Antibiotika Empfehlungen Kantonsspital Baden 2016 · Bild Frontseite: 1912 wurde als Ersatz für das viel zu eng gewordene Vorgängerspital aus dem Mittelalter das brandneue Städtische

Antibiotika Empfehlungen Kantonsspital Baden 2016

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Substanz Prparatnamen KSB Stand

1/2016 Acyclovir Aciclovir Labatec iv Amoxicillin Clamoxyl (iv), Amoxi-Mepha (po) Amoxicillin / Clavulansure Co-Amoxi Mepha Azithromycin Azithromycin Spirig Caspofungin Cancidas Cefazolin Cefazolin Sandoz Cefepime Cefepim Sandoz Ceftazidim Fortam Ceftriaxon Rocephin Cefuroxim Cefuroxim Fresenius (iv),

Cefuroxim Sandoz (po) Ciprofloxacin Ciproxin Clarithromycin Klacid, Klaciped (Susp) Clindamycin Clindamycin Pfizer Clotrimazol Canesten Dapson Dapson-Fatol Doxycyclin Vibravens (iv), Vibramycin (po) Ertapenem Invanz Ethambutol Myambutol Flucloxacillin Floxapen Fluconazol Fluconazol Labatec(iv),

Fluconazol Sandoz (po) Fosfomycin Monuril

Substanz Prparatnamen KSB Stand 1/2016

Gentamicin Refobacin Imipenem/Cilastatin Imipenem-Cilastatin Labatec Isoniazid Isoniazid USP Lopinavir/Ritonavir Kaletra Meropenem Meronem Metronidazol Metronidazol Bioren (iv), Flagyl

(po) Moxifloxacin Avalox Nitrofurantoin Furadantin ret Norfloxacin Norsol Oseltamivir Tamiflu Penicillin G Penicillin iv Piperacillin/ Tazobactam Piperacillin/Tazobactam Sandoz Pyrazinamid Pyrazinamid Lederle Rifampicin + Isoniazid + Pyrazinamid

Rifater

Rifampicin Rimactan Teicoplanin Targocid TMP/SMX Bactrim forte, Nopil (Sirup) Trimethoprim Infectotrimet Valacyclovir Valaciclovir Sandoz Vancomycin Vancomycin Labatec Voriconazol Vfend

Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016

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Bild Frontseite: 1912 wurde als Ersatz fr das viel zu eng gewordene Vorgngerspital aus dem Mittelalter das brandneue Stdtische Krankenhaus Baden erffnet. Neben dem heute noch stehenden Hauptgebude (heute: Regionales Pflegezentrum Baden) fand sich das Absonderungshaus fr ansteckende Patienten.

Dieses Bchlein kann bestellt werden unter: [email protected]

oder auf dem Sekretariat der Infektiologie geholt werden. Literaturangaben: siehe bitte pdf der Antibiotika-Empfehlungen im Intranet. Aus Platzgrnden sind sie in der gedruckten Version nicht aufgefhrt.



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Inhaltsverzeichnis Erreichbarkeit Infektiologie/Spitalhygiene ................................................................................................................................................................ 8

Sprechstunde Infektiologie ........................................................................................................................................................................................ 8

Antibiotika: Therapiekosten/Tag (Publikumspreise) Stand 1/2016 ........................................................................................................................ 9

Allgemeines ............................................................................................................................................................................................................... 10 Gefhrliche Antibiotika: ........................................................................................................................................................................................... 10

Rasche Umstellung von iv Therapie auf po : ........................................................................................................................................................... 10

Bioverfgbarkeit ...................................................................................................................................................................................................... 10

Korrekte orale Einnahme ......................................................................................................................................................................................... 10

Penicillinallergie/Kreuzallergien ............................................................................................................................................................................... 11

Prophylaxen ............................................................................................................................................................................................................ 11

Antibiotikaverordnungen .......................................................................................................................................................................................... 11

Ambulante antibiotische Therapien ......................................................................................................................................................................... 11

Infektionen des oberen Respirationstraktes .......................................................................................................................................................... 12

Pneumonie,, ............................................................................................................................................................................................................... 14

Tuberkulose ............................................................................................................................................................................................................... 18

Harnwegsinfekte,, ...................................................................................................................................................................................................... 20

Genitale Infektionen, Mnner ................................................................................................................................................................................... 21

Gynkologische und geburtshilfliche Infektionen, Frauen ................................................................................................................................... 22

Sexuell bertragbare Erkrankungen (STIs) ............................................................................................................................................................ 23


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Abdominelle Infektionen: konservative Therapie, pr und / oder postoperative Behandlung ....................................................................... 24

Infektise Diarrhoe .................................................................................................................................................................................................... 26

Sepsis ......................................................................................................................................................................................................................... 27

Katheter-Infektionen ................................................................................................................................................................................................. 28

Endocarditis (=IE),, .................................................................................................................................................................................................... 30

Meningitis / Meningoenzephalitis bei Erwachsenen,,,, ......................................................................................................................................... 34 Prophylaxe bei Meningokokken- Exposition: ........................................................................................................................................................... 36

Meningitis/Enzephalitis: Was untersuchen (Labor) ................................................................................................................................................. 37

Borreliose ................................................................................................................................................................................................................... 38

Frhsommer-Meningoencephalitis (Zecken-Encephalitis) ................................................................................................................................ 38

Haut und Weichteilinfektionen ................................................................................................................................................................................. 40

Diabetischer Fuss ..................................................................................................................................................................................................... 42

Knochen- und Gelenksinfektionen: Osteomyelitis, Arthritis, offene Frakturen .................................................................................................. 43

Schema: Vorgehen bei Implantatassoziierten Infektionen (Orthopdie) ............................................................................................................. 44

Malaria ........................................................................................................................................................................................................................ 46

Febrile neutropene Episode: Empirische Therapie ............................................................................................................................................... 49

Varizella- Zoster-Virus, ............................................................................................................................................................................................. 52

Herpes simplex Virus Typ 1 und Typ 2 .................................................................................................................................................................. 53

Candidiasis ................................................................................................................................................................................................................ 54


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Pneumocysten- Pneumonie (HIV-Positive, Immunsupprimierte), ....................................................................................................................... 56

Perioperative Antibiotika-Prophylaxe ..................................................................................................................................................................... 57

Endocarditis- Prophylaxe ......................................................................................................................................................................................... 61 Flowchart PEP Nadelstichverletzungen .................................................................................................................................................................. 65

Postexpositionsprophylaxe nach Nadelstichverletzung ....................................................................................................................................... 66

Postexpositionsprophylaxe (=PEP) gegen Rabies (Tollwut) ................................................................................................................................ 68

Tetanus- Prophylaxe bei Verletzungen ................................................................................................................................................................... 69

Impfempfehlung fr KSB-Personal .......................................................................................................................................................................... 70

Spitalhygiene: Indikationsliste fr Isolationen ....................................................................................................................................................... 71 MRSA-Screening: Flowchart ................................................................................................................................................................................... 79

Meldepflichtige Erkrankungen (BAG) Stand 12/2015 ............................................................................................................................................. 80

Antibiotika Dosierungen und deren Anpassung bei Niereninsuffizienz ........................................................................................................... 82

Dosierung bei Leberinsuffizienz .............................................................................................................................................................................. 83

Acyclovir i.v. bei Niereninsuffizienz ........................................................................................................................................................................ 84

Aminoglycosid Therapie: Gentamicin .................................................................................................................................................................. 85

Intravense Vancomycin-Therapie .......................................................................................................................................................................... 86

Stichwortverzeichnis ................................................................................................................................................................................................ 87


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Dies sind Empfehlungen zur empirischen antibiotischen Therapie bei Erwachsenen. Bei Erregeridentifikation sofortige Anpassung an die nachgewiesenen Erreger !

Eine Bitte: Fr Rckmeldungen von Fehlern und hnlichem bin ich sehr dankbar. Jede und Jeder ist fr seine Verordnungen selbst verantwortlich!

Wo ist das Notfallsortiment der Medikamente zu finden?:

1. Medikamente mit Lagerung bei Raumtempertur im INZ 2. Medikamente mit Lagerung im Khlschrank auf IDIS

http://informer/ror/record/154821.auto


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Erreichbarkeit Infektiologie/Spitalhygiene

Konsilanmeldung: am liebsten per e-mail: [email protected]

rztinnen Dr.med Andre Friedl, Leitende rztin Infektiologie/Spitalhygiene: Tel 2582 (oder via Sekretariat 2584) Dr. med. R.Saskia Autar, Oberrztin Infektiologie/Spitalhygiene: Tel 2587 (oder via Sekretariat 2584) Dr. med. Claudine Kocher, Oberrztin Infektiologie/Spitalhygiene: Tel 2588 (oder via Sekretariat 2584)Konsiliarsucher: 2580 Sekretariat: Tel. 2584, Fax 2589

Hygieneberaterinnen: e-mail: [email protected] Frau U. Leuenberger, Hygieneberaterin Tel 2925 Frau U. Groth, Hygieneberaterin Tel 2955

Ausserhalb der regulren Arbeitszeiten: 1. Konsil beim internist. Dienst-Kaderarzt anmelden.2. via Telefonzentrale oder via Dienstarzt Medizin zuerst Dr. Friedl probieren, falls nicht erreichbar oder abwesend Dr. Autar resp. Dr.Kocher. Wir bieten einen Hintergrunddienst.

Sprechstunde Infektiologie

Anmeldung: Tel. 2584 / Fax 2589 / e-mail: [email protected]

Bitte dem Sekretariat sagen, falls ein Patient infekts ist (z.B. Trger von MRSA)

Ambulante Sprechstunde fr allgemeine Infektiologie, HIV- und Hepatitispatienten Tropen- und Reisemedizinische Sprechstunde (incl. Gelbfieberimpfung) Organisation und Betreuung der ambulanten intravensen Antibiotika-Therapien (Telefon gengt) OPAT MRSA - Dekolonisations-Sprechstunde



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Antibiotika: Therapiekosten/Tag (Publikumspreise) Stand 1/2016

Substanz Prparat Dosierung (Beispiele)

Kosten sFr./Tag (SL-Preis)

Acyclovir Aciclovir Labatec iv 3x750 mg iv 119.41 Amoxicillin / Clavulansure

Co-Amoxi Mepha 3x2.2 g iv 23.58 2x1 g po 6.33

Azithromycin Azithromycin Spirig 1x 250mg 3.83 TMP/SMX Bactrim forte, Nopil

(Sirup) 2x 800/160mg po

1.26

Cefuroxim Cefuroxim Fresenius (iv) Cefuroxim Sandoz (po)

3x 1.5g 2x 250mg

45.90 2.80

Ceftriaxon Rocephin 1x2 g iv 38.15 Cefepime Cefepim Sandoz 2x2 g iv 222.10 Ceftazidim Fortam 3x2 g iv 127.05 Ciprofloxacin Ciproxin 2x500 mg po 7.16

2x400 mg iv 118.- Clarithromycin Klacid, Klaciped (Susp) 2x500 mg po 6.75 Clindamycin Clindamycin Pfizer 3x600 mg iv 95.87

3x600 mg po 9.68 Flucloxacillin Floxapen 3x2 g iv 87.66

Substanz Prparat Dosierung (Beispiele)

Kosten sFr./Tag (SL-Preis)

Fluconazol Fluconazol Labatec (iv) Fluconazol Sandoz (po)

400 mg/Tag iv 200 mg/Tag po

90.- 12.60

Ertapenem Invanz 1x1 g iv 81.65 Meropenem Meronem 3x1 g iv 145.65 Metronidazol Metronidazol Bioren

(iv), Flagyl (po) 3x500 mg iv 3x500 mg po

15.50 2.40

Moxifloxacin Avalox 1x 400mg po 6.18 Norfloxacin Norsol 2x400 mg po 2.46 Penicillin G Penicillin iv 6x3 Mio iv 90.90 Gentamicin Refobacin 1x320 mg iv 30.- Piperacillin/ Tazobactam

Piperacillin/Tazobactam Sandoz

3x4.5 g iv 117.-

Imipenem Imipenem-Cilastatin Labatec

4x500 mg iv 57.08

Valacyclovir Valaciclovir Sandoz 3x1g po 12.15

Vancomycin Vancomycin Labatec 2x1 g iv 87.80

Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 10

Allgemeines

Gefhrliche Antibiotika: Vancomycin: siehe p. 86 Aminoglycoside: Gentamicin siehe p. 85 Acyclovir i.v.: siehe p. 84

Rasche Umstellung von iv Therapie auf po : klinische Zeichen der Infektion verbessert (Fieber gesunken etc.); Leukozyten sich normalisierend. CRP ist meist irrelevant fr

diesen Entscheid Umstellung meist mglich 24 -72 h nach Beginn der iv Antibiotikatherapie. Nicht lnger als 72 h iv. therapieren, ausser

Kontraindikation fr po Therapie Kontraindikation fr po Therapie: kein po-Antibiotikum verfgbar, Meningitis, Sepsis mit pos. Blutkultur, Endocarditis,

Agranulozytose, nicht funktionierende enterale Aufnahme (z.B. Illeus, Erbrechen, Malabsorption, schwere Diarrhoe)

Bioverfgbarkeit Einige Antibiotika sind sehr gut bioverfgbar und sollten nur iv gegeben werden, wenn der Gastrointestinal-Trakt nicht funktioniert. Dosierung 1:1 po resp iv mit Ausnahme von Ciprofloxacin (Ciprofloxacin 500 mg po = 400 mg iv): Ciprofloxacin Clindamycin Metronidazol Rifampicin Fluconazol Acyclovir iv kann ausser bei der HSV-1 Encephalitis meist durch Valacyclovir po ersetzt werden.

