Aus dem Institut für Experimentelle und Klinische ... · senhöhle (Cavum nasi) und somit an die oberhalb der oberen und mittleren Nasenmuschel liegende Riechschleimhaut (Regio olfactoria)

Aus dem Institut für Experimentelle und Klinische

Pharmakologie und Toxikologie

der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg

Direktor: Prof. Dr. Fromm

Retrogrades Riechen – Ein Riechtest für Kinder

Inaugural-Dissertation

zur Erlangung der Doktorwürde

an der Medizinischen Fakultät

der

Friedrich-Alexander-Universität

Erlangen-Nürnberg

vorgelegt von

Jürgen Dreier

aus

Hilpoltstein

2

Gedruckt mit der Erlaubnis der

Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität

Erlangen-Nürnberg

Dekan: Prof. Dr. J.Schüttler

Referent: Prof. G. Kobal

Korreferent: Prof. Dr. Dr. K. Brune

Tag der mündlichen Prüfung: 20. November 2009

3

Inhaltsverzeichnis

Zusammenfassung 1

Summary 3 1. Einleitung 5

1.1. Olfaktorisches System 5

1.2. Pathologien des Riechsinns 7

1.3. Riechtestung 9

2. Ziel der Arbeit 12

3. Material und Methoden 13

3.1. Die Riechbonbons 13

3.2. Probanden 14

3.3. Einschluss- und Ausschlusskriterien 15

3.4. Allgemeines Vorgehen bei der Testung 16

3.5. Statistische Auswertung 17

4. Experiment 1: Gemalte Abbildungen 17

4.1. Ziel des Experiments 1 17

4.2. Durchführung des Experiments 1 17

4.3. Ergebnisse des Experiments 1 19

5. Experiment 2: Fotografische Abbildungen 19



6. Experiment 3: Vorversuch mit den Traubenzuckerbonbons 21


6.2. Durchführung des Tests 21

6.3 Ergebnisse des Experiments 3 23

7. Experiment 4: Testung der Traubenzuckertabletten an 28 Probanden 25




8. Experiment 5 : Testung an 100 Probanden 30


8.2. Material und Methoden 30

8.2.1. Sorbitolbonbons 30

8.2.2. Sniffin-Sticks-Test 33

4

8.2.3. Probanden 35

8.2.4. Akustische Rhinometrie 35

8.2.5. Durchführung 36

8.3. Ergebnisse 37

8.3.1. Bekanntheitsgrad der Items 37

8.3.2. Erkennungswarscheinlichkeit der einzelnen Items 37

8.3.3. Testvalidität 40

8.3.4. Test-Retest-Reliabilität 43

9. Experiment 6: Testempfindlichkeit für Pathologien 44

9.1. Ziel des Experiments 44


9.2.1. Die Patienten 44

9.2.2. Testung 44

9.2.3. Elektrophysiologische Untersuchung 45

9.3. Ergebnisse 45

10. Experiment 7: Testung an Kindern 48

10.1. Ziel der Testung 48

10.2. Probanden 49


10.4. Ergebnisse 50

11. Diskussion 53

12. Literaturverzeichnis 60

13. Abkürzungsverzeichnis 67

14. Anhang 69

15. Danksagung 83

16. Lebenslauf 85

5

Gewidmet meinen Eltern

Gertraud und Hermann (†) Dreier

1

Zusammenfassung

Hintergrund und Ziele: Gerade in der neurologischen und HNO-ärztlichen Unter-

suchung sollte die Überprüfung des I. Hirnnerven mit zur routinemäßigen Unter-

suchung gehören. Doch leider gibt es hier wenig einfache, zeitsparende und kosten-

günstige Routineuntersuchungsmethoden. Dies trifft im Besonderen für die Unter-

suchung bei Kindern zu.

Aus diesem Grund sollte mit dieser Arbeit ein einfach durchzuführender Test für

Kinder und Erwachsene entwickelt werden, mit dem die Riechleistung erfasst

werden kann.

Methoden: Dieser Test basiert auf dem Prinzip des retrograden Riechens. Hierzu

werden der Testperson insgesamt 23 aromatisierte Sorbitolbonbons jeweils zum

Lutschen gegeben. Zu je einem Sorbitolbonbon erhält die Testperson je 4 Deskrip-

toren in Bild und Wort. Dann muss sich die Testperson entscheiden welcher der 4

Deskriptoren auf das entsprechende Aroma zutrifft.

Nachdem erst in mehreren Vorversuchen die Abbildungen für die Deskriptoren ent-

wickelt wurden, und ein entsprechendes Test-Setup erarbeitet wurde, erfolgte

zunächst eine Testung an 100 subjektiv gesunden Probanden im Alter von 21 bis 85

Jahren (Mittelwert 45,2 Jahre). Hierbei nahmen diese an drei Testsitzungen teil.

Während an zwei Tagen die Testung mit dem neuen Bonbontest erfolgte, um die

Test-Retest Reliabilität festzustellen, wurde an einem anderen Tag eine Testung mit

dem bereits validierten Sniffin-Sticks Test durchgeführt. Dieser Test ermittelt in 3

Untertests die Riechschwelle, Diskriminationsfähigkeit, sowie die Identifikations-

fähigkeit im Bezug auf die Riechleistung. Danach erfolgte noch eine Testung von 42

Patienten (Alter 20-72 Jahre, Mittelwert 50 Jahre) mit Riechstörungen, deren Krank-

heitsbild zuvor mittels OEP (Olfaktorisch Evoziertes Potential) und Sniffin Sticks

Testung eingestuft wurde. Zuletzt erfolgte eine Testung an insgesamt 64 gesunden

Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen im Alter von 4 bis 20 Jahren

(Mittelwert: 12,3 Jahre). Das Studienprotokoll wurde von der Ethik-Kommission der

Friedrich-Alexander-Universität positiv begutachtet.

Ergebnisse: Als Ergebnis der verschiedenen Testungen an Gesunden, Patienten mit

Riechstörungen und Kindern, konnten alle Gütekriterien für klinische Tests, wie gute

Test-Retest-Reliabilität (r=0,830), Validität (r=0,850) sowie Spezifität von 94% und

Sensitivität von 71 % für Pathologien nachgewiesen werden. Im Vergleich mit den

Ergebnissen der Sniffin-Sticks Testergebnisse und der elektrophysiologischen

2

Messungen, zeigte sich eine gute Korrelation der Bonbon-Test Ergebnisse. Auch

bekannte Schwankungen im Bezug auf Alter und Geschlecht konnten nachgewiesen

werden.

Schlussfolgerungen: In der praktischen Durchführung bewährte sich der Test als

leicht und schnell durchzuführen. Vor allem bei den Kindern erfreute sich der Test

großer Beliebtheit.

Zusammenfassend kann also festgestellt werden, daß der neue Droptest eine ideale

Ergänzung in der Diagnostik von Riechstörungen sein kann. Es handelt sich um

einen leicht durchführbaren Test, der alle Testgütekriterien für diagnostische Tests

erfüllt und eine schnelle Screeninguntersuchung der Riechleistung ermöglicht.

Aufgrund der Einfachheit des Testaufbaus ist eine Testung ohne Fachpersonal

möglich, weswegen er für große epidemiologische Studien gut eingesetzt werden

könnte.

Auch wurde hier ein Test entwickelt, der vor allem bei Kindern eine äußerst gute

Compliance erwarten lässt, und somit derzeit einer der wenigen Riechtests ist, mit

dem bereits bei Kindern ab 4 Jahren eine Testung der Reichleistung möglich

erscheint.

3

Summary

Background and goals: There are different methods for testing the olfactory

performance in patients. But up to now, there are only a view simple, time-saving

and economical routine testing methods. Appropriate test methods for children are

missing so far.

Therefore, the aim of the actual study was to develop an easy to use test for olfactory

performance in children and adults.

Methods: The test is based on the retropharyngeal smelling of aromas. Altogether 23

aromatized sorbitol candies are given to the subjects. To each sorbit candy the

subject received 4 descriptors as pictures and words. Then the subject had to decide

which of the 4 descriptors applies to the actual flavour.

After several pilot tests, an appropriate test-setup with corresponding illustrations for

the descriptors was developed. In a first run 100 healthy subjects were tested with the

new test system (age from 21 to 85 years; average value 45.2 years). They

participated in three test sessions. In two sessions on different days testing with the

new candy test was performed in order to determine the test-retest reliability. The

third day was introduced for testing subjects’ olfactory function with the validated

“Sniffin-Stick-Test”. This test system provides data for olfactory threshold,

discrimination, as well as the identification performance of subjects by the use of

three subtests. In a further part of the study, 42 patients (age 20-72 years, average

value 50 years) with olfactory disorders were tested, whose olfactory performance

was determined by means of OEP (Olfactory Evoked Potential) recordings and

“Sniffin Sticks” testing. A third part of the study included 64 healthy children and

adolescent in the age from 4 to 20 years (average value: 12,3 years). The study

protocol was approved by the local ethics committee of the Friedrich-Alexander-

University.

Results: The candy test data from healthy subjects, patients with smell disorders and

children met all control criteria for a clinical test system. A good test- retest-

reliability (r =0,830), validity (r=0,850), a specificity of 94% and a sensitivity of

71% for smell dysfunction could be observed. As compared to the results of the

“Sniffin-Stick-Test” and the OEP recordings, a good correlation to results of the

candy-smell-test could be detected. Also age and gender related differences in

olfactory performance were visible using the new test system.

4

Conclusions: In practice the new test was fast and easy to use. In particular children

demonstrated good compliance and they enjoyed the test procedure.

In summary it can be suggested that the new candy-smell-test might be an ideal tool

for the diagnostics of smell disorders. The test is fast and easy to use and it fulfilled

all test control criteria for diagnostic tests and also provides a screening method for

olfactory performance. Due to the straightforwardness of the test, a testing without

technical personnel is possible. Additionally, the test might also be useful in larger

epidemiological studies.

The test developed here, which suggests exceptional good compliance in children, is

one of a few smell tests, that might be suitable for testing smell function in children

aged 4 years and above.

5

1. Einleitung

Zum Alltag der klinischen Tests und Untersuchungen in der Neurologie und HNO-

Heilkunde gehört unter anderem die Überprüfung des Riechvermögens (I. Hirnnerv:

Nervus olfactorius).

Trotz enormer Fortschritte auf dem Gebiet der Riechtests weisen diese oft Mängel

auf, da sie nicht selten zu teuer, zeit-, personal- und/oder materialaufwendig sind.

Auch ist die Durchführung vieler Testverfahren sehr kompliziert oder schwierig, so

dass sie dem Patienten viel Geduld und Anstrengung abverlangen.

Insbesondere für Kinder existieren hinsichtlich dieser Kriterien noch keine idealen

Riechtestverfahren. Gerade hier ist es sehr wichtig, dass der Test nicht zu an-

strengend oder überfordernd ist, da Kinder sonst evtl. nicht mehr kooperativ sein

können, was zu fehlerhaften Ergebnissen oder sogar zum Abbruch führen kann.

1.1. Olfaktorisches System

Es gibt zwei Wege wie Riechstoffe zur Riechschleimhaut (Regio olfactoria)

gelangen können.

Man unterscheidet hier zwischen dem orthograden und retrograden Riechen.

Beim orthograden Riechen gelangen die Riechstoffe mit dem Luftstrom, wie bei-

spielsweise beim Atmen oder Schnüffeln, durch die Nasenlöcher (Nares) in die Na-

senhöhle (Cavum nasi) und somit an die oberhalb der oberen und mittleren

Nasenmuschel liegende Riechschleimhaut (Regio olfactoria).

Anders verhält es sich bei dem Vorgang des retrograden Riechens.

Hier befinden sich die Riechstoffe in der Mundhöhle, wie zum Beispiel beim

Wahrnehmen von Aromen beim Essen oder Trinken. Beim Kauen, Atmen und durch

den Schluckvorgang (9, 10) werden diese aus der Mundhöhle zum Riechepithel

(olfaktorische Mucosa), das sich im Bereich der Nasenmuschel, sowie im obersten

Bereich der Nasenscheidewand befindet (61), transportiert.

Das Riechepithel besteht aus drei Zelltypen, nämlich der eigentlichen Riechzelle, der

Stützzelle und der Basalzelle. Während die Stützzelle eher eine stabilisierende

Funktion hat und die Basalzelle für die Regeneration der Riechzelle verantwortlich

ist, handelt es sich bei der Riechzelle um eine primäre, bipolare Sinneszelle die am

apikalen Ende zahlreiche feine Sinneshaare (Zilien) und am basalen Ende einen

6

dünnen Nervenfortsatz (Axon) hat. Insgesamt besitzt der Mensch ca. 30 Mio.

Riechzellen.

Zusätzlich sind im Bereich des Riechepithels noch kleine, tubuloazinöse Drüsen vor-

handen, die sog. Bowmanschen Drüsen.

Beim Riechvorgang werden Riechstoffe zunächst in der durch die Bowmanschen

Drüsen erzeugte Schleimschicht gelöst (62). Durch duftstoffbindende Proteine (44)

in der Schleimschicht, wird der Transport der Duftmoleküle zu den Zilien, also den

Ausläufern der bipolaren Riechzellen, die in diese Schleimschicht ragen, erleichtert.

Dort bewirkt die Bindung der Aromamoleküle an entsprechende Rezeptoren dann

eine Depolarisation (1.Neuron). Dieses Potential wird über das Axon der Riechzelle,

das sich mit den Axonen der anderen Riechzellen zu den Fila olfactoria und letztlich

den Nervus olfactorius vereinigt, durch die Lamina cibrosa an den Bulbus olfactorius

weitergeleitet (Riechbahn) .

Im Bulbus olfactorius (primäres Riechzentrum) bilden die Fila olfactoria mit den

Dendriten der Mitralzellen (2. Neuron) das sogenannte Riechknäuel (Glomeruli).

Der Reiz wird dann durch die Axone der Mitralzellen, die in ihrer Gesamtheit den

Tractus olfactorius bilden, an das Paleocortex (sekundäres Riechzentrum, 3.Neuron)

weitergeleitet. Die weitere Riechbahn verläuft auf verschiedenen Wegen zu den

tertiären Riechzentren (Hippocampusbereich, Thalamus, Hypothalmus) (36).

Komplettiert wird der olfaktorische Reiz durch den gustatorischen (N. glosso-

pharyngeus, N. facialis, N. vagus), der die Geschmacksqualitäten „süß“, „sauer,

„salzig“ „bitter“ und „unami“ (Geschmack von Glutamat) vermittelt. Der N.

trigeminus vermittelt v.a. Eindrücke wie „scharf“, „kühl“ oder „frisch“.

Aber ein Großteil des landläufigen „Geschmacksinns“ und damit die Identifikation

von Speisen und Getränken erfolgt über das retronasale Riechen.

7

Abbildung 1: Schematisierte Darstellung des orthograden (a)

und retrograden Riechens (b).

1.2. Pathologien des Riechsinns

Bei einem gesunden Riechvermögen spricht man von Normosmie. Liegt eine

Riechstörung (Dysosmie) vor, erfolgt hier eine Trennung in quantitative und

qualitative Dysosmien (29, 55).

Bei quantitativen Dysosmien liegt eine Störung der Riechschwelle vor. Ist das

Riechvermögen deutlich reduziert handelt es sich um eine Hyposmie. Ein absoluter

Verlust des Geruchsinns wird als Anosmie bezeichnet. Unter einer Hyperosmie

versteht man eine Überempfindlichkeit des Riechsinns.

Bei qualitativen Dysosmien liegt entweder eine falsche Einordnung von Gerüchen

(Parosmie), eine Geruchshalluzination (Phantosmie), eine Geruchsillusion (Pseud-

osmie), oder ein Verlust der Wiedererkennung von Gerüchen (Agnosmie) vor.

Das Auftreten von Riechstörungen kann passagerer und dauerhafter Natur sein. Wie

sich in Studien zeigte, bedeutet ein Verlust des Riechvermögens immer eine

deutliche Einschränkung der Lebensqualität (60, 76). Ein dauerhafter Verlust des

Riechvermögens kann von Inappetenz und Gewichtsverlust bis hin zu

psychologischen Schäden führen. Außerdem geht eine wichtige Schutzfunktion (z.B.

Wahrnehmung von Rauch, verdorbene Speisen) durch die Verschlechterung bzw.

den Verlust des Riechvermögens verloren (60, 72).

8

Als Ursache für Riechstörungen können sowohl kongenitale Erkrankungen, als auch

traumatische, wie chronische, oder auch altersbedingte Ursachen aufgeführt werden.

Gemäß den Leitlinien der deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren Heilkunde

(55), erfolgt hier eine Einteilung in sinunasale und nichtsinunasale Ursachen für eine

Riechstörung. Bei den sinunasalen Ursachen erfolgt noch eine Unterscheidung in

nicht entzündliche und entzündliche Ursachen der Riechstörung.

Bei den nichtsinunasalen Ursachen wird unterschieden zwischen postviraler, post-

traumatischer, toxischer, angeborener und sonstiger Genese der Riechstörung.

Gerade bei angeborenen Riechstörungen zeigt sich die Problematik der frühzeitigen

bzw. rechtzeitigen Diagnostik, da bei seit der Geburt oder jungen Lebensjahren

bestehenden Riechstörungen bei den Betroffenen das Bewusstsein für die bestehende

Erkrankung nicht vorhanden ist.

Als wohl bekannteste Ursache für eine angeborene Hyposmie bzw. Anosmie ist das

Kallmann-Syndrom zu nennen (42).

Jedoch sind angeborene Störungen nicht die Hauptursache für Riechstörungen.

