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ANESTHESIE DE L’ADULTE EN CHIRURGIE ABDOMINALE AU CENTRE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE DE KAMENGE, A L’HOPITAL PRINCE REGENT CHARLES ET A L’HOPITAL DE
NYANZA-LAC. (Etude prospective sur 9 mois)
Par :
Steeve AKUMWAMI
et
Fulgence NIYONKURU
Mémoire présenté et soutenu publiquement en vue de l’obtention du Diplôme de : Licence en sciences de la santé.
Option : « Anesthésie-réanimation. »
Bujumbura, Novembre 2009
Sous la direction de : Dr.François NDARUGIRIRE
REPUBLIQUE DU BURUNDI
MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE
INSTITUT NATIONAL DE SANTE PUBLIQUE
DEPARTEMENT DES SCIENCES CLINIQUES
FILIERE « ANESTHESIE-REANIMATION »
I
DEDICACES Steeve AKUMWAMI A Dieu tout puissant ;
A tous ceux qui me sont chers,
Je dédie ce travail.
Fulgence NIYONKURU A Dieu tout puissant ;
A tous ceux qui me sont chers ;
Je dédie ce travail.
II
REMERCIEMENTS
Plus par devoir moral que par simple formalisme, nous tenons à remercier toutes les personnes sans lesquelles le fruit de cette recherche n’aurait pas vu le jour. Un privilège de reconnaissance est réservé au Docteur François NDARUGIRIRE qui, en dépit de ses diverses charges liées à ses fonctions, a daigné accepter et sans réserve la direction de ce mémoire ; sa disponibilité, ses pertinents conseils et sa rigueur scientifique ont favorisé la réalisation de ce travail. Nos remerciements s’adressent également aux membres du jury. Nous remercions sincèrement Monsieur KAMO Robert qui continue à être le pilier de l’encadrement de cette filière. Notre profonde gratitude va à l’endroit de tous ceux qui ont contribué à notre formation de l´école primaire à l’Université. Que nos amis et compagnons de classe qui nous ont toujours soutenu, trouvent ici l’expression de notre haute gratitude. A tous et à chacun nous réitérons nos vifs remerciements.
III
LISTE DES ABREVIATIONS
ASA : American Society of Anesthesiologists Dc : Diagnostic Pls : Pouls TA : Tension artérielle Rx thorax : Radiographie du thorax Ausc : Auscultation Ht : Hématocrite Hb : Hémoglobine TS : Temps de saignement TCK : Temps de céphaline kaolin Ptt : Taux de prothrombine Plt : Plaquettes Ur : Urée Créat : Créatinine Gly : Glycémie % : Pourcentage CHUK : Centre Hospitalo-Universitaire de Kamenge HPRC : Hôpital Prince Régent Charles AG : Anesthésie générale RA : Rachianesthésie
IV
LISTES DES TABLEAUX
Tableau 1 : Répartition par sexe ....................................................................................... 22
Tableau 2: Répartition par tranches d'âge ...................................................................... 22
Tableau 3: Répartition des patients selon la profession ............................................. 23
Tableau 4:Répartition des patients par hôpital. ............................................................ 24
Tableau5 : Répartition des patients selon la provenance: .......................................... 24
Les patients opérés à Bujumbura. ............................................................... 24
Tableau 6: Répartition des patients selon la provenance: .......................................... 25
Les patients opérés à Nyanza-lac. ............................................................... 25
Tableau 7: Les antécédents médicaux ............................................................................. 26
Tableau 8:Technique d'anesthésie. .................................................................................. 26
Tableau 9: Les urgences abdominales en fonction de l'âge. ..................................... 27
Tableau 10: Les interventions programmées en fonction de l'âge........................... 28
Tableau 11 : Les complications rencontrées ................................................................. 28
Tableau 12: Les produits anesthésiques utilisés pour l’anesthésie générale. ........ 29
Tableau 13: Les produits anesthésiques utilisés pour l’ anesthésie ......................... 30
locorégionale (rachianesthésie). ............................................................... 30
V
SOMMAIRE
DEDICACES ...................................................................................................................... I
REMERCIEMENTS ........................................................................................................ II
LISTE DES ABREVIATIONS ................................................................................... III
LISTES DES TABLEAUX .......................................................................................... IV
SOMMAIRE ..................................................................................................................... V
INTRODUCTION ............................................................................................................ 1
CHAPITRE I : GENERALITES ................................................................................... 2
I. PHYSIOPATHOLOGIE ............................................................................................. 2
A. LES URGENCES ABDOMINALES ..................................................................... 2
1°. Les occlusions intestinales aiguës. ......................................................................... 2
2°. Les péritonites aiguës. ............................................................................................... 3
3°. Les appendicites aiguës............................................................................................. 4
4°. L’ hernie étranglée. .................................................................................................... 4
B. LES CONSEQUENCES METABOLIQUES DES URGENCES
ABDOMINALES ........................................................................................................ 5
1°. La déshydratation. ...................................................................................................... 5
2°. Les désordres acido-basiques et les pertes électrolytiques .............................. 5
C. LA CHIRURGIE ABDOMINALE REGLEE ...................................................... 5
1°. L’ulcère gastro-duodénal .......................................................................................... 5
2°. La lithiase biliaire. ...................................................................................................... 6
3°. L’hypertrophie bénigne de la prostate ................................................................... 7
II. LES PRINCIPES DE REANIMATION. ............................................................ 7
II.1.L’oxygénation. ........................................................................................................... 7
II.2. L’aspiration gastrique. ............................................................................................ 8
VI
II.3.Le remplissage vasculaire ....................................................................................... 8
II.4. La transfusion. ........................................................................................................... 8
II.5.Le monitorage. ........................................................................................................... 9
III. CONDUITE DE L’ANESTHESIE ....................................................................... 9
A. Les urgences abdominales ......................................................................................... 9
1. L’induction ..................................................................................................................... 9
2. L’intubation.................................................................................................................. 10
3. L’entretien de l’anesthésie ....................................................................................... 10
4. Le réveil. ....................................................................................................................... 10
5. La prise en charge post opératoire. ........................................................................ 10
B. Les interventions réglées. ........................................................................................ 11
1. La consultation d’anesthésie. ................................................................................... 11
a) Evaluation du risque anesthésique ......................................................................... 11
1°. Identification des problèmes .................................................................................. 11
2°. L’examen clinique. ................................................................................................... 13
b) Prescription des examens complémentaires. ....................................................... 14
c) Les interactions médicamenteuses ......................................................................... 14
d) La classification du patient. ..................................................................................... 15
1°. La classification de Mallampati. ........................................................................... 15
2°) La classification ASA ............................................................................................. 16
2. La prémédication. ....................................................................................................... 18
3. L’induction ................................................................................................................... 18
4. L’entretien de l’anesthésie. ...................................................................................... 18
5. Le réveil ........................................................................................................................ 19
6. La prise en charge post opératoire ......................................................................... 19
VII
C. LES COMPLICATIONS. ........................................................................................ 19
1°. Les accidents liés aux drogues. ............................................................................ 19
2°. Les accidents liés à l’intubation ........................................................................... 20
3°. Les complications per opératoires ........................................................................ 20
4°) Les accidents qui surviennent pendant le réveil .............................................. 20
CHAPITRE II. MATERIEL ET METHODES ....................................................... 21
1. Matériel. ........................................................................................................................ 21
1.1. Nature et cadre de l’étude. .................................................................................... 21
1.2. Les critères d’inclusion. ........................................................................................ 21
1.3. Les critères d’exclusion ......................................................................................... 21
1.4. Recueil des données. .............................................................................................. 21
2. Méthode ........................................................................................................................ 21
CHAPITRE III. RESULTATS .................................................................................... 22
1. Profil épidémiologique .............................................................................................. 22
2. Les antécédents. .......................................................................................................... 26
3 .Type d’anesthésie. ...................................................................................................... 26
4. Les pathologies en fonction de l’âge. .................................................................... 27
5. Les complications. ...................................................................................................... 28
6. Les produits anesthésiques. ...................................................................................... 29
CHAPITRE IV. DISCUSSION ET REVUE DE LA LITTERATURE ............ 31
1. Profil épidémiologique .............................................................................................. 31
a. Le sexe. .......................................................................................................................... 31
b. L’âge .............................................................................................................................. 31
c. La profession ................................................................................................................ 32
d. La provenance ............................................................................................................. 32
2. Les antécédents. .......................................................................................................... 32
3. Les types d’anesthésie ............................................................................................... 33
4. Les complications. ...................................................................................................... 33
5. Les produits anesthésiques ....................................................................................... 34
VIII
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS ..................................................... 35
1. Conclusion. .................................................................................................................. 35
2. Recommandations ...................................................................................................... 35
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES .................................................................. 37 ANNEXES……………………………………………………………………………..41
1
INTRODUCTION
Les interventions chirurgicales abdominales programmées ou réalisées en
urgence sont des interventions fréquentes. Les urgences comportent un risque
important propre à l’anesthésie. Ce risque est marqué par la survenue de
complications principalement à l’induction anesthésique.
