Arbeitsmedizinische Gehörvorsorge nach G 20 „Lärm“ · Deshalb ist es besser zunächst einmal die Audiometrie normal durchzuführen. Für die Audiometrie ist di e Sichtkontrolle

Vorwort

Inhaltsverzeichnis

Grundlagen1.

Arbeitsmedizinische Vorsorge „Lärm“2.

Untersuchungstechniken3.

Erkrankungen des Hörorgans4.

Beratung des Beschäftigten und des Unternehmers5.

Versicherungsmedizin6.

Kasuistik7.

Weiterführende Literatur und andere Quellen8.

Stichwortverzeichnis9.

Anhang10.

Abbildungsverzeichnis11.

Arbeitsmedizinische Gehörvorsorge nach G 20 „Lärm“

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3 Untersuchungstechniken

3.1 Äußeres Ohr

3.1.1 Besichtigung des Äußeren Ohres durch das arbeitsmedizinische Fachpersonal

Wolfhart Niemeyer

Der Proband ist dem beauftragten Arbeitsmediziner vorzustellen, wenn:

• Veränderungen am Außenohr die Benutzung von Gehörschützern, insbesondere Ge-hörschutzstöpseln, in Frage stellen • Veränderungen am Außenohr einen einwandfreien Luftleitungs-Hörtest für Lärm I und II erschweren oder verhindern • Verdacht auf krankhafte Veränderungen am Außenohr und/oder Mittelohr besteht, die der Arzt beurteilen muss.

Dazu folgende Checkliste:

• Ohrmuschel - Fehlbildungen? Verformung? Fisteln u. ä.? - Hautveränderungen an Vorder- und/oder Rückfläche?

Entzündungen? Knötchen? Geschwüre? „Ausschlag“? - Verletzungsfolgen?

z. B. „Blumenkohlohr“ bei Boxsportlern und Ringern, Narben nach Kopfverletzungen - Operationsnarben?

z. B. nach nicht gleich erinnerlicher Mittelohr-Operation (Frage 3 der Anamnese beim Siebtest nach Lärm I)

• • Gehörgangseingang (zur Besichtigung auseinander ziehen)

- Weite und Querschnitt? Insbesondere: eng? schlitzförmig?

- Hautveränderungen? „Ausschlag“? Schilfer? Entzündung? Ohrschmalz? vor allem: Absonderung?

Wenn der beauftragte Arbeitsmediziner den Gebrauch des Otoskops durch nichtärztliches Personal ausdrücklich angeordnet hat:

• Gehörgang und Trommelfell - Ohrschmalzpfropf?

- wenn Trommelfell noch teilweise sichtbar: Hörtest in Luftleitung durchführen; - wenn nicht: Trotzdem mit Hörtest anfangen: - wenn Hörschwellen in allen Frequenzen normal: Ergebnis in Ordnung; - wenn nicht: Ohrschmalzpfropf vom Arzt ausspülen oder mit Instrumenten entfernen lassen. Selbst nur auf ausdrückliche Anordnung des Arztes spülen! Anmerkung des Herausgebers: Ohrspülung wird nicht mehr empfohlen, s. BGI 823, Abschn. 10 Gehörgangsreinigung.

• Veränderungen der Gehörgangshaut? - Insbesondere: Absonderung? Entzündung? Abschilferung?

• Veränderungen am Trommelfell?

- Durchlöcherung? Narben? Einziehung?

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3.1.2 Die Ohrenspiegelung (Otoskopie)

Eberhard Fischer

Die ärztliche otoskopische Untersuchung ist Bestandteil der Ergänzungsuntersuchung nach LÄRM II und der Erweiterten Ergänzungsuntersuchung nach LÄRM III. Zusätzlich ist vor je-der audiometrischen Untersuchung zum Ausschluss einer Ohrmuschelentzündung und eines Gehörgangsverschlusses eine Inspektion des Außenohres durch den Audiometristen vorzu-nehmen. Es obliegt der Entscheidung des beauf-tragten Arbeitsmediziners, ob hierzu wie zur ärztlichen Untersuchung ein Taschenotoskop benutzt wird. Die Handhabung des Tascheno-toskops ist Lernziel der Lehrgänge für Fachpersonal nach dem Frankfurter Musterprogramm für die arbeitsmedizinische Gehörvorsorge.

3.1.2.1 Praktisches Vorgehen

• Überprüfen Sie das Funktionieren der Lichtquelle Ihres Taschenotoskops, noch ehe Sie an das Ohr herangehen! • Wählen Sie den richtigen Ohrtrichteransatz (Öffnungsweite 4 mm). Nur bei sehr en-gem Gehörgang wählen Sie den kleineren Trichter (Öffnungsweite 2,5 mm). Die Durchmes-ser normaler Gehörgänge liegen zwischen 7 bis 14 mm. Beachten Sie, dass die Längen der Ohrtrichter verschiedener Modelle nicht gleich sind. Besonders beim HEINE-Mini-Otoskop ist der Ansatz mit schmalerer Öffnung deutlich länger. Verwenden Sie einen schmalen Trichter bei einem weiten Gehörgang, sollten Sie beim Vorschieben in den Gehörgang besonders vorsichtig sein, um eine Verletzung der Gehörgangswand oder sogar eine Trommelfell-Ver-letzung zu vermeiden. • Strecken Sie den gekrümmten Gehörgang nach Abb. 3.1, sofern Sie Rechtshänder sind: Untersuchung des linken Ohres: Der Mittelfinger Ihrer linken Hand wird in die Concha eingesetzt, er schiebt die Ohrmuschel schräg nach oben außen, Daumen und Zeigefinger führen den Trichter des Taschenoto-skops in den Gehörgang und stützen das Gerät, das Sie mit der rechten Hand halten, am Kopf des Probanden ab. Untersuchung des rechten Ohres: Nehmen Sie die Ohrmuschel zwischen Ring- und Mittelfinger Ihrer linken Hand und ziehen so wieder nach schräg oben außen, um den Gehörgang zu strecken. Daumen und Zeigefin-ger führen wieder den Ohrtrichter, während Ihre Rechte das Otoskop hält und sich am Kopf abstützt.

Abb. 3.1: Streckung des linken und rechten Gehörganges bei der otoskopischen Untersuchung mit der linken Hand des Untersuchers nach BOENNINGHAUS.

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• Schieben Sie nun das Otoskop unter ständiger Sichtkontrolle durch die Trichteröff-nung langsam in den begradigten Gehörgang hinein. Vermeiden Sie es, mit der Trichter-spitze Druck auf den hinteren Teil der Gehörgangswand auszuüben. Dort bereitet dies stär-kere Schmerzen, weil nur eine dünne Deckepithel-Schicht ohne schützendes Unterhautpols-ter direkt über der sehr schmerzempfindlichen Knochenhaut der knöchernen Gehörgangs-wand liegt.

• Sie erkennen nun nicht das ganze Trommelfell, sondern nur etwa ein Drittel. Durch Änderung der Blick- und Trichterachse kann die ganze Fläche meist mit Ausnahme der hin-teren unteren Randbereiche betrachtet werden.

3.1.2.2 Befunde

Gelbliche bis bräunliche Zerumen-Auflagerungen auf der Gehörgangswand sind für die Audi-ometrie ohne Bedeutung. Nur ein den Gehörgang ganz verschließender Pfropf behindert die Schalleitung. Es ist immer wieder überraschend, welch kleine Öffnung ausreicht, um eine vollkommen normale Hörschwellenkurve in Luftleitung zu erreichen. Eine Gehörgangsspü-lung zum Entfernen des Ohrschmalzpfropfes ist nur dann erforderlich, wenn sich im Audio-gramm die Schalleitungsstörung durch einen Abstand zwischen Luft- und Knochenleitungs-kurve zeigt. Deshalb ist es besser zunächst einmal die Audiometrie normal durchzuführen.

Für die Audiometrie ist die Sichtkontrolle des Trommelfells nicht zwingend erforderlich, aber für die Befunderhebung nach LÄRM II. Häufig beeinflussen auch deutliche Defekte im Trom-melfell das Audiogramm gar nicht oder nur sehr wenig. Wenn das Trommelfell zu sehen ist, versuchen Sie wie oben beschrieben, sich durch leichte Veränderung der Trichter-Richtung einen Überblick über das ganze Trommelfell zu verschaffen. Dazu muss auch die Streckung des Gehörgangs etwas verändert werden. Alle Bewegungen sollten Sie nur äußerst vorsich-tig ausführen, um keine Abwehrreaktion durch Schmerzauslösung an der Gehörgangswand zu veranlassen. Durch die plötzliche Abwehrreaktion des Untersuchten entsteht die Gefahr einer Trommelfell- oder Gehörgangsverletzung mit dem Ohrtrichter. Dem kann durch die oben beschriebene Abstützung am Kopf des Probanden vorgebeugt werden.

Man erkennt am Trommelfell meist unschwer den Hammergriff als Orientierungslinie, die je-weils von der Stirnseite oben nach der Nackenseite unten verläuft. Ein reizloses Trommelfell zeigt sich mit einem matten bis perlmuttähnlichen Glanz im Lichtreflex der Otoskopbeleuch-tung wie er im Untersuchungsbogen LÄRM II angedeutet ist.

Narben fallen im Trommelfell durch eine andere Struktur auf. Gelegentlich erkennt man auch dichtere weiße Flecken als Zeichen für Kalkeinlagerungen. Nach einer Ohrenspülung kann man auch eine vermehrte Blutgefäßzeichnung auf der Gehörgangswand bis zum Trommel-fell hin erkennen, die ohne Behandlung nach kurzer Zeit von selbst wieder abklingt. Bei Ent-zündungen anderer Ursache sind diese Gefäßzeichnungen beständig. Nach einiger Übung wird man auch die leicht nach innen trichterförmig eingezogene Form des Trommelfells bei Tubenkatarrhen nachvollziehen können. Dabei tritt der oben stirnseitig gelegene Fortsatz

Abb. 3.2: Im Untersuchungsbogen LÄRM II wird der otoskopische Befund für beide Seiten getrennt dokumentiert. Die normale Lage des Lichtreflexes ist in der Zeichnung angedeutet.

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des Hammerkopfes stärker hervor. Seltener wird man in der betriebsärztlichen Praxis einen Flüssigkeitsspiegel hinter dem Trommelfell beobachten, der auf einen Paukenerguss hin-weist. Trommelfelldefekte gelten immer dann als zentralständig, wenn um die Perforation noch Trommelfellgewebe einen Rand bildet. Wenn an einer Stelle der Rand durch die Ge-hörgangswand gebildet wird, wird die Perforation als "randständig" dokumentiert. Lochbildun-gen können trocken erscheinen, so dass man dahinter die reizlose Wand der Paukenhöhle erkennen kann, aber sie können auch durch seröses oder eitriges Sekret auffallen (Einfluss auf das Tragen von Gehörschützern!). Zustände nach Operationen bieten sehr unterschiedli-che otoskopische Bilder, die oft nur durch die entsprechende Anamnese nachvollzogen wer-den können.

3.1.3 Mechanische Reinigung des Gehörganges

Tilman Brusis

Die Entfernung von Ohrschmalzpfröpfen ist eine ärztliche Aufgabe, da eine Verlegung des Gehörganges nur durch eine otoskopische oder ohrmikroskopische Untersuchung festge-stellt werden kann und das Ergebnis einer Gehörgangssäuberung hinterher ebenfalls otosko-pisch kontrolliert werden muss. Die Druckspülung des Gehörganges mit Leitungswasser wird heute nicht mehr durchgeführt, da es zu unkontrollierbaren Schäden des Trommelfells kom-men kann, insbesondere wenn eine atrophische Trommelfellnarbe vorliegt oder wenn hinter dem Ohrschmalzpfropf ein Trommelfelldefekt besteht. Dann kann eine Infektion des Mitteloh-res mit nachfolgender Eiterung auftreten.

Der Arzt entfernt einen Gehörgangspfropf, indem er diesen mit speziellen feinen Instrumen-ten (Häkchen, Öse, Zängelchen usw.) unter otoskopischer Sicht bzw. unter einem Ohrmikro-skop fasst und herauszieht. Bei weichem Ohrschmalzpfröpfen benutzt der Arzt einen feinka-librigen Metall-Ohrabsauger, mit dem er den Pfropf heraussaugen kann. Wenn die Gehör-gangshaut bei derartigen Manipulationen verletzt wird, dann verwendet der Arzt antibio-tikahaltige Ohrentropfen oder Salben, um eine Gehörgangsentzündung zu verhindern.

