AmbulanteReha Prim Gattringer · sehr hohe Therapiedichte , ca. 5 Stunden Therapie pro Tag und Patient, Therapiezeiten: 07.00-12.00 Uhr oder 11.00-16.00 Uhr 3 Tage/Woche (Mo/Di/Do)

Ambulante Rehabilitation

Das Konzept der Zukunft

Prim. Dr. Daniela Gattringer

Institut für Physikalische Medizin und Rehabilitation

Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Linz

Agenda

1. Rehabilitation – Definition, Allgemeine Grundlagen

2. Möglichkeiten der Reha in Ö - Rehakompass

3. Ambulante Rehabilitation

4. Eigene Erfahrungen - ambulante BSR-Rehabilitation

3

Rehabilitation

� lat. rehabilitare : re (wieder) + habilitare (fähig machen) „wiederbefähigen“

� Definition -Technical Report 668/1981 der WHO:

„Rehabilitation umfasst den koordinierten Einsatz medizinischer, sozialer,

beruflicher, pädagogischer und technischer Maßnahmen sowie

Einflussnahmen auf das physische und soziale Umfeld zur

Funktionsverbesserung zum Erreichen einer größtmöglichen Eigenaktivität zur

weitgehenden Partizipation in allen Lebensbereichen, damit der Betroffene in

seiner Lebensgestaltung so frei wie möglich wird.“4

� Rehabilitation ist neben Prävention, Kuration und palliativer Medizin ein eigenes Gebiet mit einer eigenen Systematik und spezifischen Grundlagen.

� Das Ziel der Kuration ist die „Restitutio ad Integrum“

� Ziel der Rehabilitation ist die „Restitutio ad Optimum“

Rehabilitation

5

� Die rehabilitative Medizin unterscheidet sich prinzipiell von der kurativen Medizin, deren Aufgabe die Heilung von Krankheiten ist. Dies wird auch durch die unterschiedliche Systematik der jeweiligen Klassifikationen deutlich.

� Die krankheitsdiagnostische Klassifikation: International Classification ofDiseases (ICD) aus 1903

� Die International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) aus dem Jahr 2001.

Rehabilitation

6

Rehabilitation ist nicht gleichzusetzen mit „Nachbehandlung“. Diese ist klar der Kuration zuzuordnen und hat andere (organspezifische) Aufgaben.

Die Zielrichtung rehabilitativer Interventionen ist entsprechenddem ICF-Modell breiter, d.h. „mehrdimensional“ angelegt.

Ganzheitliches Krankheitsverständnis (biopsychosoziale Sichtweise)

Rehabilitation

7

Reha als Prozess, aktives Geschehen

Voraussetzungen:

� Vorhandenes Rehabilitationspotential

� Rehabilitationsfähigkeit des Patienten

� Positive Rehabilitationsprognose

� Motivation und

� aktive Teilnahme

� …

Rehabilitation

8

Phasen im Rehabilitationsprozess

9

PhasenAllgemein

(nach WHO)

Begriffe Strukturen Dauer Rechtstitel

Phase I Akutbehandlung

Frühmobilisation

Frührehabilitation

Akut-KH

AG/R, RNS

bei unkompl. Verlauf

1-2 Wo.

Anstaltspflege/

Krankenbehandlung

Phase II AHV

Stat. Reha

Ambul. Reha

Stat. Rehaeinrichtungen

Ambul.

Rehaeinrichtungen

3-4 Wo.

6 Wo.

Rehabilitation

Rehabilitation

Phase III Ambul. Reha Ambul. Rehaeinrichtungen

3-12 Mo. Rehabilitation

Phase IV Langzeitsekundär-prävention

Langfristige ambul. Nachsorge

„Langzeitrehabilitation“

Private Einr., Vereine, Sportgr., Heimtraining

Ggf. Einzelmaß-nahmen durch Therapeuten

Langfristig – lebenslang

Langfristig - lebenslang

Kein Rechtstitel, Durchführung in Eigenverantwortung

Krankenbehandlung bzw. Eigenverant.