Deux facteurs principaux interviennent pour expliquer ce risque : l’état du patient
et l’estomac plein. L’anesthésie impose un intervalle de temps selon le degré
d’urgence pour la préparation du patient à l’intervention.
La consultation d’anesthésie préopératoire surtout en cas d’intervention
programmée permet de réduire les complications et de maîtriser le risque
opératoire.
Dans la plupart des hôpitaux de l’intérieur, seules les interventions en
urgence sont réalisées suite au manque de chirurgiens. Dans certains hôpitaux de
l’intérieur, la qualité de l’anesthésie laisse à désirer. Le nombre insuffisant
d’anesthésistes qualifiés, le manque de produits et du matériel permettant une
bonne conduite de l’anesthésie expliquent un nombre élevé d’incidents et
d’accidents.
Par contre, dans les hôpitaux de Bujumbura, les conditions nécessaires
permettant la réalisation des interventions chirurgicales urgentes et programmées
sont réunies.
L’objectif principal de notre travail est de comparer la pratique anesthésique
en cas de chirurgie abdominale de l’adulte dans les hôpitaux de Bujumbura et à
l’hôpital de Nyanza-Lac.
Les objectifs spécifiques sont :
- Comparer la disponibilité des produits anesthésiques, du personnel
et de l’équipement dans les hôpitaux de Bujumbura et de l’intérieur.
- Déterminer les facteurs de risque anesthésique
- Proposer des améliorations dans la prise en charge anesthésique en cas de
chirurgie abdominale.
2
CHAPITRE I : GENERALITES
L’anesthésie de l’adulte en chirurgie abdominale est souvent considérée comme
une pratique anesthésique de base. Ces interventions sont programmées ou
réalisées en urgence. Une bonne connaissance de la physiopathologie et des
conséquences métaboliques et physiologiques est indispensable pour améliorer la
prise en charge pré, per et post opératoire. (1)
I. PHYSIOPATHOLOGIE
A. LES URGENCES ABDOMINALES
1°. Les occlusions intestinales aiguës.
L’occlusion intestinale aiguë se définit comme un obstacle qui s’oppose au
transit normal des gaz et des matières. Actuellement, on insiste beaucoup sur le
rôle actif de la distension de l’anse oblitérée par les liquides et les gaz (environ 5 à
7litres par jour). (2)
Par réflexe, l’occlusion crée une atonie intestinale qui aggrave la distension
et engendre des troubles circulatoires dans la paroi même de l’intestin avec une
anoxie tissulaire. Il en résulte une exagération de la perméabilité capillaire avec
une fuite de plasma en dehors des vaisseaux. Cette exhémie est responsable de
l’épanchement péritonéal et par hypersécrétion ou transudation, elle augmente la
quantité de liquide dans la lumière intestinale (création du 3ème secteur).
Ainsi est créé un véritable cercle viscieux ; la distension réalisant une exhémie, et
celle-ci favorisant la distension.
L’aspiration gastrique continue qui lutte contre cette distension des anses est une
arme essentielle puisqu’elle contribue à briser ce cercle viscieux. (2,5)
3
2°. Les péritonites aiguës.
Une péritonite est une inflammation ou une infection aiguë de la séreuse
péritonéale. Les péritonites aiguës sont habituellement dues à une cause intra
péritonéale et sont désignées pour cette raison par le terme de péritonites
secondaires.
Le péritoine infecté réagit tout d’abord par sa propriété exsudative. Il se
forme un épanchement liquidien doté d’un pouvoir bactéricide, puis des exsudats
fibrineux qui agglutinent les organes et tendent à cloisonner la cavité péritonéale et
à circonscrire l’infection.
De plus, le grand épiploon, appelé «formation mobile de combat »se porte
vers la région inflammatoire et cherche à l’isoler. A un stade ultérieur, mais
rapidement atteint, des adhérences s’organisent entre les viscères, entre eux et la
paroi. Précaires et lâches au début, elles peuvent, dans le cas où l’évolution est
favorable, devenir solides et fermes, enkystant alors le foyer infectieux. Le
péritoine est doué d’un puissant pouvoir d’absorption.
Lorsque la plus grande partie de sa surface est atteinte par l’infection, il se produit
une résorption massive de toxines microbiennes. Elle peut être tellement brutale
que le malade est emporté avant que la suppuration ait le temps d’apparaître. Le
tissu sous péritonéal est extrêmement riche en terminaisons nerveuses. Leur
irritation engendre des réflexes inhibiteurs qui, via le plexus solaire, agissent sur
les centres respiratoires, le cœur et les reins.
Enfin l’infection a une action particulièrement nette sur la motricité
intestinale. Une occlusion paralytique ajoute ses effets propres à ceux de la
péritonite. (2)
4
3°. Les appendicites aiguës.
Il s’agit d’une inflammation aiguë de l’appendice. Le diagnostic est souvent
difficile du fait du polymorphisme de son expression clinique et de l’absence d’un
parallélisme anatomo-clinique.
L’appendicite aiguë survient à tous les âges avec une prédilection dans la première
décennie de la vie. Le mécanisme le plus souvent responsable est l’obstruction de
la lumière appendiculaire par un stércolite, un corps étranger ou une hyperplasie
lymphoïde. Mais l’obstruction n’est pas toujours retrouvée et l’on évoque une
origine vasculaire hématogène. (2,3)
4°. L’ hernie étranglée.
L’ hernie est caractérisée par l’issue spontanée d’un viscère abdominal qui
refoule les éléments de la paroi abdominale ou pelvienne au niveau d’une
déficience pariétale anatomique prévisible (zone herniaire). Le viscère reste
réductible sauf quand survient la complication habituelle de l’hernie :
l’étranglement.
L’étranglement herniaire est la constriction brusque et permanente des
viscères herniés. Il constitue l’accident le plus redoutable que l’on puisse observer
dans l’évolution des hernies, car il peut entraîner la mort. Dans le cas le plus
fréquent, une anse intestinale est étranglée. Les conséquences sont l’occlusion
intestinale puis le sphacèle de l’intestin avec une péritonite ou des accidents
infectieux consécutifs. C’est une urgence chirurgicale.
L’opération doit être faite endéans les six heures pour éviter une nécrose
intestinale.