So werden in Deutschland ca. 79.000 Patienten pro Jahr wegen Riechstörungen

behandelt (16). Ca. 72% der Patienten haben sinunasale Ursachen für die bestehende

Riechstörung. Hauptursache ist hier eine Entzündung der Nase bzw. der Nasen-

nebenhöhlen (53%). Zweithäufigste Ursache mit 19 % sind respiratorische

Störungen, gefolgt von postviralen Störungen (11%). Riechstörungen die idio-

pathisch, traumatisch, iatrogen, toxisch oder genetisch bedingt sind, bewegen sich

prozentual im einstelligen Bereich.

Im Erwachsenenalter kann es vor allem durch rezidivierende Infektionen ins-

besondere der oberen Atemwege zu einer dauerhaften Störung bzw. Verlust des

Riechvermögens kommen. Vor allem Virusinfektionen sind hier die häufigste Ur-

sache für dauerhafte Störungen (19). Es wird eine verminderte Resistenz des Epithels

gegen Viren, bzw. eine durch rezidivierende Infekte (21, 23) bedingte Metaplasie des

Epithels bis hin zur Vernarbung diskutiert (19).

Je nach Alter des Betroffenen, kann es in seltenen Fällen spontan oder durch Medi-

kamente und Übungen zur Verbesserung des Riechvermögens kommen (19, 23, 28).

Außerdem besitzt das Riechepithel, insbesondere die Rezeptorzellen, die Fähigkeit,

sich regelmäßig zu regenerieren (33, 34, 63). Mit zunehmenden Alter verschwindet

aber diese Fähigkeit, weswegen sich im Alter Riechschäden häufen (7, 67).

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Traumatisch können sämtliche Schädel-Hirn-Verletzungen, wie Schädelbasisbrüche

und Zug und Druckphänomene bei Stürzen, zu einer Schädigung des Riech-

vermögens führen. Hierbei kann es sowohl zur Schädigung des Riechepithels, häufig

durch ein Abreissen der Filae olfactoriae (20), als auch höherer Riechzentren

kommen (81). Auch hier sind temporäre wie dauerhafte Schäden möglich.

Interessant und bedeutend für die Diagnostik von neurologischen Erkrankungen sind

sowohl bei Alzheimer und Parkinson beschriebene Veränderungen der Riechleistung.

So gehört bei der Alzheimer Krankheit zum Beispiel eine Hyposmie zu den Früh-

symptomen (23, 24) und es kann eine abnehmende Fähigkeit, Gerüche zu benennen,

oder diese in schwacher Konzentration wahr zu nehmen, beobachtet werden kann.

Die im Krankheitsverlauf auftretende Anosmie ist mit strukturellen Veränderungen

der Riechbahn assoziiert (21).

Bei der Parkinson-Erkrankung ist Jahre vor Auftreten motorischer Störungen eine

Riechstörung zu diagnostizieren (3, 5, 74).

So kann die Riechtestung bei diesen neurodegenerativen Erkrankungen ein hilf-

reiches Element zur Diagnosestellung sein. Insbesondere beim Morbus Parkinson ist

die möglichst frühe Diagnose für die Therapie und Prognose von entscheidender

Bedeutung.

1. 3. Riechtestung

Seit über 100 Jahren beschäftigt das Thema Riechstörungen und Riechleistung die

Medizin und Wissenschaft. Anfangs wurde das Thema Riechtestung eher ver-

nachlässigt. Es erschien geradezu unmöglich einen objektiven Test zu entwickeln, da

zunächst auf die Aussagen des Patienten vertraut werden musste.

Auffällig ist, dass vor allem das orthograde Riechen für die Tests genutzt wurde.

Die einfachste Art einer solchen Riechtestung ist, einen Geruchsstoff in ein

sichtgeschütztes Gefäß zu geben und den Probanden daran riechen zu lassen.

Diese Methode wird sogar heute noch zur grob orientierenden Untersuchung der

Riechleistung genutzt. Jedoch ist diese Methode sehr ungenau und birgt viele

Fehlerquellen, da zum Beispiel keine sichere und exakte Aussage über eine Anosmie

oder Hyposmie getroffen werden kann. Außerdem ist mit diesem Verfahren nicht bei

jedem Patienten eine ausreichende Konzentration und eine gleichbleibende Qualität

des Riechstoffes gewährleistet.

10

Jedoch gab und gibt es viele Tests, die zumindest in ihrer Grundidee auf diesem

Prinzip basieren.

Im Laufe der Zeit wurden dann drei wesentliche Qualitäten eruiert, die bei der

Riechtestung eine Rolle spielen. Zum einen gehört hierzu die Identifikationsleistung,

also die Fähigkeit (alltägliche) Gerüche zu erkennen und zuzuordnen. Des Weiteren

sind die Diskrimination, die Fähigkeit Gerüche unterscheiden zu können, und die

Schwellentestung, die ermitteln soll, bis zu welcher Konzentration ein Duftstoff

wahrgenommen werden kann, zu erwähnen.

An dieser Stelle könnten nun eine Vielzahl von Tests aufgezählt werden, doch es

seien hier insbesondere drei Tests erwähnt, die in Amerika, Asien, und in Europa

Verbreitung gefunden haben.

Zum einem gibt es den sogenannten UPSIT (University of Pennsylvania Smell

Identification Test) (19, 22, 27), der seit seiner Entwicklung im anglo-ameri-

kanischen Raum weit verbreitet eingesetzt wird. Dieser Test bedient sich

mikroverkapselter Duftstoffe, die durch Reiben mit dem Finger freigesetzt werden

und dann vom Patienten eingeatmet werden können. Hierzu soll dann der Patient

anhand einer vorgegebenen Liste aus 4 Möglichkeiten auswählen um welchen

Geruchsstoff es sich handelt. Es handelt sich also um einen reinen Identifikationstest,

Aussagen zur Riechleistung bezüglich Schwellentestung und Diskriminations-

fähigkeit lässt dieser Test nicht zu.

Im Gegensatz zum UPSIT werden beim CCCRC-Test (Connecticut Chemosensory

Clinical Research Center) immerhin 2 Riechfunktionen getestet (13). Bei diesem

Test handelt es sich um einen Schwellentest für Butanol, sowie um einen

Identifikationstest. Hierbei werden die Aromen in einem Glas oder Kunststoff-

behältern dargeboten. Jedoch ist dieser Test nicht kommerziell erhältlich und spielt

deswegen zumindest im europäischen Raum eine eher untergeordnete Rolle.

In Deutschland und Europa kam es zu der Entwicklung und Verbreitung des soge-

nannten Sniffin-Sticks-Tests. Hier werden mit Duftstoffen befüllte Stifte zur Tes-

tung genutzt. Mit einer Testbatterie lassen sich durch drei integrierte Testungen Aus-

sagen über die Identifikations- und Diskriminationsfähigkeit sowie die Schwellen-

wahrnehmung des Patienten treffen. Auch dieser Test bedient sich des anterograden

Riechens (39, 49). Da dieser Test als Referenztestmethode bei dieser Arbeit

fungierte, erfolgt in einem späteren Kapitel eine detaillierte Beschreibung dieses

Tests.

11

Neben den oben genannten gibt es noch eine Vielzahl von Tests, die sich ebenfalls

des orthograden Riechens bedienen, jedoch konnten sich diese nicht ernsthaft

etablieren.

Seltener sind dagegen Tests, die den Effekt des retrograden Riechens nutzen. Einer

der ersten Mediziner, der diese Möglichkeit erkannte war Güttich (35). Er

entwickelte einen Test, bei dem er den Patienten eine alkoholische Lösung, die zwei

Geruchsqualitäten hatte, auf die Zunge aufgebracht hatte. Auch nutzte er diesen Test

dazu, um vorgetäuschte Erkrankungen des Riechens herauszufinden. Denn viele

Patienten dachten, dass hier der Geschmack und nicht das Riechen getestet würden.

So gaben einzelne Patienten „Geschmäcker“ an, obwohl sie Vorgaben eine Riech-

störung zu haben.

Es gab und gibt eine Vielzahl von Tests, die dieses Phänomen nutzen. Meist werden

dem Patienten mittels Pipette oder mit Zerstäubern (54) Aromen in die Mundhöhle

verabreicht. Problematisch zeigt sich hier zum einem die mechanische Reizung, die

zu Brechreiz und Husten führen kann. Des Weiteren wurde erst vor einigen Jahren

nachgewiesen, dass Verfahren, die das retrograde Riechen verwenden, eine ausrei-

chende Sensibilität und Spezifität bezüglich der Erkennung von Pathologien be-

sitzen, wobei eine genaue Differenzierung zwischen Anosmie, Hyposmie und

Parosmie nicht möglich war (40).

Bezüglich der Objektivität der Ergebnisse haben alle Tests nur eine eingeschränkte

Aussagekraft, da sie immer auf die Kooperation des Probanden angewiesen sind.

Von besonderer Bedeutung bezüglich einer objektiven Beurteilung war dann der

Nachweis elektrophysiologischer, messbarer Signale. Zunächst konnten nur in Tier-

versuchen (31) Daten gewonnen werden. Später versuchte man die Ableitung eines

elektrischen Potentials an der menschlichen Riechschleimhaut (68). Schon bald

konnte man hier mittels einer intranasalen Elektrode beim Menschen, das aus tier-

experimentellen Versuchen bereits bekannte Elektroolfaktogramm (EOG) ableiten

(31, 69).

Eine andere Möglichkeit Potentiale nachzuweisen, war die Messung kortikaler,

sensorisch evozierter Potentiale mittels EEG (30, 52). Mittels dieser Methode gelang

es ein olfaktorisch evoziertes Potential (OEP) nachzuweisen.

12

Problematisch zeigte sich während dieser Entwicklung vor allem die Reizgebung.

Denn häufig wurde durch das Einblasen von Aromen das OEP durch ein trigeminales

Potential überlagert (52). Hier konnte dann keine Trennung der Signale mehr

erfolgen. Auch war es schwierig, eine ausreichende und gleichbleibende Kon-

zentration der Duftstoffe zu gewährleisten.

Es kam hierauf zur Entwicklung des sogenannten Olfaktometer, welches im Laufe

der Zeit zunehmend verbessert wurde. Es handelt sich hierbei um ein Gerät, welches

den Patienten unabhängig von der Mitarbeit dessen, Duftstoffe in ausreichender

Konzentration in die Nasenhöhle einbläst. Abhängig von der Reizgebung erfolgt

dann auch zeitgleich die Messung des OEP. Mit dieser Technik hatte man erstmals

die Möglichkeit objektiv die Riechleistung eines Menschen einzuschätzen (47, 48).

Mittlerweile werden aber auch andere Verfahren wie z.B. MRT zur Erfassung

olfaktorisch bedingter elektrophysiologischer Vorgänge verwendet (50).

2. Ziel der Arbeit

Gerade die zuletzt genannten Verfahren sind offensichtlich sehr aufwendige, zeit-

und kostenintensive Methoden.

Aber auch andere Screening-Verfahren haben den Nachteil, einen hohen Kosten-,

Zeit- oder Personalaufwand mit sich zu bringen. Auch werden dem Patienten meist

hohe Geduld und Konzentration abverlangt. Gerade für Kinder gibt es derzeit kaum

geeignete Testverfahren.

Aus diesem Grund, sollte mit dieser Arbeit ein Testverfahren entwickelt werden, das

leicht in der Anwendung ist, so dass der Patient/Proband nahezu selbständig den Test

durchführen kann. Ein weiteres Kriterium sollte sein, dass der Test vor allem für

Kinder geeignet ist. Hier sollte vor allem eine eher spielerische Komponente Anwen-

dung finden, so dass Kinder sogar Spaß an der Testung haben. Somit sollte verhin-

dert werden, dass der Test nicht wegen mangelndem Interesse abgebrochen werden

muss.

Außerdem sollte der Test auf Grund seiner Einfachheit in der Durchführung und dem

minimalen zeitlichen und „apparativen“ Aufwand geeignet für epidemiologische

Erhebungen sein.

Basierend auf der Idee von Güttich, sollte am Ende dieser Arbeit ein Test stehen, bei

dem ein Patient/Proband eine Art Bonbon mit Aroma (z. B. Vanille-Aroma) zu sich

nimmt. Gleichzeitig werden ihm hierzu nach dem Multiple-Choice-System vier Ab-

13

bildungen gezeigt, die symbolisch für vier Aromen stehen. Hierbei entspricht eine

der Abbildungen dem Aroma des verspeisten Bonbons, während die restlichen drei

Bilder als falsche Lösungsmöglichkeiten, sogenannte Distraktoren, fungieren.

Der Proband muss (forced-choice) dann auswählen, wonach das verabreichte

Bonbon „schmeckt“.

Der Testbetreuer notiert sich die Antwort, der Proband trinkt zur Geschmacks-

neutralisation etwas Wasser und bekommt ein neues Bonbon und dazu vier neue

Abbildungen.

Bei den Aromen und Abbildungen sollte es sich größtenteils um gut bekannte

Früchte, Getränke und Süßigkeiten handeln.

Absehbare Vorteile im Gegensatz zu anderen Riechtests sollten eine möglichst hohe

Itemzahl (derzeit 23 Aromen) und eine leichte und zeitsparende Anwendung sein.

Auch sollte der Test so konzipiert sein, dass ihn z.B. Eltern mit ihrem Kind bereits

im Wartezimmer durchführen können und dafür also kein speziell geschultes

Personal nötig ist.

Neben der Praktikabilität sollten mittels verschiedener Testungen auch die Güte-

kriterien für Tests wie Validität, Sensitivität und Spezifität für Patientenmerkmale,

Reliabilität und Objektivität belegt werden.

Im Folgenden sollen nun diese einzelnen Testungen und ihre Ergebnisse kurz

erläutert werden.

3. Material und Methoden

3.1. Die Riechbonbons

Als Geruchstoffträger wurden für den neuartigen Riechtest sog. Riechbonbons (im

Folgenden auch als Drops oder Tabletten bezeichnet) verwendet. Hierbei handelte es

sich zunächst bei den Vorversuchen um aromatisierte Traubenzuckerbonbons, wie

sie auch im Handel erhältlich sind. Nach Rücksprache mit der Herstellerfirma

wurden für die Testentwicklung mehr Aromen als im Handel erhältlich zur

Verfügung gestellt. Insgesamt handelte es sich initial um 18 Aromen.

Da die Tabletten optisch nicht zu unterscheiden sein sollten, musste hier auf einige

Aromen verzichtet werden. Z.B. wären Bonbons mit Schokoladegeschmack bräun-

lich gewesen, sodass bereits beim Betrachten des Bonbons der Geschmack zu

erahnen gewesen wäre.

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Die für den Vortest zu Verfügung stehenden Tabletten waren alle rund, weiß und

hatten einen Durchmesser von ca. 1.3 cm, eine Dicke ca. 7 mm und ein Gewicht von

1 gr.. Optisch war also keine Zuordnung der Tabletten zu einem bestimmten

Geschmack möglich.

Die Aromen waren von der Herstellerfirma bereits vorgegeben. Hierbei wurden von

uns nur die Aromen ausgewählt, von denen man annehmen konnte, dass sie einen

breiten Bekanntheitsgrad in der Bevölkerung haben.

Aus urheberrechtlichen Gründen, konnten uns von der Herstellerfirma keine genau-

eren Angaben zur chemischen Zusammensetzung der Riechbonbons gemacht wer-

den, außer dass es sich um lebensmittelrechtlich geprüfte, natürliche bzw. natur-

identische Aromastoffe handle. D.h. bei den Bonbons handelt es sich um ein Lebens-

mittel, von dem keine gesundheitliche Gefährdung für den Probanden ausgeht.

Da sich während der Versuche Probleme mit den Traubenzuckerbonbons ergaben,

die später in den einzelnen Kapiteln erläutert werden, wurde ein anderer Trägerstoff

als Traubenzucker benötigt.

Hieraufhin fertigte uns die Herstellerfirma neue Bonbons auf Sorbitbasis. Außer dem

Trägerstoff Sorbit änderte sich bezüglich der Aromenzusammensetzung nichts. Da

aufgrund der geringeren Süßigkeit die Geruchstoffe intensiver wirkten, wurden

kleinere Bonbons angefertigt mit einem Durchmesser von ca 1,0 cm, einer Dicke von

5 mm und einem Gewicht von 0,5 gr.. Wie schon bei den Traubenzuckertabletten,

waren die Bonbons aller „Geschmacksrichtungen“ optisch kaum voneinander zu

unterscheiden.

3.2. Probanden

Die Rekrutierung der Probanden gestaltete sich vielseitig. Für die Experimente der

Abbildungsebene, sowie für die Vorversuche mit den Traubenzuckertabletten, wur-

den Probanden aus dem Freundes- und Bekanntenkreis gewonnen.

Für die Hauptexperimente, für die eine weitaus größere Probandenzahl benötigt

wurde, wurden neben den og. Quellen auch über Aushänge und Ausschreibungen

Probanden rekrutiert. Des Weiteren stellten sich Mitglieder der Vereinigung der

„Grauen Panther“ zur Verfügung, die schon des Öfteren an Testungen der

Arbeitsgruppe physiologische Pharmakologie der Universität Erlangen teilge-

nommen hatten. Auch anhand der institutseigenen Probandenkartei konnten einige

Versuchteilnehmer rekrutiert werden.

15

Für die Testungen zur Spezifität und Sensitivität zur Erkennung von Pathologien des

Geruchssinns erfolgte die Testung von Patienten. Diese stellten sich wegen Riech-

bzw. Schmeckstörungen im Institut für Pharmakologie (Abteilung für physio-

logische Pharmakologie) vor. Hier erfolgte dann neben der routinemäßigen Testung

und Beurteilung der Pathologien noch eine zusätzlich Testung mit den Riech-

bonbons.

