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Aus der Abteilung für Schmerztherapie der Berufsgenossenschaftlichen
Kliniken Bergmannsheil Bochum
Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum
Leitender Arzt: Prof. Dr. med. Ch. Maier
Sensitivität und Spezifität der Drei-Phasen-Skelettszintigraphie für die Diagnostik des Komplexen Regionalen Schmerzsyndroms (CRPS)
Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von
Nicole Wüppenhorst
aus Herdecke
2005
2
Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr
Referent: Prof. Dr. med. Ch. Maier
Korreferent: Prof. Dr. med. D. Liermann
Tag der Mündlichen Prüfung: 06.06.2006
3
Inhaltsverzeichnis
Legende ............................................................................................................. 6
1. Einleitung und Fragestellung.................................................................. 7
2. Einführung in die Thematik ................................................................... 11
2.1. Historischer Überblick und Definition des Komplexen Regionalen
Schmerzsyndroms ............................................................................. 11
2.2. Lokalisation, Auslöser und Häufigkeit des CRPS .............................. 13
2.3. Klinisches Bild.................................................................................... 14
2.3.1. Schmerz und sensorische Veränderungen................................. 15
2.3.2. Autonome Veränderungen.......................................................... 15
2.3.3. Motorische Veränderungen ........................................................ 16
2.3.4. Trophische Veränderungen ........................................................ 16
2.3.5. Neurologische Veränderungen ................................................... 17
2.3.6. Psychische Auffälligkeiten .......................................................... 17
2.3.7. Gelenk- und Knochenveränderungen ......................................... 18
2.4. Pathophysiologie ............................................................................... 19
2.4.1. Genetische Prädisposition .......................................................... 19
2.4.2. Entzündungsmechanismen ........................................................ 20
2.4.3. Periphere und zentralnervöse Veränderungen ........................... 21
2.5. Diagnostik des CRPS ........................................................................ 24
2.5.1. Das konventionelle Röntgenbild ................................................. 24
2.5.2. Die Drei-Phasen-Skelettszintigraphie ......................................... 25
2.5.2.1. Grundlagen der szintigraphischen Untersuchungen............ 27
2.5.2.2. Grundlagen der Skelettszintigraphie.................................... 29
2.5.2.3. Grundlagen der Drei-Phasen-Skelettszintigraphie............... 30
2.5.3. Weitere diagnostische Methoden................................................ 31
2.6. Klinischer Verlauf und Behandlungsansätze des CRPS.................... 32
3. Methodik ................................................................................................. 34
3.1. Studienablauf..................................................................................... 34
3.2. Patientenkollektiv ............................................................................... 34
3.2.1. Art der Patientenrekrutierung...................................................... 34
4
3.2.2. Untersuchungsgruppen .............................................................. 35
3.2.2.1. Patienten mit einem CRPS.................................................. 35
3.2.2.2. Kontrollgruppe ..................................................................... 36
3.2.2.3. Patienten mit einer fraglichen CRPS-Diagnose ................... 36
3.3. Untersuchungsmethoden................................................................... 36
3.3.1. Durchführung einer Drei-Phasen-Skelettszintigraphie in der
Abteilung für Nuklearmedizin im Bergmannsheil Bochum........... 36
3.3.2. Auswertung einer Drei-Phasen-Skelettszintigraphie................... 38
3.3.2.1. Untersuchung der Skelettszintigraphien auf Auffälligkeiten. 38
3.3.2.2. Qualitative Bewertung ......................................................... 38
3.3.2.3. Quantitative Auswertung (ROI-Auswertung)........................ 39
3.3.2.4. Auswertung der Ganzkörperszintigraphien.......................... 44
3.3.3. Aktenstudium.............................................................................. 45
3.3.4. Nachbefragung und Nachuntersuchung von Patienten mit einem
CRPS der Hand .......................................................................... 47
3.4. Statistische Auswertungsverfahren.................................................... 48
4. Ergebnisse.............................................................................................. 51
4.1. Stichprobenbeschreibung .................................................................. 51
4.2. Ergebnisse der qualitativen Bewertung.............................................. 53
4.2.1. Sensitivität und Spezifität der qualitativen Bewertung der Drei-
Phasen-Skelettszintigraphien...................................................... 53
4.2.2. Beurteilerübereinstimmung der qualitativen Bewertung der Drei-
Phasen-Skelettszintigraphien...................................................... 55
4.2.3. Gründe für die geringe Sensitivität der qualitativen Bewertung der
Drei-Phasen-Skelettszintigraphien.............................................. 56
4.3. Ergebnisse der quantitativen Auswertung (ROI-Auswertung)............ 57
4.3.1. Auffälligkeiten bei der quantitativen Auswertung der Drei-Phasen-
Skelettszintigraphien................................................................... 57
4.3.2. Ergebnisse der quantitativen Auswertung der Drei-Phasen-
Skelettszintigraphien der Hand ................................................... 59
4.3.2.1. Sensitivität und Spezifität der quantitativen Auswertung der
Drei-Phasen-Skelettszintigraphien der Hand....................... 60
4.3.2.2. Einflussfaktoren auf die ROI-Werte der Patienten mit einem
CRPS der Hand................................................................... 61
5
4.3.2.3. Sensitivität und Spezifität der quantitativen Auswertung unter
Berücksichtigung der Erkrankungsdauer............................. 65
4.3.2.4. Vorhersagbarkeit des klinischen Verlaufs anhand des ROI-
Werts der Patienten mit einem CRPS der Hand.................. 66
4.3.2.4.1. Durchschnittliche Schmerzen und schmerzbedingte
Beeinträchtigung (PDI) .................................................... 66
4.3.2.4.2. Beweglichkeit und Funktion............................................. 67
4.3.3. Ergebnisse der quantitativen Auswertung der Drei-Phasen-
Skelettszintigraphien vom Fuß.................................................... 69
4.3.3.1. Sensitivität und Spezifität der quantitativen Auswertung der
Drei-Phasen-Skelettszintigraphien vom Fuß ....................... 69
4.3.3.2. Einflussfaktoren auf die ROI-Werte der Patienten mit einem
CRPS am Fuß ..................................................................... 70
4.4. Ergebnisse der Auswertung der Ganzkörperszintigraphien ............... 70
5. Diskussion .............................................................................................. 72
6. Schlussfolgerung................................................................................... 98
7. Zusammenfassung ................................................................................ 99
8. Literaturverzeichnis ............................................................................. 101
9. Anhang.................................................................................................. 109
A.9.1. Auswertungsbogen für die qualitative Bewertung einer Drei-Phasen-
Skelettszintigraphie der Hand ...................................................... 109
A.9.2. Auswertungsbogen für die qualitative Bewertung einer Drei-Phasen-
Skelettszintigraphie vom Fuß ....................................................... 110
A.9.3. Befundbogen zu den Schmerzen und der schmerzbedingten
Beeinträchtigung - Auszüge aus dem Fragebogen der DGSS
(Nachbefragung) .......................................................................... 111
A.9.4. Befundbogen zur Beweglichkeit und Funktion
(Nachuntersuchung)..................................................................... 113
10. Danksagung.......................................................................................... 114
11. Lebenslauf ............................................................................................ 115
6
Legende
Art. BG cAMP CGRP CRPS CT D DGSS DIP DPD DSF EDV EHDP GABA HLA HSA HWZ IASP k.A. keV KICK M. MBq MCP MDP MRT mSv MTP N. NMDA NRS PDI PIP QSART QST QUAST ROI ROM SSEP 99mTc TMS vgl. VIP vs. ZNS
Articulatio Berufsgenossenschaftlich Cyclisches 3´,5´-Adenosinmonophosphat Calcitonin Gene-Related Peptide Complex Regional Pain Syndrome Computertomographie Digitus Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes Distales Interphalangealgelenk Dicarboxypropandiphosphonat Deutscher Schmerzfragebogen Elektronische Datenverarbeitung Ethan-1-Hydroxy-1-1-Diphosponat Gammaaminobuttersäure Human Leukocyte Antigen Humanes Serumalbumin Halbwertszeit International Association for the Study of Pain Keine Angaben Kiloelektronenvolt (Energieeinheit) Kieler CRPS Klassifikation Musculus Megabequerel Metacarpophalangealgelenk Methylendiphosphonat Magnetresonanztomographie Millisievert (Äquivalentdosis) Metatarsophalangealgelenk Nervus N-Methyl-D-Aspartat Numerische Ratingskala Pain Disability Index Proximales Interphalangealgelenk Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test Quantitative Sensory Testing Qualitätssicherung in der Schmerztherapie Region of Interest Range of Motion Somatosensorisch evozierte Potenziale 99mTechnetium Transkranielle Magnetstimulation Vergleiche Vasointestinales Peptid Versus Zentralnervensystem
7
1. Einleitung und Fragestellung
Das in Deutschland als Morbus Sudeck bekannte Krankheitsbild ist durch
Schmerzen, sensible, autonome, motorische und trophische Symptome sowie
Gelenk- und Knochenveränderungen und psychische Auffälligkeiten gekenn-
zeichnet (Blumberg, 1992; Stanton-Hicks et al., 1995; Baron et al., 2003).
Schon 1902 beschrieb der deutsche Chirurg Paul Sudeck dieses komplexe
Krankheitsbild (Sudeck, 1900). Seitdem gab es eine Vielzahl unterschiedlicher
Namen (Maier, 1996; Geertzen et al., 1998). Heute wird die deskriptive
Bezeichnung Komplexes Regionales Schmerzsyndrom (CRPS = Complex
Regional Pain Syndrome) benutzt, die 1993 von der International Association
for the Study of Pain (IASP) auf einer Konsensuskonferenz erarbeitet und 1999
um zusätzliche diagnostische Kriterien erweitert wurde (Stanton-Hicks et al.,
1995; Bruehl et al., 1999).
Das CRPS ist an den distalen Extremitäten lokalisiert, wobei es an der oberen
Extremität häufiger zu finden ist als an der unteren (Baron et al., 1996). Bei
über 90% der Patienten lässt sich ein auslösendes Ereignis wie z.B. eine
Fraktur oder eine Operation an der betroffenen Extremität nachweisen (Baron
und Maier, 2003). Die Häufigkeit für ein CRPS nach einer distalen Radiusfraktur
liegt in retrospektiven Untersuchungen zwischen 1-2% und in prospektiven
Arbeiten zwischen 10-38% (Veldman et al., 1993). Etwas mehr als die Hälfte
der Betroffenen sind Frauen (Baron und Maier, 2003).
Die klinischen Symptome können von Patient zu Patient unterschiedlich
ausgeprägt sein oder fehlen zum Teil auch ganz. Charakteristisch für das
CRPS ist die distale Generalisierung der Symptome. Zusätzlich sind die
Veränderungen nicht auf das Versorgungsgebiet eines Nervs beschränkt
(Blumberg, 1992; Stanton-Hicks et al., 1995; Baron et al., 1996). Die Patienten
klagen über Schmerzen, die zum Teil durch Berührung (Allodynie), Wärme oder
Kälte (Wärme- oder Kältehyperalgesie) und körperliche Belastung ausgelöst
oder verstärkt werden können (Veldman et al., 1993; Baron et al., 1996). Bei
einem Teil der Patienten sind Veränderungen der Hautdurchblutung und des
Schwitzens nachweisbar. Zu Beginn der Erkrankung ist oft ein dorsal betontes
Ödem vorhanden, das sich durch körperliche Belastung der betroffenen
Extremität verstärkt (Veldman et al., 1993; Baron et al., 1996).
8
An motorischen Veränderungen findet sich neben einer Kraftminderung der
betroffenen Extremität eine Einschränkung des Bewegungsumfangs.
Besonders komplexe Bewegungsabläufe wie der Faustschluss können nur
noch eingeschränkt ausgeführt werden. Typisch ist eine Druckschmerzhaftigkeit
der distalen Gelenke (Veldman et al., 1993; Baron et al., 1996; Baron et al.,
2003). Seltener finden sich ein feinschlägiger Aktionstremor und „Neglect-like“-
Symptome (Veldman et al., 1993; Galer and Jensen, 1999; Förderreuther et al.,
2004). Im weiteren Verlauf der Erkrankung können trophische Veränderungen
der Haut und der Hautanhangsgebilde auftreten (Veldman et al., 1993; Baron et
al., 1996; Baron et al., 2003).
Die Pathophysiologie des CRPS ist weitgehend unbekannt. Es gibt Hypothesen
über eine genetische Prädisposition (Mailis and Wade, 2001; Jänig and Baron,
2003). Auch Entzündungsvorgänge mit Neuropeptidfreisetzung werden als
Mechanismus angenommen (Oyen et al., 1993; Birklein et al., 2001; Van der
Laan and Goris, 2001). Wahrscheinlich handelt es sich aber beim CRPS um
eine Erkrankung des peripheren und zentralnervösen Nervensystems (Jänig
and Baron, 2003). Veränderungen in der zentralen Repräsentation und
komplexe zentrale Regelstörungen bilden zusammen mit peripheren
Änderungen die Grundlage der klinischen Symptome (Birklein and Handwerker,
2001; Baron et al., 2003; Jänig and Baron, 2003).
Die Diagnose eines CRPS wird anhand der anamnestischen Daten und dem
klinischen Bild gestellt. Grundlage der Diagnosestellung sind die 1999 von
Bruehl et al. erweiterten Kriterien der International Association for the Study of
Pain (Bruehl et al., 1999). Aufgrund der schon erwähnten Variabilität im
Auftreten und der Ausprägung der klinischen Symptome ist die Diagnose eines
CRPS besonders unter differentialdiagnostischen Aspekten schwierig (Boas,
1996; Birklein and Handwerker, 2001). Es gibt keinen spezifischen
diagnostischen Test für ein CRPS, der diese Problematik vereinfachen würde
(Veldman et al., 1993; Stanton-Hicks, 2000; Harden and Stanton-Hicks, 2001).