C’est une affection fréquente dans les premiers jours de la vie, à l’âge adulte
et dans la vieillesse. L’homme est plus touché que la femme. La cause
déterminante est l’hyperpression intra abdominale qui chasse les viscères vers les
points faibles de la paroi. (2)
5
B. LES CONSEQUENCES METABOLIQUES DES URGENCES ABDOMINALES
1°. La déshydratation.
Elle est caractérisée par des signes spécifiques à chaque compartiment
(vasculaire, interstitiel et intracellulaire). Une insuffisance rénale est un bon reflet
de la déshydratation.
L’hypovolémie vraie est responsable d’une diminution de la perfusion rénale et de
la filtration glomérulaire. (4, 5, 15)
2°. Les désordres acido-basiques et les pertes électrolytiques
Les perturbations de l’équilibre acido-basique entraînent des troubles
respiratoires. La respiration peut être superficielle, ralentie ou une respiration avec
des pauses, d’où une hypoventilation alvéolaire.
Les troubles ioniques sanguins sont fonction d’une augmentation de l’osmolalité et
de la composition du liquide digestif perdu ou séquestré dans les anses intestinales.
Les principales conséquences d’une perte de liquide gastrique sont une alcalose
métabolique, une hypochlorémie et une hypokaliémie.
A ces modifications initiales de l’équilibre acido-basique, l’organisme
oppose des mécanismes de compensation ou plus exactement d’adaptation qui
tendent à rapprocher le pH sanguin de sa valeur normale sans toutefois le corriger
complètement. (4, 5, 7)
C. LA CHIRURGIE ABDOMINALE REGLEE
1°. L’ulcère gastro-duodénal
La maladie ulcéreuse résulte d’une rupture de l’équilibre physiologique entre
les facteurs de défense de la muqueuse gastroduodénale (étanchéité de la barrière
muqueuse, le mucus, les bicarbonates, les prostaglandines endogènes et le
renouvellement cellulaire) et les facteurs d’agression (la sécrétion acidopeptique,
6
l’hélicobacter pylori, les médicaments gastrotoxiques, les états septicémiques et les
états de choc). (9)
Les principales indications chirurgicales sont :
-Une hémorragie
-Une perforation
-Le résultat de l’endoscopie :
* Le siège de l’ulcère (ulcère bulbaire postérieur)
*Kissing ulcer
2°. La lithiase biliaire.
C’est la présence d’un calcul biliaire dans la vésicule biliaire et ou dans les
voies biliaires. Deux types de calculs biliaires sont à distinguer : les calculs
cholestéroliques qui représentent 80% des cas et les calculs pigmentaires 20% des
cas. Normalement, le cholestérol est solubilisé sous forme de micelles dans la bile.
Cet équilibre peut être rompu soit par une sécrétion hépatique de cholestérol, soit
par une sécrétion insuffisante de sels biliaires entraînant la précipitation du
cholestérol dans la vésicule biliaire qui forme avec le mucus les éléments de base
de la formation d’un calcul.
La stase biliaire et l’hypomotilité de la vésicule favorisent la formation des
calculs.
Les indications d’une cholécystectomie sont :
� Une perforation de la vésicule biliaire en péritoine libre.
� L’évolution vers une cholécystite aiguë malgré le traitement conservateur
bien conduit.
� Une lithiase de la voie biliaire principale avec ictère. (9)
7
3°. L’hypertrophie bénigne de la prostate
L’hypertrophie bénigne de la prostate est une maladie fréquente dont
l’incidence augmente avec l’âge.
Elle affecte 50 à 75% des hommes de plus de 50 ans, et la moitié des
hommes de 60 ans ont des troubles urinaires en rapport avec une hyperplasie
bénigne de la prostate.
Elle débute dès l’âge de 35ans par l’apparition de nodules microscopiques dans le
stroma autour des glandes péri urétrales. L’affection évolue de façon progressive.
(12, 13)
Les principales indications de l’adénomectomie sont :
� Un retard de miction.
� Un jet peu tendu et une évacuation insuffisante de l’urine.
� Une pollakiurie et un écoulement terminal qui ne se fait goutte à goutte
� La taille de la prostate.
� Les données de l’urographie intraveineuse et la cystographie : l’encoche de
la base de la vessie et la présence d’urines résiduelles après la miction. (10)
II. LES PRINCIPES DE REANIMATION.
La préparation du patient à l’intervention vise à diminuer les facteurs de
risques (anesthésique et chirurgical) et à renforcer les moyens de protection des
voies aériennes.
II.1.L’oxygénation.
La distension intestinale en cas d’occlusion intestinale par une accumulation
des liquides et des gaz dans la lumière intestinale, entraîne une diminution de la
course diaphragmatique avec une gêne à la ventilation et une diminution de la
capacité vitale. L’hypoventilation qui en résulte est responsable d’une hypoxémie ;
8
d’où la nécessité de l’aspiration gastrique et d’un apport d’oxygène pur pour
rétablir la fonction respiratoire.
II.2. L’aspiration gastrique.
L’usage d’une sonde nasogastrique à double lumière type Salem permet
l’évacuation d’une bonne quantité du contenu gastrique.
L’aspiration gastroduodénale est indispensable en cas d’occlusion intestinale aiguë,
en cas de dilatation gastrique et en cas de notion de prise d’un repas graisseux.
II.3.Le remplissage vasculaire
Les patients candidats à une intervention pour une urgence abdominale se
présentent souvent dans un tableau de choc hypovolémique soit par hémorragie,
soit par déshydratation (constitution d’un troisième secteur).
Le remplissage vasculaire se fait sous le contrôle de la tension artérielle, du pouls
et de la diurèse horaire. La durée de la préparation préopératoire dépend du degré
d’urgence. Dans le cas d’une occlusion intestinale aiguë, on dispose de 2 à 3
heures au maximum pour pouvoir corriger et rétablir l’équilibre hémodynamique,
hydro ionique et acido-basique.
Les perfusions sont adaptées en fonction des données cliniques et biologiques. Les
quantités perfusées varient. Les apports en calcium et en potassium sont guidés par
l’ionogramme sanguin. (18)
II.4. La transfusion.
Le choc hémorragique entraîne un tableau de détresse à la fois cardio-
vasculaire et respiratoire. Les pertes sanguines de plus de 30% du volume circulant
(normal =70 à 90 ml/kg) imposent une compensation immédiate par transfusion.
Un apport de 1g de gluconate de calcium tous les deux sachets, permet d’éviter une
hypocalcémie. (4,7)
9
II.5.Le monitorage.
La prise de la tension artérielle, la mesure de la fréquence cardiaque, la
fréquence respiratoire et la diurèse horaire sont les éléments qui guident la mise en
condition du patient à une intervention. C'est pourquoi, il faut discuter avec le
chirurgien le temps optimal pour l’intervention. (3,7)
III. CONDUITE DE L’ANESTHESIE
A. Les urgences abdominales
Pour les urgences abdominales, seule l’anesthésie générale est pratiquée.
L’induction anesthésique consiste en une induction rapide et profonde pour
minimiser les risques de vomissements et de régurgitations. La crash induction est
indiquée en cas d’estomac plein avec quelques variantes étant donné le risque de
dépression cardio-vasculaire.
1. L’induction
Le choix d’un narcotique à utiliser est orienté par l’état du patient après la
réanimation pré anesthésique.
L’induction est assurée par un hypnotique comme :
� Le thiopental.
� La kétamine.
� L’étomidate.
L’induction se fait en séquence rapide et on procède à la manœuvre de Sellick dès
la perte de la conscience.
10
2. L’intubation
L’administration d’un curare dépolarisant d’action rapide entraîne un
relâchement du muscle laryngé, facilitant l’intubation. Le suxaméthonium reste le
curare de choix à la dose de 1 à 2mg /kg.
