Anästhesiologische Besonderheiten bei der laryngotrachealen Chirurgie

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RedaktionH. Forst · Augsburg R. Rossaint · Aachen M. Weigand · Gießen A. Heller · Dresden

Anaesthesist 2010 · 59:1051–1063DOI 10.1007/s00101-010-1815-6Online publiziert: 10. November 2010© Springer-Verlag 2010

K. Fritzsche · A. OsmersKlinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, Medizinische Fakultät TU Dresden

Anästhesiologische Besonderheiten bei der laryngotrachealen ChirurgieHochfrequenzjetventilation als spezielle Beatmungsstrategie während der NarkoseZusammenfassungBei Eingriffen im Bereich der oberen Atemwege befinden sich Anästhesist und Chirurg aufgrund der engen räumlichen Beziehung zwischen dem Atemweg des Patienten und dem Operationsge-biet in einer Art „Konkurrenzsituation“. Insbesondere bei laryngealen Eingriffen bietet die An-wendung der Hochfrequenzjetventilation (HFJV) eine Alternative zum Endotrachealtubus. Bei der HFJV wird das Beatmungsgas über eine Düse stoßweise mit einer hohen Frequenz in nach au-ßen offene Atemwege appliziert. Die Exspiration des Atemgases erfolgt hingegen passiv und fin-det im wandnahen Bereich des Atemwegsquerschnitts statt. Je nach Verfügbarkeit und Indikati-on kann die Applikation des Jets infraglottisch, supraglottisch, transtracheal oder transluminal er-folgen. Über eine Veränderung der Parameter Beatmungsfrequenz, Arbeitsdruck, Sauerstoffkon-zentration und Inspirationsdauer kann auf den Gasaustausch des Patienten Einfluss genommen werden. Kontraindikationen für die Anwendung der HFJV stellen hochgradige Trachealstenosen, starke Blutungsgefahr während des Eingriffs, aspirationsgefährdete Patienten und exazerbierte Lungenerkrankungen dar. Trotz der im Vergleich zur konventionellen Beatmung eingeschränkten Möglichkeiten der Überwachung des Gasaustausches und der Beatmungsmechanik unter HFJV sind schwerwiegende Komplikationen selten. Eine besondere Herausforderung für den Anästhe-sisten bedeutet der Einsatz der HFJV bei der laryngealen Laserchirurgie.

SchlüsselwörterOperation · Larynx · Trachea · Beatmung · Lasertherapie

Anesthetic management in laryngotracheal surgery. High-frequency jet ventilation as strategy for ventilation during general anesthesia

AbstractDuring surgical procedures of the upper respiratory tract anesthesiologists and surgeons are in a kind of competition situation because of the close spatial relationship between the airway of the pa-tient and the surgical area. Especially in laryngeal surgery the use of high-frequency jet ventilation (HFJV) offers an alternative to the endotracheal tube. During HFJV the ventilation gas is intermit-tently administered by an injector with a high frequency into the airway which is open to the out-side. Exhalation occurs passively in the area nearby the wall of the airway cross-section. According to the availability of the technique and the indications jet ventilation can be implemented in an in-fraglottic, supraglottic, transtracheal or transluminal manner. To exert influence on gas exchange of the patient the respiratory rate, driving pressure, oxygen concentration and inspiration time can be changed according to the needs. Severe tracheal stenosis, risk of excessive bleeding during the procedure, patients at risk for aspiration and exacerbation of lung diseases are depicted as contra-indications for HFJV. Complications under HFJV are rare despite the limited conditions for moni-toring gas exchange and mechanics of ventilation in contrast to conventional ventilation. A partic-ular challenge for the anesthesiologist is the use of HFJV during laryngeal laser surgery.

KeywordsSurgery · Larynx · Trachea · Pulmonary ventilation · Laser therapy

CME Weiterbildung · Zertifizierte Fortbildung

1051Der Anaesthesist 11 · 2010 |

Bei chirurgischen Eingriffen in der Kopf-Hals-Region stellen nach wie vor die endotrache-ale Intubation und die kontrollierte Beatmung während einer Allgemeinanästhesie den Goldstandard der Atemwegssicherung dar. Die besondere Situation der Atemwegssiche-rung bei der laryngotrachealen Chirurgie ist durch die enge räumliche Beziehung zwischen dem Luftweg des Patienten und dem Operationsgebiet charakterisiert, sodass die Manipu-lationsfreiheit des Chirurgen durch einen normalen Endotrachealtubus insbesondere bei subglottischen Eingriffen bzw. im Bereich der hinteren Kommissur des Larynx erheblich eingeschränkt wird. Eine Alternative zu besonders dünnen Endotrachealtuben oder inter-mittierenden Apnoephasen ist die Hochfrequenzjetventilation (HFJV). Durch ihre Anwen-dung werden einerseits dem Chirurgen optimale Operationsbedingungen und anderseits dem Anästhesisten die Sicherstellung einer suffizienten Oxygenierung und Ventilation des Patienten ermöglicht [11]. Nach der Lektüre des Beitrags wird der Leser mit der Wirkungs-weise und dem Anwendungsspektrum der HFJV vertraut sein und unter Berücksichtigung von Kontraindikationen sowie möglicher Komplikationen den angemessenen Einsatz die-ser Beatmungsform erwägen können.

Definitionen

Unter dem Begriff Jet versteht man die gerichtete Verabreichung eines komprimierten Gasvolumens mit hoher Geschwindigkeit durch eine Düse [1]. Bei der Jetventilation wird das Beatmungsgas stoß-weise, mit einer hohen Frequenz durch dünne, ungeblockte Leitungen in nach außen offene Atem-wege appliziert [5, 17]. Man spricht von der HFJV, wenn die Beatmungsfrequenz (BF) zwischen 1 und 10 Hz beträgt [2].

Geschichtliche Aspekte

Die ersten Ansätze, den pulmonalen Gasaustausch ohne konventionelle Beatmung aufrechtzuerhal-ten, entstanden vor etwa einem Jahrhundert und gingen auf Volhards tierexperimentellen Versuchs-aufbau zurück [25]. Barth verfeinerte diese Methode 1954 mithilfe des Einbringens einer Sauer-stoffinsufflation in die Trachea zur Überbrückung von Apnoephasen während Bronchoskopien und Lungenresektionen [3]. Die 7 Injektormethode wurde von Sanders 1967 entwickelt. Hierbei wur-

Bei der Hochfrequenzjetventilation beträgt die Beatmungsfrequenz zwi-schen 1 und 10 Hz

Bei der Hochfrequenzjetventilation beträgt die Beatmungsfrequenz zwi-schen 1 und 10 Hz

7 Injektormethode7 Injektormethode

Volumina

TC VC

FRC

RV

VT

NormaleAtemschleife

Konventionelle Beatmung Hochfrequenzjetventilation (HFJV)

Max. Inspirationslage

Max. Exspirationslage

Zeit

Atemruhelage

Abb. 1 8 Lungenvolumina der normalen Atemschleife (schwarze Kurve), der konventionellen Beatmung (blaue Kurve) und der Hochfrequenzjetventilation (rote Kurve) im Vergleich. FRC funktionelle Residualkapazität, RV Reserve-volumen, TC Totalkapazität, VC Vitalkapazität, VT Tidalvolumen

1052 | Der Anaesthesist 11 · 2010

CME

den Atemgasportionen mit hohem Druck über eine dünne, im Bronchoskop eingelegte Kanüle ver-abreicht [6]. Diese Technik wurde Mitte der 1980er Jahre von Klain weiterentwickelt und somit die HFJV eingeführt [14, 23].

