Wien.Klin.Wochenschr. Educ2016 ·11:11–22DOI 10.1007/s11812-016-0077-xOnline publiziert: 20. Juli 2016© Der/die Autor(en) 2016 . Dieser Artikel isteine Open-Access-Publikation.

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DFP-FortbildungMiriamHucke · Harald Leiss · Klaus MacholdKlinik für Innere Medizin III, Abt. f. Rheumatologie, Medizinische Universität Wien, Wien, Österreich

ArthroseKlinik-Diagnostik-Management

Inhalt

EinleitungPathologieDiagnostikKlinikManagement – Therapie

Ärztlicher Fortbildungsanbieter

Klinische Abteilung für Hämatologie und Hämostaseologie,Universitätsklinik für Innere Medizin I,Medizinische Universität Wien,Währinger Gürtel 18-20, 1090Wien, Österreich

Lecture Board

P. Balcke, St. PöltenW. Hilbe, WienR. Koppensteiner, WienI. Lang, WienC. Marosi, Wien

I. Pabinger, WienE. Pohanka, LinzG.-H. Schernthaner, WienM. Steurer, InnsbruckF. Thalhammer, Wien

M. Trauner, WienF. Weidinger, WienC. Wenisch, WienG. Zollner, Graz

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Einleitung

Gelenkschmerzen an den Extremitäten betreffen ca. 30% der Männer und 53% der Frauen über55 Jahre [1]. Analgetika und Antirheumatika werden täglich von 15% der Frauen und 5% derMänner über 55 eingenommen. Die überwiegende Zahl dieser muskuloskeletalen Beschwer-den geht auf Veränderungen im Rahmen der sogenannten Arthrose (im angloamerikanischenSprachraum: Osteoarthritis) zurück.

Angesichts der zunehmenden Zahl von älteren und alten Menschen ist mit einer zuneh-menden Bedeutung der in diesen Altersgruppen an Prävalenz zunehmenden degenerativenGelenkserkrankungen und damit auch mit einer Zunahme der damit verbundenen Belastung desGesundheitssystems zu rechnen. Insbesondere bei den Ursachen für Arztbesuche (Platz 2) undInvaliditätspensionen (Platz 1) nehmen Erkrankungen des muskuloskeletalen Systems einen dervordersten Plätze ein. Darunter leidet die überwiegende Mehrzahl an einer der diversen Formendegenerativer („arthrotischer“) Veränderungen.

Fingerpolyarthrose ist besonders häufigundbetrifftmit fortschreitendemAlter bis zu 100 %derBevölkerung, jedoch sind nur etwa 15% der Betroffenen symptomatisch [2, 3]. Als Risikofaktorenfür die Entwicklung einer Arthrose gelten vor allem Alter, genetische Faktoren, Geschlecht,Körpergewicht, aber auchmechanische Faktorenwie zumBeispiel jahrelangeGelenksbelastungen.

Pathologie

Die Arthrose ist eine Folge komplexer pathologischer Vorgänge, bei denen genetische undUmweltfaktorendiewesentlichstenRollen spielen: die früheste pathologischeVeränderung scheint(zumindest im Tiermodell) die Veränderung des Wassergehalts des hyalinen Knorpels zu sein.In der Folge kommt es zum Verlust an Elastizität und zum teilweisen Aufsplittern des kollagenenFasergerüsts. Folge sindmechanische Instabilität desKnorpelsmitAufbrechender fürdie Funktionals Gleitfläche essentiellen glatten Oberfläche und eine (zum Teil entzündungsartige und oftproliferative) Reaktion des Knochens und der Synovialmembran. Letztere führt zu Verdickungder Kapsel und gelegentlich zur Ergussbildung (Schwellung) und wird als aktivierte Arthrosebezeichnet.

DieKnochenreaktionistdurch(vorallemimBereichdersubchondralenGrenzlamelle sichtbare)Sklerose und Proliferation (Osteophytenbildung) charakterisiert. Parallel dazu untergehen dieChondrocyten einem programmierten Zelltod (Apoptose), was zum letztendlich irreversiblenVerlust des Knorpels führt [4].

Als Folge dieser mikro- und makroskopischen Veränderungen entstehen biomechanischeVeränderungen, die für die subjektive Instabilität („Nachgeben“), Steifigkeit („Anlauf-Phänomen“)und Schmerz verantwortlich gemacht werden.

Die . Abb. 1 fasst die (Makro-)Morphologischen Veränderungen zusammen.

Diagnostik

Radiologische Kriterien

Die wohl wichtigste und auch heute noch am häufigsten verwendete radiologische Klassifizierungder Arthrose ist jene nach Kellgren und Lawrence [5].

