Langenbecks Arch. Chir. 344, 123-129 (1977) Langenbecks Archiv for Chirurgie © by Springer-Verlag 1977

Aufliisung yon Choledochusrestkonkrementen H. Thiele

Chirurgische Abteilung des Loretto-Krankenhauses Freiburg (Chefarzt: Prof. Dr. A. Thelen), Chirurgische Abteilung des St~idtischen Krankenhauses Waldshut (Chefarzt: Dr. W. Thiele), Chirurgische Abteilung des Kreiskrankenhauses Donaueschingen (Chefarzt: Priv. Doz. Dr. R. Zwirner), Bundesrepublik Deutschland

Dissolution of Gallstones Left in the Common Bile Duct

Summary. The different methods of unbloody extraction of concrements left in the bile duct after cholecystectomy are described. Results in literature are com- pared with own experiences. In three patients out of six concrements were dis- solved by heparin infusions.

Key words: Choledocholithiasis - Dissolution of gallstones - Cholesterol gall- stone - Heparin-Natrium-Cholat.

Zusammenfassung. Es werden die verschiedenen Methoden zur unblutigen Ent- fernung von intraoperativ zuriickgelassenen Konkrementen im Choledochus be- schrieben. Literaturergebnisse werden mit eigenen Erfahrungen verglichen. Bei 3 von 6 mit Heparininfusionen behandelten Patienten konnten Steine durch Heparinspiilungen aufgel6st werden.

Einleitung

Nach Eingriffen an den Gallenwegen werden trotz konsequent durchgefiihrter in- traoperativer Cholangiographie und Choledochoskopie immer wieder Konkremente im Choledochus zuriJckgelassen, die den behandelten Chirurgen vor das Problem einer Re-Intervention stellen und fiir den betroffenen Patienten eine erhebliche Gef~ihrdung bedeuten.

Weitz [19] land in 2,1%, Grill [9] sogar in 4,3 % aller Eingriffe an den Gallen- wegen zurfickgebliebene Konkremente im Choledochus. Way et al. [18] fanden bei 7% ihrer Patienten nach einer Choledochusrevision zuriickgebliebene Konkre- mente.

Adresse fiir Sonderdruckanforderungen: Dr. H. Thiele, Chirurgische Klinik des Klinikum Mannheim an der Universit~t Heidelberg, Theodor-Kutzer-Ufer, D-6800 Mannheim-1, Bundesrepublik Deutschland

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Die ffir alle Beteiligten so unangenehme Diagnose wird meistens bei der routine- m~iBigen Kontrolle durch die intraoperativ eingelegte T-Drainage gestellt. Uber die Notwendigkeit einer T-Drainage nach einer Choledochusrevision besteht heute weit- gehende l~lbereinstimmung [10].

Behandlungsmfiglichkeiten

A'ther- Chloroform

Im chirurgischen Schrifttum sind zahlreiche Verfahren zur unblutigen Enffernung von Choledochusrestkonkrementen angegeben worden. Bereits 1891 berichtete Walker [17] fiber die erfolgreiche Aufi6sung eines Gallensteines mittels )i, ther und Chloroform-Applikation fiber eine Cholecystostomiefistel.

Die Anwendung von Ather und Chloroform fiber eine T-Drainage wurde erneut von Best et al. [2] 1953 als geeignetes Verfahren zur Aufl6sung von Cholesterin- steinen empfohlen. Wir haben diese Methode, die auch Saegesser [15] beschreibt, einmal angewendet, muBten jedoch wegen erheblicher Nebenwirkungen in Form von rausch~ihnlichen Zust~inden bei der Patientin dieses Verfahren abbrechen.

Bei dieser Patientin war der linke Ductus hepaticus, der zun~ichst durch Konkre- mente verstopft war, nach der Spfilung frei. Beim Ziehen der T-Drainage fanden sich 3 Konkremente in den Schenkeln h~ingend. (Abb. 1, Fall 1)

Heparin

Deltz [3, 4] berichtete als Erster im deutschsprachigen Schrifttum fiber ein Verfahren der Gallensteinaufl6sung mittels Heparininfusionen durch T-Drainage. Diese von Gardner [6, 7, 8] angegebene Methode hatte bei seinen 4 Fallen zweimal zum Erfolg geffihrt. Gardner [6, 7, 8] selbst berichtete fiber 22 erfolgreiche Steinaufi6sungen bei insgesamt 30 Fallen.