Korrekte orale Einnahme Zwingend mit Essen einnehmen (Einnahme mit oder whrend Essen, mit Fett): Cefuroxim; Nitrofurantoin; alle Antimalariamittel (Artemether/Lumefantrin, Mefloquin, Chloroquin) Zwingend nchterne Einnahme (Einnahme mind. 1 Stunde vor oder 2 Stunden nach dem Essen): Penicillin; Norfloxacin, Ciprofloxacin; Erythromycin, Tuberkulostatika (Rifampicin; Rifater, Ethambutol, Isoniazid etc.)


Penicillinallergie/Kreuzallergien Anaphylaktische Reaktion auf Penicilline (Soforttyp, d.h. Atemnot, Gesichtsschwellung, Anaphylaxie): keine anderen -Laktame

(d.h. Penicilline, Cephalosporine, Carbapeneme) geben. Hautausschlge und hnliche Reaktionen auf Penicilline (Spttyp): Cephalosporine und Carbapeneme erlaubt Anamnestisch fragliche Allergie: Medikament kann gegeben werden Cave: nicht alles was der Patient als Allergie bezeichnet, ist auch eine Allergie (z.B. Nausea, gastrointestinale Unvertrglichkeit).

Prophylaxen Perioperativ: Siehe Richtlinien p. 57 DK: liegender DK ist kein Grund fr eine prophylaktische Dauerantibiotika Gabe (siehe auch p. 20) Endocarditis, Meningitis, Postexpositionsprophylaxen: siehe entsprechende Kapitel

Antibiotikaverordnungen Bei der Verordnung von Antibiotika von Anfang an festlegen, wie lange das Antibiotikum gegeben werden soll. Man kann die

Verordnung ja immer noch ndern! Bei Therapien mit Reserveantibiotika abweichend von den Richtlinien soll frhzeitig ein infektiolog. Konsil erfolgen (Imipenem;

Meropenem, Piperacillin/Tazobctam, Linezolid)

Ambulante intravense antibiotische Therapien Organisatorisches: Anmeldung auf Tel. 2584, per mail auf [email protected] oder per Fax 2589. Wir organisieren den Rest Cave: Gewisse Antibiotika brauchen vorgngig eine Kostengutsprache durch die Krankenkasse (z.B. Daptomycin, teilweise

Ceftriaxon)



Infektionen des oberen Respirationstraktes Klinisches Bild Wichtigste Erreger/Diagnostik Therapie 1. Wahl Bemerkung/2. Wahl Otitis media1,2 Milde Klinik

Viral, Pneumokokken, H. influenza, M. catarrhalis

abschwellende Massnahmen

Deutliche Ohrenschmerzen, Fieber

Amoxicillin3 3x500 mg po x 5-10 Tage

Clarithromycin 2x500 mg po x 5-10 Tage

Sinusitis, akut4Milde Klinik

Viral (90-99%!), Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, DD allergisch

abschwellende Massnahmen

Dauer >10 Tage oder pltzlicher Beginn mit Fieber>39C fr > 3 Tage + lokal Schmerzen oder initiale Besserung mit erneuter Verschlechterung nach > 3-4 Tagen

Amoxicillin/Clavulansure 2x1 g po x 5-7 Tage

Clarithromycin 2x500 mg po x 5-7 Tage

kritisch kranker Patient mit verndertem Bewusstsein, periorbitales Oedem, Sehstrungen

Ceftriaxon 1x2 g iv LP: bei verndertem Bewusstsein ORL- Konsilium NNH-CT: selten indiziert

chronisch5 (> 4 Wochen Dauer) Keine Antibiotika ORL-Beurteilung Streptokokken- Tonsillitis6 (Klinik + pos. Schnelltest oder Kultur)*

Streptokokken der Gruppe A (Cave:Pharyngitis in 90% viral)

Penicillin 3x1 Mio / Tag po x 10 Tage (nicht krzer!)

Clarithromycin 2x250 mg po. x 10 Tage

Peritonsillarabszess7 + HNO-Konsil (Drainage?)

Anaerobier, Streptokokken Clindamycin 3 x 600 mg iv oder po x 14 Tage

Amoxicillin / Clavulansure 3x2.2 g iv, im Verlauf auf 2x1 g po wechseln. Therapie total x 14 Tage

Epiglottitis8 Haemophilus influenzae, viral Ceftriaxon 1 x 2 g iv im Verlauf Umstellung auf Amoxicillin/Clavulansure 2x1 g po. (Therapiedauer iv+ po 7-10 Tage)

Akute Bronchitis, Pharyngitis9 meist viral keine antibiotische Therapie ! Symptomatische Therapie Subakuter/ Chronischer Husten > 21 Tage10

Pertussis? u.v.a. nicht infektise Ursachen

Abklrung! Keine antibiot. Therapie

* Centor-Kriterien haben einen schlechten prdiktiven Wert


Klinisches Bild Therapie 1. Wahl Alternative/Allergie Kommentar Exazerbation einer COPD11 Definition: akut einsetzende respiratorische Verschlechterung eines COPD-Patienten aus einem stabilen Zustand ber die normale Variabilitt hinaus.

Viral (ca. 50%) S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella Keine Sputumuntersuchung* Procalcitonin (PCT)***: siehe Kommentar unten

Standard-Therapie Amoxicillin 3x500 mg po x 5 Tage SMX/TMP 960mg (forte) 2x1 x 5 Tage

bei Alter > 65 Jahre, FEV1 3 Exacerbationen/Jahr

Amoxicillin/Clavulansure 2x1 g po x 5-(10) Tage

Moxifloxacin 1x400 mg x 5 Tage

Schwer krank: Moxifloxacin 1x400 mg iv x 3-7 Tage (falls orale Gabe nicht mglich) Bei Risikofaktoren fr Pseudomonas aeruginosa**: Piperacillin/Tazobactam 3x4.5 g iv x 5-10 Tage

Amoxicillin/Clavulansure 3x2.2 g iv x 3-7 Tage (falls orale Gabe nicht mglich)

* Sputum-Mikrobiologie: nur falls Hospitalisation > 48 h in den letzten 90 Tagen, mehr als 4x Antibiotika-Therapien von > 7 Tagen Dauer im letzten Jahr oder COPD Gold 4 oder bekannte Bronchiektasen (Pseudomonas?) **Risikofaktoren fr Pseudomonas aeruginosa (mind. 2 von 4 Punkten mssen vorhanden sein): Hospitalisation in den letzen 3 Monaten / COPD GOLD IV / frherer Nachweis im Sputum von Pseudomonas aeruginosa / > 4 Zyklen Antibiotika pro Jahr ***Procalcitonin: tiefe Werte (


Pneumonie12,13,14 Diagnostik: Diagnose bei Fieber, Symptomen der unteren Atemwege (z.B. Husten, Dyspnoe) und Infiltrat im Thorax-Rntgen

o Procalcitonin: tiefe Werte weisen eher darauf hin, dass eine antibiotische Thearpie nicht ntig ist resp. abgesetzt werden kann. Aber: es ist keine Wert, der fr sich alleine die Frage pro resp. contra Antibiotika beantworten kann.

Entnahme von 2x2 BK bei CRB-65 >2. In der Regel keine Sputum-Bakteriologie. Sputum (oder Trachealsekret, BAL) - Bakteriologie nur bei nosokomialen Pneumonien oder schwer Kranken ohne vorherige Antibiotikatherapie.

Bestimme Legionellen-Antigen im Urin nur bei schwer kranken, hospitalisationsbedrftigen Patienten (Faustregel: CRB-65 >1) Pneumokokken-Antigen: nicht machen, Resultat zieht praktisch nie Konsequenzen nach sich Whrend Influenza-Saison nasopharyngeal-Abstrich (intubierte: Trachealsekret) fr Influenza-PCR. Hospitalisation? Risikofaktoren fr schwierige Erreger?: CRB-65- Index15: 1 Punkt pro vorhandenes Zeichen

Akute Verwirrtheit (Confusion) Atemfrequenz > 30/min. (Respiratory rate) BD syst 65 Jahre (65)

CRB-65- Index Behandlung Letalitt 0 Ambulant tief 1-2 Ambulant oder stationr erhht 3-4 Stationr Sehr hoch

Wie ist der Verlauf zu erwarten? eine klinische Verbesserung (AZ, Fieber) ist innert 48-72 h zu erwarten (Wichtigstes Kriterium). Atemnot besser in 6 Tagen, Husten und Mdigkeit besser nach 14 Tagen (im Durchschnitt). 86% der Patienten sind nach 1 Monat noch teilweise symptomatisch. Radiologisch bis > 6 Wochen zur Normalisierung des Befundes


Therapiedauer? iv und po Therapiedauer zusammenzhlen! Community-acquired Pneumonie (CAP): 5-7 Tage

o Erreger identifiziert: Erregerspezifische Therapiedauer o Falls es dem Pat nach den ersten 72 h nicht besser gehen sollte: Reevaluation (Anamnese wiederholen, Diagnose

berprfen. ev. ad Thorax-CT (Empyem? Andere Diagnose?). Risikofaktoren fr schwierige Erreger berprfen. Blinder Antibiotikawechsel nicht zu empfehlen. Ev. infektiologisches Konsil)

Healthcare associated Pneumonie (HAP): Nach 72 h reevaluieren o Pat geht es besser, kein Erreger identifiziert: Wechsel auf po und insgesamt 7 Tage behandeln o Pat geht es besser, Erreger identifiziert: Erregerspezifische Therapiedauer, in der Regel 7 Tage (Ausnahmen unten) o Pat. geht es nicht besser: Reevaluation wie bei Community-acquired Pneumonie

Erregerspezifische Therapiedauer, welche lnger als oben erwhnt ist: o Pseudomonas, Acinetobacter, Enterobacter: 14 Tage o Pneumokokkenpneumonie mit Bakterimie 10-14 Tage (ohne Bakterimie 5-7 Tage) o Legionellen: 7-10 Tage

Wechsel von iv auf po- Therapie: Sobald Patient sich klinisch verbessert, >24h afebril, hmodynamisch stabil ist und orale Medikamente einnehmen kann. Dies ist

in der Regel nach 48 -72 Stunden, aber auch frher (ab der 2. Dosis) mglich. Auf was wechseln?

o Bei unbekanntem Erreger Wechsel von Ceftriaxon + Clarithromycin auf Amoxicillin/Clavulansure 2x1 g po (alternativ Clarithromycin 2x500 mg po) resp. Piperacillin/Tazobactam auf Amoxicillin/Clavulansure 2x1 g po.

o Bei bekanntem Erreger: Erregerspezifisch Entlassung nach Hause: Mglich ab Tag der Umstellung auf po Antibiotika. Pat sollte nicht mehr als einen der folgenden Punkte haben (ausser das ist der vorbestehende Zustand): Temperatur > 37.5C, Atemfrequenz > 24/min, syst. BD


Antibiotika so rasch als mglich (Ziel 2 und/oder auf IDIS*) Dauer: siehe oben Deeskalieren: nach 48-72 h

Penicillin - Allergie: Abteilung: Moxifloxacin 1x400 mg po oder iv IDIS: wie nosokomiale Pneumonie mit Risikofaktor fr schwierige Erreger

Healthcare associated** mit Risikofaktoren fr schwierige Erreger***

Wie oben + Pseudomonas, Acinetobacter etc.