Die meisten Klassifikationsschemata der Arthrose basieren nach wie vor auf diesen radiolo-gischen Kriterien.

Klinische Klassifikationskriterien

Einige (aber nicht dieMehrheit!) der Individuenmit diesen pathologischen Veränderungen leidenunter Gelenkssymptomen (Schmerzen, Steifigkeit, Funktionseinschränkungen), die wahrschein-lich auf diese radiologisch fassbaren Pathologien zurückzuführen sind. Diese Symptome sindnicht spezifisch und keine der gängigen klinischen Definitionen für Arthrose ist als ausreichendvalidiert anzusehen [6–8].

Aufgrund des zunehmenden Alterssteigt die Anzahl der Patienten mitdegenerativen Gelenkserkrankun-gen, was zu einer Belastung desGesundheitssystems führt

Mit fortschreitendem Alter sind biszu 100% der Bevölkerung von Fin-gerpolyarthrose betroffen, jedochnur 15% sind symptomatisch

Die frühesten Veränderungen beider Arthrose betreffen den Knorpel,gefolgt von einer Reaktion desdarunter liegenden Knochens

Die radiologische Klassifizierungder Arthrose erfolgt nach Kellgrenund Lawrence

Die klinischen Symptome derArthrose sind nicht spezifisch undkeine der gängigen klinischenDefinition ist als ausreichendvalidiert anzusehen

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Abb. 19 Schematische Darstellungder typischenmorphologischen Ver-änderungen im arthrotischen Knie

Obwohl analoge Veränderungen auch an der Wirbelsäule auftreten, sind allgemeine Klas-sifikationskriterien für die sogenannte Spondylose (Arthrose der Discovertebralgelenke) oderSpondylarthrose (Arthrose der Intervertebralgelenke) nicht erarbeitet worden.

DesWeiteren kann die Arthrose nach anatomischen, morphologischen oder pathogenetischenKriterien klassifiziert werden: sie kann primär oder sekundär (z. B. nach Traumen) bedingt sein;sie kann mono-, oligo- oder polyartikulär auftreten; sie kann große oder kleine Gelenke bzw.Gelenke der Wirbelsäule betreffen und sie kann sowohl proliferativ, destruktiv als auch erosivverlaufen.

Klinik

Die Arthrose zeigt meist eine relativ eindeutige Symptomatik. Sie ist gekennzeichnet durchDruckschmerzhaftigkeit der Gelenke, knöcherne Verdickung („boney swelling“) der Gelenke,einem sogenannten „Anlaufschmerz“ – d. h. dass die Gelenke besonders zu Beginn der Bewegungstark schmerzen, der Schmerz lässt bei fortlaufender Bewegung jedoch nach, Bewegungschmerz– vor allem bei starker Belastung, sowie Funktionseinschränkung der Gelenke.

Diese klinischen Kriterien, obwohl nicht in klassischer Weise „validiert“, finden auch ihrenAusdruck indenklinischenKlassifikationskriterienderACR.Darüberhinauskannesbei einzelnenPatienten zu Zeichen einer entzündlichen „Aktivierung“ kommen. Bei der aktivierten Arthrosefinden sich weiters die klassischen Symptome einer Entzündung mit synovitischer Schwellung,Überwärmung sowie Rötung des Gelenkes.

Morgendliche Steifigkeit, meist von einigen Minuten (selten über 30 Minuten) Dauer ist einweiteres häufiges Anzeichen einer Arthrose des betreffenden Gelenks.

In weiterer Folge kann es zu Krepitation (tast- und manchmal hörbares „Knirschen“) alsAusdruck der Unregelmässigkeit der Knorpeloberfläche oder von Ablagerungen auf/zwischenden Gelenksflächen kommen. Durch knöcherne Proliferation entstehen Verformungen und Fehl-stellungen und letztlich der fortschreitende Verlust der Beweglichkeit. Durch direkten Knochen-Knochen-Kontakt (sobald der Knorpelüberzug destruiert ist) kann es zur völligen Versteifungder betroffenen Gelenke kommen. Ebenso eine Folge der Verformung der gelenktragenden Kno-chenenden ist die Instabilität (vor allem großer Gelenke wie Knie oder Sprunggelenke), die zuverändertem mechanischen Kontakt der Gelenkflächen beiträgt, was wiederum zu lokalen Reak-tionen (Knochensklerose, Proliferation,Knochenuntergangmit Zystenbildung oder/undEinbruchvon Gelenksflächen) führt.