3. L’entretien de l’anesthésie Il est assuré par :
� Un analgésique morphinique.
� Un halogéné en fonction de l’état clinique du patient.
� Un curare de moyenne durée d’action ou de longue durée
d’action.
Une bonne curarisation est indispensable pour faciliter l’acte chirurgical afin
d’éviter les mouvements des viscères et le relâchement des muscles de la paroi.
La surveillance de la tension artérielle, du pouls et de la diurèse horaire
conditionne les posologies du morphinique ou de l’halogéné. Le remplissage est à
base des cristalloïdes. Une ventilation assistée ou contrôlée est indispensable
durant toute l’intervention.
4. Le réveil.
Pour éviter une éventuelle inhalation broncho-pulmonaire, l’extubation se
fait sur un patient ayant récupéré les réflexes de protection des voies aériennes
supérieures.
5. La prise en charge post opératoire.
L’alimentation parentérale doit être poursuivie jusqu’à la reprise du transit
intestinal qui est généralement hâtée par le lever précoce et la mobilisation au lit.
Les besoins de base sont couverts par les solutés de glucose et des électrolytes.
11
L’antibiothérapie n’est pas toujours systématique sauf en cas d’infection mal
limitée, de mauvaises conditions d’asepsie ou d’un organe anciennement septique.
Elle comporte une céphalosporine de 2è génération (céfuroxine) ou une β lactamine
(ampicilline), un aminoside (gentamycine) et un imidazolé (métronidazole) en
fonction du siège de l’intervention. (6)
B. Les interventions réglées.
1. La consultation d’anesthésie.
La consultation pré anesthésique se fixe quatre objectifs essentiels :
� Evaluer le risque anesthésique.
� Décider de la technique anesthésique.
� Informer le patient.
� Préparer le patient à l’intervention.
a) Evaluation du risque anesthésique.
Le risque anesthésique fait partie d’un ensemble des risques liés à l’état du
patient et à l’acte chirurgical.
1°. Identification des problèmes.
L’entrevue débutera par l’histoire de la maladie. Elle permettra ainsi
d’apprécier la perception et la compréhension par le patient de sa pathologie et
d’ébaucher son profil psychologique.
A l’aide de questions simples, l’anesthésiste doit rechercher les antécédents
personnels et familiaux du patient.
� Les antécédents médicaux et chirurgicaux : détaillés par système en
mentionnant la date de survenue, l’évolution et le retentissement fonctionnel.
� Les types d’anesthésie subis : accidents ou incidents survenus au cours ou au
décours de l’anesthésie.
� Les médicaments en cours doivent être connus par l’anesthésiste, qui
décidera quels thérapeutiques, doivent être arrêtés, continués ou ajustés en
12
fonction des risques d’interaction avec les agents anesthésiques et ou de
l’acte chirurgical.
� Allergie : la difficulté consiste à distinguer les effets secondaires ou
intolérance à un produit, d’une allergie vraie pouvant faire craindre la
survenue d’un accident anaphylactique.
� Une évaluation cardio-vasculaire.
L’interrogatoire recherche l’existence:
-d’une pathologie valvulaire.
-de signes d’insuffisance cardiaque.
-de troubles du rythme (palpitation, syncope)
-d’une hypertension artérielle.
� Une évaluation respiratoire :
- l’existence d’un asthme en précisant la fréquence des
crises, la date de la dernière crise, les hospitalisations
éventuelles et les traitements en cours
- les épisodes infectieux récents ou anciens
- l’existence d’une toux, d’une dyspnée en précisant
chaque fois l’ancienneté, l’intensité, la chronicité et la
tolérance fonctionnelle.
� Une évaluation neuromusculaire:
- un syndrome épileptique existant ou non.
- une atteinte périphérique sensitive ou motrice.
- une myasthénie.
13
� L’hémostase :
Les anomalies sévères de l’hémostase sont recherchées : des antécédents
d’accidents hémorragiques ou thrombotiques sont en général connus du
patient.
L’interrogatoire recherche une tendance anormale au saignement : des
antécédents d’épistaxis, de gingivorragie.
� Une évaluation endocrinienne : le diabète fait objet d’une attention
particulière.
� Les données morphologiques : le poids et la taille sont systématiquement
notés avec éventuellement le calcul de l’indice de masse corporelle ou
Body mass index (BMI), pour apprécier une dénutrition ou à l’inverse
une surcharge pondérale. (1,6, 17, 18)
2°. L’examen clinique.
Il est orienté par les données de l’interrogatoire et se limite le plus souvent
aux éléments suivants :
- La mesure de la tension artérielle et de la fréquence cardiaque voire la saturation
périphérique en oxygène.
- L’auscultation :
• cardiaque (recherche d’un souffle ou d’une arythmie).
• pulmonaire (recherche d’une asymétrie, des râles
sibilants ou ronchus).
• carotidienne (recherche d’un souffle chez un patient âgé).
- L’état veineux des membres inférieurs (varices, oedèmes)
14
- Les critères d’intubations et de ventilation au masque difficiles sont à
rechercher ׃ - l’état dentaire,
- les critères morphologiques ׃prognathisme, rétrognathisme,
protrusion dentaire, macroglossie, cou court.
- la raideur de la nuque,
- la raideur de l’articulation temporo- maxillaire,
- l’ouverture de la bouche ( < 35mm, 35 à 50mm, > 50mm)
- la distance thyro-mentonnière (< ou > 6.5cm) (1, 6, 17,18)
b) Prescription des examens complémentaires.
Les examens complémentaires doivent être motivés par les données de
l’interrogatoire et de l’examen clinique, le type d’intervention, de l’anesthésie
envisagée et les risques liés à chaque spécialité chirurgicale.
- Le bilan biologique : numération formule sanguine, taux de prothrombine,
plaquettes, temps de céphaline kaolin, urée créatinine et la glycémie à jeûn.
- Une radiographie pulmonaire en fonction de la pathologie et de l’âge.
(1,6,18,19)
c) Les interactions médicamenteuses.
-Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les inhibiteurs des récepteurs à
l’angiotensine II prescrits pour l’hypertension artérielle doivent être arrêtés avant
l’intervention. Ils sont remplacés par les inhibiteurs calciques.
-Les antivitamines k seront arrêtés dans les jours qui précèdent l’intervention et
relayés soit par une héparine à bas poids moléculaire, soit par l’ héparine non
fractionnée.
-Les biguanides doivent être arrêtés 48heures avant l’intervention.
15
d) La classification du patient.
1°. La classification de Mallampati.
Les conditions d’intubation sont appréciées lors de la visite pré anesthésique
suivant la classification de Mallampati.
Classe I : luette, voile du palais, piliers du voile sont vus.
Classe II : la pointe de la luette est masquée par la base de la langue.
Classe III : seul le voile du palais est vu.
Classe IV : seul le palais osseux est vu. (6,20)
Schéma de la classification de Mallampati (6)
16
2°) La classification ASA
A l’issue de la consultation, le patient est évalué selon la classification ASA
(American Society of anesthesiologists).
ASA I : patient n’ayant pas d’affection autre que celle nécessitant l’acte
chirurgical.
ASA II : patient ayant une perturbation modérée d’une grande fonction en relation
avec la pathologie chirurgicale ou une autre pathologie.
ASA III : patient ayant une perturbation sévère d’une grande fonction en relation
avec l’affection chirurgicale ou une autre affection.
ASA IV : patient courant un risque vital du fait de l’atteinte d’une grande fonction.
ASA V : patient moribond. (6, 8, 19)
La technique anesthésique est décidée en accord avec le patient. Les
bénéfices escomptés et les inconvénients et ou les complications éventuelles sont
expliqués en termes clairs et simples.
