Dr. med. Matthias Behr

Oberarzt der Klinik für Kardiologie und internistische

Intensivmedizin

Aortenstenose und TAVI: Ist eine

Indikationserweiterung auf Patienten mit

niedrigem oder intermediärem Risiko

sinnvoll?

Therapie der Aortenklappenstenose Chirurgischer Aortenklappenersatz

5 JÜR ca. 90%

ca. 5-10 % dtl. neurologische Verschlechterung

ca. ein Drittel der Pat. wird keiner Operation zugeführt (2010)

Partner I B Studie Inoperable Patienten

• 358 Patienten

• Randomisert

• TAVI vs. Standardtherapie (med. Th. + Valvuloplastie)

• Primärer Endpunkt Tod

Leon et al; n engl j med 363;17 nejm.org october 21, 2010

Daten der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz-und Gefäßchirurgie DGTHG

Isolierte Aortenklappenimplantationen 2000 -2014

Spezifische Probleme und Vorteile TAVI

Probleme

Höhere Rate an Gefäßkomplikationen

Höhere Rate an Insuffizienzen

Höhere Rate an AV-Blockierungen

Vorteile

Keine Probleme assoziiert mit Sternotomie

Geringerer Bedarf an Blutkonserven

Geringerer Rate an Vorhofflimmern

Schnellere Mobilisation /Entlassung

Neue Aortenklappenprothesen mit gezielten Verbesserungen

Vahl et al, JACC Vol 67, No 12, 03/ 2016; 1472-1487

Medtronic Corevalve / Evolut

Edwards Sapien 3

Boston Lotus

Entwicklung

Partner 1A-Studie Hochrisiko Patienten

• 699 Patienten

• Randomisert

• TAVI vs. AKE

• Primärer Endpunkt Tod

Smith et al., n engl j med 364;23 nejm.org june 9, 2011

Corevalve US Pivotal High Risk Trial Hochrisiko Patienten

750 Patienten randomisiert

TAVI vs. AKE

Primäre Endpunkte Tod

JACC 2016/67,(22) 2565-2575

Partner II Trial Pat. mit Intermediärem Risiko

2032 Patienten randomisiert

auf TAVI(S3) oder chirurgischer Ersatz

Primäre Endpunkte Tod und Schlaganfall

Transcatheter or surgical Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients ; NEJM, 05/2016

Seit 2016 auch bei Patienten mit intermediärem Risiko zugelassen

Surtavi Pat. mit Intermediärem Risiko

NEJM 376;14 nejm.org April 6, 2017

Randomisiert 1660 Patienten Corevalveimplantation vs. chirurgischer

Aortenklappenersatz Primäre Endpunkte Tod und Schlaganfall Patienten mit intermediärem Risiko

STS in beiden Gruppen 4,5

NEJM 376;14 nejm.org April 6, 2017

Surtavi Pat. mit Intermediärem Risiko

Komplikationen

NEJM 376;14 nejm.org April 6, 2017

Fallbeispiel

Patient Herr H, 82LJ

Belastungsdyspnoe (NYHA III)

Niedergelassener Kardiologe: Symtomatische hochgradige Aortenstenose

Herzkatheter: Gute syst. LV Funktion, PGm 41mmHg, KÖF 0,8 qcm

CT-Angio: Annulus Fläche 550mm² -> Anulus Diameter 26mm

Komorbiditäten: Chronische Niereninsuffizienz, Myelodysplastisches Syndrom,Adipositas (BMI 33) , STS 6,6

Nach Beratung im heart team Entscheidung zur transfemoralen TAVI

CT-Diagnostik

Implantation der Prothese

Ergebnis unmittelbar nach Implantation

Allcomer-Studie

280 Patienten

Randomisiert

Überwiegend niedriges Risiko

Bio-AKE gegen TAVI

Kombinierter Endpunkt aus

Tod, Schlaganf. und Herzinf.

Sondegaard et al. Circ cardiovasc Interv. 2016;9

Notion Studie

Notion Studie 2-Jahres Daten

Sondegaard et al. Circ cardiovasc Interv. 2016;9

Notion Studie Patienten mit niedrigem Risiko

Sondegaard et al. Circ cardiovasc Interv. 2016;9

Haltbarkeit 5 Jahresdaten /Edwardsprothesen

Togweller, Webb et al. JACC 2013; 61: 413-419

88 Patienten

Chakravarty et al. , Lancet Volume 389, No.10087, , p2383–2392, 17 June 2017

Insgesamt 1205 Patienten aus Resolve und Savory Register Subklinische Segelthrombose bei : 4 % der chirugischen AKE hatten 13% der TAVI Prothesen In beiden Gruppen Antikoagulation effektiv

Randomisierte Studien zum Vergleich DAPT und Antikoagulation fehlen aktuell noch

POPular TAVI trial

Frailty

• Beobachtungsstudie

• 300 Patienten

• Einfluss von Gebrechlichkeit

auf Überleben nach TAVI

• Katz Index

Puls et al., Eurointervention 2014, 10, 609-619

Gebrechlichkeit im Euroscore nicht berücksichtigt

Puls et al., Eurointervention 2014, 10, 609-619

ESC guidelines 2017

Heart Team Harlaching-Bogenhausen Kollektiv seit 2013

76 Patienten Geschlecht: 32 w 44 m Alter (Mittelwert): 80,4 Jahre Log. Euroscore (Mittelwert): 18,9 Prothesentyp: Sapien: 73 Lotus: 3 Zugang: Transfemoral: 64 (84%) Transapikal: 10 Transaortal: 2 Hospitalmortalität: 3 (3,9%) Komplikationen: Ventrikelperforation: 1 Perforation A. iliaca: 1 Schlaganfall: 1

Schlussfolgerung

TAVI bei intermediärem und niedrigem Risiko

Viele technische und prozedurale Probleme der TAVI sind gelöst breiter Einsatz möglich

Exzellente Ergebnisse für Pat. mit intermediärem Risiko

Neue Leitlinien erweitern den TAVI Einsatz

Weitere randomisierte Studien für Patienten mit niedrigem Risiko folgen bald (z.B. Partner III)

Spezifische Probleme wie Haltbarkeit und Schrittmacherrate müssen gelöst werden, bevor die jüngeren Patienten in Frage kommen

Vielen Dank

valve in valve