Der Einsatz von Laboruntersuchungen hat keinen Stellenwert bei der Diagnosestellung einerArthrose. Lediglich im Falle einer aktivierten Arthrose kann es zu einer unspezifischen ErhöhungvonEntzündungsparameterenwie zumBeispiel CRPoderBlutsenkungsgeschwindigkeit kommen.

Die wichtigste Klassifikation istjene der ACR (American College ofRheumatology)

Arthrose kann primär oder sekun-där bedingt sein

Die Arthrose ist gekennzeichnetdurch Druckschmerzhaftigkeit,„boney swelling“, Anlaufschmerzsowie Funktionseinschränkung

Bei der aktivierten Arthrosefinden sich weiters synovitischeSchwellung, Überwärmung undRötung der Gelenke

Durch Knochenveränderungenkommt es zu Fehlstellungen,Funktionsverlust, Versteifung bzw.auch Instabilitäten der betroffenenGelenke

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Abb. 28 Radiologische Veränderungen entsprechendden Kellgren-Lawrence-Stadien 1–4, Stadium1 (a), Stadi-um 2 (b), Stadium 3 (c), Stadium 4 (d) am Knie (siehe verbale Beschreibung in.Tab. 1)

Tab. 1 Radiographische Schweregrade für Osteoarthritis des Knies [5]

Grad Verbale Beschreibung

1 Verdacht auf Gelenkspaltverschmälerung und mögliche kleinste Osteophyten

2 Verdacht auf Gelenkspaltverschmälerung und definitive Osteophyten

3 Mässiggradigemultiple Osteophyten, definitive Gelenkspaltverschmälerung, Sklerose undmögliche Deformierung der Knochenenden

4 Große Osteophyten, deutliche Gelenkspaltverschmälerung, schwere Sklerose, Deformitätder Knochenenden

Der Schmerz bei Arthrose

Eines der hervorstechendsten klinischen Symptome der Arthrose ist der Schmerz in den betroffe-nen Gelenken. Interessanterweise haben lediglich etwa die Hälfte aller betroffenen Patienten auchmit radiologisch höhergradiger Arthrose (Kellgren-Lawrence-Stadium III und IV) Schmerzen [9].Der Schmerz kann von den unterschiedlichsten Strukturen ausgehen: vomKnorpel bedingt durch„Abrieb“, Kristalle, Bildung von Enzymen wie z. B. Metalloproteinasen, Stimulation von Entzün-dungsmediatoren, Stress am subchondralen Knochen sowie in weiterer Folge Gelenksinstabilität;von den Menisci aufgrund von Rissen, Degeneration oder Überdehnung der Kapselansätze; vonder Synovia aufgrund von Ergussbildung, Inflammation und entzündlichen Infiltraten; vom sub-chondralen Knochen bei Ischämie, Knocheninfarkt oder Knocheneinbruch; durch Osteophyten

Laboruntersuchungen habenkeinen Stellenwert bei der Diagno-sestellung

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Abb. 38 Radiologische Veränderungen entsprechendden Kellgren-Lawrence-Stadien 1–4, Stadium1 (a), Stadi-um 2 (b), Stadium 3 (c), Stadium 4 (d) an der Hüfte (siehe verbale Beschreibung in.Tab. 2)

Tab. 2 Radiographische Schweregrade für Osteoarthritis der Hüfte [5]

Grad Verbale Beschreibung

1 Verdacht auf mediale Gelenkspaltverschmälerungund mögliche Osteophyten um denFemurkopf

2 Definitive Gelenkspaltverschmälerungkaudal, definitve Osteophyten, leichte Sklerose

3 Deutliche Gelenkspaltverschmälerung, leichte Osteophyten, Sklerose und Zystenformation,Deformierung des Femurkopfes und des Acetabulum

4 Weitgehender Verlust des Gelenkspalts mit Sklerose und Zystenformation, deutliche Defor-mierung des Femurkopfes und des Acetabulum, große Osteophyten

aufgrund einer Periostabhebung oder Nervenkompression; von der Gelenkskapsel aufgrund vonÜberdehnung/Instabilität sowie mechanischem oder entzündlichem Stress am Kapselansatz (Pe-riost/Knochen); von den Bändern aufgrund von Überdehnung; von den Bursen im Rahmen einerBursitis; von den Muskeln aufgrund von Spasmen oder Kontrakturen sowie vom ZNS aufgrundchronischer Beschwerden, psychischem Stress sowie Schlaflosigkeit.