La consultation est résumée sur une fiche d’anesthésie. (Voir modèle à la page
suivante).
17
18
2. La prémédication.
Le but primordial de la prémédication est la prévention du stress, la
diminution de l’angoisse et de l’émotivité du patient.
Une bonne préparation psychologique peut être plus efficace qu’une injection d’un
anxiolytique.
Les médicaments utilisés en prémédication doivent avoir un minimum d’effets
indésirables, en particulier cardio-vasculaires ou respiratoires. (6,11)
3. L’induction .
L’induction se fait en général par voie intraveineuse grâce au thiopental, à
l’étomidate, au propofol ou à la kétamine.
Le thiopental est un hypnotique de choix à la dose de 3 à 5 mg /kg.
Lors de la préoxygénation, un morphinique est administré pour une analgésie qui
va couvrir l’acte d’intubation puis un hypnotique et enfin un curare (vécuronium)
après avoir vérifié si le patient est ventilable.
La ventilation se poursuit jusqu’à l’installation des conditions optimales
d’intubation sauf pour les patients à estomac plein. (6, 8, 18)
4. L’entretien de l’anesthésie.
L’entretien de l’anesthésie est assuré par :
-Un analgésique morphinique.
-Un halogéné.
-Un curare non dépolarisant.
La perfusion d’un cristalloïde et la ventilation contrôlée ou assistée sont
indispensables durant toute l’intervention.
19
5. Le réveil
La planification du réveil dépend de l’estimation du moment de la fin
d’intervention. Les curares et les morphiniques ne devraient plus être réinjectés au
moins 30 min avant la fin de l’intervention ; leur effet résiduel risque de retarder,
voire de compliquer la phase de réveil.
L’extubation est envisagée dès qu’apparaissent les réflexes de protection des voies
aériennes supérieures et une ventilation efficace. (1, 6, 11)
6. La prise en charge post opératoire.
La surveillance stricte des fonctions vitales est la priorité de la période post
opératoire immédiate.
La surveillance clinique est complétée par une surveillance instrumentale et des
données de laboratoire. Une réserve analgésique est indispensable au cours de cette
période. L’alimentation parentérale doit être poursuivie jusqu’à la reprise du transit
intestinal. L’antibiothérapie n’est pas toujours systématique mais discutée.
C. LES COMPLICATIONS.
1°. Les accidents liés aux drogues.
� Une hypotension artérielle qui peut aller jusqu’au collapsus cardio-
vasculaire.
� La survenue d’une réaction allergique par libération de l’histamine et
d’autres médiateurs.
� Des vomissements ou des régurgitations avec inhalation du liquide gastrique
et survenue d’une pneumopathie ou syndrome de Mendelson qui constitue la
cause la plus fréquente des décès en anesthésie. (7)
20
2°. Les accidents liés à l’intubation.
� Une intubation oesophagienne.
� Une intubation séléctive.
� Un spasme laryngé.
� Une intubation difficile ou impossible. (8,16)
3°. Les complications per opératoires.
� Les troubles de la ventilation.
� Une hypotension.
� Une hypertension artérielle.
� Des troubles du rythme cardiaque.
� Un accident transfusionnel.
� Un arrêt cardio-circulatoire.
� Une hyperthermie maligne per opératoire.
� Un oedème aigu du poumon.
� Un bronchospasme. (14)
4°) Les accidents qui surviennent pendant le réveil.
� Immédiats :-un laryngospasme.
-un bronchospasme.
-des vomissements graves.
� En salle de réveil :
-Une dépression respiratoire d’origine morphinique ou
Curarisation résiduelle.
-une hypotension artérielle par poursuite d’un saignement
qui n’est pas toujours extériorisé. (15,17)
21
CHAPITRE II . MATERIEL ET METHODES.
1. Matériel.
1.1. Nature et cadre de l’étude.
Il s’agit d’une étude prospective sur la pratique de l’anesthésie en chirurgie
abdominale non traumatique de l’adulte effectuée dans trois hôpitaux : le Centre
Hôspitalo- Universitaire de Kamenge, l’Hôpital Prince Régent Charles et l’Hôpital
de Nyanza-Lac dans le service de chirurgie générale du 1er avril 2008 au 31
décembre 2008, soit une période de 9mois.
1.2. Les critères d’inclusion.
Nous avons retenu comme urgences chirurgicales abdominales les situations
suivantes : les occlusions intestinales aiguës, les péritonites aiguës, l’appendicite
aiguë et les hernies étranglées ; comme interventions chirurgicales programmées :
l’ulcère gastro-duodénal, la lithiase biliaire et l’hypertrophie bénigne de la prostate.
1.3. Les critères d’exclusion.
Sont exclus les pathologies traumatiques et les patients de moins de 18ans.
1.4. Recueil des données.
Les sources des données ont été : les registres de grandes interventions, les
registres des admissions et des sorties, les dossiers des malades et les fiches
d’anesthésie. 2. Méthodes.
Pour faciliter la collecte des données, une fiche d’enquête a été établie pour chaque
patient et est reprise en annexe. Nous avons noté sur cette fiche : les données
administratives, la nature de l’intervention, le type d’anesthésie, les antécédents ,
les produits anesthésiques utilisés et les complications éventuelles.
22
CHAPITRE III . RESULTATS.
1. Profil épidémiologique.
Tableau 1 : Répartition par sexe.
Masculin
Féminin
Total
63
27
90
Le nombre total des patients est de 90 dont 63 hommes et 27 femmes. Le sexe ratio
est de 2,3.
Tableau 2: Répartition par tranches d'âge.
âge (ans)
Effectif
Pourcentage
18-30
18
20 %
30-45
38
42,2%
45-60
16
17,8 %
60-75
15
16,7 %
75-85
3
3,3%
Total
90
100 %
23
L’âge de nos patients varie de 18 à 85 ans avec une moyenne de 42,5 ans.
56 patients (soit 62,2%) ont moins de 45ans. Parmi ceux-ci, 42(soit 46,6%) ont
un âge compris entre 25 et 44 ans. 18 patients (soit 20%) sont âgés de plus 60 ans
Tableau 3: Répartition des patients selon la profession
Profession
Interventions en urgence
Interventions programmées
Effectif
Pourcentage
Cultivateurs
32
6
38
42,2 %
Commerçants
2
7
9
10 %
Fonctionnaires
3
19
22
24,4 %
Elèves/Etudiants
18
3
21
23,4 %
Total 55
35
90
100 %
Dans notre série, les pathologies ayant nécessité une intervention chirurgicale
abdominale d’urgence sont plus fréquentes chez les cultivateurs (38 soit 42,2 %) et
élèves ou étudiants (21 soit 23,4%).
Quant aux pathologies d’évolution progressive dont l’intervention
chirurgicale est programmée, elles le sont chez les fonctionnaires (22 soit 24,4 %)
et les commerçants (9 soit 10%).
24
Tableau 4:Répartition des patients par hôpital.
Structure hospitalière
Interventions en urgence
Interventions programmées Nombre de cas
Pourcentage
CHUK
21 20 41
45,6 %
HPRC
24 14 38
42,2%
NYANZA-LAC
10 1 11
12,2 %
Total
55
35 90
100%
Sur 90 cas, le CHUK vient en tête avec 41 interventions soit 45,6% suivi par
l’HPRC avec 38 cas soit 42,2% et enfin l’hôpital de Nyanza-Lac avec 11 cas soit
12,2%.
