Ary L. Goldberger 269e - eref.thieme.de · I II III II aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 Abbildung 269e-5 Akuter ausgedehnter anteriorer Myokardinfarkt mit deutlichen ST-Streckenhebungen

Ary L. Goldberger

269e Elektrokardiografie-AtlasFür die deutsche Ausgabe Stefanie Gwosc und Martin Möckel

Die in diesem Atlas abgebildeten Elektrokardiografien (EKG) ergän-zen jene aus Kapitel 268. Befunde mit hohem didaktischem Wertsind hervorgehoben.

MYOKARDIALE ISCHÄMIE UND MYOKARDINFARKT

Alle Abbildungen stammen aus ECG Wave-Maven, Copyright 2003,Beth Israel Deaconess Medical Center, http://ecg.bidmc.harvard.edu.

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Abbildung 269e-1 Vorderwandischämie (tiefe T-Wellen-Inversion und ST-Streckensenkung in I, aVL, V3–V6) bei einem Patienten mit linksventrikulärer Hypertrophie (erhöhte Am-plitude in V2–V5).

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Abbildung 269e-2 Akute anterolaterale Myokardischämie mit ST-Streckenhebung in V4–V6. Vermutlich alter inferiorer Myokardinfarkt mit Q-Zacke in den Ableitungen II, IIIund aVF.

269e-1Suttorp et al., Harrisons Innere Medizin (ISBN 978-3-940615-50-3), © 2016 ABW Wissenschaftsverlag Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

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Abbildung 269e-3 Akute laterale Myokardischämie mit ST-Streckenhebung in I und aVL mit möglichen spiegelbildlichen ST-Streckensenkungen inferior (II, III und aVF).Ischämische ST-Streckensenkungen auch in V3 und V4. P sinistroatriale.

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Abbildung 269e-4 Sinustachykardie. Deutliche ischämische ST-Streckenhebungen in den inferioren Extremitätenableitungen (II, III, aVF) sowie lateral (V6) weisen auf einen akuteninferolateralen Myokardinfarkt hin, die deutlichen ST-Streckensenkungen mit positiven T-Wellen in V1–V4 passen zu einem akuten Hinterwandinfarkt.

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Kardiovaskuläre ErkrankungenTeil 10

Suttorp et al., Harrisons Innere Medizin (ISBN 978-3-940615-50-3), © 2016 ABW Wissenschaftsverlag Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

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Abbildung 269e-5 Akuter ausgedehnter anteriorer Myokardinfarkt mit deutlichen ST-Streckenhebungen in I, aVL, V1–V6 und kleiner, pathologischer Q-Zacke in V3–V6.Deutliche spiegelbildliche ST-Streckensenkungen in III und aVF.

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Abbildung 269e-6 Akuter Vorderwandinfarkt mit ST-Streckenhebung und Q-Zacke in V1–V4 und aVL sowie spiegelbildlichen inferioren ST-Streckensenkungen.

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Elektrokardiografie-Atlas 269e


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Abbildung 269e-7 Sinusrhythmus mit frühen atrialen Extrasystolen, Rechtsschenkelblock, pathologischen Q-Zacken und einer ST-Streckenhebung bei akutem anteroseptalemMyokardinfarkt in V1–V3.

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Abbildung 269e-8 Akuter anteroseptaler Myokardinfarkt (Q-Zacke und ST-Streckenhebung in V1–V4) mit Rechtsschenkelblock (terminales R in V1).

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Abbildung 269e-9 Ausgedehnter alter inferoposterolateraler Myokardinfarkt (Q-Zacken in den Ableitungen II, III, aVF, hohes R in V1, V2 und Q-Zacken in V5, V6). Ver-änderte T-Wellen in den Ableitungen I und aVL, V5 und V6.

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Abbildung 269e-10 Sinusrhythmus mit verlängertem PR-Intervall (AV-Block I. Grades), P sinistroatriale, linksventrikulärer Hypertrophie und Rechtsschenkelblock. Pa-thologische Q-Zacke in V1–V5 und aVL mit ST-Streckenhebung (ein bei diesem Patienten chronischer Befund) sowie ST-Streckensenkung in II, III, aVF, V6. Die Befunde passen zueinem alten anterolateralen Myokardinfarkt mit linksventrikulärem Aneurysma.

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Abbildung 269e-11 Alter inferoposteriorer Myokardinfarkt. Breite (0,04 s) Q-Zacke in den inferioren Ableitungen (II, III, aVF), breites R in V1 (Q-Zacken-„Äquivalent“). Einefehlende Achsenabweichung nach rechts und positive T-Wellen in V1–V2 sprechen gegen eine rechtsventrikuläre Hypertrophie.