Schwieriger und langwieriger gestaltete sich dann die Rekrutierung der Kinder für

das Experiment. Hier musste im Fall von Kinder und Jugendlichen zunächst ein

Ethikantrag an die Ethikkommission der Universität Erlangen-Nürnberg gestellt

werden. Dieser wurde dann ohne Beanstandung positiv begutachtet. Die Rekru-

tierung der Kinder erfolgte dann hauptsächlich in der Klinik für Kinder und

Jugendliche der Universität Erlangen und der Kinderklinik des Klinikums Nürnberg

Süd.

3.3.Einschluss- und Ausschlusskriterien

Vor Durchführung der Testung wurde unter anderem mittels eines Fragebogens

festgestellt, ob die Probanden für die Testung geeignet waren. Teilnehmen durfte

jeder, der über ein subjektiv normales, also gesundes Riech- und Schmeckvermögen

verfügte.

Auch durften Probanden teilnehmen bei denen bereits Operationen im Hals-, Nasen-

und Rachenraum durchgeführt worden waren, solange dies keinen negativen Einfluss

auf das Riechvermögen bzw. Geschmacksvermögen hatte. Patienten die auf Grund

von Erkrankungen regelmäßig Medikamente nehmen mussten, durften an der Studie

ebenfalls teilnehmen. Eine Ausnahme bildeten Probanden, die im Zeitraum der

Testung Cortison-Medikamente oder abschwellende Nasen- und Rachensprays be-

nutzten. Sie durften nicht an der Studie teilnehmen, da die Einnahme bzw.

Anwendung dieser Medikamente die Ergebnisse verfälschen hätte können.

Ausgeschlossen von der Testung waren auch Patienten, die akute oder chronische

Erkrankungen im Nasen-, Rachen- und Mundraum hatten oder die solche Er-

krankungen hatten, die die Ergebnisse negativ beeinflussen konnten. Außerdem

wurden Patienten mit Stoffwechselstörungen wie Diabetes mellitus, später dann auch

Patienten mit Fructose- oder Sorbitolintoleranz von der Testung ausgeschlossen.

16

3.4. Allgemeines Vorgehen bei der Testung

Bei fast allen Testungen, inklusive der der Abbildungen, wurde auf ein streng

standardisiertes Vorgehen geachtet, um möglichst untersucherunabhängige und

damit objektive Ergebnisse zu erhalten.

Vor der Testung mit den Riechbonbons mussten die Probanden zunächst einen

standardisierten Fragebogen ausfüllen. Hier wurden Alter, Geschlecht, Rauch-

gewohnheiten, Gewicht, Medikamenteneinnahme und Vorerkrankungen erfasst.

Zusätzlich musste auf visuellen Analogskalen eine psychophysiologische

Einschätzung bezüglich des Hungergefühls, des Riech- und Schmeckvermögens

vorgenommen werden. Des Weiteren mussten die Probanden dann einen Auf-

klärungsbogen durchlesen, in dem ausführlich die jeweiligen Tests erläutert waren.

Auch wurden die Probanden hier darauf hingewiesen, dass sie freiwillig an den

Experimenten teilnehmen und jederzeit die Versuche ohne Angabe von Gründen

abbrechen konnten. Wenn die Probanden mit den Versuchsbedingungen einver-

standen waren, mussten sie dies durch Unterschrift bestätigen.

Bei den Versuchen selbst wurden die Probanden darauf hingewiesen, dass sie am

Tag der Testung nichts zu sich nehmen sollten, was das Geschmacks- und

Riechvermögen negativ beeinflussen konnte, wie z.B. Knoblauch, Kaffee, Pfeffer-

minzkaugummi und ähnliches. Außerdem durften die Probanden ca. 1 Stunde vor

Testbeginn keine Speisen zu sich nehmen und sollten nichts anderes als Wasser

trinken. Ebenso wurde darauf geachtet, dass die Probanden am Tag der Testung

keine Parfüms oder stark parfümierte Seifen benutzten, da dies ebenfalls die

Geruchswahrnehmung stören könnte. Auch Rauchen sollte am Testtag vermieden

werden. Der Versuchsleiter achtete bei sich selbst ebenfalls auf diese Punkte.

Die Testungen wurden etwa zur Hälfte in einem institutseigenen Testraum durch-

geführt. Ansonsten entweder in Kliniken oder Privaträumen. Hier wurde auf eine

Geruchsneutralität des gut gelüfteten Raumes geachtet. Der Proband musste sich zur

Akklimatisation mind. 20 Minuten vor Testbeginn in dem Raum aufhalten. Diese

Zeit wurde meist zum Durchlesen des Aufklärungsbogens und Klärung von Fragen

genutzt. Dann erfolgte die jeweilige Testung.

Im Folgenden sollen nun die einzelnen Experimente beschrieben werden, die zur

Entwicklung des neuartigen Tests durchgeführt wurden.

17

3.5. Statistische Auswertung

Die erhobenen Ergebnisse wurden mit dem Statistikprogramm SPSS 17.0 (englische

Version) ausgewertet. Auch die Grafiken und Diagramme wurden mit diesem

Programm erstellt.

4. Experiment 1: Gemalte Abbildungen

Da der neue Test auch für Kinder im Vorschulalter verwendet werden sollte, war die

grundlegende Idee, dass die Kinder bzw. Probanden zu den Aromen jeweils vier

Bilder präsentiert bekommen sollten, die symbolisch für das gesuchte Aroma und 3

Distraktoren stehen sollten. Dabei sollten die Abbildungen so eindeutig zu identi-

fizieren sein, dass keine weiteren Angaben dazu nötig sein sollten.


Um einschätzen zu können, ob die Bilder eindeutig zu identifizieren sind, wurden

den Probanden einzelne Bilder vorgelegt. Die Probanden sollten dann benennen, was

die Bilder darstellten. Somit sollte ausgesondert werden, welche Bilder nicht für den

Test in Frage kommen. Des Weiteren sollte festgestellt werden, ob Abbildungen

überhaupt ausreichend sind, oder ob evtl. eine Kombination von Abbildungen und

Text oder nur Text evtl. sinnvoller wäre. Dies hätte aber den Nachteil, dass der Test

nicht mehr für Kinder im Vorschulalter geeignet gewesen wäre.

4.2. Durchführung von Experiment 1

Zunächst wurden, der kindgerechten Darstellung wegen, 24 handgemalte Bilder

angefertigt. Von diesen entsprachen 18 den zur Verfügung stehenden Geschmacks-

richtungen der Riechbonbons, während die restlichen sechs Bilder als falsche

Lösung, also Distraktoren, zur Verfügung stehen sollten (siehe Anhang).

Es wurde darauf geachtet, dass die Bilder gleich groß waren und kein Bild auf

irgendeine Art hervorstach, so dass kein Bild optisch attraktiver wirkte. Somit sollte

verhindert werden, dass bei den Kindern später, nur durch die optische Attraktivität,

ein Bild bevorzugt ausgewählt werden würde.

18

Zielitems

Distraktoren

Ananas Gurke Apfel Kakao Banane Karotte Birne Pizza Cola Tomate Erdbeere Spaghetti Haselnuß Himbeere Kaffee Kirsche Kiwi Lebkuchen Mandarine Maracuja Orange Pfirsich Schw. Johannisbeere Zitrone

Tab. 1 : Übersicht über Zielitems und Distraktoren für die gemalten Bilder

Diese Bilder wurden 50 Erwachsenen dargeboten, um zu sehen, wie gut diese zu

identifizieren waren.

Bei der Auswahl der 50 Probanden wurde darauf geachtet, dass alle Bildungs-

schichten vertreten waren und eine große Alterspanne abgedeckt war. Auch die

Geschlechterverteilung war ausgewogen.

Das Alter der 50 Probanden bewegte sich zwischen 21 bis 82 Jahren und einem

Altersdurchschnitt von 38,82 Jahren. Von den 50 Probanden hatten 26 Probanden

einen Volks- bzw. Hauptschulabschluss (davon 14 männlich, 12 weiblich), elf

Probanden einen Abschluss mit mittlerer Reife (davon sieben männlich, vier weib-

lich) und 13 Probanden einen Gymnasialabschluss (davon sieben männlich, sechs

weiblich).

Getestet wurden diese Probanden nach einem standardisiertem Vorgehen: Sie

erhielten ein Heft mit den 24 Abbildungen und einen Fragebogen mit der Auf-

gabenstellung und entsprechenden Platz zum Notieren der Ergebnisse.

19

4.3. Ergebnisse des Experiments 1

Ergebnis dieser Untersuchung war, dass es zwischen den Bildungsgruppen und

Geschlechtern durchaus Unterschiede in der Anzahl der richtigen Antworten gab.

Hier war zu beobachten, dass im Gesamtdurchschnitt niedrigere Bildungsschichten

schlechtere Ergebnisse hatten als mittlere oder hohe Bildungsschichten. Auch war

der Gesamtdurchnitt der richtigen Antworten bei den Frauen mit 85,03% etwas höher

als bei den Männern mit 83,03 %. Jedoch relativiert sich dieser Unterschied, wenn

man sich verdeutlicht, dass bei 24 Abbildungen eine Abbildung einem Prozentwert

von ca. 4% entspricht.

Der Gesamtdurchschnitt aller lag bei 83,91 %, was ca. 20 richtig erkannten Bildern

entspricht.

Schulbildung Anzahl

(N)

Männlich Weiblich Gesamtdurch-

schnitt

Haupt-/Volksschule 26 81,54 % 79,86 % 80,76 %

Realschule 11 82,14 % 92,70 % 85,98 %

Gymnasium 13 86,90 % 90,27 % 88,46 %

Tabelle 2.: Übersicht der prozentual richtig erkannten Abbildungen und Verhältnis zur Bildung

Abgesehen von diesem eher unbefriedigendem Ergebnis, wurde nach Rücksprache

mit den Probanden klar, dass zum einem das Aussehen von einigen Items zu

unbekannt (z.B. Maracuja) war oder zum anderem die gemalten Darstellungen zu

schwer eindeutig zu identifizieren (z.B. schwarze Johannibeere wurde mit blauen

Weintrauben verwechselt) waren.

5. Experiment 2: Fotografische Abbildungen

Alles in allem waren die Ergebnisse des Experiments 1 unbefriedigend. Aufgrund

der zunächst ohnehin relativ geringen Anzahl von Items und Distraktoren war es Ziel

möglichst alle oder fast alle Abbildungen verwenden zu können.

Aus diesem Grund wurde nun auf gemalte Bilder verzichtet und anstatt dessen Fotos

von den einzelnen Speisen und Getränken angefertigt (Anhang: Abb. 2a-g). Wichtig

war hier, ebenso wie bei den gemalten Bildern, auf eine einheitliche Darstellungs-

form zu achten. Damit sollte verhindert werden, dass im späteren Test ein Item nur

20

aufgrund seiner evtl. optisch größeren Attraktivität oder Auffälligkeit ausgewählt

wird.

Weiterhin wurde von vornherein auf unbekannte oder schwer zu identifizierbare

Items (Maracuja, schwarze Johannisbeere) zunächst verzichtet.

5.1. Durchführung des Experiments 2

Auch diese Bilder wurden wiederum 50 Probanden im Alter zwischen 7 und 71

Jahren (mittleres Alter von 36,24 Jahren) zur Identifikation vorgelegt.

Ebenso wie bei den gemalten Bildern wurde darauf geachtet, daß die Probanden hin-

sichtlich Bildung und Geschlecht gleich verteilt waren. Im Gegensatz zur Testung

bei den gemalten Bildern wurden hier auch Kinder und Jugendliche getestet. Diese

wurden bei der Kategorie Bildung mit „kein Schulabschluss“ eingestuft. So gliederte

sich die Probandengruppe wie folgt:

Tab. 3: Verteilung der Probanden bzgl. Geschlecht und Bildung

Die Vorgehensweise bei der Testung war ebenso standardisiert wie bei den gemalten

Bildern.

5.2. Ergebnisse des Experiment 2

Die Ergebnisse dieses Tests waren im Bezug auf die Identifikation der Items ent-

scheidend besser. So wurden von den 22 Abbildungen 17 zu 100 % richtig erkannt

und nur eine Abbildung hatte eine schlechtere Erkennungswahrscheinlichkeit als

92%.

Die Ergebnisse der Probanden waren bei einem Gesamtdurchschnitt von 97,90%

richtig erkannter Items deutlich besser als bei den gemalten Abbildungen. Der

Unterschied zwischen den Geschlechtern (Männer: 97,31 %; Frauen: 98,37 %) war

kaum noch vorhanden. Die Unterschiede zwischen den Bildungsstufen waren

vernachlässigbar gering.

Schulabschluss Männlich Weiblich

Keinen 3 3

Volks-/Hauptschule 9 10

Realschule 6 9

Gymnasium 4 6

21

Schulabschluss Männlich Weiblich Gesamtdurchschnitt

Keinen 100,00 % 100,00% 100,00 %

Hauptschule 96,46 % 96,81 % 96,65 %

Realschule 95,45 % 98,98 % 97,57 %

Gymnasium 100,00 % 99,24 % 99,54 %

Tab.4: Übersicht Erkennungswahrscheinlichkeit der 22 fotografischen Abbildungen

Aufgrund dieser Ergebnisse stand fest, dass fotografische Abbildungen für den Test

verwendet werden sollten.

Um eine noch höhere Identifikationswahrscheinlichkeit zu erreichen, sollten bei den

zukünftigen Testungen der Erwachsenen zunächst doch alle Abbildungen mit einer

benennenden Unterschrift versehen werden, da mit jedem Item die Trennschärfe des

Tests erhöht wird. Aus diesem Grund wurden auch nachträglich noch Abbildungen

von den im Vortest schlecht erkennbaren Items (Maracuja, Schwarze Johannisbeere)

angefertigt und für das nachfolgende Experiment wieder mitverwendet.

6. Experiment 3: Vorversuch mit den Traubzuckerbonbons


Zu Beginn war geplant Traubenzuckertabletten als Aromaträger für den Test zu ver-

wenden.

Um zunächst zu klären, wie mit den Traubenzuckertabletten gearbeitet werden

konnte, ob die einzelnen Aromen zur Testung geeignet seien und welche Beson-

derheiten in der Testung zu beachten seien, wurde zunächst ein kleiner Vortest

durchgeführt.

6.2. Durchführung des Tests

Hierzu wurden zunächst 18 Testkarten zusammengestellt, auf denen 4 Lösungs-

möglichkeiten in Worten mit der jeweiligen fotografischen Abbildung standen. Eine

der vier Lösungsmöglichkeiten stand dabei für das entsprechende Zielaroma,

während die restlichen drei Aromen als Distraktoren fungierten. Als Pool für diese

standen wieder alle 24 Items, die bei den Abbildungstests verwendet wurden zur

Verfügung.

22

Weiterhin wurde bei jedem Zielaroma darauf geachtet, dass mindestens eine falsche

Antwortmöglichkeit dem Zielaroma „geschmacklich“ ähnelte.

Zum Beispiel wurde bei Apfel als Zielaroma unter anderem Zitrone als Lösungs-

möglichkeit mit angegeben, denn beide schmecken säuerlich. Dies sollte verhindern,

dass allein durch den mit der Zunge wahrgenommenen Geschmack die Lösung zu

finden war.

Als Geruchstoffträger fungierten zunächst die bereits oben erwähnten Trauben-

zuckertabletten. Insgesamt handelte es sich bei diesem Experiment um 18 verschie-

dene Aromen, die uns von der Herstellerfirma zur Verfügung gestellt wurden.

Getestet wurden insgesamt 9 Probanden, wobei 5 mit ganzen Drops und die

restlichen 4 mit halben Drops getestet wurden.

Zunächst wurde sichergestellt, dass die Probanden mind. 60 Minuten vor Testbeginn

nichts gegessen oder getrunken hatten, da dies die Testergebnisse hätte beeinflussen

können. Auch das Rauchen sollte am Testtag unterlassen werden.

Weiterhin wurde anamnestisch sichergestellt, dass die Probanden keine gesundheit-

lichen Beeinträchtigungen des Riechens durch Erkältungen, Infekte oder Opera-

tionen hatten.

Dann erhielten die Probanden 18-mal jeweils eine bzw. eine halbe Tablette mit einer

Pinzette angereicht und die dazu entsprechende Karte, immer in der jeweils gleichen

Reihenfolge. Nachdem sie die Tablette zerkaut hatten, mussten sie nach dem

Multiple-Choice-System, das von ihnen identifizierte Aroma auswählen. Konnte ein

Proband das Aroma nicht den vier Auswahlmöglichkeiten zuordnen, musste er sich

trotzdem für eine der vier Lösungsmöglichkeiten entscheiden (forced-choice). Die

Antwort wurde vom Testleiter auf einem Antwortbogen notiert

Dann durften die Probanden etwas kohlensäurefreies Wasser trinken, was zur

Geschmacksneutralisation beitragen sollte. Anschließend wurde noch ca. 30 sec.

gewartet. Danach erhielt der Proband erneut eine Tablette und eine neue Karte. Der

Vorgang wiederholte sich so lange, bis alle 18 Tabletten durchgetestet waren. Am

Ende des Tests wurde die Probanden dann noch zu Verbesserungs- oder Änderungs-

wünschen befragt.

23

Tab. 5: Übersicht über die 18 Zielaromen und jeweiligen Distraktoren auf den Testkarten. Die

Zielaromen sind hier der Übersichtlichkeit wegen immer als erstes aufgeführt. Im Test selbst war dies

nicht der Fall.