Ein wichtiger Aspekt des Arthroseschmerzes abgesehen von „organischen“ Ursachen ist diepsychologische Komponente. Schmerzen sind häufiger und schwerer amAbend, anWochenendenund zu Beginn der Arbeitswoche. Soziokulturelle Umfeldbedingungen und psychische Begleit-erkrankungen wie Depression, Angststörungen etc. tragen zum Schweregrad des Schmerzes unddamit zum Ausmaß der Behinderung der Betroffenen bei.

Der Lebensqualitätsverlust bei Arthrose

Verglichen mit altersgleichen Personen haben Arthrosepatienten einen signifikanten Verlust anFunktionsfähigkeit und Lebensqualität im Alltag [10]. Die Betroffenen sind durch die Erkran-kung (insbesondere bei Befall der unteren Extremität) meist zunehmend insbesondere in der

Nur etwa die Hälfte der betroffenenPatienten leiden unter Schmerzen

Die psychologische Komponentespielt eine große Rolle beimArthroseschmerz

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Tab. 3 ACRKlassifikation der Arthrose desKnies

Klinisch

1 Knieschmerz an den meisten Tagendes vorhergehenden Monats

2 Krepitation bei aktiver Gelenksbe-wegung

3 Morgensteifigkeit≤30 Minuten

4 Alter ≥38 Jahre

5 Knöcherne Schwellung des Knies

Kriterium 1, 2, 3, 4oder 1, 2, 5oder 1, 4, 5 vorhanden= Arthrose des Knies

Klinisch und radiologisch

1 Knieschmerz an den meisten Tagendes vorhergehenden Monats

2 Osteophyten an den Gelenksrän-dern (Röntgen)

3 Typische Synovialflüssigkeit (Labor)

4 Alter ≥40 Jahre

5 Morgensteifigkeit≤30 Minuten

6 Krepitation bei aktiver Gelenksbe-wegung

Kriterium1+ 2oder 1 + 3+ 5+ 6oder 1 + 4+ 5+ 6 vorhanden = Arthrose desKnies

Mobilität eingeschränkt. Dies führt zu zunehmenderAbhängigkeitundHilfsbedürftigkeitundsozialer Isola-tion mit den entsprechenden psychologischen Folgen.Somit ist die Arthrose selbst zwar nicht lebensbedroh-lich, die Einschränkungen und der vermehrte Hilfs-und Pflegebedarf haben jedoch massive sozialmedizi-nische und individuelle Auswirkungen [11]. Musku-loskeletaleErkrankungensinddiehäufigsteUrsache fürPensionierungen aus gesundheitlichen Gründen unddie zweithäufigsteUrsache (nachAtemwegserkrankun-gen) für Konsultationen beim praktischen Arzt [12].Damit sind diese Erkrankungen mit sowohl aus derSicht der Betroffenen als auch der Gesellschaft erheb-lichen Kosten verbunden. Die Prävention und/oderSymptomlinderung durch entsprechende prophylakti-sche oder therapeutische Maßnahmen hat daher eineentscheidende Bedeutung.

Management – Therapie

Die „Zielstruktur“ der Arthrose, nämlich der hyalineGelenksknorpel, ist ein Gewebe mit relativ geringerStoffwechselaktivität („bradytroph“) und wird vorwie-gend über die Synovialflüssigkeit ernährt. Das Fehleneiner eigenen Blutversorgung macht eine Regenerati-on bei eingetretenen Schäden schwierig bis unmöglich.Ein allgemein akzeptierter Nachweis einer „knorpel-protektiven“ oder „knorpelregenerativen“ Wirkung ei-nes der vielen eingesetzten Präparate steht bis dato aus.Da somit eine kausale Therapie derzeit nicht möglichist, besteht die Arthrosetherapie aus präventiven undsymptomatischen Maßnahmen.

Die beste Zusammenfassung der aktuellen „state of the Art“ Therapie für Arthrose liefern dieaktuellen ACR Guidelines (2012) sowie die OARSI Recommendations aus 2008 [13, 14].

Aufgrund der Pathophysiologie ergeben sich folgende Ansatzpunkte für das Management derArthrose:4 Schmerz,4 Funktion,4 Struktur.