3.2 Klassifikation der Schwerhörigkeite

Roland Laszig, Bodo H. Pfeiffer

3.2.1 Klassifikation der verschiedenen Schwerhörigkeiten

Je nach topographischer Zuordnung der Ursache für eine Schwerhörigkeit werden nach Abb. 3.3 unterschieden:

Schalleitungsschwerhörigkeiten, die ihre Ursache im Außenohr oder häufiger im Mittelohr ha-ben, und deshalb auch als Mittelohrschwerhörigkeiten bezeichnet werden:

• Verlegung des Gehörganges durch Cerumen obturans, Fremdkörper, Tumoren, Fehl-bildungen etc. • Akute und chronische Mittelohrentzündung • Mittelohrergüsse • Unterbrechung der Gehörköchelchenkette • Otosklerotische Veränderungen im Mittelohr Diese Aufstellung erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit; sie soll nur die häufigsten Ur-sachen für Mittelohrschwerhörigkeiten benennen.

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Schallempfindungsschwerhörigkeiten sind im Innenohr, im Hörnerven (neural) oder in der zentralen Hörbahn (zentral-neural) lokalisiert. Hierzu zählen z. B.:

• Cochleäre Schwerhörigkeiten, wie die Hochtonschwerhörigkeit durch Lärmeinwirkung oder die Menière’sche Erkrankung • retrocochleäre Schwerhörigkeiten, wie beim Akustikusneurinom oder bei zentralen Schwerhörigkeiten. Die Differenzierung zwischen Schalleitungs- und Schallempfindungsschwerhörigkeit wird über die Messung von Luft- und Knochenleitungsaudiogramm möglich, die Zuordnung zu den cochleären oder retrocochleären Schwerhörigkeiten bei Schallempfindungsschwerhörig-keiten wird unter Zuhilfenahme der so genannten überschwelligen Tests, wie sie im Abschn. 3.3.4 beschrieben werden, realisiert.

Die Sprachaudiometrie erfasst alle Formen von Schwerhörigkeiten und ermöglicht die Ab-schätzung der verbliebenen akustischen Kommunikationsfähigkeit, speziell des sozialen Sprachgehörs. Sie stellt auch eine wertvolle Hilfe zur Kontrolle des Tonaudiogramms dar.

3.2.2 Schallleitungsschwerhörigkeit

Liegt nach Abb. 3.4 ein Schallleitungshindernis vor, wird das LL-Signal behindert, das KL-Signal hingegen umgeht das Hindernis; Ergebnis: KL-Schwelle normal, LL-Schwelle höchs-tens 55-60 dB schlechter als die KL-Schwelle. Größere Schalleitungs-Komponenten sind nicht möglich, weil sonst über den Knochenleitungsweg der Prüfschall dem Innenohr zuge-führt wird.

Abb. 3.3: Topographisches Schema der Stationen der akustischen Signalverarbeitung und der möglichen Ursachen einer Schwerhörigkeit

Außenohr Mittelohr Innenohr Zentrales Nervensys-

Hörnerv

Schallleitung Schallempfindung

LL

KL

113

3.2.3 Schallempfindungsschwerhörigkeit

Liegt nach Abb. 3.6 a z. B. im Hörnerven oder nach Abb. 3.6 b z. B. im Innenohr eine Ursa-che für eine Schallempfindungsschwerhörigkeit, so betrifft diese beide Signalflüsse: das LL-Prüfsignal wird ebenso beeinflusst wie das KL-Prüfsignal; als Ergebnis ist zu erwarten: KL-und LL-Schwelle deckungsgleich, beide Hörschwellenpegel sind nicht normal.

Abb. 3.4: Blockschaltbild bei Schallleitungsschwerhörigkeit durch unterbrochene Gehörknöchelchen-Kette

Abb. 3.5: Typisches Tonaudiogramm bei einseitiger Schalleitungsschwerhörigkeit durch unterbrochene Ge-hörknöchelchen-Kette.

Abb. 3.6 a: Blockschaltbild bei Schallempfindungsschwerhörigkeit z. B. bei Hörnervenschwerhörigkeit.


Hörnerv


LL

KL

x


Hörnerv


LL

KL

x

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3.2.4 Kombinierte Schwerhörigkeit

Liegt nach Abb. 3.8 z. B. in der Cochlea ein Haarzellschaden vor und wird zusätzlich der LL-Signalfluss durch ein Schalleitungshindernis (vielleicht ein großer Trommelfell-Defekt) behin-dert, so ist folgendes Ergebnis zu erwarten: KL-Hörminderung (KL-Schwelle schlecht), in Luftleitung ein noch größerer Hörverlust, weil das LL-Signal zwei Hindernisse passieren muss. Die Schwerhörigkeit ist kombiniert aus Schallempfindungs- (siehe KL-Schwelle) und Schalleitungsschwerhörigkeit (siehe Unterschied zwischen KL- und LL-Schwelle = Schallei-tungskomponente der Schwerhörigkeit).

Abb. 3.6 b: Blockschaltbild bei Schallempfindungsschwerhörigkeit z. B. bei Haarzellenschaden.

Abb. 3.7: Typisches Tonaudiogramm bei einseitiger Schallempfindungsschwerhörigkeit mit Hochton-Schrägabfall.


Hörnerv


LL

KL

x

115

3.2.5 Literatur

[1] DIN ISO 8253-1 Ausgabe: 1992-05; Akustik; Audiometrische Prüfverfahren; Teil 1: Grundlegende Verfahren der Luft- und Knochenleitungs-Schwellenaudiometrie mit rei-nen Tönen. Identisch mit ISO 8253-1:1989, Beuth-Verlag, Berlin

[2] Ernst Lehnhardt und Roland Laszig: Praxis der Audiometrie. 8. überarbeitete und erweiterte Auflage, Thieme Verlag, Stuttgart (2001)

Abb. 3.8: Blockschaltbild bei kombinierter Schallempfindungs- und Schalleitungsschwerhörigkeit z. B. bei Haar-zellschäden und Trommelfell-Perforation.

Abb. 3.9: Typisches Tonaudiogramm bei einseitiger kombinierter Schwerhörigkeit Schallempfindungsschwerhö-rigkeit durch Haarzellschaden (wie bei Lärmschwerhörigkeit) und Schallleitungsschwerhörigkeit durch Trommelfell-Perforation mit Hochton-Schrägabfall.

Außenohr Mittelohr Innenohr Zentrales Nervensystem

Hörnerv


LL

KL

x x und

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3.3 Anleitung für die praktische Tonaudiometrie in der Gehörvorsorge

3.3.1 Orientierender Stimmgabelversuch nach WEBER


Vor Erstellung eines Tonaudiogramms empfiehlt es sich, den orientierenden Stimmgabelver-such nach WEBER durchzuführen, da sich hieraus schon Rückschlüsse auf die Art der Schwerhörigkeit ziehen lassen. Ein weiterer Stimmgabeltest ist der Versuch nach RINNE (im G20 fakultativ). Für beide Versuche haben sich in der arbeitsmedizinischen Gehörvorsorge die Stimmgabeln mit ungefähr 440 Hz bewährt. Zum sicheren Aufsetzen auf den Kopf sollte die Stimmgabel einen breiten Fuß haben, anschlagen lässt sie sich am besten am eigenen Knie.

Beim WEBER-Test werden beide Ohren miteinander verglichen, wohingegen der RINNE-Versuch, eine Aussage über Knochen- und Luftleitung desselben Ohres macht.

Beim WEBER-Test wird die schwingende Stimmgabel mit dem Fuß auf die Kopfmitte (Stirn oder Scheitel) gesetzt und der Proband befragt, wo er den Ton wahrnimmt. Bei seitenglei-chem Gehör empfindet der Untersuchte den Ton in beiden Ohren etwa gleichlaut (in der Mitte) oder diffus im ganzen Kopf. Bei einseitiger Schallleitungsschwerhörigkeit wird der Ton im kranken Ohr und bei einseitiger Schallempfindungsschwerhörigkeit im gesunden Ohr ge-hört oder lauter empfunden. Liegen nun beide Arten von Schwerhörigkeit vor, also eine kom-binierte Schwerhörigkeit, ist das Ausmaß der jeweiligen Hörminderung für das Testergebnis entscheidend. Steht für den WEBER-Test keine Stimmgabel zur Verfügung, wird dieser Test in der arbeitsmedizinischen Gehörvorsorge mit dem Knochenleitungshörer eingestellt auf 500 Hz und 50-60 dB Hörpegel durchgeführt. Der WEBER-Test gehört zum Pflichtprogramm der Untersuchung nach G 20.

Die Abb. 3.10 stellt verschiedene Ergebnisse des WEBER-Tests und ihre diagnostischen Aussage gegenüber. Mit den Stimmgabelversuchen erhält der Untersucher ggf. auch erste Hinweise auf die Notwendigkeit der Vertäubung bei der Ton- und Sprachaudiometrie (siehe Abschn. 3.3.4 und 3.4.3).

Ursache Befund WEBER

Normalhörigkeit, oder annähernd symmetrische Schallempfindungsschwerhörigkeit

← W →

Schallleitungsschwerhörigkeit links W →

Schallempfindungsschwerhörigkeit rechts W →

Taubheit links oder fortgeschrittene Schallempfindungsschwerhörigkeit links (Knochen-leitung übergehört)

← W

← W → Weber mittig

W → Weber links

← W Weber rechts

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symmetrische Schallleitungsschwerhörigkeit oder kombinierte Schwerhörigkeit beiderseits

← W →

Schallleitungsschwerhörigkeit auf beiden Ohren, größere Schallleitungsschwerhörigkeit auf dem linken Ohr

W →

3.3.2 Bestimmung der Tonhörschwelle


Die tonaudiometrische Schwellenbestimmung erfolgt für jedes Ohr getrennt in Luftleitung und Knochenleitung möglichst in einem schallisolierten Raum oder in einer Hörprüfkabine (s. LSI-Blatt 01-820: Hörprüfräume und –kabinen). Für die Messung über Luftleitung soll der Kopfhö-rer fest und seitenrichtig sitzen. Der Hörer ist durch den Untersucher so aufzusetzen, dass die Hörermembran vor dem Gehörgangseingang liegt. Brillen, Hörhilfen und Ohrschmuck sind vor der Untersuchung abzulegen. Bei der Messung der Knochenleitungs-Hörschwelle drückt der Proband den Knochenleitungs-Hörer auf das Mastoid und stützt sich mit dem El-lenbogen auf der Armlehne des Probandenstuhls ab. Bei der Knochenleitungs-Audiometrie wird der Luftleitungshörer abgenommen, um den Ohrabschlusseffekt (KL-Ton wird dabei lau-ter wahrgenommen) zu vermeiden.

Bei der Untersuchung soll der Untersucher bequem auf einem Stuhl mit Rückenlehne sitzen. Der Proband benötigt ebenfalls einen Stuhl mit Rückenlehne und bei handgehaltenem Kno-chenleitungs-Hörer zusätzlich Armlehnen. Die optimale Tischhöhe beträgt bei flachen Audio-metern mit halbautomatischer Audiogrammaufschreibung und bei Drehknopfreglern Schreib-tischhöhe. Bei höheren Geräten mit halbautomatischer Audiogrammaufschreibung wird ein niedrigerer Tisch (Schreibmaschinentisch) für den Untersucher erforderlich. (Nur ein ent-spannt sitzender Untersucher kann richtige Audiogramme schreiben!!) Der Proband ist so hinzusetzen, dass er die Bedienung des Audiometers durch den Untersucher nicht sehen kann.

Die eigentliche Hörschwellen-Messung beginnt grundsätzlich mit der Luftleitung auf dem subjektiv als besser hörend bewerteten Ohr. Hören beide Ohren gleich gut, so ist die Seiten-wahl frei. Grundsätzlich ist 1000 Hz die erste Prüffrequenz. Zuvor wird etwa folgende Anwei-sung an den Probanden gegeben:

"Bei Ihnen wird jetzt die Hörschwelle für Töne bestimmt. Sie hören nacheinander mittlere, dann hohe und dann tiefe Töne. Achten Sie bitte nur darauf, ob Sie einen Ton hören oder nicht. Ich biete Ihnen zunächst jeden Ton deutlich hörbar an, damit Sie ihn richtig hören kön-nen und wissen, mit welchem Ton ich prüfe. Dann geht der Ton wieder weg, und kurz da-nach kommt er ganz leise wieder. Sobald Sie den Ton gerade eben hören, sagen Sie bitte "jetzt", (heben Sie die Hand, drücken Sie auf die Taste solange der Ton da ist). Wenn der Ton wieder verschwindet, sagen Sie bitte "weg" (senken Sie die Hand, lassen Sie die Ton-taste los)."

Abb. 3.10: Übersicht der Ergebnisse des Stimmgabelversuches WEBER

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Die Abfolge der Prüffrequenzen ist in der arbeitsmedizinischen Gehörvorsorge wie folgt fest-gelegt:

Beim audiometrischen Siebtest nach "LÄRM I":

• 1 kHz; 2 kHz; 3 kHz; 4 kHz; 6 kHz und Wiederholung bei 1 kHz.

Bei der Ergänzungsuntersuchung ("LÄRM II" oder "LÄRM III"):

• 1 kHz; 2 kHz; 3 kHz; 4 kHz; 6 kHz; 8 kHz; 1 kHz (Wiederholung); 500 Hz.

