Wenn der Schmerz nicht mehr - senak.inf.tu-dresden.de · Veränderte Pharmakodynamik mit gesteigerte Empfindlichkeit gegenüber zentralwirksamen Substanzen

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Wenn der Schmerz nicht mehr

weggeht…

Rüdiger Scharnagel

UniversitätsSchmerzCentrum

Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden

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Brauchen wir Schmerz? Congenitale Schmerzinsensitivität

Akuter Schmerz: Biologische Schutz- und Warnfunktion


Akuter Schmerz

Modell nach Rene` Descartes (1596-1650)

Cartesianische Spaltung

Stufe I Stufe I


Rationales Schmerzverständnis

Biomedizinisches Modell

Präzise Beobachtung und Beschreibung als Grundlage einer

sicheren Diagnostik und kausalen Therapie

Nüchterne Beobachtung ohne emotionale Beteiligung

Seite 5 www.uniklinikum-dresden.de/usc Alphonse Daudet: Im Land der Schmerzen

Sehr eigenartig diese Angst,

die mir der Schmerz

gegenwärtig bereitet,

zumindest dieser Schmerz

jetzt.

Er ist erträglich, und trotzdem

kann ich ihn nicht ertragen.

Alphonse Daudet

1840-1897


Nozizeptoren sind periphere, freie

Nervenendigungen sensibler Neurone

Man unterscheidet 2 Typen freier

Nervenendigungen:

Aδ – Fasern

C-Fasern

Erregung der Nozizeptoren durch:

Mechanische Reize

Thermische Reize

Zahlreiche chemische Mediatoren

Nozizeptoren


Baron et al, Neuropathic pain: diagnosis, pathophysiological mechanisms, and treatment, 2010, The Lancet Neurology 9 (8): 807


Endogene Schmerzmodulation

µ-Opioidrezeptor-System

Schmerzhemmung in der

aufsteigenden Bahn

Modulation des Schmerzes auf supraspinaler Ebene

Monoaminerges System:

NA vermittelt die absteigende Hemmung

5-HT hemmt oder verstärkt Schmerzreize


Modulation der Schmerzwahrnehmung

Somborski, Bingel, Funktionelle Bildgebung in der Schmerzforschung, Schmerz 2010


Definition der IASP

Schmerz ist ein

unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis,

das mit aktueller und potentieller Gewebs-

schädigung verknüpft ist

oder mit Begriffen einer solchen Schädigung

beschrieben wird


Krankheitsmodell – Voraussetzung des Therapieerfolges?

Schmerzmodell

„Total pain“ Körperlicher Schmerz

Psychischer Schmerz

Sozialer Schmerz

Spiritueller Schmerz

C. Saunders


Schmerzprävalenz

• Alter mindert Schmerzwahrnehmung nicht

• Alter ist kein Analgetikum

• Aber: „underreporting of pain“

• weniger nachgefragt !!!, weniger berichtet

• Höhere „Leidensfähigkeit“ im Alter

• vs Erhalt von Aktivität (Autonomie) und Partizipation

(Sozialleben)


Medikamentöse Schmerztherapie

3 Nichtopioide + Hochpotente Opioide

+ Adjuvantien

2 Nichtopioide + Niederpotente Opioide + Adjuvantien

1 Nichtopioide

+ Adjuvantien

WHO-Stufenschema Koanalgetika

Keine „eigentlichen“ Analgetika

Für andere Indikationen entwickelt

Ausreichende Wirksamkeit meist nur in Kombination mit Analgetika nach WHO-Stufe 1-3

Analgetika: Indikation abhängig von Schmerzintensität

Koanalgetika: Indikation überwiegend abhängig vom Schmerztyp


WHO Stufe I

NSAID: - gut wirksam bei Knochenschmerz - beste antiphlogistische Potenz - dosisabhängiges Risikoprofil

(kardiovaskulär, gastrointestinal, nephrotoxisch)

- Therapie so kurz wie möglich in der niedrigsten

effektiven Dosis

Dauertherapie?