Wirkungsweise

Das Konzept der HFJV unterscheidet sich grundlegend von dem der konventionellen Beatmung. Die Inspiration wird durch die Applikation des Jets über eine Düse in das Zentrum der Atemwege reali-siert. Dabei ergeben sich in Abhängigkeit von dem eingestellten Arbeitsdruck (AD) und der 7 pul-monalen Compliance entsprechende Tidalvolumina, die mit 1–3 ml/kgKG z. T. unter dem Volumen des anatomischen Totraums liegen. Die Exspiration des Atemgases erfolgt hingegen passiv und findet im wandnahen Bereich des Atemwegsquerschnitts statt [15, 17]. Die Atemruhelage wird durch die applizierten Tidalvolumina nur geringfügig ausgelenkt (. Abb. 1), sodass Thoraxexkursionen unter HFJV von außen kaum wahrnehmbar sind. In den großen Atemwegen spielen v. a. turbulent-konvek-tive Massentransportmechanismen eine Rolle; dagegen tragen in den kleinen Bronchialabschnitten forcierte Diffusionsmechanismen zum Gasaustausch des Patienten bei [1, 17]. In . Tab. 1 werden die Eigenschaften der HFJV denen der konventionellen Beatmung konkret gegenübergestellt.

Apparative Technik

Um das Verfahren der HFJV am Patienten einsetzen zu können, werden spezielle Beatmungsge-räte, sog. Jetventilatoren, benötigt. Dabei handelt es sich um elektronisch gesteuerte Geräte, die Be-atmungsimpulse in Form eines Jets entsprechend den vom Benutzer eingestellten Parametern (s. Ab-schn. „Beatmungsparameter“) intermittierend aus Hochdruckgasquellen durch ein schnell schalten-des Magnetventil frei geben [5].

Der Beatmungsjetkatheter (. Abb. 2) stellt das Bindeglied zwischen dem Patienten und dem Jet-ventilator dar und kann in Bezug auf die Glottisebene unterschiedlich positioniert werden. Er nimmt mit einem Innendurchmesser von 1,5–3 mm im Vergleich zu einem konventionellen Endotracheal-tubus (Innendurchmesser 7,5 mm) einen geringeren Anteil des Atemwegsquerschnitts in Anspruch. Je nach Verfügbarkeit und Indikation können hierbei die in . Tab. 2 aufgeführten 4 Applikations-formen unterschieden werden.

Neben der Erfassung der aktuellen Leistungsdaten sind moderne Jetventilatoren zusätzlich mit einer Überwachung des Atemwegsdrucks ausgestattet, der entweder über ein zweites Lumen des Jet-katheters bzw. zwischen den einzelnen Gasinsufflationen endexspiratorisch an der Spitze des Kathe-ters als sog. 7 Pausendruck (PP) gemessen wird [5]. Bei einer Überschreitung der Spitzendrücke kommt es aus Sicherheitsgründen zu einer automatischen Notabschaltung des Jets [4, 5].

Um Schäden der Trachealschleimhaut durch Austrocknung beim längerfristigen Einsatz der HFJV zu vermeiden, sollten Jetventilatoren mit einer mikroprozessorgesteuerten 7 Gasklimatisierungsein-heit ausgestattet sein. Diese Technik fügt automatisch die entsprechende Wasserdampfmenge zum Jet hinzu, um die optimale Erwärmung und Anfeuchtung des Atemgases zu erzielen [5].

7 Pulmonale Compliance7 Pulmonale Compliance

Jetventilatoren sind elektronisch ge-steuerte Geräte, die Beatmungsim-pulse intermittierend aus Hochdruck-gasquellen frei geben

Jetventilatoren sind elektronisch ge-steuerte Geräte, die Beatmungsim-pulse intermittierend aus Hochdruck-gasquellen frei geben

7 Pausendruck7 Pausendruck

7 Gasklimatisierungseinheit7 Gasklimatisierungseinheit

Tab. 1 Charakteristika der Hochfrequenzjetventilation vs. konventioneller Beatmung

Hochfrequenzjetventilation Konventionelle Beatmung

Koaxialer, simultaner Gasfluss Bidirektionaler, sequenzieller Gasfluss

Hohe Beatmungsfrequenzen Niedrige Beatmungsfrequenzen

Tidalvolumen (ca. 1–3 ml/kgKG) < Totraum Tidalvolumen (ca. 6 ml/kgKG) > Totraum

Offener Atemweg Atemwegsabdichtung (geblockter Tubus)

Tab. 2 Applikationsformen

Applikationsform Beschreibung

1. Infraglottisch - Oro- oder nasotracheal eingeführter Jetkatheter- Über ein Tracheostoma eingeführter Jetkatheter

2. Supraglottisch - Über ein Jetlumen im Kleinsasser-Instrument (Stützlaryngoskop)

3. Transtracheal - Nach Punktion der Trachea mit einer dünnen Transtrachealkanüle

4. Transluminal - Innerhalb eines speziellen Endotrachealtubus


Außerdem müssen bei Anwendung der HFJV die Monitoringstandards für Anästhesiearbeitsplät-ze wie Elektrokardiogramm, nichtinvasive Blutdruckmessung und Pulsoxymetrie eingehalten wer-den sowie ein konventionelles Anästhesiebeatmungsgerät zur Verfügung stehen.

Beatmungsparameter

Der Gasaustausch eines hochfrequenzjetventilierten Patienten kann durch die am Jetventilator vorge-nommene Variation von BF, AD, Sauerstoffkonzentration (FJetO2) und Inspirationsdauer (ID) an die Bedürfnisse des Patienten adaptiert werden. In . Tab. 3 wird die Veränderung der jeweiligen Beat-mungsparameter mit dem entsprechenden Einfluss auf die Oxygenierung (arterieller Sauerstoffpar-tialdruck; paO2) und Ventilation (arterieller Kohlendioxidpartialdruck; paCO2) des Patienten zusam-mengefasst. Die Reihenfolge der in . Abb. 3 aufgeführten Therapiemaßnahmen ist entsprechend des Einflusses der Beatmungsparameterveränderung auf die jeweilige Gasaustauschstörung festge-legt. Im Folgenden werden die einzelnen Beatmungsparameter der HFJV zunächst kurz erläutert.

