelacin entre pacientes y entre estos y los profesionales,incluso es el fundamento de aspectos organizacionales.

Conclusiones

profesionales


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Categoras comparadasPROFESIONALES PACIENTES

Organizacin, coordinacin,

dinmica de funcionamiento

Acogida,

Normas de funcionamiento y trato por incumplimientoOferta y planificacin de actividades

Trabajo en equipo

Liderazgo compartido

Aspectos Tcnicos e integracin de lasintervenciones

--------------------------------------------------------Ambiente relacional entre profesionales y -

pacientes

--------------------------------------------------------Ambiente relacional entre profesionales

(coterapia)

Clima emocional

1Trabajo en equipo

02

Formato grupal

-------------------------------------------------------------------Ambiente relacional entre profesionales y pacientes

-------------------------------------------------------------------Ambiente relacional entre pacientes(coterapia)

Confianza

Ayuda mutua

Sentido de grupo, amistad ,apoyo

3Metfora de la familia

4Establecimiento de esperanza

Territorio de seguridad

El HD como agente de cambio

Cohesin grupal

Ambiente relacional general

0

Valores , ideologa comn

00

3Metfora de la familia

0

Confianza5Percepcin de mejora

Sentido de grupo, amistad , apoyo

Accesibilidad, amabilidad, confidencialidad6Preferencia de actividades

0

Reconocimiento de facultativos6Informacin a pacientes y participacin


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En la mayora de las categoras se pudo encontrar un

elemento casi simtrico que haba sido emitido porseparado desde el grupo de profesionales y de pacientes.

Esta sintona encontrada entre los dos gruposencuestados parece apoyarse sobre las bases mismas de larelacin teraputica.

La sintona se entiende como un sentimiento de confianzay apoya la creciente evidencia de cmo una relacinteraputica fuerte puede ser un agente de cambio en simisma (Borge y Fagermoen, 2008).

Tambin suponemos que el formato grupal y las diversasterapias grupales favorecen una ideologa comn sobrela enfermedad y su abordaje.

Discusin. Similitud


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La importancia de la organizacin es resaltada por ambos

grupos. En este sentido coinciden con algunasinvestigaciones que concluyen que los pacientes con un

diagnstico de psicosis mejoran ms en una sala con unalto nivel de orden y organizacin, y una gran cantidadde contactos entre el staff y los pacientes.

En el grupo de profesionales ya se seal este aspectodesde la institucin en la que est inmerso el HD.Representa la funcin paterna del ambiente teraputico.

El delicado equilibrio entre el control y la flexibilidad quese requiere en un HD es probablemente uno de losprincipales factores que dan forma al clima institucional(Van der Helm, 2011).

Discusin. Organizacin


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Ambos grupos enfatizan lo relacional, los pacientes hablan de

accesibilidad, amabilidad, confidencialidad de losprofesionales y de grupo, amistad y apoyo.

El contenido central de los profesionales gira en torno a laimportancia teraputica de los factores relacionales en todas susdimensiones. Y creemos que esta conclusin debe leerse enclave de los llamados factores comunes de las psicoterapias yen la potencialidad del ambiente teraputico.

Los factores teraputicos comunes son aquellos que compartenla mayora de los tipos de psicoterapia y todos son factoresrelacionales: los propios del paciente (expectativas, fe), delterapeuta (empata, capacidad de escucha) y especialmente laalianza teraputica.

Discusin. Relacin


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Idea recogida en distintas categoras: trabajo en equipo,

cohesin grupal formato grupal, coterapia o sentido degrupo.

El paciente se encuentra inmerso en una cultura grupal comn, enla que se encuentran consensuados los distintos espacios grupalesexistentes en el hospital de da. La red transferencial que subyacees el contexto e instrumento del tratamiento y del cambio.

Supone una importante capacidad de contencin, siendo percibidapor el paciente como un espacio seguro y de confianza, donde lacarga emocional negativa es reexperimentada de forma que se

permite su elaboracin. Este aspecto hace referencia a la funcinmaterna de la institucin. La utilizacin del grupo como herramienta fundamental de nuestro

trabajo es la expresin tcnica de esta ideologa grupal. Perocualquier grupo forma parte del grupo mayor, el propio HD.

Discusin. Hospital de

Da es un grupo


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MUCHAS GRACIAS

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Ambiente HD