Arznei- und Heilmittelvereinbarung 2013 - KVHH · VH-Serviceheft Vorwort Sehr geehrte Frau Doktor, sehr geehrter Herr Doktor, für das Jahr 2013 haben wir das Service-Heft „Arznei-

Arznei- und Heilmittelvereinbarung 2013

S e r v i c e h e f t d e r K a s s e n ä r z t l i c h e n V e r e i n i g u n g H a m b u r g

Arzneimittel-Richtgrößen und Praxisbesonderheiten

Heilmittel- Praxisbesonderheiten

Regelungen zum langfristigen Heilmittelbedarf

Ansprechpartner

Abteilung „Praxisberatung“ KV Hamburg

Regina Lilje Barbara Spies Eva-Elisabeth Zunke

Ansprechpartner „Arzneimittel“ Regina Lilje Barbara Spies

Ansprechpartner „Heilmittel“ Gerd Jakobs Eva-Elisabeth Zunke

Pharmakotherapieberater Dr. Hartmut Horst Dr. Klaus Voelker Dr. Klaus-Jürgen Winkelmann

Sekretariat der Fachabteilung Jasmin Kömürcü Tel: 040/22802 - 571 Maike Kordys Tel: 040/22802 - 572

[email protected]

ImpressumHerausgeberKassenärztliche Vereinigung HamburgHumboldtstraße 5622083 Hamburg

RedaktionKassenärztliche Vereinigung HamburgRegina LiljeBarbara SpiesEva-Elisabeth ZunkeChristian Machill

UmsetzungHeadquarters Hamburg GmbH Oberhafenkontor · Stadtdeich 27 20097 Hamburg [email protected] · www.headquarters-hamburg.de

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Alle Tabelleninhalte:Kassenärztliche BundesvereinigungHerbert-Lewin-Platz 2 · 10623 Berlin

Bei der Drucklegung des Serviceheftes war das Unterschriftenverfahren zum Abschluss der Arznei- und Heilmittelvereinbarung 2013 sowie der Prüfungsvereinbarung noch nicht abgeschlossen.

Stand: Januar 2013

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Vorwort 4

Arzneimittelvereinbarung 2013 6Richtgrößen für Arzneimittel und Verbandstoffe 7Leitsubstanzen 9Höchst- und Mindestquoten 11Generika/ Me-Too-Präparate 13Praxisbesonderheiten 13Nutzenbewertung neuer Arzneimittel-Praxisbesonderheiten nach AMNOG 18

Heilmittelvereinbarung 2013 19Ausgabenvolumen und Wirtschaftlichkeitsprüfung 19Heilmittel-Praxisbesonderheiten und Langfristgenehmigungen 20Praxisindividuelle Heilmittelbesonderheiten 21

Heilmittel-Praxisbesonderheiten 22

Langfristiger Heilmittelbedarf 32

Wirtschaftlichkeitsprüfungen 41

Inhalt

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K V H - S e r v i c e h e f t

VorwortSehr geehrte Frau Doktor, sehr geehrter Herr Doktor,

für das Jahr 2013 haben wir das Service-Heft „Arznei- und Heilmittelvereinbarung“ deutlich überarbeiten müssen. Einmal mehr haben sich die gesetzlichen Rahmenbedin-gungen geändert, allerdings glauben wir, dass dies durch-aus hilfreich sein wird.

Im Arznei- und im Heilmittel-bereich ist die Zeit der regional unterschiedlichen Vereinba-rungen weitgehend vorbei. Hatte vor noch wenigen Jahren jede KV mit den Krankenkas-sen eigene Wege vereinbart,

wie Praxisbesonderheiten be-rücksichtigt werden, so ist der Druck nun gewachsen, sich bundesweit gültigen Regelun-gen anzuschließen. Im Bereich der Heilmittel ist dies sogar gesetzlich vorgeschrieben, so dass dort nun ein bundesweit einheitlicher Katalog der Pra-xisbesonderheiten gilt.

Das mag man begrüßen oder bedauern, immerhin waren die Krankenkassen – deren Ge-schäft durch Vereinheitlichung erleichtert wird – im Gegenzug bereit, realistische Größen-

ordnungen bei den Verord-nungskosten zu akzeptieren. Dies gilt vor allem erstmals auch im Heilmittelbereich.

Der Vereinheitlichung im gesamten System der ge-setzlichen Krankenversi-cherung geschuldet ist auch der „Umstieg“ auf die ICD-10-Kodierung als maßgebli-che Stellgröße der Praxisbe-sonderheiten. Die Kodierung der Erkrankungen durchzieht mittlerweile alle Bereiche der Krankenversicherung: Nach ihr werden die Gelder auf

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Mit freundlichen Grüßen Walter Plassmann

Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Stellvertretender Vorsitzender

die Krankenkassen verteilt („Morbiditätsorientierter Ri-sikostrukturausgleich“), nach ihr wird der Honorarzuwachs der niedergelassenen Ärzte berechnet („Morbiditätsori-entierte Gesamtvergütung“) und nach ihr werden nun auch die Praxisbesonderheiten im Heilmittelbereich identifiziert. Es ist also unverändert wich-tig, korrekt und umfassend zu kodieren.

In unserer Servicebroschü-re haben wir erstmalig auch Erläuterungen zur Prüfung

des Sprechstundenbedarfs und zur Zufälligkeitsprüfung aufgenommen. So runden wir die Informationen rund um das Prüfgeschäft ab.

Aber am besten ist es natür-lich, Sie geraten erst gar nicht in eine Prüfung. Ihnen hier-bei zu helfen, ist Ziel unserer Broschüre. Wir hoffen, dieses Ziel erreichen zu können, und freuen uns über Anregungen.

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Das Gesetz schreibt vor, dass alljährlich die Kassenärztliche Vereinigung und die gesetz-lichen Krankenkassen eine „Arznei- und Heilmittelver-einbarung“ schließen sowie eine zugehörige „Prüfverein-barung“, die im Wesentlichen die Modalitäten der Richt-größenprüfung regelt. In der Arzneimittelvereinbarung wird festgehalten, wie hoch die Obergrenze der Ausgaben-volumina für verordnete Arz-neimittel liegen soll. Liegen Überschreitungen vor, können die Überschreitungen Gegen-stand der Gesamtverträge mit

den Krankenkassen werden, was möglicherweise Auswir-kungen auf die Gesamtver-gütung und somit auf das zu verteilende Honorar hat.

Das Ausgabenvolumen für Arzneimittel beläuft sich im kommenden Jahr auf 800.788.020 Euro. Darauf haben sich die KV Hamburg und die Krankenkassen ver-ständigt. Die Richtgrößen für das Jahr 2013 wurden auf der Basis dieses Ausgaben-volumens neu berechnet. Als Maßnahmen zur Ausschöp-fung von Wirtschaftlichkeits-

reserven (§ 84 Abs. 2 Nr. 8 SGB V) werden für das Jahr 2013 die bisherigen Leitsubstanzen im Wesentlichen beibehalten. Änderungen ergaben sich durch die Berücksichtigung von Pravastatin als zusätzliche Leitsubstanz in der Gruppe der HMG-CoA-Reduktasehemmer und die Umwandlung der Ver-ordnungsmindestquote für generisches Morphin bei den oralen Opioiden in eine Min-destquote für generikafähige Opioide. Zudem wurden ein-zelne Zielwerte angepasst.

Arzneimittelvereinbarung 2013

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Bitte beachten Sie:

Die Richtgrößen enthalten alle Arzneimittelkosten. Das heißt, die Basis zur Berechnung der Richtgrößen wird nicht um eventuelle (vertraglich vereinbarte) Praxisbesonderheiten bereinigt. Ausführliche Informationen zu Arzneimittel-Praxisbesonderheiten finden Sie im Abschnitt 4.

In Folge der Neuberechnung der Richtgrößen auf Basis der tatsächlichen Verordnungsanteile des Jahres 2011 unter Berücksichtigung des derzeitigen Preisgefüges kommt es bei einzelnen Gruppen zu deutlichen Veränderungen der Richtgrößen! Die Richtgrößen spiegeln nunmehr (soweit es die Systematik grundsätzlich zulässt) das tatsächliche Verordnungsgeschehen in Hamburg wieder!

1. Richtgrößen für Arzneimittel und Verbandstoffe J Die Arzneimittel-Richtgrößen sind Orientierungswerte für die

Obergrenze von Arzneimittelausgaben je Fall und Quartal. Die Verordnungskosten für Sprechstundenbedarf und Impfstoffe fließen dabei nicht in die Richtgröße ein.

Die Richtgrößen 2013 ba-sieren auf dem vereinbar-ten Ausgabenvolumen 2013. Dabei handelt es sich um einen Nettowert, d. h. die Zuzahlungen der Patienten und die anfallenden Rabat-te sind nicht enthalten. Da es sich bei den Richtgrößen jedoch um Bruttowerte han-delt, müssen Zuzahlungen und Rabatte zur Ermittlung des Richtgrößenvolumens hinzugerechnet werden. Das

auf diese Weise errechnete Richtgrößenvolumen wird auf die einzelnen Richtgrö-ßengruppen so verteilt, wie die tatsächlichen Ausgaben anteilig im Jahr 2011 gewesen sind. Die Volumina sind wei-ter auf die einzelnen Fälle der jeweiligen Richtgrößengrup-pe heruntergebrochen. Am Ende steht die Richtgröße pro Fall und Richtgrößengruppe. Gezählt werden alle Behand-lungsfälle der Arztpraxis, also

Originalfälle, Mit- und Wei-terbehandlungsfälle, Vertre-ter- und Notfallscheine (ohne organisierten Notdienst, ohne Kostenerstattungsfälle) fol-gender Krankenkassen:

•der AOK Rheinland/ Hamburg,

•der IKK classic, •aller Betriebskranken-

kassen, •der Knappschaft und aller

Ersatzkassen

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Tabelle 1: Arzneimittelrichtgrößen 2013

RichtgrößengruppeRichtgröße 2013 in EURO

MF* R*

Allgemeinmedizin und Praktische Ärzte 38,48 105,11

Augenheilkunde 6,91 16,22

Chirurgie 9,69 19,61

Gynäkologie 17,11 49,60

HNO 14,67 5,17

Haut- und Geschlechtskrankheiten 27,30 22,27

Innere Medizin, hausärztlich 63,14 113,73

Innere Medizin, fachärztlich, ohne Schwerpunkt 86,46 125,69

Innere Medizin, fachärztlich, Schwerpunkt Kardiologie 29,65 40,48

Innere Medizin, fachärztlich, Schwerpunkt Gastroenterologie 280,94 476,83

Innere Medizin, fachärztlich, Schwerpunkt Pneumologie/Pulmologen 95,04 132,03

Kinderheilkunde 34,26 105,29

Nervenheilkunde, Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie, ohne KJP 194,89 172,16

Orthopädie 21,76 41,45

Urologie 31,11 74,60

*M/F:Mitglieder/familienversichertes Mitglied*R: Rentner

Bei der Berechnung des Richt-größenvolumens („Arzneimit-telbudget“) wird immer die Arztpraxis (Hauptbetriebsstät-te und alle Nebenbetriebsstät-ten) herangezogen und nicht der einzelne verordnende Arzt! Für Berufsausübungsgemein-schaften und MVZ wird eine „Mischrichtgröße“ aus den Richtgrößen der jeweils vertre-tenen Fach- bzw. Richtgrößen-gruppen gemittelt. Das Richt-

größenvolumen errechnet sich schließlich aus der jeweiligen Richtgröße, die multipliziert wird mit der Gesamtfallzahl der jeweiligen Arztpraxis, unabhän-gig davon, ob ein Patient Arz-neimittel benötigt oder nicht. Überschreiten die tatsächli-chen Arzneimittelausgaben das Richtgrößenvolumen, so kann dies eine Wirtschaftlichkeits-prüfung auslösen (§ 106 Abs. 5a SGB V). Die Richtgrößenprü-

fung ist eine Jahresprüfung! Ausführliche Informationen zur Richtgrößenprüfung finden Sie im Kapitel „Wirtschaftlichkeits-prüfungen“.