Es werden hierbei 75000 E Heparin in 750 ml NaCl gel6st und pro 24 h appliziert.

Abb. 1 Pat. D. G,, die entfernte T-Drainage enth~ilt in ihren Schenkeln 3 Konkremente (Fall 1)

Aufl6sung von Choledochusrestkonkrementen 125

Nach Untersuchungen von Ostrowitz [13] besitzt Heparin die Ffihigkeit, die Suspensionsstabilit~it des Cholesterins in der Gallenfl/issigkeit zu erh6hen. Gardner [6, 7, 8] diskutiert einen m6glichen direkten EinfluB des Heparins auf den Papillen- sphincter im Sinne einer Relaxation der glatten Muskulatur.

Toouli et al. [16] dagegen sind der Meinung, dab der Erfolg der Heparinbehand- lung ein reiner ,,Spfileffekt" ware und zeigten durch in vitro-Versuche, dab Heparin nicht in der Lage sei, Gallensteine aufzul6sen oder zu fragmentieren.

Deltz [3,4] konnte aber bei seinen in vitro-Versuchen nachweisen, dab Heparin bei reinen Cholesterinsteinen zur v611igen Fragmentation fiihrt, auf Steine anderer Zusammensetzung jedoch keine Wirkung hat.

Wir haben bei insgesamt 6 Patienten (Fall 2 bis 7) wegen verbliebener Konkre- mente im Choledochus Heparinspfilungen durchgefiihrt. Hier konnte bei 3 Patienten das Konkrement aufgel6st werden, dreimal mul3ten wir re-laparotomieren. Bei einem Patienten konnte das Konkrement nicht mehr gefunden werden.

N a t r i u m - Chola t

Eine weitere M6glichkeit zur Aufl6sung von Choledochuskonkrementen ist die Infu- sion einer Natrium-Cholat-L6sung durch die T-Drainage [1, 18, 16].

Es werden stfindlich 30 ml einer 100 mM L6sung von Natrium-Cholat (Molekulargewicht 143 g) in Aqua dest. infundiert. Erwiinschter pH-Wert: 7,5, Auspufferung durch Gabe von NaOH. Sterilfil- tration durch Millipore-Filter 0,22-0,45 ~t.

Bei der Gallensteinbildung wird das wasserunl6sliche Cholesterin durch seine L6sungsvermittler, die Gallens~iuren und das Lecithin, nicht mehr in L6sung gehalten [5], Dies ist einerseits bedingt durch eine vermehrte Cholesterinsekretion in die Galle, zum anderen durch eine Verminderung des ,,Gallensaurepools". Erh6ht man durch Infusion von Natrium-Cholat in den Choledochus die Gallensaurekonzentration, so kann wieder mehr Cholesterin in L6sung gehen und es kommt zur Aufl6sung von Cholesterinsteinen.

Bei dieser Behandlung kommt es h~iufig zum Auftreten von erheblichen Durch- fallen, die eine gleichzeitige Gabe von Cholesthyramin erforderlich machen.

Toouli [16] konnte bei 12 yon 16 Patienten die Konkremente aufl6sen, Way [18] berichtet fiber 12 erfolgreiche Behandlungen bei insgesamt 22 Patienten.

K o m b i n a t i o n H e p a r i n - N a t r i u m - C h o l a t

Lahana et al. [15] konnten bei in vitro-Versuchen nachweisen, dab Natrium-Cholat und Heparin den besten L6sungseffekt auf Cholesterinsteine besitzen.

Wir fiihrten bei einer Patientin fiber 18 Tage hinweg eine kombinierte Natrium- Cholat-Heparin-Spfilbehandlung fiber die T-Drainage durch, jedoch ohne Erfolg. R6ntgenkontrollen ergaben keine Gr6f3enanderung des pr~ipapillaren Konkre- mentes, so dab eine Re-Laparotomie notwendig war (Fall 8).

C h e n o d e s o x ycho l s i iur e

Die orale Applikation von Chenodesoxycholsaure, wie sie seit einiger Zeit zur kon- servativen Behandlung der Cholelithiasis angewendet wird, ist zur Behandlung von

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Choledochusres tkonkrementen nicht zu empfehlen. Die lange Behandlungsdauer sowie die erhebl ichen Nebenwirkungen in Verbindung mit dem unsicheren Erfolg verbie ten uns die Anwendung.