Beatmungsfrequenz

Die BF wird als die Zahl der Unterbrechungen der Gasinsufflation pro Zeiteinheit definiert. Ein op-timaler Gasaustausch ist bei einer BF zwischen 1,5 und 2,5 Hz (90–150/min) gewährleistet. Ab ei-ner BF >1,7 Hz (>100/min) resultiert ein kontinuierlicher Gasrückstrom aus der Trachea, der bei ei-ner ununterbrochen durchgeführten Jetventilation das Eindringen von Flüssigkeiten in den offenen Atemweg verhindert, allerdings keinen sicheren Aspirationsschutz bietet [4]. Eine Erhöhung der BF >5 Hz (>300/min) führt aufgrund der Steigerung der Totraumventilation zu einer Retention von CO2, was mit einer ungünstig gekoppelten Resonanzfrequenz von Thorax und Abdomen im Ver-hältnis zur BF erklärt wird. Außerdem verbleibt für die Exhalation des insufflierten Atemgases we-niger Zeit, sodass ein positiv endexspiratorischer Druck entsteht („intrinsic positive end-expiratory pressure“, intrinsic PEEP; [17]).

Der Gasaustausch kann durch die Be-atmungsparameterveränderung an die Bedürfnisse des Patienten adap-tiert werden

Der Gasaustausch kann durch die Be-atmungsparameterveränderung an die Bedürfnisse des Patienten adap-tiert werden

Die Beatmungsfrequenz wird als die Zahl der Unterbrechungen der Gas-insufflation pro Zeiteinheit definiert

Die Beatmungsfrequenz wird als die Zahl der Unterbrechungen der Gas-insufflation pro Zeiteinheit definiert

Therapieansätze bei Gasaustauschstörungenunter HFJV

Hypoxie

(SpO2 , paO2)

Hyperkapnie

(ptcCO2 , pETCO2 , paCO2)

paO2

Fjet O2

paCO2

Therapieziel

Maßnahmen

AD

ID

BF

1.

2.

3.

4.

( ID )

AD

BF

1.

2.

3.

Abb. 3 8 Therapieansätze bei Gasaustauschstörungen. AD Arbeitsdruck, BF Beatmungsfrequenz, ID Inspirationsdauer, FJetO2 am Jetrespirator einge-stellte Sauerstoffkonzentration, paCO2 arterieller Kohlendioxidpartialdruck, paO2 arterieller Sauerstoffpartialdruck, petCO2 endtidaler Kohlendioxidpar-tialdruck, ptcCO2 transkutaner Kohlendioxidpartialdruck, SpO2 pulsoxyme-trisch ermittelte Sauerstoffsättigung

Abb. 2 8 Beatmungsjetkatheter


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Arbeitsdruck

Als AD wird der Druck in der Jetleitung nach Freigabe durch das Hauptventil des Jetventilators be-zeichnet. Mit einer Steigerung des AD kann in erster Linie die 7 Höhe des Tidalvolumens geregelt werden bzw. die CO2-Elimination beeinflusst und weniger die Oxygenierung verbessert werden. Bei der Anwendung von dünnen Jetkathetern ist eine Einstellung des AD von 1,5–2,5 bar üblich [17]. Aufgrund des offenen Systemaufbaus und des geringen Jetkanülendurchmessers wird der relativ ho-he AD nicht in die Atemwege weitergeleitet und liegt sogar unter den Atemwegsdrücken bei der kon-ventionellen Beatmung [4, 17].

Sauerstoffkonzentration

Das aus der Jetdüse unter hohem Druck austretende Gas verliert Wärme und verursacht einen Un-terdruck, der aus der Umgebungsluft Gaspartikel mitreißt. Aufgrund dieses sog. 7 Venturi-Effekts oder „entrainment“ (Ve) entspricht die am Jetventilator eingestellte inspiratorische Sauerstofffrak-tion (FIO2) nicht der tracheal gemessenen FIO2 [5]. Der Venturi-Effekt vermindert die FIO2 um ca. 20%, sodass die Bezeichnung FJetO2 eingeführt wurde.

Inspirationsdauer

Die ID wird als die Öffnungsperiode des Magnetventils im Verhältnis zum Zeitabstand zwischen 2 Beatmungsimpulsen beschrieben. Wird die ID verlängert, steigt das applizierte Minutenvolumen mit daraus resultierender Verbesserung der Oxygenierung und CO2-Eliminierung [17]. Die ID kann bei den meisten Geräten zwischen 30 und 70% variiert werden; die übliche Einstellung beträgt 50% [5].

Monitoring

Im Vergleich zur konventionellen Beatmung sind die Überwachungsmöglichkeiten bei der Anwen-dung der HFJV deutlich begrenzt [1]. Dabei spielt das klinische Monitoring, wie Beobachten der Tho-raxbewegungen und der Auskultationsbefund, eine ganz entscheidende Rolle [14]. Bei der Auskulta-tion der Lunge sollte auf ein 7 seitengleiches Jetgeräusch geachtet werden, um die endobronchiale Lage des Jetkatheters zu vermeiden. Aufgrund des offenen Beatmungssystemaufbaus ist eine Mes-sung der atemmechanischen Parameter während der HFJV schwierig. Lediglich die Überwachung der Atemwegsdrücke wird, wie oben dargestellt, realisiert. Eine Erfassung des Tidalvolumens ist nur experimentell mithilfe der Registrierung von Atemexkursionen über einen Thoraxgurt möglich [1]. Aufgrund der eingeschränkten Überwachung der Atemmechanik kommt dem Monitoring des Gas-austausches bei der HFJV besondere Bedeutung zu. Veränderungen der Oxygenierung werden durch

7 Höhe des Tidalvolumens7 Höhe des Tidalvolumens

7 Venturi-Effekt7 Venturi-Effekt

Inspirationsdauer bezeichnet die Öff-nungsperiode des Magnetventils im Verhältnis zum Zeitabstand zwischen 2 Beatmungsimpulsen

Inspirationsdauer bezeichnet die Öff-nungsperiode des Magnetventils im Verhältnis zum Zeitabstand zwischen 2 Beatmungsimpulsen

7 Seitengleiches Jetgeräusch7 Seitengleiches Jetgeräusch

Dem Monitoring des Gasaustausches kommt besondere Bedeutung zuDem Monitoring des Gasaustausches kommt besondere Bedeutung zu