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2. LeitsubstanzenDie Zielvereinbarung in Ham-burg richtet sich wie in den vergangenen zwei Jahren nach den Rahmenvorga-ben, die auf Bundesebene zwischen der KBV und dem Spitzenverband der Kran-kenkassen ausgehandelt wurden. Dabei vereinba-ren die Vertragspartner für verordnungsstarke Anwen-dungsgebiete Leitsubstanzen bzw. Verordnungshöchst- und mindestquoten für bestimmte Wirkstoffgruppen.

Künftig gibt es für zwölf Arz-neimittelgruppen Leitsubstan-zen, für die Sie jeweils einen Mindestverordnungsanteil er-reichen sollten. Die genann-ten Wirkstoffe sind generisch verfügbar, haben ein breites Zulassungsspektrum und sind vergleichsweise preiswert. Der Einsatz der Leitsubstanz als Generikum sichert bei ge-gebener Indikation die Wirt-schaftlichkeit der Verordnung. Berücksichtigung finden aber auch vergleichsweise günstige

Substanzen neben der Leit-substanz. Die Bundesvertrags-partner haben aus Daten der GKV-Arzneimittel-Schnellin-formation (GAmSi) für das ers-te Halbjahr 2012 die tatsächli-chen Verordnungsanteile der Leitsubstanzen und Zielquoten zu den Arzneimittelgruppen für jede Kassenärztliche Ver-einigung ermittelt. Soweit die Zielvorgabe in Hamburg be-reits erreicht oder übertrof-fen ist, gilt der Hamburger Ist-Wert als Zielgröße, für alle

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Tabelle 2: Leitsubstanzen 2013Arzneimittelgruppe Verordnungsanteil (DDD)

ACE-HemmerAnteil Enalapril, Lisinopril, Ramipril mindestens 98,2 %

ACE-Hemmer-Diuretika-KombinationenAnteil Enalapril, Lisinopril, Ramipril jeweils mit Diuretikum mindestens 89,4 %

HMG-CoA-ReduktasehemmerAnteil Simvastatin, Pravastatin mindestens 95,5 %

Antidiabetika exklusive InsulineAnteil Metformin und Sulfonylharnstoffpräparate mindestens 88,7 %

Selektive BetablockerAnteil Bisoprolol, Metoprolol mindestens 90,0 %

Alpha-Rezeptorenblocker zur Behandlung der BPHAnteil Tamsulosin mindestens 84,0 %

Selektive Serotonin-Rückaufnahme-InhibitorenAnteil Citalopram mindestens 59,0 %

Bisphosphonate zur OsteoporosebehandlungAnteil Alendronsäure mindestens 72,1 %

Nicht-steroidale AntirheumatikaAnteil Diclofenac, Ibuprofen mindestens 87,0 %

SchleifendiuretikaAnteil Furosemid, Torasemid mindestens 98,3 %

CalciumantagonistenAnteil Amlodipin, Nitrendipin mindestens 85,3 %

Nichtselektive Monoamin-RückaufnahmehemmerAnteil Amitriptylin mindestens 34,5 %

anderen gelten die Zielvorga-ben der Bundesvertragspart-ner. In der folgenden Tabelle 2 finden Sie die für Hamburg vereinbarten Verordnungs-anteile (Quoten) auf Basis der sogenannten definierten Tagesdosen (DDD).

In neun Wirkstoffgruppen (ACE-Hemmer, ACE-Hemmer

plus Diuretika, HMG-CoA-Re-duktasehemmer, Antidiabe-tika, selektive Betablocker, Bisphosphonate, Schleifen-diuretika, Calciumantago-nisten sowie nichtselektive Monoamin-Rückaufnahme-hemmer) übertrifft der Ver-ordnungsanteil der Leitsub-stanz in Hamburg bereits die Zielvorgabe der Bundesebe-

ne! Es gilt, durch Kontinuität des Verordnungsverhaltens dieses Ergebnis aufrecht zu erhalten.

In den Wirkstoffgruppen der Alpha-Rezeptorenblocker, selektiven Serotonin-Rück-aufnahme-Inhibitoren und nichtsteroidalen Antirheu-matika wurde die Zielvorga-

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Was sind DDDs?

Die definierte Tagesdosis (defined daily dose, DDD) wird als Maß für die verordnete Arzneimittelmenge verwendet. Die DDD basiert auf der Menge eines Wirkstoffes bzw. eines Arzneimittels, die typischerweise auf die Hauptindikation bei Erwachsenen pro Tag angewendet wird. Zu berücksichtigen ist, dass die DDD nicht die empfohlene oder tatsächlich verordnete Tagesdosis wiedergibt, sondern eine technische Maß- und Vergleichseinheit darstellt. Gegenüber anderen Messgrößen, wie der Anzahl abgegebener Verpackungen oder dem damit erzielten Umsatz hat die DDD den Vorteil, dass der Verbrauch eines Arzneimittels anhand einer zuvor festgelegten Wirkstoffmenge direkt gemessen wird. Vorteil der DDD als Vergleichsmaß ist auch, dass Änderungen der Packungsgrößen oder Dosisstärken den gemessenen Ver-brauch nicht verfälschen können.

be in Hamburg bislang nicht erreicht. Wir bitten Sie daher, bei der Wirkstoffauswahl in-nerhalb dieser Gruppen um erhöhtes Augenmerk auf die Leitsubstanzen, damit die Quoten erreicht werden kön-nen.

2.1 Höchst- und MindestquotenNeben den zwölf Leitsubstanzen gibt es in Hamburg im Jahr 2013 drei Höchstquoten und zwei Mindestquoten für verordnungsstarke Arzneimittelgruppen. Diese orientieren sich ebenfalls am durchschnittlichen Verordnungsverhalten im 1. Halbjahr 2012.

Höchstquoten wurden für Ezetimib-haltige Arzneimit-tel (Inegy®, Ezetrol®), für GLP 1 Analoga (Byetta®, Victoza® inklusive Bydureon®) sowie für die transdermalen Darrei-chungsformen (Pflaster) der Opioide vereinbart. Der Ver-

ordnungsanteil für Ezetimib-haltige Arzneimittel soll unter 6,4 % liegen, dieser Wert wurde in Hamburg zum Zeitpunkt der Berechnungen genau erreicht.

Bei den Antidiabetika exklusive Insuline soll der Verordnungs-

anteil der GLP-1-Analoga auf 2,0 % abgesenkt werden (Stand 1. Halbjahr 2012: 2,4 %).

Der Verordnungsanteil trans-dermaler Darreichungsfor-men bei den Opioiden soll 39,4 % nicht überschreiten.

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Auch dieser Wert wird in Ham-burg zum Zeitpunkt der Be-rechnungen bereits erreicht.

Mindestquoten sollen für den Anteil Biosimilars bei den Erythropoese stimulierenden Wirkstoffen sowie für generi-sche, BTM-pflichtige Opioide erreicht werden. So soll der Verordnungsanteil der Prä-

parate Abseamed, Binocrit, Epoetin alfa Hexal, Retacrit, Silapo, Eporatio, Biopoin von 39,6 % an allen Erythropoeti-nen gehalten bzw. vergrößert werden. Der Verordnungsan-teil für generische orale, BTM-pflichtige Opioide an allen ora-len Opioiden soll mindestens 82,5 % betragen.

Tabelle 3: Höchst- und Mindestquoten 2013Arzneimittelgruppe Verordnungsanteil (DDD)

HMG-CoA-Reduktasehemmer plus ezetimibhaltige Arzneimittel Anteil ezetemibhaltiger Arzneimittel einschl. Kombinationen höchstens 6,4 %

Antidiabetika exklusive Insuline Anteil der GLP-1-Analoga höchstens 2,0 %

Orale und transdermale Opioide Verordnungsanteil für transdermale Darreichungsformen höchstens 39,4 %

Erythropoese stimulierende Wirkstoffe Anteil Biosimilars mindestens 39,6 %

Orale Opioide Anteil der generikafähigen an allen BtM-pflichtigen, oralen Opioiden mindestens 82,5 %

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Erhöhung des Verordnungs-anteils der Generika am Ge-samtmarkt (72,6 %, Stand: 2. Quartal 2012), d. h. bei vergleichbaren Therapieop-tionen innerhalb einer Wirk-stoffgruppe sollten generisch verfügbare Wirkstoffe bevor-zugt verordnet werden (Wirt-schaftlichkeitsgebot).

Absenkung des Anteils von Me-Too-Präparaten (8,6 %, Stand: 2.Quartal 2012; Anteil Me-Too am Bruttoumsatz), die im Einzelfall keinen relevanten höheren therapeutischen Nut-zen haben, aber mit höheren Kosten verbunden sind. Wäh-len Sie also, wenn möglich, einen preisgünstigen Wirkstoff

(vorzugsweise generisch ver-fügbare Wirkstoffe oder, wenn dies nicht möglich ist, kosten-günstige Originalpräparate).