Der Einsatz radiologischer Verfahren in der Diagnostik eines CRPS wird im
Schrifttum kontrovers diskutiert. Die beim CRPS im konventionellen Röntgen-
bild nachweisbaren fleckigen Knochenentkalkungen treten erst nach Wochen
bis Monaten auf und finden sich nur bei weniger als der Hälfte der Patienten
(Sudeck, 1900; Veldman et al., 1993).
9
Der Einsatz der Drei-Phasen-Skelettszintigraphie ist aus verschiedenen
Gründen umstritten. Zum einen tauchen die klinisch und skelettszintigraphisch
nachweisbaren Gelenk- und Knochenveränderungen sowohl in den
diagnostischen Kriterien der IASP als auch in den Kriterien von Bruehl et al.
(1999) nur am Rande auf (Stanton-Hicks et al., 1995; Bruehl et al., 1999). Zum
anderen schwanken die Angaben zur Sensitivität und Spezifität erheblich
(Holder and Mackinnon, 1984; Werner et al., 1989; O’Donoghue et al., 1993;
Todorovic-Tirnanic et al., 1995; Schiepers, 1997; Wang et al., 1998). Auch
bezüglich der Aussagekraft der drei Phasen, hier besonders der 1. und 2.
Phase, herrscht in der Literatur keine Einigkeit (Kozin et al., 1981; Holder and
Mackinnon, 1984; Demangeat et al., 1988; Bares und Büll, 1989; Steinert und
Hahn, 1989; Blockx and Driessens, 1991; O’Donoghue et al., 1993; Todorovic-
Tirnanic et al., 1995; Zyluk, 1999). Außerdem scheinen verschiedene Einfluss-
faktoren wie die Erkrankungsdauer die Sensitivität und Spezifität zu
beeinflussen (Demangeat et al., 1988; Werner et al., 1989; Atkins et al., 1993;
Lee and Weeks, 1995; Zyluk, 1999). Hinzu kommt, dass es noch keine
einheitliche Theorie über den ursächlichen Mechanismus der periartikulären
Gelenk- und Knochenveränderungen gibt (Masson et al., 1998). Ein Großteil
der Daten zur Wertigkeit der Drei-Phasen-Skelettszintigraphie beruht auf einer
qualitativen Auswertung von Skelettszintigraphien (Kozin et al., 1981; Greyson
and Tepperman, 1984; Holder and Mackinnon, 1984; O’Donoghue et al., 1993;
Weiss et al., 1993; Todorovic-Tirnanic et al., 1995; Steinert und Hahn, 1996;
Schiepers, 1997; Wang et al., 1998). Zur quantitativen Auswertung mittels ROI-
Technik liegen auf den ersten Blick auch etliche Untersuchungen vor (Kozin et
al., 1981; Demangeat et al., 1988; Atkins et al., 1993; Steinert und Hahn, 1996;
Schiepers, 1997; Zyluk, 1999). ROI steht für Region of Interest. Mit dieser
Technik kann die Radionuklidanreicherung in markierten Bereichen der Szinti-
graphie bestimmt werden. In den aufgeführten Arbeiten werden die ROIs aber
überwiegend über die komplette distale Extremität oder den klinisch auffälligen
Bereich gelegt (Demangeat et al., 1988; Steinert und Hahn, 1996; Schiepers,
1997). Eine systematische ROI-Auswertung von einzelnen distalen Gelenklinien
oder Knochenregionen wird in nur zwei Arbeiten beschrieben (Atkins et al.,
1993; Zyluk, 1999). Zur prognostischen Aussagekraft der Skelettszintigraphie
hinsichtlich des klinischen Verlaufs gibt es nur eine Untersuchung (Zyluk and
Birkenfeld, 1999).
10
In den zitierten Arbeiten werden deutlich seltener Patienten mit einem CRPS
am Fuß als Patienten mit einem CRPS an der Hand untersucht. Eine ROI-
Auswertung der Schulter- oder Kniegelenke zum Nachweis einer möglichen Mit-
beteiligung beim CRPS wurde bis jetzt noch nicht beschrieben.
In dieser Untersuchung soll die Wertigkeit der Drei-Phasen-Skelettszintigraphie
für die Diagnostik eines CRPS unter Berücksichtigung verschiedener Frage-
stellungen untersucht werden. Folgende Fragen sollen dazu bearbeitet werden:
1. Wie hoch ist die Sensitivität und Spezifität der qualitativen Bewertung der
Drei-Phasen-Skelettszintigraphien in der Diagnostik eines CRPS?
2. Wie hoch ist die Sensitivität und Spezifität der quantitativen Auswertung
(ROI-Auswertung) der Drei-Phasen-Skelettszintigraphien?
3. Beeinflussen:
• das Geschlecht des Patienten,
• das Alter des Patienten,
• die Erkrankungsdauer bis zur Anfertigung der Skelettszintigraphie,
• die Lokalisation der Erkrankung (Hand oder Fuß),
• die klinisch nachweisbaren Gelenkveränderungen an der Hand,
• die Händigkeit des Patienten mit einem CRPS der Hand und
• das auslösende Ereignis (Weichteiltrauma vs. Knochentrauma)
die Ergebnisse der ROI-Auswertung?
4. Kann anhand der ROI-Auswertung der klinische Verlauf der Patienten
mit einem CRPS der Hand bezüglich der Schmerzen und der
Beweglichkeit und Funktion vorhergesagt werden?
5. Lässt sich qualitativ und quantitativ eine eventuelle Mitbeteiligung von
proximalen Gelenken wie dem Schulter- oder Kniegelenk in der
Skelettszintigraphie nachweisen?
11
2. Einführung in die Thematik
2.1. Historischer Überblick und Definition des Komplexen Regionalen Schmerzsyndroms
Im Jahr 1864 beschrieb Sir Weir Mitchell ein Krankheitsbild, das bei Soldaten
mit Nervenläsionen nach Schussverletzungen an den Armen oder Beinen auf-
trat. Im Vordergrund standen brennende Schmerzen, weshalb er diesem Krank-
heitsbild den Namen Kausalgie gab (Causalgia, griechisch für „brennender
Schmerz“). Weitere Symptome waren eine stark ausgeprägte Berührungsem-
pfindlichkeit, ein ausgeprägter Funktionsverlust und Störungen der Hautdurch-
blutung mit Schwellung und trophischen Veränderungen (Mitchell et al., 1864).
Zu Beginn des 20. Jahrhunderts berichtete der deutsche Chirurg Paul Sudeck
über mehrere Patienten:
„Sie hatten alle das Gemeinsame, dass es sich um eine akute Entzündung
des Handgelenks handelte, mit frühzeitig auftretender Steifigkeit und
Schmerzhaftigkeit der Fingergelenke und sehr bald, nach mehreren
Wochen, stark ausgesprochener Atrophie des ganzen Handgelenks. Nur
selten gelang es, völlige Funktionsfähigkeit wieder herzustellen, …“
(Sudeck, 1900, S. 153).
Im Röntgenbild fand er fleckige Knochenentkalkungen; diese bezeichnete er als
„aktive Atrophie“. Der Begriff Sudecks Atrophie oder Morbus Sudeck wurde und
wird überwiegend in Deutschland verwendet.
Seitdem gab es eine Vielzahl unterschiedlicher Bezeichnungen und Diagnose-
schemata für diese Erkrankung (Maier, 1996). In der französischsprachigen
Literatur finden sich mehr als 30 unterschiedliche Bezeichnungen, in der
englischsprachigen Literatur mehr als 80 und in der deutschen Literatur mehr
als 50 Namen für dieses Krankheitsbild (Geertzen et al., 1998). Häufig wird im
Namen nur ein Symptom beschrieben (Stauungsatrophie oder swollen atrophic
hand). Oder das auslösende Ereignis (posttraumatic dystrophy) und die ange-
nommene Pathophysiologie (reflex sympathetic dystrophy) tauchen in der
Namensgebung auf (Geertzen et al., 1998).
12
Das Fehlen eines einheitlichen Diagnoseschemas und die große Anzahl an
Bezeichnungen für dieses Syndrom haben dazu geführt, dass 1993 auf einer
Konsensuskonferenz der International Association for the Study of Pain (IASP)
die Bezeichnung Komplexes Regionales Schmerzsyndrom (CRPS) erarbeitet
und Diagnosekriterien aufgestellt wurden (Tabelle 1; Stanton-Hicks et al., 1995;
Boas, 1996).
Tabelle 1: Diagnostische Kriterien des CRPS der International Association for the Study of Pain (IASP) (1993)
1. Anwesenheit eines schädigenden, auslösenden Ereignisses oder sonstigen Grundes für eine Immobilisation.
2. Anhaltender Schmerz, Allodynie oder Hyperalgesie, die in keinem Verhältnis zum auslösenden Ereignis stehen.
3. Nachweis eines Ödems, Veränderungen der Hautdurchblutung oder abnormale sudomotorische Aktivität in der schmerzhaften Region.
4. Die Diagnose CRPS wird durch andere Zustände, die den Grad der Schmerzen oder der Dys-funktion erklären könnten, ausgeschlossen.
Nach Validierungsstudien zu dieser Definition wurde sie 1999 aufgrund ihrer
geringen Spezifität um einige diagnostische Kriterien erweitert (Tabelle 2; Galer
et al., 1998; Bruehl et al., 1999; Harden et al., 1999). Diese erweiterten Kriterien
gelten heute als Standardkriterien und sind auch hier die Grundlage der
Diagnosestellung (Bruehl et al., 1999).
Tabelle 2: Diagnostische Kriterien des CRPS nach Bruehl et al. (1999)
1. Anhaltender Schmerz, der in keinem Verhältnis zum auslösenden Ereignis steht
2. Der Patient muss von mindestens einem Symptom aus jeder der vier folgenden Kategorien berichten (anamnestische Hinweise):
2.1 Sensorik Hyperästhesie
2.2 Vasomotorik Temperaturunterschiede und/oder Veränderungen der Hautfarbe und/oder Asymmetrie in der Hautfarbe
2.3 Sudomotorik/Ödem Ödem und/oder Veränderungen der Schweißproduktion und/oder Seitenunterschiede in der Schweißproduktion
2.4 Motorik/Trophik verminderter Bewegungsumfang und/oder motorische Dysfunktionen (Kraftminderung, Tremor, Dystonie) und/oder trophische Verände-rungen (Haare, Nägel, Haut)
3. Klinischer Nachweis von mindestens einem Zeichen in zwei oder mehr der folgenden Kategorien:
3.1 Sensorik Hyperalgesie durch Pinprick und/oder Mechanische Allodynie durch leichte Berührung der betroffenen Extremität und/oder Wärme- und Kältehyperalgesie im quantitativen sensorischen Testing (QST)
3.2 Vasomotorik Temperaturunterschiede gemessen mit einem Infrarot-Thermometer und/oder inspektorisch Veränderungen der Hautfarbe
3.3 Sudomotorik/Ödem Ödem in der Umfangmessung und/oder Veränderungen der Schweiß-produktion und/oder Seitenunterschiede in der Schweißproduktion im quantitativen sudomotorischen Axonreflextest (QSART)
3.4 Motorik/Trophik verminderter Bewegungsumfang (Neutral-Null-Methode) und/oder inspektorisch motorische Dysfunktionen und/oder trophische Veränderungen
13
Nach den diagnostischen Kriterien der IASP (1993) und Bruehl et al. (1999)
wird das CRPS in zwei Typen eingeteilt, die sich durch einen neurologisch
nachweisbaren Nervenschaden voneinander unterscheiden. Bei einem CRPS
Typ I ist eine Nervenläsion nicht nachweisbar. Ein CRPS Typ II zeigt eine ähn-
liche klinische Symptomatik. Zusätzlich findet sich ein Nervenschaden (Birklein
and Handwerker, 2001; Baron et al., 2003).1 Ein CRPS Typ I tritt häufiger auf
als ein CRPS Typ II (Birklein and Handwerker, 2001; Jänig and Baron, 2003).
2.2. Lokalisation, Auslöser und Häufigkeit des CRPS
Das CRPS ist an den distalen Extremitäten lokalisiert. Die obere Extremität ist
mit einem Verhältnis von 2:1 häufiger betroffen als die untere (Baron et al.,
1996). Bei 90-95% der Patienten kann ein auslösendes Ereignis gefunden
werden. Mit jeweils 30-40% sind Operationen und Traumen mit Frakturfolge die
häufigsten Auslöser. Ein typisches Beispiel für eine traumatische Ursache ist
die distale Radiusfraktur. Ein gehäuftes postoperatives Auftreten findet sich
nach Dekompressionen peripherer Nerven wie z.B. nach Dekompression eines
Carpaltunnelsyndroms. Weitere typische Auslöser sind Bagatelltraumen (15%)
wie Gelenkdistorsionen oder Quetschungen. Bei 5-10% der Patienten lässt sich
jedoch kein auslösendes Ereignis ermitteln (Baron und Maier, 2003). In der
Literatur wird zudem von Fällen berichtet, bei denen es im Zusammenhang mit
neurologischen und internistischen Erkrankungen wie einem Herzinfarkt oder
Schlaganfall zur Ausbildung eines CRPS gekommen ist. Dies ist aber selten
(Veldman et al., 1993; Baron et al., 1996; Baron und Maier, 2003).
Ein gehäuftes Auftreten lässt sich in der Altersgruppe der 50 bis 60-jährigen
beobachten (Baron et al., 1996; Sandroni et al., 2003). In Schmerzkliniken
findet sich dagegen ein vermehrtes Auftreten im Alter von 25-40 Jahren und 50-
70 Jahren, was durch die höhere Wahrscheinlichkeit von Traumen in diesen
Lebensabschnitten erklärt werden kann (Baron und Maier, 2003).
Frauen sind mit 60% etwas häufiger betroffen (Baron und Maier, 2003). Auch
bei Kindern findet sich, wenn auch selten, ein CRPS (Veldman et al., 1993;
Baron et al., 1996).