Alternativ mit dem Vorteil einer etwas kürzeren Untersuchungszeit:

• 1 kHz; 2 kHz; 4 KHz; 8 kHz; 6 kHz; 3 kHz und 1 kHz (Wiederholung); 500 Hz.

Um wirklich die Hörschwelle zu erhalten, d.h. den Hörpegel, bei dem ein Ton gerade eben wahrgenommen wird, ist es unabdinglich, sich langsam an diesen heranzutasten. Dazu wird die Lautstärke zunächst aus dem nichtgehörten Pegelbereich relativ schnell hochgeregelt, bis der Proband die „Gehört"-Antwort gibt; die Intensität wird dann um 20 dB verringert und langsam in 5 dB-Schritten wieder erhöht, bis der Untersuchte den Ton gerade wieder hört. Nach Abb. 3.12 wird die Hörschwelle mehrfach angefahren. Der kleinste reproduzierte Hör-schwellenpegel ist die HÖRSCHWELLE. Ist die Luftleitung beidseits bei allen Messfrequen-zen bestimmt, ist der gleiche Vorgang für die Knochenleitung zu wiederholen, die erneute Einweisung des Probanden ist allerdings nicht erforderlich.

Die Messwerte werden in das Audiogrammformular eingetragen. Hierzu sollen einheitliche Symbole und bei Eintragung in dasselbe Audiogrammfeld für beide Ohren Farben verwendet werden. Sofern möglich soll aber heute eine getrennte Aufzeichnung für beide Ohren erfol-gen: Das rechte Ohr wird auf dem Befundbogen links, das linke Ohr rechts dargestellt. Die getrenntohrige Aufzeichnung erfordert keine Farbkodierung und ist daher uneingeschränkt kopierfähig. Die Kodierung nach Abb. 3.11 ist eingeführt.

Rechtes Ohr Linkes Ohr

Luftleitung o o (rot) x x (blau)

Knochenlei-tung

> > (rot) < < (blau)

Auch wenn diese Kodierung nicht verwendet wird, muss die Luftleitung mit durchgezogenen Linien und die Knochenleitung mit gestrichelten Geraden verbunden werden.

Bei der Tonaudiometrie ist zu beachten, dass die Knochenleitungskurve nicht unter der Luft-leitungskurve liegen darf, denn das würde bedeuten, dass der Proband über Luftleitung bes-ser hört als über Knochenleitung. Die Audiometer sind aber so kalibriert, dass beide Werte bei Normalhörenden im Mittel übereinstimmen.

Abb. 3.11: Kodierung für die Aufschreibung des Tonaudiogrammes

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Zur Bestimmung der Tonschwelle sollte man Dauertöne verwenden. Impulstöne werden zwar bei geringeren Lautstärken gehört (Schwelle um etwa 5 dB besser), aber eine Hörer-müdung bei einer neuralen Schwerhörigkeit bleibt unentdeckt. Natürlich wird vielfach emp-fohlen, Impulstöne zu verwenden. Dies hat insofern eine gewisse Berechtigung, da sich un-terbrochen angebotene Töne besser als Dauertöne von Störgeräuschen abheben. Deshalb muss gefordert werden, wenn gepulste Töne Verwendung finden, dies dann im Audiogramm zu vermerken, damit vergleichbare Messungen späterhin durchgeführt werden können.

Anmerkung des Herausgebers: Nach [5] ist die Verwendung von gepulsten Tönen (Impuls-töne) bei der Bestimmung der Tonschwelle Methode der Wahl.

Die Genauigkeit der Hörschwellenbestimmung ist von verschiedenen Einflussfaktoren ab-hängig:

• In Abhängigkeit von Hörpegel und Frequenz beträgt die Reaktionszeit auf akustische Reize etwa 0,1 s; deshalb sollte pro Sekunde der Hörpegel um nicht mehr als 10 dB erhöht werden. Wenn der Untersuchte langsamer reagiert, gilt es, dies rechtzeitig zu erkennen und sich als Untersucher dieser Gegebenheit anzupassen. • Auch mangelnde Konzentration, Aufregung (Hörprüfung mit Einfluss auf die Weiter-beschäftigung) und Ermüdung des Probanden können das Untersuchungsergebnis beein-flussen.

Bei ausreichender Übung des Untersuchers und Ausschaltung der bekannten Fehlerquellen (siehe das Arbeitsblatt "Fehlerquellen") lässt sich eine Wiederholbarkeit von 5 bis 10 dB er-reichen. Bei älteren Audiometern sind feste Pegelstufen von 5 dB bauartbedingt. Der Ver-such z. B. 37 dB Hörverlust auszumessen ist nicht möglich - in diesem Falle hätte sich eine Hörschwelle von 40 dB ergeben. Auch bei neueren Audiometern mit kontinuierlicher Pegel-abschwächung ist die Hörschwelle in Stufen von 5 dB zu bestimmen. Wegen der oben ange-führten Einflüsse ergibt eine feinere Abstufung eine Scheingenauigkeit.

Abb. 3.12:Die Hörschwelle wird aus dem nicht gehörten Bereich mehrfach angefahren und als Hörschwellenpegel wird der kleinste reproduzierbare Hörpegel definiert. Zuvor ist natürlich die Probandeneinweisung "E" und die praktische Instruktion "P" vorzunehmen.

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3.3.3 Vertäubung

3.3.3.1 Vertäubung nach DIN ISO 8253-1


Bei seitendifferentem Gehör kann das Phänomen des Überhörens auf der Seite des schlech-terhörenden Ohres eine zu gute Tonhörschwelle vortäuschen. Übergehört wird immer - auch der Luftleitungston - über Knochenleitung, wie die Abb. 3.13 und Abb. 3.14 zeigen. Luftschall der auf den Schädel trifft, wird z. T. in Knochenschall gewandelt. Bei Verwendung der dem Ohr aufliegenden Luftleitungshörer beträgt der Überleitungsverlust 45 dB oder mehr. An ein Überhören der Luftleitungstöne ist zu denken, wenn die Differenz zwischen LL-Hörpegel und KL-Schwelle des Gegenohres mehr als 40 dB beträgt. Bei der Prüfung der Knochenleitung kann ein Überhören auch ohne Überhörverluste vorkommen, da dieser Schall nicht mehr in Knochenschall gewandelt werden muss.

Nur wenige Probanden geben spontan an, dass sie den Prüfton auf der anderen, z. Zt. nicht geprüften Seite hören. Selbst wenn diese Angabe gemacht würde, wäre die wirkliche Hör-schwelle dadurch nicht zu bestimmen. Um ein Überhören zu verhindern, muss das Ge-genohr "schwerhörig" gemacht, d.h. vertäubt werden. Nur so kann die wahre Hörschwelle bestimmt werden.

Abb. 3.13: Überhören bei Luftleitung

121

In der arbeitsmedizinischen Gehörvorsorge haben sich folgende Vertäubungsregeln bewährt, die aus DIN ISO 8253-1 [1] abgeleitet sind und die im Wesentlichen mit denen nach Lehn-hardt [2] übereinstimmen.

Reihenfolge der Messungen:

1. Luftleitung für beide Ohren ohne Vertäubung

2. Knochenleitung für beide Ohren ohne Vertäubung

Danach prüfen, ob und bei welcher Frequenz vertäubt werden muss und nötigenfalls

3. Knochenleitung mit Vertäubung

4. Luftleitung mit Vertäubung

nachmessen.

Wann muss vertäubt werden?

Welche(r) Hörschwellenpegel ohne Vertäubung ist fraglich, d.h. wo könnte Überhören einen falschen Schwellenwert ergeben haben?

Bei der Knochenleitung:

1. Sind die KL-Schwellen ohne Vertäubung gleich, müssen die Gegenohren jeweils ver-täubt werden.

2. Die bessere KL-Hörschwelle stimmt. Die KL-Hörschwelle mit dem größeren Hörver-lust ist fraglich (nicht zwangsläufig falsch!), sofern nicht unter Berücksichtigung der LL-Schwelle angenommen werden muss, dass sie doch stimmt.

Abb. 3.14: Überhören bei Knochenleitung

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Bei der Luftleitung:

1. Hörschwellenpegel (ohne Vertäubung) kleiner 45 dB stimmen. (Seltene Ausnahme: KL-Hörverlust auf dem Gegenohr bei -10 dB)

2. LL-Schwellen, die ohne Vertäubung höchstens 40 dB über der KL-Schwelle des Ge-genohres liegen, stimmen auch.

Bei fraglichen Ergebnissen: Nachgemessen werden alle nicht sicheren Messwerte mit glei-tender Vertäubung des Gegenohres.

Die Vertäubung wird immer mit dem Luftleitungshörer mit Schmalbandrauschen vorgenom-men, die übergehörten Prüfsignale werden also akustisch verdeckt. Man stellt dazu das vom Audiometer automatisch auf das Gegenohr geschaltete Vertäubungsgeräusch (VG) 10-15 dB über der LL-Hörschwelle des Gegenohres ein und prüft, ob der Prüfton noch wahrgenom-men wird. Ist dies der Fall, kann das Prüfsignal nicht übergehört worden sein, der Messwert ohne Vertäubung stimmt. Wird der Prüfton beim Einstellen des VG nicht mehr gehört, ist übergehört worden. Jetzt wird (bei Darbietung des VG auf dem Gegenohr) der Prüftonpegel erhöht, bis er wieder gehört wird. Nun wird das VG wieder um 5 dB verstärkt, usw. Der Vor-gang wird solange wiederholt, bis trotz zweimaliger Verstärkung des VG der Prüfton unver-ändert wahrgenommen wird. Dieser Hörpegel ist dann der wahre Hörschwellenwert. Dieser Vorgang der gleitenden Vertäubung (VG und Signalpegel gleiten alternierend höher) ist für die LL- und KL-Schwellenbestimmung gleich.

Im Audiogramm werden schließlich nur die wahren Hörschwellenwerte, also die nötigenfalls mit Vertäubung des Gegenohres bestimmten, dokumentiert und mit durchgezogenen (für die LL) und gestrichelt (für die KL) geraden Linien verbunden. In der klinischen Audiometrie hat es sich bewährt, auch die Schattenkurve und das VG einzuzeichnen, damit die Messung nachvollzogen werden kann.

Unter Übervertäuben verstehen wir das Überhören von zu lauten Vertäubungsgeräuschen, die nun über Knochenleitung dem zu prüfenden Ohr zugeführten Vertäubungsgeräusche können dort die Prüftöne verdecken und so wieder zu große Hörschwellenwerte vortäu-schen. Daher muss auch die Gefahr des Übervertäubens bei der Audiometrie bedacht und ausgeschlossen werden. Deshalb auch beginnt man bei der gleitenden Vertäubung mit mög-lichst geringen Geräuschpegeln und erreicht dadurch zugleich, dass sich der Untersuchte langsam an die Unterscheidung Prüfton-Vertäubungsgeräusch gewöhnt. Übervertäuben ist

Abb. 3.15:Überhörkurve ohne Vertäubung ( ) und Hörschwellenkurve gemessen mit Vertäubung des rechten Oh-res. Deutlich wird, dass ohne Vertäubung links zu gute Hörschwellenwerte gemessen wurden, die zu einer völlig unbrauchbaren arbeitsmedizinischen Beurteilung Anlass geben können. Daher auf keinen Fall bei Indikation auf die Vertäubung verzichten!

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ausgeschlossen, wenn bei der LL-Prüfung der Vertäubungspegel nicht größer als der Prüf-tonpegel ist, und wenn bei der KL-Prüfung das Vertäubungsgeräusch höchsten 45 dB größer als der Prüftonpegel ist.

Wichtig ist es, nochmals darauf hinzuweisen, dass Frequenz für Frequenz einzelne KL- und LL-Werte zu vergleichen sind, nicht die audiometrische Kurve in ihrer Gesamtheit. Dabei kann es vorkommen, dass auf beiden Seiten vertäubt werden muss. Die gleitende Vertäu-bung scheint anderen Vertäubungsverfahren überlegen zu sein.

3.3.3.2 Vertäubung 40/60/80-dB-Regel nach Prof. Kießling

Jürgen Kießling

Im Falle eines seitendifferenten Hörvermögens kann es bei Beschallung des (in Knochenlei-tung) „schlechteren“ Ohres vorkommen, dass die Wahrnehmung des Prüftons unerwünsch-ter Weise auf dem „besseren“ Ohr erfolgt. Dieses Phänomen wird als Überhören bezeichnet und stellt in der Audiometrie bei Prüfung des schlechteren Ohres häufig eine Fehlerquelle dar.