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Abbildung 269e-12 Normaler Sinusrhythmus mit Rechtsschenkelblock (breite terminale R-Zacke in V1) und linksanteriorem faszikulärem Block (Hemiblock) sowiepathologischer anteriorer Q-Zacke in V1–V3. Es besteht eine schwere Mehrgefäßerkrankung mit echokardiografisch sichtbarer Septumdyskinesie und apikaler Akinesie.

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PERIKARDITIS

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Abbildung 269e-13 Akute Perikarditis mit generalisierter ST-Streckenhebung in I, II, III, aVF und V3–V6 ohne T-Wellen-Negativierung. Außerdem finden sich eine PR-Stre-ckenhebung in aVR und eine PR-Streckensenkung in den inferolateralen Ableitungen.

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Abbildung 269e-14 Sinusrhythmus. Generalisierte ST-Streckenhebung (I, II, aVL, aVF, V2–V6) mit begleitenden PR-Streckenabweichungen (PR-Streckenhebung in aVR,PR-Streckensenkung in V4–V6); grenzwertige Niedervoltage. Q-Zacken und T-Wellen-Negativierung in II, III und aVF. Die Diagnose entspricht einer akuten Perikarditis mit inferio-rem transmuralem Myokardinfarkt.

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HERZKLAPPENERKRANKUNGEN UND HYPERTROPHE KARDIOMYOPATHIE

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Abbildung 269e-15 Sinusrhythmus, deutliches P sinistroatriale (siehe l, II, V1). Rechtstyp und rechtsventrikuläre Hypertrophie (große, relativ schmale R-Zacke in V1)bei einem Patienten mit Mitralstenose.

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Abbildung 269e-16 Sinusrhythmus, P sinistroatriale und linksventrikuläre Hypertrophie (positiver Sokolow-Lyon-Index) mit grenzwertigem Rechtstyp bei einem Patien-ten mit gemischter Mitralstenose (P sinistroatriale und Achsenabweichung nach rechts) und Mitralinsuffizienz (linksventrikuläre Hypertrophie). Daneben finden sich prä-kordiale T-Wellen-Inversionen und eine QT-Verlängerung.

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Abbildung 269e-17 Grobes Vorhofflimmern, großes R in V2 mit steiler QRS-Achse (positives R in aVF) im Sinne einer rechtsventrikulären Hypertrophie. Das große R inV4 kann Folge einer begleitenden linksventrikulären Hypertrophie sein. Es besteht eine schwere Mitralstenose mit mittelgradiger Mitralinsuffizienz.

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Abbildung 269e-18 Sinusrhythmus; AV-Block I. Grades (PR-Verlängerung), linksventrikuläre Hypertrophie (großes R in aVL), Rechtsschenkelblock (breite mehrphasi-sche R-Zacke in V1) und linksanteriorer Hemiblock bei einem Patienten mit hypertropher Kardiomyopathie. Die tiefen Q-Zacken in I und aVL entsprechen einer Septumhyper-trophie.

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LUNGENEMBOLIE UND CHRONISCHE PULMONALE HYPERTONIE

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Abbildung 269e-19 Linksventrikuläre Hypertrophie mit tiefen T-Wellen-Negativierungen in den präkordialen und Extremitätenableitungen. Die deutlichen T-Wellen-Inver-sionen in den mittleren präkordialen Ableitungen weisen auf eine apikale hypertrophe Kardiomyopathie (Yamaguchi-Syndrom) hin.

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Abbildung 269e-20 Sinustachykardie mit S1Q3T3-Typ (T-Wellen-Inversion in III), inkomplettem Rechtsschenkelblock und rechts präkordialen T-Wellen-Inversionen imSinne einer akuten Belastung des rechten Ventrikels bei einem Patienten mit Lungenembolie.

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Abbildung 269e-21 Sinustachykardie, Rechtstyp, rechtsventrikuläre Hypertrophie mit großem R in V1 und tiefem S in V6 und T-Wellen-Inversion in II, III, aVF und V1–V5bei einem Patienten mit Vorhofseptumdefekt und schwerer pulmonaler Hypertonie.

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Abbildung 269e-22 Zeichen einer Rechtsherzbelastung (Vorhof und Ventrikel) bei einem Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung: (1) überhöhte P-Wellenin II, (2) QR in V1 mit schmalem Komplex, (3) verzögerte präkordiale Überleitung mit terminalen S-Wellen in V5/V6, (4) obere Achsenabweichung mit S1-S2-S3-Typ.