Piperacillin/Tazobactam 3x4.5g iv Dauer: siehe oben Deeskalieren: nach 48-72 h

Penicillin - Allergie: Cefepim 2x2 g iv

Aspiration (Antibiotika erst bei Erkrankung, nicht vorbeugend nach Aspiration)

Pneumokokken, Bacteroides, anaerobe Mundflora, Enterobacteriaceae

Amoxicillin/Clavulansure 2x1g po oder 3x1.2 (bis 2.2)g iv x 7 Tage

Penicillin-Allergie: Clindamycin 3x600 mg iv oder po + Ciprofloxacin 2x500 mg po (oder 2x400 mg iv)

*Clarithromycin wird v.a. gegeben, da bei schweren Pneumonien bei unbekanntem Erreger der Verlauf bezgl. Morbiditt/ Mortalitt ev. etwas besser ist. Gabe iv nur, falls per os nicht mglich. Zurckhaltend einsetzen, da zustzlicher Nutzen unklar. **Healthcare-associated heisst: Beginn frhestens 48 h nach Spitaleintritt oder Patient aus Pflegeheim (Knigsfelden zhlt nicht als Spital) ***Risikofaktoren fr Infektionen mit schwierigen Erregern: Aktuelle Hospitalisation in Akutspital seit > 5 Tagen / Antibiotische Therapie > 2 Tage in den vorangegangenen 90 Tagen / Neutropenie, Chemotherapie, Dialysepatient / mindestens 48-72 h intubiert, bekannte Besiedelung mit z.B. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter etc.



Tuberkulose16 Diagnostik: Anamnese: Klinik, frhere Tuberkulose und deren Behandlung, BCG- Impfungen, In welchem Land aufgewachsen/gelebt? Sputum: am Besten morgens. Provoziertes Sputum (10 min. inhalieren lassen mit 3% NaCl) ist deutlich besser als ein normales

Sputum. (Alternativen: Bronchoskopie. Bei Kindern: Magensaft) o Mikroskopie und Kultur (Erstdiagnostik: 3x, an mindestens 2 verschiedenen Tagen. 1 davon am Morgen abnehmen.

Bronchoskopie/Bronchialsekret: 1x reicht) o PCR: bei der Erstdiagnostik (nicht im Verlauf!): mindestens 1x (maximal 3x) o Es braucht 2 Rhrchen (!) pro Sputumentnahme

LK: FNP ad Kultur und Mikroskopie. PCR oft nicht mglich. LK-Biopsie: nicht fr TB-Diagnostik machen, da bei TB Wunden schlecht heilen. Falls zum Ausschluss einer anderen Erkrankung ntig: zuerst TB, soweit mglich, ausschliessen

Sonstiges Biopsiematerial: 1 Stck ad Pathologie (Histologie, PCR), 1 Stck in NaCl (nicht Formalin) fr Kultur ad Mikrobiologie Blut, Knochemarksblut fr Kultur: nur bei schwer Immunsupprimierten (Quick-Rhrchen) Quantiferon-Test (IGRA): nicht gedacht fr Diagnostik der aktiven Infektion, sondern fr Abklrung nach TBC-Exposition Thorax-Rntgen pa/seitlich Immer HIV-Test machen Siehe auch: Hygieneweisungen KSB (Intranet) Isolation: Bei offener (=ansteckender) pulmonaler Tuberkulose (d.h. Bakterien in der Mikroskopie sichtbar, positive PCR oder

positive Kultur) oder noch unabgeklrtem Verdacht auf pulmonale Tuberkulose (klinischer Entscheid): Aerogene Isolation (schriftliche rztliche Verordnung!)

Siehe auch: Kapitel Tuberkulose der Hygieneweisungen (enthlt vieles zur Administration, was nach einer Exposition im Spital mit Personal und Mitpatienten zu geschehen hat) + Informationsblatt fr Personal nach TB- Exposition (bitte an Betroffene abgeben!)

Umgebungsabklrung bei offener Tuberkulose Familie, Freunde, Arbeitsort etc.: ist kein medizinischer Notfall, erfolgt in der Regel 6-8 Wochen nach Exposition. Nach Meldung an

den Kantonsarzt veranlasst dieser, dass die Lungenliga die Umgebungsabklrung organisiert/macht. Wird i.d.R. nicht im KSB gemacht.

Exponiertes KSB-Personal: ebenfalls kein Notfall. Meldung per Liste (siehe Hygieneweisungen) bei der Personalrztin. Siehe Infoblatt fr exponiertes Personal im Intranet!



Informationsbltter fr Patienten, Angehrige, Arbeitgeber etc. in diversen (auch exotischen) Sprachen zu finden auf: http://www.tbinfo.ch/de/publikationen/publikationen-broschueren-informationsblaetter-faq-und-hilfsmittel-online.html Organisatorisches Kantonsarztmeldung: bei Start einer tuberkulostatischen Therapie machen. Bei Patientenentlassung muss klar sein, wer den Patienten betreffend seiner TBC weiterbetreut (HA alleine oft berfordert).

Termine auf der Infektiologie knnen auf Tel 2584 abgemacht werden. Ev. DOT organisieren, z.B. in einer Apotheke. Rezept vor Austritt an Apotheke faxen, damit diese die Medikamente bestellen kann, incl. Vit. B6 Streuli 40 mg/Tag Therapie Konsil empfohlen, va. bei mglichen oder nachgewiesenen Resistenzen: z.B. Rifampicin- Resistenz in der PCR, Herkunft aus

Risikogebieten (Russland und Nachbarstaaten, Zentralasien, Nepal, Tibet, China und andere) Standardtherapie: Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid und Ethambutol (z.B. Rifater + Myambutol) plus Vit B6 (Benadon 2x1/2

Tablette pro Woche resp. Vit. B6 Streuli 40 mg/Tag (Rezept hierfr schreiben, haben wir im KSB nicht, Prophylaxe von Isoniazid- Polyneuropathie) fr 2 Monate, dann Rifampicin und Isoniazid fr weitere 4 Monate (plus Vit B6)

Einnahme der Medikamente whrend der Hospitalisation: alle Medikamente unter Aufsicht der Pflege am morgen frh nchtern einnehmen. Frhestens 30-60 min. spter essen.

Dosierung fr initiale Therapie. (Bei Gewicht > 80 kg: Konsil) Gewicht Patient (kg) Wieviel? Bemerkung Rifater 1 Drage enthlt: Rifampicin 120 mg , Isoniazid 50mg, Pyrazinamid 300 mg

30-39 kg 40-49 kg 50-65 kg 65 - 80 kg

3 Drages 4 Drages 5 Drages 6 Drages

Enthlt kein Ethambutol, muss daher initial mit Myambutol kombiniert werden

Myambutol Ethambutol 400 mg Tabletten

30-39 kg 40-49 kg 50-60 kg 60-70 kg 70-80 kg

800 mg 1200 mg 1400 mg 1600 mg 1800 mg

Dosierung hngt vom Gewicht ab. Rifampicin10 mg/kgKG/Tag, (max 600 mg/Tag). Isoniazid 5 mg/kgKG/Tag (max 300 mg/Tag). Pyrazinamid 15-30 mg/kgKG/Tag (max. 2g/Tag). Ethambutol 15-25 mg/kgKG/Tag.

http://www.tbinfo.ch/de/publikationen/publikationen-broschueren-informationsblaetter-faq-und-hilfsmittel-online.html


Harnwegsinfekte17,18,19 Nach Bekanntwerden des Erregers: Umstellen der empirischen auf eine gezielte Therapie. Rasch von iv auf po umstellen! Cave ESBL: Falls Penicilline/Cephalosporine in Resistenzprfung empfindlich sind: hchstens bei leichten Infektionen einsetzen,

mit einer verminderten klinischen Wirksamkeit muss gerechnet werden, auch wenn in vitro empfindlich angegeben wird Candidurie: siehe Infektionen mit Candida p. 54

Klinisches Bild Umstnde Therapie 1. Wahl Therapie 2. Wahl asymptomatische Bakteriurie

Leukozyturie ohne Symptome KEINE THERAPIE (auch nicht bei Diabetes mellitus)

Whrend Schwangerschaft, bei Nierentransplantierten, vor geplanten urolog. Eingriffe: Amoxicillin/Clavulansure 2x1g po x 7 Tage

Akute, afebrile Zystis Frau/Mann

>75% E. coli Nitrofurantoin 3x100 mg po x 5-7 Tage, falls Kreat-Cl > 50 ml/min

Fosfomycin* 3 g einmalig po oder Norfloxacin 2x400 mg x 3 Tage

rezidivierende HWI bei Frauen (> 3/Jahr), als Prophylaxe

Postmenopause: strogen-Creme vaginal Selbsttherapie bei > 3 HWIs/Jahr : Nitrofurantoin 3x100 mg po x 5 Tage (Cave Nierenfunktion)

keine Dauertherapie mit Nitrofuradantin (Toxizitt)! Infektiologisches Konsil

Liegender DK/Cystofix DK ziehen! DK wechseln, falls er >7 Tage lag

Ohne Symptome eines HWI KEINE ANTIBIOTIKA! Mit Symptomen eines HWI

Behandeln wie febriler HWI, akute Pyelonephritis, Urosepsis (siehe unten)

Febriler HWI, akute Pyelonephritis, Urosepsis** Umstellung von iv auf po bei Besserung innert 72h

Mild krank Amoxicillin/Clavulansure 2x1g po x 14 Tage

Ciprofloxacin 2x500 mg po 7 Tage

Mittelschwer - schwer krank; hospitalisationsbedrftig

Ceftriaxon 1x2 g iv /Tag x 10-14 Tage + Gentamicin*** einmal tglich iv fr 48-72h

Amoxicillin/Clavulansure 3x1.2g i.v x 14 Tage + Gentamicin*** einmal tglich iv fr 48-72h

Sepsis**, Septischer Schock (gemss Kriterien p. 27)

Piperacillin/Tazobactam 3x4.5 g iv Sept. Schock : Ev + Gentamicin*** 1x5 mg/kg / Tag iv fr 48-72h

Meropenem 3x1 g iv Sept. Schock : ev + Gentamicin*** 1x5mg/kg / Tag iv fr 48-72h

*nicht bei: Schwangeren, Niereninsuffizienz ** HWI mit Bakterimie ist nicht = Sepsis (Urosepsis). Bitte wirklich Sepsiskriterien gemss p.27 einhalten! ***siehe auch p. 85


Genitale Infektionen, Mnner Diagnose Hufigste Erreger Therapie 1. Wahl Kommentar/Alternative Balanitis Candida Topisch Clotrimazol 1% 5-14 Tage Fluconazol 150 mg einmalig po Urethritis20 Gonokokken,

Chlamydiophila, Mycoplasmen/Ureaplasma

Ceftriaxon einmalig 500 mg i.m. + Azithromycin 1 g po (einmalig, unter Aufsicht schlucken lassen)

Zustzlich Diagnostik der sex. bertragenen Infektionen (HIV, Syphilis, Hep. B machen) Partner/-in mitbehandeln Ciprofloxacin ist unwirksam!

Epididymitis Gonokokken, Chlamydiophila, Gramnegative

Ceftriaxon einmalig 500 mg i.m. + Doxycyclin 2x100 mg po x 14 Tage

Bei neg. Urin-PCR auf Go/Chlamydiophila: Ciprofloxacin 2x500 mg po x 10 Tage (v.a. bei Mnnern > 35y oder MSM)

Akute Prostatitis21 E. coli (75%), Gonokokken, Chlamydien, Mycoplasmen (Diagnostik!)

Ciprofloxacin 2x500 mg po x 14 (-28) Tage (wirkt nicht gegen Gonorrhoe) Bei rascher klinischer Besserung stop nach 14 Tagen + NSAR, ev. + Finasterid

Vd.a. sexuell bertragene Infektion (


Gynkologische und geburtshilfliche Infektionen, Frauen

Diagnose Kommentar Therapie 1. Wahl Alternativen Beginnendes (mildes) Amnioninfektsyndrom

Rasche Entbindung/ Operatives Vorgehen

Falls afebril >24h, Leuc normal, keine Schmerzen: iv stopp, keine orale Therapie22

Amoxicillin/Clavulansure 3x2.2 g iv (ev. 2x1 g po)

Siehe sept. Abort/Endomyometritis

septischer Abort, Amnioninfektsyndrom, frhe (1 bis 6 Wochen postpartal) Endomyometritis

Amoxicillin/Clavulansure 2x1 g po x 7 Tage

Doxycyclin* 2x100 mg po x 14 Tage

Pelvic inflammatory disease (PID)25,26 d.h. Adnexitis, Salpingitis, Cervicitis etc. Suche: Serologie fr Lues, HIV, Hep. B, Hep C

Ambulante Therapie: falls Fieber < 38C, Leuc < 11000, GI-Funktion normal

Ceftriaxon einmalig 500 mg i.m. (orale Alternative: Clindamycin 3x600 mg po, cave: ohne Wirkung auf Gonokokken!) x 14 Tage + Azithromycin 1 g po / Woche x 2 Wochen + Metronidazol 2x500 mg iv/po x 2 Wochen

Nur Ceftriaxon wirkt gegen Gonokokken!