Tab. 3 Einfluss der Parametereinstellung auf den Gasaustausch

Parameter Arterieller Sauerstoffpartialdruck(paO2)

Arterieller Kohlendioxidpartial-druck (paCO2)

Beatmungsfrequenz (BF) ↑ ↑ ↑↓ ↓ ↓

Arbeitsdruck (AD) ↑ ↑↑ ↓↓↓↓ ↓↓ ↑↑↑Sauerstoffkonzentration (FJetO2) ↑ ↑↑↑ Ø↓ ↓↓↓ Ø

Inspirationsdauer (ID) ↑ ↑ (↓)↓ ↓ (↑)


die Pulsoxymetrie des Standardmonitorings zeitnah abgebildet. Problematischer scheint hierbei die Überwachung der Ventilation des Patienten [1]. Für die Bestimmung des endtidalen Kohlendioxid-partialdrucks (petCO2) benötigt die Methode der Kapnographie ca. 100 ms. Bei hochfrequenten Be-atmungsformen ist demzufolge die Exspiration zu kurz, sodass der Anwender zur validen Messung des endtidalen CO2 eine längere Exspirationsphase einfügen muss [5]. Die Gasprobe wird hierbei in der Beatmungspause durch Ausüben einer dezenten Thoraxkompression zur Unterstützung der Ex-halation des Atemgases entweder über den Jetkatheter selbst oder bei doppellumigen Beatmungs-kathetern über das zweite Lumen der Kapnographieeinheit zugeführt. Eine kontinuierliche und v. a. atemwegsunabhängige Messmöglichkeit stellt die transkutane CO2-Messung dar [10]. Mithilfe der ar-teriellen Blutgasanalyse können die Veränderungen des Gasaustausches exakt, aber diskontinuierlich bestimmt werden [5]. Jedoch wird das erweiterte Monitoring bei den meist sehr kurzen, laryngotra-chealen Eingriffen nur bei ausgewählten Patienten mit entsprechender Komorbidität eingesetzt.

Anwendungsspektrum

Das Indikationsgebiet der HFJV beschränkt sich vorwiegend auf diagnostische und therapeutische Eingriffe an Kehlkopf, Atemwegen und Lunge (. Tab. 4.). Bei der Verwendung von dünnen Jet-kathetern wird die HFJV hauptsächlich aufgrund der sich daraus ergebenden Manipulationsfrei-heit für den Operateur bei der laryngotrachealen Diagnostik und Therapie eingesetzt. Beispielhaft wird dies in . Abb. 4a, b (Laserresektion eines Larynxkarzinoms mit infraglottischer HFJV) verdeut-licht. Der Blick durch das Kleinsasser-Instrument zeigt den im Bereich der hinteren Kommissur lie-genden Jetkatheter, der nur ca. ein Fünftel des Atemwegsquerschnitts verlegt und damit dem Ope-rateur exzellente Resektionsbedingungen im Bereich der vorderen Kommissur und Stimmlippen ermöglicht. Durch intermittierendes Einführen eines Jetkatheters in ein vorhandenes Tracheosto-ma kann der Gasaustausch des Patienten auch bei 7 Tracheostomarevisionen sichergestellt wer-den. Der von dem Operationsassistenten in das Tracheostoma eingeführte Jetkatheter gewährleis-tet den Gasaustausch des Patienten (. Abb. 5a). Bei der intermittierenden Entfernung (Beatmungs-pause) werden die Arbeitsbedingungen für den Operateur während der Tracheostomarevision op-timal (. Abb. 5b). Die Anwendung der HFJV über eine transtracheale Jetkanüle in einer „Cannot-ventilate-cannot-intubate“-Situation kann in einigen Fällen lebensrettendes Potenzial zur Oxygenie-rung des hypoxischen Patienten haben [8]. Aufgrund der erhöhten Komplikationsrate beim unge-übten Anwender (z. B. paratracheale Fehlpunktion, Mediastinalemphysem, Spannungspneumotho-rax etc.) und der mangelnden ubiquitären Verfügbarkeit wird der transtracheale Notfalleinsatz je-doch umstritten diskutiert [5, 14].

Kontraindikationen

Aufgrund der erheblichen Barotraumagefahr zählen zu den absoluten Kontraindikationen der HFJV 7 Abflussbehinderungen durch tracheale Stenosen oder Tumoren, die den verbleibenden Atemwegs-querschnitt auf weniger als 20% einengen. Die einzige Ausnahme stellt die Nutzung der supraglot-tischen HFJV dar, da hierbei schon der inspiratorische Gasfluss durch die Stenose deutlich vermin-dert wird. Andererseits kann dadurch der Gasaustausch des Patienten so beeinträchtigt werden, dass eine gravierende Hypoxämie mit Hyperkapnie resultiert. Des Weiteren soll die HFJV nicht bei aspi-rationsgefährdeten Patienten, wie nichtnüchternen Patienten, Refluxerkrankungen, oder bei extre-mer Adipositas, angewendet werden. Bei laryngotrachealen Operationen mit zu erwartender, star-ker Blutung ist der Atemweg primär mit einem Endotrachealtubus als Aspirationsschutz zu sichern.

Das Indikationsgebiet beschränkt sich vorwiegend auf diagnostische und therapeutische Eingriffe an Kehlkopf, Atemwegen und Lunge

Das Indikationsgebiet beschränkt sich vorwiegend auf diagnostische und therapeutische Eingriffe an Kehlkopf, Atemwegen und Lunge

7 Tracheostomarevisionen7 Tracheostomarevisionen

7 Abflussbehinderungen7 Abflussbehinderungen

Die Hochfrequenzjetventilation soll nicht bei aspirationsgefährdeten Patienten angewendet werden

Die Hochfrequenzjetventilation soll nicht bei aspirationsgefährdeten Patienten angewendet werden

Tab. 4 Einsatzmöglichkeiten der Hochfrequenzjetventilation [4, 5, 7, 8, 16]

Anwendung bei

- Laryngotrachealer Diagnostik und Therapie (Laserchirurgie)

- Tracheostomarevisionen

- Starrer Bronchoskopie (Diagnostik, Implantation von Tracheal-Stents, Fremdkörperentfernung)

- Trachearesektionen (Transoperationsfeld-Jetventilation, Anastomosennaht)

- Oxygenierungsverbesserung bei der Einlungenventilation (Anwendung auf die nichtabhängige Lunge)

- Transtrachealer Notfalloxygenierung


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Schwere obstruktive und restriktive Lungenerkrankungen gelten als relative Kontraindikationen, da die Beatmungseffektivität hinsichtlich der Atemmechanik unter HFJV, wie oben erläutert, nur ein-geschränkt beurteilt werden kann [5].