3. Generika/ Me-Too-Präparate J Wie auch schon in den vergangenen Jahren haben sich die Vertragspartner

für das Jahr 2013 auf folgende allgemeine Ziele verständigt:

4. Praxisbesonderheiten Die Regeln zur Anerkennung der Arzneimittel-Praxisbe-sonderheiten im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfungen (z. B. Richtgrößenprüfungen) für 2013 haben sich nicht ver-ändert. Es gibt weiterhin drei Gruppen von Praxisbeson-derheiten (Änderungen zum Vorjahr sind kursiv gedruckt):

•Gruppe der sehr teuren Arzneimitteltherapien, die zu 100 % im Rahmen

einer Vorabprüfung zur Wirtschaftlichkeitsprüfung (bevor das Verfahren ein-geleitet wird) als Praxis-besonderheiten gewertet werden - Voraussetzung hierfür ist grundsätz-lich die Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots. (Tabelle 4)

•Arzneimittelkosten für be-stimmte Indikationen, so-fern die Verordnungskos-ten der jeweiligen Praxis

über dem vorher ermittel-ten Durchschnitt der zuge-hörigen Richtgrößengruppe liegen. Diese Mehrkosten werden aus den Verord-nungskosten der Praxis im Rahmen der Vorprüfung herausgerechnet. Auch hier gilt die Voraussetzung, dass grundsätzlich wirt-schaftlich verordnet wurde. (Tabelle 5)

•Praxisbesonderheiten, die über die definierten

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Indikationen/Arzneimittel hinaus im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung berücksichtigt werden können. Die betreffende Arztpraxis muss schriftlich der Prüfungsstelle dar-legen, aufgrund welcher besonderen Erkrankungen des Patienten es not-wendig war, die aufge-führten Arzneitherapien zu verordnen. Um eine solche Praxisbesonderheit geltend zu machen, muss diese sowohl dem Grunde als auch dem Umfang nach belegt werden.

Die Beweislast obliegt in die-sem Fall allein der Arztpraxis!

Meldung von Praxisbesonderheiten Praxisbesonderheiten der Gruppen 1 und 2 kann der Arzt wie auch schon in den letzten Jahren bereits mit der Abrechnung melden. Er sollte dies auch in Zukunft unbedingt tun. Die betreffende Symbol-

nummer aus der Tabelle wird hierfür bei den entsprechen-den Patienten an der Stelle der Abrechnungsunterlagen eingetragen, an der auch die EBM-Nummern angegeben werden.

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Tabelle 4: Praxisbesonderheiten, die zu 100% anerkannt werden (Änderungen zum Vorjahr sind kursiv gedruckt)

Symbol-nummer Praxisbesonderheit/ Arzneimittel

91000 Therapie des Morbus-Gaucher mit Alglucerase/Imiglucerase/Velaglucerase

91001 Hormonelle Behandlung bei der in-vitro-Fertilisation und Stimulation bei der Sterilität nach strenger Indikationsstellung

91002Interferon-, Natalizumab- oder Mitoxantron-Therapie bei schubförmig verlaufender bzw. sekundär progredienter Multipler Sklerose mit für diese Indikation zugelassenen Präparaten sowie die Behand-lung der schubförmig verlaufenden Multiplen Sklerose mit Glatirameracetat

91003

Interferon-Therapie bei Hepatitis B oder Hepatitis C bei strenger Indikationsstellung mit für diese Indikationen zugelassenen Präparaten, auch in Kombination mit anderen dafür zugelassenen antivi-ralen MittelnMonotherapie der Hepatitis B mit Nucleosiden/Nucleotiden (Adefovir, Entecavir, Jamivudine, Telbivu-dine, Tenofovir)

91004 Arzneimitteltherapie der Mukoviszidose

91005 Arzneimitteltherapie der Terminalen Niereninsuffizienz

91006 Substitutionsbehandlung Opiatabhängiger nach den BUB-Richtlinien mit für die Substitution verord-nungsfähigen Arzneimittel einschließlich entsprechender Rezepturzubereitungen

91007 Wachstumshormon-Behandlung bei Kindern mit nachgewiesenem hypophysärem Minderwuchs

91008Orale und parenterale Chemotherapie bei Tumorpatienten einschließlich der für diese Indikationen zugelassenen Hormonanaloga, Zytokine und Interferone, auch als Rezepturzubereitung; Therapie des multiplen Myeloms mit Thalidomid, Lenalidomid

91009 Behandlungsbedürftige HIV-Infektionen

91011 Immunsuppressive Behandlung nach Organtransplantationen

91012 Immunsuppressive Behandlung nach Kollagenosen, entzündlichen Erkrankungen oder Autoimmuner-krankungen aus dem rheumatischen Formenkreis

91013 Substitution von Plasmafaktoren bei Faktormangelkrankheiten

91018 Therapie des Morbus Fabry mit Agalsidase

91019Verteporfin zur Photodynamischen Therapie bei altersabhängiger feuchter Makuladegeneration mit subfoveolärer überwiegend klassischer choriodaler Neovaskularisation gemäß der Qualitätssiche-rungs-Vereinbarung nach § 135 Abs. 2 SGB V

91020

Palivizumab zur Prävention der durch das Respiratory-Syncytial-Virus (RSV) hervorgerufenen schwe-ren Erkrankungen der unteren Atemwege, die Krankenhausaufenthalte erforderlich machen, bei Kin-dern, die entweder in der 35. Schwangerschaftswoche oder früher geboren wurden und zu Beginn der RSV-Saison jünger als 6 Monate sind; außerdem bei Kindern unter 2 Jahren, die innerhalb der letzten 6 Monate wegen bronchopulmonaler Dysplasie behandelt wurden und bei Kindern unter 2 Jahren mit hämodynamisch signifikanten angeborenen Herzfehlern

91033 Therapie des Morbus Pompe mit Alglucosidase alpha

91034 Behandlung des Alpha1-Antitrypsinmangels

91035 4-Hydroxybuttersäure zur Behandlung der Kataplexie bei erwachsenen Patienten mit Narkolepsie

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Tabelle 4: Praxisbesonderheiten, die zu 100% anerkannt werden (Änderungen zum Vorjahr sind kursiv gedruckt)


91039 Therapie der leichten bis mittelschweren idiopathischen Lungenfibrose bei Erwachsenen mit Pirfe-nidon

91040 Therapie systemischer Mykosen (Voriconazol, Caspofungin)

91042Abirateronacetat, nur bei Patienten mit metastasiertem kastrationsresistentem Prostatakarzinom, die während oder nach einer docetaxelhaltigen Chemotherapie progredient sind und für die eine erneute Behandlung mit Docetaxel nicht mehr in Frage kommt.

91043

Ticagrelor nur bei instabiler Angina pectoris (IA)/Myocardinfarkt ohne ST-Strecken-Hebung (NSTEMI) oder bei Mycoardinfarkt mit ST-Strecken-Hebung (STEMI), perkutaner Koronarintervention, sofern entweder die Patienten, die 75 Jahre oder älter sind und eine Therapie mit Prasugrel nach individu-eller Nutzen-Risiko-Abwägung nicht in Frage kommt oder eine transistorische ischämische Attacke oder ischämischen Schlaganfall in der Anamnese hatten.

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Tabelle 5: Praxisbesonderheiten, die nicht zu 100% anerkannt werden (Anerkennung entsprechend dem Durchschnitt der Richtgrößengruppe)


91010 Insulin-Therapie bei insulinpflichtigem Diabetes mellitus einschließlich der dafür verordneten Test-streifen

91014 Behandlung der Schizophrenie mit atypischen Neuroleptika

91015 Schmerztherapie mit Opioiden und mit den dazugehörigen Laxantien

91016 Therapie des Morbus Crohn mit dafür zugelassenen TNF-Antagonisten

91017 Antiepileptika zur Behandlung der Epilepsie

91021 Hyposensibilisierung mit spezifischen Allergenextrakten

91022Moderne Glaukomtherapeutika (Brimonidin, Dorzolamid, Brinzolamid, Latanoprost, Travoprost und Brimatoprost, ggf. in Kombination mit lokalem Betablocker), soweit lokale Betablocker kontraindi-ziert sind oder keine oder nur unzureichende Wirkung zeigen

91023 Antiparkinsonmittel zur Behandlung des Morbus Parkinson

91024 Antithrombotische Mittel, parenteral

91025 Antidementiva vom Typ der Cholinesterasehemmer und Memantine

91026 Selektive Serotonin-5HT1-Agonisten (Triptane)

91027 Systemische Psoriasistherapie

91028 Bisphosphonate und selektive Estrogen-Rezeptor-Modulatoren bei Osteoporose oder zur Behandlung von Knochenmetastasen

91029 Methylphenidat- und Atomoxetin-Behandlung

91030 Neuroleptische Behandlung chronischer Tic-Störungen

91031 Bilanzierte Diäten bei angeborenen Stoffwechselerkrankungen

91032 Arzneimittel zur Behandlung des sekundären Hyperparathyreoidismus bei dialysepflichtigen Patien-ten mit terminaler Niereninsuffizienz

91037 Ziconoxid, nur wenn eine zuvor durchgeführte Opiodtherapie nicht ausreicht, oder nicht vertragen wurde

91038 Linezolid nur zur Fortführung einer im Krankenhaus begonnenen Linezolid-Therapie über insgesamt maximal 28 Tage

91041 Therapie der Colitis ulzerosa mit dafür zugelassenen TNF-Antagonisten

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4.1 Nutzenbewertung neuer Arzneimittel– Praxisbesonderheiten nach AMNOGDas Arzneimittelmarkt-Neu-ordnungsgesetz (AMNOG) verpflichtet Arzneimittelher-steller, ihre neuen Produkte nach der Markteinführung einer frühen Nutzenbewer-tung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) zu unterziehen. Kommt der G-BA zu dem Ergebnis, dass ein Zusatznutzen gegenüber der

zweckmäßigen Vergleichsthe-rapie belegt ist, handeln der GKV-Spitzenverband und der Hersteller einen Rabatt auf den bis dahin vom Hersteller selbst festgelegten Preis aus.

Soweit diese Preisvereinba-rungen die entsprechenden Arzneimittel als (ggf. auch indikationsbezogene) Praxis-

besonderheiten ansehen, sind die Kosten für diese Arznei-mittel in vollem Umfang von der Prüfungsstelle von Amts wegen als Praxisbesonder-heiten anzuerkennen. Eine unterjährige Änderung der Prüfungsvereinbarung muss nicht erfolgen, entsprechen-de Symbolnummern werden kurzfristig aufgenommen.