Tableau5 : Répartition des patients selon la provenance:
Les patients opérés à Bujumbura. Provenance
Effectif
Pourcentage
BWIZA 10 12,6% BUYENZI 16 20,2% KAMENGE 3 4% KINAMA 12 15,2% KANYOSHA 2 2,5% MUSAGA 13 16,4% GIHOSHA 6 7,6% NGAGARA 2 2,5% BUBANZA 11 14% CIBITOKE 4 5% TOTAL 79 100%
25
Tableau 6: Répartition des patients selon la provenance:
Les patients opérés à Nyanza-lac.
Provenance
Effectif
Pourcentage
MABANDA
1
9,1%
VUGIZO
3
27,3%
NYANZA-LAC
4
36,3%
RUTANA
1
9,1%
MATANA
2
18,2%
TOTAL
11
100%
L’étude montre que 81% des patients opérés à Bujumbura proviennent de la
mairie de Bujumbura et 19% des patients sont originaires des provinces
avoisinantes (Bubanza, Cibitoke). La commune de Buyenzi vient en premier lieu
avec 20,2%.
A l’hôpital de Nyanza-Lac, nous avons trouvé que 36,3% des patients sont
originaires de la commune Nyanza-lac. Les autres communes de la province
Makamba et les provinces frontalières se partagent les 63,7% qui restent.
26
2. Les antécédents.
Tableau 7: Les antécédents médicaux.
Antécédent
Nombre
Hypertension artérielle
1
Diabète
1
Nous avons noté deux cas avec des antécédents médicaux dont une
hypertension artérielle et un diabète équilibré. Aucun cas d’antécédent chirurgical
n’a été enregistré.
3 .Type d’anesthésie.
Tableau 8:Technique d'anesthésie.
Type d’anesthésie
Effectif
Pourcentage
Anesthésie générale
83
92,2%
Rachianesthésie
7
7,8%
Total
90
100%
Durant notre étude, nous avons noté que 83 patients (soit 92,2%) ont subi une
anesthésie générale et 7 patients (soit 7,8%) ont été opérés sous anesthésie loco-
régionale (rachianesthésie).
27
4. Les pathologies en fonction de l’âge.
Tableau 9: Les urgences abdominales en fonction de l'âge.
Age (ans) Pathologies
18-30
30-45
45-60
60-75
75-85
Total
Occlusion intestinale aiguë
4
6
1
1
1
13
Péritonite aiguë
5
7
1
1
0
14
Appendicite aiguë
2
3
3
3
1
12
Hernie étranglée
4
9
2
1
0
16
Total
15
25
7
6
2
55
Pourcentage
27,2%
45,5%
12,7%
11%
3,6%
100%
L’étude montre que les tranches d’âge les plus touchées sont celles de 18 à 30
ans et 30 à 45 ans qui totalisent 72,7 % des urgences.
28
Tableau 10: Les interventions programmées en fonction de l'âge.
Age (ans) Pathologies 18-30 30-45 45-60 60-75 75-85 Total Ulcère gastroduodénal
1
4
2
0
0
7
Lithiase biliaire
2
9
5
2
0
18
Hypertrophie bénigne de la prostate
0
0
2
7
1
10
Total
3
13
9
9
1
35
Pourcentage
8,50%
37,10%
25,70%
25,70%
3%
100%
A partir de 30 ans, nous observons un recours important à une intervention
programmée suite aux pathologies d’évolution progressive (ulcère gastro-
duodénal, lithiase biliaire et hypertrophie bénigne de la prostate).
5. Les complications.
Tableau 11 : Les complications rencontrées.
Complications
Effectif
Pourcentage
Per opératoires
5
5,5 %
Post opératoires
2
2,2 %
Les complications per opératoires rencontrées au cours de notre étude s’élèvent au
nombre de 5 :
� 3 cas d’hypotension artérielle suite à un saignement en cours
d’intervention à l’hôpital de Nyanza-Lac.
29
� Un état de choc hémorragique suite à des troubles de la coagulation
survenue à l’hôpital de Nyanza-Lac.
� Un arrêt cardio-circulatoire per opératoire survenu à l’Hôpital Prince
Régent Charles dont l’étiologie était une hypovolémie. La
réanimation a été couronnée de succès.
Les complications post opératoires retrouvées sont au nombre de 2 :
� Une détresse respiratoire dans les suites d’une intervention pour une
occlusion intestinale aiguë survenue au Centre Hospitalo-universitaire
de Kamenge.
� Un saignement post opératoire après une cholécystectomie qui a conduit
à une réintervention à l’Hôpital Prince Régent Charles.
6. Les produits anesthésiques.
Tableau 12: Les produits anesthésiques utilisés pour l’anesthésie générale.
Hôpital Produits utilisés
CHUK
HPRC
NYANZA-LAC
Thiopental
92%
91%
-
Etomidate
3%
11%
-
Kétamine
-
<1%
96%
Fentanyl
78%
75%
4%
Suxaméthonium
81%
79%
43%
Vécuronium
83%
81%
26%
Benzodiazépine
2%
3%
7%
Halogénés
79%
75%
50%
30
Sur 90 patients, 83 ont bénéficié d’une anesthésie générale. Parmi ceux-ci :
− 52patients soit 62,7% ont eu une induction en séquence rapide:
thiopental+suxaméthonium suivie d’une anesthésie générale classique.
− 25 patients soit 30,1% ont eu une induction classique par le thiopental,
morphinique et un curare non dépolarisant (norcuron) parce qu’ils étaient dans
le cadre des interventions programmées.
− 6 patients restant soit 7,2% ont eu une induction par la kétamine associée au
suxaméthonium car ils avaient une altération de l’état général ou tout
simplement au choix de l’anesthésiste.
Tableau 13: Les produits anesthésiques utilisés pour l’ anesthésie
locorégionale (rachianesthésie).
Hôpital Produits utilisés
CHUK
HPRC
NYANZA-LAC
Bupivacaïne isobare 0,5%
2%
1%
13%
Bupivacaïne isobare 0,5% +fentanyl
2%
<1%
-
Dans notre étude, sur 90 patients, 7 patients ont été opérés sous anesthésie
loco- régionale (rachianesthésie) dont 4 soit 57,1% ont bénéficié de la bupivacaïne
0,5% associée au fentanyl et 3 soit 42,9% ont bénéficié de la bupivacaïne 0,5 %
seulement.
31
CHAPITRE IV. DISCUSSION ET REVUE DE LA LITTERATURE .
1. Profil épidémiologique.
a. Le sexe.
Dans notre étude, l’homme est deux fois plus touché que la femme avec un
sex ratio de 2,3.
Nos résultats sont similaires à ceux de Koutaba P. et coll. (22) Au Niger, Müting
D. et coll. (23) en Allemagne et Cander B. et coll. en Turquie (21) qui trouvent que
la chirurgie abdominale touche plus les hommes que les femmes.
Néanmoins, d’autres auteurs trouvent des résultats contraires : Auroy Y. et
Coll. (24) dans leur étude sur les anesthésies selon les caractéristiques des patients
en France notent que dans 55% des cas, l’anesthésie est réalisée chez un patient de
sexe féminin. Laxenaire et Coll. (25) rapportent que les anesthésies réalisées en
urgence concernent les femmes dans 60% des cas.
Ces résultats s’expliquent par le fait que ces deux études incluaient les cas
obstétricaux.
b. L’âge.
Nous avons constaté que l’anesthésie pour la chirurgie abdominale est
fréquemment pratiquée chez les patients de moins de 45 ans.
MC Laxenaire, Auroy et Coll. (24) en France trouvent qu’une anesthésie sur deux
réalisées en urgence est pratiquée pour un patient âgé de 15 à 44 ans. Ces résultats
sont proches des nôtres.
La différence à signaler dans notre étude concerne les hôpitaux de l’intérieur
du pays dont l’hôpital de Nyanza-Lac où seules des interventions abdominales
urgentes sont réalisées soit par manque du personnel qualifié, soit par manque
d’équipement médico-chirurgical approprié.