Komplikationen

Hypoventilation

Insbesondere bei Patienten mit reduzierter pulmonaler Compliance (z. B. Adipositas, restriktive Lungen erkrankungen) kann es zur Hypoventilation während der HFJV kommen [2, 15]. Auch die mangelnde Einstellbarkeit des Larynx aufgrund schwieriger anatomischer Verhältnisse oder nach-lassender Relaxierung der Stimmlippen bei der supraglottischen HFJV führt zur Hypoventilation bzw. zur Atelektasenbildung [1]. Merati et al. [18] konnten in einer retrospektiven Untersuchung bei ca. 41% der Patienten, die sich einer Mikrolaryngoskopie mit supraglottischer HFJV unterzogen, röntgenologisch Atelektasen nachweisen. Um respiratorische Störungen postoperativ zu vermeiden, sollte daher auf eine mediane Ausrichtung der supraglottischen HFJV und eine konsequente Muskel-relaxation während des Eingriffs geachtet werden.

Barotrauma

Ätiologisch kommen bei einem Barotrauma mechanische Läsionen im Respirationstrakt, Behin-derung der Exspiration durch Stenosen oder Applikation eines zu hohen AD in Betracht. Zu den barotraumabedingten Schäden zählen der Pneumothorax, das subkutane Emphysem, das Pneumo-mediastinum und das Pneumoperitoneum [14]. Das Risiko eines Barotraumas wird bei der infra-glottischen bzw. transtrachealen HFJV als am höchsten eingeschätzt [9]. In einer Multizenterstudie zur transtrachealen HFJV bei 643 Patienten wurde aufgrund der Invasivität des Atemwegszugangs die Häufigkeit eines subkutanen Emphysems mit 8,4%, eines Pneumomediastinums mit 2,5% und eines Pneumothorax mit 1% angegeben [7]. Im Gegensatz zur manuell durchgeführten HFJV ist die

Auf mediane Ausrichtung der supra-glottischen Hochfrequenzjetventilati-on und konsequente Muskelrelaxati-on muss geachtet werden

Auf mediane Ausrichtung der supra-glottischen Hochfrequenzjetventilati-on und konsequente Muskelrelaxati-on muss geachtet werden

Pneumothorax, subkutanes Emphy-sem, Pneumomediastinum und Pneu-moperitoneum zählen zu den baro-traumabedingten Schäden

Pneumothorax, subkutanes Emphy-sem, Pneumomediastinum und Pneu-moperitoneum zählen zu den baro-traumabedingten Schäden

Abb. 4 8 a, b Laserresektion eines Larynxkarzinoms mit infraglottischer Hochfrequenzjetventilation

Abb. 5 8 a, b Intermittierend durchgeführte, infraglottische Hochfrequenzjetventilation über ein Tracheostoma


Barotraumagefahr deutlich geringer bei der Anwendung von Jetventilatoren, die heute dem Standard der modernen HFJV entsprechen und im Fall der Drucküberschreitung zur automatischen Abschal-tung des Jets führen [9].

Schädigung der Trachealschleimhaut

Bei der Anwendung der HFJV ohne Gasklimatisierung kommt es aufgrund des hohen Atemminuten-volumens zur 7 Austrocknung der Trachealschleimhaut, sodass die Patienten postoperativ über ei-nen starken Reizhusten klagen können. Therapeutisch werden hierbei antitussiv wirksame Medika-mente verabreicht sowie zur Wiederbefeuchtung der Schleimhaut Kochsalzlösung inhaliert. Im Rah-men eines kurzzeitigen, intraoperativen Einsatzes der HFJV (<1 h) kann auf eine Atemgaskonditio-nierung verzichtet werden [1, 5]. Bei längerer Anwendungsdauer sollten ausschließlich Jetventila-toren mit Gasklimatisierung verwendet werden, da sonst eine 7 nekrotisierende Tracheobronchi-tis entstehen kann [5, 11, 17].

Hypothermie

Bedingt durch die Applikation von nichtklimatisierten Gasvolumina in den Körperkern des Patienten kann es zur relevanten Hypothermie und postoperativ zum Shivering kommen [5, 14]. Daher muss die Überwachung der Körpertemperatur standardmäßig durchgeführt und entsprechende Maßnah-men für den Wärmeerhalt des Patienten ergriffen werden.

Verschleppung von Tumorzellen in den unteren Respirationstrakt

Insbesondere bei der Anwendung der 7 supraglottischen HFJV können Gewebspartikel während der Tumorresektion mit dem Jetstrom in tiefere Atemwege verschleppt werden [1, 26]. Inwieweit diese Tumorzellverschleppung zur Ausbildung von pulmonalen Metastasen beitragen kann, ist bis-her noch unklar. Bei der infraglottischen HFJV hingegen wird die Aspiration von Blut, Sekret oder Gewebsfragmenten durch den kontinuierlich aus der Trachea austretenden Gasabstrom verhindert [11, 17].

Blähung des oberen Gastrointestinaltrakts

Durch ungenaue Ausrichtung des Jets auf den Larynx während supraglottischer HFJV kann der obe-re Gastrointestinaltrakt massiv gebläht werden [13]. Ebenso können eine unbemerkte ösophagea-le Intubation mit dem Jetkatheter bzw. eine sekundäre Dislokation des Katheters eine Rolle spielen und in seltenen Fällen eine iatrogene Magenruptur verursachen [1, 13, 21]. Zur Lagekontrolle des Jet-katheters sollte daher für den Anästhesisten eine Videoprojektion der Kleinsasser-Einstellung wäh-rend der gesamten Operationszeit zur Verfügung stehen.

Narkoseführung am Beispiel der infraglottischen Hoch-frequenzjetventilation zur Mikrolaryngoskopie

Manipulationen und Operationen an den Atemwegen stellen für den Patienten einen ausgeprägten Schmerzreiz dar. Aufgrund der kurzen Dauer laryngotrachealer Eingriffe sollten hierbei gut steuer-bare Anästhetika verwendet werden, um eine schnelle Rückkehr der Schutzreflexe und Vigilanz des Patienten zu ermöglichen. Für diese Zwecke bietet sich die 7 totale intravenöse Anästhesie (TIVA) mit Propofol und Remifentanil an [15].

