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Symposium Palliativmedizin als interdisziplinäre Aufgabe
Arzneimitteltherapie: Besonderheiten der palliativen Situation
Monika Trojan PharmD, Fachapothekerin für Klin. Pharmazie
22. September 2011
Überblick
Was ist anders?Der Palliativpatient
• Transdermales Fentanyl in der PalliativmedizinPolypharmazie und Arzneimittelinteraktionen Off -Label Use
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Off -Label Use• Dronabinol und Cannabis
Was ist anders?
Veränderte TherapiezieleTherapiedauer
• Wirkungseintritt• Langzeiteffekte
Physiologische Veränderungen bei Palliativpatienten
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Physiologische Veränderungen bei Palliativpatienten• Pharmakokinetik• Pharmakodynamik• Applikationsweg
EBM in der Palliativmedizin ?
Der Palliativpatient
Veränderte Körperzusammensetzung� Arzneistoffverteilung
Verändertes Körpergewicht� Dosiergewicht� Berechnung der CrCl
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� Berechnung der CrClVeränderungen des Gastrointestinaltrakts
� ArzneistoffresorptionVeränderte Organfunktion
� Arzneistoffmetabolismus (Aktivierung, Desaktivierung)� Arzneistoffelimination
Der Palliativpatient
Veränderte Rezeptorempfindlichkeit� Arzneistoffwirkung/ Nebenwirkung
Physische Einschränkungen� Besondere Applikationsformen
Besonderheiten des Umfelds
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Besonderheiten des Umfelds� Psychische, soziale und finanzielle Versorgungssituation
Transdermale therapeutische Systeme (TTS)
Matrixsysteme Membransysteme
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BfArM: Beim Teilen von TTS handelt es sich um eine Off-Lab el Anwendung!
Charakteristika der Fentanyl TTS
Vorteile• Alternativer Applikationsweg bei
gestörter GI Resorption• Nicht invasiv• Gleichmäßige Wirkstoffspiegel
Nachteile• Verzögerter Wirkeintritt• Fortbestehen der Wirkung auch
nach Abziehen des Pflasters• Haftprobleme
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• Langes Dosierungsintervall• Einfache Anwendung• Patientenpräferenz• Günstiges Nebenwirkungspotential
(?)
• Kosten• Inter- und intraindividuelle
Varianz
Fentanyl TTS in der Palliativmedizin
Inter- und intraindividuelle Variabilität der Resorpt ion
Einflussfaktoren:• Hauttemperatur• Hautdurchblutung
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• Hautdurchblutung• Hautzustand• Schwitzen
Interindividuelle Resorptionsschwankungen
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Solassol et al.: Inter-and Intraindividual Variablilities in Pharmacokinetics of Fentanyl After 72-Hour Transdermal Applications in Cancer Pain Patients; Ther Drug Moni, Vol 27, No 4, August 2005
Interindividuelle Resorptionsschwankungen
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T.Heiskanan et al.: Pain 144 (2009) 218-222
Polypharmazie und Arzneimittelinteraktionen»Das Bundesamt fürArzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) gibt hingegen zwischen 15.000 und 17.000 unerwünschte Nebenwirkungen durch Medikamente jährlich an, Tendenz ebenfalls steigend. Dazu zählen 1.200 bis 1.400 tödliche
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zählen 1.200 bis 1.400 tödliche Komplikationen. Diese Zahlen erfassen aber nur die gemeldeten Zwischenfälle. ›Das sind weder alle Nebenwirkungen noch alle Todesfälle‹, sagt Ulrich Hagemann, der die Abteilung für Pharmakovigilanz im BfArM leitet, die für Arzneimittelsicherheit und -überwachung zuständig ist. ›Leider muss man vermuten, dass die Mehrzahl der Ärzte keine Nebenwirkungen meldet.‹«
10.09.2007
Polypharmazie und Arzneimittelinteraktionen