32
c. La profession.
Sur les 90 patients, 38 patients sont des cultivateurs soit 42,2% et 21 sont des
étudiants et écoliers soit 23,4%.
Nos résultas sont identiques à ceux de Nahimana (26) qui trouve que les
cultivateurs sont plus atteints, puis les étudiants et les écoliers.
Ces catégories représentent la majorité de la population au Burundi.
d. La provenance.
Nous constatons que parmi les 90 patients, 79 soit 88% sont originaires de la
province de Bujumbura et des provinces proches de Bujumbura (Bubanza,
Cibitoke) et 11 patients soit 12% proviennent de Nyanza-Lac et les communes
voisinantes.
La province de Bujumbura vient en tête avec 88% du fait qu’elle abrite les
grands centres de référence (le Centre Hospitalo-universitaire de Kamenge,
l’Hôpital Prince Régent Charles) qui, à part l’équipement matériel et humain en
quantité et qualité suffisantes ; sa proximité avec les provinces ci-haut citées
expliquent également cette situation.
2. Les antécédents.
Dans notre série, nous n’avons trouvé que 2 cas avec des antécédents
médicaux à savoir une hypertension artérielle et un diabète équilibré. Aucun cas
d’antécédent chirurgical n’a été rapporté.
Cela ne signifie pas que les pathologies non trouvées n’existent pas, mais il peut
être dû à une insuffisance de consultation et des centres équipés pour le dépistage
des tares.
Ce constant est le même que celui de Nahimana (26) dans sa thèse sur l’anesthésie
en urgence dans le service de chirurgie au CHUK à propos de 100 cas.
33
3. Les types d’anesthésie.
Pour la chirurgie en urgence, MC Laxenaire, Auroy Y. et coll. (27) trouvent
que plus de 80% des anesthésies sont des anesthésies générales. Les anesthésies
locorégionales avec ou sans sédation représentent 19% de l’ensemble des
anesthésies réalisées en urgence.
Müting D., Lougne Lc. et Buffet C. (23) en Allemagne trouvent que l’anesthésie
générale est pratiquée dans 94% des cas en chirurgie digestive. Les anesthésies
locorégionales avec ou sans sédation représentent 6% des cas.
Au cours de notre étude, nous avons constaté que 92,2% des opérés le sont
sous anesthésie générale contre 7,8% sous anesthésie locorégionale
(rachianesthésie).
Nos constatations concordent avec celles des autres auteurs.
4. Les complications.
Dans notre série, nous avons noté 7cas de complications : 5cas soit 5,5 % en
per opératoire et 2 cas soit 2,2 % en post opératoire. 3/4 des complications sont
liées à l’anesthésie et 1/4 est liée à une erreur humaine.
Nos résultats sont proches de ceux de Dupont H.,Mezzaroba P. et Coll. (28)
dans leur étude sur la mortalité per opératoire précoce dans un hôpital
pluridisciplinaire en France qui trouvent que les causes de décès liées à
l’anesthésie sont la gestion inadéquate des hémorragies importantes et des
complications cardio-respiratoires.
34
5. Les produits anesthésiques.
Koutaba P.,Garl M. et Coll.(22) au Niger dans une étude sur l’induction de
l’anesthésie en dehors de l’urgence rapportent que les produits utilisés sont : un
hypnotique (le propofol, le thiopental et l’étomidate) dans 83%, un curare non
dépolarisant dans 97% et un morphinique dans 31% des cas.
Cornet C., Devos et Coll. (29) en France dans une étude sur l’induction de
l’anesthésie en urgence des patients à estomac plein rapportent que les produits
utilisés sont : un hypnotique (le propofol, le thiopental et l’étomidate) dans 80%,
un curare d’action rapide (dépolarisant) dans 89% des cas avec la manœuvre de
Sellick employée dans 44% des cas et un morphinique dans 26% des cas.
Dans notre série, sur 83 patients soit 92,2% qui ont bénéficié d’une
anesthésie générale, 52 patients sur 83 soit 62,7% opérés en urgence, ont eu une
induction en séquence rapide avec la manœuvre de Sellick. Les produits utilisés
sont : le thiopental associé au suxaméthonium dans les hôpitaux de Bujumbura
(CHUK, HPRC) et la kétamine associée au suxaméthonium à l’hôpital de Nyanza-
Lac, pour éviter l’inhalation broncho-pulmonaire.
Les 31 patients soit 37,3% programmés ont bénéficié d’une induction classique :
thiopental, curare non dépolarisant et analgésique.
7 patients ont été opérés sous anesthésie loco-régionale (rachianesthésie) dont 4
soit 57,1 % ont bénéficié de la bupivacaïne 0,5 % associée au fentanyl au CHUK et
3 soit 42,9 % ont bénéficié de la bupivacaïne 0,5 % seulement à l’hôpital de
Nyanza-Lac.
35
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS .
1. Conclusion.
Au cours de notre étude, nous avons constaté que dans les trois hôpitaux
l’anesthésie générale a été pratiquée dans 92,2 % des cas et l’anesthésie loco-
régionale (rachianesthésie) dans 7,8 % des cas.
L’anesthésique intraveineux le plus utilisé à l’induction dans les hôpitaux de
Bujumbura est le thiopental dans plus de 90% alors que dans ceux de l’intérieur du
pays dont l’hôpital de Nyanza-lac, seule la kétamine est utilisée à plus de 95% .
L’absence de banques de sang et ou une prise en charge inadéquate des
hémorragies per opératoires dans les hôpitaux de l’intérieur du pays engendrent des
complications comme des hypotensions artérielles sévères per opératoires et des
états de choc hémorragiques.
2. Recommandations.
Sur base de notre étude et de la littérature, nous aimerions émettre quelques
recommandations :
• Au gouvernement :
- Favoriser la formation des anesthésistes de tous les niveaux
qui sont en nombre insuffisant et les motiver.
- Rendre accessible et disponible les produits anesthésiques et le
matériel indispensable pour l’anesthésie.
- réorganiser le déploiement des équipes médico-chirurgicales dans
les hôpitaux de l’intérieur du pays.
- Multiplier les banques de sang surtout à l’intérieur du pays.
- Mettre en place des usines de fabrication de l’oxygène et des
solutés.
36
- Organiser les séminaires de formation et des ateliers en vue de
renforcer les capacités du personnel de la santé en général et des
anesthésistes en particulier.
• Aux directeurs des hôpitaux :
- Recruter un personnel suffisant, qualifié et compétent au bloc
opératoire en général et dans le service d’anesthésie-
réanimation en particulier.
- Encourager le personnel dans l’intérêt du service et des
patients.
• Aux anesthésistes :
-Faire un bon examen pré anesthésique.
-S’assurer de la disponibilité de tout le matériel et les produits
nécessaires avant une anesthésie.
-Demander de l’aide surtout pendant l’induction et l’intubation
en urgence.
- Savoir que la vie d’une personne est dans leurs mains et que
le meilleur traitement de tout incident ou accident est la
prévention.
-Agir calmement en cas de survenue de tout incident.
• Aux médecins et chirurgiens :
-Une bonne collaboration entre l’équipe chirurgicale et
anesthésique est indispensable pour l’intérêt des malades.
37
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Livre de l’interne en anesthésiologie, 2è édition,
Médecine-Sciences, Flammarion, Paris 2006
2. Ménégaux G. et coll.
Manuel de pathologie chirurgicale, tome II, tête et tronc,troisième
tirage,
Masson et cie, 120 boulevard saint Germain, Paris- 1971.