Für das Verständnis von „Überhören und Vertäubung“ ist die Erkenntnis wichtig, dass das unerwünschte Überhören immer auf dem Knochenleitungswege erfolgt. Bei der Knochenlei-tungsmessung (KL) ist dieser Sachverhalt leicht einsichtig. Bei der Luftleitungsmessung (LL) ist er so zu verstehen, dass der Luftleitungshörer bei hohen Pegeln (durch Gehäusevibratio-nen) tatsächlich auch Knochenleitungsschall erzeugt. Dieser knochengeleitete Schall erreicht über den Schädelknochen auch das gegenüberliegende Ohr. Aus Untersuchungen an ein-seitig tauben Patienten weiß man, dass der übergehörte Ton auf der Gegenseite im ungüns-tigsten Fall

• bei der Luftleitungsprüfung um etwa 40 dB • bei der Knochenleitungsprüfung um etwa 0 dB • leiser als der Prüfpegel wahrgenommen wird. Diese Werte, um die der Ton auf seinem Weg zum Gegenohr gedämpft wird, bezeichnet man als Überhörverlust. In der Literatur variieren die Angaben bezüglich des Überhörverlusts um etwa 10 dB. Deshalb beinhalten die hier ver-wendeten Werte für den Überhörverlust (40 dB in LL bzw. 0 dB in KL) gegenüber dem Ab-schnitt 3.3.3.1 bereits eine Sicherheitsreserve von 10 dB.

Wird der Effekt des Überhörens bei der Audiometrie nicht beachtet, so werden Hörschwel-lenwerte registriert, die auf der Wahrnehmung des Prüftons auf dem nicht-geprüften Ohr (Gegenohr) beruhen. Um diese Verfälschung der Befunde auszuschließen, muss eine aus-reichende Vertäubung des Gegenohres vorgenommen werden. Darunter versteht man die Darbietung eines Rauschens auf dem Gegenohr, um die Wahrnehmung eventuell überge-hörter Prüftöne durch Verdeckung zu verhindern, während auf dem Prüfohr mit reinen Tönen audiometriert wird.

Es stellt sich die Frage, mit welchem Pegel auf der Gegenseite vertäubt werden muss. Ein zu geringer Vertäubungspegel schließt ein Überhören nicht aus (Untervertäubung), während ein zu hoher Vertäubungspegel ein Überhören des Vertäubungsrauschens auf das Prüfohr und damit eine Verdeckung des Prüftons zur Folge haben kann (Übervertäubung). Rein the-oretisch lässt sich diese Frage eindeutig beantworten. Da es das Ziel der Vertäubung ist, den übergehörten Schall gerade eben durch Rauschen zu verdecken, und da man den typischen Überhörverlust (siehe oben) kennt, folgt daraus als allgemeine Vertäubungsregel:

Vertäubungspegel = Prüfpegel - Überhörverlust , d. h.

in LL: Vertäubungspegel = Prüfpegel - 40 dB und

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in KL: Vertäubungspegel = Prüfpegel - 0 dB = Prüfpegel

Streng genommen müsste diese Berechnung für jede einzelne Prüffrequenz angestellt wer-den, was für die praktische Audiometrie allerdings meist verzichtbar ist.

Diese Überlegungen und Berechnungen sind immer dann zutreffend, wenn auf dem zu ver-täubenden Ohr keine Schallleitungsstörung vorliegt. Im Fall einer Schallleitungsbeteiligung auf dem Vertäubungsohr erreicht das Vertäubungsrauschen das Innenohr gedämpft um den Betrag der Schallleitungskomponente. In solchen Fällen wäre zu dem nach obiger Formel berechneten Vertäubungspegel noch die Schallleitungskomponente (SL: Abstand zwischen Knochenleitungs- und Luftleitungshörschwelle bei der Prüffrequenz) des Ohres, auf dem ver-täubt wird, hinzuzurechnen. Die exakte Vertäubungsregel lautet dann:

Vertäubungspegel = Prüfpegel - Überhörverlust + SL , d.h.

in LL: Vertäubungspegel = Prüfpegel - 40 dB + SL und

in KL: Vertäubungspegel = Prüfpegel + SL

Für die praktische Durchführung helfen diese Überlegungen leider nur wenig, denn in der Regel kennt man zu Beginn der audiometrischen Untersuchung den Verlauf der Luft- und Knochenleitungshörschwelle und damit eine eventuell vorhandene Schallleitungskompo-nente nicht.

Sofern eine Schallleitungsbeteiligung nicht ausgeschlossen werden kann oder man in der Wahl des geeigneten Vertäubungspegels unsicher ist, kann man auf das Prinzip der gleiten-den Vertäubung zurückgreifen. Dabei wird zunächst beginnend mit einem Vertäubungspegel von 40 dB audiometriert. Dann wird die Vertäubung in 10 dB-Schritten erhöht und die Hör-schwelle bei jedem Vertäubungspegel erneut bestimmt. Solange die Hörschwelle auf dem Prüfohr bei jeder Erhöhung der Vertäubung um ca. 10 dB ungünstiger ausfällt, liegt noch eine Untervertäubung vor. Sobald die Hörschwelle bei Erhöhung der Vertäubung stabil bleibt, ist ein ausreichendes Vertäubungsniveau erreicht [2], [3], [4].

Hinweise für das praktische Vorgehen bei der Vertäubung:

• Mit einem Vertäubungspegel von 40 dB in Luftleitung tritt ganz sicher keine Verfäl-schung der Schwelle im Sinne einer Übervertäubung ein, da der Überhörverlust in Luftleitung mindestens 40 dB beträgt. • Sind die oben genannten Vertäubungsregeln nicht anwendbar, so kann man als Faustregel die so genannte „40/60/80 dB Regel“, anwenden: Man vertäubt das Gegenohr zu Beginn der Schwellenbestimmung, gleichgültig ob bei der Luft- oder Knochenleitungsprü-fung, grundsätzlich mit 40 dB und ermittelt die Hörschwelle, wobei der Proband instruiert wird, jeweils die Seite der Hörwahrnehmung anzugeben, insbesondere wenn der Prüfton auf dem Gegenohr wahrgenommen wird. In mindestens 80 % der arbeitsmedizinischen Fälle führt dieses Vorgehen bereits zu einer zuverlässigen Schwellenbestimmung. Sofern der Pati-ent die Hörwahrnehmung auf dem Gegenohr angibt, erhöht man die Vertäubung auf 60 dB und ermittelt die Hörschwelle mit diesem Vertäubungspegel, was in etwa 95% aller arbeits-medizinischen Fälle ein richtiges Ergebnis ergibt. Sollte der Patient auch bei 60 dB Vertäu-bung den Prüfton noch auf dem Gegenohr hören, steigert man den Vertäubungspegel auf 80 dB, was dann in nahezu allen Fällen ausreichend sein sollte. Siehe auch Abschn. 3.3.3 • Es ist hilfreich, den Patienten in gewissen Abständen zu befragen, auf welchem Ohr der Prüfton wahrgenommen wird. Insbesondere wenn der Patient ungefragt angibt, den Ton auf der Gegenseite zu hören, muss der Vertäubungspegel erhöht werden (siehe „40/60/80-dB-Regel“). • In schwierigen Fällen bestimmt man in einigen ausgewählten Frequenzen den erfor-derlichen Vertäubungspegel mittels gleitender Vertäubung (s. Abschn. 3.3.3.1) und verwen-det diese Pegel probeweise auch zur Vertäubung in den Nachbarfrequenzen.

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3.3.3.3 Handlungsanleitung zur Vertäubung mit der 40/60/80-dB-Regel

Heike Berg

Im Rahmen einer Ergänzungsuntersuchung nach G20 (Lärm II) soll die Luft- und Knochenlei-tungshörschwelle bestimmt werden.

Die 40/60/80-dB-Regel nach Prof. Kießling, s. Abschn. 3.3.3.2, wird am Beispiel der Luftlei-tungsmessung (LL) von 1 kHz ausführlich beschrieben.

Vereinbarung: Prüfohr: Ohr, an welchem die Hörschwelle gemessen wird.

Gegenohr: Ohr, welchem ein Vertäubungsgeräusch dargeboten wird und an welchem die Hörschwelle nicht gemessen wird.

1 Bestimmung der LL-Hörschwelle am Beispiel 1 kHz

1.1 Einweisung des Beschäftigten

Der Beschäftigte wird eingewiesen, s. Abschn. 3.3.2.

Zusätzlich wird dem Beschäftigten mitgeteilt, dass er auf dem Gegenohr (Ohr, welches nicht gemessen wird) ein Rauschen hören wird.

Der Beschäftigte wird aufgefordert, dem Untersucher mitzuteilen wenn er den Ton während der Messung nicht auf dem Prüfohr sondern auf dem Gegenohr (Ohr, an welchem das Rau-schen eingespielt wird) wahrnimmt.

Das Vertäubungsgeräusch wird ausschließlich in Luftleitung, d.h. immer über den Luftlei-tungskopfhörer, dargeboten.

1.2 Vorgehensweise des Untersuchers beim Vertäuben

Es werden die Luftleitungskopfhörer auf beide Ohren aufgesetzt.

Beginn mit der Messung der Luftleitung auf dem subjektiv besser hörenden Ohr

Messung der LL-Hörschwelle bei 1 kHz z. B. auf dem rechten Ohr:

• Auf dem Prüfohr (rechts) wird die Frequenz 1 kHz in Luftleitung eingestellt. • Auf dem Gegenohr (links) wird bei 1 kHz das Vertäubungsgeräusch in Luftleitung mit 40 dB eingestellt. • Auf dem Prüfohr (rechts) wird der 1 kHz-Prüfton in Luftleitung wie in Abschn. 3.3.2 beschrieben dargeboten. D.h. der 1 kHz-LL-Prüfton wird mindestens 2mal oder häufiger gemessen. Der Messwert muss auf dem Prüfohr stabil angegeben werden, d.h. die Messung muss durch mindestens eine Wiederholung bestätigt werden. 1.3 Untersuchungsabhängige Vertäubungsvarianten

Fall A: Auf dem Gegenohr wird während der Messung nur das Vertäubungsgeräusch wahrgenom-men und nicht der Prüfton. Damit ist die Hörschwelle bei 1 kHz auf dem rechten Ohr be-stimmt. Dieses Vorgehen ist in ca. 80 % der arbeitmedizinischen Fälle ausreichend.

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Fall B:

Bei Darbietung des 1 kHz-LL-Prüftones auf dem Prüfohr (rechts) gibt der Beschäftigte an, diesen Ton auf dem Gegenohr (links) zu hören, wo auch das Vertäubungsgeräusch dargebo-ten wird. Daraufhin wird das Vertäubungsgeräusch auf dem Gegenohr um 20 dB von 40 auf 60 dB erhöht. Danach wird die Messung auf dem Prüfohr erneut durchgeführt. Wenn dann die Hörschwellenmessung durchgeführt werden kann und der Beschäftigte den 1 kHz-LL-Prüfton ausschließlich auf dem Prüfohr (rechts) wahrnimmt, diesen Messwert auch bei mindestens einer Wiederholung bestätigt, ist die Hörschwelle ermittelt. Dieses Vorgehen ist in ca. 95 % aller Fälle ausreichend. Fall C:

Obwohl das Vertäubungsgeräusch schon auf 60 dB erhöht wurde, nahm der Beschäftigte den rechts dargebotenen 1 kHz-LL-Prüfton nicht auf dem Prüfohr (rechts) sondern immer noch auf dem Gegenohr (links) wahr. Dann ist es erforderlich, das Vertäubungsgeräusch auf 80 dB zu erhöhen und die Hörschwel-lenmessung wie oben beschrieben noch einmal durchzuführen. Dies ist in nahezu allen Fällen ausreichend.

2 Messung der LL-Hörschwelle auf beiden Ohren und für alle Frequenzen

Nun wird wie unter Pkt. 1.2 für 1 kHz beschrieben die LL-Hörschwelle für alle Frequenzen (Frequenzen und Reihenfolge siehe Abschn. 3.3.2) auf dem Prüfohr (rechts) mit zugehöriger Vertäubung auf dem Gegenohr (links) bestimmt.

Anschließend erfolgt dementsprechend die Ermittlung der LL-Hörschwelle auf dem linken Ohr (Prüfohr) mit Vertäubung auf dem Gegenohr (rechts), s. Pkt. 1.2.

3 Messung der Knochenleitungshörschwelle (KL)

Hier wird jeweils rechts und links in gleicher Weise (s. oben) verfahren. Dabei ist zu beachten, dass das Vertäubungsgeräusch von 40 dB (bzw. wenn nötig 60 dB oder 80 dB) immer über den Luftleitungskopfhörer am Gegenohr dargeboten wird.

Dazu ist der Luftleitungskopfhörer auf das Gegenohr (z. B. links) aufzusetzen.

Der andere Luftleitungshörer wird mit etwas Übung oben am Vorderkopf des Beschäftigten (z. B. rechts) platziert, so dass das Prüfohr (z. B. rechts) nicht berührt oder gar verdeckt wird.

Der Knochenleitungshörer wird wie in Abschn. 3.3.2 beschrieben am Mastoid des Prüfohres aufgesetzt.

Vor Beginn der Messung ist am Mastoid die hörempfindlichste Position mit einem deutlich wahrnehmbaren KL-Ton zu suchen.

In dieser Position werden alle Hörschwellenwerte der jeweiligen Seite ermittelt.

