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7/25/2019 Antrag Human Abstrich
1/1
Proben-Begleitschein LABOKLIN GmbH&Co.KGSteubenstr. 4!"## B$% Kissingenele'on( )!*+!,),)
$( )!*+"#/4"
Krankenhaus/Klinik: ...................................................
Arzt / Station: ............................................................. Probenentnahme am: ....................................................
Strae: ....................................................................... Nummer der Voruntersuchung: .....................................
PLZ / rt: ................................................................... !echnung an: Arzt Patient "KV angeben#Krankenhaus
Probenm$teri$l 0ntersuchung
$arn / %ricult &akteriologische %ntersuchung
Abstrich / Punktat
'(kologische %ntersuchung $erkun)t: "Antim(kogramm#
S*utum %ntersuchung au) Anaerobier
&lutkultur %ntersuchung au) '(kobakterien
Sonstiges: Sonstiges:
&itte benutzen Sie )+r Stuhluntersuchungen s*ezielle &egleitscheine,
&emerkungen:
Stem1el %es 2insen%ers(
Patient: ................................................................... -eburtsdatum: .............................................................
PLZ / rt: ................................................................ Strae: .........................................................................