Coxibe: - gute analgetische Potenz

- bei KI für NSAID`s

Metamizol:

- beste spamolytische Potenz

- Mittel der ersten Wahl beim Abdominalschmerz

- hoher Stellenwert in Tumorschmerztherapie


Opioidanalgetika

Opium: getrockneter Milchsaft der

Schlafmohnkapsel (Papaver somniferum)

Opiate: natürliche Alkaloide des Opiums

(Morphium)

Opioide: vollsynthetisch hergestellte

Morphinderivate


Gewinnung des ersten Opiumalkaloids 1804 durch Friedrich Wilhelm Adam Sertürner Aufgrund der Wirkung als Morphium (schlafmachendes Prinzip) bezeichnet Morpheus: Gott des Traumes, Symbol: Kapsel des Schlafmohnes Sohn des Schlafgottes Hypnos

Wesentlicher Fortschritt: Exaktere Dosierung der Einzelgaben möglich

Kulturgeschichte

Pierre-Narcisse Guérin: Morpheus und Iris

Wahrscheinlich erste einheitliche

Arznei mit reproduzierbarer

Wirkung auf den Organismus


Seite 18 www.uniklinikum-dresden.de/usc Ballantyne, Opioid Dependence vs Addiction: A Distinction Without a Difference?

Arch Intern Med. , 2012

Belohnung

Schmerz Toleranz

Abhängigkeit

Euphorie

Anhedonie

Stress

Distress

Entzugssymptome

Craving

Analgesie

Hyperalgesie



LONTS - Kernaussagen

Relevante Schmerzlinderung nur in Kombination mit unspezifischen Effekten (z. Bsp. Placebo)

Vorrangig bei neuropathischen Schmerzen, Rücken- und Gelenkschmerzen

Nachweislich positiver Einfluss von Schmerzlinderung und Schlafqualität auf verbessertes Funktionsniveau aber

Verbesserung von Funktionalität und Lebensqualität nur durch Kombination mit physikalischen/psychologischen Verfahren möglich

Schädliche Wirkungen von Nichtopioidanalgetika abwägen

Regelmäßige Therapieüberprüfung (bereits nach 6 Wochen)

Überprüfung der Indikation zur Weiterführung einer Opioidtherapie (Schmerzursache/Toleranz/Abhängigkeit)


LONTS - Kernaussagen

Relevante Schmerzlinderung nur in Kombination mit unspezifischen Effekten (z. Bsp. Placebo)

Vorrangig bei neuropathischen Schmerzen, Rücken- und Gelenkschmerzen

Nachweislich positiver Einfluss von Schmerzlinderung und Schlafqualität auf verbessertes Funktionsniveau aber

Verbesserung von Funktionalität und Lebensqualität nur durch Kombination mit physikalischen/psychologischen Verfahren möglich

Schädliche Wirkungen von Nichtopioidanalgetika abwägen

Regelmäßige Therapieüberprüfung (bereits nach 6 Wochen)

Überprüfung der Indikation zur Weiterführung einer Opioidtherapie (Schmerzursache/Toleranz/Abhängigkeit)

Kriterien für Langzeitanwendung von Opioiden:

Reproduzierbare Schmerzlinderung ≥ 30%

Niedriger bis mittlerer Dosisbereich

Verbessertes Funktionsniveau / verbesserte

Schlafqualität


Veränderte Pharmakodynamik

mit gesteigerte Empfindlichkeit gegenüber

zentralwirksamen Substanzen

Titrierung: Start low, go slow!

Pharmakotherapie


Durchschnittliche Anzahl eingenommener Medikamente

(durchschnittlich 7 Diagnosen )

ärztlich verordnete Schmerzmedikamente 1,85

ärztlich verordnete sonstige Medikamente 5,04

Selbstmedikation 0,32

7,21

Anzahl der Patienten mit < 5 Medikamenten 15,5%

Interaktionen beachten!

Pharmakotherapie


Cannabis – was steckt drin?

Delta- 9- Tetrahydrocannabinol (THC)

Hauptwirkstoff mit psychotroper Wirkung

Entspannung, Wahrnehmungsveränderung, Psychose

Cannabidiol (CBD)

Wirkstoff mit krampflösender Wirkung

entzündungshemmend

schmerzhemmend

CB1-Rezeptor

zentral, aber mit geringer Dichte im Hirnstamm;

Agonisten wie THC haben Einfluss auf Gedächtnis,

Teilnahme, Bewegung

CB2-Rezeptor

meist peripher, vor allem von Zellen des Immunsystems

exprimiert.