Andere Verfahren

AuBer chemischen Aufl6sungsverfahren werden auch Steinextrakt ionen mit Dor - miak6rbchen [14] sowie Fragmenta t ion mit B/ i rs tenkathetern angegeben [12]. In j/ ingster Zei t hat sich auch die endoskopische Papi l lotomie (EPT) in solchen F~illen sehr bew~ihrt [20].

Falll: D.G., 35 Jahre, weiblich, Cholecystektomie, Choledochusrevision. Im postoperativen Chol- angiogramm ist der linke D. hepaticus voller Konkremente, einzelne Konkremente im Choledo- chus. Spfilung mit Kochsalzl/Ssung sowie mit )~ther-Chloroform-Gemisch. Wegen erheblicher Nebenwirkungen in Form rausch~ihnlicher Zust~inde Abbruch der Behandlung, Entfernung der T- Drainage am 35. Tag post op. Das T-Drain enthielt noch 3 kleine Konkremente (Abb. 1), Steingr6Be unter 10 ram, Zusammensetzung: Bilirubin-Kalksteine. Bei der letzten R6ntgenkontrolle freie D. hepatici. Nachuntersuchung nach 2 Jahren: Beschwerdefreiheit, Laborwerte normal.

Fall 2: M. M., 62 Jahre, weiblich, Cholecystektomie und Choledochusrevision mit Entfernung eines pr~ipapill~iren Konkrementes. Am 11. Tage post op. nach achtstiindigem Abklemmen der T-Drainage Koliken. Kontroll-Cholangiographie fiber das T-Drain ergab ein pr/ipapill~ires Konkrement, Stein- gr6Be fiber 10 mm, die Analyse der Gallensteine ergab fiber 80% Cholesteringehalt. Retrospektiv zeigte sich, daB bei der intraoperativen R6ntgenkontrolle dieser Stein im rechten D. hepaticus fiber- sehen worden war. Heparininfusion fiber insgesamt 24 Tage, danach lieB sich das Konkrement nicht mehr nachweisen (Abb. 2 und 3). Nachuntersuchung nach 2 Jahren: Beschwerdefreiheit.

Fall3: Z. M., 42 Jahre, weiblich, Cholecystektomie, Choledochusrevision und Entfernung von 2 Kon- krernenten. Am 5. Tag post op. Schmerzen im rechten Oberbauch, R6ntgenkontrolle ergab ein Kon- krement im Choledochus. Heparininfusionsbehandlung fiber 21 Tage ohne Erfolg. Wegen zuneh- mender Beschwerden Re-Laparotomie, transduodenale Papiltotomie, Entfernung von 2 Konkre- menten, Steingr6Be unter 10 mm, keine Analyse. Nachuntersuchung nach 1 Jahr: Beschwerdefrei- heit.

Fall 4: F. I., 55 Jahre, weiblich, Cholecystektomie, Choledochusrevision mit Entfernung zahlreicher Konkremente und anschlieBender transduodenaler Papillotomie. Die postoperative Cholangiogra- phie ergab 2 Konkremente, Steingr6Be fiber 10 mm, Steinanalyse: fiber 80% Cholesteringehalt. Heparinspfilung fiber 35 Tage. Bei der letzten R6ntgenkontrolle Steine nicht mehr nachweisbar. Nachuntersuchung nach einem halben Jahr: Beschwerdefreiheit.

Fall 5: A. G., 30 Jahre, weiblich, Cholecystektomie, Choledochusrevision mit Entfernung mehrerer Konkremente. Die postoperative Cholangiographie ergab ein pr~ipapill~ires Konkrement. Zun~ichst Austreibungsversuch fiber 6 Tage rnit Reparil und Buscopan, ohne Erfolg. Danach Heparininfusion fiber 4 Tage, Abbruch wegen starker Beschwerden. Re-Laparotomie, Entfernung des Konkrementes, Steingr6Be etwa 10 mm, Mischkonkrement. Nachuntersuchung nach 1 Jahr: Beschwerdefreiheit.

Fall 6: S. H., 31 Jahre, weiblich, Cholecystektomie, Choledochusrevision. Postoperative Cholangio- graphie: Konkrement in der Hepaticusgabel. Spfilung mit Heparin, nach 5 Tagen lieB sich das Kon- krement noch nachweisen, Steingr6Be unter 10 ram, keine Steinanalyse. Am 11. Tag post op. ver- sehentliche Entfernung der T-Drainage. Wegen weiter ge~iuBerter Beschwerden der psychisch alterierten Patientin EntschluB zur Re-Laparotomie. Hierbei konnte jedoch ein Konkrement nicht gefunden werden. Anlegen einer breiten bilio-digestiven Anastomose. Nachuntersuchung nach 1 Jahr: Beschwerdefreiheit.