Ansatzpunkt: Schmerz

MedikamenteAls Schmerzmedikamente der erstenWahl werden von denmeisten internationalen Fachgremien„reine Analgetika“ wie Paracetamol oder Metamizol, ev. auch Tramadol empfohlen. Allerdings istdie Verwendung dieser Substanzen häufig durch ihre Nebenwirkungen oder relativ geringe Potenzlimitiert. Deshalb sind nichtsteroidale Antirheumatika die meisteingesetze Substanzgruppe in derArthrosetherapie, auch wenn ihre antiinflammatorische Wirksamkeit bei einer primär nicht-entzündlichen Erkrankungsgruppe meist überflüssig ist. Die meisten NSAR werden oral gutresorbiert, Diclofenac, Lornoxicam und Tenoxicam sind in parenteraler Form (i. m. und/oderi. v.) verfügbarundwerdenbeiPhasenakuterSchmerzexacerbation, aberauchalsDauermedikationhäufig eingesetzt. Primär sollte jedoch vor allem bei Beschwerden im Bereich der Finger undHandgelenke bzw. auch der Kniegelenke eine lokale (perkutane) Therapie mit hyperämisierendenSalben (Capsaicin, Pfeffer- oder Kampferhältige Präparationen oder NSAR-Externa) versuchtwerden. Sollte diese keine ausreichende Wirkung erzielen, kann eine orale Schmerztherapiebegonnen werden.

Muskuloskeletale Erkrankungensind die häufigste Ursache für Pen-sionierungen aus gesundheitlichenGründen

Eine kausale Therapie der Arthroseist bis dato nicht möglich

Die Ansatzpunkte der Therapieumfassen Schmerz, Funktion undStruktur

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Tab. 4 ACRKlassifikation der Arthrose derHüfte

Klinisch und radiologisch

1 Hüftschmerz an den meisten Tagendes vorhergehenden Monats

2 Blutsenkung≤20 mm/h (Labor)

3 Osteophyten an Femurkopf oderAcetabulum (Röntgen)

4 Radiologische Gelenkspaltver-schmälerung (Röntgen)

Kriterium1 + 2 + 3oder 1 + 2 + 4oder 1 + 3 + 4 vorhanden= Arthrose der Hüfte

Gelenkergüsse im Rahmen einer aktivierten Ar-throse können und sollen durch Arthrocentese ent-lastet werden, dies ermöglicht des Weiteren die Ap-plikation von Pharmaka ins Gelenk, darunter Steroide(um eine mögliche entzündliche Komponente des Er-gusses zu bekämpfen), Lokalanästhetika und visköseLösungen wie Hyaluronsäure-Präparationen. Letzteresind in den letzten Jahren wegen des Fehlens eindeu-tiger Belege für die Wirksamkeit allerdings aus denErstattungskatalogen der Krankenversicherungsträgergestrichen worden. Weiters ist zu erwähnen, dass ei-ner intraartikulären Applikation von Steroiden etc. beinicht entzündlicher Arthrose bislang keine Wirksam-keit nachgewiesen werden konnte.

Bei starken Schmerzen und im Fall ausgeprägterDestruktion (meist als „bridging“–Massnahme zugeplanten Gelenkrekonstruktionen/-ersatz) kommenauch starke Analgetika (Opiate) zur Anwendung.

Im Falle einer erosiven Arthrose können auch klassische Basistherapeutika, wie wir sie von derrheumatoiden Arthritis kennen, zum Einsatz kommen. In solchen Fällen kann eine Therapie mitHydroxychloroquin oder gelegentlich auch Methotrexat begonnen werden. Diese Therapieversu-che sind jedoch nicht evidenzbasiert und sollten im Einzelfall hinsichtlich Nutzen-/Risikoprofilevaluiert werden.

Nicht-medikamentöse AnalgesieEin wesentlicher Aspekt beim arthrosebedingten Schmerz ist die häufig reflektorisch dystoneMuskulatur. Durch Massage, Dehnungsübungen, Muskelkräftigung (heilgymnastische Übungen)wird hier ein therapeutischer Effekt erzielt. Bandinstabilitäten (Knie, Sprunggelenk etc.) könnendurch externe Stützen (Orthesen) ausgeglichen werden, was nicht nur eine Verbesserung derFunktion sondern auch Analgesie erzielt. Durch gezielte Schulung von oft reflektorisch durchden Schmerz bedingten gestörten Bewegungsmustern kann ebenfalls eine Durchbrechung desCirculus vitiosus Schmerz – gestörtes Bewegungsmuster –Muskelverspannung – Schmerz erreichtwerden.

Physikalisch-therapeutische Maßnahmen (Wärmetherapie, Elektrotherapie, Ultraschall etc.)werden zwar weit verbreitet angewendet, ihre Wirksamkeit ist allerdings in großen Studien undMetaanalysen kaum zweifelsfrei belegt worden [15, 16, 17].

„Komplementärmedizinische“ Massnahmen wie z. B. Akupunktur werden häufig empfohlen,allerdings steht ein definitiver Wirkungsnachweis aus.