1 Im Folgenden wird aufgrund der identischen klinischen Symptomatik nicht weiter zwischen einem CRPS Typ I und
einem CRPS Typ II unterschieden, sondern beide Typen unter dem Begriff CRPS zusammengefasst.
14
Angaben zur Epidemiologie des CRPS variieren stark. In retrospektiven Studien
tritt ein CRPS nach einer distalen Radiusfraktur in 1-2% der Fälle auf, in
prospektiven Studien dagegen in 10-38% (Stanos et al., 2001). In weiteren
Arbeiten wird die Häufigkeit für ein CRPS mit 1-2% nach unterschiedlichen
Frakturen und 2-5% nach peripheren Nervenverletzungen angegeben. In
prospektiven Untersuchungen an Patienten mit Colles Fraktur, einer typischen
Form der Radiusfraktur, wird eine Häufigkeit von 7-35% genannt (Veldman et
al., 1993). Wahrscheinlich entwickelt sich ein CRPS aber in weniger als 1% der
Fälle nach Frakturen oder Verletzungen mit Nervenschaden (Baron und Maier,
2003). In einer aktuellen epidemiologischen Untersuchung aus Amerika über
die Inzidenz und Prävalenz des CRPS Typ I in Olmsted County (Minnesota)
wird eine jährliche Inzidenz von 5,46 neuen Fällen pro 100.000 und eine
Periodenprävalenz von 20,57 Fällen angegeben (Sandroni et al., 2003).
2.3. Klinisches Bild
Das Komplexe Regionale Schmerzsyndrom ist durch eine Trias aus
sensorischen, motorischen und autonomen Symptomen gekennzeichnet
(Blumberg, 1992; Stanton-Hicks et al., 1995; Baron et al., 1996). Zusätzlich
findet sich eine Mitbeteiligung von Gelenk- und Weichteilstrukturen mit
Bewegungseinschränkung (Abbildung 1; Baron et al., 2003).
Abbildung 1: Klinisches Bild eines CRPS der Hand mit Schwellung, Hautveränderungen und typischer Gelenkstellung („Affenhand“)
15
Die im Folgenden beschriebenen klinischen Symptome sind in ihrer Aus-
prägung von Patient zu Patient äußerst variabel oder können auch komplett
fehlen. Die Ausprägung der Symptome steht häufig im Missverhältnis zum
auslösenden Ereignis. Charakteristisch für das CRPS ist die distale Genera-
lisierung der Symptome. Das bedeutet, dass die klinische Symptomatik bei
einem CRPS der oberen Extremität akral stärker ausgeprägt ist als am Unter-
arm. Zusätzlich sind die beschriebenen Veränderungen nicht auf das Versor-
gungsgebiet eines Nervs oder auf ein Dermatom beschränkt (Blumberg, 1992;
Stanton-Hicks et al., 1995; Baron et al., 1996; Baron et al., 2003).
2.3.1. Schmerz und sensorische Veränderungen
93% der Patienten klagen über brennende oder bohrende Schmerzen, die sie
diffus und tief in der distalen Extremität wahrnehmen. Durch körperliche Be-
lastung oder beim Herabhängen des Arms oder Beins werden diese Schmerzen
bei 96% der Patienten verstärkt (Veldman et al., 1993; Baron et al., 1996).
Etwas mehr als die Hälfte der Betroffenen berichtet zusätzlich über evozierbare
Schmerzen. So lösen nicht schmerzhafte Reize, z.B. das Bestreichen der Hand
mit einem Pinsel (Allodynie) und kaltes oder warmes Wasser (Kälte- und
Wärmehyperalgesie), Schmerzen aus (Veldman et al., 1993). Der Schmerz, die
Allodynie oder Hyperalgesie stehen in ihrer Stärke im Missverhältnis zum
auslösenden Ereignis (Baron et al., 1996). Zusätzlich finden sich bei 69% der
Patienten Sensibilitätsstörungen (Baron et al., 2003) in Form einer handschuh-
oder sockenförmigen Hypästhesie (Veldman et al., 1993).
2.3.2. Autonome Veränderungen
Zu Beginn der Erkrankung ist bei 60% der Patienten mit einem CRPS die be-
troffene Extremität wärmer und bei 20% kälter als die gesunde Seite (Veldman
et al., 1993). Im weiteren Verlauf der Erkrankung tritt vermehrt eine kältere Ex-
tremität auf (Birklein and Handwerker, 2001). Temperaturunterschiede von
mehr als zwei Grad bei normaler Raumtemperatur deuten auf eine gestörte
Hautdurchblutung hin. Dabei muss beachtet werden, dass die Hautdurch-
blutung von der Umgebungstemperatur und emotionalen Faktoren abhängig ist.
16
Nach Akklimatisierung an die Umgebungstemperatur ist bei den Patienten mit
einem CRPS meist kein Temperaturunterschied mehr nachweisbar (Baron et
al., 2003).
69% der Patienten zeigen ein dorsal betontes Ödem an der betroffenen distalen
Extremität. Das Ödem wird durch Orthostase und Bewegung verstärkt. Nahezu
bei allen Patienten (92%) finden sich Unterschiede in der Hautfarbe (Veldman
et al., 1993; Baron et al., 1996). Die betroffene Extremität ist zu Beginn der
Erkrankung gerötet und im weiteren Verlauf eher cyanotisch (Birklein and
Handwerker, 2001). 80% der Patienten berichten von einer gestörten Schweiß-
produktion besonders an den Handflächen oder Fußsohlen, wobei eine Hyper-
hidrosis mit 60% häufiger vorhanden ist als eine Hypohidrosis mit 40%
(Veldman et al., 1993; Baron et al., 1996).
2.3.3. Motorische Veränderungen
Bei 95% der Patienten ist die Kraft der Handmuskulatur vermindert. Ein bei 88%
der Patienten auftretender eingeschränkter aktiver Bewegungsumfang be-
einflusst besonders komplexe Bewegungen wie die Opposition von Finger und
Daumen oder den Faustschluss (Veldman et al., 1993; Baron et al., 1996).
Etwa die Hälfte der Patienten leiden unter einem feinschlägigen Aktionstremor
(Veldman et al., 1993; Baron et al., 2003). Eine Dystonie ist selten und tritt eher
im weiteren Verlauf des CRPS auf (Baron et al., 2003).2
2.3.4. Trophische Veränderungen
60% der Patienten berichten von einem gestörten, d.h. verlangsamten oder
beschleunigten Nagelwachstum an der betroffenen Extremität. Bei 55% der
Patienten findet sich ein verändertes Haarwachstum, wobei sowohl ein ver-
mehrtes als auch ein vermindertes Haarwachstum auftreten. Seltener sind
Hautatrophien (38%). Atrophe Veränderungen der Haut und Hautanhangs-
gebilde treten vermehrt im weiteren Verlauf der Erkrankung auf (Veldman
et al., 1993; Baron et al., 1996; Baron et al., 2003).
2 Dystonie: Pathologisch gesteigerter Muskeltonus mit abnormen Haltungen, z.B. unwillkürliches Abspreizen des kleinen
Fingers
17
2.3.5. Neurologische Veränderungen
Wie in den vorherigen Abschnitten beschrieben, sind beim CRPS alle drei An-
teile des peripheren Nervensystems (sensorische, motorische und autonome
Symptome) betroffen. Die beschriebenen Veränderungen sind nicht auf das
Versorgungsgebiet eines Nervs oder auf ein Dermatom beschränkt (Blumberg,
1992; Stanton-Hicks et al., 1995; Baron et al., 1996; Baron et al., 2003). Die
Beteiligung des Zentralnervensystems bei Patienten mit einem CRPS der
oberen Extremität weisen u.a. Schwenkreis et al. (2003) nach. Mittels trans-
kranieller Magnetstimulation (TMS) finden sie eine signifikante bilaterale Re-
duktion der intrakortikalen Inhibition des motorischen Kortex (Schwenkreis et
al., 2003). Auch Pleger et al. (2004) weisen anhand von somatosensorisch
evozierten Potentialen (SSEP) Veränderungen im ZNS nach. Sie zeigen, dass
bei Patienten mit einem CRPS der oberen Extremität die zentrale
Repräsentation des primär somatosensorischen Kortex (SI) der betroffenen
Hand signifikant kleiner ist als die der gesunden Hand. Zusätzlich finden sie
eine positive Korrelation zwischen den Veränderungen in SI und der
durchschnittlichen Schmerzstärke der vorangegangenen vier Wochen (vgl.
Kapitel 2.4.3.; Pleger et al., 2004).
2.3.6. Psychische Auffälligkeiten
Patienten mit einem CRPS zeigen gehäuft aggressive Verhaltensweisen,
erhöhte Ängstlichkeit, ausgeprägte Affektlabilität in Verbindung mit starker
Erschöpfung, Schlafstörungen, agitierte Depression und Selbstwert- und
Selbstbildprobleme (Frettlöh und Maier, 2004). Welcher der genannten
Faktoren für ein CRPS spezifisch ist und welche Rolle sie beim CRPS spielen,
ist noch weitgehend unklar. In einigen Arbeiten werden sie als Folge eines
CRPS angesehen. Andere Untersuchungen betrachten sie als Faktoren, die zur
Aufrechterhaltung eines CRPS beitragen. Bislang gibt es noch keine Studien,
die die Rolle der psychischen Faktoren wissenschaftlich fundiert erklären
können (Covington, 1996; Bruehl, 2001; Frettlöh und Maier, 2004).
18
Ein Großteil der Patienten mit einem CRPS (84%) weisen so genannte
„Neglect-like“-Symptome auf. 3 Diese Patienten empfinden die betroffene
Extremität als fremd und nicht mehr dem Körper zugehörig. Viele müssen sich
konzentrieren und brauchen die visuelle Kontrolle um die erkrankte Extremität
bewegen zu können (Galer and Jensen, 1999). In einer weiteren Arbeit be-
schreibt ungefähr die Hälfte der untersuchten Patienten die betroffene Hand als
fremd oder empfindet sie als merkwürdig. 38% zeigen eine veränderte Selbst-
wahrnehmung der Hand (Förderreuther et al., 2004).
2.3.7. Gelenk- und Knochenveränderungen
Gelenk- und Knochenveränderungen an den distalen Gelenken der betroffenen
Extremität werden in den diagnostischen Kriterien der IASP und von Bruehl et
al. (1999) nur am Rande aufgeführt (Tabelle 1 und 2), sind aber für ein CRPS
charakteristisch (Maier, 1996; Baron et al., 2003).
Ein typisches Merkmal ist die Druckschmerzhaftigkeit aller distalen Hand- und
Fußgelenke als Zeichen einer tiefen somatischen Allodynie (Jänig and Baron,
2003). An der oberen Extremität sind das Handgelenk, die Fingergrundgelenke
und die Interphalangealgelenke der Finger betroffen. Am Fuß ist die Druck-
schmerzhaftigkeit am Sprunggelenk, an den Zehengrundgelenken und den
Interphalangealgelenken der Zehen lokalisiert (Baron und Maier, 2003).
Sowohl die aktive als auch die passive Bewegung der distalen Gelenke wirkt
bei 90% der Patienten schmerzverstärkend. Die Druckschmerzhaftigkeit und die
Zunahme der Schmerzen durch Bewegung finden sich auch an den distalen
Gelenken, die nicht primär vom auslösenden Ereignis betroffen sind (Veldman
et al., 1993; Baron et al., 1996; Baron et al., 2003).
Der Bewegungsumfang der distalen Gelenke ist bei 88% der Patienten ein-
geschränkt (Veldman et al., 1993). Zu Beginn des CRPS ist der eingeschränkte
Bewegungsumfang unter anderem durch Schmerzen und einen Reizerguss
bedingt (Birklein und Handwerker, 2001). Im weiteren Verlauf können durch
Immobilisation und Schonhaltung beachtliche Sehnenverkürzungen, Kapsel-
schrumpfungen und Muskelatrophien auftreten, die den Bewegungsumfang
weiter einschränken (Baron et al., 2003).
3 Neglect beschreibt eine meist halbseitige Vernachlässigung des Körpers bei Patienten mit Hirnläsionen, vor allem bei
einer Parietallappenschädigung.
19
Ein prognostisch ungünstiges Zeichen ist das rasche Fortschreiten von Gelenk-
versteifungen (Baron et al., 2003). Bei einem Teil der Patienten findet sich ein
als „Affenhand“ beschriebenes Kontrakturmuster (Abbildung 1). Dabei stehen
das Handgelenk und die Fingermittelgelenke gebeugt, während die Finger-
grundgelenke nur leicht gebeugt oder gestreckt sind (Baron und Maier, 2003).
Der Daumen und der Ellenbogen sind von den beschriebenen Veränderungen
seltener betroffen (Veldman and Goris, 1995; Baron et al., 2003). Die Ausbrei-
tung der Erkrankung auf proximale Gelenke wird als aszendierender Sudeck
bezeichnet (Masson et al., 1998; Baron et al., 2003). Etwa 21% der Patienten
mit einem CRPS an der Hand berichten über Schmerzen in der Schulter
(Veldman and Goris, 1995). Diese Beschwerden sind auf entzündliche Ver-
änderungen einer oder beider Sehnen des M. biceps brachii zurückzuführen.
Der pathophysiologische Mechanismus der Schulterbeschwerden, die
signifikant häufiger bei Frauen auftreten, ist unbekannt.
Bei einem Teil der Patienten lassen sich die Gelenk- und Knochenverände-
rungen auch radiologisch nachweisen. Dies wird zur Diagnostik eines CRPS
genutzt (vgl. Kapitel 2.5.1. und 2.5.2.).
2.4. Pathophysiologie
Für die Pathophysiologie des CRPS gibt es bis heute noch keine einheitliche
Erklärung. Die Hypothesen, die nach dem heutigen Stand der Wissenschaft als
wahrscheinlich gelten, werden im Folgenden kurz erläutert.