3.3.4 Überschwellige Audiometrie: SISI-Test


Anmerkung des Herausgebers: Die Durchführung des SISI-Tests entfällt in der Ergän-zungsuntersuchung (Lärm II), s. [5].

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Die überschwelligen Tests dienen zur Unterscheidung zwischen einer cochleären Schwerhö-rigkeit und einer neuralen bzw. zentral-neuralen Schwerhörigkeit. Sie werden dann ange-wandt, wenn eine Schallempfindungsschwerhörigkeit vorliegt, also wenn Luft- und Knochen-leitungsschwelle (etwa) gleichen Verlauf aufweisen. Die überschwelligen Tests erfolgen grundsätzlich in Luftleitung.

Mit dem SISI-Test (Short Increment Sensitivity Index nach JERGER) wird das Pegelunter-scheidungs-Vermögen geprüft. Der Schwerhörige mit einer Funktionsstörung der äußeren Haarzellen (im Folgenden kurz als „Innenohrschwerhörigkeit“ bezeichnet) kann ebenso wie der Normalhörende bei 60 bis 70 dB Hörpegel Pegelschwankungen von nur 1 dB oder klei-ner wahrnehmen. Der Innenohrschwerhörige empfindet im Gegensatz zum Neuralschwerhörigen bei großen Hörpegeln einen Ton genauso laut wie ein Normalhörender, dieser Ausgleich der empfunde-nen Lautheit mit zunehmendem Hörpegel wird als Lautheitsausgleich oder Recruitment be-zeichnet. Bei Schwerhörigen mit einem Recruitment, also bei Innenohr-Hörschäden, liegt wegen der steilen Empfindlichkeitskennlinie, d.h. die Lautheit steigt bei Überschreiten der Hörschwelle sofort steil an, bereits bei 20 dB SL eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber kleineren Pegel-schwankungen vor. Diese Schwerhörigen können Pegelschwankungen von 1 dB und weni-ger erkennen, s. Abschn. 4.4, Abb. 4.13. Der Test wird einheitlich mit einer Pegel-Einstellung von 20 dB SL (LL-Hörschwellenpegel plus 20 dB) vorgenommen. Im Abstand von 5 Sekunden wird der Hörpegel vom Audiometer automatisch für die Dauer von 0,2 Sekunden um 1dB (das Increment) erhöht. Der Proband soll diese Pegelerhöhungen (= Incremente) erkennen und dies durch Drücken der Patienten-taste bestätigen. 20 Incremente werden dem Probanden dargeboten, jedes bestätigte Incre-ment wird mit 5% bewertet und die Summe der bewerteten Incremente zum Schluss des Tests prozentual berechnet.

Der SISI-Test ist indiziert bei KL-Hörverlusten von 40 dB oder mehr, damit der Pegel des Prüfsignales den Funktionsbereich der inneren Haarzellen erreicht. Er kann also bei jeder Frequenz, bei der der KL-Hörverlust 40 dB erreicht, durchgeführt werden. Bei Hochton-schwerhörigkeiten soll nach dem unten aufgeführten Schema eine Frequenz ausgewählt werden, die im absteigenden Schenkel der Hörschwellenkurve oder an deren Tiefpunkt liegt; meist reicht die Messung bei einer Frequenz aus. Bei flachverlaufenden Hörschwellen ist es dagegen sinnvoll, sowohl eine Frequenz im Tief- bzw. Mitteltonbereich als auch eine im Hochtonbereich (z. B. 500 Hz und 4 kHz oder 1 kHz und 6 kHz) zu wählen.

Praktisches Vorgehen:

1. Erreicht die KL-Schwelle des Prüfohres bei keiner Frequenz 40 dB HL, entfällt der SISI-Test.

Bei Hochton-Schwerhörigkeiten wird die passende Prüffrequenz nach dem folgenden Schema ausgewählt:

2. Liegt der maximale KL-Hörverlust bei 40 dB oder mehr, ist die entsprechende Fr quenz als Prüfton des SISI-Tests auszuwählen.

3. Liegt der maximale KL-Hörverlust über 70 dB, ist eine Frequenz als Prüfton des SISI Tests auszuwählen, bei der im absteigenden Teil der KL-Schwellenkurve ein KL-Hör-verlust zwischen 50 und 70 dB vorliegt.

4. Eine Einweisung des Probanden wird etwa wie folgt gegeben: "Sie hören jetzt einen Dauerton, wenn dieser kurzzeitig lauter wird, drücken Sie bitte kurz auf die Taste!" o-der "Drücken Sie jedes Mal kurz auf die Taste, wenn Sie in den angebotenen Ton ei-nen kleinen "Hüpfer" bemerken."

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5. Es folgt eine kurze Trainingsphase, in der einige Pegelsprünge von 5, 4, 3 und 2 dB absteigend dargeboten werden, erst danach, wenn sicher ist, dass der Proband den Testablauf verstanden hat, werden die 1-dB-Incremente eingeschaltet und gleichzei-tig das Zählwerk des Audiometers gestartet.

6. Werden die ersten 1-dB-Incremente nicht angegeben, sollten nochmals einige 2-dB- und anschließend wieder 1-dB-Incremente zur Einübung angeboten werden.

7. Jetzt werden alle 20 1-dB-Incremente dargeboten und ausgewertet. Die Summe der angegebenen Incremente wird gebildet, mit 5% multipliziert und das Ergebnis mit „SISI-Test bei xx kHz mit 1 dB: zz %“ im Untersuchungsbogen dokumentiert.

8. Sonderfälle: Falls die ersten zehn Incremente alle wahrgenommen werden, wird der Test nach 10 Incrementen abgebrochen und das Ergebnis mit "SISI-Test bei xx kHz: 100 %" dokumentiert. Wenn keines der ersten 10 Incremente gehört wird, kann ebenfalls abgebrochen wer-den und das Ergebnis des SISI-Tests mit 0 %" notiert werden.

Um ein sicheres Testergebnis zu bekommen, sind eine sorgfältige Einweisung und die Trai-ningsphase unbedingt erforderlich, da sonst die ersten 1-dB-Incremente häufig verkannt wer-den und der Test somit falsch ausfallen kann. Abb. 3.16 zeigt ein Beispiel von Hörschwelle und SISI-Testergebnis.

Ergebnis SISI-Test Aussage Recruitment

70 – 100 % positiv

35 – 65 % indifferent

0 – 30 % negativ

Es gibt weitere überschwellige Tests (Fowler-Test, Bestimmung der Intensitätsbreite).

Abb. 3.16: Der SISI-Test deutet auf dem rechten Ohr auf eine retrocochleäre und auf dem linken Ohr auf einen Haarzellenschaden (cochleär) hin.

Abb. 3.17: Ermittlung des Recruitments (nach Röser)

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3.3.5 Literatur

[1] DIN ISO 8253-1 Akustik: Grundlegende Prüfverfahren der Reintonaudiomet-rie. Beuth-Verlag, Berlin (1991)

[2] Ernst Lehnhardt und Roland Laszig: Praxis der Audiometrie. 8. überarbeitete und erweiterte Auflage, Thieme Verlag Stuttgart New York (2001)

[3] Böhme, G., Welzl-Müller, K.: Audiometrie. Hörprüfungen im Erwachsenen- und Kindesalter. 5. Auflage, Verlag Hans Huber Bern (2005)

[4] Mrowinski, D., Scholz, G.: Audiometrie. Eine Anleitung für die praktische Hör-prüfung. 3.Auflage, Thieme Verlag Stuttgart New York (2006)

[5] Kießling, J., Ponto, K., Weiß, R.: Neuerungen in der arbeitsmedizinischen Vor-sorge nach dem berufsgenossenschaftlichen Grundsatz „Lärm“ (G20). Arbeitsmedizin So-zialmedizin Umweltmedizin, ASUpraxis – Der Betriebsarzt, Jg. 45, Seite 78-79, Heft 5 (2010)

3.4 Sprachaudiometrie


Für Probanden, deren Hörschwelle in Knochenleitung beiderseits bei 2 kHz 40 dB Hörverlust oder mehr beträgt, wird nach Grundsatz 20 auch eine sprachaudiometrische Untersuchung im Rahmen von "LÄRM III" erforderlich. Bei der Sprachaudiometrie wird dem Probanden bei variablem (aber zuvor am Audiometer fest eingestelltem) Sprachschallpegel eine Gruppe von Testwörtern dargeboten. Der Proband wird zuvor angewiesen, die gehörten Wörter nachzusprechen.

Der Untersucher muss die richtig nachgesprochenen Testwörter registrieren. Hierzu verwen-det er am besten ein Protokoll-Formular, auf das die Testwörter aufgedruckt sind. Auf die-sem Formular sind die richtig nachgesprochenen Wörter zu unterstreichen, die falsch oder nicht nachgesprochenen Testwörter durchzustreichen (Anlage).

Bei der Sprachaudiometrie verwenden wir den FREIBURGER SPRACHVERSTÄNDLICH-KEITSTEST nach DIN 45 621. Der Test besteht aus zehn Gruppen mit je zehn zweistelligen Zahlen und zwanzig Gruppen einsilbiger Hauptwörter. Welche Wörter- bzw. Zahlengruppe benutzt wird, ist gleichgültig, da die einzelnen Gruppen in sich phonetisch ausgewogen sind. Verlässliche Ergebnisse sind nur dann zu erzielen, wenn bei einer Sprachschallpegel-Ein-stellung dem Probanden eine vollständige Testwort-Gruppe vorgespielt wird. Das Testmate-rial liegt auf Tonträgern (CD oder Tonbandkassette) vor, die vom Audiometer-Lieferanten zu beziehen sind. An das Audiometer wird ein entsprechendes Wiedergabegerät angeschlos-sen und der Wiedergabepegel vor Beginn der Messung mit einem Kalibrierrauschen einge-stellt.

Es muss gewährleistet sein, dass der Untersucher den Probanden einwandfrei versteht, wenn dieser die gehörten Wörter nachspricht. Hauptsächlich kommt es auf die richtige Kon-sonantenverständlichkeit an. Deshalb sind nur solche Hörprüfkabinen geeignet, in denen der Proband und der Untersucher genügend Platz finden. Kabinen mit Wechselsprechanlagen haben sich nicht bewährt. Da der sprachaudiometrische Test nur über Luftleitung dargeboten wird, kann auf Hörprüfkabinen verzichtet werden, wenn der Störschall durch schalldäm-mende Kopfhörer ausreichend verringert wird (siehe LSI-Blatt 01-820, ZH1/565.1). Störschall bei der Sprachaudiometrie beeinflusst die Ergebnisse der Einsilberverständlichkeit stärker als die des Zahlentests.

Dokumentiert wird das Ergebnis der Sprachaudiometrie im Untersuchungsbogen "LÄRM III" im Sprachaudiogrammfeld, s. Abb. 3.18, getrennt für beide Ohren. Hier ist von oben nach

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unten wachsend der Sprachschallpegel aufgetragen und von links nach rechts zunehmend der Prozentsatz der richtig nachgesprochenen Wörter. Beim Zahlentest zählt jedes richtig nachgesprochene Wort 10 %, beim Einsilbertest 5 %. In die Sprachaudiogrammfelder sind die Normkurven für Zahlen und Einsilber eingezeichnet. Man erkennt deutlich, dass auch für den Normalhörenden die Zahlen wegen ihrer höheren Redundanz leichter erkannt werden als die Einsilber.

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Abb. 3.18: Sprachaudiogrammformular

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Mit der Sprachaudiometrie lassen sich die ermittelten Schwellenwerte aus der Tonaudiomet-rie überprüfen. Vollständige Rückschlüsse von einer Prüfung auf die andere sind allerdings nur begrenzt zulässig, insofern als die Sprachaudiometrie (und hier besonders der Einsilber-test) andere Informationen mitliefert, wie z. B. assoziative Fähigkeiten des Untersuchten. Sprach- und Tonaudiometrie ergänzen sich also, beide sind in der synoptischen Betrach-tungsweise aussagefähiger als die einzelnen Untersuchungen für sich.

3.4.1 Hörverlust für Zahlen

Begonnen wird der sprachaudiometrische Test mit der Bestimmung des Hörverlustes für Zahlen. Dabei ist zu beachten, dass der Proband anfänglich nicht mit einer zu geringen Laut-stärke überfordert wird. Der Normalhörende erreicht bei einem Sprachschallpegel von 20 dB (genau 18,5 dB) eine Verständlichkeit für Zahlen von 50 %. Der Schwerhörige benötigt also einen entsprechend höheren Sprachschallpegel, um 50 % der Testwörter richtig verstehen und dann nachsprechen zu können. Es empfiehlt sich deshalb, entweder grundsätzlich die erste Zahlwortgruppe mit 40 dB Sprachschallpegel anzubieten oder besser noch den erfor-derlichen Sprachschallpegel für die erste Testwortgruppe aus dem Tonaudiogramm nach der folgenden Formel zu bestimmen:

1. 1/2 (HV(500 Hz) + HV(1kHz)) + 20 dB oder

2. 1/2 (HV(250 Hz) + HV(500 Hz)) + 20 dB

Dieser Wert wird auf den nächsten durch fünf teilbaren Wert gerundet.