Nach der i.v.-Narkoseeinleitung wird der Patient mit der Maske beatmet und anschließend bei suffizient durchzuführender Maskenbeatmung relaxiert. Im Hinblick auf die meist kurzen Opera-tionszeiten bietet sich Mivacurium an. Nach Abwarten des Wirkeintritts des Muskelrelaxans erfolgt die direkte Laryngoskopie und oro- oder nasotracheale Intubation mit Jetkatheter. Auch bei Pati-enten mit schwierigen Atemwegen (z. B. Obstruktion durch Tumoren oder Papillome) ist die Intu-bation mit dem Jetkatheter meist ohne Komplikationen möglich [20]. Anschließend wird der Ka-theter mit dem Jetventilator konnektiert und die HFJV bei einem lungengesunden, normalgewich-tigen Erwachsenen mit folgenden Einstellungen gestartet: BF 100/min, AD 1,5 bar, FJetO2 100% und

7 Austrocknung7 Austrocknung

7 Nekrotisierende Tracheo-bronchitis

7 Nekrotisierende Tracheo-bronchitis

7 Supraglottische Hochfrequenz-jetventilation

7 Supraglottische Hochfrequenz-jetventilation

Zur Lagekontrolle des Jetkatheters soll eine Videoprojektion der Kleinsas-ser-Einstellung zur Verfügung stehen

Zur Lagekontrolle des Jetkatheters soll eine Videoprojektion der Kleinsas-ser-Einstellung zur Verfügung stehen

7 Totale intravenöse Anästhesie7 Totale intravenöse Anästhesie

Auch bei Patienten mit schwierigen Atemwegen ist die Intubation mit dem Jetkatheter meist ohne Kompli-kationen möglich

Auch bei Patienten mit schwierigen Atemwegen ist die Intubation mit dem Jetkatheter meist ohne Kompli-kationen möglich


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ID 50% (. Tab. 5). Zum Ausschluss der endobronchialen Lage des Katheters wird die Auskultation des Jetgeräusches durchgeführt und schließlich der Jetkatheter fixiert. Der Operateur sollte den Pa-tienten umgehend mit dem Kleinsasser-Spatel laryngoskopieren, um weiterhin den Gasabstrom si-cherzustellen. Während der Operation werden die Beatmungsparameter an den Gasaustausch des Patienten entsprechend angepasst (. Tab. 3, 5, . Abb. 3).

Die Ausleitungsphase wird mit Beendigung der TIVA und gleichzeitiger Erhöhung der BF auf Werte zwischen 300–350/min begonnen (. Tab. 5). Dadurch steigt das endtidale CO2 aufgrund ver-mehrter Totraumventilation, und der Atemantrieb des Patienten wird angeregt [4]. Nach Ausspan-nen des Kleinsasser-Instruments durch den Operateur sollte ein suffizienter Gasabstrom durch einen Guedel-, Wendl-Tubus oder das Anwenden des Esmarch-Handgriffs gewährleistet werden [9]. Auf-grund des geringen Durchmessers und des fehlenden Cuff wird der Jetkatheter meist hervorragend toleriert, sodass der aus der Anästhesie erwachende Patient ungestört neben der HFJV spontan at-men kann [4, 14]. Bei suffizienter Spontanatmung und Rückkehr der Schutzreflexe wird der Kathe-ter schließlich entfernt. Postoperativ muss der Patient im Aufwachraum klinisch und auch pulsoxy-metrisch bezüglich respiratorischer Störungen insbesondere manipulationsbedingter Schwellungen der Atemwege überwacht werden. Nach durchgeführter HFJV wird die Lunge erneut auskultiert und Hals bzw. Thorax auf ein subkutanes Emphysem untersucht.

Besonderheiten bei der laryngotrachealen Laseranwendung

Aufgrund seiner Vorteile, wie präzises, blutarmes und atraumatisches Operieren, verminderte Schwellungsgefahr und beschleunigte Wundheilung, wird der Laser auch in der laryngotrachealen Chirurgie seit Jahren erfolgreich angewendet [19]. Dabei kommt hauptsächlich der Kohlendioxid- (CO2-)Laser bei der endoskopischen Abtragung von Larynxpapillomen, Stimmbandpolypen, Neo-plasien des Larynx, subglottischen Stenosen bzw. Hämangiomen zum Einsatz [19].

Die Wirkung des Lasers entsteht maßgeblich durch einen konzentrierten thermischen Effekt am Ort des Auftreffens von bis zu 300°C. Dadurch werden zelluläre Proteine denaturiert, und durch die Verdampfung der intrazellulären Flüssigkeit entsteht der 7 Laser-Smog [19].

Bei der Anwendung der Lasertechnik sind sowohl das medizinische Personal als auch der Patient besonderen Risiken ausgesetzt, sodass in der Unfallverhütungsvorschrift „Laserstrahlung“ Richtli-nien für den medizinischen Einsatz des Lasers gesetzlich festgehalten sind [24]. Die Gefahren der Laserstrahlung bestehen vorwiegend in der Auslösung eines Atemwegsbrands, der Explosion und den direkten, laserassoziierten Schäden. Bei der Laserchirurgie muss das Operationspersonal ent-sprechende Laserschutzbrillen zur Protektion der Augen vor reflektierten Laserstrahlen tragen [24]. Auch die Augen des Patienten müssen geschützt werden z. B. mit feuchten Tupfern und speziellen Augenschutzfolien [24]. Außerdem sind bei einem aktiven Laserstrahl die Türen des OP geschlos-sen zu halten und die Türfenster abzudecken. Eine warnende Kennzeichnung des OP von außen ist vorgeschrieben [24].

Neben den direkten, vom Laser hervorgerufenen Schäden ist die gefürchtetste Komplikation die Entstehung eines Brandes im Bereich der Atemwege durch Entzündung von Fremdmaterial im Ope-rationssitus [12, 19]. Bei der Vermischung von Laser-Smog und Sauerstoff kann es zur Entwicklung eines hochexplosiven Gemisches kommen. Zur Risikoreduktion sollten daher der Laser-Smog kon-tinuierlich aus dem Operationsgebiet abgesaugt und die FIO2 unter entsprechendem Monitoring und Berücksichtigung individueller Bedürfnisse des Patienten so niedrig wie möglich eingestellt werden (FIO2<30%; [12]). Des Weiteren wird beim Einsatz der laryngotrachealen Laserchirurgie die Allge-meinanästhesie als TIVA durchgeführt, da die Inhalationsanästhetika zwar nicht entflammbar sind, aber beim Auftreten von hohen Temperaturen zerfallen und es zur Freisetzung von alveolarschädi-genden Pyrolysederivaten kommt [12]. Abwehrbewegungen des Patienten bei aktivem Laser kön-

Postoperativ muss der Patient im Aufwachraum klinisch und pulsoxy-metrisch überwacht werden

Postoperativ muss der Patient im Aufwachraum klinisch und pulsoxy-metrisch überwacht werden

Präzises, blutarmes und atrauma-tisches Operieren, verminderte Schwellungsgefahr und beschleu-nigte Wundheilung sind Vorteile des Lasers

Präzises, blutarmes und atrauma-tisches Operieren, verminderte Schwellungsgefahr und beschleu-nigte Wundheilung sind Vorteile des Lasers

7 Laser-Smog7 Laser-Smog

Gefahren der Laserstrahlung beste-hen in der Auslösung eines Atem-wegsbrands, der Explosion und den direkten, laserassoziierten Schäden

Gefahren der Laserstrahlung beste-hen in der Auslösung eines Atem-wegsbrands, der Explosion und den direkten, laserassoziierten Schäden

Tab. 5 Einstellungen der Beatmungsparameter während der einzelnen Anästhesiephasen

Parameter Startphase Anästhesieaufrechterhaltungsphase Ausleitungsphase

Beatmungsfrequenz (BF; /min) 100 100–150 >300

Arbeitdruck (AD; bar) 1,5 1,5–2,5 1,5–2,5

Sauerstoffkonzentration (FjetO2; %) 100 50–100 100

Inspirationsdauer (ID; %) 50 30–70 30–70


nen zur direkten Schädigung von gesundem Nachbargewebe führen. Aus diesem Grund sollte auf ei-ne tiefe Allgemeinanästhesie und entsprechende Muskelrelaxation des Patienten während der Ope-ration geachtet werden [12].