2.4.1. Genetische Prädisposition
Erste genetische Untersuchungen von Patienten mit einem CRPS zeigen ein
gehäuftes Vorkommen von HLA-DQ1 und HLA-DR2 (Mailis and Wade, 2001;
Jänig and Baron, 2003).
Das Human Leukocyte Antigen-System (HLA) besteht aus Oberflächenanti-
genen, die sich auf fast allen Körperzellen befinden und autosomal-kodominant
vererbt werden. Sie haben eine wichtige Aufgabe in der Steuerung der Immun-
antwort, z.B. in der „Fremd- und Selbsterkennung“ von präsentierten Antigenen
oder der Transplantatabstoßung.
20
Außerdem sind bestimmte HLA-Typen mit gewissen Erkrankungen assoziiert.
So findet sich bei Patienten mit einer Spondylarthritis ankylosans gehäuft HLA-
B27. Beim CRPS lässt das gehäufte Vorkommen von HLA-DQ1 und HLA-DR2
auf eine eventuelle genetische Prädisposition schließen. Dies sind nur erste
Hinweise, die weitere Untersuchungen auf diesem Gebiet erforderlich machen
(Mailis and Wade, 2001).
2.4.2. Entzündungsmechanismen
Schon Paul Sudeck sprach von einer entzündlichen Veränderung des Hand-
gelenks (Sudeck, 1900; Sudeck, 1942). Auch szintigraphische Untersuchungen
mit radioaktiv markierten Immunglobulinen zeigen eine gesteigerte intraossäre
Gefäßpermeabilität für Makromoleküle bei Patienten mit einem akuten CRPS,
die typisch für entzündliche Prozesse ist (Oyen et al., 1993). Die Durchlässig-
keit der Gefäße für Makromoleküle kann neben den klassischen entzündlichen
Prozessen auch durch Neuropeptidfreisetzung erklärt werden. So führt eine ge-
steigerte Erregung von C-Fasern über CGRP-Freisetzung (CGRP = Calcitonin
Gene-Related Peptide) zu einer präkapillären Vasodilatation und über Substanz
P-Freisetzung zu einer postkapillären Plasmaextravasation. Dieser durch
Neuropeptide vermittelte Mechanismus wird als neurogene Entzündung be-
zeichnet (Birklein et al., 2001). Ein erhöhter systemischer CGRP-Spiegel führt
neben der Vasodilatation und dem konsekutiven Ödem zusätzlich zu einer ge-
steigerten Schweißproduktion und zu trophischen Veränderungen der Haut.
Außerdem ist CGRP wichtig für den Knochenumbau und -aufbau nach Frak-
turen. Eine veränderte Konzentration von CGRP im Weichteilgewebe kann
folglich zur Erklärung einiger klinischer Symptome herangezogen werden
(Birklein et al., 2001). Substanz P führt zu einer gesteigerten Gefäßpermea-
bilität mit konsekutiver Erwärmung der Extremität, einem Ödem und einer
Allodynie. Dies wurde im Tierexperiment nachgewiesen (Guo et al., 2004).
Klinisch wird die Entzündungshypothese durch die zu Beginn eines CRPS
auftretenden Kardinalssymptome der Entzündung (Rubor, Calor, Dolor, Tumor
und Functio laesa) unterstützt. Zusätzlich spricht die therapeutische Wirksam-
keit von Kortikoiden bei einigen Patienten für eine entzündliche Genese (Kozin
et al., 1981; Birklein and Handwerker, 2001; Baron und Maier, 2003).
21
In Tierexperimenten und histologischen Untersuchungen von Nerven- und
Muskelproben von Patienten mit einem akuten CRPS gibt es Hinweise auf eine
durch freie Radikale vermittelte gesteigerte regionale Entzündungsreaktion
(Van der Laan and Goris, 2001). Die laborchemischen Entzündungszeichen
liegen dagegen im Normbereich (Masson et al., 1998; Baron und Maier, 2003).
2.4.3. Periphere und zentralnervöse Veränderungen
Ein Teil der Symptome kann durch Veränderungen im peripheren und zentral-
nervösen Nervensystem erklärt werden, so dass das CRPS nach dem heutigen
Stand der Wissenschaft als eine Erkrankung des peripheren und zentralner-
vösen Nervensystems gilt (Jänig and Baron, 2003). Aber auch die in den nach-
folgenden Abschnitten genannten Mechanismen und Hypothesen können die
Entstehung und das klinische Bild des CRPS nicht vollständig erklären (Birklein
and Handwerker, 2001). Hier scheint ein Zusammenspiel verschiedener Fak-
toren verantwortlich zu sein (Jänig and Baron, 2003). Grundlegend für die
folgenden Überlegungen sind tierexperimentelle und klinische Studien und Beo-
bachtungen von Patienten mit einem CRPS.
Für die klinisch im Vordergrund stehenden spontanen und auch evozierbaren
(Allodynie, Hyperalgesie) Schmerzen wird eine periphere und zentrale Sensi-
bilisierung verantwortlich gemacht (Jänig and Baron, 2003). Durch eine un-
physiologische Aktivierung von peripheren nozizeptiven Endigungen, in Form
einer Spontanaktivität oder einer gesteigerten Aktivität auf Reize verschiedener
Qualitäten, kommt es zu spontanen wie auch evozierbaren Schmerzen. Diese
unphysiologischen peripheren Veränderungen wirken sich auf die Informations-
verarbeitung der afferenten Impulse im Rückenmark aus und führen zu einer
zentralen Sensibilisierung (Baron et al., 2003).
Im ZNS ist die Repräsentation des sensorischen, motorischen und autonomen
Systems verändert. Eine Veränderung der sensorischen Repräsentation wurde
bis jetzt für den Thalamus und Kortex nachgewiesen (Jänig and Baron, 2003).
Pleger et al. (2004) finden anhand somatosensorisch evozierter Potentiale
(SSEP) eine Verkleinerung der kortikalen Repräsentation der betroffen Hand.
Das Areal der betroffenen Hand im primär somatosensorischen Kortex (SI) ist
signifikant kleiner als das Areal der gesunden Hand.
22
Zusätzlich können sie eine positive Korrelation zwischen den Veränderungen in
SI und der durchschnittlichen Schmerzstärke der vorangegangenen vier Wo-
chen nachweisen. Je stärker die durchschnittlichen Schmerzen vor der Unter-
suchung, desto ausgeprägter sind die Veränderungen der kortikalen Repräsen-
tation der betroffen Hand in SI. Für die verminderte zentrale Repräsentation der
betroffenen Hand sehen sie den gesteigerten Eingang nozizeptiver Impulse als
Hauptauslöser (Pleger et al., 2004).
Neben der Ausbreitung der Schmerzen und Symptome über das Versorgungs-
gebiet eines Nervs oder eines Dermatoms hinaus, deutet auch die Störung der
Selbstwahrnehmung auf eine zentrale Komponente hin (Galer and Jensen,
1999; Jänig and Baron, 2003; Förderreuther et al., 2004). Die Veränderungen in
der Selbstwahrnehmung der betroffenen Extremität werden „Neglect-like“-
Symptome genannt (vgl. Kapitel 2.3.6.). Galer and Jensen (1999) finden in ihrer
Patientenbefragung bei einem Großteil der Patienten (84%) mindestens ein
„Neglect-like“-Symptom. Die Zahlen von Förderreuther et al. (2004) sind nicht
ganz so hoch, aber auch hier beschreibt ungefähr die Hälfte der untersuchten
Patienten die betroffene Hand als fremd oder empfindet sie als merkwürdig. Bei
38% der Patienten ist die Identifikation der einzelnen Finger der betroffenen
Hand auf Berührung als Zeichen einer veränderten Selbstwahrnehmung der
Hand gestört. Aufgrund der geringen Anzahl an Studien zu diesem Thema ist
die genaue Klassifikation und Zuordnung der beschriebenen Symptome noch
nicht geklärt. Ob die Bezeichnung „Neglect-like“-Symptome überhaupt richtig
ist, muss in weiteren Arbeiten untersucht werden. Stand der Forschung ist, dass
es bei einem Teil der Patienten mit einem CRPS Störungen in der Selbstwahr-
nehmung der betroffenen Hand gibt, die auf Veränderungen in der zentralen
Informationsverarbeitung hindeuten (Förderreuther et al., 2004).
Die motorischen Symptome wie Tremor, Dystonie und Kraftminderung können
zum Teil ebenfalls durch zentralnervöse Veränderungen erklärt werden. So
scheint der kontinuierliche Eingang nozizeptiver Impulse die spinalen und
zentralen motorischen Systeme zu beeinflussen (Jänig and Baron, 2003).
Zusätzlich können in den zentralen motorischen Systemen weitere Ver-
änderungen in der Informationsverarbeitung und –weiterleitung nachgewiesen
werden.
23
Bei CRPS-Patienten mit fokalen Dystonien scheinen die Veränderungen in den
Basalganglien lokalisiert zu sein. Im funktionellen MRT dieser Patienten sind die
von den Basalganglien über den Thalamus zum motorischen und prämotori-
schen Kortex ausgehenden Impulse gesteigert (Schwenkreis et al., 2003).
Veränderungen in der Informationsverarbeitung und –weiterleitung im motori-
schen Kortex können Schwenkreis et al. (2003) nachweisen. Mittels transkra-
nieller Magnetstimulation (TMS) finden sie eine signifikante bilaterale Reduk-
tion der intrakortikalen Inhibition bei Patienten mit einem CRPS der oberen
Extremität. Diese Reduktion der intrakortikalen Inhibition führen sie auf Verän-
derungen in GABA- und NMDA-abhängigen interneuronalen Kreisläufen zu-
rück. Entweder ist die GABA-vermittelte Inhibition des motorischen Kortex bi-
lateral reduziert oder die NMDA-vermittelten erregenden Mechanismen sind
gesteigert, oder es liegt eine Kombination vor (Schwenkreis et al., 2003).
Grundlage der autonomen Symptome wie die Störung der Hautdurchblutung,
Temperaturregulation und Schweißproduktion ist eine veränderte zentrale
Sympathikusaktivität. Wo die Veränderungen lokalisiert sind und welcher
Mechanismus ihnen zugrunde liegt, ist unbekannt (Jänig and Baron, 2003). Da
die klinischen Symptome auf die betroffene Extremität beschränkt sind, schei-
nen die Veränderungen in den spinalen autonomen Kreisläufen zu liegen.
Durch diese Veränderungen kann es dazu kommen, dass Impulse aus
supraspinalen Zentren, z.B. aus den Zentren der Thermoregulation, keinen
Zugang zu den spinalen Kreisläufen mehr erhalten und so auch nicht an die
peripheren autonomen Bahnen weitergeleitet werden (Jänig and Baron, 2003).
Neben den genannten Störungen wird eine Mitbeteiligung des Sympathikus bei
der Entstehung der neurogenen Entzündung diskutiert (Jänig and Baron, 2003).
Eine vermehrte Aktivität sympathischer Fasern könnte an peptidergen C-Fasern
zur vermehrten Freisetzung von Neuropeptiden führen (vgl. Kapitel 2.4.2).
Bei Patienten mit einem CRPS II findet sich ein als „pathologisches Coupling“
bezeichnetes Phänomen. Auf den geschädigten peripheren nozizeptiven
Fasern kommt es zu einer vermehrten Expression noradrenerger Rezeptoren.
Diese Rezeptoren werden durch das aus sympathischen Endigungen freige-
setzte Noradrenalin stimuliert. Diese pathologischen Interaktionen verstärken
die periphere und zentrale Sensibilisierung (Birklein and Handwerker, 2001;
Baron et al., 2003; Jänig and Baron, 2003).
24
2.5. Diagnostik des CRPS
Die Diagnose CRPS wird anhand des klinischen Bildes und anamnestisch
erhobener Angaben gestellt (Masson et al., 1998; Harden and Stanton-Hicks,
2001). Grundlage der Diagnosestellung sind die erweiterten Kriterien von
Bruehl et al. (1999; Tabelle 2). Aufgrund der schon erwähnten Variabilität im
Auftreten und der Ausprägung der klinischen Symptome ist die Diagnose eines
CRPS besonders unter differentialdiagnostischen Aspekten schwierig (Boas,
1996; Birklein and Handwerker, 2001). So führen eine Immobilisation mit und
ohne Trauma, artifizielle Störungen oder auch periphere Durchblutungs-
störungen zu einer ähnlichen Symptomatik mit Schmerzen, Allodynie, Ödem,
Temperaturunterschieden und Veränderungen in der Hautfarbe (Stanton-Hicks,
2000; Butler, 2001; Guo et al., 2004). Es gibt bislang keinen spezifischen dia-
gnostischen Test für ein CRPS, der diese Problematik vereinfachen würde
(Veldman et al., 1993; Stanton-Hicks, 2000; Harden and Stanton-Hicks, 2001).
Die eingesetzten diagnostischen Verfahren werden im Folgenden ausführlicher
beschrieben.
2.5.1. Das konventionelle Röntgenbild
Im Röntgenbild der Hand finden sich nach zwei bis sechs Monaten bei 41% der
Patienten die schon von Sudeck als „aktive Atrophie“ beschriebenen fleckigen
Knochenentkalkungen (Abbildung 2; Sudeck, 1900; Veldman et al., 1993). Die
Demineralisation ist periartikulär betont (Sudeck, 1900; Kozin et al., 1976). So-
wohl die kortikalen als auch die trabekulären Anteile des Knochens sind von der
Demineralisation betroffen. Im trabekulären Knochen ist der Knochenverlust
aber stärker ausgeprägt (Bickerstaff et al., 1993; Masson et al., 1998). Die De-
mineralisation der Kortikalis führt zu einer Abnahme der Dicke der Kortikalis. In
den trabekulären Anteilen des Knochens finden sich sowohl eine Verminderung
der Trabekelbreite als auch ein kompletter Verlust der Knochentrabekel
(Masson et al., 1998).