Cannabis – was wird diskutiert?

Anwendung in

der Medizin

Anwendung als

Genussmittel

http://1.bp.blogspot.com/_sJVSiF6BXYM/TDsRJNKT9CI/AAAAAAAAAx0/TMBEIsqmX6c/s1600/omas,kiffen.jpg


Cannabis – die Droge

„So sollten denn die Weltleute und die Toren, die begierig sind,

außerordentliche Freuden kennenzulernen, sich ganz klar

darüber werden, dass sie im Haschisch keinerlei Wunder finden

werden, sondern nichts als eine gesteigerte Natur.“

Gelassenheit, Euphorisierung, verändertes Körpergefühl,

freies Denken

Voraussetzung: richtiges „Set“

Ängste, Panik, Halluzinationen, Übelkeit, Herzrasen,

Mydriasis, Augenrötung

Haschisch: getrocknetes Blütenharz

Marihuana: getrocknete Blütenblätter

Charles Baudelaire, Die künstlichen Paradiese


Cannabis -

medizinische Anwendung


Cannabis – die Situation

Sorte Bedrocan

Gehalt: THC ca. 22 %, CBD bis zu 1 %

Sorte Bedica

Gehalt: THC ca. 14 %, CBD bis zu 1 %

Sorte Bedrobinol

Gehalt: THC ca.13,5 %, CBD bis zu 1 %

Sorte Bediol

Gehalt: THC ca. 6,3 %, CBD ca. 8 %

Sorte Bedrolite

Gehalt: THC ca. 0,4%, CBD ca. 9%

Dronabinol, Marinol®

Nabilon®

Sativex®

Ausnahmeerlaubnis zum

Erwerb von Cannabis

Cremer-Schäfer, Cannabis, Hirzel-Verlag, 2016


Gesetzentwurf der Bundesregierung

http://www.bmg.bund.de/fileadmin/dateien/Downloads/Gesetze_und_Verordnungen/GuV/C/

160108_GE_Cannabis_als_Medizin_mit_Cannabisagentur.pdf

Problem und Ziel:

…Verkehrsfähigkeit und die Verschreibungsfähigkeit von weiteren

Arzneimitteln auf Cannabisbasis (dazu gehören z. B. Medizinalhanf, das

heißt getrocknete Cannabisblüten sowie Cannabisextrakte in

pharmazeutischer Qualität) herzustellen, um dadurch bei fehlenden

Therapiealternativen bestimmten, insbesondere schwerwiegend chronisch

erkrankten Patientinnen und Patienten nach entsprechender Indikations-

stellung in kontrollierter pharmazeutischer Qualität durch Abgabe in

Apotheken den Zugang zur therapeutischen Anwendung zu ermöglichen.

Alternativen:

…Ein Eigenanbau von Cannabis durch Patientinnen und Patienten kommt

aus gesundheits- und ordnungspolitischer Sicht nicht in Betracht.


SGB V§ 31

Arznei- und Verbandmittel, Verordnungsermächtigung

(6) Versicherte mit einer schwerwiegenden Erkrankung haben Anspruch auf

Versorgung mit Cannabis in Form von getrockneten Blüten oder Extrakten in

standardisierter Qualität und auf Versorgung mit Arzneimitteln mit den

Wirkstoffen Dronabinol oder Nabilon, wenn

1. eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende

Leistung im Einzelfall nicht zur Verfügung steht,

2. eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive

Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome

besteht und

3. die oder der Versicherte sich verpflichtet, an einer bis zum…[5jährigen]

laufenden nicht interventionellen Begleiterhebung zum Einsatz dieser

Arzneimittel teilzunehmen.

Bei der Erstverordnung muss die Genehmigung der Krankenkasse

vorliegen!


Geht’s auch ohne Medikament?