Alternativen: Siehe stationre Therapie

Azithromycin kann durch Doxycyclin* 2x100 mg po ersetzt werden x14 Tage

Stationr: Wechsel auf po Therapie nach 2-5 Tagen (sobald Schmerzen )

Ceftriaxon 1x2 g iv/Tag x 7-14 Tage + Azithromycin 1 g po / Woche x 2 Wochen + Metronidazol 2x500 mg iv/po x 14 Tage

Clindamycin 3x900 mg iv + Gentamicin**1x5 mg/kg iv / Tag

Azitrhomycin kann durch Doxycyclin* 2x100 mg po ersetzt werdenx14 Tage

Mastitis 27 Postpartal: S. aureus Flucloxacillin 3x500 mg po x 7 Tage Clindamycin 3x600 mg po Nicht postpartal: S. aureus, Bacteroides


*Cave: kein Doxycyclin bei Schwangeren, bei Stillenden zu diskutieren ** Dosierung/Monitoring etc siehe p. 85 Erythromycin: ist kein Ersatz fr Ceftriaxon, Amoxicillin/Clavulansure, Flucloxacillin, Gentamicin, Clindamycin oder Metronidazol. Es ist hchstens eine Alternative zu Azithromycin (Erythromycin hat deutlich mehr Nebenwirkungen als Azithromycin).


Sexuell bertragbare Erkrankungen (STIs)28 Cave: Partnerabklrung (Gonorrhoe), Alle Sexualpartner der letzten 60 Tage mittherapieren (Chlamydien, Trichomonas, Gardnerella, Candida, Lues) Am liebsten Zuweisung auf Infektiologie Diagnostik: Serologie fr Lues, HIV und Hepatitis B, C. Meist Repetition nach 3 Monaten ntig. Urin-PCR fr Gonokokken/Chlaymdien und Mycoplasmen/ Ureaplasmen (am Besten erster Morgenurin), PCR fr

Gonokokken/Chlamydien im Abstrich rectal, oral bei entsprechender Klinik und zustzlich Kultur fr Gonokokken (mit eSwab-Rhrchen abnehmen) Alternativ: STD-Panel PCR aus Abstrich/Urin

Erreger Kommentar Therapie 1. Wahl Therapiealternative/Bemerkung Chlamydien Chl. trachomatis D-K Azithromycin 1g po Einmaldosis (unter

Aufsicht schlucken lassen) Doxycyclin 2x100 mg po fr 7 Tage

Gonorrhoe Immer + Chlamydien-therapie!

Urethritis, Proctitis, Vaginitis, Pharyngitis

Ceftriaxon 1x500 mg im (oder iv) Einmaldosis

Keine sicher wirksame Alternative vorhanden. Konsil machen

Disseminierte Gonorrhoe Ceftriaxon 1x1g iv/d bis klinisch deutlich besser, dann weiter mit po Cefixime 2x400 mg po fr nochmals 7 Tage

Bei Arthritis: Gelenk splen, iv.Therapie (nicht po)

Trichomoniasis 2g Metronidazol Einmaldosis po Metronidazol 2x500 mg x 7 Tage po Gardnerella, bakt. Vaginosis

Metronidazol Ovula 2x500 mg fr 7 Tage (nur Frauen)

Metronidazol 2x500 mg po x 7 Tage oder Clindamycin 3x300 mg x 7 Tage

Lues, HIV, Hepatitis B, Hepatitis C etc.: ad Sprechstunde Infektiologie Herpes: siehe Kapitel "Herpes" in diesem Bchlein Postexpositionsprophylaxe nach Vergewaltigung: (ohne Massnahmen fr die Justiz) PEP gegen Hepatitis B und HIV: mit Patientin diskutieren, im Zweifelsfall machen (analog zur Stichverletzung, p. 66). Falls HIV-

PEP gemacht wird: sofortiger Beginn. HIV- und Hepatitis - B Serologie als Ausgangswert initial abnehmen Nachkontrolle: nach 1-2 Wochen Suche nach Gonokokken, Chlamydien (PCR im Urin oder Zervixabstrich) Trichomonaden. Nach

3 Monaten: Serologie fr HIV, Lues, HCV, ev. HBV Prophylaktische Therapie gegen STIs: falls von Patientin gewnscht, aber nicht unbedingt notwendig: Ceftriaxon 1x500 mg i.m.

Einmaldosis + Azithromycin 1x1 g po Einmaldosis und + Metronidazol 2 g po Einmaldosis


Abdominelle Infektionen: konservative Therapie, pr und / oder postoperative Behandlung29 Antibiotikawechsel von iv auf po: Auf po wechseln innert 24-72 h bei klinischer Besserung, GI-Funktion intakt; afebril; Leukozyten sich normalisierend, CRP

unwichtig. Bei Wechsel nachgewiesene Erreger und deren Resistenzen bercksichtigen. Faustregel: Amoxicillin/Clavulansure resp. Piperacillin/Tazobactam auf Amoxicillin/Clavulansure po wechseln:

Amoxicillin/Clavulansure 2x1 g po Ceftriaxon/Metronidazol, Ertapenem, Imipenem iv wechseln auf: Ciprofloxacin 2x500 mg po + Metronidazol 3x500 mg

po (Metronidazol bei Ciprofloxacingabe wichtig, da Ciprofloxacin keine Anaerobier therapiert). Dauer der antibiotischen Therapie: Entweder gemss untenstehender Tabelle (iv + po addiert!) oder falls dort nichts erwhnt wie folgt:

Antibiotika stoppen, falls Leuc normal, afebril und lokale Klinik deutlich besser-gut. Bei fehlender Besserung innert 3-7 Tage: Reevaluation (CT, Sono etc zur Suche nach Abszessen und hnlich),

Infektiolog. Konsil Diagnose Therapie (1. Wahl)/Dauer* Therapie (2. Wahl) Appendizitis Ohne Perforation/

Peritonitis Cefuroxim 1.5 g iv + Metronidazol 500 mg beides einmalig perioperativ

Ciprofloxacin 400 mg iv + Metronidazol 500 mg beides einmalig perioperativ

Mit Perforation, mit Peritonitis oder gangrns

Ceftriaxon 1x2 g iv + Metronidazol 3x500 mg iv x 4-7 Tage

Ciprofloxacin 2x500mg po (od. 2x400mg iv) + Metronidazol 3x500 mg iv oder po

Cholangitis Ohne Anastomosen der Gallenwege und Mild/moderater Verlauf


Amoxicillin/Clavulansure 3x2.2 g iv

Mit Anastomosen der Gallenwege, liegende Stents und/oder Schwerer Verlauf

Piperacillin/Tazobactam 3x4.5 g iv x 7 -10 Tage

Meropenem 3x1 g iv

Cholecystitis (ev. ad Operation in den ersten 3 Tagen)

Mild moderat Ceftriaxon 1x2 g iv x 1-7 Tage. (24 Stunden postop. kann Therapie sistiert werden, falls kein Infekt ausserhalb der entfernten Gallenblase vorhanden ist)

Ciprofloxacin 2x500mg po (od. 2x400mg iv)

Schwerster Verlauf oder vorherige antibiotische Therapie

Piperacillin/Tazobactam 3x4.5 g iv x 4-7 Tage

Meropenem 3x1 g iv


Diagnose Therapie (1. Wahl)/Dauer Therapie (2. Wahl) Divertikulitis Einfach, ohne

Komplikationen Ceftriaxon 1x2 g iv + Metronidazol 3x500 mg iv x 3-7 Tage

Ciprofloxacin 2x500mg po (od. 2x400mg iv) + Metronidazol 3x500 mg iv oder po

mit Komplikationen (Sepsis, Abszess, Perf.)

Piperacillin/Tazobactam 3x4.5 g iv x 5-14 Tage

Meropenem 3x1 g iv

Pankreatitis30 Leicht bis schwer KEINE antibiotische Prophylaxe! 31 Ausmass der Nekrose/CRP-Werte irrelevant Pankreasabszess, infizierte Nekrosen, infizierte Pseudozysten

Primr Erregerdiagnostik durch z.B. CT-Gesteuerte FNP empfohlen Infektion meist erst ab 2.-3. Woche Meropenem 3x1g iv Piperacillin/Tazobactam 3x4.5 g iv

Perforation GI-Trakt (ausserhalb Spital erworben)

Vor 12 Stunden Ceftriaxon 1x2 g iv + Metronidazol 3x500 mg

Amoxicillin/Clavulansure 3x2.2 g iv (ev. + Gentamicin** 1x5 mg/kg /Tag)

Perforation GI-Trakt mit sekundrer Peritonitis (im Spital erworben)

Patient stabil, immunkompetent



Patient instabil, immuninkompetent, kotige Peritonitis

Piperacillin/Tazobactam 3x4.5 g iv x 5-7 Tage (ev. + Gentamicin** 1x5 mg/kg / Tag bei septischem Schock)

Meropenem 3x1g iv x 5-7 Tage (ev. + Gentamicin** 1x5 mg/kg /Tag bei septischem Schock)

Neutropene Enterocolitis, Typhlitis32 Piperacillin/Tazobactam 3x4.5 g iv Cefepim 3x2 g iv + Metronidazol 3x500 mg po Primre, spontan bakterielle Peritonitis (bei fortgeschrittener Leberzirrhose und >250/l PMN im Aszites)33

Therapie Ceftriaxon 1x2 g iv x 5 Tage + Albumin 1.5g/kg KG iv am Tag 1 und 1g/kg KG am Tag 3

Ciprofloxacin 2x500 mg po (nur falls keine Chinolonprophylaxe gemacht wurde) x 5 Tage + Albumin wie vorne

Prop

hyla

xe St.n. primrer, spontan bakterieller

Peritonitis, St.n. Blutung

SMX/TMP 160/800 mg (forte) 1 x1/Tag an 5 Tagen/Woche

Norfloxacin 1x400 mg /Tag Dauertherapie

Akute Varizen -Blutung bei Leberzirrhose

Ceftriaxon 1x2 g iv x 7 Tage Norfloxacin 2x400 mg po x 7 Tage

Ulkuskrankheit34 (mit Helicobacter pylori) zustzlich zu Pantozol 2x40 mg po

Amoxicillin 2x1 g po + Clarithromycin 2x500 mg po x 10-14 Tage

Amoxicillin 2x1 g po x 5 Tage, anschliessend Clarithromycin 2x500 mg + Metronidazol 3x500 mg po x 5 Tage

** siehe auch p. 85


Infektise Diarrhoe35 Cave: nichtinfektise Ursachen der Diarrhoe bercksichtigen, u.a. Inflammatory Bowel Disease! Perenterol: nur indiziert bei antibiotikaassoziierter Diarrhoe, ist sonst wirkungslos. Dosis: 2x1 am 1. Tag, dann 1x1/Tag. Nicht

an Immunsupprimierte verabreichen! Metronidazol: nicht indiziert in der empirischen Therapie der Diarrhoe Stuhlkulturen auf Bakt. Nur falls < 3 Tage im Spital (Ausnahme: Cl. difficile), nicht bei leichter Erkrankung od. Dauer 7 Tage Symptome Azithromycin 1x500 mg/Tag x 3 Tage

Clarithromycin 2x500 mg/Tag x 5 Tage

Shigella Falls in Asien erworben: ad Azithromycin Ciprofloxacin 2x500 mg po x 3 Tage (Immunsupprimiert: 7 Tage)

Azithromycin 1x500 mg/Tag x 3 Tage

Salmonella Alle Salmonellen: Nicht meldepflichtig!