Beispiel (zu 1. Formel): Hörverlust

bei 500 Hz: 10 dB

bei 1 000 Hz: 20 dB

Mittelwert 15 dB

Die erste Zahlwortgruppe wird also bei 15 dB + 20 dB = 35 dB dargeboten.

Normalerweise wird der Untersuchte bei diesem Pegel mehr als 50 % der Zahlwörter verste-hen, z. B. 60, 65 oder 70 %. Sodann wird der Sprachschallpegel um nur 5 dB verringert und eine neue Zahlwortgruppe angeboten. Zu ermitteln ist nun zusätzlich eine Zahlwortverständ-lichkeit von weniger als 50%, also z. B. 40, 35 oder 20 %. Es genügt je ein Verständlichkeits-wert über 50 % und einen unter 50 % zu ermitteln. Der Schnittpunkt der Verbindungsgeraden beider Werte über und unter 50 % im Sprachaudiogrammformular ergibt dann auf der 50 %-Linie den Hörverlust für Zahlen, der mit Hilfe der dort eingezeichneten zusätzlichen dB-Skala (Bezugswert: Sprachschallpegel 18,5 dB = 0 dB Hörverlust für Zahlen) direkt abgelesen wer-den kann.

3.4.1.1 Nachprüfung des Tonaudiogramms

Der nach Abschn. 3.4.1 gemessene Hörverlust für Zahlen erlaubt eine Nachprüfung des Luft-leitungs-Hörverlustes: Die Hörverluste für Töne in Luftleitung werden dann durch den Hörver-lust für Zahlen bestätigt:

1/3(HV(500 Hz) + HV(1kHz) + HV(2kHz)) = Hörverlust für Zahlen ± 10 dB.

133

3.4.1.2 Beurteilung von ausländischen Beschäftigten

Ausländer, die die deutsche Sprache nur unzureichend beherrschen, und für die daher kein Einsilber-Verständlichkeits-Test nach Abschn. 3.4.2 durchgeführt werden kann, können an-hand des Hörverlustes für Zahlen beurteilt werden:

• gesundheitliche Bedenken können dann angezeigt sein, wenn der Hörverlust für Zah-len mehr als 25 dB beträgt.

3.4.2 Einsilber-Verständlichkeit

Im Anschluss an den Zahlwörtertest wird für dasselbe Ohr die Bestimmung der Einsilber-Ver-ständlichkeit vorgenommen. Begonnen wird mit einem Sprachschallpegel von 65 dB. Hat der Proband aus der ersten dargebotenen Gruppe von 20 einsilbigen Hauptwörtern mindestens zwei (entspricht 10 %) richtig nachgesprochen, wird die zweite Wortreihe mit einem Pegel von 50 dB angeboten. Die dritte Wortreihe mit 80 dB und schließlich die letzte mit 95 dB. Mit 95 dB ist auch dann zu prüfen, wenn der Untersuchte bereits bei 80 dB eine Verständlichkeit von 100 % erreicht hat. Auf eine Prüfung bei 50 dB Sprachschallpegel kann dagegen ver-zichtet werden, wenn bei 65 dB nur ein Wort (entspricht 5 %) richtig nachgesprochen wurde.

3.4.3 Vertäubung bei der Sprachaudiometrie

Genauso wie in der Tonaudiometrie ist bei der Erstellung eines Sprachaudiogrammes die Vertäubung des besserhörenden Ohres notwendig, wenn die Gefahr des Überhörens be-steht. Diese Gefahr ist immer dann gegeben, wenn die Differenz des Sprachschallpegels zur Knochenleitung des Gegenohres (in einigen Frequenzen) 70 dB oder mehr für Zahlen und 80 dB oder mehr für Einsilber beträgt. Zwar werden Zahlen und Einsilber schon bei einer Dif-ferenz von ungefähr 50 dB übergehört, aber sie werden noch nicht verstanden, da ein Sprachverstehen beim Normalhörenden für Zahlen erst ab 20 dB (50 %-Zahlenverständlich-keit) und für Einsilber auch erst ab 20 dB (10 %-Einsilberverständlichkeit) möglich ist. Das bedeutet, dass 20 dB noch hinzugerechnet werden müssen, um die übergehörten Zahlen o-der Einsilber verstehen zu können.

Im Allgemeinen ist eine Vertäubungslautstärke von 50-70 dB ausreichend, vertäubt wird in der Sprachaudiometrie mit einem Breitbandrauschen, weil darin alle Frequenzen der Spra-che vorhanden sind.

3.4.4 Entscheidung über Gesundheitliche Bedenken

Liegen alle vier Verständlichkeitswerte für 50, 65, 80 und 95 dB Sprachschallpegel auf bei-den Ohren im schraffierten (grauen) Bereich des Sprachaudiogrammfeldes des LÄRM III-Bo-gens, ist eine Beurteilung „Gesundheitliche Bedenken“ nach Abschn. 2.1.1 des Grundsatz 20 angezeigt, Ausnahmen siehe dort Abschn. 2.1.2.

3.4.5 Literatur

[1] DIN ISO 8253-1 Ausgabe: 1992-05; Akustik; Audiometrische Prüfverfahren; Teil 1: Grundlegende Verfahren der Luft- und Knochenleitungs-Schwellenaudiometrie mit reinen Tönen. Identisch mit ISO 8253-1:1989, Beuth-Verlag, Berlin

[2] Ernst Lehnhardt und Roland Laszig: Praxis der Audiometrie. 8. überarbeitete und er-weiterte Auflage, Thieme Verlag, Stuttgart (2001)

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3.5 Impedanzmessung am Trommelfell

Wolfgang H. Döring

3.5.1 Definitionen

3.5.1.1 Tympanometrie

Es handelt sich um ein leicht anwendbares Messverfahren zur Bestimmung der Beweglich-keit des Trommelfell-Gehörknöchelchen-Systems, der Druckverhältnisse im Mittelohr, der Funktion der Mittelohrmuskeln und der Funktion der Eustachi'schen Röhre.

Da der Patient während der Messung nicht aktiv mitarbeiten, sondern lediglich ruhig halten muss, ist die Tympanometrie eine objektive Hörprüfung, die bei Kindern gegebenenfalls in Sedierung oder Narkose durchgeführt werden kann.

Zur Durchführung der Messung wird dem Patienten ein Kopfbügel aufgesetzt, der auf der ei-nen Seite einen Kopfhörer hält. Auf der anderen Seite des Bügels ist eine Sonde angebracht, die in den äußeren Gehörgang eingeführt wird und diesen nach außen abdichtet. Dazu ste-hen Ohrstöpsel verschiedener Größe zur Verfügung. Die Ergebnisse der Messungen werden i. Allg. mit einem elektronischen Schreiber aufgezeichnet (Abb. 3.19).

Die Sonde enthält drei Bohrungen: eine ist mit einer Luftpumpe verbunden, mit der der Druck im äußeren Gehörgang verändert wird, die zweite mit einem Tongenerator, der einen tiefen Sondenton von 226 Hz erzeugt und die dritte stellt die Verbindung mit einem Mikrofon her, das den vom Trommelfell-Gehörknöchelchen-Systems reflektierten Sondenton misst.

3.5.1.2 Impedanz

Unter dem Wort "Impedanz" wird in diesem Zusammenhang der akustische Widerstand des äußeren Gehörganges und des Trommelfells einschließlich der Gehörknöchelchenkette ver-standen. Die Impedanz (Einheit z. B. akustisches Ohm) ändert sich, wenn man durch Druck oder Un-terdruck im äußeren Gehörgang das Trommelfell nach innen drückt oder nach außen zieht. Dieser Druck kann am Tympanometer eingestellt und auf einer Skala in "Millimeter-Wasser-säule (mmWs)" oder daPa abgelesen werden. Bei intaktem Mittelohr ist der kleinste akusti-

Abb. 3.19: In den Gehörgang eingesetzte Sonde mit drei Bohrungen (Bild aus: Mrowinski, D.; Scholz, G.: Audio-metrie – Eine Anleitung für die praktische Hörprüfung. 2. erw. Auflage. 2002 Thieme Verlag)

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sche Widerstand dann gegeben, wenn kein Druckunterschied zwischen Mittelohr und äuße-rem Gehörgang besteht, wenn sich das Trommelfell also in seiner Normalstellung befindet. In diesem Falle wird die meiste Schallenergie über das Mittelohr an die Cochlea weitergege-ben. Ein geringer akustischer Widerstand des Trommelfells ist mit einer hohen Beweglichkeit des Trommelfells verbunden und umgekehrt. Der Kehrwert der Impedanz ist somit ein Maß für die Beweglichkeit des Trommelfells.

3.5.1.3 Compliance

Mit der Tympanometrie möchte man Aussagen über die Beweglichkeit des Trommelfell-Ge-hörknöchelchen-Systems gewinnen. Da die Beweglichkeit dem Kehrwert der Impedanz zu-geordnet ist, hat man aus diesem Kehrwert eine neue Größe - die Compliance - abgeleitet. Sie ist ein direktes Maß für die Beweglichkeit des Trommelfell-Gehörknöchelchen-Systems.

Die Maßeinheit der Compliance ist "Kubikzentimeter (ccm)". Dies hat seine Erklärung darin, dass die Nachgiebigkeit der Luft in einem abgeschlossenen Volumen physikalisch ähnlich wirkt wie die Beweglichkeit einer das Volumen begrenzenden Membran.

3.5.1.4 Tympanogramm

Misst man die Compliance (oder die Impedanz) in Abhängigkeit von einem einstellbaren Druck im äußeren Gehörgang, so entsteht ein Kurvenzug, der als Tympanogramm bezeich-net wird. Diese Kurve, bei der auf der waagerechten Achse der Druck in daPa und auf der senkrechten Achse die Compliance in ccm aufgetragen wird, wird i. Allg. von einem elektro-nischen Schreiber automatisch registriert.

3.5.1.5 Sondenohr

Jeweils das Ohr, in das die Sonde eingeführt ist, wird als Sondenohr bezeichnet.

3.5.1.6 Gegenohr

Jeweils das Ohr, auf dem der Kopfhörer aufliegt, wird als Gegenohr bezeichnet.

3.5.1.7 Stapediusreflex

Durch akustische Reizung (z. B. über Kopfhörer) kann bei Schallpegeln von 70 bis 100 dB reflektorisch die Kontraktion des Steigbügelmuskels (musculus stapedius) ausgelöst werden.

Dieser Effekt wird als Stapediusreflex bezeichnet. Durch Kontraktion des Muskels wird der Steigbügel zur Seite gezogen und dadurch die Steigbügelfußplatte im ovalen Fenster ver-kantet. Gleichzeitig wirkt über den Amboss und den Hammer eine Kraft auf das Trommelfell, die dieses verspannt und damit unbeweglicher macht. Über die Sonde des Tympanometers kann die durch die Kontraktion des m. stapedius entstandene Veränderung der Compliance registriert werden.

Es wird vermutet, dass die Aufgabe des Stapediusreflexes darin besteht, die Cochlea vor zu großen Schallpegeln zu schützen.

Der akustische Reiz, der auf einem Ohr gegeben wird, gelangt über den Hörnerv in den Hirn-stamm, wo er auf die motorischen Facialiskerne beider Seiten einwirkt. Von dort werden die Steigbügelmuskeln in beiden Mittelohren zur Kontraktion gebracht. Ein einseitiger, lauter Schallreiz bewirkt also unter normalen Verhältnissen stets einen Stapediusreflex in beiden Ohren (Abb. 3.20).

136

3.5.1.8 Stapediusreflexschwelle

Als Reflexschwelle wird der minimale Schallpegel bezeichnet, der gerade ausreicht, den Stapediusreflex auszulösen. Verwendet man reine Töne als akustischen Reiz, so kann die-ser Schallpegelwert bei unterschiedlichen Testfrequenzen unterschiedlich groß sein.

Man testet i. Allg. (so auch im Rahmen von LÄRM III) bei 500, 1000, 2000 und 4000 Hz, trägt die jeweiligen Reflexschwellen in das Audiogramm ein und verbindet die Messpunkte.

3.5.1.9 Contralaterale Registrierung der Stapediusreflexe

Gibt man zur Bestimmung der Stapediusreflexschwelle den akustischen Reiz über einen Kopfhörer auf ein Ohr, so lässt sich auf dem anderen Ohr über die Sonde des Tympanome-ters registrieren, ob der Schallreiz dort zu einer Kontraktion des Steigbügelmuskels führt. Da in diesem Falle auf der einen Seite gereizt, aber auf der anderen Seite registriert wird, be-zeichnet man diese Anordnung als contralaterale Registrierung des Stapediusreflexes.