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ELEKTROLYTSTÖRUNGEN

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Abbildung 269e-23 (1) Niedervoltage; (2) inkompletter Rechtsschenkelblock (rsr' in V1–V3); (3) grenzwertig spitze P-Wellen in Ableitung II mit steiler P-Wellen-Achse(vermutlich bei Überlastung des rechten Vorhofs), (4) langsame R-Zacken-Progression in V1–V3, (5) prominente S-Zacken in V6 und (6) frühe atriale Extrasystolen. DieseKombination findet sich typischerweise bei einer schweren chronisch obstruktiven Lungenerkrankung.

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Abbildung 269e-24 Prominente U-Wellen (II, III, V4–V6) mit Verlängerung der Ventrikelrepolarisation bei einem Patienten mit schwerer Hypokaliämie.

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Abbildung 269e-25 Verkürzte ST-Strecke (die T-Welle folgt in einigen Ableitungen [I, V4, aVL und V5] scheinbar direkt dem QRS-Komplex) bei einem Patienten mitschwerer Hyperkalzämie. Der hohe Abgang der ST-Strecke in V2/V3 täuscht eine akute Ischämie vor.

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Abbildung 269e-26 Sinusrhythmus mit linksventrikulärer Hypertrophie, P sinistroatriale, hohen, spitzen T-Wellen in den präkordialen Ableitungen und inferolateralerST-Streckensenkung (II, III, aVF und V6), linksanteriorem Hemiblock und grenzwertig verlängerter QT-Zeit. Es handelt sich um einen Patienten mit Nierenversagen, Hypertonieund Hyperkaliämie. Die QT-Zeit ist aufgrund der Hypokalzämie verlängert.

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WEITERE EKG-VERÄNDERUNGEN

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Abbildung 269e-27 Normales EKG bei einem 11-jährigen Jungen. Die T-Wellen-Inversionen in V1–V2, die steile QRS-Achse (+90°) und der frühe Umschlag in den Brustwand-ableitungen (zwischen V2 und V3) sind bei Kindern normale Befunde.

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Abbildung 269e-28 P sinistroatriale und linksventrikuläre Hypertrophie bei einem Patienten mit lange bekannter Hypertonie.

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Abbildung 269e-29 Physiologische ST-Streckenhebung bei einem gesunden 21-jährigen Mann (auch als frühe Repolarisation bezeichnet). Die ST-Streckenhebungen sindnach oben hin konkav und sind in V3 und V4 am ausgeprägtesten, während sie in den Extremitätenableitungen weniger als 1 mm betragen. Die Amplitude der QRS-Komplexe in denBrustwandableitungen ist auffallend hoch, jedoch für einen jungen Erwachsenen normal. Keine Hinweise auf eine linksatriale Leitungsstörung oder eine ST-Streckensenkung/T-Wel-leninversion, bedingt durch eine linksventrikuläre Hypertrophie.

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Abbildung 269e-30 Sinusrhythmus mit AV-Block I. Grades (PR-Intervall = 0,24 s) und komplettem Linksschenkelblock.

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Abbildung 269e-31 Dextrokardie mit: (1) negativen P-Wellen in I und aVL, (2) negativem QRS-Komplex und negativer T-Welle in I und (3) einer Abnahme der Amplitudein den Brustwandableitungen.

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Abbildung 269e-32 Sinustachykardie; intraventrikuläre Leitungsverzögerung mit Rechtstyp. Das frequenzkorrigierte QT-Intervall ist verlängert. Die Trias aus Sinustachykardie,breitem QRS-Komplex und langer QT-Zeit legt bei entsprechenden klinischen Hinweisen eine Überdosierung von trizyklischen Antidepressiva nahe. Bei dieser Variante einer intraven-trikulären Leitungsverzögerung findet man auch eine terminale S-Zacke (rS) in I und ein terminales R (qR) in aVR.

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Copyright, 2007 Beth Israel Deaconess Med Ctr

Abbildung 269e-33 Grenzwertige Sinusbradykardie (59/min), verlängertes PR-Intervall (AV-Block I. Grades; 250 ms) und Rechtsschenkelblock mit ausgeprägter Ach-senabweichung nach rechts, entsprechend einem linksposterioren Hemiblock. Der linksposteriore Hemiblock ist eine Ausschlussdiagnose. Als weitere Ursachen der Achsen-abweichung nach rechts kommen insbesondere infrage: falsch angeschlossene (verpolte) Elektroden, Normalvariante ohne Krankheitswert, rechtsventrikuläre Belastung und lateralerMyokardinfarkt. Ebenfalls zu sehen sind Q-Zacken ohne Krankheitswert in den inferioren Ableitungen. Rechtsschenkelblock und linksposteriorer Hemiblock ergeben zusammen einenbifaszikulären Block.

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