Ansatzpunkt: Funktion

Zentrales Ziel der Arthrosetherapie ist letztlich das Erhalten der Funktionen des Organs Ge-lenk. Somit sind alle Therapiemaßnahmen im weitesten Sinn als funktionserhaltend anzusehen.Gezielte Intervention wird mit Physiotherapie, Ergotherapie und Trainingstherapie betrieben.Besonderes Augenmerk wird dabei der gelenkschonenden Ausführung von Alltagstätigkeitenund der Übungstherapie („range of motion-exercise“) gewidmet [18]. Ähnlich wie bei entzündli-chen Gelenkerkrankungen ist auch bei der Arthrose die Versorgung mit Hilfsmitteln (Gehhilfen,Greifhilfen, Hebel etc.) wesentlich. Physiotherapeutische Therapie widmet sich dem AusgleichvonMuskel-Ungleichgewichten (Schwäche, Verkürzung, Spastizität) und damit der Verbesserungder Stellung der Gelenksteile zueinander mit dem Ziel verbesserter Funktion bei geringeremSchmerz.

Insbesondere bei der Arthrose tragender Gelenke (Hüfte, Knie, Sprunggelenke, Fuss- undZehengelenke) kommt der Gewichtsreduktion eine entscheidende Rolle zu: in der Framingham-Studie [19] konnte eine Gewichtsreduktion (bei Frauen) um 5 kg das Arthroserisiko um 50%reduzieren.

NSAR sind die am häufigstenverwendeten Medikamente zurSchmerztherapie bei Arthrose

Vor oraler Applikation sollte jedochimmer eine lokale Therapie mittelsSalben versucht werden

Bei der aktivierten Arthrose könnenGelenkspunktionen inklusiveInfiltrationen sinnvoll sein

Bei der erosiven Arthrose könnenauch klassische Basistherapeutikawie zum Beispiel Hydroxychloro-quin oder Methotrexat zum Einsatzkommen

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Tab. 5 ACRKlassifikation der Arthrose derHände

Handschmerzen oder -steifigkeit und 3oder 4 der folgenden Charakteristika:

Harte Verdickung von 2 oder mehr der „10selected joints“Harte Verdickung von 2 oder mehr DIP Ge-lenkenWeniger als 3 geschwolleneMCP GelenkeDeformität von mindestens 1 der „10 selec-ted joints“

Die „10 selected joints“ sind2. und 3. distales Interphalangealgelenk(DIP)2. und 3. proximales Interphalangealgelenk(PIP)1. Carpometacarpalgelenk beider Hände

Weiters gibt es einigeAllgemeinmaßnahmenwelchefür die Patienten zu beachten sind: ein ausgeglichenensVerhältnis zwischen Be- und Entlastung; keine mono-tonen Bewegungen über längere Zeit ausführen; dyna-mische Tätigkeiten (Bewegung) sind statischen (Halte-arbeiten) vorzuziehen; beim Tragen schwerer Gegen-stände das Gewicht auf möglichst viele große Gelenkeverteilen sowie vermeiden von Kraftspitzen.

Ansatzpunkt: Struktur

Medikamente – Nahrungsergänzungen(„Nutraceuticals“)Wie oben erwähnt, wird bei bereits eingetretenemStrukturschaden am Knorpel eine „Heilung“ als un-wahrscheinlich angesehen. Kontrollierte Studien, diein einem Cochrane-Review zusammengefasst wurden,belegen eine gewisse Effektivität des Interleukin-1-Antagonisten Diacerein hinsichtlich der Pro-gression primärer Arthrosen [20], der Gesamteffekt ist aber auch in den zitierten Arbeiten eherlimitiert.

Zahlreiche weitere Präparate mit (theoretisch) „protektivem“ oder „regenerativem“ Einflussauf das Knorpelgewebe sind in Anwendung. Darunter finden sich so unterschiedliche Substan-zen wie Vitamin C, Vitamin D, Glucosamin, Chondroitin, S-adenosylmethionine, Ingwer oderAvocado/Sojabohnen-Extrakte. Trotz in manchen Studien belegter Wirkung auf Struktur und/oder Schmerz steht auch hier ein definitiver Beweis für eine eindeutige klinische Wirkung dieserals „Nutraceuticals“ bezeichneten Ergänzungen unserer Ernährung noch aus.