6.3 Ergebnisse des Experiments 3

Ein wichtiges Ergebnis dieser Untersuchung war, dass der Test bei der Probanden-

gruppe mit den ganzen Tabletten einmal wegen Übelkeit abgebrochen werden

musste.

Für diesen ausgefallenen Probanden wurde deshalb nochmal ein anderer Proband

rekrutiert (deswegen 5 Probanden bei den Tests mit den ganzen Tabletten).

Zwar wurde ansonsten von keinem der Probanden mit den ganzen Tabletten der Test

als zu süß empfunden, aber dafür gab bei der Probandengruppe mit den halben Drops

Kartennr. Zielaroma 1.Alternative 2.Alternative 3.Alternative

1 Orange Zitrone Apfel Pizza

2 Ananas Kiwi Orange Apfel

3 Apfel Birne Kiwi Banane

4 Banane Ananas Apfel Kirsche

5 Birne Erdbeere Apfel Himbeere

6 Cola Mandarine Orange Zitrone

7 Erdbeere Birne Himbeere Zitrone

8 Haselnuss Lebkuchen Spaghetti Kaffee

9 Himbeere Erdbeere Mandarine Zitrone

10 Kaffee Haselnuss Cola Kakao

11 Kirsche Himbeere Pfirsich Apfel

12 Kiwi Ananas Mandarine Banane

13 Lebkuchen Haselnuss Schw. Johannisb. Kaffee

14 Mandarine Orange Apfel Zitrone

15 Maracuja Kiwi Orange Zitrone

16 Pfirsich Birne Himbeere Kirsche

17 Zitrone Cola Orange Mandarine

18 Schwarze

Johannisbeere

Kirsche Erdbeere Himbeere

24

ein Proband an, dass er den Test als zu süß empfand. Daraus wurde gefolgert, dass

der endgültige Test maximal mit halben Drops durchgeführt werden sollte.

Problematisch bei der Testung mit den halben Drops war allerdings, dass 2 Ver-

suchsteilnehmer bei 3 verschiedenen Aromen (Banane, Birne, Kiwi) angaben, dass

diese zu wenig Intensität besäßen und deshalb sehr schwer zu erkennen waren, und

teilweise von den Probanden eher durch ein Ausschlußverfahren identifizierbar

waren (jedoch wurden diese Aromen korrekt identifiziert).

Ebenso war in beiden Gruppen problematisch, dass die Probanden rasch merkten,

dass es sich bei den Zielaromen meist um Obst handelte und sie auch wegen des

süßen Geschmacks oft schon von vornherein Items als Lösungsmöglichkeiten

ausklammerten (Pizza, Spaghetti). Hier wäre eher ein salziger Geschmack zu

erwarten gewesen. Jedoch schlossen die Probanden andere Aromen wie Tomate und

Gurke, bei denen man auch nicht unbedingt einen süßen Geschmack annimmt, nicht

aus. Dies hatte zur Konsequenz, dass auf die Distraktoren Pizza und Spaghetti im

Haupttest verzichtet werden sollte.

Weiterhin arbeiteten die Probanden bei Aromen, die sie nicht erkannten, mit

logischen Ausschlußkriterien (was war schon/noch nicht dran, was ist un-

wahrscheinlich...).

Dies führte dazu, daß für den späteren Haupttest weitere Distraktoren hinzugefügt

werden sollten, so daß sich die einzelnen Distraktoren nicht zu oft wiederholen.

Außerdem sollten die neuen Distraktoren größtenteils aus dem Bereich Süßigkeiten

stammen. Sie passten somit zu dem süßen Geschmack der Traubenzuckertabletten

und sollten auch vom Obstaroma ablenken.

Ein letztes Problem des Vortests war, dass die Wassertrinkmenge auf maximal 0,5

Liter zu beschränken war, da alle Probanden die mehr als diese Menge tranken (v.a.

männliche Probanden) nach dem Test ein gewisses Völlegefühl angaben. Als Ur-

sache für die größere Trinkmenge gaben die Probanden hauptsächlich die Süße der

Traubenzuckertabletten an.

Ingesamt gesehen war die Zahl der Falschantworten bei beiden Gruppen mit

durchschnittlich zwei Fehlern gleich, was wiederum für die Verwendung der halben

Drops sprach. Eine Häufung der Fehler bei einem oder mehreren Aromen war nicht

erkennbar.

25

Wichtig war, dass die Aromen für Johannisbeere und Maracuja, also die Aromen die

bei der Abbildungsebene in Test 1 nicht so gut erkannt worden waren, geschmack-

lich gut erkannt wurden. Aus diesem Grund sollten diese beiden Aromen für

zukünftige Testung verwendet werden.

Subjektiv fiel bei zwei Probanden, die im Vorfeld des Tests ein starkes Hungergefühl

äußerten, auf, dass diese besonders schnell die Aromen erkannt hatten und auch

weniger Fehler als der Durchschnitt machten (beide nur 1 Fehler). Um hier einen

eventuellen Zusammenhang nachzuweisen, wurde für die Hauptexperimente auch

eine visuelle Analogskala für das Hungergefühl in den Anamnesebogen aufge-

nommen.

7. Experiment 4: Testung der Traubenzuckertabletten an 28 Probanden

Da in Experiment 3 nur eine kleine Probandengruppe getestet wurde, sollte nun eine

Testung unter standardisierten Bedingungen an einer größeren Probandengruppe

durchgeführt werden.


Nach dem Vorversuch in Experiment 3 sollte sich nun in diesem Experiment zeigen

ob unter standardisierten Bedingungen eine Testung mit ½ Traubenzuckertabletten

möglich sei. Von besonderem Interesse war hier, in welchem Bereich sich die

Ergebnisse bewegen würden, insbesondere ob sich die Ergebnisse deutlich außerhalb

der Ratewahrscheinlichkeit befinden.

7.2. Durchführung des Experiments 4

Als Konsequenz aus Experiment 3 wurden insgesamt 15 neue Distraktoren hinzu-

gefügt, die nicht nur aus dem Bereich Obst und Gemüse kamen (siehe Tab. 6).

Hierdurch sollte zum einen verhindert werden, dass die Probanden durch ein

logisches Ausschlussverfahren Distraktoren ausschließen konnten, zum anderen

sollte eine zu häufige Wiederholung der einzelnen Distraktoren vermieden werden.

Außerdem wurden, wie bereits erwähnt, Distraktoren, die nicht unbedingt mit dem

süßlichen Geschmack der Drops zu vereinbaren waren, aus dem Testsetup entfernt.

Von den neuen Distraktoren wurden ebenfalls wieder fotografische Abbildungen

erstellt.

26

Neue Distraktoren Pfefferminz Müsli Koksnuss Karamellbonbon Lakritz Walnuss Weintrauben Vanillepudding Würfelzucker Nuss-Nougat-Creme Gummibärchen Orangensaft Schokolade Erdnuss Honigmelone

Tab. 6: Übersicht über die neuen Distraktoren

Durch die Verwendung der neuen Distraktoren kam es auch zu einer neuen

Anordnung von Zielitem und Distraktoren. Wieder wurde, ebenso wie in den

Vorexperimenten darauf geachtet, dass mindestens ein Distraktor geschmacklich

dem Zielreiz ähnelte, um eine rein geschmackliche Unterscheidung, also eine Unter-

scheidung durch die mit der Zunge wahrgenommenen Geschmäcker wie süß, sauer,

salzig und bitter, unmöglich zu machen. Hierdurch sollte sichergestellt werden, dass

hauptsächlich die Riechleistung der Probanden getestet wurde.

Außerdem wurde bei der Anordnung der Zielreize und der Distraktoren darauf

geachtet, dass bereits zu Beginn des Tests Distraktoren nicht nur aus dem Bereich

Obst und Gemüse verwendet wurden, und dass bereits möglichst zu Beginn des Tests

ein Zielaroma nicht aus diesem Bereich kam. Somit sollte verhindert werden, dass

die Probanden den Eindruck erhalten, dass die Zielaromen nur aus dem genannten

Bereich kommen.

Zusätzlich wurde zu Beginn des Tests ein Zielaroma gewählt, das sowohl

geschmacklich, als auch bezüglich des Riechens einen relativ starken Reiz darbot.

Dies sollte bewirken, dass der Proband zumindest am Anfang eine Sensibilität für die

zu erkennenden Riechstoffe und den süßlichen Grundgeschmack der Trauben-

zuckertabletten bekam.

27

Unter Berücksichtigung all dieser Überlegungen, kam es dann unter Verwendung der

neuen Distraktoren und Weglassen der og. Distraktoren zu einer Neuanordnung.

Tab. 7: Anordnung von Zielreizen und den neuen Distraktoren.

Von den neuen Distraktoren wurden, ebenfalls unter den bereits oben genannten

Kriterien, Bilder angefertigt und ein Testheft erstellt. Entsprechend den 18 Ziel-

aromen, bestand dieses aus 18 Seiten, wobei auf jeder Seite vier Abbildungen mit

beschreibender Unterschrift angegeben waren (Anhang Abb. 3). Mit dieser Mappe

sollte dann bei den zukünftigen Tests gearbeitet werden.

Bei der Testung selbst wurde dann nach dem streng standardisierten, unter Punkt 3.4.

beschriebenen Schema vorgegangen.

Nachdem alle Fragen bzgl. des Frage-/Anamnesebogens und der Ein-/Aus-

schlusskriterien geklärt waren, wurde mit dem Test begonnen.

Seiten-Nr. Zielaroma 1. Distraktor 2.Distraktor 3.Distraktor

1 Zitrone Apfel Pfefferminze Müsli

2 Himbeere Kirsche Kakao Kokosnuss

3 Maracuja Orange Lakritz Karamellbonbon

4 Cola Tomate Walnuss Pfirsich

5 Banane Müsli Gurke Lebkuchen

6 Orange Weintrauben Vanillepudding Haselnuss

7 Ananas Würfelzucker Nuss-Nougat Zitrone

8 Kaffee Honigmelone Gummibärchen Mandarine

9 Pfirsich Orangensaft Cola Schokolade

10 Birne Kirsche Gurke Lakritz

11 Lebkuchen Banane Gummibärchen Weintrauben

12 Schw. Johannisb. Erdbeere Walnuss Kokosnuss

13 Kiwi Kakao Himbeere Tomate

14 Haselnuss Maracuja Schw. Johannisb Ananas

15 Mandarine Nuss-Nougat Kiwi Vanillepudding

16 Apfel Erdnuss Orangensaft Cola

17 Erdbeere Kaffee Schokolade Pfefferminz

18 Kirsche Honigmelone Kokosnuss Würfelzucker

28

Dazu erhielt der Proband zunächst die achtzehnseitige Mappe mit je vier

Abbildungen pro Seite. Bei der Testung der Erwachsenen war unter den jeweiligen

Bildern zusätzlich in Worten angegeben, was die jeweilige Abbildung darstellen

sollte. So konnten auch die schwer erkennbaren Items und die neu hinzugefügten

Distraktoren ohne Vortestung verwendet werden.

Dann wurde der Proband aufgefordert die erste Seite der Mappe aufzuschlagen.

Zunächst wurde der Proband befragt ob er alle 4 Items theoretisch geschmacklich

kenne. Die Antwort hierauf wurde notiert. Nun erhielt der Proband vom

Versuchleiter mit einer Pinzette die erste halbe Traubenzuckertablette in die Hand

angereicht. Dann wurde weiter nach dem bereits oben beschriebenen Schema

getestet.

Am Ende der Testung wurden die Probanden dann nochmals befragt, ob der Test zu

süß sei und ob bei den Probanden deswegen Übelkeit oder eine sonstige

Symptomatik bestünde.

Auch nach Beendigung des Tests wurde den Probanden keine Lösung oder Auswer-

tung mitgeteilt.

Dieses Testverfahren wurde an 28 Probanden mit einem Alter von 19 bis 59 Jahren

(Durchschnitt: 28,57 Jahre) durchgeführt. 14 der Teilnehmer waren weiblich, 14

Teilnehmer männlich.

7.3. Ergebnisse des Experiments 4

Die Testung konnte bei allen 28 Probanden komplett durchgeführt werden. Zwar gab

es keine Abbrüche wegen Übelkeit oder Völlegefühl wie beim Vorversuch, doch

gaben 10 Probanden (entspr. 35,7 %) an, dass der süße Geschmack, obwohl nur

halbe Traubenzuckertabletten verwendet wurden, so dominierend sei, dass das

Zielaroma nur schlecht erkannt werde. Vor allem bei den Aromen Banane, Kiwi und

Kirsche gaben die Probanden häufig an, dass sie fast nur den Geschmack „süß“

wahrgenommen hatten, und das eigentliche Aroma nur ganz schwach erkennen

konnten.

Auch wollten einige Probanden nachdem sie das Zielaroma erkannt hatten, den

restlichen Bonbon wieder ausspucken, damit der süße Geschmack nicht zu lange im

Mund sei.

29

Die Probanden gaben für alle Zielaromen, sowie Distraktoren an, diese theoretisch zu

kennen, so dass wie erwartet ein hoher Bekanntheitsgrad von 100% für alle Items

eruiert werden konnte.

Anders sah es dann bei der praktischen Erkennbarkeit der Zielaromen aus. Hier war

vor allem von Interesse, ob die Zielaromen weit über der Ratewahrscheinlichkeit

richtig erkannt wurden. Dies wäre Bedingung für die weitere Verwendung im Test.

Abb.2: Korrekte Antworten ( in Prozent) zu den verschiedenen Aromen.

Hier bestätigten sich bei der Auswertung die Aussagen der Probanden während des

Tests. Während der Großteil der Zielaromen eine Erkennungswahrscheinlichkeit

(Abb. 2) von 85-100% erreichten, ergaben sich bei den 3 Items, bei denen die

Probanden angaben aufgrund der Süßigkeit kein Aroma wahrzunehmen, schlechtere

Erkennungswahrscheinlichkeiten.

Bei diesen drei Items handelte es sich um die Aromen Banane, Kiwi und Kirsche.

Die beiden erst genannten wurden mit 75 % und 67.9%, zwar schlechter erkannt als

die übrigen, aber lagen noch weit über der Ratewahrscheinlichkeit. Anders verhielt

es sich mit dem Kirscharoma, das nur von 28,6% der Probanden richtig erkannt

wurde und somit nur knapp über der Ratewahrscheinlichkeit lag. 53,6 % der

Probanden gaben hier die Lösungsmöglichkeit Würfelzucker an, da sie hier außer

dem süßen Geschmack kein Aroma erkannten.

Trotz dieser Tatsache musste aber festgestellt werden, dass die Gesamtergebnisse des

Tests für alle Aromen deutlich über der Ratewahrscheinlichkeit lagen und sich bei

den Lösungen eine Normalverteilung der Ergebnisse abzeichnete (Abb. 3)

30

Abb. 3: Übersicht über die Ratewahrscheinlichkeit (rot) und die tatsächlich korrekten

Ergebnisse.

8. Experiment 5 : Testung an 100 Probanden

8.1. Ziel des Experiment 5

Im Experiment 5 sollte nun sozusagen als Hauptexperiment nachgewiesen werden,

dass der Droptest tatsächlich die Riechleistung testet. Um die von Lienert und Raatz

(56) geforderten Hauptgütekriterien wie Validität und Test-Retest-Reliabilität eines

diagnostischen Tests nachzuweisen, sollte nun ein größeres Probandenkollektiv, mit

einer großen Altersverteilung, mit dem neuen Riechbonbontest und einem bereits

validiertem Testverfahren getestet werden. Auch sollte nochmals der Einfluss

verschiedener Kriterien auf die Riechleistung getestet werden.

8.2. Material und Methoden

8.2.1. Sorbitolbonbons

Da sich in den Vorexperimenten viele Probleme bei den verwendeten Trauben-

zuckertabletten zeigten, wurde nach Rücksprache mit der Herstellerfirma ein anderer

31

Trägerstoff verwendet. Anstatt Traubenzucker (chemisch Glucose) wurde nun

Sorbitol als Trägerstoff verwendet.

Sorbitol hat den Vorteil, dass die gleiche Menge nur etwa halb so süß wie Glucose

(37) schmeckt und sich im Mund sehr viel langsamer auflöst als der vorher

verwendete Traubenzucker. Somit würde das Zielaroma nicht zu sehr durch den

süßen Geschmack überdeckt werden und die Expositionszeit konnte deutlich

verlängert werden. Bereits im Selbstversuch fiel hier auf, dass die Aromen viel

intensiver wirkten. Auch lösten sich die Tabletten im Mund nicht vollständig auf, so

dass das verbleibende Riechbonbon wieder ausgespuckt werden konnte. In Hinblick

darauf, dass der Test später auch von Kindern genutzt werden sollte, war ein weiterer

Vorteil des Sorbitols, dass dieses enteral kaum resorbiert wird (57) und somit keine

starke Belastung durch Kalorien mit sich bringt. Auch wird Sorbitol in der

Mundhöhle von Bakterien kaum verstoffwechselt, so dass im Vergleich zu Glucose

kaum oder kein Kariesrisiko besteht (6).

Ein theoretischer Nachteil des Sorbitols ist aber, dass dies im Darm kaum

verstoffwechselt und aufgenommen wird. Hierdurch wird durch osmotische Prozesse

Flüssigkeit im Darmlumen zurückgehalten, was zu weichen Stühlen bis hin zu

Diarrhöen führen kann. Dieser Effekt zeigt sich aber erst bei einem Genuss von ca.

20 gr. Sorbitol (15). Da aber bei dem Test 23 Aromabonbons mit je 0,5 gr verwendet

wurden, und die Sorbitolbonbons nach erkennen wieder ausgespuckt werden sollten,

bleibt man bei der Testung weit unter dieser Menge. Sollte ein Proband theoretisch

alle Bonbons komplett verspeisen, so nimmt er maximal eine Menge von 11,5 gr. zu

sich.