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1. Ausgabenvolumen und WirtschaftlichkeitsprüfungDas Ausgabenvolumen für Heilmittel im Jahr 2013 ist mit den Hamburger Kran-kenkassen vertraglich ver-einbart worden. Für das Jahr 2013 wurde ein Ausgabenge-samtvolumen von 124.380.168 Euro mit den Krankenkassen vereinbart. Es soll wie bisher für sämtliche Verordnun-gen der Physiotherapie, der Ergotherapie, der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie (Logopädie) sowie der Podolo-

gie unter Berücksichtigung der Bestimmungen der Heilmittel-Richtlinien ausreichen.

Für das Jahr 2013 ist eine Ermittlung und Festsetzung von Richtgrößen durch die Ver-einbarungspartner aufgrund der erstmaligen bundesweiten Einführung von Praxisbeson-derheiten nicht möglich. Statt-dessen werden die Heilmittel-ausgaben im Jahr 2013 anhand von Durchschnittswerten ge-

Heilmittelvereinbarung 2013

prüft. Näheres finden Sie im Kapitel „Wirtschaftlichkeits-prüfungen“ dieses Heftes.

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2. Heilmittel-Praxisbesonderheiten und LangfristgenehmigungenAufgrund gesetzlicher Vor-schriften wurde für das Jahr 2013 erstmals ein bundesweit geltender Katalog für Praxis-besonderheiten bei Heilmit-teln vereinbart. Das bisherige Verfahren, eine Heilmittel-Praxisbesonderheit zu mel-den, fällt ab Anfang des Jahres weg; d. h. die bisherigen Sym-bolnummern für den Heilmit-telbereich gelten nicht mehr. Um zukünftig auf eine Praxis-besonderheit hinzuweisen, muss unbedingt die dazuge-hörige ICD-10-Kodierung auf dem Heilmittel-Verordnungs-formular (Muster 13, 14, 18) vorläufig ggf. handschriftlich eingetragen werden. Damit wird gewährleistet, dass durch diese Praxisbesonderheit das Heilmittel-Budget der Praxis nicht belastet wird.

Bislang ist auf dem Heilmittel-Verordnungsformular noch kein Feld für die ICD-10-Kodie-rung vorhanden. Daher muss die Kodierung an geeigneter Stelle eingetragen werden,

idealerweise am Anfang der Diagnosezeile, bis auf dem Verordnungsformular das neue Feld aufgeführt wird. Selbstverständlich ist der je-weilige Indikationsschlüssel inklusive der Leitsymptomatik (a-g) nach Heilmittelkatalog auch weiterhin auf dem Ver-ordnungsblatt aufzuführen.

Demnächst soll die Meldung von Praxisbesonderheiten aber durch die Praxissoftware unterstützt werden. Die ent-sprechende Einstellung in den Arztinformationssystemen wird allerdings voraussichtlich erst ab dem 2. Quartal 2013 zur Verfügung stehen.

Die Liste der ICD-gesteuerten Praxisbesonderheiten Heil-mittel finden Sie in diesem Heft und auf der Webseite der KV Hamburg (www.kvhh.de→Verordnung→Heilmittel).

Nützlich ist auch die Kenntnis der Liste der ICD-10-gesteu-erten Möglichkeiten einer Ge-

nehmigung zum langfristigen Heilmittelbedarf mit Anerken-nung als Praxisbesonderheit (KBV-Vereinbarung über Pra-xisbesonderheiten nach § 84 Abs. 8 SGB V - Anlage 2 Liste über Diagnosen mit langfris-tigem Heilmittelbedarf im Sinne von § 32 Abs. 1a SGB V). Diese Liste über Diagno-sen und ihre ICD-Kodierung mit langfristigem Heilmittel-bedarf finden Sie in diesem Heft und im Internet auf un-serer Homepage (www.kvhh.de→Verordnung→Heilmittel).

•Benötigt die Patientin oder der Patient aufgrund einer der gelisteten Diagnosen (Anlage 2) langfristige Heilmittelverordnungen, so gelten diese bei den Kas-sen, die auf ihren Genehmi-gungsvorbehalt verzichtet haben, als genehmigt. Welche Krankenkassen in Hamburg auf diesen Genehmigungsvorbehalt verzichtet haben, können Sie auf unserer Homepage

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3. Praxisindividuelle Heilmittelbesonderheiten Bei Indikationen zur Langzeit-verordnung von Heilmitteln, die nicht in den Listen definiert sind, ist selbstverständlich auch eine solche Verordnung möglich. Um im Falle einer Wirtschaftlichkeitsprüfung eine solche Praxisbeson-derheit geltend zu machen,

muss diese nach Umfang und medizinischer Notwendigkeit begründet werden können. Die Beweislast obliegt in diesem Falle allein der Arzt-praxis. Durch eine gute elek-tronische Dokumentation, die auch eine Filterung nach Ver-sichertennummer/ Diagnose

und verordneten Heilmitteln ermöglicht, wird dieses dem Vertragsarzt deutlich erleich-tert.

nachlesen (www.kvhh.de → Verordnung → Heilmittel).

•Hat eine Kasse nicht auf den Genehmigungsvorbe-halt hinsichtlich der Diag-noseliste verzichtet, muss der Patient bei seiner Kas-se einen Antrag auf einen langfristigen Heilmittel-bedarf stellen und diesen genehmigen lassen.

•Besteht ein langfristiger Heilmittelbedarf aufgrund einer Diagnose, die nicht zu den gelisteten gehört, aber in Schwere und Dau-erhaftigkeit der Schädi-gungen mit den gelisteten Diagnosen vergleichbar ist, so kann die Patientin

oder der Patient bei der Krankenkasse eine Geneh-migung einer notwendigen langfristigen Heilmittelbe-handlung beantragen.

•Generell gilt, dass im Rahmen des genehmigten langfristigen Heilmit-telbedarfs Heilmittel-verordnungen nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen.

An dem bisherigen Verord-nungsverhalten ändert sich aber nichts: auch bei einer Langfristgenehmigung sollte die Heilmittelverordnung den Zeitraum von 3 Monaten nicht überschreiten, um dem Arzt

bei der Nachverordnung die Plausibilität durch klinische Kontrollen zu ermöglichen.

Lesen Sie hierzu bitte das Merkblatt des gemeinsamen Bundesausschusses zur Ge-nehmigung langfristiger Heil-mittelbehandlungen, das Sie auf unserer Homepage (www.kvhh.de → Verordnungen → Heilmittel) finden.

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Anlage 1: Praxisbesonderheiten

ICD-10 Diagnose Physio- therapie

Ergo- therapie

Stimm-, Sprech-, Sprach- therapie

Hinweis/ Spezifikation

Indikationsschlüssel (Diagnosegruppe) aus dem Heilmittelkatalog

Erkrankungen des Nervensystems

B94.1 B94.2 ZN1/ZN2 SO3 EN1 / EN2

SC1/ST1/SP1/ SP3/SP4/SP5/ RE1/RE2/SF

Längstens 1 Jahr nach Akutereignis

Bösartige Neubildungen der Meningen

ZN1/ZN2 SO1/SO3

EN1/EN2 EN3

SC1/ST1/SP1/ SP2/SP3/SP5/ SP6/RE1/RE2/SF


C70.0 Hirnhäute

C70.1 Rückenmarkhäute

C70.9 Meningen, nicht näher bezeichnet

Bösartige Neubildung des Gehirns

ZN1/ZN2 SO1/SO3

EN1/EN2 EN3



C71.0 Zerebrum, ausgenommen Hirnlappen und Ventrikel Inkl.: Supratentoriell o.n.A.

C71.1 Frontallappen

C71.2 Temporallappen

C71.3 Parietallappen

C71.4 Okzipitallappen

C71.5 Hirnventrikel, Exkl.:IV. Ventrikel (C71.7)

C71.6 Zerebellum

C71.7 Hirnstamm, Inkl.: Infratentoriell o.n.A. IV. Ventrikel

C71.8 Gehirn, mehrere Teilbereiche überlappend

C71.9 Gehirn, nicht näher bezeichnet

Heilmittel-Praxisbesonderheiten

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Ergo- therapie




Bösartige Neubildung des Rückenmarkes, der Hirnnerven und anderer Teile desZentralnervensystems

ZN1/ZN2 SO1/SO3

EN1/EN2 EN3



C72.0 Rückenmark

C72.1 Cauda equina

C72.2 Nn. olfactorii [I. Hirnnerv], Inkl.: Bulbus olfactorius

C72.3 N. opticus [II. Hirnnerv]

C72.4 N. vestibulocochlearis [VIII. Hirnnerv]

C72.5 Sonstige und nicht näher bezeichneteHirnnerven,

C72.8 Gehirn und and. Teile d. Zentralnervensys-tems, mehrere Teilbereiche überlappend

C72.9 Zentralnervensystem, nicht näherbezeichnet

G10 Chorea Huntington ZN1/ZN2 EN1/EN2 SC1/SP5/SP6

Hereditäre Ataxie

ZN1/ZN2 EN1/EN2 SC1

G11.0 Angeborene nichtprogressive Ataxie

G11.1 Früh beginnende zerebellare Ataxie

G11.2 Spät beginnende zerebellare Ataxie

G11.3 Zerebellare Ataxie mit defektemDNA-Reparatursystem

G11.4 Hereditäre spastische Paraplegie

G11.8 Sonstige hereditäre Ataxien

G11.9 Hereditäre Ataxie, nicht näher bezeichnet

G14 Postpoliosyndrom ZN1/ZN2 EN1/EN2/EN3 SC1

Morbus Parkinson bei schwererBeeinträchtigung

ZN2 EN2 SC1 SP6

G20.1-Primäres Parkinson-Syndrom mit mäßiger bis schwerer Beeinträchtigung (Stadien 3 oder 4 nach Hoehn und Yahr)

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Ergo- therapie




Multiple Sklerose[Encephalomyelitis disseminata]

ZN1/ZN2 EN1/EN2/EN3SC1 ST1 SP5/SP6

G35.0 Erstmanifestation einer multiplen Sklerose

G35.1- Multiple Sklerose mit vorherrschendschubförmigem Verlauf

G35.2- Multiple Sklerose mit primär-chronischem Verlauf

G35.3- Multiple Sklerose mit sekundär-chronischem Verlauf

G35.9 Multiple Sklerose, nicht näher bezeichnet

Sonstige akute disseminierteDemyelinisation

ZN1/ZN2 EN1/EN2/EN3SC1 ST1 SP5/SP6

G36.0 Neuromyelitis optica [Devic-Krankheit]

G36.1 Akute und subakute hämorrhagischeLeukoenzephalitis [Hurst]