Nur therapieren falls: Schwer krank, > 60 Jahre alt, Valvulre Herzkrankheit, Karzinom, Prothese, Urmie, schwere Atherosklerose

Ciprofloxacin 2x500 mg po x 7 Tage

Ceftriaxon 1x2 g iv x 5 Tage bei Immungesunden x 14 Tage bei Immunsupprimierten

C. difficile (Toxin pos.) (auslsendes Antibiotikum stoppen)

Standard und 1. Relapse Metronidazol 3x 500mg po x 10-14 Tage38 Ab 2. Relapse Konsil Infektiologie Lc>15, hohes Alter, Fieber > 38C, schwerste pseudomembranse Colitis in der Colonoskopie

Metronidazol 3x500 mg po + Vancomycin 4 x 500mg po

Metronidazol 3x500 mg iv + Vancomycin 4x500 mg po oder als Einlauf


Sepsis39 Definitionen: (http://www.uptodate.com/contents/sepsis-and-the-systemic-inflammatory-response-syndrome-definitions-epidemiology-and-prognosis) Sepsis: Infektion mit systemischer Manifestation schwere Sepsis: Sepsis mit Organdysfunktion / Hypoperfusion septischer Schock: persistierende Hypotonie bei Sepsis trotz adquater Volumensubstitution nosokomial = Aufenthalt im Spital seit > 48 h. Nicht im Spital erworben: d.h. Aufenthalt im Spital seit


Katheter-Infektionen40 Vorgehen Patient mit ZVK oder arteriellem Katheter UND neu aufgetretenem Fieber (und ohne sonstige Erklrung fr Fieber): Abnahme von 2x2 BK, 1 davon peripher abnehmen, mind 1x2 pro Katheterlumen. Falls peripher nicht mglich: 2x2 BK aus

Katheter abnehmen. Falls Eiter an der Einstichstelle: mikrobiologischen Abstrich machen Ziehen des ZVK/art. Katheters und die Spitze (5 cm lang) mikrobiologisch kultivieren. Patient mit Port--Cath UND neu aufgetretenem Fieber (und ohne sonstige Erklrung fr Fieber): Abnahme von 2x2 BK, 1 davon peripher abnehmen. Port--Cath unverzglich entfernen, falls einer der folgenden Punkte vorliegt: Sepsis, Endocarditis, suppurative Thrombophlebitis,

Positive BK nach > 72 h adquater antibiotischer Therapie, Infektion mit S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Pilzen oder Mycobakterien. Konsil v.a. falls Port--Cath nicht sofort entfernt wird

Definitive Diagnose: Derselbe Erreger wird in den (peripheren) Blutkulturen und an der Katheterspitze nachgewiesen Echocardiographie: Indikation Durchfhren frhestens 5-7 Tage nach Beginn der Bakterimie bei positiven BK mit grampositiven Keimen UND

o fehlendem Ansprechen auf die Therapie (persistierendes Fieber, positive BK nach > 72 h) o Bei klinischen Zeichen einer Endocarditis/sept. Streuherden o Kardiale Risikofaktoren (knstliche Herzklappe, PM resp. ICD, Klappenvitium)

Immer bei Bakterimie mit S. aureus BK nach ca. >72 Stunden wiederholen, falls Patient initial positive Blutkulturen hat (nicht falls initial negative BK)

Therapie der Katheter- assoziierten Infektionen Empirische Therapie Situation Therapie Kulturen ausstehend

Erfllt untenstehende Kriterien nicht Keine! Hypoton oder Hypoperfusion oder Organversagen, liegendes Fremdmaterial (z.B. PM, Kunstklappe etc.)

Vancomycin* 2x1 g iv/ Tag

Agranulozytose oder schwere Sepsis oder bekannte Kolonisation/Infektion mit Pseudomonas aeruginosa

Vancomycin* 2x1 g iv/ Tag + Ceftazidim 3x2 g iv

Nicht tun: single shot (=einmalige Dosis) Vancomycin oder eines anderen Antibiotikums! *Vancomycin-Dosierung siehe auch p. 86


Gezielte Therapien Situation Therapie Kein Wachstum in BK resp. an Katheterspitze

Keine Therapie resp. empirisch begonnene Therapie stoppen!

Blutkulturen negativ, >15 Kolonien auf Katheterspitze S. aureus Immer therapieren Flucloxacillin 4x2 g iv x 5-7 Tage Koagulasenegative Staphylokokken

bei Fremdmaterial im Krper, knstl. Herzklappen, Neutropenie Vancomycin 2x1 g iv/Tag x 5-7 Tage

Alle anderen Erreger Therapieren nur bei klinischen Zeichen einer Infektion gemss Erreger x 5-7 Tage Blutkulturen positiv, >15 Kolonien auf Katheterspitze Koagulasenegative Staphylokokken

Keine Zeichen einer aktiven Infektion Keine Therapie (Ziehen des Katheters war Therapie)

bei klinisch relevanter Bakterimie (persistierende Entzndungszeichen trotz Entfernung des Katheters), bei Fremdmaterial im Krper, knstl. Herzklappen, Neutropenie)

Vancomycin* 2x1 g iv/Tag 5-7 Tage

Staphylococcus aureus Patienten ohne Komplik./Rf* und afebril innert 72 Stunden Flucloxacillin 4x2 g iv fr mindestens 14 Tage (je lnger desto besser)

Patienten mit Komplik./ Rf* und noch febril oder bakterimisch nach >72 Stunden

Therapie wie bei einer Endocarditis (siehe p. 30)

Enterokokken Patienten ohne Komplik./ Rf* und afebril innert 72 Stunden Amoxicillin 3x2 g iv x 7-14 Tage (resp. Anpassen an Antibiogramm)

Patienten mit Komplik./ Rf* oder noch bakterimisch nach >72 Stunden

Therapie wie bei einer Endocarditis

Gramnegative Erreger Patienten ohne Komplik./ Rf* und afebril innert 72 Stunden Wirksames Antibiotikum gemss Antibiogramm x 7-14 Tage (Falls Ciprofloxacin empfindlich Umstellung auf Ciprofloxacin 2x500 mg po mglich)

Patienten mit Komplik./ Rf* oder noch bakterimisch nach >72 Stunden

Therapie wie bei einer Endocarditis

Candida albicans Therapie wie fr Candidmie Siehe p. 54 *Komplikationen/Risikofaktoren: Endocarditis, suppurative Thrombophlebitis, intravaskulre Implantate (z.B. knstliche Herzklappe, Pacemaker, Y-Prothese, aber nicht bei z.B. Koronarstents), aktives Tumorleiden, Neutropenie, ev. Immunsuppression *Vancomycin-Dosierung siehe auch p. 86


Endocarditis (=IE)41,42,43 Konsil Infektiologie + Kardiologie initial Evaluation fr ambulante i.v.-Therapie: Konsil Infektiologie

Duke-Kriterien: Mgliche IE: 1 Major- und 1 Minor- oder 3 Minorkriterien, Definitive IE: 2 Major- oder 1 Major- und 3 Minor- oder 5

Minorkriterien o Major Kriterien

o Positive Blutkulturen: 2 positive BK mit typischen IE-assoziierten Keim* oder persistierend positive BK: 2 mehr als 12 h auseinander, oder 3 hintereinander, oder die Mehrheit von mind. 4 BK abgenommen ber 1 h *Viridans-Streptokokken, S. aureus, S. gallolyticus / S. infantarius (frher S. bovis), HACEK-Gruppe oder

Enterokokken (Enterokokken: falls kein primrer Fokus und ambulant erworben) o Evidenz fr endokardiale Beteiligung: ECHO: Vegetationen auf Klappenapparat oder implantiertem Material,

perivalvulrer Abszess, neue Dehiszenz Kunstklappe UND/ODER klinisch neues Insuffizienz-Gerusch o Positive Q-Fieber Serologie: (Antiphase I IgG > 1: 800) oder mind. 1 BK positiv fr Coxiella burnetii

o Minor Kriterien Prdisposition: Kunstklappe, Valvulopathie, IVDU Fieber > 38 C Vaskulre Phnomene: Art. Embolien, mykot. Aneurysma, Janeway, intrakranielle od. Bindehaut- Hmorrhagien Immunologische Phnomene: Glomerulonephritis, Osler-Kntchen, Petechien, pos. Rheumafaktor, Roth spot 1 BK positiv mit typischem Keim oder serologische Evidenz fr aktive Infektion mit kompatiblem Keim Nicht normales Echo, aber nicht einem Major-Kriterium entsprechend

Echocardiographie- Indikation: o Initial: bei positiven BK oder nach Konsil (primr TTE, falls Vd.a.Endocarditis hoch und TTE negativ: ad TEE. St.n.

Klappenersatz: immer TEE) o Verlaufs-Echokardiographie: sofort bei Auftreten eines neuen Symptoms (z. B. Herzinsuffizienz, neues Herzgerusch, neuer

Leitungsblock) oder bei persistierendem Fieber / CRP; bei unkompliziertem Verlauf am Ende der Antibiotikatherapie Indikation fr Klappenersatz (immer mit Kardiologie besprechen): (akute) Herzinsuffizienz, hmodyn. Instabil, Pilz-Endocarditis,

persistierende Bakterimie, fortlaufende Embolisation, progressiver Herzblock, Abszedierung, Rckfall, grosse Flottierende Vegetation (>2cm)

Falls initial positive BK vorliegen: 48-72 Stunden nach Beginn adquater antibiotischer Therapie nochmals 1x2 BK abnehmen. Ebenso nach 7 Tagen (2x2 BK): falls noch positiv: ad infektiologisches Konsil

Start der antibiotischen Therapie erst nach Nachweis eines Erregers oder bei vital gefhrdetem Patienten auch empirisch gemss Empfehlung fr kulturnegative Endocarditis.


Kulturnegative Endocarditis; Empirische Therapie (lieber gezielteTherapie!) Klinische Situation Therapie * Kommentar Standard Amoxicillin/Clavulansure 6x2.2 g iv x 4-6

Wochen + Gentamicin 1x3 mg/kg KG x 4-6 Wochen

Deckt MRSA nicht ab, cave bei iv-Drogenkonsum.

Penicillinallergie Vancomycin* iv x 4-6 Wochen + Gentamicin** 1x3 mg/kg KG x 4-6 Wochen + Ciprofloxacin 2x500 mg po x 4-6 Wochen

Ciprofloxacin nicht unbedingt ntig, Einsatz in Rcksprache mit Infektiologie

Klappenprothese Klappe vor < 1 Jahr ersetzt

Vancomycin* iv x 6 Wochen + Rifampicin 2x600 mg po x 6 Wochen + Gentamicin** 1x3 mg/kg KG iv x 6 Wochen

Konsil

Klappenprothese Klappe vor > 1 Jahr ersetzt

Vancomycin* iv x 4-6 Wochen + Gentamicin** 1x3 mg/kg KG iv x 4-6 Wochen + Ciprofloxacin 2x500 mg po x 4-6 Wochen

Konsil

Enterokokken -Endokarditis (5-18%) Resistenzprfung/MHK fr Penicillin, Gentamicin, Vancomycin + Beta-Lactamase-Bestimmung Klinische Situation Therapie * empfindlich auf Penicillin, Gentamicin** und Vancomycin* Amoxicillin 6x2 g iv x 4-6 Wochen

+ Gentamicin 3x1 mg/kg iv, 4-6 Wochen Andere Resistenzen Konsil Staphylokokken- Endokarditis (S. aureus 10-25% und S. epidermidis) Klinische Situation Therapie * Native Klappe Flucloxacillin 6x2 g iv, 4-6 Wochen

+ Gentamicin 1x5 mg/kg KG iv x 3 Tage Native Klappe bei Penicillinallergie (ohne Anaphylaxie, Qunicke-Oedem und hnlich)

Cefazolin 3x2 g iv, 4-6 Wochen + Gentamicin** 1x5 mg/kg KG iv x 3 Tage

Native Klappe bei schwerer Penicillinallergie, MRSA oder anderen Oxacillinresistente Staphylokokken

Vancomycin* iv, 4-6 Wochen + Gentamicin** 1x5 mg/kg KG iv x 3 Tage

Klappenprothese Konsil (insbesondere bei Penicillinallergie, MRSA oder anderen Oxacillinresistente Staphylokokken)

Flucloxacillin 6x2 g iv, >6 Wochen + Rifampicin 2x600 mg po x >6 Wochen + Gentamicin** 1x5 mg/kg KG iv x 2 Wochen


Streptokokken -Endokarditis (60-80%) MHK fr Penicillin bestimmen, falls Resistent -Lactamase bestimmen Klinische Situation Kommentar Therapie Penicillin MHK 0.12 mg/l

Native Klappe Penicillin G 6x 3 Mio. IE iv x 4 Wochen oder Ceftriaxon 1x2 g/Tag iv x 4 Wochen

Native Klappe und unkomplizierter Verlauf (keine Emboli, keine intra- oder extracardialen Abszesse, normale Nierenfunktion, keine Strung des N. vestibularis, Alter 0.12< 0.5mg/l

Native Klappe Penicillin G 6x 4 Mio. IE iv x 4 Wochen (oder 2. Wahl: Ceftriaxon 1x2 g/Tag iv x 4 Wochen) + Gentamicin** 1x3 mg/kg KG iv x 2 Wochen

Klappenprothese Penicillin G 6x 4 Mio. IE iv x 6 Wochen (oder 2. Wahl: Ceftriaxon 1x2 g/Tag iv x 6 Wochen) + Gentamicin** 1x3mg/kg KG iv x 2 Wochen

Penicillin MHK>0.5 mg/l

Konsil Konsil

Penicillinallergie Nur bei Anaphylaxie auf Penicillin/Cephalosporine (sonst Ceftriaxon + Gentamicin wie oben)

Vancomycin* iv x 4 Wochen (komplizierter Verlauf: 6 Wochen) + Gentamicin** 1x3 mg/kg iv x 2 Wochen

Vancomycin* (Dosierung siehe p. 86) Dosis so anpassen, dass Talspiegel (Abnahme vor der Infusion) 15-20 g/mL betrgt.