Neben einem neuen Trägerstoff wurde der Test nochmals um 5 Aromen erweitert. So

sollte durch die Verwendung von insgesamt 23 Riechbonbons die Trennschärfe

bezüglich der Ratewahrscheinlichkeit verbessert werden. Da es sich bei den Aromen

Pfefferminz, Waldmeister, Zimt, Vanille und Anis um teilweise in anderen Tests als

Distraktoren verwendete Aromen handelte, bei denen der hohe Bekanntheitsgrad

schon nachgewiesen wurde, erfolgte hier im Vorfeld keine neue Bekanntheitstestung

der Aromen.

Auch für die neuen Aromen wurden Bilder nach og. Kriterien angefertigt. Diese

neuen Aromen wurden ebenfalls mit jeweils 3 Distraktoren kombiniert, die teilweise

dem Zielaroma geschmacklich ähnelten. Bei der Anordnung der Zielaromen, wurde

darauf geachtet, dass das sehr intensive Aroma Pfefferminz erst zuletzt in der

32

Testung abgefragt wurde, da dieses dominierende Aroma den Test negativ hätte

beeinflussen können. Unter diesen Gesichtspunkten kam es dann zu folgender

endgültiger Anordnung:

Nr. Zielreiz 1.Alternative 2.Alternative 3.Alternative

1 Zitrone Apfel Pfefferminze Müsli

2 Himbeere Kakao Kokosnuss Kirsche

3 Maracuja Karamell Orange Lakritz

4 Cola Tomate Walnuss Pfirsich

5 Zimt Birne Apfel Waldmeister

6 Banane Gurke Lebkuchen Müsli

7 Orange Weintrauben Vanille Haselnuss

8 Ananas Zitrone Würfelzucker Nuss-Nougat

9 Kaffee Honigmelone Gummibären Mandarine

10 Pfirsich Orangensaft Cola Schokolade

11 Waldmeister Kakao Erdnuss Erdbeere

12 Birne Kirsche Gurke Lakritz

13 Lebkuchen Banane Gummibären Weintrauben

14 schwarze Johannisbeere Erdbeere Walnuss Kokosnuss

15 Anis Mandarine Erdnuss Karamell

16 Kiwi Kakao Himbeere Tomate

17 Haselnuss Maracuja Schw. Johannis Ananas

18 Mandarine Nuss-Nougat Kiwi Vanille

19 Apfel Erdnuss Orange Cola

20 Vanille Müsli Tomate Cola

21 Erdbeere Kaffee Schokolade Pfefferminze

22 Kirsche Honigmelone Kokosnuss Würfelzucker

23 Pfefferminz Lakritz Anis Schokolade

33

Abb. 4: Test-Setup des Riechbonbon Test mit Aufbewahrungsbox, Testheft und

Pinzette zum Anreichen

8.2.2. Sniffin-Sticks-Test

Wie bereits erwähnt, sollte nun in Experiment 5 die Validität des Tests bestimmt

werden. Hierzu sollten die Ergebnisse des neuen Tests mit den Ergebnissen eines

bereits validierten Testverfahrens verglichen werden.

Als Referenzmethode wurde der sogenannte Sniffin-Sticks-Test gewählt.

Bei dem Sniffin-Sticks-Test handelt es sich um einen von Kobal und Mitarbeitern

(49) entwickelten, sensitiven Test, zur Diagnose von Riechstörungen. Der Test ver-

wendet mit Duftstoffen gefüllte Filzstifte. Nach dem Abnehmen der Stiftkappe,

setzen die Stifte dann die Duftstoffe frei. Die Duftstoffe werden dem Patienten durch

Anreichen in einem Abstand von ca. 2 cm zu den Nasenöffnungen präsentiert und

dann von dem Patienten „erschnüffelt“ (Sniffin). Insgesamt gliedert sich der Test in

drei Stufen.

Zunächst wird die Riechschwelle für einen Duftstoff ermittelt. Hierbei kommt das

sogenannte „single staircase“ Verfahren zur Anwendung. Dabei existieren insge-

samt 16 Verdünnungsstufen, wobei pro Verdünnungsstufe 3 Stifte existieren. Von

denen enthält ein Stift den Geruchsstoff in der jeweiligen Verdünnungsstufe. Die

anderen beiden dienen als Distraktoren und enthalten kein Lösungsmittel. Beginnend

bei der höchsten Verdünnungsstufe, werden dem Probanden jeweils alle drei Stifte

34

einer Stufe nacheinander präsentiert. Hierauf muss (forced-choice) sich der Proband

festlegen, welcher der drei Stifte den Duftstoff enthält. Erkennt der Proband den

Stift mit dem Duftstoff nicht, so wird zur nächsten niedrigeren Verdünnungsstufe

gewechselt. Erkennt der Proband den richtigen Stift, so wird dieselbe

Verdünnungsstufe nochmals dargeboten. Wird der richtige Stift nochmals ermittelt,

gilt diese Stufe als erkannt, und es wird dann zur nächsten höheren

Verdünnungsstufe gewechselt. Diesen Punkt nennt man Wendepunkt.

Insgesamt werden 7 Wendepunkte ermittelt und aus den letzten 4 Wendepunkten ein

Mittelwert errechnet. Dieser Mittelwert entspricht dann dem Schwellewert.

In der zweiten Testung wird die Fähigkeit zur Diskriminierung von Geruchstoffen

getestet. Auch hier werden Stifte-Tripletts getestet, wobei 2 Stifte einen identischen

Reichstoff enthalten und der andere Stift einen anderen Duftstoff enthält. Der

Proband muss hier den abweichenden Riechstoff herausfinden. Auch hier werden

insgesamt 16 Tripletts getestet.

Die dritte Stufe testet die Identifikation von insgesamt 16 Duftstoffen. Diese werden

einzeln präsentiert und jeweils anhand einer Liste mit jeweils vier Deskriptoren aus-

gewählt.

Aus der Summe der einzelnen Tests (jeweils maximal 16 Punkte), lässt sich der

sogenannte SDI-Wert errechnen, der eine sehr gute Beurteilung des Riechvermögens

zulässt.

Abb. 5: Sniffin-Sticks Test Box

Der Sniffin-Sticks Test wurde an einer Vielzahl von Probanden (39, 51) und

Patienten getestet und stellt ein weitverbreitetes, etabliertes gut validiertes Testver-

fahren zur Erfassung der Riechleistung dar. Er wird inzwischen von der Arbeits-

35

gemeinschaft für Olfaktologie und Gustologie empfohlen, da mittels dieses Tests

eine diagnostische Trennung zwischen Anosmie, Hyposmie und Normosmie möglich

ist.

8.2.3. Probanden

Insgesamt wurden für die Testung 100 Probanden rekrutiert. Es wurde darauf

geachtet, dass sowohl die Altersverteilung sowie die Geschlechterverteilung

gleichmäßig war. Das durchschnittliche Alter der Probanden betrug insgesamt 45,2

Jahre.

Für die Teilnahme an den Testungen erhielten die Probanden jeweils eine

Aufwandsentschädigung von insgesamt 30 DM bzw. 15 €. Sollte der Proband die

Testung abbrechen hätte er für die 1.Sitzung 20 DM/10 € und die 2. und 3. Sitzung

jeweils 5 DM/2.5 € erhalten. Jedoch nahmen alle Probanden vollständig an den

Testungen teil.

Die Einschluss- bzw. Ausschlusskriterien wurden wie unter 3.4. erwähnt beibehal-

ten.

8.2.4. Akustische Rhinometrie

Die akustische Rhinometrie ist ein Verfahren zur exakten, nichtinvasiven Dar-

stellung der Geometrie der Nasenhaupthöhlen. Durchgeführt wurde die Messung mit

dem Rhinolkack RK 1000 ® (Stimotron, Wendelstein), welches im Institut für

Physiologische Pharmakologie zu Messungen bereitstand. Bei der Messung muss der

Proband bzw. Patient zunächst einen Adapter leicht an einen Naseneingang

andrücken. Dann werden von dem Gerät akustische Impulse in die Nasehöhle

ausgesendet. Durch querschnittsabhängige Impedanzänderungen werden Reflexionen

des Sendeimpulses gemessen. Mittels Frequenzanalyse kann dann aus diesen

ermittelten Messwerten der Reflexionen, die über ein hochempfindliches Mikrofon

aufgenommen werden, eine Funktionskurve erstellt werden. Die Querschnittsfläche

dieser Kurve ist dabei abhängig von der Eindringtiefe des Signals.

Durch diese Messung kann das Volumen der Nasenhöhle ermittelt werden.

Weiterhin können mittels akustischer Rhinometrie Anomalien der Nasenschleimhaut

bzw. der Nasenanatomie ermittelt werden (Polypen, Septumdeviation..).

36

8.2.5. Durchführung

Circa die Hälfte aller Testungen wurde in den institutseigenen Testungsräumen

durchgeführt. Wurden Probanden hier getestet, erfolgte vor und nach jeder Testung

eine akustische Rhinometrie. Vor allem älteren Probanden war es teilweise nicht

möglich das Institut aufzusuchen. Hier erfolgte dann eine Testung zu Hause ohne

eine Bestimmung des Nasenvolumens.

Der Test wurde beim jeweiligen Probanden immer zu derselben Uhrzeit (-/+ 1.5 Std)

durchgeführt, um tageszeitliche Riechleistungsschwankungen als Fehlerquelle aus-

zuschließen.

Insgesamt waren 3 Tests je Proband vorgesehen, wovon eine einmalige Testung mit

der Referenzmethode (Sniffin-Sticks) und eine zweimalige Testung (Test, Retest)

mit dem neuen Droptest erfolgen sollte. Hierbei sollte der Abstand zwischen den

Testungen mindestens 24 Std. betragen. Auch wurden bei den Probanden ver-

schiedene Test-Sequenzen verwandt, d.h. 1/3 der Probanden begann mit dem Sniffin-

Sticks Test und hatte dann zweimalig den Drop-Test, während ein anderes Drittel

den Sniffin-Sticks Test als zweites und ein anderes Drittel als letzten Test hatte.

Hiermit sollten eventuelle Gewöhnungs- oder Trainingseffekte ausgeglichen werden.

Auch bei dieser Testung wurde auf die unter 3.4. erläuterte Vorgehensweise bzgl.

Rahmenbedingungen, Fragebogen, Ein- und Ausschlusskriterien geachtet.

Es erfolgte eine kurze Einweisung und Belehrung zu dem am Testtag durchge-

führten Test. Dann wurde mit dem jeweiligen Test begonnen.

Beim Droptest stand den Probanden wieder das Heft mit den Deskriptoren und 0,5 l

kohlensäurefreies Trinkwasser zur Verfügung. Es wurde auch hier wieder streng

standardisiert vorgegangen. Der Proband erhielt zunächst die vier Deskriptoren und

wurde dann zunächst befragt ob alle geschmacklich bekannt seien. Dann wurde das

Bonbon mit einer Pinzette angereicht. Der Proband konnte nun solange den Bonbon

lutschen bis er den Geschmack erkannt hatte. Hatte sich das Bonbon aufgelöst erhielt

er kein zweites Bonbon. War das Bonbon nicht aufgelöst und der Proband hatte den

„Geschmack“ angegeben, konnte das Bonbon wieder ausgespuckt werden. Der

Proband bekam keine Rückmeldung über die Richtigkeit seiner Angabe. Dieses

Vorgehen wurde dann 23-mal wiederholt. Zwischen den einzelnen Bonbongaben

musste der Proband kurz den Mundraum durch einen Schluck Wasser wieder

geschmacklich neutralisieren.

Der Sniffin-Sticks Test wurde, wie bereits oben beschrieben, durchgeführt.

37

Jedoch wurden hier nicht wie üblich die beiden Nasenseiten getrennt getestet,

sondern die Stifte mittig im 2 cm Abstand vor beide Nasenöffnungen gehalten.

8.3. Ergebnisse

Im Gegensatz zu den Vorversuchen musste hier bei keinem Probanden der Test

wegen eines zu süßen Geschmacks abgebrochen werden. Alle Probanden empfanden

den Test eher als angenehm. Insbesondere Probanden die bereits in Experiment 3

teilgenommen hatten, fanden die nun verwendeten Sorbitolbonbons als wesentlich

angenehmer und gaben an, dass die einzelnen Aromen sehr intensiv und eindeutig

wahrgenommen werden konnten.

Verwertet wurden die Daten der 100 Probanden im Alter von 21 bis 85 Jahren

(mittleres Alter 45,2 Jahre), wovon 49 Frauen und 51 Männer waren.

18 % der Probanden waren aktive Raucher, 27% ehemalige Raucher und bei 55 %

der Probanden handelte es sich um Nichtraucher.

8.3.1. Bekanntheitsgrad der Items

Wie erwähnt wurde jeder Proband befragt ob er die Deskriptoren, also die Ziel-

aromen und Distraktoren, theoretisch vom Geschmack kennt. Wie erwartet, zeigte

sich ein hoher Bekanntheitsgrad aller Items. Den niedrigsten Bekanntheitsgrad hatte

Maracuja, die immerhin 92% der Probanden bekannt war, darauf folgten Waldmeis-

ter und Honigmelone mit 97% Bekanntheitsgrad, 98% bei Müsli und 99% bei Gum-

mibären, Lakritze , schwarzen Johannisbeere, Kiwi, Kokosnuss und Tomate.

Die restlichen Items waren bei allen Probanden bekannt.

8.3.2. Erkennungswahrscheinlichkeit der einzelnen Items.

Wie sich zeigen sollte korreliert der Bekanntheitsgrad der Items nicht mit der

Erkennungswahrscheinlichkeit. Diese sollte anhand der Ergebnisse der Probanden

ermittelt werden, die nicht nur subjektiv ein gesundes Riechvermögen angaben,

sondern auch im Sniffin-Sticks Test ein entsprechendes Ergebnis hatten. Als

Auswahlkriterium wurden hier die in einer multizentrischen Studie ermittelten

Werte für Normosmiker des Sniffin-Sticks Test herangezogen (39). Hier wurde al-

tersabhängig jeweils die 10. Perzentile des SDI-Wertes (Schwelle – Diskrimination -

Identifikation) als Untergrenze für ein gesundes Riechvermögen gewertet.

38

Tab. 8: Einteilung der Altersgruppe und der SDI –Werte

laut der multizentrischen Studie an 3282 Probanden (39)

Bei zwei Probanden zeigte sich ein für ihre Altersstufe zu niedriger SDI-Score, so

dass angenommen werden musste, dass bei diesen evtl. eine Störung des

Riechvermögens vorlag. Diese beiden Probanden wurden von den Auswertungen

ausgeschlossen, für die Werte von gesunden Probanden erforderlich waren.

Bei einem dieser Probanden lag der Score sogar unter 15, so dass sogar von einer

funktionellen Anosmie ausgegangen werden musste. Eine weitere Überprüfung

durch elektrophysiologische Tests lehnte dieser Proband jedoch ab.

Betrachtet man nun also nur die Ergebnisse aller 98 gesunden Probanden, so ergab

sich eine Erkennungswahrscheinlichkeit für alle Items, die über der Ratewahrschein-

lichkeit lag (Abb. 6).

Somit konnten alle Aromen für die Testung verwertet werden. Jedoch gab es hier

zwischen den einzelnen Items erhebliche Unterschiede. Die niedrigste Erkennungs-

wahrscheinlichkeit hatte das Aroma Kiwi (39%).

Nennenswert ist auch, dass Aromen, die den Nervus Trigeminus stimulieren, eine

hohe bis hundertprozentige Erkennungswarscheinlichkeit hatten (Pfefferminz 100%).

Da ein trigeminaler Reiz eher die Qualität „frisch“ oder „scharf“ vermittelt und nicht

über die Riechbahn vermittelt wird, sollte dieser auch von Menschen mit

Riechstörungen, wenn auch etwas vermindert (46), wahrgenommen werden.

Altersgruppe Untergrenze des SDI-

Wertes

<15 24.9

16-35 30.3

36-55 27.3

>55 19.6

39

Abb. 6: Übersicht über die Erkennungswahrscheinlichkeit der einzelnen Items

Betrachtet man die Verteilung der Testergebisse, so lässt sich außerdem feststellen,

dass die Gesamtheit der Ergebnisse deutlich oberhalb der Ratewahrscheinlichkeit

lag, und eine Streuung der Ergebnisse im Sinne einer binominalen Verteilung festzu-

stellen war. Dies zeigt dass die Aromen zwar gut erkennbar sind, jedoch nicht zu

leicht erkennbar sind, so dass eine Abstufung der Riechleistung erkennbar ist.

Abb. 7: Prozentuale Verteilung der Testergebnisse des Bonbontest bei 98 Probanden

40

8.3.3. Testvalidität

Wie bereits erwähnt, sollten durch das Experiment 5 auch einige Testgütekriterien

nachgewiesen werden. Hierzu zählt u.a. die Validität. Durch eine gute Validität weißt

man nach, dass ein Testverfahren auch wirklich den Parameter misst, den man

erfassen will. In diesem Fall handelt es sich um die Riechleistung. Eine Möglichkeit,

mit der man die Validität eines Testes messen kann, ist der Vergleich mit einer

bereits etablierten Methode (56). Korrelieren die Ergebnisse des neuen Tests mit

denen des etablierten, bereits validierten Tests, so ist die Validität des neuen Test-

verfahrens bewiesen (concurrent validity). Wie bereits erwähnt wurde hier der

Sniffin-Sticks Test als Referenz-Methode verwendet.