Österreichischer Rehabilitationskompasshttp://rehakompass.oebig.at

10

Ambulante Rehabilitation in Ö

11

Blick nach Deutschland:

Entwicklung der ambulanten und stationären Reha (Rentenversicherung, 2000-2006)

12

Ambulante Reha

� Definition: alle Rehabilitationsangebote, die nicht stationär erbracht werden, d.h. die nicht mit Übernachtung des Rehabilitanden verbunden sind

� Ersatz einer stationären Rehamaßnahme (Phase II)

� Im Anschluss an eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme bei weiterem Reha-Bedarf (Phase III)

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Argumente für eine ambulante Reha I

� Komplexe, mehrwöchige, strukturierte Behandlung

� Wohnortnähe mit Aufrechterhaltung des sozialen Netzes

� Stärkere Aktivierung des Selbsthilfepotenzials durch Einbeziehung der Lebenswelt (Familie, Alltagsbelastungen, Arbeitswelt)

� Rollenkonflikte des Betroffenen: oft nur ambulantes Setting praktikabel

� Möglichkeit zu alltagsnahem Training und Belastungserprobung

� Vernetzung mit weiterführenden Maßnahmen (Arbeitsplatz, berufliche Reha, weiterführende ärztliche Behandlungen)

� Verbesserte Kooperation in der Nachsorge (Selbsthilfegruppen, mobiler Pflege-und Sozialdienste)

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Argumente für eine ambulante Reha II

� Verkürzung der Arbeitsunfähigkeit, gleichzeitige stufenweise Wiedereingliederung in den Arbeitsprozess, Reha auch berufsbegleitend mögl.

� flexible Gestaltung, Therapiefrequenz individuell bestimmbar

� individuelles bedarfsgerechtes Therapieangebot

� Medizinisches Leistungsangebot ist für Patienten kostenfrei

� Kostenreduktion für Kostenträger (Ersatz einer stat. Rehabilitation)

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Kosten amb. und stat. Reha im Vergleich

Quelle: Deutsche Rentenversicherung 16

Eine ambulante Rehabilitation ist deutlich kostengünstiger als eine stationäre Reha

� Wegfall der Hotelkomponente

� Geringe Pflegesätze

� Behandlungsfreie Tage werden nicht vergütet

Einschlusskriterien amb. Reha

� Abschluss der Akutmedizin, stabile Vitalparameter

� Erforderliche Mobilität und Selbstständigkeit besteht

� Rehabilitationsziel kann durch eine ambulante Rehabilitation erreicht werden.

� Physische und psychische Belastbarkeit ist gegeben.

� Compliance und Motivation

� Die Notwendigkeit der Herausnahme aus dem sozialen Umfeld besteht nicht.

� Die häusliche Versorgung ist gesichert.

� Anfahrtsweg „zumutbar“ – maximal 30 min.

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Argumente gegen eine ambulante Reha

� Entfernung vom Wohnort zu weit

� ausgeprägte Multimorbidität, Fähigkeitsstörungen so schwer, dass diese durch

ambulante Rehabilitation nicht ausreichend behandelt werden können

� nicht ausreichende Mobilität

� mangelnde psychische Belastbarkeit (psychiatrische Erkrankungen,

Orientierungsstörungen, Abhängigkeitsprobleme – Alkohol, Drogen..)

� Notwendigkeit pflegerischer Betreuung und ständiger ärztlicher Überwachung

� Nicht-Gewährleistung der häusliche Versorgung

� Notwendigkeit einer Entlastung und Distanzierung vom sozialen Umfeld.

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Vergleich stationäre und ambulante RehaUntersuchung der Deutschen Rentenversicherung

� Ambulante Rehabilitanden sind jünger, mehr Männer als Frauen, etwas

weniger stark beeinträchtigt.