Cave: Vancomycin meist schlechter wirksam als die Alternativen Gentamicin**: Details zur Dosierung/Monitoring Toxizitt siehe p. 85



Meningitis / Meningoenzephalitis bei Erwachsenen44,45,46,47, 48 Sofortmassnahmen im Notfall: antibiotische Therapie innert max. 15 Minuten starten! Vor Therapie rasch venser Zugang und 2x2 Blutkulturen, dann sofort Dexamethason/antibiotische Therapie beginnen.

o Grundsatz: Bei Vd.a. bakterielle Meningitis erste Dosis des Antibiotikums sofort nach Spitaleintritt geben, nicht wegen Diagnostik damit warten.

CT vor LP falls: Immunkompromittierte Patienten, quantitative Bewusstseinsstrung, fokale Symptome, Anamnese mit frherer ZNS-Erkrankung mit Masssenlsion (Stroke, Raumforderung, Abszess), erstmaliger Krampfanfall innert der letzten 7 Tage, sicher gesehenes Papillenoedem

LP: Chemie, Zellzahl, Bakteriologie und 1 Reserverhrchen abnehmen (Mikrobiologisch zu untersuchendes Labor: siehe p. 37). Zeitnahe zu LP: Glucose und Laktat im Serum messen, 1 Reserverhrchen Serologie abnehmen (Nullserum)

Reisende, Immunsupprimierte, nach neurochirurgischen Eingriffen, nach SHT, Shunt, Abszess: Infektiologisches Konsil Dexamethason: 10 mg i.v (Start vor oder mit 1. Antibiotikagabe) 6-stndlich fr 4 Tage, absetzen falls es sich nicht um eine Pneumokokken-Meningitis handelt. Nicht nachtrglich starten. bei Verschlechterung oder unklar bleibender Diagnose: Infektiologisches Konsil und Wiederholung der LP. Klinische Situation Therapie Bemerkungen

Klin

isch

Ver

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tis Kein untenstehender Risikofaktor Ceftriaxon 2x2 g iv. x 7-10

Tage Schwere Penicillin-Allergie (Anaphylaxie): Vancomycin (Dosis: siehe p. 86) + Rifampicin 1x600 mg iv/Tag

> 50 Jhrig, schwanger, Alkoholabusus, Immunsuspprimiert, Prednison >20mg/Tag, oder zellulre Immundefizienz

+ Amoxicillin 6x2g iv Bei Nachweis von Listerien Therapie anpassen (siehe unten)

Bei Vd.a. Penicillin-resistenten Pneumokokken (Vorkommen: Westschweiz mehr als Ostschweiz, alle Mittelmeerlnder, Osteuropa, Irland, Finnland)

+ Vancomycin Dosis: siehe p. 86

Nicht geben bei geringer Wahrscheinlichkeit einer bakteriellen Meningitis.

encephalit. Symptome Acyclovir 3x10-12 mg/kg iv cave Toxizitt! Siehe p. 84

Schwere E.: Falls HSV-PCR > 72 h nach Symptombeginn abgenommen und negativ: Acyclovir stop. Falls LP < als 72 h nach Symptombeginn abgenommen: LP repetieren Leichte E.: Acyclovir stop falls HSV-PCR negativ


Nach Erregeridentifikation Umstellen auf: Erreger Antibiotikum der Wahl Alternative / Bemerkungen Dauer Str. pneumoniae Falls Penicillin MHK < 0.1 mg/l

Penicillin G 6x4 Mio iv Allergie: Ceftriaxon 2x2 g iv/Tag

Schwere Penicillin-Allergie (Anaphylaxie): Vancomycin* (Dosis siehe p.86 ) + Rifampicin 2x600 mg iv/Tag

10-14 Tage

Falls Penicillin MHK> 0.1 1.0 mg/l Ceftriaxon 2x2 g/Tag iv Falls Penicillin MHK>1 mg/l Ceftriaxon 2x2 g iv + Vancomycin* (Dosis siehe p.86 )+ Rifampicin 1x600 mg iv/Tag Falls Ceftriaxon MHK>0.5 mg/l: Konsil Infektiologie

N. meningitidis Ceftriaxon 2x2 g iv Penicillin G 6x4 Mio E iv 7 Tage Listeria monozytogenes

Amoxicillin 6x2g iv + Gentamicin 1x5 mg/kg KG/Tag

SMX/TMP (10-) 20 mg/kg TMP iv pro Tag verteilt auf 3-4 Dosen

21 Tage (Amoxicillin) Gentamicin bei deutliche klinischer Besserung nach 7 Tagen stoppen, maximal 21 Tage geben

HSV 1 Acyclovir 3x10-12 mg / kg i.v HSV-1 macht in der Regel eine Encephalitis (nicht Meningitis). Bei (leichter) Meningitis: Konsil, ob berhaupt Therapie ntig ist

14-21 Tage (bei schlechtem klinischen Verlauf LP nach 10-14 Tagen repetieren und falls HSV-PCR noch positiv 21 Tage behandeln)

HSV 2 Ad Konsil Infektiologie (Therapie nur bei Komplikationen ntig)

HSV-2 macht in der Regel eine Meningitis, kann rezidivieren

VZV Encephalitis bei primren Varizellen: Acyclovir 3x10-15 mg / kg iv x 10 Tage. Infektiolologisches Konsil Meningitis bei Reaktivierung: Infektiolologisches Konsil empfohlen, Therapie nicht immer ntig

* Vancomycin: Dosierung siehe p. 86. Talspiegel soll 15-20 g/ml sein


Prophylaxe bei Meningokokken- Exposition49: Indikation: 1. Personen, die im gleichen Haushalt leben oder im gleichen Zimmer geschlafen haben (in den 10 Tagen vor, bis 24 h nach Beginn

der Antibiotika- Therapie, beginnen innert max. 10 Tagen nach Exposition) 2. Heimbewohner, Rekrutenschulen, Kinder und Personal von Kinderkrippen, Kindergrten und Schulen u.. (in sicheren oder

wahrscheinlichen Fllen, d.h. Nachweis von Meningokokken, Waterhouse-Friedrichsen Syndrom, Polynuklere Meningitis mit Purpura)

3. Medizinalpersonal: nur falls ungeschtzte Exposition (d.h. keine Maske) whrend Reanimation, Intubation, Absaugen (nur dann!) 4. i.d.R. Keine Indikation: Arbeitskollegen, gemeinsame Autofahrten etc. Durchfhrung 1. Einmaldosis Ciprofloxacin 500 mg. Alternative: Rifampicin 2x600 mg / d fr 2 Tage (cave Interaktion mit Pille, roter Urin,

Verfrbung Kontaktlinsen) oder Ceftriaxon 1x250 mg im oder iv 2. Meningokokken Impfung: bei sicheren oder sehr wahrscheinlichen Fllen (siehe Punkt 2 oben) oder bei Familienangehrigen

ersten Grades


Meningitis/Enzephalitis: Was untersuchen (Labor) Je nach Klinik Bei Meningitis: Liquor ad Bakt (1-2 ml = 1-2 cm im LP-Rhrchen).

Bei Pleozytose: ev. FSME-Serologie im Blut (von Frhsommer bis Sptherbst), ev. Enteroviren PCR im Liquor (Enteroviren nur im Sommer), ev. HSV 1 und 2, VZV PCR im Liquor

Bei Enzephalitis, Myelitis: bei Pleozytose: Suche nach Viren: PCR im Liquor auf HSV1 (und ev. HSV 2, welches aber eine Meningitis und nicht eine Encephalitis macht), ev. VZV, Bei Immunsupprimierten ev. EBV/CMV. Im Blut FSME Serologie (von Frhling bis Sptherbst)

Erregerspezifische Diagnostik: Bakterien Kultur/Mikroskopie im Liquor, Blutkulturen. (Antigen-Test: Pneumokokken im Liquor nur bei therapeutische

Konsequenzen) Borrelien: nur bei klarer Klinik einer Borreliose (siehe Blaubuch Medizin im Intranet fr die entsprechende Klinik) im Labor eine

Borreliose suchen. Bitte primr Serologie im BLUT, nicht im Liquor (Falls im Blut positiv und Klinik typisch fr Neuroborreliose: vergleichende Serologie Blut/Liquor: Intrathekale Antikrper vorhanden?)

EBV, CMV: PCR im Liquor. Enteroviren: PCR im Liquor bei epidemiologischem Interesse oder falls Klrung im Einzelfall sinnvoll. FSME: Serologie im BLUT HIV: im Liquor nur suchen, falls Serologie im Blut positiv ist. Nur fr Spezialindikationen, mssen durch Infektiologie gestellt

werden. Herpes simplex 1 oder 2: PCR im Liquor. Serologie im Blut unbrauchbar. Lues: Serologie im BLUT, falls dort positiv, auch im Liquor (Intrathekale Antikrper vorhanden?) Mykobakterien: braucht 2-3 ml fr die PCR und noch mal soviel fr die Kultur (Man macht Mikroskopie, Kultur und PCR) VZV: PCR im Liquor. Serologie im Blut unbrauchbar Primr NICHT machen: FSME, Lues, Borrelien im LIQUOR, Serologien im Blut von Herpes simplex oder Varicella-zoster-Virus,


Borreliose50 Cave: Borreliose = klinische Diagnose (Serologien sind nicht standardisiert und schwierig zu interpretieren). Vgl. europische

klinische Falldefinitionen (Blaubuch Intranet Innere Medizin). Ad Borrelien Serologie:

o Ca 10-15% der Bevlkerung haben eine positive Serologie ohne krank zu sein! o Keine Borrelienserologie bei Erythema chronicum migrans / chronischer Mdigkeit/unklarer Symptomatik/ unklarem Fieber o Borrelienserologie bleibt auch nach erfolgreicher Therapie ber Jahre positiv (IgG und IgM). IgM trgt nichts zur Differenzierung

einer akuten resp. aktiven vs. einer chronischen Erkrankung/Seropositivitt bei und sagt nicht ber Therapiebedrftigkeit aus Diagnose Therapie Therapie-Alternative/Bemerkung Zeckenstich, kleine Rtung nach Zeckenstich Keine Antibiotika Meist banale Insektenstichreaktion Erythema chronicum migrans Doxycyclin 2 x 100 mg po x 10 Tage Amoxicillin 3 x 500 mg po 10 (14-21) Tage Acrodermatitis chronica atrophicans Doxycyclin 2 x 100 mg po x 21-28 Tage Amoxicillin 3 x 750 mg po 21-28 Tage Arthritis Doxycyclin 2 x 100 mg po x 30 (-60) Tage Amoxicillin 3 x 750 mg po 30 (-60) Tage

(oder Ceftriaxon 1x1 g iv x14 Tage) Karditis

ohne AV-Block III Doxycyclin 2 x 100 mg po x 14-21 Tage Amoxicillin 3 x 750 mg po 14-21 Tage mit AV-Block III Ceftriaxon 1x2 g iv x 14 Tage Schrittmacher meist unntig

Neuroborreliose51 6 Monate Dauer Ceftriaxon 1x2 g iv x 21T-28 age * ev. (Je nach Klinik) ad LP: falls deutlich erhhte Zellzahl ad Ceftriaxon 1x2 g iv/Tag x 14 Tage. Periphere Facialisparese: siehe Blaubuchblatt dazu im Intranet (LP in der Regel nicht indiziert).