• Einer von drei älteren Patienten, die ambulant beha ndelt werden, erfährt eine unerwünschte Arzneimittelinteraktion
• Bei 6-30% der stationären Einweisungen älterer Pati enten sind unerwünschte Arzneimittelwirkungen beteiligt
• Bis zu 20% der stationären Todesfälle gehen auf verm eidbare unerwünschte Arzneimittelwirkungen zurück
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unerwünschte Arzneimittelwirkungen zurück• 40% der Älteren erhalten 5 und mehr verschiedene Me dikamente• Polypharmazie erhöht das Risiko von unerwünschten Arzn eimittel-
wirkungen• 13% bei 2 Medikamenten• 38% bei 4 Medikamenten• 82% bei mehr als 7 Medikamenten
Scott et al.: Quality of drug prescribing in older patients: is there a problem andcan we improve it? Internal Medicine Journal 40 (2010) 7-18
Polypharmazie - „Prescribing cascade“
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Beispiele einer Verschreibungskaskade:NSAR/COX-2-Inhibitoren - Diuretika, AntihypertonikaSteroide - Diuretika, AntihypertonikaAnticholinergika - Antidementiva, Neuroleptika
Rochon P A , Gurwitz J H BMJ 1997;315:1096-1099
Arzneimittelinteraktionen
Pharmakokinetisch• Absorption• Distribution• Metabolismus (Cytochrom P450, UGT, P-gp)• Elimination
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• EliminationPharmakodynamisch
• Synergismus / AntagonismusPharmazeutisch
• InkompatibilitätPiritramid / Metamizol nach 7d
Bild: C. Remi
Arzneimittelinteraktionen
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R. Horton, C. BarberJournal of Pain and Symptom Management,Volume 37, Issue 6, Pages e2-e5
Opioide und pharmakokinetische Arzneimittelinteraktio nen
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http://www.kardiolab.ch/CYP450_2JSI.html
Opioide und pharmakokinetische Arzneimittelinteraktio nen
Opioide, die haupsächlich über UGT verstoffwechselt w erden:• Morphin• Hydromorphon• Buprenorphin• Tapentadol
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• Tapentadol
Opioide, die hauptsächlich über Cytochrom P450 verst offwechselt werden:• Fentanyl• Oxycodon• Buprenorphin• Methadon• Codein (Prodrug!)• Tramadol (Prodrug!)• Tilidin (Prodrug!)
www.genemedrx.com/drug-metabolism.phpwww.fachinfo.de
http://medicine.iupui.edu/clinpharm/
Off-Label Use in der Palliatimedizin
Amitriptylin neuropathischer Schmerz, Schlafstörungen
Haloperidol Übelkeit, ErbrechenLevomepromazin
Dronabinol Appetitanregung
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Opioide* Atemnot
Butylscopolamin* terminale RasselatmungGlycopyrolat(Scopolamin, Atropin)
Alternativer Applikationsweg (s.c., rektal)
*positiver Cochrane Review
Applikationswege
Oral / buccal / sublingual
transdermal
Inhalativ/nasal
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sublingual
i.v.
s.c.
topisch
rektal
Graphik: C. Remi
Probleme beim Off-Label Use
• Grundsätzlich keine Erstattung durch die GKV (Genehmi gungspflicht)• Aufklärung des Patienten und Dokumentation• Information des Patienten sowie nach Möglichkeit de r an der Versorgung
Beteiligten
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Cannabis und Dronabinol
Cannabis• BTM• Verordnungsfähigkeit von
Cannabis-haltigen FAM in der zugelassenen Indikation
Dronabinol• BTM• Verordnungsfähig• Als Rezeptur-Kit verfügbar
(Kps.,Tropfen)
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• Sativex ®: Spray zur Anwendung in der Mundhöhle; Zulassung: 2nd line zur Behandlung der Spastik bei MS-Patienten
• Nur im Einzelfall erstattungsfähig zu Lasten der gesetzlichen KK (Genehmigungspflicht)
• Hohe Kosten im ambulanten Bereich
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