� Reha-Prozesse in amb. Einrichtungen weisen eine bessere

Qualitätsbewertung durch Fachkollegen auf

� mehr Leistungen in ambulanten Einrichtungen (Bewegungstherapien,

Schulungen, arbeitsplatzbezogener Beratung, Ergotherapie, Sozialtherapie,

Psychotherapie)

� Kommunikation über Rehaziele ist im ambulanten Setting besser.

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Vergleich stationäre und ambulante RehaUntersuchung der Deutschen Rentenversicherung

� Qualität bd. Rehamaßnahmen wird von Rehabilitanden gleichermaßen

überwiegend gut - sehr gut beurteilt.

� Wissenschaftliche Untersuchungen zeigen, dass es keine signifikanten

Unterschiede in der Wirksamkeit der beiden Versorgungsformen gibt.

� Klingelhofer HE, Timm A. Wirtschaftlichkeit ambulanter Rehabilitation – Abschließende Ergebnisse eines Projektes in Mecklenburg-Vorpommern. Die Rehabilitation 2005; 44: 1-13

� Bührlen B, Jäckel WH. Teilstationäre orthopädische Rehabilitation: Therapeutische Leistungen, Behandlungsergebnis und Kosten im Vergleich zur stationären Rehabilitation. Die Rehabilitation 2002; 41: 103-111

� Bürger W et al. Ambulante und stationäre orthopädische Rehabilitation – Ergebnisse einer Studie zum Vergleich der Behandlungsergebnisse und Kosten. Die Rehabilitation 2002; 41: 92-102

� Orde A vom et al. Behandlungsergebnisse der kardiologischen Rehabilitation und Kosten-Wirksamkeits-Relationen. Ein Vergleich stationärer und ambulanter Versorgungsformen. Die Rehabilitation 2002; 41: 119-129

20

Ambulante Reha …… ist keine….

21

Behandlungsfrequenz

� sehr hohe Therapiedichte , ca. 5 Stunden Therapie pro Tag und Patient,

� Therapiezeiten: 07.00-12.00 Uhr oder 11.00-16.00 Uhr

� 3 Tage/Woche (Mo/Di/Do)

� Therapieumfang: ca. 60 Therapieeinheiten a 50 min

� Behandlungszeitraum: 6 Wochen f. Phase 2, (12 Wochen f. PHASE 3)

Ärztliche Leistungen

� Anfangs-, Zwischen-,Enduntersuchung

� Berücksichtigung aller mitgebrachten Befunde, evt. ergänzende Untersuchungen:

EKG, Röntgen

� Behandlung baut auf einer Gesamtschau der Beschwerden und Befunde auf �

Erstellen eines individuellen Therapieplans

� 14-tägige interdisziplinäre Teambesprechungen mit Überprüfung der Reha-Ziele

� nach Bedarf: Angehörigenberatung

Medizinisches Leistungsangebot

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Ärztliche Leistungen

� Infiltrationen, Akupunktur,

� Medikamentöse Therapiemaßnahmen

� Manuelle Therapie, Osteopathie, Stoßwelle

� Sonographie des Bewegungsapparats,

� Assessments

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� Einzeltherapie je nach Diagnose

Physiotherapie/Ergotherapie


� Medizinische Trainingstherapie (MTT) � Unterwassertherapie


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Ergotherapie

� Gelenksschutzberatung, Schienen

� Hilfsmittelabklärung,

� Berufsspezifische Trainingsbehandlung

� Ergonomische Arbeitsplatzberatung,

� Rückenschule

� Alltagsorientiertes Training

� Behandlung von Problemen der OEX


Passive Therapien

� Massage

� Lymphdrainage

� Hydrojet

� APM zur Narbenbehandlung

� Reflexzonenmassage

� Thermotherapie

� Elektrotherapie, US, Laser, Magnetfeld

� Packungen (Moor, Heublumen, Paraffin)


Schulungen/Beratungen

� Diätologie (Ernährungsberatung, Gesundheitsberatung)

� Psychologie (Muskelrelaxation, Autogenes Training, Erlernen von Strategien zur Schmerz-,