Alle herkömmlichen Polyvinylchlorid- (PVC-) oder Silikontuben können durch die Einwirkung eines Laserstrahls entzündet werden. Ferner entstehen bei der Verbrennung von PVC u. a. toxische Kohlenwasserstoffe und Salzsäure; dies kann zu einer erheblichen Reizung der Atemwege führen [12]. Insbesondere die dunklen Beschriftungen auf der Außenseite der Tuben stellen aufgrund vermehrter Absorption eine besondere Prädilektionsstelle für Brände dar [12]. Bei einer Perforation des Tubus durch den Laserstrahl kann eine Stichflamme entstehen, die bis in die tiefen Atemwege fortgeleitet wird und 7 irreparable Schäden im Tracheobronchialbaum hinterlassen kann.

Für die laryngotracheale Laserchirurgie wird daher ein spezieller, dünner Endotrachealtubus aus laserbeständigem Material verwendet. Da ein universell einsetzbarer Lasertubus nicht zur Verfügung steht, sollten die Angaben des Herstellers bezüglich Laserart, Laserenergie und Sauerstoffkonzentra-tion vor der Anwendung sorgfältig überprüft werden. Insbesondere die Blockermanschette ist beim versehentlichen Kontakt mit dem Laserstrahl prädisponiert, was konsekutiv zu Beatmungsproblemen aufgrund der Leckage und Aspirationen führen kann [22]. Durch die Beatmung mit einem PEEP in der Größenordnung von 5–10 cmH2O werden bei Cuff-Zerstörung Gewebspartikel aus der Trachea hinausgeschleudert. Präventiv sollte der Tubus-Cuff mit feuchten Tupfern vor dem Laserstrahl ge-schützt werden [12, 22]. Ein mit Kochsalzlösung geblockter Cuff bietet Vorteile gegenüber der üb-lichen Blockung mit Luft, da bei einer akzidentellen Verletzung die austretende Flüssigkeit als „auto-matischer Feuerlöscher“ fungiert [19, 22, 26].

Alternativ zu der Beatmung mit einem lasergeeigneten Endotrachealtubus kann unter Beach-tung der oben genannten Kontraindikationen eine HFJV mit einem 7 laserbeständigen Jetkathe-ter durchgeführt werden [26]. Die Vorteile der HFJV bei Lasereingriffen im Vergleich zur konven-tionellen Beatmung sind die Verbesserung der Sichtverhältnisse im Operationsgebiet durch Ent-fernen des Laser-Smogs und eine verminderte Brandgefahr durch lokale Kühlung des Resektions-gebiets [1].

Die Häufigkeit des Auftretens von Feuer in den Atemwegen bei laserchirurgischen Eingriffen wur-de in der Literatur bis 1986 mit 0,4–1,5% angegeben [12]. Allein die Benutzung von laserresistenten Tuben schützt nicht sicher vor einem Atemwegsbrand. Auch bei der Verwendung von lasergeeigneten Endotrachealtuben können Tubusbrände entstehen [22]. Jedoch konnte das anästhesiebezogene Risi-ko des Atemwegsbrands durch die Etablierung der oben aufgeführten Sicherheitsregeln deutlich re-duziert werden und beträgt laut aktueller Daten ca. 0,075% [12, 22].

Entsteht trotz Einhaltung der Sicherheitsempfehlungen ein Atemwegsbrand, sollte die Operation sofort beendet und der Brandherd, wie brennender Tubus oder Tupfer, aus dem Atemweg entfernt werden. Um die Sauerstoffzufuhr zum Brandherd zu unterbrechen, wird die Ventilation gestoppt und der Tubus diskonnektiert [12]. Offene Flammen werden erstickt bzw. mit Kochsalzlösung aus bereitliegenden Spritzen gelöscht. Zunächst sollte der Patient mit der Maske beatmet, anschließend mit einem neuen Endotrachealtubus reintubiert und zur Beurteilung des Brandausmaßes sowie zur 7 Entfernung von Verbrennungsrückständen bronchoskopiert werden [26]. Bei ausgeprägten Schä-den am Tracheobronchialsystem wird der intubierte Patient zur weiteren Therapie auf eine Inten-sivstation verlegt.

Fazit für die Praxis

Die interdisziplinäre, enge Kooperation zwischen HNO-Arzt und dem Anästhesisten ist der Schlüs-sel für erfolgreiche, laryngotracheale Interventionen. Dabei bietet die HFJV dem Operateur eine er-hebliche Manipulationsfreiheit bei den Eingriffen, ohne dass der Anästhesist Kompromisse bei der Beatmung des Patienten in Kauf nehmen muss. Ein ständiger Informationsaustausch zwischen bei-den Fachdisziplinen dient der Sicherung des Operationserfolgs. Trotz der begrenzten Monitoring-möglichkeiten im Gegensatz zur konventionellen Beatmung kann der Gasaustausch der Patienten während laryngotrachealer Chirurgie mit der HFJV suffizient aufrechterhalten werden. Bei einer sorgfältigen Auswahl der Patienten bezüglich vorliegender Kontraindikationen sind daher schwer-wiegende Komplikationen selten.