25
Abbildung 2: Klassisches Röntgenbild eines CRPS der linken Hand mit einer fleckigen, periartikulär betonten Knochenatrophie
Zur Frühdiagnostik eines CRPS ist das konventionelle Röntgenbild der Drei-
Phasen-Skelettszintigraphie unterlegen. Nach Todorovic-Tirnanic et al. (1995)
liegt die Sensitivität eines konventionellen Röntgenbilds bei 73% und die
Spezifität bei 57%. Die Sensitivität der 3. Phase der Drei-Phasen-Skelett-
szintigraphie ist mit 97% und die Spezifität mit 86% höher (Todorovic-Tirnanic
et al., 1995). Im Röntgenbild wird erst eine strukturelle Veränderung des
Knochens mit einer Verminderung des Knochenmineralgehalts von mindestens
30-50% sichtbar (Todorovic-Tirnanic et al., 1995; Büll und Schicha, 1996). In
der Szintigraphie sind die vorher stattfindenden funktionellen Umbauprozesse
zu erkennen (Kozin et al., 1981; Greyson and Tepperman, 1984; Todorovic-
Tirnanic et al., 1995; Büll und Schicha, 1996). Außerdem treten die nach-
gewiesen Veränderungen im Röntgenbild bei weniger als der Hälfte aller
Patienten auf (Veldman et al., 1993).
2.5.2. Die Drei-Phasen-Skelettszintigraphie
In der Literatur wird die Wertigkeit der Drei-Phasen-Skelettszintigraphie für die
Diagnostik des CRPS kontrovers diskutiert (Demangeat et al., 1988; Werner et
al., 1989; Lee and Weeks, 1995; Todorovic-Tirnanic et al., 1995; Steinert und
Hahn, 1996; Masson et al., 1998; Allen et al., 1999; Zyluk, 1999; Intenzo et al.,
2005). Dies hat verschiedene Gründe.
26
Zum einen werden die klinisch und skelettszintigraphisch nachweisbaren
Gelenk- und Knochenveränderungen in den diagnostischen Kriterien der IASP
und von Bruehl et al. (1999) nur am Rande aufgeführt (Tabelle 1 und 2;
Stanton-Hicks et al., 1995; Bruehl et al., 1999). Auch in den zur Diagnostik
eingesetzten apparativen Verfahren wird die Skelettszintigraphie nur am Rande
erwähnt (Stanton-Hicks, 2000; Harden and Stanton-Hicks, 2001). Zum anderen
schwanken, wie später noch ausführlicher dargestellt, in Untersuchungen zur
Wertigkeit der Drei-Phasen-Skelettszintigraphie die Angaben zur Sensitivität
und Spezifität erheblich. So wird z.B. die Sensitivität der 3. Phase mit 50%-97%
und die Spezifität mit 56%-97% angegeben (Holder and Mackinnon, 1984;
Werner et al., 1989; O’Donoghue et al., 1993; Todorovic-Tirnanic et al., 1995;
Schiepers, 1997; Wang et al., 1998). Auch bezüglich der Aussagekraft der drei
Phasen, hier besonders der 1. und 2. Phase, herrscht in der Literatur keine
Einigkeit. In der 3. Phase gilt die bandenförmige periartikuläre Radionuklid-
mehranreicherung an den distalen Gelenken der betroffenen Extremität als
sensitives Kriterium für das Vorliegen eines CRPS (Abbildung 3; Kozin et al.,
1976; Holder and Mackinnon, 1984; O’Donoghue et al., 1993; Todorovic-
Tirnanic et al., 1995; Zyluk, 1999). Sie ist Ausdruck eines gesteigerten
Knochenstoffwechsels. In der 1. Phase wird sowohl eine Hyperperfusion als
auch eine Hypoperfusion als typisch für ein CRPS beschrieben (Kozin et al.,
1981; Demangeat et al., 1988; Bares und Büll, 1989; Steinert und Hahn, 1989;
Blockx and Driessens, 1991). Außerdem wird die Diskussion durch verschie-
dene Einflussfaktoren verkompliziert. So scheinen die Erkrankungsdauer, das
auslösende Ereignis und das Alter des Patienten die Sensitivität und Spezifität
zu beeinflussen (Demangeat et al., 1988; Werner et al., 1989; Atkins et al.,
1993; Lee and Weeks, 1995; Zyluk, 1999).
Abbildung 3: Typische periartikulär betonte Radionuklidanreicherung an der linken Hand in der 3. Phase (ROI über den Metacarpophalangealgelenken)
27
Hinzu kommt, dass es noch keine einheitliche Theorie über den ursächlichen
Mechanismus der periartikulären Gelenk- und Knochenveränderungen gibt
(Masson et al., 1998). Schon 1900 beschrieb Paul Sudeck die periartikulär
betonte fleckige Demineralisation, die bis heute nicht erklärt werden kann
(Sudeck, 1900). Alle aufgeführten Punkte werden in Kapitel 5 ausführlicher
dargestellt und diskutiert.
2.5.2.1. Grundlagen der szintigraphischen Untersuchungen
Die Szintigraphie gehört zu den nuklearmedizinischen Untersuchungsverfahren.
Nuklearmedizinische Untersuchungen sind Funktionsuntersuchung, mit denen
physiologische und pathologische Prozesse in vivo beobachtet werden können.
Physikalische Grundlagen dieser Untersuchungen sind u.a. die radioaktiven
Eigenschaften von Atomkernen. Zur Untersuchung von biochemischen Stoff-
wechselprozessen werden mit Radionukliden markierte Substanzen in den
Körper eingeschleust. Radionuklide sind Atome, deren Kern durch eine be-
stimmte Protonen- und Neutronenzahl gekennzeichnet ist. Sie besitzen poten-
zielle Energie, die sie in Form von radioaktiver Strahlung abgeben können. Die
verwendeten Radionuklide haben die Eigenschaften eines „tracers“. Das be-
deutet, dass sie biochemische Stoffwechselprozesse begleiten aber nicht be-
einflussen und selbst außerhalb des Körpers aufgrund ihrer radioaktiven Strah-
lung leicht nachweisbar sind. Das in der Nuklearmedizin am häufigsten verwen-
dete Radionuklid ist 99mTechnetium. Gründe dafür sind, dass es zum einen
direkt vor Ort mit einem 99Molybdän/99mTechnetium-Generator hergestellt
werden kann. In einem 99Mo/ 99mTc-Generator zerfällt das langlebige Mutter-
nuklid 99Molybdän (HWZ = 67 Stunden) in das kurzlebige Tochternuklid 99mTechnetium (HWZ = 6 Stunden). Das „m“ hinter dem Atomgewicht steht für
metastabil und bedeutet angeregt. Das dem Patienten intravenös verabreichte 99mTechnetium zerfällt unter Emission von Gammastrahlung zu 99Technetium.
Zum anderen ist 99mTechnetium ein reiner Gammastrahler mit einer Energie von
140 keV. Um die Gammastrahlung außerhalb des Körpers detektieren zu
können, muss sie im Gewebe eine ausreichende Reichweite haben. Strahlung
mit einer Energie um 150 keV ist dafür optimal. Dieser Wert wird von 99mTechnetium mit einer Energie von 140 keV fast erreicht.
28
Zusätzlich bedeutet seine kurze Halbwertszeit von sechs Stunden eine geringe
Strahlenexposition für den Patienten. Außerdem kann 99mTechnetium mit Hilfe
von handelsfertigen Markierungsbestecken (Technetiumkits) an unterschied-
liche organische Verbindungen gekoppelt werden. Je nach Untersuchung
werden entsprechende mit 99mTechnetium markierte Verbindungen verwendet.
Jede dieser organischen Verbindungen zeichnet sich durch eine hohe Affinität
zu bestimmten Organen oder zum Skelettsystem aus und reichert sich dort
stärker an als in der Umgebung. Für eine Skelettszintigraphie werden z.B. mit 99mTechnetium markierte Diphosphonate verwendet, die sich fast ausschließlich
am Knochen anlagern.
Die von dem Radionuklid im Körper des Patienten ausgesandte Gammastrah-
lung kann von außen mit einer Gammakamera detektiert werden. Gammastrah-
lung gehört zur elektromagnetischen Wellenstrahlung. Die Energieträger dieser
Strahlung sind Photonen, die im Fall der Gammastrahlung auch als Gamma-
quanten bezeichnet werden. Eine Gammakamera besteht aus einem
Szintillationskristall, mehreren Photomultipliern und einem angeschlossenen
Rechnersystem. Die Gammakamera wird je nach Untersuchung über, unter
oder seitlich von dem auf der Untersuchungsliege ruhenden Patienten po-
sitioniert. Zum Teil werden Doppelkopfkameras verwendet, die aus zwei
Strahlungsdetektoren bestehen und Aufnahmen in zwei Ebenen anfertigen. Die
vom Patienten ausgehende Gammastrahlung trifft zunächst auf den
Szintillationskristall. Durch das Auftreffen der Gammaquanten auf den Kristall
entstehen Lichtblitze (Scintilla, lateinisch für „Funke“). Diese werden durch die
nachgeschalteten Photomultiplier verstärkt und in elektrische Signale
umgewandelt. Durch die räumliche Anordnung der Photomultiplier kann jedem
Lichtblitz sein Ursprung und damit eine Ortsinformation zugeordnet werden.
Durch Verarbeitung dieser Ortsinformationen und Digitalisierung der Daten ent-
steht die Szintigraphie, die auf dem angeschlossenen Rechnersystem ab-
gebildet wird. Die Anreicherung des Radionuklids im Körper wird auf diese
Weise als Szintigraphie bildlich dargestellt. In der Regel werden bei den
Aufnahmen Kollimatoren verwendet. Kollimatoren sind Bleiplatten mit
Bohrungen, die vor dem Szintillationskristall befestigt werden. Mittels
Kollimatoren wird Streustrahlung absorbiert, was zu einem besseren Signal-
Rausch-Verhältnis führt.
29
Die digitalisierten Szintigraphien können auf einem Rechnersystem dokumen-
tiert und mit entsprechenden Computerprogrammen weiter bearbeitet und aus-
gewertet werden (Büll und Schicha, 1996; Lanz und Schmitt, 1996; Schicha und
Schober, 2000).
2.5.2.2. Grundlagen der Skelettszintigraphie
In einer Skelettszintigraphie kann der Knochenstoffwechsel zweidimensional
dargestellt und Veränderungen im Knochenstoffwechsel topographisch zu-
geordnet werden. Für die Skelettszintigraphie werden radioaktiv markierte Di-
phosphonate, z.B. mit 99mTechnetium markiertes Hydroxy-Methylendiphospho-
nat, verwendet. Den Patienten werden 550-750 MBq dieser radioaktiv markier-
ten Diphosphonate intravenös gespritzt. Diese haben eine hohe Affinität zur
Knochenmatrix und lagern sich an der Oberfläche des Hydroxylapatits an
(Adsorption). Die Adsorption ist abhängig von der Knochendicke, der regionalen
Durchblutung und dem durch die Osteoblastenaktivität bedingten Knochen-
stoffwechsel. Nach zwei bis vier Stunden ist eine ausreichende Adsorption an
die Knochenmatrix erreicht. Mit einer Gammakamera und dem entsprechenden
Computersystem kann nun die Aktivitätsverteilung des verabreichten Radio-
nuklids bildlich dargestellt werden. Dazu wird zunächst eine Ganzkörper-
szintigraphie des Patienten angefertigt. Danach können, je nach Fragestellung,
bestimmte Regionen des Skelettsystems nochmals einzeln dargestellt werden.
Bei Patienten bei denen zum Nachweis oder Ausschluss eines CRPS eine
Skelettszintigraphie durchgeführt wird, werden die Hände mit distalem Unterarm
oder die Füße mit distalem Unterschenkel abgebildet. Die Hände werden in der
Regel von palmar aufgenommen. Bei den Füßen sind je nach Wunsch des
Untersuchers Aufnahmen von ventral oder plantar üblich. In der plantaren
Aufnahme ist das Sprunggelenk aufgrund knöcherner Überlagerungen
schlechter zu beurteilen, während in der ventralen Aufnahme die Beurteilbar-
keit der Metatarsophalangeal- und Interphalangealgelenke eingeschränkt ist.
Die Auswertung einer Skelettszintigraphie kann qualitativ und quantitativ
erfolgen. In der qualitativen Auswertung werden Radionuklidmehranreiche-
rungen in bestimmten Skelettregionen beschrieben.
30
In der quantitativen Auswertung kann die Anreicherung des Radionuklids in
definierten Regionen des Skelettsystems bestimmt werden. Maßeinheit für die
regionale Radionuklidanreicherung sind die registrierten Impulse (counts) pro
Zeiteinheit und Pixel in einer bestimmten Region der Skelettszintigraphie. Dazu
werden die digitalisierten Skelettszintigraphien mit einem dafür vorgesehenen
Computerprogramm ausgewertet. In der Skelettszintigraphie werden vorher
festgelegte Regionen markiert, z.B. die Metacarpophalangealgelenke der rech-
ten und linken Hand (Abbildung 3). In diesen so genannten Regions of interest
(ROI) wird dann durch das Computerprogramm die Radionuklidanreicherung
berechnet und ins Verhältnis gesetzt. Bei Patienten mit der Fragestellung CRPS
werden ROIs über die distalen Gelenke der Hände oder Füße gelegt und die
Radionuklidanreicherung der betroffenen Extremität mit der der gesunden
Extremität verglichen (Büll und Schicha, 1996; Lanz und Schmitt, 1996; Schicha
und Schober, 2000).