Im statistischen Vergleich der Ergebnisse aller 100 Probanden zeigte sich eine

signifikante Korrelation der Ergebnisse des Bonbon-Tests und des SDI-Scores des

Sniffin-Sticks Tests. ( p<0.001, r=0,672 nach Pearson) (Abb.8).

Auch eine Korrelation der einzelnen Untertests, also der Identifikation, Schwelle und

Diskrimination konnte nachgewiesen werden. Wobei erstaunlicherweise die

Korrelation bei der Identifikation am geringsten war (Abb. 9).

Abb. 8: Korrelation zwischen SDI-SCORE und Drops-Test (r = 0,672)

SDI (Sniffin-Sticks)

5040302010

Dro

p-T

est

30

20

10

0N=100

41

Abb 9: Korrelation zwischen dem Bonbon-Test und Diskrimination (r=0,657),

Identifikation (r=0,486) und Schwelle (r=0,510)

Ein weiteres Kriterium das zur Validierung beiträgt, ist der nachgewiesene

Zusammenhang, der Verschlechterung der Riechleistung im Alter. Dies konnte in

beiden Tests nachgewiesen werden.

Abb. 10:

Vergleich der Ergebnisse des

SDI-Scores und der Bonbon-Tests

in Abhängigkeit vom Alter jeweils

in 10-Jahresschritten

Diskrimination

181614121086420

Dro

p-T

es

t

30

20

10

0

Identifikation

181614121086420

Dro

p-T

es

t

30

20

10

0

Schwelle

20151050

Dro

p-T

es

t

30

20

10

0

Alter in 10 Jahres Stufen

7,006,005,004,003,002,00

50

40

30

20

10

0

SDI

Bonbon Test 1

Bonbon Test 2

60

3966 7890

54

6099

5148

818340

688450

3526

42

222938 222938 222938N =

Altersgruppe nach multizentrierter Studie

4,003,002,00

50

40

30

20

10

0

SDI

Bonbon Test 1

Bonbon Test 2

39

86

3526

Abb.11:

Vergleich der Ergebnisse des

SDI-Scores und der Bonbon-Tests

in der Abhängigkeit vom Alter,

wobei die Altersgruppeneintei-

lung von der multizentrischen

Studie übernommen wurde.

2 = 16-35 Jahre

3 = 36-55 Jahre

4 = > 55 Jahre

So betrug die Korrelation zwischen Bonbon-Test und Lebensalter r = -0,478

(p<0,001, N= 98). Es konnte also ebenso wie beim Sniffin-Sticks-Test eine

Altersabhängigkeit für die Riechleistung nachgewiesen werden, was für die Validität

des Bonbon-Tests spricht.

Ebenso konnte ein geschlechtsspezifischer Unterschied in beiden Tests nach-

gewiesen werden. So schnitten Frauen im Durchschnitt etwas besser im Ergebnis ab,

als Männer. Während die Frauen einen durchschnittlichen SDI-Score von 36,45

und im Bonbontest durschnittl. 20,35 richtige Antworten hatten, erreichten die

männl. Probanden einen SDI –Score von 35,66 und hatten im Bonbontest nur 19,26

richtige Antworten. Auch diese Kongruenz in beiden Tests zeugt von der Validität

des neuen Tests.

Abb. 12: Vergleich der geschlechtsspezifischen Ergebnisse Bonbontest vs. SDI

w eiblichmännlich

du

rsch

nittl.

rich

tig

e A

ntw

ort

en

40

30

20

10

SDI

Bonbon-Test

43

Bezüglich des Rauchens oder der Einschätzung der eigenen Riech- oder

Schmeckleistung konnten keine Korrelationen nachgewiesen werden. Auch das

Hungergefühl hatte keinen Einfluss auf die Ergebnisse.

8.3.4. Test-Retest-Reliabilität

Neben der Validität zählt auch die Test-Retest-Reliabilität zu den Gütekriterien

klinischer Tests. Dieses Kriterium gibt Auskunft darüber, ob ein Ergebnis eines Tests

reproduziert werden kann. Also ob ein Ergebnis eines Test bei Wiederholung, mit

den gleichen Probanden zu gleichen Bedingungen (also gleiche Uhrzeit, gleiches

Testverfahren...) wieder vergleichbar ist.

Wie bereits erwähnt wurden alle Probanden zweimal in einem zeitlichen Abstand

von mindestens 24 Stunden mit dem Bonbon-Test getestet. Natürlich wurde darauf

geachtet, dass bei jedem Probanden, auch bei dem Sniffin-Sticks Test, immer um die

gleiche Uhrzeit getestet wurde.

Bei Vergleich der beiden Testergebnisse zeigte sich dann gute Test-Retest-

Reliabilität (r = 0.830, p<0,001 nach Pearson), so dass dieses Qualitätskriterium,

ebenso wie die Validität als ausreichend erfüllt betrachtet werden darf.

Abb. 13: Test-Retest-Reliabilität des Drop-Tests (r = 0.830, p<0,001 nach Pearson)

N=100

Ergebnis Test 2

302520151050

Erg

eb

nb

is T

est

1

30

20

10

0r=0.830

44

9. Experiment 6: Testempfindlichkeit für Pathologien

9.1. Ziel des Experiments

Nachdem nun bewiesen war, dass der Test über eine ausreichende Validität und Test-

Retest-Reliabilität nach der Testung an gesunden Probanden verfügte, sollte nun

zusätzlich eine Testung von Patienten erfolgen. Zum einem sollte nochmals die

Validität bestimmt werden, zum anderen die Sensitivität und Spezifität des

Riechbonbontest ermittelt werden.

Die Sensitivität ist ein Maß der Empfindlichkeit eines Tests. Sie gibt an, mit welcher

Wahrscheinlichkeit ein Test das Vorhandensein einer Krankheit tatsächlich erkennt.

Die Spezifität gibt an, mit welcher Wahrscheinlichkeit ein Test einen Gesunden

tatsächlich als gesund erkennt.

9.2. Material und Methode

9.2.1. Die Patienten

Es wurden 42 Patienten getestet. Diese wurden meist zur Abklärung von Riech-

störungen in das Institut für physiologische Pharmakologie überwiesen. Es handelte

sich dabei um 18 Frauen und 24 Männer im Alter von 20 bis 72 Jahren (mittleres

Alter 50 Jahre).

9.2.2.Testung

Es erfolgte bei diesen Patienten zunächst eine routinemäßige Untersuchung und

Testung. Hierzu gehörte eine zunächst grob orientierende HNO-ärztliche Unter-

suchung. Hierauf erfolgte eine nochmalige Anamnese. Neben einer Befragung zur

Art und Ursache der Riechstörung, mussten die Patienten ebenfalls einen ähnlichen

Anamnesebogen, wie bereits oben beschrieben, ausfüllen.

Dann erfolgte eine Testung mit dem Sniffin-Sticks-Test. Nach einer kurzen Pause,

wurde dann der Drop-Test, wie bereits oben beschrieben, durchgeführt. Da es sich

bei beiden Tests um psychophysiologische Tests handelt, bei denen man auf die Mit-

arbeit und Wahrheit der Angaben der Patienten angewiesen ist, wurde neben diesen

subjektiven Tests ergänzend ein EEG durchgeführt. Hier ist zwar auch die Mitarbeit

der Patienten nötig, jedoch lassen sich durch diese elektrophysiologische Unter-

suchungsmethode die Ergebnisse der anderen Tests objektivieren und interpretieren.

45

9.2.3. Elektrophysiologische Untersuchung

Anhand des EEG wurden die bereits oben erwähnten OEP (Olfaktorisch Evozierte

Potentiale) bestimmt.

Hierbei handelt es sich um eine objektive Möglichkeit das Riechvermögen eines

Patienten zu beurteilen. Die überschwellige Reizung erfolgt mittels eines Olfakto-

meters. Dies ermöglicht die intranasale Applikation von Gerüchen bzw. Geruchs-

stoffen, ohne dass es zu einer gleichzeitigen mechanischen oder thermischen Reizung

kommt. Dies ist dadurch möglich, dass die in Dauer und Konzentration vordefinier-

ten Duftimpulse in einen ständig fließenden, angewärmten und angefeuchteten Luft-

strom eingebettet werden. Nur so ist es möglich, dass keine Reizung des N. tri-

geminus erfolgt, da sonst Fehlinterpretationen des EEG möglich wären (45, 52).

Als Duftstoffe wurden Schwefelwasserstoff (entspricht dem Geruch von faulen

Eiern) und Phenylethylalkohol (Rosenduft) verwendet. Bei beiden Substanzen han-

delt es sich um Stoffe, die in bestimmter Konzentration ausschließlich den N.

olfactorius reizen.

Die Ableitung der OEP erfolgt über 6 Elektroden die an sechs verschiedenen

Positionen nach dem internationalen 10/20 System gegen verbundene Ohrläppchen

angebracht werden (Cz, C3, C4, Fz, Pz, Fp2).

Für die Reizgebung wurden die Richtlinien der Arbeitsgruppe „Standardisierung von

Riech- und Schmeckprüfungen“ eingehalten. Die olfaktorischen Reize wurden in

Intervallen von 30-45s appliziert, wobei die Reizdauer ca. 200 ms betrug. Bei einem

Luftfluss von ca. 7-8 l/Minute wurde auf einen ausreichend steilen Anstieg der Reiz-

flanke geachtet (mind. 66% der Reizkonzentration innerhalb von 20 ms). Die Luft-

temperatur betrug 36-38 °C bei einer Luftfeuchtigkeit von 70-80 % (38).

Beaufsichtigt und durchgeführt wurden die Messungen von einem erfahrenen

Mitarbeiter des Instituts.

9.3. Ergebnisse

Zunächst erfolgte eine diagnostische Beurteilung der 42 Patienten. Die Zuweisung

der Diagnose erfolgte durch einen erfahrenen Mitarbeiter des Instituts für Physio-

logische Pharmakologie, nach Zusammenschau aller Befunde und der Anamnese

jedes einzelnen Patienten. Beispielsweise wurden Patienten die im EEG keine OEP

zeigten und bei denen der SDI-Score unter 15 lag, als Anosmiker eingestuft.

46

Nach der Auswertung konnten elf Patienten als Anosmiker eingestuft werden. Sieben

Patienten zeigten eine gravierende Hyposmie, sechs Patienten eine moderate Hyp-

osmie. Bei 14 Patienten konnte eine Parosmie diagnostiziert werden. Bei den übrigen

drei Patienten war anzunehmen, dass sie eine Erkrankung vortäuschten (Aggra-

vation).

Vergleicht man die Mittelwerte der Ergebnisse der einzelnen Patientengruppen und

der 98 gesunden Probanden so ergeben sich hier deutliche Unterschiede:

Diagnose

N =

SDI-Score

Range Mittelwert

Drop-Test

Range Mittelwert

Gesund 98 21 - 45 34,96 12 - 23 19,40

Schwache

Hyposmie

6

26 - 33 29,62 15 - 23 17,5

Starke

Hyposmie

7 9 - 13 9,71 5 - 11 7,66

Anosmie 11 8 - 18 11,81 4 - 13 9,81

Parosmie 14 12 - 36 21,57 10 - 23 16,35

Aggravation 3 7 - 10 8,3 3 - 9 5

Tab. 9: Vergleich der Ergebnisse gesunder Probanden und Patienten

Betrachtet man alle Ergebnisse der Probanden und Patienten (N=142) sowohl beim

Riechbonbontest, als auch beim Sniffin-Sticks Test, so zeigt sich hier eine

nochmalige, hochsignifikante Steigerung der Korrelation (Abb. 14) (r = 0,850, p <

0.001 nach Pearson) im Vergleich zur Korrelation der reinen Probandendaten. Diese

sehr gute Korrelation mit den Ergebnissen des bereits validierten Sniffin-Sticks Test,

spricht für eine sehr gute Validität (concurrent validity) des neuentwickelten Riech-

bonbontests.

Bezüglich der Berechnung der Sensitivität und Spezifität des Riechbonbontests

mussten zunächst Grenzen festgelegt werden, wann ein Proband vom Bonbontest als

gesund oder krank eingestuft wird. Ähnlich wie beim Sniffin-SticksTest, wurde beim

Bonbontest die untere Grenze für das gesunde Riechen bei der 10. Perzentile der

47

Ergebnisse der jeweiligen Altersgruppe festsetzt. So ergab sich für die Altersgruppe

16-35 Jahre ein Grenzwert von 17, für die Altersgruppe von 35-55 Jahre ein

Grenzwert von 16,10 und für die Altersgruppe >55 ein Grenzwert von 13,10. Für den

Sniffin-Sticks Test, galten die bereits og. Grenzen. Anhand der vorliegenden

Ergebnissen von Probanden und Patienten konnte dann eine Sensitivität von 71%

und eine Spezifität von 94% ermittelt werden

Abb. 14: Ergebnisse Drop-Test vs. SDI-Score aller Probanden und Patienten

Betrachtet man die einzelnen Diagnosen, zeichnet sich eine deutliche Differen-

zierung der Diagnosen und der entsprechenden Ergebnisse ab.

Auch lässt sich eine Korrelation zwischen den Diagnosen und den jeweiligen

Droptest-Ergebnissen (r = 0,587) und dem SDI-Score (r = 0,669) ermitteln. Das zeigt

also, dass sich wie beim Sniffin-Sticks Test Pathologien durch den Drop-Test

feststellen lassen.

Jedoch sind die Übergänge gerade im Bereich der Hyposmie und Anosmie fließend

(Abb.15), so dass eine exakte Diagnose mit dem Drop-Test anhand der vorliegenden

Daten nicht getroffen werden kann. Es ließen sich auf Grund der relativ niedrigen

Patientenzahlen auch keine altersbezogenen Richtwerte des Riechbonbontests für das

SDI-Score

50 4030 20100

30

20

10

0

N = 142

r = 0,850

Drop-Test

48

jeweilige Krankheitsbild festlegen. Dies gehörte aber auch nicht zur Zielsetzung

dieses Experiments.

Abb.15: Ergebnisse Drop-Test vs. SDI-Score aller Probanden und Patienten

10. Experiment 7: Testung an Kindern

Nachdem also die Hauptgütekriterien für klinische Tests wie Validität, Test-Retest-

Reliabilität, Sensitivität und Spezifität nachgewiesen wurde, sollte nun noch die

Testung an Kindern durchgeführt werden.

10.1. Ziel der Testung

Ziel dieses Experiments war die Compliance der Kinder und Jugendlichen beim

Droptest festzustellen und Schwachstellen insbesondere in Bezug auf den Bekannt-

heitsgrad der Items und der Durchführung mit Kindern aufzudecken.

Auch sollte eine eventuelle Altersgrenze ermittelt werden, bis zu welcher der Test

mit Kindern durchführbar ist.

Außerdem sollten erste Tendenzen im Bezug auf die Riechleistung in jungen Jahren

eruiert werden.

49

10.2. Probanden

Insgesamt nahmen 64 Probanden im Alter von 4-20 Jahren an den Versuchen teil

(mittleres Alter: 12,25 Jahre). Davon waren 30 Probanden weiblich und 34 Proban-

den männlich.

Die Probanden wurden größtenteils in der Klinik für Kinder und Jugendliche der

Universitätsklinik Erlangen und der Kinderklinik des Klinikums Nürnberg Süd, nach

Zustimmung der jeweiligen Klinikleiter, Prof. Dr. Rascher und Prof. Dr. Gröbe,

rekrutiert. Ein kleiner Anteil der Probanden stammte aus dem Bekanntenkreis und

Verwandtenkreis.

Es galten die gleichen Einschluss- und Ausschlusskriterien wie bereits in Experiment

4 und 5.

10.3. Material und Methoden

Getestet wurde mit dem Droptest, und zwar in dem bereits in Experiment 5 ver-

wendeten Test-Setup.

Bevor jedoch mit der Testung begonnen werden konnte, musste wegen der Testung

von Minderjährigen ein Ethikantrag an die Ethikkomission der Universität Erlangen-

Nürnberg gestellt werden.

Neben dem Testaufbau mussten hier die Vor- und Nachteile des Tests dargelegt

werden. Insbesondere die theoretischen Gefahren mussten genauestens erläutert wer-

den. Hierzu zählt zum einen die Aspirationsgefahr. Da jedoch das Testalter der

Kinder ab 4 gewählt war, wird dieses Risiko relativiert, denn in diesem Alter ist bei

gesunder Entwicklung das Risiko nicht höher, wie wenn die Kinder einen normalen

Bonbon lutschen würden. Liegt eine Erkrankung der Kinder vor, die die Aspirations-

gefahr erhöhen würde (Kiefer-Gaumen-Spalte, Kehlkopferkrankungen, Sklerodermie

etc.), so sollten die Kinder von der Prüfung ausgeschlossen werden.

Eine zweite Gefahr besteht durch die mangelnde intestinale Resorption des Sorbitol.

Durch die osmotische Wirkung des Zuckeraustauchstoffes wird im Darm Wasser

angezogen, das ein weich werden des Stuhls bis hin zur Diarrhoe bewirken kann.

Dieser Effekt wird auch therapeutisch z.B. zur Darmreinigung verwandt. Allerdings

werden dann ca. 100 gr. Sorbitol verwendet.

Zwar sind in der Literatur Veränderungen der Stuhlkonsistenz ab ca. 20 gr. Sorbitol

beschrieben, jedoch bleiben die Probanden weit unter dieser Menge. Insgesamt

enthalten alle Bonbons des Tests 11,5 gr. Sorbitol (23x 500 mg). Doch ist der Test so

50

konzipiert, dass der Patient nachdem er das Aroma identifiziert hat, den Rest des

Bonbons wieder ausspuckt. Aus der Erfahrung mit den Vorversuchen zeigte sich,

dass nicht einmal ein Drittel des Sorbitols aufgenommen wird. Also nimmt ein

Proband im Test weniger als 3,8 gr. Sorbitol auf und bleibt somit weit unter der 20

gr. Grenze.