Zur Auslösung des Reflexes ist der Schallpegel auf dem Reizohr entscheidend. Bei der contralateralen Registrierung muss die Stapediusreflexschwelle daher immer für das Ohr eingetragen werden, das beschallt wird (Kopfhörer) und nicht für das Sondenohr, das ledig-lich zur Registrierung dient.

3.5.1.10 Ipsilaterale Registrierung der Stapediusreflexe

Will man den Stapediusreflex auf derselben Seite registrieren, auf der man auch den Schall-reiz gibt, so muss man eine spezielle Sonde zur Verfügung haben, die in der Lage ist, den Schallreiz zu erzeugen und gleichzeitig die Änderung der Compliance zu registrieren. Man bezeichnet diese Art der Messung als ipsilaterale Registrierung des Stapediusreflexes.

Abb. 3.20: Einfaches Schema des Stapedius-Reflexbogens (Bild aus: Mrowinski, D.; Scholz, G.: Audiometrie – Eine Anleitung für die praktische Hörprüfung. 2. erw. Auflage. 2002 Thieme Verlag)

137

3.5.2 Praktisches Vorgehen bei den Impedanzmessungen am Trommelfell

Vor Beginn jeder Impedanzmessung ist eine Ohrinspektion durch den HNO-Arzt erforderlich, da sonst unangenehme Folgen für den Patienten oder eine Beeinträchtigung des Messer-gebnisses nicht auszuschließen sind:

1. Eventuell vorhandenes Zerumen muss aus dem Gehörgang entfernt werden, da sonst das Messergebnis verfälscht wird.

2. Bei einer schmerzhaften Entzündung im äußeren Gehörgang oder Mittelohr darf nicht tympanometriert werden.

3. Bei eingesetztem Paukenröhrchen darf nicht tympanometriert werden, da das Pau-kenröhrchen herausgezogen, hineingedrückt oder schmerzhaft verlagert werden könnte und die Messung i. Allg. keine zusätzliche Information bringt.

4. Bei einer Trommelfellperforation lässt sich i. Allg. nicht genügend Druck im äußeren Gehörgang aufbauen (Sonde scheinbar undicht).

5. Bei Vorliegen dünner, atrophischer Trommelfellnarben ist bei der Druckeinstellung Vorsicht geboten.

6. Bei Vorliegen eines Adhäsivprozesses ist besondere Vorsicht geboten.

Der Patient soll bei den Impedanzmessungen am Trommelfell bequem sitzen, sich entspan-nen und gleichmäßig atmen. Da es sich um eine objektive Messung handelt, braucht er keine Angaben zu machen, ob er etwas hört oder nicht. Vor jeder Messung muss kontrolliert werden, ob die Sonde sauber und die Öffnung frei von Zerumen ist.

3.5.3 Erstellen des Tympanogramms

Die zu bedienenden Tasten und Knöpfe des Tympanometers sind je nach Gerätetyp sehr unterschiedlich (siehe Bedienungsanleitung). Den meisten Geräten gemeinsam ist jedoch folgendes Vorgehen:

1. Schalter auf "Tympanometrie" einstellen 2. Überdruck von 300 daPa einstellen 3. Der Gehörgang muss dicht abgeschlossen sein, andernfalls entweicht der einge-

stellte Überdruck. Fehlermöglichkeiten: a) Die Druckzuleitung zur Sonde kann undicht sein b) Es kann sein, dass der Stöpsel den Gehörgang nicht richtig verschließt c) Es kann eine Trommelfellperforation vorliegen d) Die Druckpumpe kann defekt sein. Erforderliche Maßnahmen: Man nimmt die Sonde wieder aus dem Gehörgang heraus. Dann hält man mit dem Finger die Sonde zu und stellt einen Überdruck ein. Ist die Sonde einschließlich Zu-leitung in Ordnung. so bleibt der Druck konstant. Ansonsten ist meist hinten am Ge-rät noch ein Druckschlauchanschluss, den man zuhalten kann, um festzustellen, ob eine Undichtigkeit im Gerät selbst oder in der Zuleitung zur Kopfgarnitur vorhanden ist.

4. Schreiber einstellen 5. Schreibstift aufsetzen 6. Kurve aufzeichnen von + 300 daPa bis - 300 daPa 7. Schreibstift abheben 8. Druckmitte (±0 daPa) anzeigen.

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3.5.4 Beurteilung des Tympanogramms

3.5.4.1 Allgemeine Regeln

Zur Beurteilung der Tympanogramme muss man sich stets darüber im klaren sein, dass es sich bei der Registrierung der Compliance (oder der Impedanz) um eine physikalische Mes-sung handelt, aus der man unter Berücksichtigung der sonstigen Befunde Rückschlüsse auf das Vorliegen von Störungen im Mittelohrbereich ziehen kann.

Es ist daher nicht möglich, einer bestimmten Form des Tympanogramms eindeutig eine be-stimmte Diagnose zuzuordnen. Trotzdem lassen sich aus dem Tympanogramm wertvolle In-formationen zur Diagnosestellung gewinnen.

Für die richtige Beurteilung des Tympanogramms ist es aber unabdinglich, zwischen den physikalischen Ursachen für eine bestimmte Kurvenform und der Interpretation dieser physi-kalischen Ursachen unter Würdigung der übrigen Befunde (Ohrinspektion, Audiogramm etc.) klar zu differenzieren.

3.5.4.2 Typische Tympanogramme und ihre Interpretation

Typische Tympanogramme sind in Abb. 3.21 dargestellt.

1. Der Gipfel der Kurve liegt auf der Druck-"0"-Linie und ist deutlich ausgeprägt: - physikalische Ursache: Trommelfell-Gehörknöchelchen-System normal beweglich - Interpretation: unauffälliger Befund.

2. Der Gipfel der Kurve ist nach links oder rechts verschoben:

- physikalische Ursache: Unter- oder Überdruck in der Paukenhöhle - Interpretation: Es wurde jeweils ein dem Mittelohrdruck gleich großer Druck im äu-

ßeren Gehörgang benötigt, um das ausgewölbte Trommelfell wieder in seine Nor-malstellung (größte Beweglichkeit - Gipfel der Kurve) zu bringen. Häufige Ursache sind Belüftungsstörungen (Tubenfunktionsstörungen) des Mittelohres.

3. Der Gipfel der Kurve ist flacher als normal: - physikalische Ursache: eingeschränkte Beweglichkeit des Trommelfell-Gehörknö-

chelchen- Systems - Interpretation: Die Beweglichkeit kann eingeschränkt sein, wenn das Trommelfell

durch in seiner Schwingungsfähigkeit behindert wird, wenn es z. B. vernarbt oder ödematös verdickt ist, wenn die Gehörknöchelchen durch eine Versteifung der Ge-lenke das Trommelfell in seiner Bewegung hindern oder die Gehörknöchelchen durch ein Cholesteatom in ihrer Schwingungsfähigkeit eingeschränkt sind usw.

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4. Der Gipfel der Kurve ist flach und stark nach links verschoben: - physikalische Ursache: Unterdruck in der Paukenhöhle und eingeschränkt

Beweglichkeit des Trommelfell-Gehörknöchelchen-Systems - Interpretation: Typisches Bild bei Paukenergüssen, bei denen das Sekret die Be-

weglichkeit des Trommelfells einschränkt und durch die Resorption der Luft in der abgeschlossenen Paukenhöhle ein Unterdruck entstanden ist.

5. Der Gipfel der Kurve liegt bei der Druck-"0"-Linie und ist wesentlich höher als nor-mal:

- physikalische Ursache: Beweglichkeit des Trommelfell-Gehörknöchelchen-Systems ist außergewöhnlich groß

- Interpretation: Ein größere Beweglichkeit kann z. B. dadurch entstehen,dass die Ge-hörknöchelchenkette unterbrochen ist oder dass bei vernarbten Trommelfellen kleine Bereiche des Trommelfells aus einer ganz dünnen,sehr beweglichen Haut be-stehen, während der Rest des Trommelfells weniger beweglich ist.

6. Auch beim wiederholten Schreiben des Tympanogramms entsteht an der gleichen Stelle der Kurve ein deutlicher Sprung, der zu einem scharfen, hohen Gipfel führt:

- physikalische Ursache: Die Beweglichkeit des Trommelfell-Gehörknöchelchen-Sys-tems verändert sich in einem kleinen Druckbereich sprunghaft

- Interpretation: Ein solches Bild kann z. B. dadurch entstehen, dass bei Luxation des Gehörknöchelchengelenkes durch den Übergang vom Hineindrücken des Trom-melfells über die Normalstellung bis zum Herausziehen das Gelenk kurzzeitig keine feste Verbindung der beteiligten Gehörknöchelchen gewährleistet. In diesem Zu-stand erscheint das Trommelfell plötzlich beweglicher.

Abb. 3.21: Typische Tympanogramme: 1 Normaler Befund 2 Tubenfunktionsstörung 3 Paukenerguß 4 Otosklerose 5 Sonde verstopft

140

3.5.5 Stapediusreflexschwelle

3.5.5.1 Ermittlung der Stapediusreflexschwelle

Das Registrieren der Stapediusreflexe erfolgt immer im Maximum (Gipfel) des Tympano-gramms. Wenn das Maximum nicht beim Druck "0" liegt, sondern verschoben ist, muss man den entsprechenden Über- bzw. Unterdruck einstellen.

Vorgehensweise:

1. Umschalten auf "Stapediusreflexe contralateral" (die Schallreize werden über den Kopfhörer auf das Reizohr ("Gegenohr") gegeben) oder, falls erforderlich, Umschal-ten auf "Stapediusreflexe ipsilateral" (die Schallreize werden hierbei durch die Sonde auf das Sondenohr gegeben und die Reflexe somit auch auf dem Sondenohr regis-triert);

2. Tondauer auf eine Sekunde einstellen, d.h. der Schallreiz wird eine Sekunde lang gegeben (eventuell auch manuelle Reizung wählen);

3. Gewünschtes Schallsignal und Frequenz einstellen (für LÄRM III Töne von 500, 1000, 2000 und 4000 Hz);

4. Anfangsschallpegel von 70 dB für Töne einstellen;

5. Schreibstift aufsetzen (sofern das nicht automatisch geschieht);

6. Bestimmen der Reflexschwelle durch schrittweises Erhöhen des Schallpegels um 5 dB, bis ein Reflex wiederholbar registriert wird; diesen Schallpegel notieren;

7. Schreibstift abheben (sofern das nicht automatisch geschieht);

8. Bestimmen der Stapediusreflexschwelle bei 500, 1000, 2000, 4000 Hz durch Wie-derholen der Schritte 3 bis 7;

9. Eintragen der Schwellenwerte auf das Registrierpapier und den Vordruck "LÄRM III" oder in das Audiogramm (contralateral mit Dreiecken, ipsilateral mit Kreisen).

Hinweis: Wenn für die Registrierung der Reflexe vorher ein Über- oder Unterdruck eingestellt werden musste, soll dieser langsam abgelassen werden, da eine plötzliche Drucksenkung für den Patienten schmerzhaft sein kann.

3.5.5.2 Beurteilung der Stapediusreflexschwelle

Beim Normalhörenden liegt die Stapediusreflexschwelle für reine Töne bei etwa 70 bis 90 dB. Eine Schalleitungskomponente auf dem Reizohr ("Gegenohr") verschiebt die Reflex-schwelle entsprechend ihrer Größe zu höheren Werten.

Liegt bei einem Patienten die contralaterale Reflexschwelle annähernd normal, so kann auf beiden Ohren keine wesentliche Schalleitungskomponente vorhanden sein.

Eine Schallempfindungsschwerhörigkeit cochleärer Ursache bewirkt aufgrund des Recruit-ments, dass die Reflexschwelle annähernd normal oder sogar schon bei etwas geringeren Schallpegeln liegt.

Retrocochleäre Hörstörungen weisen häufig Reflexschwellen auf, bei denen für die höheren Frequenzen höhere Schallpegel notwendig sind. Im Audiogramm ergeben sich daraus mit

141

steigender Frequenz abfallende Reflexschwellen. Bei Tumoren im Bereich des inneren Ge-hörgangs kann es sein, dass die Stapediusreflexe einseitig nicht zu registrieren sind, ebenso bei Läsionen des nervus facialis (Innervation des musculus stapedius).

Bei intakter Reizleitung bis zum musculus stapedius kann die Registrierung der Stapediusre-flexe auch deshalb unmöglich sein, weil z. B. aufgrund einer Stapesankylose die Muskelkon-traktion keine Veränderung am Trommelfell hervorruft.

Bei einem sehr geringen Prozentsatz der Patienten sind ohne ersichtlichen Grund keinerlei Stapediusreflexe registrierbar.

Wie bei allen audiologischen Tests kann auch hier nur dann eine definitive Aussage erfolgen, wenn der Test ein Ergebnis liefert, d. h. wenn die Reflexe registrierbar sind. Aus der Nicht-Durchführbarkeit eines Tests kann keinesfalls der umgekehrte Schluss gezogen werden.