G36.8 Sonstige näher bezeichnete akutedisseminierte Demyelinisation

G36.9 Akute disseminierte Demyelinisation,nicht näher bezeichnet

Sonstige demyelinisierende Krankheiten des Zentralnervensystems

ZN1/ZN2 EN1/EN2/EN3SC1 ST1SP5/SP6

G37.0 Diffuse Hirnsklerose

G37.1 Zentrale Demyelinisation des Corpuscallosum

G37.2 Zentrale pontine Myelinolyse

G37.3 Myelitis transversa acuta bei demyelinisie-render Krankheit des Zentralnervensystems

G37.4 Subakute nekrotisierende Myelitis[Foix-Alajouanine-Syndrom]

G37.5 Konzentrische Sklerose [Baló-Krankheit]

G37.8 Sonstige näher bezeichnete demyelinisieren-de Krankheiten des Zentralnervensystems

G37.9 Demyelinisierende Krankheit des Zentral-nervensystems, nicht näher bezeichnet

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Ergo- therapie




G70.0 Myasthenia gravis ZN1/ZN2 EN1/EN2 SB7 SC1/SP6

Hemiparese und Hemiplegie

ZN1/ZN2 EN1/EN2 G81.0 Schlaffe Hemiparese und Hemiplegie

G81.1. Spastische Hemiparese und Hemiplegie

G81.9 Hemiparese und Hemiplegie, nicht näher bezeichnet

Subarachnoidalblutung

ZN1/ZN2 EN1/EN2 SC1 SP5/SP6/ST1


I60.0 Subarachnoidalblutung, vom Karotissiphon oder der Karotisbifurkation ausgehend

I60.1 Subarachnoidalblutung, von der A. cerebri media ausgehend

I60.2 Subarachnoidalblutung, von derA. communicans anterior ausgehend

I60.3 Subarachnoidalblutung, von derA. communicans posterior ausgehend

I60.4 Subarachnoidalblutung, von der A. basilaris ausgehend

I60.5 Subarachnoidalblutung, von derA. vertebralis ausgehend

I60.6 Subarachnoidalblutung, von sonstigenintrakraniellen Arterien ausgehend

I60.7 Subarachnoidalblutung, von nicht näher be-zeichneter intrakranieller Arterie ausgehend

I60.8 Sonstige Subarachnoidalblutung

I60.9 Subarachnoidalblutung, nicht näherbezeichnet

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Ergo- therapie




Intrazerebrale Blutung



I61.0 Intrazerebrale Blutung in die Großhirn-hemisphäre, subkortikal

I61.1 Intrazerebrale Blutung in die Großhirn-hemisphäre, kortikal

I61.2 Intrazerebrale Blutung in die Großhirn-hemisphäre, nicht näher bezeichnet

I61.3 Intrazerebrale Blutung in den Hirnstamm

I61.4 Intrazerebrale Blutung in das Kleinhirn

I61.5 Intrazerebrale intraventrikuläre Blutung

I61.6 Intrazerebrale Blutung an mehrerenLokalisationen

I61.8 Sonstige intrazerebrale Blutung

I61.9 Intrazerebrale Blutung, nicht näherbezeichnet

Hirninfarkt



I63.0 Hirninfarkt durch Thrombose präzerebraler Arterien

I63.1 Hirninfarkt durch Embolie präzerebraler Arterien

I63.2Hirninfarkt durch nicht näher bezeichneten Verschluss oder Stenose präzerebraler Arterien:

I63.3 Hirninfarkt durch Thrombose zerebraler Arterien

I63.4 Hirninfarkt durch Embolie zerebralerArterien

I63.5 Hirninfarkt durch nicht näher bezeichneten Verschluss oder Stenose zerebraler Arterien

I63.6 Hirninfarkt durch Thrombose der Hirnvenen, nichteitrig

I63.8 Sonstiger Hirninfarkt

I63.9 Hirninfarkt, nicht näher bezeichnet

I64. Schlaganfall, nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnet

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Ergo- therapie




Folgen einer zerebrovaskulären Krankheit



I69.0 Folgen einer Subarachnoidalblutung

I69.1 Folgen einer intrazerebralen Blutung

I69.2 Folgen einer sonstigen nichttraumatischen intrakraniellen Blutung

I69.3 Folgen eines Hirninfarktes

I69.4 Folgen eines Schlaganfalls, nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnet

I69.8 Folgen sonstiger und nicht näher bezeichne-ter zerebrovaskulärer Krankheiten

G99.2 Myelopathie bei anderenorts klassifizierten Krankheiten

WS2/EX3/ ZN1/ZN2 EN3 SC1

Längstens 6 Monate nach Akutereignis. Einschrän-kung: nur nach neurologi-scher Befund-erhebung und Einschrän-kung ab Kraftgrad ≤ 3

M48.0 Spinal(kanal)stenose

M50.0 Zervikaler Bandscheibenschaden mitMyelopathie

M50.1 Zervikaler Bandscheibenschaden mitRadikulopathie

M51.0 Lumbale und sonstige Bandscheiben-schäden mit Myelopathie

M51.1 Lumbale und sonstige Bandscheiben-schäden mit Radikulopathie

Verletzungen der Nerven und desRückenmarkes in Halshöhe

ZN1/ZN2 AT2

EN1/EN2 EN3


S14.0 Kontusion und Ödem des zervikalenRückenmarkes

S14.1 Sonstige und nicht näher bezeichnete Verlet-zungen des zervikalen Rückenmarkes

S14.2 Verletzung von Nervenwurzeln derHalswirbelsäule

S14.3 Verletzung des Plexus brachialis

S14.4 Verletzung peripherer Nerven des Halses

S14.5 Verletzung zervikaler sympathischer Nerven

S14.6 Verletzung sonstiger und nicht näherbezeichneter Nerven des Halses

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Ergo- therapie




Verletzungen der Nerven und desRückenmarkes in Thoraxhöhe

ZN1/ZN2 EN1/EN2 EN3


S24.0 Kontusion und Ödem des thorakalenRückenmarkes

S24.1 Sonstige und nicht näher bezeichnete Verlet-zungen des thorakalen Rückenmarkes

S24.2 Verletzung von Nervenwurzeln derBrustwirbelsäule

S24.3 Verletzung peripherer Nerven des Thorax

S24.4 Verletzung thorakaler sympathischerNerven

S24.5 Verletzung sonstiger Nerven des Thorax

S24.6 Verletzung eines nicht näher bezeichneten Nervs des Thorax

Verletzung der Nerven und des lumbalen Rückenmarkes in Höhe des Abdomens, der Lumbosakralgegend und des Beckens

ZN1/ZN2 EN1/EN2 EN3


S34.0 Kontusion und Ödem des lumbalenRückenmarkes [Conus medullaris]

S34.1- Sonstige Verletzung des lumbalenRückenmarkes

S34.2 Verletzung von Nervenwurzeln derLendenwirbelsäule und des Kreuzbeins

S34.3- Verletzung der Cauda equina

S34.4 Verletzung des Plexus lumbosacralis

S34.5 Verletzung sympathischer Nerven der Len-denwirbel-, Kreuzbein- und Beckenregion

S34.6Verletzung eines oder mehrerer peripherer Nerven des Abdomens, der Lumbosakralge-gend und des Beckens

S34.8Verletzung sonstiger und nicht näher be-zeichneter Nerven in Höhe des Abdomens, der Lumbosakralgegend und des Beckens

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Ergo- therapie




T09.3 Verletzung des Rückenmarkes, Höhe nicht näher bezeichnet

ZN1/ZN2 AT2 EN3


Entzündliche rheumatische Erkrankungen und Kollagenosen

Seropositive chronische Polyarthritis

WS2 EX2/EX3 SB1/SB5

M05.0- Felty-Syndrom

M05.1- Lungenmanifestation der seropositiven chronischen Polyarthritis

M05.2- Vaskulitis bei seropositiver chronischer Polyarthritis

M05.3-Seropositive chronische Polyarthritis mit Beteiligung sonstiger Organe und Organsys-teme

M05.8- Sonstige seropositive chronische Polyarth-ritis

M05.9- Seropositive chronische Polyarthritis, nicht näher bezeichnet

M06.0 Seronegative chronische Polyarthritis WS2 EX2/EX3 SB1/SB5

M06.1 Adulte Form der Still-Krankheit WS2 EX2/EX3 SB1/SB5

Arthritis psoriatica und Arthritiden beigastrointestinalen Grundkrankheiten

WS2 EX2/EX3 SB1/SB5

M07.0- Distale interphalangeale Arthritis psoriatica

M07.1- Arthritis mutilans

M07.2- Spondylitis psoriatica

M07.3- Sonstige psoriatische Arthritiden

M07.4 Arthritis bei Crohn-Krankheit

M07.5 Arthritis bei Colitis ulcerosa

M07.6 Sonstige Arthritiden bei gastrointestinalen Grundkrankheiten

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Ergo- therapie




Juvenile Arthritis

WS2 EX2/EX3 SB1/SB5

M08.0- Juvenile chronische Polyarthritis, adulter Typ

M08.1- Juvenile Spondylitis ankylosans

M08.2- Juvenile chronische Arthritis, systemisch beginnende Form

M08.3 Juvenile chronische Arthritis (seronegativ), polyartikuläre Form

M08.4- Juvenile chronische Arthritis, oligoartikulä-re Form

M08.7- Vaskulitis bei juveniler Arthritis

M08.8- Sonstige juvenile Arthritis

M08.9- Juvenile Arthritis, nicht näher bezeichnet

Systemische Sklerose

WS2/EX2 EX3/AT2 SB1/SB5

M34.0 Progressive systemische Sklerose

M34.1 CR(E)ST-Syndrom

M34.2 Systemische Sklerose, durch Arzneimittel oder chemische Substanzen induziert

M34.8 Sonstige Formen der systemischen Sklerose

M34.9 Systemische Sklerose, nicht näherbezeichnet

Spondylitis ankylosansWS2/EX2/EX3 SB1/SB5

M45.0- Spondylitis ankylosans

Erkrankungen der Wirbelsäule und am Skelettsystem

M89.0- Neurodystrophie [Algodystrophie]

EX2/EX3 LY2/PN SB2/SB6


Schulter-Hand-Syndrom

Sudeck-Knochenatrophie

Sympathische Reflex-Dystrophie

Morbus Sudeck

Q66.0 Pes equinovarus congenitus (Klumpfuß) EX4 SB3

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Q68.0 Angeborene Deformitäten des M. sternoclei-domastoideus (Schiefhals) EX4 SB7

Zustand nach operativen Eingriffen des Skelettsystems

Z98.8 Zustand nach chirurgisch-orthopädischen Operationen

EX2/EX3 SB2/SB3Längstens 6 Monate nach Akutereignis

i.V.m. In Verbindung mit einer der nachstehenden Grunddiagnose:

Z89.- bei Major-Amputationen mindestens einer Extremität

bei rekonstruktiven Eingriffen ohneendoprothetische Versorgungen:

M75.1 - Läsionen der Rotatorenmanschette (Schultergelenk)

M23.5 - Chronische Instabilität des Kniegelenkes (Kreuzbandruptur)

Z98.8 i.V.m bei endoprothetischer Versorgung:

EX2/EX3Längstens 6 Monate nach AkutereignisZ96.6 - Hüftgelenkersatz (total)

Z96.88 - Kniegelenk, Schultergelenk

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Anlage 2: Indikationen mit langfristigem Heilmittelbedarf


Ergo- therapie




Erkrankungen des Nervensystems

E74.0 Glykogenspeicherkrankheiten (z.B. M. Pompe)

ZN1/ZN2 PN/AT2 WS2/EX2 EX3/CS SO1

EN1/EN2 SB1/SB7 SC1E75.0 GM2-Gangliosidose Inkl.: Sandhoff-

Krankheit, Tay-Sachs-Krankheit

E76.0Mukopolysaccharidose, Typ I Inkl.: Hurler-Scheie-Variante, Pfaundler-Hurler-Krankheit, Scheie-Krankheit

F84.2 Rett-Syndrom ZN1/ZN2 WS2/EX2 EX3/AT2

PS1 EN1/EN2 SB1/SB7

SP1 / SC1

Spinale Muskelatrophie und verwandte Syndrome

ZN1/ZN2 EN3/SB7 SC1 SP5/SP6

G12.0 Infantile spinale Muskelatrophie, Typ I [Typ Werdnig-Hoffmann]

G12.1 Sonstige vererbte spinale Muskelatrophie

G12.2 Motoneuron-Krankheit

G12.8 Sonstige spinale Muskelatrophien undverwandte Syndrome

G12.9 Spinale Muskelatrophie, nicht näherbezeichnet

G20.2-Primäres Parkinson-Syndrom mit schwers-ter Beeinträchtigung (Stadium 5 nach Hoehn und Yahr)

ZN2 EN2 SC1/SP6

Länger bestehende chronische inflammato-rische demyelinisierende Polyneuropathie (CIPD) PN EN3/EN4

G61.8 Sonstige Polyneuritiden (nur CIPD)

G71.0 Muskeldystrophie, z.B. Typ Duchenne ZN1/ZN2 EN1/EN2 SB7

SC1 SP6

Langfristiger Heilmittelbedarf

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Ergo- therapie




Infantile Zerebralparese

ZN1/ZN2 EN1/EN2 SP1/SP2/SP6 SC1

G80.0 Spastische tetraplegische Zerebralparese, Spastische quadriplegische Zerebralparese

G80.1Spastische diplegische Zerebralparese, Angeborene spastische Lähmung (zerebral), Spastische Zerebralparese o.n.A.

G80.2 Infantile hemiplegische Zerebralparese

G80.3 Dyskinetische Zerebralparese, Athetotische Zerebralparese, Dystone zerebrale Lähmung

G80.4 Ataktische Zerebralparese

G80.8 Sonstige infantile Zerebralparese, Mischsyn-drome der Zerebralparese

G80.9 Infantile Zerebralparese, nicht näherbezeichnet, Zerebralparese o.n.A.

Paraparese und Paraplegie, Tetraparese und Tetraplegie

ZN1/ZN2 EN1/EN2

G82.0- Schlaffe Paraparese und Paraplegie

G82.1- Spastische Paraparese und Paraplegie

G82.2- Paraparese und Paraplegie, nicht näher bezeichnet

Lähmung beider unterer Extremitäten o.n.A.

Paraplegie (untere) o.n.A.

G82.3- Schlaffe Tetraparese und Tetraplegie

G82.4- Spastische Tetraparese und Tetraplegie

G82.5- Tetraparese und Tetraplegie, nicht näher bezeichnet

Quadriplegie o.n.A.

G93.1 Wachkoma (apallisches Syndrom, auch infolge Hypoxie) ZN1/ZN2 EN1/EN2 SC1

G93.80

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Ergo- therapie




Enzephalozele

ZN1/ZN2 AT2/SO1 SO3

EN1/EN2 EN3

SC1 SP1/SP5 SP6

Q01.0 Frontale Enzephalozele

Q01.1 Nasofrontale Enzephalozele

Q01.2 Okzipitale Enzephalozele

Q01.8 Enzephalozele sonstiger Lokalisationen

Q01.9 Enzephalozele, nicht näher bezeichnet

Angeborener Hydrozephalus

ZN1/ZN2 AT2/SO1 SO3

EN1/EN2 EN3

SC1 SP1/SP5 SP6

Q03.0 Fehlbildungen des Aquaeductus cerebri

Q03.1Atresie der Apertura mediana [Foramen Magendii] oder der Aperturae laterales [Fo-ramina Luschkae] des vierten Ventrikels

Dandy-Walker-Syndrom

Q03.8 Sonstiger angeborener Hydrozephalus

Q03.9 Angeborener Hydrozephalus, nicht näher bezeichnet

Sonstige angeborene Fehlbildungen des Gehirns

ZN1/ZN2 AT2/SO1 SO3

EN1/EN2 EN3

SC1 SP1/SP5 SP6

Q04.0 Angeborene Fehlbildungen des Corpus callosum

Q04.1 Arrhinenzephalie

Q04.2 Holoprosenzephalie-Syndrom

Q04.3 Sonstige Reduktionsdeformitäten des Gehirns

Q04.4 Septooptische Dysplasie

Q04.5 Megalenzephalie

Q04.6 Angeborene Gehirnzysten

Q04.8 Sonstige näher bezeichnete angeborene Fehlbildungen des Gehirns

Q04.9 Angeborene Fehlbildung des Gehirns, nicht näher bezeichnet

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Ergo- therapie




Spina bifida

ZN1/ZN2 AT2/SO1 SO3

EN1/EN2 EN3

SC1 SP1/SP5 SP6

Q05.0 Zervikale Spina bifida mit Hydrozephalus

Q05.1 Thorakale Spina bifida mit Hydrozephalus

Q05.2 Lumbale Spina bifida mit Hydrozephalus; Lumbosakrale Spina bifida mit Hydrozephalus

Q05.3 Sakrale Spina bifida mit Hydrozephalus

Q05.4 Nicht näher bezeichnete Spina bifida mit Hydrozephalus

Q05.5 Zervikale Spina bifida ohne Hydrozephalus

Q05.6 Thorakale Spina bifida ohne Hydrozephalus

Q05.7 Lumbale Spina bifida ohne Hydrozephalus; Lumbosakrale Spina bifida o.n.A.

Q05.8 Sakrale Spina bifida ohne Hydrozephalus

Q05.9 Spina bifida, nicht näher bezeichnet

Sonstige angeborene Fehlbildungen des Rückenmarkes

ZN1/ZN2 AT2/SO1 SO3

EN1/EN2 EN3

SC1 SP1/SP5 SP6

Q06.0 Amyelie

Q06.1 Hypoplasie und Dysplasie des Rückenmarks

Q06.2 Diastematomyelie

Q06.3 Sonstige angeborene Fehlbildungen der Cauda equina

Q06.4 Hydromyelie

Q06.8 Sonstige näher bezeichnete angeborene Fehlbildungen des Rückenmarks

Q06.9 Angeborene Fehlbildung des Rückenmarks, nicht näher bezeichnet

Q87.4 Marfan-Syndrom WS2/EX2 EX3/AT2 SB1/SB7

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Ergo- therapie




T90.5 Folgen einer intrakraniellen Verletzung

ZN1/ZN2 AT2/SO3 EN1/EN2 SC1

SP5/SP6

Folgen einer Verletzung, die unter S06.- klassifizierbar ist

nicht umfasst: S06.0 Gehirnerschütterung

umfasst: S06.1 bis S06.9

Hinweis: Folgen oder Spätfolgen, die ein Jahr oder länger nach der akuten Verletzung bestehen

Erkrankungen der Wirbelsäule und am Skelettsystem

Skoliose über 20° nach Cobb bei Kindern bis zum 18. Lebensjahr

WS2/EX4 SB1M41.0- Idiopathische Skoliose beim Kind

M41.1- Idiopathische Skoliose beim Jugendlichen

Reduktionsdefekte der oberen Extremität (insbesondere in Folge von Contergan-Schädigungen)

CS/AT2/PN WS2/EX2 EX3/ZN2 GE/LY2 SO1/SO2 SO3/SO4

SB3 SP5/SP6 RE1/RE2

Q71.0 Angeborenes vollständiges Fehlen deroberen Extremität(en)

Q71.1 Angeborenes Fehlen des Ober- und Unterar-mes bei vorhandener Hand

Q71.2 Angeborenes Fehlen sowohl des Unterarmes als auch der Hand

Q71.3 Angeborenes Fehlen der Hand oder eines oder mehrerer Finger

Q71.4 Longitudinaler Reduktionsdefekt des Radius

Q71.5 Longitudinaler Reduktionsdefekt der Ulna

Q71.6 Spalthand

Q71.8 Sonstige Reduktionsdefekte der oberen Extremität(en)

Q71.9 Reduktionsdefekt der oberen Extremität, nicht näher bezeichnet

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Reduktionsdefekte der unteren Extremität (insbesondere in Folge von Contergan-Schädigungen)


SB3 SP5/SP6 RE1/RE2

Q72.0 Angeborenes vollständiges Fehlen derunteren Extremität(en)

Q72.1 Angeborenes Fehlen des Ober- undUnterschenkels bei vorhandenem Fuß

Q72.2 Angeborenes Fehlen sowohl desUnterschenkels als auch des Fußes

Q72.3 Angeborenes Fehlen des Fußes oder einer oder mehrerer Zehen


SB3 SP5/SP6 RE1/RE2

Q72.4 Longitudinaler Reduktionsdefekt desFemurs

Q72.5 Longitudinaler Reduktionsdefekt der Tibia

Q72.6 Longitudinaler Reduktionsdefekt der Fibula

Q72.7 Spaltfuß

Q72.8 Sonstige Reduktionsdefekte der unteren Extremität(en)

Q72.9 Reduktionsdefekt der unteren Extremität, nicht näher bezeichnet

Reduktionsdefekte nicht näher bezeichne-ter Extremitäten (insbesondere in Folge von Contergan-Schädigungen)


SB3 SP5/SP6 RE1/RE2

Q73.0 Angeborenes Fehlen nicht näherbezeichneter Extremität(en)

Q73.1 Phokomelie nicht näher bezeichneter Extremität(en)

Q73.8 Sonstige Reduktionsdefekte nicht näher bezeichneter Extremität(en)