Aufl6sung von Choledochusrestkonkrementen 127

2 3 Abb. 2. Pat. M. M., Kontroll-Cholangiographie: Pr~ipapillfires Konkrement mit totaler Abflul3behin- derung ins Duodenum. (Fall 2)

Abb. 3. Pat. M. M., 24 Tage nach Heparininfusionen ist das pr~ipapill~ire Konkrement verschwunden, der Abflul3 ins Duodenum ist frei. (Fall 2)

Fall 7: S. E., 72 Jahre, weiblich, Laparotomie wegen akutem Abdomen: Es fand sich eine gedeckte Gallenblasenperforation. Cholecystektomie und Choledochusrevision mit Entfernung mehrerer Konkremente, reine Cholesterinsteine. Einlegen einer T-Drainage, aus technischen GriJnden jedoch keine R6ntgenkontrolle m6glich. Im postoperativen Cholangiogramm fanden sich 2 verbliebene Konkremente, Gr613e etwa 10 mm. Nach 8 Tagen Spiilung mit Heparin waren die Konkremente nicht mehr nachweisbar. Entfernung der T-Drainage. Patientin beschwerdefrei.

Fall 8: W. J., 73 Jahre, weiblich, Cholecystektomie, Choledochusrevision. Ein Konkrement konnte nicht gefunden werden. Postoperative Cholangiographie: Pr/ipapill~ires Konkrement. 18 Tage lang Sp/ilung mit Heparin und Natrium-Cholat. Keine )knderung der Steingr613e, Re-Laparotomie und Entfernung des Steines, Durchmesser 8 mm, Mischkonkrement.

Diskussion

Wie die Literaturfibersicht zeigt, sind verschiedene konservative Methoden zur Ent- fernung von Choledochuskonkrementen vorgeschlagen worden. Die Vielzahl der Vorschl~ige zeigt, dab keine Methode einen sicheren Erfolg garantiert. Das erhebliche Risiko einer Re-Laparotomie, besonders bei ~ilteren Patienten, rechtfertigt den Ver- such einer konservativen Steinaufl6sung.

Spiilungen mit )l, ther-Chloroform-Gemischen sollten wegen der unangenehmen Nebenwirkungen unterlassen werden. Die Manipulationsverfahren mit B/irstenka- thetern und Dormiak6rbchen sind schwer reproduzierbar.

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Als erfolgreiche Methoden sind aufgrund der Literaturiibersicht sowie unserer eigenen Ergebnisse die Spiilungen mit Heparin oder Natrium-Cholat bzw. die Kom- bination beider Methoden zu nennen. Das beschriebene Verfahren ist einfach und risikolos, es kann daher auch an kleineren Abteilungen durchgefiihrt werden. W~ih- rend die Wirkungsweise des Heparins noch nicht sicher gekl~irt ist, wirkt Natrium- Cholat iiber eine Erh6hung der Cholesterinl6slichkeit der Galle.

An Kliniken mit entsprechenden Voraussetzungen hat die EPT weitere Fort- schritte bei der Entfernung von Choledochusrestkonkrementen erbracht. Die Effolgsquote ist hoch, die Komplikationsrate soil unter 1% liegen.

In unserem Krankengut beobachteten wir bei 3 von 6 F~illen eine Steinaufl6sung unter Anwendung von Heparin, in einem 4. Fall ist die Aufl6sung wahrscheinlich, jedoch nicht bewiesen. In 2 F~illen war die Heparin-Therapie erfolglos. Bei einem Fall behandelten wir erfolglos kombiniert mit Heparin und Natrium-Cholat.

Bei den erfolgreichen Aufl6sungen handelte es sich um iiberwiegend cholesterin- haltige Konkremente. Steine mit hohem Cholesteringehalt haben die gr613te Chance, aufgel6st zu werden.

Wir empfehlen daher zur Erfolgsbeurteilung eines konservativen Steinaufl6- sungsversuchs, routinem/il3ig von jedem Patienten einige Steine aufzubewahren. Findet sich im postoperativen Cholangiogramm ein Konkrement, kann die chemische Analyse wichtige Hinweise auf die , ,Aufl6sbarkeit" geben.

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Eingegangen am 25. Februar 1977