Defizitorientierte Therapie

Verlagerung des Behandlungsschwerpunktes von der

symptomatischen Schmerztherapie zur Behandlung

gestörter körperlicher, psychischer und sozialer Funktionen

Pfingsten , 2001, Multimodale Verfahren – auf die Mischung kommt es an!, Schmerz 15: 492-498


Multimodale Behandlung

Ziel

Wiederherstellung der objektiven und subjektiven

Funktionsfähigkeit („functional restoration“)

Steigerung der Kontrollfähigkeit und des Kompetenzgefühls

Ressourcenorientierte Vorgehensweise

Institutionale Direktionalisierung

Alltagsorientierende zunehmende

Normalisierung Medikalisieung

Pathologisierung von Schmerzen

Krankenrolle

Arnold B et al. (2009) Multimodale Schmerztherapie Konzepte und Indikation Schmerz 23: 112-120


Behandlungsziele

physische,

psychische, soziale

Reaktivierung

Motivationsförderung

zur Übernahme von

Eigenverantwortung

Reduktion

dysfunktionaler

Muster der

Schmerzbewältigung

Erkennung und

Stärkung eigener

Ressourcen

Balance

Anspannung/Entspannung

Be- und Entlastung

Wahrnehmung von

Leistungsgrenzen

Erkennung und

Beeinflussung

schmerzmodulierender

Faktoren

Arnold B et al. Multimodale Schmerztherapie für die Behandlung chronischer Schmerzsyndrome, Schmerz 2014, 28: 459-472

Verbesserung der

körperlichen

Leistungsfähigkeit

(Koordination, Beweglichkeit,

Kraft, Ausdauer)

Förderung einer

positiven

Körperwahrnehmung


Behandlungsziele

physische,

psychische, soziale

Reaktivierung

Motivationsförderung

zur Übernahme von

Eigenverantwortung

Reduktion

dysfunktionaler

Muster der

Schmerzbewältigung

Erkennung und

Stärkung eigener

Ressourcen

Balance

Anspannung/Entspannung

Be- und Entlastung

Wahrnehmung von

Leistungsgrenzen

Erkennung und

Beeinflussung

schmerzmodulierender

Faktoren

Arnold B et al. Multimodale Schmerztherapie für die Behandlung chronischer Schmerzsyndrome, Schmerz 2014, 28: 459-472

Verbesserung der

körperlichen

Leistungsfähigkeit

(Koordination, Beweglichkeit,

Kraft, Ausdauer)

Förderung einer

positiven

Körperwahrnehmung

…und

Schmerzfreiheit?



Interdisziplinarität - Ziele und Grenzen

Ärzte

Pflege

Psychologen

Physio-

therapeuten

Ergo-/Kunst-

therapeuten

übergeordnet

FunktionelleWiederherstellung

Bio-psycho-soziales Modell

Individuelle Ziele


Zusammenfassung

Prävalenzzunahme chronischer Schmerzen bis 7. Dekade (50%)

Besondere Risiken der Zielgruppe:

kognitive/sensorische Beeinträchtigungen

Komorbidität

Multimedikation / multiple therapeutische Interventionen

Verlust Aktivität/Partizipation

„Underreporting of Pain“

altersspezifische Diagnostik

psychische Komorbidität erfassen

Interdisziplinäre Zusammenarbeit, multimodale

Therapieverfahren

Therapieerfolg nicht ausschließlich an Schmerzreduktion sondern

Funktions-, Kompetenz- und Lebensqualitätsverbesserung

messen


Dresdner Gespräche zum Schmerz 2016

09. November 2016

Von Leid und Schmerz –

Gedanken zur therapeutischen Grundhaltung

PD Dr. phil. Dipl.-Psych. Dipl.-Theol. Rita Bauer, Universitätsklinik Dresden

Von Leid und Trost – Vokalmusik alter Meister

Concentus, Dresden

Moderation:

Prof. Dr. Rainer Sabatowski,

Dr. phil. Ingrid-Ulrike Grom

Hörsaal Orthopädie (2.OG),

Haus 29 im Universitätsklinikum


Vielen Dank

für die Aufmerksamkeit

Eichen am Strand -Carl Gustav Carus - 1835

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