2.5.2.3. Grundlagen der Drei-Phasen-Skelettszintigraphie
In einer „normalen“ Skelettszintigraphie wird die Anreicherung des Radionuklids
an das Skelettsystem nach zwei bis vier Stunden beurteilt. In einer Drei-
Phasen-Skelettszintigraphie werden direkt nach der Injektion des Radionuklids
zwei zusätzliche Phasen aufgezeichnet. Diese zusätzlichen Aufnahmen werden
nur von klinisch auffälligen Bereichen wie der Hand und dem Fuß und nicht vom
kompletten Körper angefertigt.
Direkt nach der intravenösen Injektion des Radionuklids werden die Aufnahmen
der Gammakamera gestartet. In der 1. Phase, direkt nach der Injektion, kann
die Perfusion und Vaskularisation des untersuchten Bereichs beurteilt werden
(Perfusions- oder Angiographiephase). Daran schließt sich die 2. Phase an.
Hier verteilt sich das Radionuklid im Weichteilgewebe und der venöse Blutpool
kann bewertet werden (Blutpoolphase). Die 1. Phase dauert ungefähr eine
Minute und die 2. Phase zwei bis fünf Minuten. Zwei bis vier Stunden nach der
Injektion des Radionuklids wird die oben schon beschriebene „normale“ Auf-
nahme, oder 3. Phase, mit einer Dauer von ungefähr fünf Minuten angefertigt
(Mineralisationsphase). Die Auswertung und Durchführung der Aufnahmen
erfolgt nach den gleichen Prinzipien wie bei einer „normalen“ Skelettszinti-
graphie (vgl. Kapitel 2.5.2.1. und 2.5.2.2.).
31
Die Vorteile einer Drei-Phasen-Skelettszintigraphie gegenüber einer einfachen
Skelettszintigraphie liegen in der Differentialdiagnose von pathologischen
Knochenprozessen. In der 3. Phase können ein gesteigerter Knochenstoff-
wechsel und damit eine verstärkte Radionuklidanreicherung verschiedene
Ursachen haben, die sich in der Skelettszintigraphie alle ähnlich darstellen. So
führen sowohl Knochenmetastasen, Entzündungen als auch Traumen zu einem
veränderten Knochenstoffwechsel. Durch die zusätzlichen Aufnahmen der 1.
und 2. Phase können die Floridität und das Alter dieser Veränderungen beurteilt
werden. Akute entzündliche Prozesse und frische Frakturen sind durch eine ge-
steigerte Perfusion und einen erhöhten Blutpool in der betroffenen Region
gekennzeichnet. Ältere nicht floride Entzündungsprozesse und ältere Frakturen
führen dagegen nur zu einem gesteigerten Knochenstoffwechsel und einer
unauffälligen 1. und 2. Phase.
Die Strahlenbelastung bei einer Drei-Phasen-Skelettszintigraphie mit 99mTc
markierten Diphosphonaten beträgt 3-4 mSv (Büll und Schicha, 1996; Lanz und
Schmitt, 1996; Schicha und Schober, 2000).
2.5.3. Weitere diagnostische Methoden
Zum Einsatz weiterer bildgebender Verfahren wie der Magnetresonanztomo-
graphie (MRT) oder der Computertomographie (CT) liegen bis jetzt nur wenige
Arbeiten mit geringen Fallzahlen vor (Müller-Schauenburg und Feine, 1989;
Sambrook and Champion, 1990; Koch et al., 1991; Doury, 1997; Masson et al.,
1998). Die bei Patienten mit einem CRPS in der Magnetresonanztomographie
auftretenden Veränderungen des Knochenmark- und Weichteilsignals in der
betroffenen Extremität werden in den meisten Studien als unspezifisch und
nicht hilfreich zur Diagnose eines CRPS angesehen (Müller-Schauenburg und
Feine, 1989; Koch et al., 1991; Doury, 1997; Masson et al., 1998). Nur Zufferey
et al. (1999) zeigen an vier Patienten mit einem CRPS am Fuß, dass das im
MRT auftretende Knochenmark- und Weichteilödem innerhalb der ersten sechs
Monate zur Diagnostik eines CRPS genutzt werden kann. Das MRT ist aber im
Vergleich zur Skelettszintigraphie weniger sensitiv (Zufferey et al., 1999).
32
Die Computertomographie wird primär zur Bestimmung der Knochendeminerali-
sation und nicht zur Diagnostik eines CRPS eingesetzt (Sambrook and
Champion, 1990; Masson et al., 1998). Laborchemische Blutuntersuchungen
zeigen keine Auffälligkeiten und sind für die Diagnostik eines CRPS nicht
relevant. Sowohl die Entzündungsparameter als auch die alkalische Phospha-
tase, das Serumkalzium und –phoshat als Parameter für einen gestörten
Knochenstoffwechsel liegen im Normbereich (Doury, 1997; Masson et al., 1998;
Baron und Maier, 2003). Weitere apparative Diagnostik wie die Untersuchung
der Sympathikusfunktion sollte nur ergänzend eingesetzt werden (Doury, 1997;
Schürmann et al., 1999; Baron et al., 2003).
2.6. Klinischer Verlauf und Behandlungsansätze des CRPS
Das CRPS ist eine langwierige Erkrankung und bedarf viel Geduld bei der
Therapie (Frettlöh und Maier, 2004). Auch nach Jahren leiden noch viele
Patienten unter persistierenden Schmerzen und zum Teil erheblichen funktio-
nellen Beeinträchtigungen. Nach einer Erkrankungsdauer von mehr als zwölf
Monaten leiden noch 97% der Patienten unter Schmerzen in der betroffenen
Hand. Bei ungefähr der Hälfte ist die betroffene Hand immer noch ödematös
geschwollen und bei 83% ist der Bewegungsumfang der Hand vermindert
(Veldman et al., 1993). Auch nach einem noch längeren Zeitraum bestehen
diese Beeinträchtigungen. Nach einer Erkrankungsdauer von fünf bis neun
Jahren leiden 58% der Patienten unter Ruheschmerzen, 69% an einer
Kraftminderung in der betroffenen distalen Extremität und 55% unter einer
Gelenksteifigkeit (Geertzen et al., 1998a). 62% der Patienten sind in den
Aktivitäten des alltäglichen Lebens eingeschränkt (Geertzen et al., 1998b).
Geertzen et al. (1998a) zogen daraus den Schluss, dass das CRPS die
Tendenz hat chronisch zu werden. Aufgrund der Vielzahl an persistierenden
Symptomen und Beeinträchtigungen wurde nur eine Auswahl beispielhaft
aufgeführt.
Mit welchen Messverfahren diese Residuen am besten erhoben und klassifiziert
werden können, wird im Schrifttum ausführlich diskutiert.
33
Es gibt nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft keine einheitliche Methode,
mit der man den klinischen Verlauf des CRPS mit seinen bleibenden
Symptomen und Einflüssen auf die Aktivitäten des alltäglichen Lebens messen
und zusammenfassend bewerten kann (Oerlemans et al., 2000; Schasfoort et
al., 2000; Perez et al., 2002; Schasfoort et al., 2003).
Die Variabilität und Vielfältigkeit der klinischen Symptome beim CRPS und die
jahrelange Persistenz dieser Symptome erfordern einen multidisziplinären
Behandlungsansatz (Baron und Maier, 2003). Neben der medikamentösen
Therapie werden interventionelle Verfahren (z.B. Sympathikusblockaden oder
Implantation einer Spinal Cord Stimulation Sonde), verhaltenstherapeutische
Maßnahmen und physiotherapeutische Behandlungen eingesetzt. Zu Beginn
der Therapie steht die Behandlung der Ruheschmerzen im Vordergrund (Stufe
1). Danach erfolgt die Reduktion der bewegungs- und belastungsabhängigen
Schmerzen (Stufe 2). Abschließend rücken die Wiederherstellung der Funktion
der betroffenen Extremität und die Behandlung der funktionellen Folgen in den
Vordergrund (Stufe 3). Je nach Ausprägung des CRPS muss mit einer Behand-
lungsdauer von mindesten zehn bis zwölf Monaten gerechnet werden (Baron
und Maier, 2003).
34
3. Methodik
3.1. Studienablauf
Ziel der Untersuchung war es, eine Aussage über die Sensitivität und Spezifität
der Drei-Phasen-Skelettszintigraphie für die Diagnostik des CRPS unter
Berücksichtigung verschiedener Einflussfaktoren zu treffen. Zusätzlich sollte die
Vorhersagbarkeit des klinischen Verlaufs mittels ROI-Auswertung der Drei-
Phasen-Skelettszintigraphien untersucht werden. Dazu erfolgte zunächst eine
qualitative und quantitative Reanalyse von Drei-Phasen-Skelettszintigraphien
und Ganzkörperszintigraphien. Parallel dazu fand zur Erhebung von Daten
bezüglich der Einflussfaktoren eine gründliche Sichtung von Patientenakten
statt. Angaben zum klinischen Verlauf des CRPS wurden in einer prospektiv
durchgeführten Nachbefragung und Nachuntersuchung der Patienten mit einem
CRPS der Hand erhoben.
Die Studie wurde in der Abteilung für Schmerztherapie (Leiter: Prof. Dr. med.
Ch. Maier) und in Zusammenarbeit mit dem Institut für Diagnostische und
Interventionelle Radiologie und Nuklearmedizin (Leiter: Prof. Dr. med. V.
Nicolas) in den Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil Bochum
durchgeführt. Das Studienprotokoll wurde der Ethikkommission der
Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt und akzeptiert.
3.2. Patientenkollektiv
3.2.1. Art der Patientenrekrutierung
In die Untersuchung wurden ausschließlich Patienten der Abteilung für
Schmerztherapie im Bergmannsheil Bochum aufgenommen, bei denen im
Zeitraum von Januar 2000 bis März 2003 zum Nachweis oder Ausschluss eines
CRPS eine Drei-Phasen-Skelettszintigraphie der oberen oder unteren Ex-
tremität durchgeführt wurde. Die in Frage kommenden Patienten wurden
anhand des in der Abteilung für Schmerztherapie eingesetzten Dokumen-
tationssystems sowie der routinemäßigen Aufzeichnungen der Abteilung für
Nuklearmedizin identifiziert.
35
Im Januar 2000 wurde in der Abteilung für Nuklearmedizin eine neue
Gammakamera vom Typ E.CAM 180 sowie das dazu gehörige EDV-System in
Betrieb genommen. Um eine einheitliche Auswertung zu gewährleisten, wurden
nur die Skelettszintigraphien in die Studie aufgenommen, die mit dieser neuen
Gamma-Kamera angefertigt wurden. Patienten mit einer Drei-Phasen-Skelett-
szintigraphie anderer Lokalisation oder aus auswärtigen Instituten wurden von
der Untersuchung ausgeschlossen. Gab es von einem Patienten mehrere Drei-
Phasen-Skelettszintigraphien zu unterschiedlichen Zeitpunkten, wurde die
früheste Skelettszintigraphie ausgewählt.
3.2.2. Untersuchungsgruppen
Die nach den in Kapitel 3.2.1. genannten Kriterien identifizierten Studien-
patienten wurden in drei Untersuchungsgruppen eingeteilt: „Patienten mit einem
CRPS“, „Kontrollgruppe“ und „Patienten mit einer fraglichen CRPS-Diagnose“.
Dazu wurden die vorher in der Abteilung für Schmerztherapie vergebenen
klinischen Diagnosen dieser Patienten durch die Autorin und den leitenden Arzt
der Abteilung für Schmerztherapie überprüft. Grundlagen dieser Diagnose-
überprüfung waren die Arztbriefe und die neurologischen und schmerz-
therapeutischen Befunde der Patienten.
3.2.2.1. Patienten mit einem CRPS
Die Patienten dieser Gruppe erfüllten die erweiterten Kriterien von Bruehl et al.
(1999) zur Diagnose eines CRPS (Tabelle 2). Zusätzlich zu diesen Kriterien
wurden Gelenkveränderungen in die Diagnosestellung miteinbezogen. Hierzu
zählten eine Druckschmerzhaftigkeit der distalen Gelenke und eine
Bewegungseinschränkung in mehr als drei distalen Gelenken unabhängig vom
Ort des primär auslösenden Ereignisses (Baron et al., 2003).
36
3.2.2.2. Kontrollgruppe
Patienten, die die in Tabelle 2 genannten Kriterien nicht erfüllten, wurden der
Kontrollgruppe zugeordnet. Bei diesen Patienten wurde eine Drei-Phasen-
Skelettszintigraphie zum Ausschluss eines CRPS durchgeführt und eine andere
klinische Diagnose konnte vergeben werden (vgl. Kapitel 4.1.).
3.2.2.3. Patienten mit einer fraglichen CRPS-Diagnose
Bei sieben Patienten konnte auch nach erneuter Auswertung der Patienten-
akten keine eindeutige Diagnose eines CRPS gestellt werden. Gründe dafür
waren unzureichende Angaben über die Krankengeschichte und komplexe
Schädigungsmuster an den Extremitäten mit Knochen-, Weichteil- und Nerven-
läsionen. Diese Patienten wurden von allen weiteren Auswertungen dieser
Untersuchung ausgeschlossen.
3.3. Untersuchungsmethoden
Die Untersuchung setzte sich aus einem retrospektiven und einem prospektiven
Teil zusammen. Der retrospektive Teil bestand aus den nuklearmedizinischen
Untersuchungs- und Auswertungsmethoden (vgl. Kapitel 3.3.1. und 3.3.2.) und
einer ausführlichen Auswertung von Patientenakten (vgl. Kapitel 3.3.3.). Im
prospektiven Teil der Untersuchung fand eine Nachbefragung und Nachunter-
suchung von Patienten mit einem CRPS der Hand statt (vgl. Kapitel 3.3.4.).