3. Belghiti J.
Chirurgie digestive et réanimation, Masson. Paris Milan Barcelona
Mexico 1990
4. François G., Cara M., J. du Cailar, F. d’Athis, Gouin F.,
Poiservert M.
Précis d’anesthésie, collection Masson, 2è édition, 1983
5. Sindayihebura A., Muringa C.
Anesthésie en cas d’occlusions intestinales aiguës à propos de 37 cas
observés au Centre Hospitalo Universitaire de Kamenge et à l’Hôpital
Prince Régent Charles. Travail de fin d’étude, INSP, Bujumbura 2002
6. Norbert R., Holger T.
Atlas de poche d’anesthésie,
Médecine-Sciences, Flammarion, Paris2003.
7. Gauthier P., Lafaye
Chirurgie d’urgence et anesthésie. Urgence en pratique anesthésique.
Masson. Paris Milan Barcelona Mexico 1989
38
8. François G., Cara M., J. du Cailar, F. d’Athis, Gouin F.,
Poiservert M.
Précis d’anesthésie.2è édition revue et complétée.Masson.Paris New
York Barcelona Milan Mexico Sao Paulo 1985.
9. William F., Walker
Atlas en couleur de diagnostics en chirurgie générale,
Smeets-Weert, Hollande 1979
10. Lierse W. et H.W. Schreiber
Atlas de chirurgie, Georg Thienne verlag Stuttgart. New York 1993
11. Cullen B.P., Barash, Stoelting R.K.
Clinical anesthesia. Philadelphia: Lippincott, 1989
12. Flam T.,Amsellem D.- Ouazana, Hussone, Ameur A.
Memento urologie, 2è édition. Maloine, Paris 2004.
13. Jacob L., Pansard J.- L.
Anesthésie et réanimation en urologie. Maloine 27, rue de l’Ecole de
médecine, 75006 Paris 1994.
14. Douglas R., Bobby-SU-Penchang, Onofrio R.
Problèmes rencontrés au cours de l’anesthésie. Manuel d’anesthésie
clinique, Protocole de Massachusetts General Hospital, 2è édition
1993.
39
15. Robert, Gaiser
Voies aériennes : évaluation et contrôle. Manuel d’anesthésie
clinique, Protocole de Massachusetts General Hospital, 2nd edition
1993.
16. Wilson M. et al.
Predicting difficult intubation, Br. J. Anesth. 61, 1998
17. Protocoles d’anesthésie réanimation, 10è édition. MAPAR, Paris
2004.
18. Protocoles d’anesthésie réanimation 2007 : 11è édition. MAPAR.
Département d’anesthésie-réanimation. Hôpital Bicêtre. 78 rue du
Général Leclerc. 94275 Le Kremlin Bicêtre, France.
19. Albrecht E., Bushser, Haberer J.P.
Manuel pratique d’anesthésie. Elsevier- Masson, Italie 2006
20. Mallampati S. et al.
Clinical to predict difficult tracheal intubation: a prospective study.
Can. Anesth. Soc. J., 1995
21. Cander B., Kalkan E., Girisgins. Gul M., Coskun F.
Emergency operation in emergency medecine clinic (model of
emergency medecine in Turkey) Adv. Thes. 2006
22. Koutaba P., Amadou S., Garl M., et coll.
Anesthésie au Niger : pronostic actuel. Méd. Afr. Noire, 2000
40
23. Müting D., Lougne LC, Buffet C.
Anesthésie et chirurgie digestive. Méd. Eur. 2006
24. Auroy Y., Clergue F., Laxenaire MC et coll.
Anesthésie selon les caractéristiques des patients, des établissements et
de la procédure associée. Ann. Fr. Anesth réanim 1998, Elsevier, Paris.
25. Laxenaire MC, Auroy Y., Clergue F., Péquignot F., Jougla E.,
Linhart A. Anesthésie en urgence. Ann. Fr. Anesth Réanim 1998,
Elsevier, Paris.
26. Nahimana D.
Anesthésie en urgence dans le service de chirurgie au Centre Hospitalo
Universitaire de Kamenge à propos de 100 cas.Thèse de médecine,
Bujumbura 2007.
27. MC Laxenaire, Auroy Y., Clergue F., Péquignot F.
Organisation et technique de l’anesthésie. Ann.fr.Anesth Réanim
1998, Elsevier, Paris.
28. Dupont H., Mezzaroba P., Dégremont A.C. et coll
Mortalité periopératoire précoce dans un hôpital pluridisciplinaire.
Ann. Fr. anesth réanim, 1998, Elsevier, Paris.
29. Cornet C., Devos N., Lemouton MC., Briel A.,Galerneau V.,
Dureuil. Induction de l’anesthésie en urgence des patients à estomac
plein : Analyse pratique au sein d’un bloc multidisciplinaire.
Département d’anesthésie-réanimation- SAMU de Rouen, 2004.
41
ANNEXE
42
FICHE D’ENQUETE I. Identité du patient - Nom : - Nationalité : - Prénom : - Profession : - Date de naissance : - Date d’entrée : - Résidence : - Date de sortie :
II. Antécédents
1.Médicaux : Allergie
Asthme
Diabète
Hypertension artérielle
Autres
2. Chirurgicaux
3. Gynéco-obstétriques
III. Nature de l’intervention chirurgicale
IV. Type d’anesthésie
- Anesthésie générale
- Rachianesthésie
V. Les complications
- Per opératoires :
- Post opératoires :
VI. Les produits anesthésiques utilisés
- Thiopental - Vécuronium
- Etomidate - Fentanyl
- Kétamine - Halothane
- Suxaméthonium - Bupivacaïne
43
RESUME.
Une étude de 90 cas d’interventions chirurgicales abdominales chez l’adulte
a été réalisée au Centre Hospitalo-Universitaire de Kamenge, à l’Hôpital Prince
Régent Charles et à l’Hôpital de Nyanza-Lac du 1er avril 2008 au 31 décembre
2008, soit une période de 9 mois.
Nous avons réalisé notre travail dans deux hôpitaux de la capitale et un
hôpital de l’intérieur du pays avec comme objectif principal de comparer la
pratique anesthésique en cas de chirurgie abdominale de l’adulte.
Au Centre Hospitalo-Universitaire de Kamenge, 41 patients ont subi une
intervention abdominale sur un total de 90 patients, soit 45,6 % des cas.
A l’Hôpital Prince Régent Charles, 38 patients sur un total de 90, soit 42,2 % des
cas opérés.
Dans ces hôpitaux de Bujumbura, l’anesthésie générale est la plus pratiquée
à plus de 90 %.
L’induction anesthésique comporte un hypnotique (thiopental) associé à un curare
dépolarisant (le suxaméthonium) avec manœuvre de Sellick en cas d’urgence
abdominale.
L’induction classique par le thiopental, un morphinique et un curare non
dépolarisant (norcuron) est faite dans le cadre des interventions programmées.
A l’hôpital de Nyanza-Lac, nous avons enregistré 11 interventions
chirurgicales abdominales sur un total de 90 patients, soit 12,2 % des cas.
L’induction anesthésique est faite par la kétamine associée au suxaméthonium pour
les urgences comme pour les interventions programmées.
L’anesthésie loco-régionale (rachianesthésie) est l’anesthésie la plus pratiquée à
l’hôpital de Nyanza-Lac du fait qu’elle est facilement réalisable.
Dans notre étude, l’anesthésie générale a été pratiquée chez 83 patients, soit
92,2 % et 7 patients, soit 7,8 % ont subi une anesthésie loco-régionale
(rachianesthésie).
L’hémorragie per opératoire reste la complication la plus redoutée dans les
hôpitaux de l’intérieur du pays d’autant plus qu’il y a absence de banques de sang.