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Ergo- therapie




Q74.3 Arthrogryposis multiplex congenita EX3/EX4 SB5

Erkrankungen des Lymphsystems

I89.0 Elephantiasis LY2

C00-C97 Bösartige Neubildungen nach OP / Radiatio

LY3 - Mammakarzinom

- Malignome Kopf/Hals

- Malignome des kleinen Beckens

Q82.0 Hereditäres Lymphödem LY2

Störungen der Sprache und des Gehörs

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Ergo- therapie




Gaumenspalte mit Lippenspalte

SP3/SF

Q37.0 Spalte des harten Gaumens mit beidseitiger Lippenspalte

Q37.1 Spalte des harten Gaumens mit einseitiger Lippenspalte

Q37.2 Spalte des weichen Gaumens mit beidseiti-ger Lippenspalte

Q37.3 Spalte des weichen Gaumens mit einseitiger Lippenspalte

Q37.4 Spalte des harten und des weichen Gaumens mit beidseitiger Lippenspalte

Q37.5 Spalte des harten und des weichen Gaumens mit einseitiger Lippenspalte

Q37.8 Gaumenspalte, nicht näher bezeichnet, mit beidseitiger Lippenspalte

Q37.9 Gaumenspalte, nicht näher bezeichnet, mit einseitiger Lippenspalte

Entwicklungsstörungen

Tiefgreifende Entwicklungsstörungen

ZN1/ZN2 EN1/PS1 SP1

F84.0 frühkindlicher Autismus

F84.1 Atypischer Autismus

F84.3 Andere desintegrative Störung desKindesalters

F84.4 Überaktive Störung mit Intelligenzminde-rung und Bewegungsstereotypien

F84.5 Asperger-Syndrom

F84.8 Sonstige tief greifende Entwicklungs-störungen

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Ergo- therapie




Down-Syndrom

ZN1/ZN2 EN1 SP1/SP3/RE1 SC1

Q90.0 Trisomie 21, meiotische Non-disjunction

Q90.1 Trisomie 21, Mosaik (mitotische Non-disjunction)

Q90.2 Trisomie 21, Translokation

Q90.9 Down-Syndrom, nicht näher bezeichnet

Edwards-Syndrom und Patau-Syndrom

ZN1/ZN2 EN1 SP1




Q91.3 Edwards-Syndrom, nicht näher bezeichnet




Q91.7 Patau-Syndrom, nicht näher bezeichnet

Turner Syndrom

ZN1/ZN2 EN1 SP1

Q96.0 Karyotyp 45,X

Q96.1 Karyotyp 46,X iso (Xq)

Q96.2 Karyotyp 46,X mit Gonosomenanomalie, ausgenommen iso (Xq)

Q96.3 Mosaik, 45,X/46,XX oder 45,X/46,XY

Q96.4 Mosaik, 45,X/sonstige Zelllinie(n) mit Gono-somenanomalie

Q96.8 Sonstige Varianten des Turner-Syndroms

Q96.9 Turner-Syndrom, nicht näher bezeichnet

Störungen der Atmung

E84.9 Zystische Fibrose (Mukoviszidose) AT3

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K V H - S e r v i c e h e f tW

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Der Gesetzgeber hat festge-legt, dass die Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereini-gungen die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versor-gung durch Beratungen und Prüfungen zu überwachen ha-ben (§ 106 Abs. 1 SGB V). Sie sind verpflichtet, eine gemein-same Prüfungsstelle (GPS) und einen Beschwerdeausschuss zu bilden und diese Institutio-nen zu finanzieren. Sämtliche Prüfmaßnahmen werden nach dem Willen des Gesetzes die-ser „Gemeinsamen Prüfungs-stelle“ bzw. dem Beschwerde-ausschuss übertragen.

Die Prüfungsstelle entschei-det, ob eine Praxis gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen hat und welche Maßnahmen zu treffen sind. Die Entscheidungen trifft die Prüfungsstelle eigenverant-wortlich.

Das Prüfungsverfahren wird gegenüber der jeweiligen Arztpraxis durchgeführt.

Unter dem Begriff Arztpraxis wird in der Prüfungsverein-barung auf die Definition der ergänzenden Abrechnungsbe-stimmungen verwiesen. Diese

lautet: „… Arztpraxis im Sinne dieser Bestimmungen ist der zugelassene oder ermächtig-te Arzt, der zugelassene oder ermächtigte Psychotherapeut, das zugelassene Medizinische Versorgungszentrum und die ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtung, sofern bei die-ser eine Honorarabrechnung durch die KVH erfolgt. Der Be-griff der Arztpraxis schließt Nebenbetriebsstätten ein. Sind die genannten Leistungs-erbringer Mitglied einer Be-rufsausübungsgemeinschaft, ist die Berufsausübungsge-meinschaft die Arztpraxis …“

Wirtschaftlichkeitsprüfungen

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RichtgrößenprüfungArzneimittel-Richtgrößenprüfung Grundlage dieser Prüfung sind die vereinbarten Arzneimit-telrichtgrößen je Richtgrö-ßengruppe. Diese ergeben – multipliziert mit den ent-sprechenden richtgrößenre-levanten Fällen der Arztpra-

xis – das Richtgrößenvolumen (Sollwert) der Praxis.

Überschreiten die im Prü-fungszeitraum (jährliche Prüfung) von der Arztpraxis veranlassten Arzneimittel-bruttokosten das Richtgrößen-volumen der Praxis um mehr

Welche Prüfungen werden von der Gemeinsamen Prü-fungsstelle durchgeführt? Die Prüfungsstelle und der Beschwerdeausschuss prüfen im Rahmen ihrer Zuständig-keit die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung durch folgende Prüfungsarten:

•Richtgrößenprüfung bei einer mehr als 25%igen Überschreitung der Richtgrößenvolumina der Praxen

•Prüfung auf der Grundlage von Stichproben (Zufälligkeitsprüfung)

•Prüfungen der Wirtschaftlichkeit im Einzelfall/ „Feststellung sonstigen Schadens“

•Feststellung von Regressansprüchen aufgrund gesamtvertraglicher Regelungen (Zielfeldprüfungen vor 2010, soweit noch nicht abgeschlossen)

•sachliche Berichtigung des Sprechstundenbedarfs

•Wirtschaftlichkeitsprüfung des Sprechstundenbedarfs nach Durchschnittswerten

•und weitere

Dabei sind die genannten Prüfungen von der Prüfungs-stelle von Amts wegen durch-zuführen. Ausnahmen bilden die Einzelfallprüfung und die sachliche Berichtigung des Sprechstundenbedarfs. Die-se Prüfungen werden auf Antragstellung der Kassen durchgeführt. Die von Kassen und der KV vereinbarte Prü-fungsvereinbarung legt fest, wie die gesetzlichen Vorgaben für diese Prüfungen von der Prüfungsstelle umgesetzt wer-den sollen.

als 25 % (nach der Vorab-An-erkennung der vereinbarten Praxisbesonderheiten), so muss die Prüfungsstelle ein Prüfungsverfahren einleiten.

Die Praxisbesonderheiten werden in einer Vorab-Prü-fung in drei Stufen berück-

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sichtigt und von den Ver-ordnungskosten abgezogen. D. h.:

•Die Arzneimittelkosten der Gruppe 1 werden zu 100 % abgezogen.

•Wurden die Verord-nungskosten der Praxen durch die Verordnung von Arzneimitteln der Gruppe 2 überdurchschnittlich belastet, so werden diese „Mehrkosten“ abgezogen.

•Sind der Prüfungsstelle weitere Praxisbeson-derheiten bekannt (z. B. Praxisbesonderheiten der 3. Gruppe oder Besonder-heiten, die aus früheren Richtgrößenprüfungen als gerechtfertigt anerkannt sind), so können diese Ver-ordnungskosten, soweit sie den Richtgrößengrup-pendurchschnitt über-steigen, an dieser Stelle berücksichtigt werden.

Die Anerkennung als Pra-xisbesonderheit setzt den indikationsgerechten und wirtschaftlichen Einsatz der Arzneimittel voraus.

Es ist gesetzlich festgelegt, dass in der Regel nicht mehr als fünf Prozent der Ärzte einer Arztgruppe, die eine Richtgröße haben, in die Prü-fung kommen sollen.

Ist also die Einleitung eines Prüfungsverfahrens notwen-dig, so erhält die Praxis ein Schreiben der Prüfungsstelle mit der Bitte, die Überschrei-tung zu begründen.

Können die Begründungen der Praxis die Überschrei-tung nicht oder nur teilwei-se ausreichend erklären, so setzt die Prüfungsstelle einen Erstattungsbetrag (Regress) fest und teilt ihn per Bescheid der Praxis mit. Es findet kei-ne mündliche Anhörung der betroffenen Ärzte statt. Bei der Festsetzung des Erstat-tungsbetrages werden die in den Bruttoverordnungs-kosten enthaltenen Rabatte sowie die Zuzahlungen der Versicherten abgezogen. Die Rabatte können pau-schal durch einen prozen-tualen Abzug berücksichtigt werden.

Besonderheit für Arztpra-xen, bei denen zum ersten Mal in einer Richtgrößen-prüfung eine Überschrei-tung des Richtgrößenvo-lumens um mehr als 25 % nach Berücksichtigung der Praxisbesonderheiten fest-gestellt wirdBei einer erstmaligen Über-schreitung des Richtgrößenvo-lumens einer Praxis um mehr als 25 % wird kein Regress festgesetzt, sondern statt-dessen der Praxis eine Bera-tung angeboten. Ein Regress-/Erstattungsbetrag kann dann bei künftiger Überschreitung erstmals für den Prüfzeit-raum nach der angebotenen Beratung festgesetzt werden. Zusätzlich hat der Gesetzge-ber festgelegt, dass ein Re-gressbetrag in den folgenden beiden Jahren nach der o. g. erstmaligen Überschreitung nicht mehr als maximal 25.000 Euro betragen darf.

Stellt die Gemeinsame Prü-fungsstelle im Rahmen der Richtgrößenprüfung fest, dass die Verordnungen der Arzt-praxis gegen gesetzliche oder

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durch Richtlinien des Bundes-ausschusses vorgegebene Verordnungseinschränkungen oder Ausschlüsse verstoßen, so kann sie Einzelfallprüfun-gen hierzu einleiten.

BeschwerdeausschussErfolgt gegen den Bescheid der Prüfungsstelle ein Wi-derspruch der Praxis (oder der Krankenkasse), so ent-scheidet der Beschwerdeaus-schuss als „zweite Instanz“. Der Beschwerdeausschuss ist paritätisch mit Ärzten und Krankenkassenvertretern be-setzt und wird in Hamburg von ehemaligen Sozialrichtern als Vorsitzende geleitet. Bis zur

Entscheidung des Ausschus-ses wird die Zahlung eines Regresses ausgesetzt.