Frhsommer-Meningoencephalitis (Zecken-Encephalitis) Symptomatische Therapie, vorbeugende Impfung falls in FSME- Gebiet wohnhaft. Impfung nach Exposition fr 4 Wochen kontraindiziert. Nach Erkrankung keine Impfung ntig.

http://informer/ror/record/108070.file



Haut und Weichteilinfektionen52 Bei schweren Wunden: Bakt. Kultur, ev. Dbridement, Follow-up nach 24 und 48 h bei Ambulanten. Ruhigstellen nicht vergessen! Diagnose Wichtigste Erreger Therapie (1. Wahl) Alternative/Kommentar Leichte Wundinfektion Streptokokken, Haemophilus

influenzae, Enterobacteriaceae Amoxicillin/Clavulansure 2 x 1 g po x 7 Tage

Clindamycin 3x600 mg po

Mittelschwere Wundinfektion (systemische Infektzeichen), Handphlegmone

Streptokokken, Haemophilus influenzae, Enterobacteriaceae

Amoxicillin/Clavulansure 3 x 2.2 g iv x 14 Tage

Clindamycin 3x600 mg po oder iv

Schwere Wundinfektion, oder (Hand-) Phlegmone mit Sepsis

Streptokokken, Haemophilus influenzae, Enterobacteriaceae

Piperacillin/Tazobctam 3x4.5 g iv Infektiologisches Konsil

Abszess (rezidivierende Abszesse: ad Infektiologie)

S. Aureus, koagulase-negative Staphylokokken, Streptokokken, Enterobact.

Chirurgisch, KEINE ANTIBIOTIKA

(Bei zustzlicher ausgedehnter Phlegmone: Amoxicillin/ Clavulansure 2x1 g po x 7 Tage)

Furunkel Staph. Aureus kein Fieber, Ausdehnung 5cm: Flucloxacillin 3 x 500 mg po. X 5-7 Tage

Fieber, Ausdehnung >5cm : Clindamycin 3x300 mg po

Bisswunde* Katze (80% resultieren in Infektionen)

Viridans Streptokokken, Pasteurella multocida, Staph. Aureus, Fusobakterien, Bacteroides, Capnocytophaga

Amoxicillin/Clavulansure 2 x 1 g po Premptive Therapie : x 7 Tage infizierter Biss: x 10 Tage

Allergie: Doxycyclin 2 x 100 mg po

Bisswunde* Hund (5% resultieren in Infektionen)

nur schwere Bisswunden und Bisse in Gesicht, Hnde, genital antibiotisch therapieren!

Bisswunde* Mensch Mundflora, Viridans Streptokokken, S. Epidermidis, S. Aureus, Bacteroides

Amoxicillin/Clavulansure 2 x 1 g po x 7 Tage

Clindamycin 3x600 mg po oder iv Ev. Infektiologisches Konsil

Panaritium S. aureus, Anaerobier DD : Candida, Herpes

Clindamycin 4 x 300 mg po x 7 Tage. Ev. Inzision

Clarithromycin 2x500 mg

*Bisse: Immunisierung notwendig? (DiTe-Booster oder anti-Rabies Prophylaxe? Siehe entsprechendes Kapitel). Bisse durch Affen: cave Herpes-Virus B Infektion: sofortige Kontaktaufnahme mit Infektiologen (Notfall!)


Diagnose Wichtigste Erreger/ Kommentar

Therapie (1. Wahl) Alternative

Erysipel BK nur bei systemischen Infektionszeichen (z.B. Fieber) abnehmen

Beheben der Ursachen, falls mglich (z.B. Tinea pedis)

Bein hochlagern/ruhig stellen Bei lokal schwerem Verlauf

mit hmorrhagischen, bullsen Hautvernderungen: ev. zustzlich Prednison 0.5 mg/kgKG/Tag po, ausschleichend ber 7 Tage

Dauer der Therapie: Klinik entscheidet!

Leicht-mittelschwer


Clindamycin 3 x 600mg po

Schwer, systemische Zeichen

Amoxicillin/Clavulansure 3x2.2 g iv. nach klin. Besserung Wechsel auf 2 x 1 g po x 10 -14 Tage (total)

Clindamycin 3x600 mg po oder iv

Fournier Gangrn53 polymikrobiell (aerob + anaerob) Rasches chirurgisches Dbridement durch schlechten AZ, Bildgebung etc. nicht verzgern! Infektiolog. Konsil Piperacillin/Tazobactam 3x4.5 g iv + Clindamycin 3x900 mg iv

Nekrotisierende Fasziitis54 (DD: Gasbrand, polymikrobielle Gangrne wie Fourniergangrn, Ludwigs Angina etc.)

Streptokokken Gruppe A,C,G, Diagnostik: chirurgische Biopsie

Rasches chirurgisches Dbridement durch schlechten AZ, Bildgebung etc. nicht verzgern! Infektiolog. Konsil Ceftriaxon 2 x 2 g iv (Dauer nach klin. Verlauf) + Clindamycin 3 x 900 mg iv (fr 3 Tage) iv Gammaglobuline erwgen (nur bei Streptokokken A mit toxic shock syndrome): 1g/kg KG am Tag 1, dann 0.5 g/kg am Tag 2 und 3

Gasbrand (oder andere nekrotisierende Fasziitis mit Anaerobiern) 55

Clostridien, Anaerobier Rasches chirurgisches Dbridement durch schlechten AZ, Bildgebung etc. nicht verzgern! Infektiolog. Konsil Clindamycin 3 x 900 mg iv + Penicillin 6x3 Mio iv/Tag x 10-28 Tage


Diabetischer Fuss56 Grundstzliches: Oberflchlicher Abstrich aus Ulcus fr Erregerdiagnose nicht verwertbar. Korrekte Entnahme bei klinisch infizierten Wunden: Wunde reinigen und dbridieren, dann Curettage oder Biopsie am Wundgrund ad Mikrobiologie. Chirurgische Therapie evaluieren, Beurteilung Gefsse, Neuropathie, Fussmechanik, Diabeteseinstellung etc. Klinische Klassifikation des Fusses (nach IDSA/IWGDF) Nicht infiziert Ohne Purulenz, keine Entzndungszeichen Milde Infektion > 2 Entzndungszeichen (Purulenz, Erythem, Schmerz, Druckempfindlich, berwrmung, Induration) mit

Erythem > 0.5 und < 2 cm um Wunde. Limitiert auf Haut resp. Subcutis, keine anderen lokalen oder systemischen Komplikationen

Mittelschwere Infektion

Wie milde Infektion plus: Erythem > 2 cm um Wunde, Lymphangitis, Ausdehnung unter Fascie, tiefer Abszess, Einbezug von Muskel, Sehne, Gelenk oder Knochen und ohne systemische Infektzeichen

Schwere Infektion Lokale Infektion wie oben + Sepsis (Kriterien p. 27 ) Osteomyelitis Vd. A. falls: Knochen kann mit Sonde sondiert werden, Ulcus innert 6 Wochen trotz adquater Therapie nicht

abgeheilt und/oder radiologische Zeichen dafr. Cave: Konventionelles Rntgen hinkt zeitlich nach, ev ad MRI (falls ntig)

Therapie: Umstellung auf po sobald klinisch stabil Konsil Infektiologie: bei fehlendem Ansprechen auf Therapie nach 1-2 Wochen oder falls antibiotisch vorbehandelt Situation Therapie 1. Wahl Therapie 2. Wahl Therapiedauer Milde Infektion Amoxicillin/Clavulansure 2x1 g po Clindamycin 3x300 mg po (falls im

letzten Monat antibiotisch therapiert: + Ciprofloxacin 2x500 mg po)

1-2 Wochen

Mittelschwere Infektion Clindamycin 3x600 mg iv/po + Ciprofloxacin 2x500 mg po (oder 2x400 mg iv)

Amoxicillin/Clavulansure 3x2.2 g iv 2-3 Wochen

Schwere Infektion (und/oder dorhende Amputationt)

Piperacillin/Tazobctam 3x4.5 g iv Ceftazidim 3x2 g iv + Clindamycin 3x600 mg po oder iv

2-4 Wochen

Therapiedauer bei Osteomyelitis: Substanzen wie oben Nach Amputation iv oder po Fr 2-5 Tage Postop. Residuelles infiziertes Weichteilgewebe, kein infizierter Knochen mehr Iv oder po Fr 2-4 Wochen Postop. Residueller infizierter Knochen, vital oder Keine Chirurgie oder postop. Toter, residueller infizierter Knochen

Iv initial, dann per os Fr 6 Wochen


Knochen- und Gelenksinfektionen: Osteomyelitis, Arthritis, offene Frakturen infektiologisches Konsil empfohlen Osteomyelitis: Immer Erreger suchen (BK, Knochenbiopsie, tiefe/intraoperative Wundabstriche), oft chirurgische Therapie ntig Arthritis: Immer sofortige Gelenkspunktion diagnostisch (incl. Zellzahl und Kristallen, Bakteriologie incl. Punktat ad BK-Flaschen)

und therapeutisch, Arthroskopie/ Splung (Orthopdie) rettet u.U. das Gelenk! DD rheumatolog. Erkrankung Rifampicin erst geben, wenn Resistenzprfung vorliegend. Nie empirisch. Frhestens einige Tage postoperativ damit beginnen,

wenn Wunde trocken ist und alle Drains gezogen sind. Nie alleine geben. Situation Bemerkung Empirische Therapie bei unbekanntem Erreger Akute septische Arthritis 57, community-acquired

Sofortiger Beginn (mglichst nach Bakteriologie)


Akute Osteomyelitis/ Spondylodiscitis58 d.h. Symptome


Schema: Vorgehen bei Implantatassoziierten Infektionen (Orthopdie) Siehe auch Intranet zum Management der Implantat-Assoziierten Infektionen (Implantatinfektionen Orthopdie)



Malaria67

Schwangere, Kinder, Parasitmie > 2%, klinisch schwerer Verlauf: immer sofortiges infektiologisches Konsil (auch nachts), falls nicht erreichbar SwissTPH, Basel Tel. 061/ 284 81 44

Medikamente sind auf dem INZ im Notfallsortiment vorhanden! Diagnostik Blut-Ausstrich, dicker Tropfen und Antigen-Schnelltest. Falls Blutausstrich negativ und persistierender Vd. A. Malaria: 6

stndlich wiederholen, mindestens 3x Beurteilung von Parasitenart und Parasitmie. Falls Parasitmie ber 1%, Parasitmie 12-stdl. Bestimmen, sonst 1x/Tag bis

negativ. Je nach Verlauf 1x wiederholen 7 Tage nach Therapieabschluss. Kriterien der schweren/komplizierten P. falciparum-Malaria (M. tropica) immer Kontaktaufnahme mit Tropenmediziner / Infektiologen! Einschrnkung des Bewusstseins, (zerebrale Malaria) Parasitmie 2 % Ikterus Fieber > 40 C Akutes Nierenversagen Lungendem Septischer Schock

Schwere Anmie Wiederholtes Erbrechen Azidose Nierenversagen Hypoglykmie Hmoglobinurie DIC

Hospitalisation ? Nachgewiesene Infektionen mit P.vivax, P.ovale oder P.malariae knnen in der Regel ambulant behandelt werden.

o Kinder und Schwangere mit einer Malaria und Patienten mit einer Parasitmie > 2% sollen immer hospitalisiert werden o Es gibt schwer verlaufende P. vivax-Infektionen, Achtung! o P. knowlesi wird analog zu P. falciparum behandelt

Voraussetzungen fr eine ambulante Therapie von unkomplizierter Infektion mit P. falciparum: o guter AZ; psychisch allseits orientierter Patient, keine Begleiterkrankungen, keine Zeichen einer komplizierten Malaria o lckenlose berwachung durch instruierte Angehrige zuhause whrend mindestens 48 Std. (d.h. Information persnlich

durch behandelnden Arzt, Pat. muss auf dem Notfall abgeholt werden) o der/die behandelnde Arzt/rztin muss telefonisch erreichbar sein o eine klinische und Labor Kontrolle am folgenden Tag muss stattfinden


CAVE: Schwangere mssen oft anders therapiert werden, Therapie mit Infektiologen oder Dienstarzt SwissTPHI besprechen!!!