3.6 Audiometrische Übungen

3.6.1 Praktische Übungen am Audiometer

Heike Berg

Die praktischen Übungen am Audiometer dienen der Geräteeinweisung, dem Vermitteln von Kenntnissen zum effektiven Umgang mit dem Audiometer und der Erlangung von prakti-schen Fähigkeiten zur fachgerechten Durchführung und Auswertung der audiologischen Un-tersuchungen in der arbeitsmedizinischen Gehörvorsorge.

Übung 1 zum Siebtest (Lärm I): Geräteeinweisung und Inbetriebnahme des Audiometers

• Vorbereitung des Probanden - 1. Inspektion des äußeren Ohres - 2. Einweisung des Probanden (Ablegen von Brillen, Ohrschmuck, Hörgeräten) - 3. Aufsetzen der Kopfhörer

• Messung der Luftleitungshörschwelle (1-6 kHz) - ohne und mit einseitig simulierter Schallleitungsstörung

• Eintrag der audiometrischen Ergebnisse in den Untersuchungsbogen Lärm I - Auswertung als Erstuntersuchung - Arbeitsmedizinische Beurteilung

Übung 2 zur Ergänzungsuntersuchung (Lärm II): Vorbereitung des Probanden s. o.

• WEBER-Test mit und ohne einseitig simulierter Schallleitungsstörung • Messung der Luft- u. Knochenleitungshörschwelle (0,5–8 kHz)

- mit einseitig simulierter Schallleitungsstörung und - Durchführung der Vertäubung

142

3.6.2 Theoretische Übungen an Beispielen

143

144

3.7 Fehlerquellen bei Gehörvorsorgeuntersuchungen

Bodo H. Pfeiffer, Heike Berg

3.7.1 Audiometrische Untersuchung

3.7.1.1 Audiometer

Je häufiger ein Audiometer benutzt wird, um so eher ist es defekt. Typische Verschleißteile sind Kabel, Hörerkabel und Kopfbügelverlängerungen. Bedienungsfehler als Ursache für Defekte:

• Herunterfallen des KL-Hörers, besonders auf harte Unterlagen (weiche Ablage für KL-Hörer); • Häufig zu starkes Anschlagen der Schieberegler an den oberen und unteren Enden; • Überdehnen der Kopfhörer, dadurch Andruck zu gering; • Tastendruckpunkt der Knöpfe am Audiometer zu stark belastet; • Einstecken falscher Geräteanschlüsse bei häufigem Ein- und Auspacken der Geräte (Farbcodierungen anbringen) Hauptfehler:

• Bezugsschwellen sind fehlkalibriert • Frequenzen stimmen nicht • Prüfsignale haben Obertöne Abhilfe: • Wöchentliche subjektive Gerätekontrolle durch eine normalhörende Person, s. Abb. 3.22, [1], [2] • Wartungsvertrag zur jährlichen Funktionsprüfung mit dem Hersteller abschließen (Messtechnische Kontrolle nach der Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPtreibV), [3])

3.7.1.2 Störschall im Hörprüfraum

Verdeckungseffekte führen besonders bei tiefen Frequenzen von 500 Hz beim Normalhören-den zu scheinbar größeren Hörverlusten. Prüfen:

• Psychoakustische Kontrolle des Störschalls, d.h. Audiogramm in Luft- und Knochen-leitung von zwei Normalhörenden mit demselben Audiometer bei Betriebsruhe und bei Stör-schall aufnehmen. Sind die Hörverluste unter Störschalleinfluss um 10 dB oder mehr größer, ist es im Hörprüf-raum zu laut, s. [4]. • Aufnahme des Terzspektrums oder des Oktavspektrums des Störgeräusches in Ohr-höhe des Probanden und Vergleich mit den jeweils maximal zulässigen Störschallpegeln nach DIN ISO 6189, s. [4]. Abhilfe, s. [4]:

• Verwendung schalldämmender Kopfhörer beim Siebtest • Verbesserung der Schallisolation u. a. durch bauliche Maßnahmen im Prüfraum • Verwendung einer Hörprüfkabine Beim Auftreten diskontinuierlicher Störgeräusche kann nur in den Ruhepausen audiometriert werden.

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Checkliste für die subjektive Audiometer-Überprüfung

Audiometer (Typ/Hersteller): Datum: Untersucher: Proband: Die Gerätekontrolle nur mit otologisch normalen Versuchspersonen durchführe, die auch keine akute Beeinträchtigung des Hörvermögens zeigen(z. B. bei Erkältungskrankheiten) und die eine mindestens 12stündige Lärmpause hatten!

• Batterien kontrollieren und ggf. erneuern! • Dichtungskissen der Maßkopfhörer reinigen! • Alle Kabel entwirren! • Sind die Dichtungskissen der Maßkörper in Ordnung? – Sonst erneuern! • Sind die Zuleitungen frei von Bruch- und Quetschstellen? – Sonst Service! • Sind die Bedienungselemente überdreht oder verbogen? – Wenn ja, Service! Luftleitungsaudiogramme:

rechtes Ohr Hörver-luste in

dB

linkes Ohr

kHz 0,5 1 2 3 4 6 8 0,5 1 2 3 4 6 8 kHz

1 Soll-werte

rechter Hörer 2 Ist-

werte linker Hörer

Linker Hörer 3 Ist-

werte rechter Hörer

Erreichen die Differenzen zwischen 1 und 2 und zwischen 2 und 3 für ein Ohr bei einer Fre-quenz ± 10 dB oder mehr, dann Service! Knochenleitungsaudiogramme:

rechtes Ohr Hörver-luste in

dB

linkes Ohr

kHz 0,5 1 2 3 4 (6) (8) 0,5 1 2 3 4 (6) (8) kHz

1 Soll-

werte

2 Ist-werte

Betragen die Differenzen zwischen 1 und 2 mehr als ± 10 dB für ein Ohr bei einer Prüffre-quenz, dann Service! Reinheit der Prüfsignale: Alle Prüffrequenzen bei der Hörverlust-Einstellung der Tabelle abhören und Brummen, Geräusche, Signalverzerrungen oder Schaltgeräusche ankreuzen!

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rechtes Ohr Hörver-lust-Ein-stellung

linkes Ohr

kHz 0,5 1 2 3 4 6 8 0,5 1 2 3 4 6 8 kHz

Luft- leitung 70 dB HL

Kno-chen-lei-

tung 50 dB HL

Werden Störgeräusche vom Audiometer registriert, dann Service! Sind Luftleitungs-Prüfsignale auch auf dem ungeprüften Ohr zu hören, dann Service! Service bedeutet, dass das Audiometer nicht weiter für Vorsorgeuntersuchungen eingesetzt werden sollte und der zuständige Wartungsdienst zu benachrichtigen ist, damit das Audio-meter mit objektiven Prüfmethoden kontrolliert und ggf. repariert werden kann. Die Sollwerte werden für die Versuchsperson unmittelbar nach jeder abgeschlossenen Audi-ometerwartung (Routinewartung alljährlich) festgelegt.

Zuständiger

Wartungsdienst: Adresse: Telefon: Sachbearbeiter:

Abb. 3.22: Checkliste für die subjektive Audiometer-Überprüfung, s. [1]

147

3.7.1.3 Audiometrist

• Unzureichende Ausbildung Die Teilnahme an berufsgenossenschaftlich anerkannten Lehrgängen ist anzuraten. • Mangelnde Routine Wenigstens 100 Untersuchungen pro Jahr sollten durchgeführt werden, eine zeitliche Kon-zentration ist vorteilhaft. • Zeitdruck unbedingt vermeiden! Erfahrungswerte für Untersuchungszeiten:

- Siebtest nach Lärm I: 15 min, - Ergänzungsuntersuchung nach Lärm II: 25 min.

• Anwendung unterschiedlicher Methoden Die Audiometristen sind auf ein gleiches Untersuchungsverfahren festzulegen, s. Abschn. 3.3. • Personalwechsel Für gute Einarbeitung des Nachfolgers und Anwendung gleicher Methoden sorgen! • Fehlendes Einfühlungsvermögen kann die Mitarbeit des Untersuchten erschweren bzw. verhindern.

3.7.1.4 Beschäftigter

Um eine optimale Mitarbeit des Beschäftigten zu erreichen, sollte folgendes vermieden wer-den:

• Mangelnde Motivation Bei Betriebsversammlungen oder in Einzelgesprächen kann, am besten durch den Betriebs-arzt, die Notwendigkeit der G20-Untersuchung dargestellt werden. Bei der Untersuchung Prüfungssituation vermeiden! • Zeitweilige Hörschwellenverschiebung (TTS) Nach Lärmarbeit nur dann audiometrieren, wenn zuvor Gehörschutz getragen wurden. Zu-erst Anamnese, dann nach wenigstens 30 Minuten Lärmpause, s. Abschn. 2.2.1 Hörbefund erheben. Möglichst vor Schichtbeginn untersuchen, auch wegen besserer Aufmerksamkeit des Untersuchten. • Schlechte Belüftung in engen Hörprüfkabinen Zwischen Luft- und Knochenleitung, Prüfung von linkem und rechtem Ohr Kabinentür öffnen! • Sprachschwierigkeiten bei der Untersuchung von Ausländern Die Einweisung in den Untersuchungsablauf mit einfachen Worten und Gesten oder mit vor-bereiteten Handzetteln in der Muttersprache versuchen.

3.7.1.5 Durchführung der audiometrischen Untersuchung

Beim subjektiven Verfahren, die Hörschwelle mit einem Audiometer zu bestimmen, können folgende Fehlerquellen zu falschen Messergebnissen führen, s. Abschn. 3.3.2:

• Keine Einweisung in den Untersuchungsablauf • Kopfhörer nicht exakt positioniert • LL-Hörer nicht vor Gehörgangsöffnung • KL-Hörer am Mastoid nicht dort, wo Referenzton am lautesten (geringster KL Hörverlust) gehört wird • Kein überschwelliges Darbieten der neuen Prüffrequenz • Zu schnelle Pegelerhöhungen (Überfahren der Hörschwelle) • Kein mehrfaches Messen einer Frequenz (Reproduzierbarkeit) • Keine Benutzung der Unterbrechertaste (Dauerton führt zur Hörermüdung) • Lärm II-Untersuchung: Vertäubung bei LL- und KL-Messung wird nicht vorgenommen

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3.7.2 Aufgaben des Arztes, arbeitsmedizinische Beurteilung

In der Ergänzungsuntersuchung (Lärm II) sind die Durchführung der

• Otoskopie, • Anamnese und • arbeitsmedizinischen Beurteilung ausschließlich ärztliche Aufgaben. Der Beschäftigte ist durch den beauftragten Arzt zu bera-ten.

Die Verlaufskontrolle, d.h. die Entwicklung des Hörverlustes (Hörverlustsumme über 2, 3 und 4 kHz), muss bei Nachuntersuchungen beachtet werden, s. Abschn. 2.2.1.

Erstuntersuchungen sind vor erstmaliger Aufnahme einer Tätigkeit im Lärmbereich durchzu-führen. War der Beschäftigte insgesamt bereits 12 Monate im Lärmbereich beschäftigt, sind Nachuntersuchungen durchzuführen, auch bei Wiederaufnahme einer Lärmarbeit.

3.7.3 Durchsetzung der ärztlichen Auflagen im Betrieb

Dies ist nicht Aufgabe des beauftragten Arbeitsmediziners, dennoch sollte bei Betriebsbege-hungen beachtet werden:

• Wird der besonders ausgesuchte Gehörschutz auch getragen? • Wurde die vereinbarte Umsetzung im Lärmbereich auch vorgenommen? • Kritik an beobachteten Unzulänglichkeiten ist ggf. nur gegenüber der Betriebsleitung zu äußern.

3.7.4 Literatur

[1] Lärmschutz-Informationsblatt LSI 02-820 „Vorsorgeuntersuchungen bei Beschäftigten in Lärmbereichen; Audiometer“, Ausgabe 9.1991; Hrsg.: Berufsgenossenschaftliches Institut für Arbeitssicherheit – BGIA, Sankt Augustin; (BGI 685)

[2] Pfeiffer, B. H.: Zuverlässigkeit von Audiometern bei arbeitsmedizinischen Vorsorgeun-tersuchungen, Arbeitsmed., Sozialmed., Präventivmed. 15 (1980), 218-221

[3] Medizinprodukte-Betreiberverordnung – MPBetreibV; BGBl. 2002 Teil 1 Nr. 61 S. 3397, ausgegeben zu Bonn am 29. August 2002

[4] Lärmschutz-Informationsblatt LSI 01-820 „Vorsorgeuntersuchungen bei Beschäftigten in Lärmbereichen; Hörprüfräume und -kabine“, Ausgabe 9.1991; Hrsg.: Berufsgenos-senschaftliches Institut für Arbeitssicherheit – BGIA, Sankt Augustin; (BGI 684)

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Arbeitsmedizinische Gehörvorsorge nach G 20 „Lärm“ · Deshalb ist es besser zunächst einmal die Audiometrie normal durchzuführen. Für die Audiometrie ist di e Sichtkontrolle