3.3.1. Durchführung einer Drei-Phasen-Skelettszintigraphie in der Abteilung für Nuklearmedizin im Bergmannsheil Bochum
Alle Drei-Phasen-Skelettszintigraphien wurden mit einer Siemens E.CAM 180
Doppelkopfkamera, ausgestattet mit einem niederenergetischen hoch auflösen-
den Kollimator, in der Abteilung für Nuklearmedizin im Bergmannsheil Bochum
angefertigt.
37
Für alle Drei-Phasen-Skelettszintigraphien wurde mit 99mTechnetium markiertes
Methylendiphosphonat verwendet (99Molybdän/ 99mTechnetium-Generator von
Amersham Health und Methylendiphosphonat TCK 21 von Schering).
Die Messung wird mit der Perfusionsphase (1. Phase) begonnen. Während der
Injektion von durchschnittlich 500-700 MBq 99mTc-MDP intravenös in die Ellen-
beuge liegen die Hände mit leicht gespreizten Fingern bereits nebeneinander
mit den Handflächen auf der Gammakamera. Die Injektion erfolgt am kontra-
lateralen Arm. Die Aufzeichnung der Gammakamera wird ungefähr zehn
Sekunden nach der Injektion gestartet. Die Gammakamera nimmt eine dy-
namische Sequenz von 60 Einzelbildern mit einer Dauer von einer Sekunde pro
Bild und einer Matrixgröße von 64x64 Pixel auf. Die 1. Phase, in der die Durch-
blutung der untersuchten Region beurteilt werden kann, geht unmittelbar in die
Weichteilphase/Blutpoolphase (2. Phase) über. Das Radionuklid verteilt sich in
dieser Phase im Weichteilgewebe. Auch hier wird eine dynamische Bildsequenz
erstellt. Es folgen 18 dynamische Aufnahmen mit einer Dauer von zehn Sekun-
den pro Aufnahme. Die Matrixgröße beträgt ebenfalls 64x64 Pixel. Die ersten
beiden Phasen dauern zusammen somit vier Minuten. Nach zwei bis drei Stun-
den ist in der Regel eine ausreichende Adsorption des Radionuklids an die
Knochenmatrix erreicht. Die Gammakamera fertigt ein statisches Bild (Minerali-
sationsphase, 3. Phase) mit einer Matrixgröße von 128x128 Pixel und einer
Dauer von ungefähr fünf Minuten an.
Die Hände werden in der Regel von palmar aufgenommen. Eine Drei-Phasen-
Skelettszintigraphie der Füße wird in der gleichen Weise durchgeführt, wobei
die Füße in 60% der Fälle von plantar und in 40% von ventral aufgenommen
wurden. Die Skelettszintigraphien der Patienten mit einem CRPS wurden zu
über 80% von plantar aufgenommen. Auf den Aufnahmen der Hände ist die
Hand mit distalem Unterarm und auf den Aufnahmen der Füße der Fuß mit dem
distalen Unterschenkel abgebildet. Um die Auswertung zu erleichtern, ist darauf
zu achten, dass die Hände und Füße in der gleichen Position wie in den ersten
beiden Phasen liegen.
Neben den Extremitätenaufnahmen wird eine Ganzkörperszintigraphie von
ventral und dorsal mit einer Dauer von durchschnittlich zwölf Minuten und einer
Matrixgröße von 1024x256 Pixel angefertigt.
38
3.3.2. Auswertung einer Drei-Phasen-Skelettszintigraphie
Die Auswertung der Drei-Phasen-Skelettszintigraphien erfolgte in mehreren
Schritten. Zum einen wurden die Skelettszintigraphien von der Autorin auf
Auffälligkeiten und aufnahmetechnische Probleme untersucht. Zum anderen
erfolgte die Bewertung durch vier Radiologen und die Auswertung mittels ROI-
Technik. Mit der ROI-Technik wurden vorher definierte Gelenklinien in allen drei
Phasen markiert und die Anreicherung des Radionuklids in diesen Regionen
bestimmt. Die einzelnen Auswertungsstufen werden im Folgenden detailliert
dargestellt.
3.3.2.1. Untersuchung der Skelettszintigraphien auf Auffälligkeiten
• Wurden die Aufnahmen der 1. Phase zu früh oder zu spät gestartet oder
weitere Auffälligkeiten beobachtet, wurde dies vermerkt.
• Durch Fehlhaltungen und Kontrakturen bedingte Überlagerungen an den
Händen und Füßen wurden notiert. Überlagerungen von Knochen,
Gelenken und Weichteilgewebe führen zu einer zu starken Radio-
nuklidanreicherung in diesem Bereich, die eigentlich keine ist. Gab es
Auffälligkeiten in der Radionuklidanreicherung, z.B. punktuelle Radio-
nuklidanreicherung in einzelnen distalen Gelenken, wurde dies ebenfalls
vermerkt.
3.3.2.2. Qualitative Bewertung
In der qualitativen Bewertung wurden die Skelettszintigraphien von vier unab-
hängigen Fachärzten für Radiologie aus der Abteilung für Diagnostische und
Interventionelle Radiologie und Nuklearmedizin im Bergmannsheil Bochum
(Radiologe 1-4) befundet. Dazu wurden die drei Phasen jeder Skelett-
szintigraphie ohne eingezeichnete ROIs auf Papier ausgedruckt und durch
Verdecken des Patientennamens anonymisiert. Klinische Angaben zu den
Patienten beschränkten sich auf die betroffene Seite, den Zeitpunkt und den
Auslöser, der zu der Erkrankung führte.
39
Von den vier Radiologen sollten Asymmetrien in der Anreicherung des Radio-
nuklids in bestimmten Regionen aller drei Phasen beschrieben werden.
Auf einem dafür entworfenen Auswertungsbogen (vgl. Anhang A.9.1.) wurden
an den Händen Asymmetrien in der Radionuklidanreicherung:
• der Handgelenke,
• der Metacarpophalangealgelenke (MCP) der Finger II-V,
• der proximalen Interphalangealgelenke (PIP) der Finger II-V und
• der distalen Interphalangealgelenke (DIP) der Finger II-V
bewertet.
An den Füßen sollten die Skelettszintigraphien auf Asymmetrien in der
Radionuklidanreicherung:
• der Sprunggelenke,
• der Metatarsophalangealgelenke (MTP) der Zehen II-V und
• der Interphalangealgelenke der Zehen II-V
untersucht werden (vgl. Anhang A.9.2.).
Konnten bestimmte Regionen oder die komplette Szintigraphie aufgrund einer
mangelhaften Aufnahmetechnik, Fehllagerung oder Fehlhaltung einer Ex-
tremität nicht bewertet werden, sollte dies mit Angabe von Gründen vermerkt
werden.
Abschließend wurde jede Drei-Phasen-Skelettszintigraphie anhand der drei
vorgegeben Kategorien als CRPS positiv, CRPS negativ oder fraglich beurteilt.
Lag eine Radionuklidmehranreicherung in der erkrankten Extremität in allen
ausgewerteten Regionen aller drei Phasen vor, wurde die Skelettszintigraphie
im Sinne eines CRPS bewertet. Wenn dies nicht der Fall war, wurde die
Skelettszintigraphie als nicht beweisend für ein CRPS angesehen.
3.3.2.3. Quantitative Auswertung (ROI-Auswertung)
Die quantitative Auswertung ist mit dem Computerprogramm „Siemens Icon™
9,5 Computer System–Three Phase Bone“ durchgeführt worden. Mit der so
genannten „Region of Interest-Technik“ (ROI-Technik) ist eine gezielte Aus-
wertung der Radionuklidanreicherung, gemessen in counts per pixel, in
markierten Bereichen der Skelettszintigraphie möglich.
40
Die Auswertung begann mit der Auswahl des entsprechenden Patienten. Zuerst
wurden die Perfusionsbilder dieses Patienten auf dem Bildschirm präsentiert.
Die 60 Bilder der Perfusionsphase wurden zu chronologischen Dreiergruppen
zusammengefasst dargestellt. Aus den daraus resultierenden 20 Summations-
bildern der 1. Phase wurde für die weitere Auswertung das zehnte Bild als
mittiges Phasenbild ausgewählt (Abbildung 4a). Wurden die Aufnahmen der
Gammakamera zu früh oder zu spät gestartet, musste in diesen Fällen die Bild-
auswahl entsprechend angepasst werden. Nach der Auswahl des Perfusions-
bildes wurden vom Auswertungsprogramm das zeitlich passende Bild der
Weichteilphase und die Aufnahme der Mineralisationsphase zugeordnet.
Die ROI wurde zunächst in der Mineralisationsphase der linken Extremität über
den vorher festgelegten Bereich eingezeichnet (Abbildung 4b, c).
Für die Hände waren die ROIs über:
• der Handwurzel (Art. Radiocarpalis und Art. Mediocarpalis),
• den Metacarpophalangealgelenken (MCP) der Finger II-V,
• den proximalen Interphalangealgelenken (PIP) der Finger II-V und
• den distalen Interphalangealgelenken (DIP) der Finger II-IV/V
lokalisiert.
Nach dem Einzeichnen der ROI in die linke Extremität wurde diese auf die
rechte Seite gespiegelt und in die entsprechende Position gebracht (Abbildung
4d). Bei nicht ausreichender Abdeckung der knöchernen Strukturen durch die
gespiegelte ROI konnten individuelle ROIs für jede Seite konstruiert werden.
Wenn dies erforderlich war, wurden die gleiche Größe und damit eine ähnliche
Pixelanzahl in der ROI gewählt.
Nach Bestätigung der ROI-Lage per Mausklick wurde die ROI auf das Bild der
Weichteilphase übertragen und ebenfalls in der festgelegten Region lokalisiert
(Abbildung 4e-g). Für die Perfusionsphase wurde die ROI virtuell vom Pro-
gramm in der definierten Region positioniert.
Abschließend konnte die Radionuklidanreicherung in den ROIs für jede Phase
dargestellt bzw. berechnet werden. Das Anfluten des Radionuklids nach der
Injektion und die Verteilung des Radionuklids im Weichteilgewebe, also Phase
1 und 2, wurden als Zeit-Aktivitätskurve für jede Seite und jede ROI dargestellt
(Abbildung 4h). Auf der Abszisse ist die Zeit in Minuten und auf der Ordinate die
Anreicherung in counts per pixel pro Sekunde aufgetragen.
41
Für die Weichteilphase und die Mineralisationsphase wurde standardisiert die
Radionuklidanreicherung in der ROI der linken Extremität (grün) im Verhältnis
zur ROI der rechten Extremität (rot) angegeben (Abbildung 4h). Die Radio-
nuklidanreicherung der Perfusionsphase wurde aus den maximalen Spitzen der
beiden Zeit-Aktivitätskurven innerhalb der ersten Minute berechnet.
Abbildung 4a-h: Ablauf der ROI-Auswertung am Beispiel einer Skelettszintigraphie eines 41-jährigen Patienten mit einem CRPS der linken Hand nach einer operativ versorgten Humerusfraktur
42
An der Hand wurde auf eine ROI-Auswertung des Daumens verzichtet, da eine
Mitbeteiligung des Daumens beim CRPS selten ist (Baron et al., 2003).
Außerdem wurde die zunächst mit erhobene ROI über der Handwurzel nicht mit
in die statistische Auswertung aufgenommen, da bei über 60% der Patienten
mit einem CRPS eine Fraktur oder ein Trauma im Bereich des distalen
Unterarms oder Handgelenks vorlag. Frakturen und andere Knochentraumen in
der ROI oder in naher Umgebung können zu einem gesteigerten Knochen-
stoffwechsel führen, der sich in der Skelettszintigraphie als vermehrte Radio-
nuklidanreicherung darstellt (Abbildung 5; Bares und Büll, 1989; Zyluk, 1999).
Dadurch kann es zu falsch hohen ROI-Werten kommen, die nicht durch die
Grunderkrankung sondern durch das Trauma bedingt sind.
Abbildung 5: Skelettszintigraphie einer 60-jährigen Patientin mit einem CRPS der linken Hand nach einer operativ versorgten distalen Radiusfraktur und einem in diesem Bereich als Folge erhöhten ROI-Wert in der 3. Phase
Am Fuß wurde eine ROI über die Metatarsophalangealgelenke (MTP) der
Zehen II-IV, wenn möglich, bis über den kleinen Zeh gelegt (Abbildung 6). Auf
eine Auswertung des Hallux wurde verzichtet, da der häufige Befund eines
Hallux valgus mit beginnender Arthrose zu einer falsch positiven Skelett-
szintigraphie führen kann. Auch die Sprunggelenke wurden nicht mittels ROI-
Technik ausgewertet. In der plantaren Projektion sind die Sprunggelenke
aufgrund knöcherner Überlagerungen eingeschränkt beurteilbar (Abbildung 6)
und da 60% der Drei-Phasen-Skelettszintigraphien der Füße von plantar
aufgenommen wurden, wurden über die Sprunggelenke keine ROIs gelegt.
43
Abbildung 6: Skelettszintigraphie eines 63-jährigen Patienten mit einem CRPS am rechten Fuß nach einem Distorsionstrauma - Aufnahme von plantar mit erkennbarer knöcherner Überlagerung im Bereich der Sprunggelenke
Die ROI-Auswertung der proximalen Interphalangealgelenke der Zehen II-IV
erwies sich als unmöglich. Dies lag zum einen daran, dass die Fußknochen das
Radionuklid nicht so stark anlagerten wie die Hände. So konnte die Lage der
Zehengelenke nur ungefähr abgeschätzt werden. Zum anderen liegen die
Zehengelenke sehr nah beieinander, was eine individuelle Gelenkauswertung
unmöglich machte (Abbildung 7).
Abbildung 7: Skelettszintigraphie einer 31-jährigen Patientin mit einem CRPS am rechten Fuß nach einem Distorsionstrauma - Aufnahme von plantar mit gering ausgeprägter ossärer Anreicherung in der 3. Phase beidseits
Zur Vereinfachung der Interpretation der ROI-Werte wurde für die Ergebnis-
darstellung die Anreicherung in der ROI der betroffenen Extremität ins
Verhältnis zur gesunden Extremität gesetzt. Ein ROI-Wert größer als eins steht
damit für eine Radionuklidmehranreicherung auf der betroffenen Seite.