Stress-bewältigung)

� Sportberatung

� Information über Krankheitsbild, Training, Wundheilung, Schmerz,…

Ablauf - BSR Reha BHS

� Rehaantragstellung durch Zuweiser (Facharzt,

Hausarzt) od. Ärzte des Instituts

� Genehmigung des Rehaantrages durch den

Kostenträger

� Terminvereinbarung für optimalen Rehastart

� Ärztliche Untersuchung

� Erstellen eines Therapieplans, speziell auf

Patienten-Bedürfnisse zugeschnitten

Voraussetzungen

� GKK OÖ versicherte Pat.:

Berufstätig, AMS, laufendes Pensions- oder Invaliditätsverfahren

� Bei den Krankenfürsorgeeinrichtungen (Lehrer, Landes- u. Gemeindebedienstete,

Magistrat Linz + Wels + Steyr) und bei der SVA versicherte Patienten und deren

anspruchsberechtigte Angehörige : Berufstätigkeit, Pension

� Rehabilitation ist nach stationärem Aufenthalt (Phase 2) oder nach bereits erfolgter

stationärer Reha (Phase 3) möglich

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Welche Patienten sind für die ambulante BSR-Reha geeignet?

BSR:

� Bewegungsapparat

� Stützapparat

� Rheumatische Erkrankungen

� Phase II – nach stat. Aufenthalt (Op od. konservative Behandlung)

� Phase III – nach Reha-Phase II

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Welche Patienten sind geeignet?

Schulter:

� Impingement

� Tendinosis calcarea

� Risse der Rotatorenmanschette od. Bicepssehne

� Frozen Shoulder

� Instabilität, Z.n. Luxation

� Omarthrose, Schulter-TEP,

� ACG-Arthrose

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Wirbelsäule:

� BS-Chirurgie,

� Op bei deg. Veränderungen od.

Spinalkanalstenose,…

� WK-Frakturen: Kyphoplastie, Vertebroplastie

� Skoliose

� Konservative LWS-Pat. mit stat. Aufenthalt zur

Schmerztherapie, CT-gezielte Infiltrationen,

Epiduralblockade

� Cervicale BS-Problematik, konservativ


Knie:

� VKB-Plastik, Kreuz/Seitenbandruptur-

konservativ

� Meniskuschirurgie, Meniskustransplantation,

� Knorpeltransplantation

� Patella-Luxation, Umstellungsosteotomie

� Narkosemobilisation

� KTEP

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Hüfte:

� Hüft-ASK , HTEP

Komplexe Fuß- oder handchirurgische Eingriffe

Komplikationen nach Trauma od. OP:

� CRPS,

� Postoperative Nervenläsionen


Erkrankungen d. Rheumatischer Formenkreis:

� Mb. Bechterew

� Spondylarthropathien

� Rheumatoide Arthritis

� Kollagenose

� Fibromyalgie

Knochenstoffwechselstörungen:

� Osteoporose,

� Gicht

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Eigene Erfahrungenmit der ambulante BSR-Reha

Eigene Daten – amb. BSR-Reha

� Vertrag mit der PVA, SVA und OÖ

Krankenfürsorgen

� 2013 haben bis dato über 100

Patienten die Reha erfolgreich

abgeschlossen.

� Pro Woche beginnen 4 neue Patienten

� Diagnose - bezogene Gruppen

Ergebnisqualität

Erfassung von etablierten Outcome-Messverfahren

� VAS Schmerz-Score: 0-100, Schmerzgraduierung nach Korff

� Adaptierter ICF Fragebogen zu Mobilität und Selbstversorgung

� Euroquol (Fragebogen zum Gesundheitszustand)

� GOAL Attainment Score: Zielerreichungsgrad objektiv/subjektiv

� Diagnose-, Gelenks- und extremitätenspezifische Scores :

OEX: disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH), Handkraftmessung,