Bestätigt der Beschwerdeaus-schuss den Regress, so wird diese Summe mit dem Hono-rar der Praxis „verrechnet“.

Heilmittel-Richtgrößen-prüfung 2013 nach Durch-schnittswerten der Richt-größengruppeFür das Jahr 2013 ist eine Er-mittlung und Festsetzung von Richtgrößen durch die Verein-barungspartner aufgrund der erstmaligen bundesweiten Einführung von Praxisbeson-derheiten nicht möglich. Das

Gesetz sieht für den Fall, dass keine Richtgrößenprüfung durchgeführt werden kann, vor, dass die Prüfung auf Grundlage des Fachgruppendurchschnitts mit ansonsten gleichen gesetz-lichen Vorgaben zu erfolgen hat.

Für die Durchführung der Durchschnittsprüfung gelten daher die Verfahrensregeln der Richtgrößenprüfung. Die bisherige Richtgrößengrup-peneinteilung bleibt daher bestehen. Prüfungsgrundlage für die Durchschnittsprüfung ist die von der Prüfungsstelle erstellte Heilmittelkostensta-tistik für die KV Hamburg, die auch bei der Richtgrößenprü-fung Anwendung findet und für die Durchschnittsprüfung um Durchschnittswerte der Richt-größengruppen ergänzt wird.

Geprüft werden diejenigen Arztpraxen, deren Abweichung zum Durchschnitt der Richtgrö-ßengruppe größer als 40 % ist. Die auf Bundesebene erstellten Indikationslisten für die anzuer-kennenden Praxisbesonderhei-ten im Heilmittelbereich sind

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- soweit in den von den Kassen gelieferten Verordnungsdaten an die Prüfungsstelle noch nicht herausgefiltert – von der Prüfungsstelle vorab entspre-chend zu berücksichtigen.

Prüfungen auf Grundlage von StichprobenDer Gesetzgeber schreibt vor, die Wirtschaftlichkeit der Versorgung durch eine arztbezogene Prüfung ärztli-cher und ärztlich verordneter Leistungen zu prüfen. Zu die-sem Zweck werden stichpro-benartig (unter Aufsicht des Justitiars der KVH) Arztpra-xen “gezogen“. Der Umfang dieser Zufälligkeitsprüfung beträgt 2 % der abrechnen-den Ärzte, Psychotherapeu-ten sowie ärztlich geleiteten Einrichtungen (Stichproben-gruppen: Hausärzte, Fach-ärzte, ermächtigte Ärzte und Psychotherapeuten). Der Prüf-zeitraum umfasst ein Kalen-derjahr. Nicht geprüft werden z. B. Arztpraxen, die im Rah-men anderer Prüfungen (z. B. Richtgrößenprüfung oder Einzelfallprüfung) bezogen auf den Prüfungszeitraum geprüft

werden oder Praxen, die erst bis zu drei Quartale oder we-niger als 50 Fälle abgerechnet haben.

Geprüft werden sollen

•die (im EBM abgebildeten) ärztlichen Leistungen der Arztpraxis

•die von der Arztpraxis veranlassten Leistungen, insbesondere aufwendige Leistungen mit medizinisch-technischen Großgeräten

•die Durchführung von Leistungen durch den Überweisungsempfänger

•die Verordnungen von Arznei- und Heilmitteln der Arztpraxis

•die Feststellung von Arbeitsunfähigkeit und Krankenhauseinweisun-gen

Maßgeblich für die Prüfungs-stelle bei der konkreten Be-wertung der Beurteilungskri-terien ist die entsprechende Richtlinie, die die KBV und die Spitzenverbände der Kran-kenkassen zum Inhalt und zur

Durchführung dieser Stichpro-benprüfung vereinbart haben (www.kbv.de).

Prüfung des Sprech- stundenbedarfs

Sachliche Berichtigung des SprechstundenbedarfsDie sachliche Berichtigung des Sprechstundenbedarfs obliegt der Gemeinsamen Prü-fungsstelle und im Falle des Widerspruchs dem Beschwer-deausschuss. Diese Prüfungen werden nicht von Amts wegen durchgeführt, sondern nur auf Antrag der SSB abrechnenden Stelle (derzeit Barmer GEK). Ein Antrag auf sachliche Be-richtigung des Sprechstunden-bedarfs muss der Prüfungs-stelle innerhalb einer Frist von 12 Monaten nach Abschluss des Ausstellungsquartals der Verordnung vorliegen und muss Sprechstundenbedarf im Wert von mindestens 50 € je Quartal beanstanden.

Im Rahmen dieser sachlichen Berichtigung wird geprüft, ob die über den Sprechstun-denbedarf angeforderten

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Mittel der Arztpraxis den Vorgaben der Sprechstun-denbedarfsvereinbarung entsprechen.

Wirtschaftlichkeitsprüfung des Sprechstundenbedarfs nach DurchschnittswertenSolange die Kosten des Sprechstundenbedarfs nicht in die Arzneimittelrichtgrößen integriert sind, wird zur Wirt-schaftlichkeitsprüfung des Sprechstundenbedarfs eine Prüfung nach Durchschnitts-werten durchgeführt. Ent-sprechend den Regelungen zu den Richtgrößenprüfun- gen sind auch die Prüfungen des Sprechstundenbedarfs in der Regel für den Zeitraum eines Kalenderjahres durch-zuführen, Vergleichsmaßstab für die Prüfung sind die jah-resdurchschnittlichen Sprech-stundenbedarfskosten der je-weiligen Richtgrößengruppe.

Prüfungen der Wirtschaft-lichkeit im Einzelfall/ „Feststellung sonstigen Schadens“Auf Antrag der KVH, einer Kran-kenkasse oder ihres Verbandes

prüft die Prüfungsstelle auch für einzelne Behandlungsfälle oder für einzelne Verordnungen

•die Wirtschaftlichkeit ärztlich verordneter Leistungen,

•die Veranlassung von Überweisungen, Krankenhauseinweisungen, Feststellungen der Arbeitsunfähigkeit sowie sonstige veranlasste Leistungen,

•die Zulässigkeit von Verordnungen,

•die schuldhafte Verletzung sonstiger vertragsärztlicher Pflichten, soweit durch die Verletzung gleichzeitig das Wirtschaftlichkeitsgebot berührt ist.

Hierunter fallen beispielswei-se Prüfungen zu sogenannten „Off-label-Verordnungen“ oder Prüfungen bei Verstößen gegen Verordnungseinschränkungen oder -ausschlüsse der Arznei-mittel-Richtlinie.

Weitere Einzelheiten zur Richt-größenprüfung und anderen Wirtschaftlichkeitsprüfungen

finden Sie in der Prüfungsver-einbarung, die auf unserer Homepage veröffentlicht ist.

Empfehlungen, um eine Wirtschaftlichkeitsprüfung möglichst zu vermeiden Wir empfehlen Ihnen, sich rechtzeitig mit den entspre-chenden Richtlinien des Bun-desausschusses vertraut zu machen (z. B. Arzneimittel-Richtlinie und Heilmittel-Richtlinie). Für den Arznei-mittelbereich gilt es, sich frühzeitig mit dem eigenen Verordnungsverhalten aus-einanderzusetzen. Dazu er-halten die Praxen (die den Richtgrößengruppen zuge-ordnet werden) von der KVH quartalsweise Arzneimittel-Trendmeldungen über ihre Verordnungskosten und An-gaben zu Über- oder Unter-schreitungen ihrer Richtgrö-ßensumme.

Unter Berücksichtigung der Zielvereinbarungen und der dort festgelegten Leitsubs-tanzen können von der Praxis individuelle Verordnungslis-ten („Positivliste für die Pra-

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xis“) erstellt werden. Dabei sollten auch die Wirkstoffe, für die Mindest- und Höchst-quoten festgelegt wurden, berücksichtigt werden.

Die Regelungen der Arznei-mittel-Richtlinie (hier auch besonders die Anlagen III und IV) sollten - soweit das Verordnungsspektrum der Praxis davon betroffen ist - unbedingt beachtet werden.

Parallel empfehlen wir, sich durch industrieunabhängige Fachzeitschriften regelmä-ßig zu informieren und die entsprechenden Hinweise in unseren Veröffentlichungen wie z. B. dem „Brennpunkt Arznei“ und dem „KV Jour-nal“ zu verfolgen.

Nutzen Sie auch die Möglich-keit zur Meldung der Arznei-mittel-Praxisbesonderheiten mit der Abrechnung, d. h. do-kumentieren Sie die Symbol-nummern in Ihrem Praxisver-waltungssystem.

Praxen, die Verordnungen im Heilmittelbereich aus-

stellen, sollten unbedingt die Regelungen der Heilmittel-Richtlinie (besonders Teil II – Heilmittelkatalog) kennen und anwenden. Die neue Regelung hinsichtlich der Heilmittel-Praxisbesonderheiten (An-gabe der Indikation auf dem Verordnungsformular für Heilmittel) sollte unbedingt beachtet werden.

Allgemein gilt, dass eine gute elektronische Dokumentati-on hinsichtlich der verord-neten Leistungen dringend zu empfehlen ist. Nutzen Sie die technischen Möglichkei-ten wie z. B. eine Filterung nach Versichertennummer/Diagnosen und verordneten Arzneimitteln/Heilmitteln, denn dies verringert erheb-lich den bürokratischen Auf-wand, wenn Besonderheiten oder Verordnungen im Prü-fungsfall begründet werden müssen.

Im Bereich des Sprechstun-denbedarfs sollte unbedingt die jeweils aktuelle Sprech-stundenbedarfsvereinbarung beachtet werden – eine enge

Auslegung der entsprechen-den Sachverhalte ist dabei vonnöten.

Treten Fragen und Probleme auf, so wenden Sie sich gerne an uns.

Die Abteilung Praxisberatung beantwortet Ihre Fragen gern und unterstützt Sie - soweit möglich - bei Ihren Verord-nungsentscheidungen.

Unsere beratenden Ärzte bie-ten auf Wunsch ausführliche und kompetente Pharmako-therapieberatungen an. Sie stehen Ihnen natürlich auch zur Verfügung, wenn ein Prü-fungsverfahren eingeleitet wurde.

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Documents

Arznei- und Heilmittelvereinbarung 2013 - KVHH · VH-Serviceheft Vorwort Sehr geehrte Frau Doktor, sehr geehrter Herr Doktor, für das Jahr 2013 haben wir das Service-Heft „Arznei-