Operative MassnahmenChirurgische Interventionen sind eine häufig angewandte Methode, die vielfältige Ansätze zurErhaltung und/oder zum Ersatz des verlorenen Knorpels bietet:4 Die Wirksamkeit der sogenannten arthroskopischen „Gelenktoilette“, bei der der Gelenkraum

(des Knies) von „Abfall“ (Knorpelabrieb, Fibrin etc.) durch Spülung „gereinigt“ wurde, konntein einer Patienten-verblindeten kontrollierten Studie widerlegt werden [21]. Dennoch istz. B. bei definitiv geschädigten Menisci am Knie oder bei Vorliegen von „Gelenksmäusen“(Arthrolithen) als Folge einer Ablösung der geschädigten Teile (meist unter Einbeziehung desdarunterliegenden Knochens im Sinne einer Osteochondritis Dissecans) eine Arthroskopieindiziert.

4 Die von Pridie bereits 1959 beschriebene Knorpelbohrung versucht durch Setzen gezielterLäsionen im Bereich der Gelenksfläche das Einsprossen von Blutgefäßen in den gesetztenDefekt zu erzielen, welche dann die Bildung eines (an mechanischen Eigenschaften demhyalinen Knorpel allerdings unterlegenen) Faserknorpels ermöglichen. Ob diese Methodik dieProgression der Arthrose verlangsamen kann, ist trotz ihrer bereits fast 50-jährigen Geschichtenicht geklärt.

4 Einen ähnlichen Ansatz wie die Bohrung verfolgt die Mikrofrakturierung. Auch hier wirddurch gezieltes Setzen eines limitierten Defekts versucht, die Einsprossung von Regeneratge-webe (Faserknorpel) anzuregen. Hinsichtlich des Wirkungsnachweises gilt Ähnliches wie fürdie Knorpelbohrung.

4 Die Transplantation autologen Knorpelmaterials aus weniger belasteten Gelenksbereichen(z. B. laterale oder mediale Femurkondylen) in die geschädigten artikulierenden Zonen ist einvielversprechenderAnsatz, der in kurz- bis mittelfristigen Studien bei bis zu 50% der Patientendeutliche Erfolge gezeigt hat. DieseMethode ist allerdings nur bei relativ kleinen Defekten undbei Erhaltung der subchondralen knöchernen Grenzlamelle (diese muss dem implantiertenKnorpelstück Halt bieten) erfolgversprechend.

4 Bei Fehlstellungen (Varus/Valgus) von z. B. Hüfte oder Knie, die ein bestimmtes Maßübersteigen und damit eine einseitige bzw. ungleiche Druckbelastung der Knorpelflächenmit sich bringen, ist an eine Umstellung/Korrektur mittels Osteotomie zu denken. Dieser

Physiotherapie, Ergotherapiesowie Trainingstherapie könnenwesentlich zum Funktionserhalt beider Arthrose beitragen

Der Interleukin-1-AntagonistDiacerein dürfte eine gewisseEffektivität bei der primärenArthrose haben

Ein Beweis für die Wirkung sämt-licher Nutraceuticals ist allerdingsnoch ausständig

Eine Arthroskopie ist bei Schä-digungen der Menisci sowieVorliegen von Arthrolithen indi-ziert

Die Knorpelbohrung ist ein nachwie vor eingesetztes Verfahrenmit dem Ziel, eine Neubildung vonFaserknorpel zu induzieren. Diehäufigste Methode ist jene nachPridie

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Methode werden auch „prophylaktische“ Effekte hinsichtlich der Progression der Arthrosezugeschrieben.

4 Bei fortgeschrittenem Knorpelverlust (sobald der Knorpelüberzug größerflächige oder tiefeDefekte aufweist, die durch eine Implantation von (autologem) Knorpel nicht mehr gedecktwerden können) kann eine Endoprothese notwendig werden. Dieses Verfahren ist aufgrunddermodernenMaterialien und optimierter Operationstechniken mit ausgezeichneten Langzei-terfolgen verbunden. Die vergleichsweise hohen Kosten dieser Methode und der aufgrund deszunehmenden Lebensalters der Bevölkerung steigende Bedarf, begründen die bedeutsamengesundheitspolitischen Auswirkungen dieser Methode.

4 Statt eines Gelenkersatzes ist bei einzelnen Gelenken (Daumensattelgelenk, Großzehengrund-gelenk, Sprunggelenk) je nach Alter der/s Patienten/Patientin und Qualität des Knochens eineGelenkresektion und/oder Arthrodese in Betracht zu ziehen.

4 Im Rahmen der Fingerpolyarthrose kommen auch häufig sogenannte Silikonspacer zumEinsatz. Diese führen nicht nur zu einer deutlichen Schmerzreduktion sondern auch zu einerKraftzunahme und einer verbesserten Beweglichkeit.