Auf eine tiefe Allgemeinanästhesie und entsprechende Muskelrelaxation des Patienten während der Operation muss geachtet werden

Auf eine tiefe Allgemeinanästhesie und entsprechende Muskelrelaxation des Patienten während der Operation muss geachtet werden

7 Irreparable Schäden im Tracheobronchialbaum

7 Irreparable Schäden im Tracheobronchialbaum

Durch den positiv endexspirato-rischen Druck von 5–10 cmH2O wer-den bei Cuff-Zerstörung Gewebs-partikel aus der Trachea hinausge-schleudert

Durch den positiv endexspirato-rischen Druck von 5–10 cmH2O wer-den bei Cuff-Zerstörung Gewebs-partikel aus der Trachea hinausge-schleudert

7 Laserbeständiger Jetkatheter7 Laserbeständiger Jetkatheter

Im Fall eines Atemwegsbrands wird die Operation sofort beendet und der Brandherd aus dem Atemweg entfernt

Im Fall eines Atemwegsbrands wird die Operation sofort beendet und der Brandherd aus dem Atemweg entfernt

7 Entfernung von Verbrennungs-rückständen

7 Entfernung von Verbrennungs-rückständen


CME

KorrespondenzadresseDr. K. Fritzsche

Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, Medizinische Fakultät TU DresdenFetscherstraße 74, 01309 [email protected]

Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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CME-Fragebogen

Welches der aufgeführten Merkmale beschreibt die Hoch-frequenzjetventilation (HFJV) am zutreffendsten? Die Tidalvolumina sind typi-

scherweise größer als der ana-tomische Totraum.

Der Gasfluss wird als bidirektio-nal und sequenziell bezeich-net.

Die verwendeten Beatmungs-frequenzen (BF) betragen 0,5–0,8 Hz.

Der Jet wird in einen nach au-ßen offenen Atemweg appli-ziert.

Die Exspiration findet im Zen-trum des Atemwegsquer-schnitts statt.

Bei welcher der aufgeführten Patientengruppen sollte keine infraglottische Hochfrequenz-ventilation durchgeführt wer-den? Mikrolaryngoskopie zur Dia-

gnostik. Abtragung von Stimmband-

polypen. Revisionschirurgie am Tracheo-

stoma. Laserresektion von larynge-

alen Papillomen. Hochgradige Trachealsteno-

sen.

Welcher Parameter kann zum Monitoring des Gasaustau-sches und der Beatmungsme-chanik bei der HFJV im kli-nischen Setting am wenigsten erfasst werden? Tidalvolumen SpO2 (Pulsoxymetrie) Pausendruck

petCO2 (Kapnographie) paO2 (arterielle Blutgasanaly-

se)

Ein 59-jähriger normal gewich-tiger Patient ohne wesentliche Vorerkrankungen bekommt zur Abklärung einer patho-logischen Veränderung der Stimmlippen im Bereich der hinteren Kommissur eine Mi-krolaryngoskopie mit infrag-lottischer HFJV. Während der Operation fällt plötzlich die pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung auf 75%; die Herzfrequenz steigt auf 120/min bei einem systolischen Blutdruck von 75 mmHg. Wel-che der aufgeführten Komplika-tionen scheint die pathophysio-logischen Veränderungen am ehesten zu erklären? Aspiration von Gewebsparti-

keln. Hypoventilation und Atelekta-

senbildung. Spannungspneumothorax. Versehentliche ösophageale

Intubation. Hypothermie.

Welche der aufgelisteten Para-meterveränderungen am Jet-ventilator sind zur Verbesse-rung der Oxygenierung wäh-rend einer HFJV am sinnvolls-ten? (FJetO2 Sauerstoffkonzen-tration des über die Jetdüsen verabreichten Gases, ID Inspira-tionsdauer, AD Arbeitsdruck, BF Beatmungsfrequenz) ↑ FJetO2 + ↓ID. ↑ AD + ↑ FJetO2. ↑ AD + ↓ ID.

↓ BF + ↓ AD. ↑ BF + ↓ ID.

Der Venturi-Effekt oder das auch als „entrainment“ bezeich-nete Phänomen ist ein typi-sches Charakteristikum bei der HFJV. Das aus der Jetdüse un-ter hohem Druck austretende Gas verliert Wärme und verur-sacht einen Unterdruck, der aus der Umgebungsluft Gaspar-tikel mitreißt. Aufgrund dieses Effekts entspricht die am Jetres-pirator eingestellte FJetO2 nicht der tracheal gemessenen inspi-ratorischen Sauerstofffraktion (FIO2). Um wie viel Prozent ver-mindert der Venturi-Effekt die am Jetventilator eingestellte FIO2? Ca. 1%. Ca. 5%. Ca. 10%. Ca. 20%. Ca. 40%.

Nachdem der Operateur die Mikrolaryngoskopie bei einem Patienten mit Stimmbandpoly-pen beendet hat, beginnt die Ausleitungsphase der mit infra-glottischer HFJV durchgeführ-ten Anästhesie. Welche Maß-nahme ist in dieser Phase am wenigsten indiziert? Beendigung der totalen intra-

venösen Anästhesie (TIVA). Entfernung des Kleinsasser-

Instruments. Erniedrigung der BF auf <50/

min. Einführen eines Wendl- oder

Guedel-Tubus.

Anwendung des Esmarch-Handgriffs.

Welche der unten aufgeführ-ten Zuordnungen beschreibt die unterschiedlichen Applika-tionsformen der HFJV am ehes-ten korrekt? Transtracheale Applikation:

über ein vorhandenes Tra-cheostoma.

Infraglottische Applikation: nach Punktion der Trachea.

Supraglottische Applikation: über einen orotrachealen Jet-katheter.

Transluminale Applikation: in-nerhalb eines Endotrachealtu-bus.

Infraglottische Applikation: über ein Jetlumen im Kleinsas-ser-Instrument.

Das anästhesiologische Vorge-hen bei laserchirurgischen Ein-griffen im oberen Respirations-trakt ist durch Besonderheiten gekennzeichnet. Welche der angeführten Maßnahmen ist eher ungünstig beim Laserein-satz? Erhöhung der FIO2 >30%. Totale intravenöse Anästhesie

zur Narkoseaufrechterhaltung. Verwendung von laserbestän-

digen Endotrachealtuben. Augenschutz des Patienten

mit feuchten Kompressen und Folien.

Mechanische Beatmung mit einem positiven endexspira-torischen Druck (PEEP) von 5–10 cmH2O.


Bitte beachten Sie: F Antwortmöglichkeit nur online unter: CME.springer.deF Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. F Es ist immer nur eine Antwort möglich.

kostenfreie Teilnahme für Abonnenten

Welche Maßnahme sollte bei einem Tubusbrand während der laserchirurgischen Resekti-on eines Stimmlippenkarzi-noms am wenigsten durchge-führt werden? Löschen des Feuers mit Koch-

salzlösung. Entfernen des brennenden En-

dotrachealtubus. Reintubation mit einem neu-

en Endotrachealtubus. Bronchoskopie zur Beurtei-

lung der Brandschäden. Fortführen der Operation nach

der Brandbekämpfung.

Diese Fortbildungseinheit ist 12 Monate aufCME.springer.de verfügbar.Den genauen Einsendeschluss erfahren Sie unterCME.springer.de

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Anästhesiologische Besonderheiten bei der laryngotrachealen Chirurgie