UEX: WOMAC, short physical performance battery,

WS: Roland-Morris-Score,

Rheuma: HAQ, BASFI

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Qualitätsergebnisse (1)

Erläuterung: Die Skalen stellen das subjektive Schmerzausmaß (0 = kein Schmerz, 10 = unerträglicher Schmerz)

jeweils zu Beginn und zum Ende der Rehabilitationsmaßnahme dar. Eine Veränderung ab >0,5 Punkte wird als

klinisch signifikant gewertet � signifikante Veränderung

4,3

5,5

3,6

6,0

1,8

3

1,11,5

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

8,0

9,0

10,0

alle Patienten Patienten OE Patienten UE Patienten WS

VAS (Schmerzskala)

Beginn

Ende


Erläuterung: Die Skalen stellen die Bewertung des allgemeinen Gesundheitszustandes der Patienten zu Beginn und zum

Ende der Rehabilitationsmaßnahme dar, wobei 0 = extrem schlechter Gesundheitszustand und 100 = sehr guter Gesund-

heitszustand darstellt. � signifikante Besserung des Gesundheitszustandes

58,2 60,357,0 55

75,5 77,874,1 75

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0


Euro-Qol - Allgemeiner Gesundheitszustand

Beginn

Ende


Erläuterung: Die Skalen stellen das Funktionsausmaß jeweils zu Beginn und am Ende der Rehabilitationsmaßnahme dar.

WOMAC: UE-Patienten (0 – 240), 0 = keine Beeinträchtigung, 240 = extreme Beeinträchtigung,Veränderungen ab 17%

vom Ausgangswert gelten als signifikant

HAQ: OE-Patienten (0 – 3), 0 = keine Beeinträchtigung, 3 = extreme Beeinträchtigung. Veränderungen ab 0,48P. Vom

Ausgangswert gelten als signifikant

Roland Morris: WS-Patienten, (0 – 24, 0 = keine Beeinträchtigung, 24= extreme Beeinträchtigung),

Veränderungen ab 4 P. vom Ausgangswert gelten als signifikant � hochsignifikante Veränderung

63,9

24,2

0,0

50,0

100,0

150,0

200,0

Beginn Ende

WOMAC

12,3

8,0

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

Beginn Ende

Roland Morris

Regionsspezifische Scores

0,8

0,4

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

Beginn Ende

HAQ


Goal Attainment Score

4,3 4,24,4

4

4,3 4,3 4,44,5

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

5,0


subjektiv

objektiv

Erläuterung: Der Goal Attainment Score bewertet die Zielerreichung der Ambulanten Rehabilitation.

Legende: 0 = Verschlechterung, 1 = keine Veränderung, 2 = beginnende merkliche Verbesserung, 3 = Rehaziele etwa

zur Hälfte erreicht, 4 = Rehaziele nahezu vollständig erreicht, 5 = Rehaziel vollständig erreicht, 6=Rehaziele sogar

übertroffen


27%

67%

4% 2%

Status Erwerbsfähigkeit am Beginn d. ambulanten Reha

berufstätig

Krankenstand

Karenz

AMS

ld. Pensionsantrag

Pension

k.A.

69%

22%

2%

2%3%

2%

Status Erwerbsfähigkeit am Ende d. ambulanten Reha

berufstätig

Krankenstand

Karenz

AMS

ld. Pensionsantrag

Pension

k.A.

Unsere Erfolgsfaktoren

� Individuelle Therapie-Planung je nach Situation des Patienten, Flexibles Reagieren auf

Patientenbedürfnisse

� Festlegung des Rehabilitationsplans und Therapieziels gemeinsam mit dem Patienten

und dem gesamten Reha-Team

� Längere Dauer der Rehamaßnahme

� Therapiefreie Tage � Integration des Erlernten in den Alltag

� Berufsbegleitende Rehabilitation möglich

� Positive Gruppendynamik, Förderung vom eigenem Antrieb,

Pat. bleiben auch über die Rehamaßnahme hinaus in Kontakt, gegenseitige Motivation

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The human factor….

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