ACR Recommendations 2012. http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%20Recommendations%20for%20the%20Use%20of%20Nonpharmacologic%20and%20Pharmacologic%20Therapies%20in%20OA%20of%20the%20Hand,%20Hip%20and%20Knee.pdf

OARSI Recommendations 2008. http://www.oarsijournal.com/article/S1063-4584%2807%2900397-4/pdf

Korrespondenzadresse

Dr. M. HuckeKlinik für Innere Medizin III, Abt. f. Rheumatologie,Medizinische Universität WienWien, Österreichmiriam.hucke@meduniwien.ac.at

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Interessenkonflikt. M.Hucke, H. Leiss, H. Liess undK.Macholdgeben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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Literatur

Die Transplantation von autologemKnorpelmaterial konnte in biszu 50% der Patienten deutlicheErfolge erzielen

Korrekturosteotomien kommen beiFehlstellungen zum Einsatz

Alternativ zur Endoprothese kannauch eine Gelenksresektion oderArthrodese in Betracht gezogenwerden

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DFP-LiteraturstudiumBitte beachten Sie:Im Rahmen des Diplom-Fortbildungsprogramms ist es möglich, durch das Literaturstudium inder Wiener Klinische Wochenschrift Education Punkte für das DFP zu erwerben.

1.Nach der Lektüre des DFP-Artikels beant-worten Sie bitte die Multiple-Choice-Fragen. Eine Frage gilt dann als richtigbeantwortet, wenn alle möglichen rich-tigen Antworten angekreuzt sind. Beipositiver Bewertung (66 Prozent der Fra-gen) werden Ihnen drei DFP-Fachpunktefür das Sonderfach Innere Medizinzuerkannt.

2. Schicken Sie diese Seite entwederper Post oder Fax an die Redaktionvon Springer Medizin Wien (z. Hd.Susanna Hinterberger), Prinz-Eugen-Straße 8-10, 1040 Wien, Postfach 11,Fax: 01 / 330 24 26.

3. Einsendeschluss: 31.01.2017

4. Internet: Sie haben die Mög-lichkeit, den Fragebogen unterwww.SpringerMedizin.at/fortbildung/herunterzuladen oder unter E-Learningauf der Website der ÖsterreichischenAkademie der Ärzte www.meindfp.atauszufüllen.

DFP-Fragen

?Was ist die häufigste Ursache musku-loskeletaler Beschwerden?

o Arthritiso Traumao Arthroseo Muskelfaserrisso Sportverletzungen

? Die Pathogenese der Arthrose basiertauf?

o Entzündung der Synovialmembrano Degeneration des Knorpelso Autoinflammatorische Prozesseo Pathogengetriggerte Entzündungo Osteolysen

? Nach welchem Score wird die Arthroseradiologisch klassifiziert?

o Sharp van der Heijde Scoreo Chrispin and Normano Outerbridge Klassifikationo Kellgren and Lawrenceo APACHE Score

?Was ist typisch für die Klinik der Ar-throse?

o Schmerzen in Ruheo Knöcherne Schwellungo Synovitische Schwellungo Besserung durch Kryotherapieo Rötung der Gelenke

?Welche ist keine Wirksame Therapieder Arthrose?

o NSARo Allgemeinmaßnahmen wie Ergothera-

pie und Physiotherapieo Steroidinjektionen bei aktiver Entzün-

dungo Chirurgische Maßnahmeno TNF Blocker

?Wann können ggf. klassische Basisthe-rapeutika wie zum Beispiel Hydroxy-chloroquin zum Einsatz kommen?

o Bei erosiver Arthroseo Bereits bei Beginn der ersten Beschwer-

deno Bei Auftreten von Steifigkeit der Gelenkeo Bei Progression des boney swellingo Bei starken Schmerzen

?Welche Allgemeinmaßnahme wirktsich maßgeblich auf die Arthrose vorallem tragender Gelenke aus?

o Nikotinentzugo Alkoholentzugo Gewichtsreduktiono Kraftsporto Regelmäßigemonotone Bewegungsab-

läufe

?Welche der folgenden Nahrungsmit-telergänzungen ist definitiv ohne kli-nischen Nutzen bei der Arthrose?

o Vitamin Co Vitamin Do Glucosamino Teufelskralleo Chondroitin

? Nach wemwurde die Knorpelbohrungbenannt?

o Pridieo Kellgreno van der Heijdeo Roemheldo Treitz

?Wann werden Silikonspacer verwen-det?

o Zur Korrektur einer Varus/Valgus Fehl-stellung

o Bei Hüft TEPo Bei Fingerpolyarthroseo Bei Meniskusverletzungeno Zur Füllung von Knorpeldefekten

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