Weiterhin gab in den Vorversuchen keiner der erwachsenen Probanden intestinale

Beschwerden oder eine Diarrhoe an.

Eine Kontraindikation für die Gabe von Sorbitol ist das Bestehen einer Fruktose-

intoleranz, da Sorbitol nach Resorption in Fruktose umgewandelt wird.

Bei der Fruktoseintoleranz fehlt dem Körper das Enzym Fruktose-1-Phospatase, das

für den Abbau von Fructose nötig ist. Klinisch äußert sich diese Erkrankung durch

Hypoglykämien bei der Gabe von Fruktose. In gravierenden Fällen, kann diese

Stoffwechselerkrankung zur Schädigung von Leber und Nieren führen. Aus diesem

Grund wurden Kinder und Erwachsene die eine Leber, Nieren oder Stoffwechsel-

erkrankung hatten, grundsätzlich von der Testung ausgeschlossen.

Nachdem wir ein positives Votum der Ethikkomission ohne Einwände erhalten

hatten, wurde mit der Testung der Kinder und Jugendlichen begonnen.

Das Vorgehen ähnelte dabei dem im Experiment 5. Die Besonderheit hier war nur,

dass die Eltern der Kinder nach einer ausführlichen Aufklärung der Testung

zustimmen mussten.

10.4. Ergebnisse

Bei der Durchführung zeigten sich keine Probleme. Vor allem Probanden im Alter

von vier bis acht Jahren zeigten sich begeistert mit Zustimmung der Eltern „Bonbons

naschen“ zu dürfen. Viele Probanden wollten den Test sogar noch ein zweites Mal

durchführen.

Ebenso wie bei den Erwachsenen wurde nach dem Bekanntheitsgrad der Items

gefragt. Hier zeigte sich vor allem bei den Probanden zwischen 4 bis 8 Jahren der

Vorteil der Abbildungen. Denn vor allem bei dieser Altersgruppe konnte das Test-

Heft wie ein Bilderbuch benutzt werden. Wurde der Deskriptor anhand des Bildes

nicht erkannt, wurde dem Probanden mittgeteilt, um was es sich handelt.

Häufig gaben die jüngeren Probanden zunächst an, dass sie einen Deskriptor ge-

schmacklich nicht kannten. Hier stellte sich dann nach Hilfestellung der Eltern oft

heraus, dass das Aroma doch bekannt ist. Häufig kam dies z.B. beim Aroma

51

ite

ms

ZitroneHimbeereMar acuja

ColaZimt

BananeOrangeAnanasKaffeePf irsich

WaldmeisterBirne

LebkuchenSchw . Johannisbeere

AnisKiw i

HaselnussMandarine

ApfelV anille

ErdbeereKirsche

Pfefferminz

% geschmacklich bekannt

1009080706050403020100

10010010010010010010098

8497100100

8998

9710010010010098

70100

98

schwarze Johannisbeere vor, bei dem die Kinder erst angaben, den Geschmack nicht

zu kennen, bis dann von den Eltern eine Hilfestellung kam. (..der Saft den du jeden

morgen trinkst schmeckt so, ...die Beeren die wir im Garten haben....)

Im Unterschied zu den erwachsenen Probanden zeigte sich bei den Kindern und

Jugendlichen, dass einzelne Items nicht so gut, aber immer noch ausreichend bekannt

waren (Abb. 16).

Abb.16: Bekanntheitsgrad der einzelnen Items bei Kindern (n=64)

Dies lässt sich durch das niedrigere Lebensalter und somit der niedrigen „Riech-

erfahrung“ erklären. So waren bei den 4-10 jährigen im Mittel 1,3 Items unbekannt,

während bei den 11-15 jährigen 0,7 Items und bei den 16-20 jährigen im Durch-

schnitt nur 0,2 Items unbekannt waren. Jedoch gab es auch hier in jeder Altersgruppe

teils enorme Unterschiede, die evtl. durch Bildung und soziales Umfeld mitbestimmt

werden.

Abb. 17: Übersicht der durchschnittl. unbekannten Items je Altersgruppe

211527N =

Alter

16-20 Jahre11-15 Jahre4-10 Jahre

nic

ht

be

ka

nn

te Ite

ms

6

5

4

3

2

1

0

189185

193

173

147145

52

Alter

16-2010-154-9

Dro

p-T

est

30

20

10

0

Geschlecht

männlich

w eiblich

165

Auch in der Identifikationsleistung zeigten sich zwischen den einzelnen Items

deutliche Unterschiede in der Erkennungswahrscheinlichkeit. Auffällig war jedoch,

dass der trigeminale Reiz (Pfefferminze), ebenso wie bei der Testung mit den Er-

wachsenen, von allen 64 Probanden erkannt wurde.

Da alle Reize deutlich über der Ratewahrscheinlichkeit lagen, konnten alle

Zielaromen für die Testauswertung verwendet werden.

Abb. 18: Übersicht über die Identifikation der einzelnen Zielreize

Betrachtet man die Ergebnisse auf die Altergruppe bezogen, so lassen sich hier auch

deutliche Unterschiede feststellen. Auch geschlechtsbezogene Unterschiede ließen

sich bereits ab der jüngsten Altersgruppe feststellen. Wobei auch hier, wie bei den er-

wachsenen Probanden, die weiblichen Probanden ein besseres Ergebnis erzielten.

Abb. 19: Drop-Test Ergebnis in Vergleich zu Alter und Geschlecht

Zitrone Himbeere Maracuja

Cola Zimt

Banane Orange Ananas Kaffee

Pfirsich Waldmeister

Birne Lebkuchen

Schw. Johannisbeere Anis Kiwi

Haselnuss Mandarine

Apfel Vanille

Erdbeere Kirsche

Pfefferminz

% richtig erkannt

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 100

52 59

98 60

86 59

43 81

78 91

57 73

83 87 89 91

48 87

95 52

89 81

N=64

53

11. Diskussion

Abschließend sollen nun die Ergebnisse der einzelnen Experimente noch einmal

detaillierter betrachtet und diskutiert werden. Im Mittelpunkt der Diskussion soll

hierbei die Frage stehen ob das Verfahren und die Ergebnisse der Tests, die Verwen-

dung des Drop-Tests als klinische Screening-Untersuchung rechtfertigen.

Zur Prüfung des Geruchssinns bedient sich der neue Test des retronasalen oder auch

gustatorischen Riechens. Bereits 1895 befaßte sich Zwaardemaker in seinem Buch

„Die Physiologie des Geruchs“ mit den physiologischen Grundlagen des

gustatorischen Riechens (82). Seitdem wurden bis in die jüngste Zeit immer wieder

Riechtests entwickelt, die auf diesem Prinzip basieren (40, 64).

Grundprinzip dieser Tests ist, dass dem Patienten Substanzen mittels Dosieraerosol

oder als Tropfen oder Pulver in die Mundhöhle eingebracht, und der Patient dann das

Aroma erkennen oder beschreiben muss.

Auch Marx (59) und Güttich (35) beschrieben das Phänomen des retronasalen

Riechens. Besonders die Testung nach Güttich hat wegen ihrer Einfachheit und

schnellen Durchführbarkeit eine weite Verbreitung gefunden und wurde sogar für

gutachterliche Fragestellungen verwendet (20).

Dies ist umso erstaunlicher, da erst 1999 Untersuchungen zur Spezifität und

Sensitivität hinsichtlich der Differenzierung zwischen Anosmie und Hyposmie

angestellt wurden (40). Hier zeigte sich, dass die retronasale Riechtestung eine

probate Möglichkeit darstellt, das Riechvermögen grob orientierend zu prüfen. Eine

exakte Unterscheidung zwischen Anosmie und Hyposmie ließ sich jedoch nicht

nachweisen.

Also ist die Testmethode des Drop-Tests durchaus für die Riechtestung anwendbar.

So kann der Drop Test ohne Fachpersonal selbstständig oder bei Kindern mit Hilfe

der Eltern durchgeführt werden.

Der Vorteil des Drop-Tests ist, dass nicht ein Stoff durch den Untersucher in die

Mundhöhle eingebracht werden muss, sondern dass der natürliche Vorgang des

„Bonbon-Lutschens“ genutzt wird. So sind sogar Kleinkinder in der Lage den Riech-

test mit Leichtigkeit durchzuführen. Denn gerade über die Testung von Kindern und

deren Riechleistung finden sich wenig Daten in der Literatur, da v.a. jüngere

Patienten/Probanden durch Tests leicht überfordert sind, da diese zu anstrengend,

langwierig oder langweilig sind. So wurden z.B. bei einer multizentrischen Studie

54

zur Ermittlung von Normwerten des Sniffin-Sticks-Tests bei einer Probandenzahl

von 3282, gerade mal 42 Probanden im Alter von 5-15 Jahren getestet (39).

Zudem gibt es nur wenige Tests die speziell für Kinder konzipiert sind. So wurde ein

eher grob orientierender Test mit Alkoholtupfern „Alcohol Sniff Test (AST)“ (18)

an Kindern erprobt. Abgesehen davon, dass die Verwendung von Alkohol zur

Testung von Kindern ethisch fraglich ist, konnte dieser Test Parosmien nicht auf-

decken, da nur eine Riechqualität verwendet wurde. In einer Art Schwellenbe-

stimmung konnten lediglich Anosmien diagnostiziert werden.

Zu Beginn der Arbeit wurde eine Testung mit Traubenzuckerbonbons erwogen. Hier

zeigte sich jedoch, dass nach Angaben der Probanden, der zu süße Geschmack das

eigentliche Aroma überdecken würde. Diese Angabe verschiedener Probanden, wirft

die kontrovers diskutierte Frage auf, ob die Riechempfindungen durch Geschmack

beeinflusst werden. Berücksichtigt man die Angaben der Probanden, so konnte

zunächst die These gestützt werden, dass es bei gleichzeitiger Stimulation des

olfaktorischen und gustatorischen Systems, zu einer Suppression der retronasalen

Riechleistung kommt (11). In Anbetracht der dann doch gut erzielten Identifikations-

ergebnisse, scheint sich die Theorie zu bestätigen, dass es keine nennenswerte Inter-

aktion zwischen Riech- und Schmeckleistung gibt (32, 66).

Da die Interaktion zwischen Geruch und Geschmack jedoch letztendlich noch nicht

geklärt ist, wurde auf Traubenzucker als Aromaträger verzichtet. Denn abgesehen

von der möglichen Beeinflussung der Riechleistung, hatte Traubenzucker den Nach-

teil, bei einzelnen Probanden Übelkeit hervorzurufen. Auch war die Reizexpositions-

zeit zu kurz, da sich die Bonbons aus Traubenzucker zu schnell im Mund auflösten.

Ebenso wäre eine Anwendung bei Diabetikern problematisch.

Als Trägerstoff wurde dann Sorbitol gewählt. Sorbitol ist ein natürlicher, vor allem

in Pflanzen vorkommender, Zuckeralkohol. Sorbit liegt im menschlichen Organis-

mus als Zwischenprodukt bei der Umwandlung von Fruktose zu Glucose vor.

Technisch wird es durch die Dehydrierung von Glucose gewonnen. Sorbit findet

Verwendung als Süßstoff für Diabetiker, wird zur parenteralen Ernährung genutzt

und ist ein pharmazeutischer Hilfsstoff. Sorbitol besitzt nur etwa die Hälfte der Süß-

kraft von Saccharose (37) und ist deswegen besonders als Trägerstoff geeignet.

55

Jedoch besitzt Sorbit auch laxierende Eigenschaften, die auch klinisch in Form von

Mikroklistieren und Einläufen genutzt werden. Dieser Effekt beruht darauf das Sor-

bitol im Darm kaum oder gar nicht resorbiert wird (2, 78). Andere Autoren können

bei Kindern eine enterale Resorptionsrate von 10% nachweisen (14).

Die Wirkung als Laxans entfaltet sich individualspezifisch bei einer Dosierung von

ca. 20 gr. (78).

Das Testsetup des Droptest besteht aus insgesamt 23 x 500 mg, also 11,5 gr.. Da aber

bei der Testung die Bonbons wieder ausgespuckt werden, sobald das Aroma erkannt

wurde, werden bei der Testung nur ca. 10-30% der Menge aufgenommen (entspricht

1,15-3,45 gr.). Auch bei Nachfragen gab keiner der erwachsenen Probanden gastro-

intestinale Beschwerden i.S. von Flatulenz oder Diarrhoe an. Auch bei stichproben-

artigen Nachfragen bei Kinderprobanden konnten keine Beschwerden eruiert werden.

Auch relativiert sich das Risiko dieser Nebenwirkung, wenn man sich den durch-

schnittl. Sorbitolgehalt alltäglicher Nahrungsmittel vor Augen führt (14):

Zuckerfreie Süßigkeiten: Kaugummi 1,3 - 2,2 gr. / Stück

Bonbons 1,7 - 2,0 gr. / Stück

Säfte aus: Äpfeln 2,6 – 9,2 gr. / l

Birnen 11,0 - 26,4 gr. / l

Kirschen 14,7 – 21,3 gr./ l

Marmeladen: Orangen 58 gr. / 100 gr.

Erdbeere 60 gr. / 100 gr.

Schokoladenaufstrich 33 gr./ 100 gr.

Eine Kontraindikation für die Gabe von Sorbitol ist jedoch die sog. (hereditäre)

Fructoseintoleranz.

Sorbitol wird beim Gesunden, nach Aufnahme in den Körperkreislauf (z.B. durch

Infusionen), in der Leber durch das Enzym Sorbitoldehydrogenase in Fruktose

verstoffwechselt. Die Fruktose wird zunächst in Fructose-1-Phophat umgewandelt,

welche dann durch das Enzym Fructose-1-Phophataldolase in Glucose umgewandelt

wird.

56

Bei der Fruktoseintoleranz (Inzidenz 1:20000) fehlt das letztgenannte Enzym.

Klinisch kommt es nach Genuss von Fructose und/oder großen Mengen Sorbitol zur

Hypoglykämie, da sich eine große Menge von Fructose-1-Phophat in Organismus

anstaut, wodurch andere Enzyme, die zur Glucosefreisetzung oder –bildung benötigt

werden, gehemmt werden. Später können auch Leber- und Nierenschäden bei den

Betroffenen beobachtet werden. Todesfälle sind in der Literatur nur bei i.v. Gabe von

Sorbitol oder Fructose beschrieben (1, 43, 58, 65, 70, 71, 75, 79).

Da im Test jedoch das Sorbitol oral aufgenommen wird und laut Literatur maximal

ca. 10 % der Menge dann auch enteral resorbiert wird, und hiervon nur ein kleiner

Anteil in Fructose umgewandelt wird, ist diese Menge im Grunde vernachlässigbar

gering. Insbesondere wenn man realisiert, dass in Obst und Gemüse weitaus mehr

Fructose vorhanden ist.

Trotzdem wurde bei der Testung immer nach dieser Stoffwechselerkrankung gefragt.

Weiterhin wurde auch die Essgewohnheiten von den Kindern hinterfragt, denn oft

meiden Kinder, die an Fruktoseintoleranz leiden, Speisen die viel Fructose enthalten

(Obst wie Äpfel, Birnen, Süßigkeiten).

Alles in allem kann also festgestellt werden, dass selbst bei erkrankten Kindern kein

akutes Risiko von dem Test ausgeht. Dennoch sollten bei Untersuchungen Patienten

mit dieser Erkrankung ausgeschlossen werden, um im Sinne einer chronischen

Schädigung, jegliche zusätzl. Belastung vom Körper abzuwenden.

Neben der Testung mit dem neuen Drop-Test wurde ein Teil der Probanden und die

Patienten mit dem sogenannten Sniffin Sticks Test getestet.

Hierbei handelt es sich um einen Test der mittels orthograden Riechens testet. Dabei

werden dem Probanden/Patienten Riechstoffe mittels Stiften dargeboten, die anstatt

mit Farbe mit Riechstoffen gefüllt sind. Bei Abnahme der Stiftkappen werden diese

Duftstoffe dann freigesetzt (41,49).

Dieser Test beinhaltet die Testung dreier Riechleistungen: Schwelle, Diskrimination

und Identifikation. Aus den Ergebnissen der drei einzelnen Riechleistungen wird

dann ein Gesamt-Punktwert, der sog. SDI-Score, ermittelt, der eine gute Bewertung

der Riechleistung zulässt.

Entwickelt wurde der Test durch den Vergleich mit den Ergebnissen des in Amerika

etablierten und verbreiteten CCCRC (Connecticut Chemosensory Clinical Research

Center Test) und UPSIT . Hier zeigte sich eine gute Korrelation der Ergebnisse.

57

Auch die Test-Retestreliabilität zeigte eine gute Korrelation und es konnte eine

Sensibilität für Pathologien ermittelt werden.

Zwischenzeitlich wurden bereits in einer multizentrischen Studie mit großer

Probandenzahl (39) Grenzwerte für Riechgesunde und Kranke ermittelt. Der Test

wird wegen seiner guten Validierung routinemäßig zur Riechprüfung (80) und sogar

zur Diagnose anderer Erkrankungen eingesetzt (17).

Um nun die Validität des Droptest zu belegen wurden die Ergebnisse des Droptest

mit den Ergebnissen des Sniffin-Sticks Test korreliert. Dieses Prinzip beruht auf der

sog. Concurrent Validity (25), wonach eine (hoch-)signifikante Korrelation für die

Validität des neuen Tests spricht.