Indikation Therapie Bemerkung Malaria mit P. vivax, ovale, malaria

1. Wahl: Nivaquine: 1. Tag: 1x6 Tabl., gefolgt von 1x3 Tabl. 6 Stunden spter; 2. und 3. Tag: je 1x3 Tabl. /Tag

Dosierung der unterschiedlichen Chloroquin- Prparate ist bezgl. Tablettenzahl unterschiedlich, daher falls kein Nivaquine verwendet wird Dosierung nachfragen

Gewicht


Im Intranet findet sich das Blaubuchblatt Management und Behandlung der komplizierten Malaria mit zustzlichen Details betreffend der intensivmedizinischen Behandlung (durchgesehen von Prof. Ch. Hatz und Dr. A. Neumayr, SwissTPH, 12/2015, Vielen Dank!)

Indikation Therapie Bemerkung Malaria tropica (P. falciparum, P. knowlesii) klinisch schwerer Verlauf und/oder > 2% Parasitmie Sofortige Kontaktaufnahme mit Kaderarzt Infektiologie KSB oder Dienstarzt SwissTPH Basel

1. Wahl: Artesunate 2.4 mg/kg KG IV zum Zeitpunkt 0, nach 12 h, nach 24h, dann 1x/Tag (Eine Startdosis ist im Notfallsortiment im KSB vorhanden. Nachschub muss aber notfallmssig im im SwissTPH oder USZ via Dienstapotheker im KSB beschafft werden. (Telefonzentrale weiss, wer Dienstapotherker ist). + Doxycyclin 2x100mg/Tag iv oder po (fr 7 Tage)

Sobald Patient oral Medikamente nehmen kann und frhestens 48 h nach Beginn der Therapie umstellen auf Artemether/Lumefantrin 2x4 Tabl./Tag fr 3 Tage (2. Dosis 8 Stunden nach erster Dosis, dann 12-stndlich). Das heisst: mit Artemether/Lumefantrin kompletten Behandlungszyklus durchfhren, ohne Anrechnung der iv Therapie

Cave: Artesunate nicht in der Schweiz registriert, Pat. informieren. Pat. muss schriftliches Einverstndnis fr Einsatz geben

Bei Gabe von Artesunate: Indikation fr Blutaustausch wird nicht mehr erwogen.

Nach Artesunattherapie wegen mglicher verzgerter Hmolyse Hb-Kontrolle Tag 7, 14, 21 und 28

2. Wahl: Chinin dihydrochlorid: Infusion mit loading-dose 20mg/kg ber 4h (in 250 ml NaCl 0.9%). (Keine loading-dose, wenn vorgngig Mefloquin). Dann 8-stndlich (Start 8 h nach Beginn der Infusion der Ladedosis): Infusion mit Erhaltungsdosis 10mg/kg, ber 4h infundieren (d.h. 3x/ Tag 10 mg/kg KG) + Doxycyclin 2x100mg/Tag iv oder po (fr 7 Tage).

Frhestens nach 48 h Wechsel auf Artemether/Lumefantrin (siehe oben)

Cave Nebenwirkungen! ev. Dosisreduktion von Chinin nach 48h nach

Chininspiegel: erwnscht 8 15mg/l = 20 40mol/l

Alternativ zu Doxycyclin: Clindamycin Ladedosis 10 mg/kgKG, dann 3x5 mg/kg KG/Tag iv/po



Febrile neutropene Episode: Empirische Therapie68 Definition Relevante Neutropenie: < 500/mm3 ODER Neutropenie 38.4 C. axillr oder korrigiert auriculr Diagnostik Klinische Untersuchung incl. Analinspektion, breite Chemie, differenziertes Blutbild, Augenhintergrund, 2x2 BK, Thorax-Rtg,

Uricult, Abstriche von Wunden, ev. CT Thorax/Abdomen, ev. Bronchoskopie. Suche dort, wo der Patient Symptome hat. Cave: ohne Neutrophile andere klinische Bilder als mit!

Denke auch an virale Infektionen Infektiologisches Konsil empfohlen Risikostratifizierung Tiefes Risiko: < 7 Tage Dauer der Neutropenie oder keine/wenige Komorbiditten. MASCC-Score > 21 ( 7 Tage Dauer der Neutropenie und Neutrophilen-Nadir < 100 /mm3 und/oder signifikante Komorbiditten (incl. Hypotension, Pneumonie, neue Abdominalschmerzen/Diarrhoe, Mucositis, neurologische Symptome, Leber- oder Niereninsuffizienz). MASCC-Score < 21 MASCC-Score

Anzahl Punkte Allgemeinzustand: keine oder wenig Symptome oder moderate Symptome

5 3

systolischer BD > 90 mmHg 5 Keine COPD 4 Solider Tumor oder hmatologische Malignitt ohne frhere Pilzinfektion 4 Keine intravense Rehydratation ntig 3 Ambulanter Patient 3 Alter > 60 Jahre 2


Initiale empirische antibiotische Therapie BK-Resultate ausstehend, kein Lokalinfekt (z.B. Lungeninfiltrate, Sinusitis, perianale Phlegmone): Falls intravasale Katheter liegen: wechseln! Bemerkungen 1. Wahl 2. Wahl Ambulante Therapie bei Tiefrisiko- Patienten

Ambulant: kann orale Medikamente nehmen, ist nicht alleine zu Hause, Klinische Kontrolle sptestens innert 24 Stunden

Ciprofloxacin 2x 750 mg po + Amoxicillin/Clavulansure 3 x 1 g po

Allergie: Clindamycin 3x600 mg po + Ciprofloxacin 2x750 mg po (Moxifloxacin 1x400 mg po/Tag: kaum Daten)

Stationre Therapie der Tief- und Hochrisiko Patienten:

Standard Cefepime 3x2 g iv/Tag. Dosierung bei klinischer Besserung auf 3x1 giv reduzieren

Allergie oder frhere Besiedelung mit ESBL: Meropenem 3x1 g iv/Tag

Bei Sepsis, sept. Schock + Gentamicin (siehe p. 85) x 3 Tage Bei Nachweis eines nur auf Vancomycin empfindlichen Keims, Vd.a. Katheterinfektion, MRSA oder grampos. Kokken in BK

+ Vancomycin (siehe p. 86)

Bei Diarrhoe + Metronidazol 3x500 mg po oder iv Verlauf bei empirischer Therapie

Afebril innert 3-5 Tagen: Aetiologie identifiziert: Therapie anpassen an Ursache Aetiologie nicht identifiziert:

o Tiefes Risiko: Wechsel auf orale Therapie nach 48 h: Ciprofloxacin 2x 750 mg po + Amoxicillin/Clavulansure 3 x 1 g po mglich

o Hohes Risiko: Fortfhren der initialen Antibiotika Persistierendes Fieber whrend der ersten 3-5 Tage Tag 3: diagnostische Reevaluation, infektiolog. Konsil

o Unvernderter Zustand: Antibiotika fortfhren; Stopp Vancomycin, falls Kulturen negativ sind o progressive Erkrankung: Wechsel auf Meropenem 3x1g iv, ev. zustzliche Erreger abdecken


Fieber nach dem 5. Tag: Diagnostische Reevaluation, infektiolog. Konsil Zugabe einer antifungalen Substanz mit oder ohne weitere nderung der antibiotischen Therapie erwgen

Bei Mucositis (Candida?): Caspofungin 70 mg iv am 1. Tag, dann 50 mg/Tag iv Bei Nachweis oder hochgradigem Verdacht auf eine Aspergillose: Voriconazol 6 mg/kgKG fr die ersten 2 Dosen, dann 2x4

mg/kg KG/Tag. Kann bei gutem AZ auf po umgestellt werden

Dauer der antibiotischen Therapie Afebril am Tag 3:

o Falls absolute Neutrophilenzahl >500/L fr >48 Stunden: Stopp Antibiotika, falls keine konkrete Infektion identizifiert wurde und Kulturen negativ waren

o Falls absolute Neutrophilenzahl 500/L: Stop Antibiotika sobald absolute Neutrophilenzahl fr 4-5 Tage >500/L ist und dann reevaluieren

o Falls absolute Neutrophilenzahl


Varizella- Zoster-Virus69,70 Brivex: nur zugelassen zur Therapie von Herpes zoster innert der ersten 72 h des Auftretens bei immunkompetenten

Erwachsenen. Wegen letal verlaufenden Interaktionen NIE in Kombination (aktuell und in den vergangenen 4 Wochen) mit: 5-FU (incl. topische Anwendung), Capectabine (Xeloda), Floxuridin, Tegafur, Ancotil, u.a. 5-Fluoropyramidine. Im KSB darf Brivudin (Brivex) nicht eingesetzt werden!

Varizellen

Situation Therapie Passive PEP (falls Patient nie erkrankt und nie geimpft, nur Hochrisikopersonen), Falls Zeit dafr: nortfallmssig Varizellen-Serologie machen

Schwer Immunsupprimierte: innert 4 Tagen nach Exposition Dosis: Varitect CP 1 ml/kg/KG

Schwangere: innert 96 Stunden nach Exposition. Dosis: Varitect CP 0.2ml/kg/KG

Postexpositionelle Impfung Nicht bei Immunsupprimierten oder Schwangeren

Impfen (Varilrix) innert der ersten 5 Tagen nach Exposition (2. Dosis > 1 Monat spter nicht vergessen!)

Varizellen bei Immunkompetenten in der Regel keine Therapie indiziert. Ev. Valacyclovir 3x1 g po x 7-10 Tage falls Start innert 24 h nach Erkrankungsbeginn mglich.

Komplikation (Pneumonie / Encephalitis / Retinitis) Acyclovir 3 x 10 mg / kg KG iv x 7-10 Tage Immunsupprimiert Valacyclovir 3 x 1 g po x 7 Tage

bei schwerem Verlauf: Acyclovir 3 x 10-12 mg / kg KG x 7-14 Tage Schwangere (unbedingt Kontaktaufnahme mit Geburtshelfer, Pdiater oder Infektiologen bezglich notwendigen Massnahmen fr Mutter und Kind)

Cave: perinatale Varizellen bergen hohes Risiko fr Kind. Varizellen vor der 20. Woche kann zu Varizellen- Embryopathie fhren. Schwangere erkranken hufig schwer. Ev. muss Geburt verzgert werden.

Passive Postexpositionsprophylaxe (Mutter und/oder ev. Neugeborene) Leichte Erkrankung: symptomat. Therapie Schwere Erkrankung: Acyclovir 3 x 10 mg / kg KG iv x 5-10 Tage, ev.

Valacyclovir 3x1 g po x 7 Tage

VZV Encephalitis/-Meningitis Situation Therapie Encephalitis bei primren Varizellen Acyclovir 3 x 10-15 mg / kg KG iv x 10-14 Tage. Meningitis mit positiver VZV-PCR in Liquor bei Reaktivierung Therapie u.U. nicht ntig, Konsil empfohlen


Herpes Zoster Indikation fr antivirale Therapie: Alter>50 Jahre, mittelstarke- starke Schmerzen vor Beginn Exanthem; Zoster ums Auge oder im Bereich des Halses; immunkompromittierte Patienten Situation Therapie Immunkompetent

Valacyclovir 3 x 1 g po x 7 Tage

Immunsupprimiert Valacyclovir 3 x 1 g po x 7-10 Tage bei Progredienz/schwerer Erkrankung: Acyclovir 3 x 10-12 mg / kg KG iv x 7-10Tage

Schmerztherapie Bereits initial: Paracetamol, NSARs, Tramadol + Pregabaline (Lyrica) Start mit 2x50 mg/Tag oder + Amitryptilin (Saroten) initial 25 mg/Tag (reduziert postherpet. Neuralgien)

Herpes simplex Virus Typ 1 und Typ 2 71

Immunkompetent Klinisches Bild Therapie Herpes labialis Antivirale Therapie in der Regel nicht indiziert (auch keine Creme, da Nutzen gering). Falls

sonnengetriggert: lokale Sonnenschutzcreme. Falls Zyklusgetriggert: ev. Antikonzeptiva. Falls schwer krank: Valacyclovir 2x500 mg po x 10 Tage

Herpes genitalis inkl. Proktitis* erste Episode Rezidiv-Episode

Valacyclovir 2 x 1 g po x 10 Tage Valacyclovir 2 x 500 mg po x 5 Tage oder 1x1 g x 3-5 Tage

Herpes- Enzephalitis und Meningitis Sieh

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Antibiotika Empfehlungen Kantonsspital Baden 2016 · Bild Frontseite: 1912 wurde als Ersatz für das viel zu eng gewordene Vorgängerspital aus dem Mittelalter das brandneue Städtische