Hier zeigte sich bereits bei den gesunden Probanden eine gute Korrelation der

Ergebnisse des Droptest mit denen des Sniffin-Sticks Test. Sowohl die einzelnen

Untertests ( Schwelle: r = 0,510, Diskrimination: r = 0,657, Identifikation: 0,486 )

und speziell das Summenergebnis der Untertests (SDI: r = 0, 672, N=100) korre-

lierten signifikant mit den Ergebnissen des Droptests.

Außerdem zeigten die Ergebnisse eine Sensitivität für Probandenmerkmale. So zeigt

sich beim Droptest, das bereits seit Jahrzehnten bekannte Absinken der Riechleistung

im Alter (12, 26, 73, 77). Betrachtet man die Ergebnisse des Droptest aller

Altersgruppen und vergleicht dies mit den Ergebnissen großangelegter Tests (26,

39), so lässt sich in allen Ergebniskurven zeigen, dass die Riechleistung bis zu

einem Alter von ca. 20 Jahren zunimmt und seinen Höhepunkt im Alter von 20-40

Jahren hat (26) und dann wieder kontinuierlich abnimmt. Die Gründe für diese

Entwicklung sind wahrscheinlich multifaktoriell und sehr komplex. Am ehesten sind

zum einem degenerative Prozesse des Riechepithels, zum anderen eine durch

Virusinfektionen und (chronische) Entzündungen getriggerte Schädigung der

Riechrezeptoren für den altersbezogenen Riechverlust verantwortlich.

Ebenfalls nicht geklärt ist die Ursache für den Geschlechtsunterschied in der

Riechleistung zwischen Männern und Frauen. So wurde bereits in einigen Studien

nachgewiesen, dass Frauen, auch vor der Pubertät (53), bessere Riechleistungen zei-

gen als Männer (4, 12, 26). Wodurch dieser Unterschied bedingt ist, ist noch unklar.

Auch bei dem Drop-Test konnte dieser geschlechtsspezifische Unterschied für alle

Altersgruppen bestätigt werden.

58

Abb. 20: Ergebnisse der gesunden Probanden und Kinder in

Abhängigkeit von Alter und Geschlecht

Als weiteres Gütekriterium wurde die Reliabilität des Droptests mittels der Test-

Retest- Reliabilität bewiesen. Dies trifft eine Aussage darüber, wie gut die Ergeb-

nisse eines Tests reproduzierbar sind. Beim Droptest mussten alle Probanden den

Test zweimal durchführen. Der zeitliche Mindestabstand betrug dabei mindestens 24

Std. Auch hier zeigte sich eine signifikante Korrelation (r=0.830 n. Pearson).

Auch die Sensitivität/Spezifität für Pathologien des Geruchsinns konnte belegt

werden. Anhand der Testung von 42 Patienten und 100 Probanden konnte eine Spe-

zifität von 94 % sowie eine Sensitivität von 71 % ermittelt werden.

Zur Objektivität wurde kein Experiment durchgeführt. Doch angesichts der Einfach-

heit des Test-Setups und dem streng standardisiertem Vorgehen, können der Test und

seine Ergebnisse durchaus als objektiv bewertet werden.

Nachdem nun die von Lienert und Raatz (56) geforderten Hauptgütekriterien für

diagnostische Test erläutert und bewiesen wurden, sollen nun noch kurz auf einige

Nebengütekriterien eingegangen werden.

Von einer Normierung der Daten, kann noch nicht gesprochen werden. Unter

Normierung versteht man, dass Daten/Werte als Bezugssystem für die Einordnung

von Testergebnissen verwendet werden können. D.h. wenn man den Punktwert eines

59

Patienten mit dem Geschlecht X und dem Alter Y hat, kann man eine Aussage

treffen, ob dieser Wert für eine Krankheit spricht oder nicht.

Dies ist mit dem Droptest derzeit noch nicht möglich, da es sich bei den Experi-

menten erst um eine Pilotstudie handelt. Zur Normierung müssen weitere Studien an

großen Probanden-/Patientenkollektiven durchgeführt werden, um Normwerte zu er-

halten. Jedoch sind bereits in dieser Arbeit klare Tendenzen erkennbar. Auch wurden

basierend auf dieser Arbeit bereits weitere Testungen an Kindern durchgeführt, bei

denen auch erste Grenzwerte für die Testung an Kindern ermittelt wurden (8).

Das Kriterium der Wirtschaftlichkeit kann als erfüllt betrachtet werden. Zwar liegen

noch keine genauen Vorstellungen über die Materialkosten vor, aber es kann bereits

hervorgehoben werden, dass der Test eine kurze Durchführungszeit und einen

geringen Materialverbrauch aufweisen kann. Außerdem bringt die einfache

Handhabung den Vorteil mit sich, dass der Test vom Probanden selbstständig durch-

geführt werden kann, und somit kein Fachpersonal benötigt wird bzw. angelernt

werden muss. Denkbar wäre auch, den Test ähnlich wie Tabletten zu verblistern, so

dass er sogar versendet werden kann, was die Anreise in entsprechende Unter-

suchungszentren ersparen könnte. Auch epidemiologische Studien wären so ohne

großen finanziellen Aufwand denkbar. Zuletzt ist der Test auch leicht und schnell

auszuwerten.

Die Nützlichkeit ist ebenfalls belegt. Der Test ermöglicht innerhalb von wenigen

Minuten eine Aussage über die Riechleistung eines Probanden zu treffen und somit

die Entscheidung über weitere Diagnostik oder Therapie zu fällen. Die kann zur

Behandlung und evtl. Heilung eines Patienten führen.

Abschließend kann also festgestellt werden, dass der neue Droptest eine ideale Er-

gänzung in der Diagnostik von Riechstörungen sein kann. Er erfüllt alle Testgüte-

kriterien für diagnostische Tests und ermöglicht eine schnelle kostengünstige

Screeninguntersuchung. Er ist für den Einsatz im pädiatrischen Bereich geeignet (8)

und ein Einsatz für epidemiologische Studien ist ebenfalls gut vorstellbar.

60

12. Literaturverzeichnis

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67

13. Abkürzungsverzeichnis:

Abb. = Abbildung

bzw. = beziehungsweise

ca. = circa

cm. = Zentimeter

CT = Computertomographie

d.h. = das heißt

DM = Deutsche Mark

€ = Euro

EEG = Elektroencephalogramm

EOG = Elektroolfaktogramm

gr. = Gramm

HNO = Hals-Nasen-Ohren

i.S. = im Sinne

l = Liter

mg = Miligramm

mm. = Milimeter

MRT = Magnetresonanztomographie

N. = Nervus

N = Anzahl

o.ä. = oder ähnliche

OEP =olfactory evoked potential, olfaktorisch evoziertes Potential

og. = obengenannten

SDI-Wert = Schwelle-Diskrimination-Identifikationswert

SDI-Score = Schwelle-Diskrimination-Identifikationsscore

sec. = Sekunden

sog. = sogenannten

Std. = Stunden

Tab. = Tabelle

tgl. = täglich

u.a. = unter anderem

UPSIT = University of Pennsylvania smell identifikation test

v.a. = vor allem

68

vs. = versus

z.B. = zum Beispiel

z. Zt. = zur Zeit

69

14. Anhang

70

Abb. 1a.: Beispiele für die gemalten Bilder

Ananas Apfel

Banane Birne

Cola Erdbeere

71

Abb. 1b.: Beispiele für die gemalten Bilder

Gurke Haselnuß

Kaffee Karrotte

Himbeere Kakao

72

Abb.1c. Beispiele für die gemalten Bilder

Maracuja Orange

Schwarze Johannisbeere Spaghetti

Pfirsich Pizza

Tomate Zitrone

73

Ananas Apfel

Banane Birne

Cola Erdbeere

Abb. 2a: Übersicht über fotographische Abbildungen

74

Gurke Kakao

Kaffeee Karrotte

Kiwi Mandarine

Abb. 2b: Übersicht über fotographische Abbildungen

75

Maracuja Haselnuß

Orange Pfirsich

Pizza Spaghetti

Abb. 2c: Übersicht über fotographische Abbildungen

76

Tomate Himbeere

Kirsche Lebkuchen

Schwarze Johannisbeere Zitrone

Abb. 2d: Übersicht über fotographische Abbildungen

77

Pfefferminz Gummibärchen

Kokosnuss Lakritz

Karamelbonbon Honigmelone

Abb. 2e: Übersicht über fotographische Abbildungen

78

Erdnuß Walnuß

Schokolade Weintrauben

Würfelzucker Vanillepudding

Abb. 2f: Übersicht über fotographische Abbildungen

79

Müsli Nuss-Nougat-Creme

Orangensaft

Abb. 2g: Übersicht über fotographische Abbildungen

Abb 3: Beispiel für eine Seite aus dem Testheft (stark verkleinert)

80

Anamnesebogen Datum: Name: NR: Missing: Geb.-Datum: Vermerk:

Allgemeine Angaben Wer füllt den Fragebogen aus? O selbst O Vater/Mutter O Sonstiger Adresse:.................................................................................................................................. Tel.Nr.: privat:............................. dienstlich:................................... Alter (in Jahren):........... Körpergewicht(in kg):........ Geschlecht: O männlich O weiblich Körpergröße (in cm): ......... Beruf: Ausbildung:...................................................................von:...........bis:.............

derzeit beschäftigt als:.....................................................................seit............. Bitte beschreiben Sie Ihre Tätigkeit:.................................................................. ............................................................................................................................

Vorgeschichte Bestehen bzw. bestanden folgende Krankheitsbilder

(Mehrfachnennungen möglich)

Wann? OUnfall mit Kopfbeteiligung ...................................

O häufige Erkältungen/ Grippe/ Schnupfen .................................. O Nasennebenhöhlenentzündungen ................................... O Nasenpolypen ................................... O Heuschnupfen ................................... O behinderte Nasenatmung ................................... O Kopfschmerzen ................................... O Nasenlaufen ................................... O verschleimter Rachen ................................... O Schnarchen ................................... O Hirn oder Nervenerkrankung ................................... O Gelbsucht / Leberentzündung (Hepatitis) ................................... O Zuckerkrankheit ( Diabetes Mellitus) ................................... O Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose) ...................................

81

O Sonstige..................................................................................................... Sind Sie im Kopfbereich operiert worden? (Mehrfachnennungen möglich) O Nein Wann O Ja, an O Nasennebenhöhlen ............................................... O Nasenscheidewand .............................................. O Nasenmuscheln ............................................... O Nasenpolypen ............................................... O Gaumenmandeln ............................................... O Rachenmandeln ............................................... O Mittelohr O rechts O links ……………………………… O Zähnen ............................................... Nur von Frauen auszufüllen: Sind sie schwanger ? O Ja O Nein Falls nein: Tag des Zyklus:.................................... O vor der Pubertät O nach Menopause Trinken Sie Alkohol: O Nein O Ja (was) (wieviel) Rauchen Sie?

O Nein, noch nie O Nein, nicht mehr seit................(Jahr), zuvor:(was) Zigaretten, Pfeife, Zigarren .........Stück pro Tag,............Jahre lang O Ja, seit .........(Jahr), (was) Zigaretten, Pfeife, Zigarren/ .....Stück pro Tag Sind Sie Tabakrauch privat / beruflich durch sog. „Passivrauchen“ ausgesetzt ?

O nein O ja, ständig, seit.............(Jahr) O ja, gelegentlich (wo, wie oft):...................................................................... Sind Sie beruflich/ privat Chemikalien/ Stäuben/ Gasen ausgesetzt bzw. ausgesetzt gewesen? O nein, noch nie O ja, von:.....................bis:.................

was?...............................

82

Wieviel Tage waren Sie im letzten Jahr krank? ..................Tage Haben Sie zur Zeit Schnupfen, eine Erkältung oder Grippe? O Ja O Nein Riechen

Wie beurteilen Sie Ihr Riechvermögen?

sehr schlecht >———————————< sehr gut

Wie beurteilen Sie Ihre Nasenatmung ?

insgesamt

sehr schlecht >———————————< sehr gut linke Nasenseite

sehr schlecht >———————————< sehr gut rechte Nasenseite


Schmecken

Wie beurteilen Sie Ihr Schmeckvermögen ?


Hungergefühl

Wann haben Sie zum letzten mal etwas gegessen ?

O vor weniger als 30 Min. O vor ca. 30-60 Min. O vor ca. 1–1½ Std. O vor mehr 2 Std. Wie würden Sie Ihr Hungergefühl im Moment beschreiben ?

übersättigt >———————————< starker Hunger

83

15. Danksagung

Zu Beginn dieser Arbeit ahnte ich nicht wieviel Fragen und Schwierigkeiten auf-

treten würden und wieviel Menschen mir bei der Lösung dieser helfen würden.

Aus diesem Grund möchte ich hier nun die Gelegenheit nutzen, mich bei all den

Menschen zu bedanken, die mir vom Beginn bis zum Abschluss dieser Arbeit

geholfen und mich unterstützt haben.

An erster Stelle möchte ich mich bei Prof. Dr. med. Gerd Kobal, meinem Doktor-

vater, für die Bereitstellung des interessanten und abwechslungsreichen Themas be-

danken.

Bereits von Anfang an integrierte er mich durch seine freundliche und un-

komplizierte Art in das Team des Instituts der Physilogischen Pharmakologie der

Universität Erlangen. In vielen Gesprächen und Demonstrationen gab er mir Einblick

in die Arbeit des Labors und die empirische Forschung. Durch das Ermöglichen der

Teilnahme an Kongressen, an denen Zwischenergebnisse dieser Arbeit präsentiert

wurden, gab er mir stets das Gefühl der Relevanz und Wichtigkeit meiner Arbeit.

Ein besonderes Dankeschön gilt Dr. med. Bertold Renner, meinem stetigen Begleiter

und Betreuer bei der Entwicklung dieser Arbeit. Bei jeglichem Problem, von der

Entwicklung der Bilder, bis hin zur Auswertung der Daten und Schreiben dieser

Arbeit, war er für jede Frage mein erster Ansprechpartner. Insbesondere als es durch

gesundheitliche Rückschläge in meiner Familie zu einer deutlichen zeitlichen

Verzögerung kam, und ich schon kurz vor Aufgabe dieser Arbeit stand, hat mich die

Geduld und das Verständnis, das mir von ihm entgegengebracht wurde, sehr

beeindruckt. Dafür möchte ich mich an dieser Stelle nochmals besonders bedanken !

Ein Dankeschön geht auch an alle Freunde und Bekannte die mir geholfen haben,

Probanden für diese Arbeit zu aquirieren bzw. an alle, die durch die Teilnahme an

den einzelnen Versuchsreihen, mir diese Arbeit erst ermöglicht haben. Insbesondere

sei hier die Vereinigung der „Grauen Panther“ erwähnt, die mir mit Engangement

und Zuverlässigkeit vor allem die Testung älterer Probanden ermöglicht hat.

Auch sei an dieser Stelle Prof. Dr. Rascher, Leiter der Klinik für Kinder und

Jugendmedizin der Universität Erlangen und Prof. Dr. Gröbe, Leiter der Klinik für

Kinder und Jugendmedizin des Klinikums Nürnberg gedankt, da sie es mir

ermöglicht haben, an den jeweiligen Kliniken Kinder zu testen.

84

Bedanken möchte ich mich auch bei meiner Frau Alexandra, die mich bei der ganzen

Entwicklung dieser Arbeit unterstützt hat. Neben der moralischen Unterstützung und

Hilfe bei der Rekrutierung von Probanden, möchte ich vor allem für die Geduld

bedanken, die sicher nötig war, als ich viele Wochenenden in Kliniken zum Testen

und viel Abende und Nächte zum Auswerten vor dem Computer verbracht habe.

Nicht zuletzt möchte ich mich an dieser Stelle bei meinen Eltern bedanken. Nicht nur

deswegen, weil sie mich ebenfalls bei dieser Arbeit unterstützt haben, sondern weil

nur durch Ihre Unterstützung und Vertrauen mir mein bis jetzt eingeschlagener Weg

möglich war.

Ich bedauere es sehr, daß mein Vater, der am 27.09.2008 nach langer schwerer

Krankheit verstorben ist, den Abschluss dieser Arbeit nicht mehr miterleben konnte.

85

16. LEBENSLAUF

Jürgen Dreier geboren 21.11.1972, in Hilpoltstein

Vater Hermann Dreier (+ 27.09.2008)

Mutter Gertraud Dreier, geb. Mißlbeck

Schwester Sylvia Wanner, geb. Dreier

Ehefrau Alexandra Ingrid Dreier, geb. Seitz

Kinder Sarah Dreier

September 1979 bis Juli 1983 Grundschule in Hilpoltstein

September 1983 bis Juli 1992 Neusprachliches Gymnasium in

Hilpoltstein

Oktober 1994 bis Mai 1997 Studium der Humanmedizin an der

Universität Leipzig

April 1997 Physikum

Mai 1997 bis November 2001 Studium der Humanmedizin an der

Universität Erlangen – Nürnberg

September 1998 1. Staatsexamen

September 2000 2. Staatsexamen

November 2000 bis September 2001 Praktisches Jahr

November 2001 3. Staatsexamen

Dezember 2001 bis Juni 2003 AiP, Abteilung für Innere Medizin

Kreisklinik Roth

Seit Juni 2003 Ass.-Arzt am Klinikum Nürnberg

Medizinische Klinik 5,

Hämatoonkologie

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Aus dem Institut für Experimentelle und Klinische ... · senhöhle (Cavum nasi) und somit an die oberhalb der oberen und mittleren Nasenmuschel liegende Riechschleimhaut (Regio olfactoria)