Außerdem werden die ROI-Werte der Hände und Füße getrennt voneinander
analysiert. Für die Szintigraphien der Hände konnten pro Phase drei ROI-Werte
ermittelt werden. Aus diesen maximal drei mindestens aber zwei ROI-Werten
wurde der arithmetische Mittelwert berechnet (vgl. Kapitel 4.3.2.).
44
Für die Szintigraphien der Füße lag nur ein ROI-Wert pro Phase vor, der ohne
weitere Umrechnungen in der statistischen Auswertung verwendet wurde.
3.3.2.4. Auswertung der Ganzkörperszintigraphien
Um eine Mitbeteiligung der Schultergelenke bei einem CRPS an den Händen
und eine Mitbeteiligung der Kniegelenke bei einem CRPS an den Füßen nach-
zuweisen, sind in der Ganzkörperszintigraphie die Schulter- bzw. die Knie-
gelenke ausgewertet worden. Zunächst wurde die Radionuklidanreicherung auf
der betroffenen Seite im Vergleich zur gesunden Seite als vermehrt, vermindert
oder gleich bewertet. Danach erfolgte eine quantitative Auswertung der
Schulter- oder Kniegelenke. Die Auswertung der Ganzkörperszintigraphien wird
an den Schultern exemplarisch dargestellt. Die Auswertung der Kniegelenke
erfolgte nach dem gleichen Schema.
Nach Auswahl der ventralen Ganz-
körperszintigraphie konnte mit dem
Programm „Siemens Icon™ 9,5
Computer System–region ratio“ eine
ROI um das linke Schultergelenk
gelegt und danach auf die rechte
Seite gespiegelt werden (Abbildung
8). Die Radionuklidanreicherung in
den ROIs wurde mit der Funktions-
taste „compare regions“ ermittelt.
Abbildung 8: Ausschnitt aus einer Ganzkörperszintigraphie mit ROIs über den Schultergelenken
45
3.3.3. Aktenstudium
Die ausführliche Auswertung von Patientenakten diente zum einem der
Diagnoseüberprüfung (vgl. Kapitel 3.2.2.). Zum anderen wurden anam-
nestische und demographische Daten bezüglich folgender Einflussfaktoren
erhoben:
• Geschlecht der Patienten,
• Alter der Patienten,
• Erkrankungsdauer bis zur Durchführung der Skelettszintigraphie,
• Lokalisation der Erkrankung (Hand oder Fuß),
• klinisch nachweisbare Gelenkveränderungen an der betroffenen Hand
am Datum der Erstvorstellung in der Schmerzambulanz,
• Händigkeit bei einem CRPS an der Hand und
• auslösendes Ereignis (Weichteiltrauma vs. Knochentrauma).
Als Quelle dienten das in der Abteilung für Schmerztherapie eingesetzte Doku-
mentationssystem QUAST, die Arztbriefe, die neurologischen und schmerz-
therapeutischen Befunde der Patienten und die Fragebögen der Deutschen
Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS).
Das Computer-Dokumentationssystem QUAST dient der Qualitätssicherung in
der Schmerztherapie und wird seit 1998 in verschiedenen schmerztherapeu-
tischen Einrichtungen eingesetzt. QUAST bietet zusätzlich die Möglichkeit
wissenschaftliche Fragestellungen zu analysieren (Gockel und Maier, 2000).
Der Deutsche Schmerzfragebogen (DSF) ist ein gut geprüftes Screening-
instrument zur Erfassung der Multidimensionalität des Schmerzes. Der
Fragebogen wurde zwischen 1993 und 1997 von Mitgliedern der DGSS
entwickelt und validiert. Parallel dazu wurde der Verlaufsfragebogen erstellt, der
an den DSF angepasst ist und Veränderungen der im DSF erhobenen Daten im
Therapieverlauf dokumentiert (Nagel et al., 2002). Den DSF erhält jeder Patient
zur Erstvorstellung in der Abteilung für Schmerztherapie. Der Verlaufs-
fragebogen wird von den Patienten in dreimonatigen Abständen ausgefüllt.
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Die Gelenkveränderungen sind nach der Kieler CRPS Klassifikation (KICK)
eingestuft worden (Tabelle 3). Dies ist ein nicht validiertes, aber in Lehrbüchern
veröffentlichtes Schema zur Beschreibung des Schweregrades eines CRPS der
Hand. Es werden unter anderem der Schmerz und die Gelenkfunktion mit
einem vierstufigen Score bewertet. Je ausgeprägter die Symptomatik desto
höher ist der Score (Baron et al., 2001). Um den Schweregrad der klinischen
Gelenkveränderungen mit dem ROI-Wert zu korrelieren, wurde nur der Gelenk-
score in die Studie aufgenommen. Im weiteren Verlauf werden J1 und J2 als
geringe und J3 als starke Gelenkveränderungen bewertet. J0 wurde im Rah-
men der Untersuchung nicht vergeben.
Tabelle 3: Gelenkscore des Kieler CRPS Klassifikationsschemas (KICK)
Achse J: Gelenkfunktion (J = joint) J0 keine Bewegungseinschränkung J1 endgradige Bewegungseinschränkung, ohne Kontrakturen, Finger-Handballen-Abstand < 1 cm
J2 Bewegungseinschränkung aktiv > 20° Beugung/Streckung der meisten Gelenke Finger-Handballen-Abstand > 1 und < 3 cm
J3 Beuge- oder Streckdefizite an > 3 Gelenken und/oder Finger-Handballen-Abstand ≥ 3 cm
Das auslösende Ereignis der Erkrankung wurde eingeteilt in:
• operativ versorgte Frakturen mit und ohne Gelenkbeteiligung,
• konservativ versorgte Frakturen mit und ohne Gelenkbeteiligung,
• Weichteiltraumen und
• kombiniertes Knochen- und Weichteiltrauma.
Den Weichteiltraumen wurden typische Bagatelltraumen wie Distorsionen,
Quetschungen, Anprelltraumen, Schnittverletzungen und Bandrupturen zuge-
ordnet. Eine weitere Unterteilung in konservativ und operativ versorgte Weich-
teiltraumen war aufgrund der geringen Anzahl in dieser Gruppe nicht sinnvoll
(vgl. Kapitel 4.1.). Lag ein komplexes Trauma mit Knochen- und Weichteil-
beteiligung vor, wurde dies als kombiniertes Trauma definiert.
47
3.3.4. Nachbefragung und Nachuntersuchung von Patienten mit einem CRPS der Hand
Soweit möglich wurden alle Patienten mit einem CRPS der Hand nachbefragt
und nachuntersucht. Im ersten Schritt erfolgte eine schriftliche Nachbefragung
zum klinischen Verlauf des CRPS. Dazu wurden den Patienten der Verlaufs-
fragebogen der DGSS zugeschickt (vgl. Kapitel 3.3.3.). Vier bis sechs Wochen
nach Versand der Fragebögen wurden die Patienten, die die Bögen noch nicht
zurückgesendet hatten, in einem ersten Telefongespräch nach Gründen dazu
befragt. Diese Angaben wurden vermerkt und waren selbstverständlich freiwillig.
Wurde der Fragebogen nach mindestens zweimaligem telefonischen Kontakt
nicht zurückgeschickt, wurden die Patienten von der weiteren Untersuchung
ausgeschlossen und der Kategorie „Fehlende Bereitschaft trotz
Zusage“ zugeordnet.
Aus dem Verlaufsfragebogen wurden folgende Angaben verwendet:
• Die durchschnittlichen Schmerzen in der Hand während der voran-
gegangenen vier Wochen vom Ausfüllen des Fragebogens aus betrach-
tet. Die Schmerzen wurden mit einer 11-stufigen numerischen Rating-
skala (NRS) bewertet. Eine 0 auf der Skala bedeutet kein Schmerz und
eine 10 steht für den stärksten vorstellbaren Schmerz.
• Die schmerzbedingte Beeinträchtigung (Pain Disability Index). Der Pain
Disability Index (PDI) nach Dillmann et al. (1994) dient der Quanti-
fizierung der subjektiv erlebten schmerzbedingten Beeinträchtigung in
sieben Lebensbereichen mit 11-stufiger NRS. Der Gesamtwert ergibt
sich durch Summation der Werte der einzelnen Items. Ein hoher Wert
kennzeichnet ein hohes Ausmaß schmerzbedingter Beeinträchtigung
(Dillmann et al., 1994; vgl. Anhang A.9.3.).
Im zweiten Schritt wurden Daten zum klinischen Verlauf des CRPS der Hand in
einer körperlichen Nachuntersuchung erhoben. Alle Patienten, die an der Nach-
befragung teilgenommen haben und im Umkreis von 100 km wohnten, wurden
telefonisch oder im Rahmen eines planmäßigen Termins in der Abteilung für
Schmerztherapie zur Nachuntersuchung eingeladen.
48
Falls sie nicht an der Nachuntersuchung teilnehmen wollten, wurde nach
Gründen gefragt und diese vermerkt. Diese Angabe war natürlich wie die Teil-
nahme an der Nachuntersuchung freiwillig. Ausgeschlossen und der Kategorie
„Fehlende Bereitschaft trotz Zusage“ zugeordnet, wurden alle Patienten, die zur
Nachuntersuchung zum vereinbarten Termin nicht erschienen sind und auf
wiederholte telefonische Rückfrage entweder nicht erreichbar waren oder nicht
mehr teilnehmen wollten.
Um die Beweglichkeit und Funktion der betroffenen Hand zu bewerten, wurden
folgende Untersuchungen durchgeführt (vgl. Anhang A.9.4.):
• Messung des aktiven Bewegungsumfangs (ROM = Range of Motion)
nach der Neutral-Null-Methode des Handgelenks, des Metacarpo-
phalangealgelenks und proximalen Interphalangealgelenks am II. Finger
mittels handelsüblichen Winkelmessers.
• Messung des Finger-Ballen-Abstands der Finger II-V im Durchschnitt.
• Untersuchung der Metacarpophalangealgelenke und proximalen Inter-
phalangealgelenke der Finger II und IV auf Druckschmerzhaftigkeit durch
manuellen Druck auf die Gelenke.
Die Untersuchungsergebnisse wurden anhand des Gelenkscores des KICK-
Schemas bewertet (Tabelle 3). J1 und J2 sind als geringe und J3 als starke
Gelenkveränderungen bewertet worden. J0 konnte nicht vergeben werden.
3.4. Statistische Auswertungsverfahren
Die statistische Auswertung der Daten wurde mit der Software SPSS 11.5 für
Windows der Firma SPSS Inc. durchgeführt. Da es sich bei der Arbeit zum Teil
um eine retrospektive Datenuntersuchung handelt, dienen die im Folgenden
dargestellten Ergebnisse der Hypothesenbildung.
Die den jeweiligen Teststatistiken zugeordneten Irrtumswahrscheinlichkeiten
werden ab p ≤ 0,05 als signifikant eingestuft. Auf eine Überprüfung der Normal-
verteilung und Varianzhomogenität kann nach Afifi und Clark (1990) verzichtet
werden, da es sich im vorliegenden Fall nur um eine explorative Untersuchung
von Zusammenhängen handelt.
49
Die Überprüfung auf Unterschiede zwischen den Patienten mit einem CRPS
und den Patienten der Kontrollgruppe erfolgte für die intervallskalierten Daten
mittels T-Test und für die nominalskalierten Daten mittels Kruskal-Wallis-Test.
Zur Untersuchung der Wertigkeit der Drei-Phasen-Skelettszintigraphie wurde
die Sensitivität und Spezifität mit den nachfolgend genannten Formeln
berechnet:
Sensitivität: FNRP
RP+
Spezifität: RNFP
RN+
Zuordnungen: RP = Richtig Positiv; FN = Falsch Negativ; RN = Richtig Negativ; FP = Falsch Positiv
Bei einer Sensitivität von 100% werden alle Patienten mit einem CRPS
identifiziert. Entsprechend werden bei einer Spezifität von 100% alle Patienten
der Kontrollgruppe erkannt.
Die Ergebnisse der Korrelationsberechnungen wurden nach Tabelle 4
interpretiert (Bühl und Zöfel, 1996).
Tabelle 4: Interpretation der Korrelations-Werte nach Pearson
r Interpretation bis 0,2 sehr geringe Korrelation bis 0,5 geringe Korrelation bis 0,7 mittlere Korrelation bis 0,9 hohe Korrelation > 0,9 sehr hohe Korrelation
Die Übereinstimmung zwischen den Radiologenbeurteilungen wurde mit Kappa
als Korrelationsmaß geprüft. Der Median von Kappa wurde benutzt, um eine
Aussage über das Gesamt-Kappa zwischen allen möglichen Beobachterpaaren
zu treffen (Bortz und Döring, 1996). Die Interpretation der Kappa-Werte erfolgte
nach Tabelle 5 (Weiß, 2002).
Tabelle 5: Interpretation der Kappa-Werte
Kappa-Wert Interpretation κ ≤ 0,4 schwache Übereinstimmung 0,4 < κ ≤ 0,6 erkennbare Übereinstimmung 0,6 < κ ≤ 0,8 gute Übereinstimmung 0,8 < κ ≤ 0,9 exzellente Übereinstimmung κ > 0,9 perfekte Übereinstimmung
50
Die Analyse der Einflussfaktoren auf die ROI-Werte der Hände wurde mittels
multipler Regressionsanalyse durchgeführt. So konnte überprüft werden, ob
und wie die Einflussfaktoren und die ROI-Werte im Zusammenhang stehen. Es
wurde die Prozedur „schrittweise“ gewählt. Nur Faktoren mit einem signifikanten
Einfluss auf den ROI-Wert wurden in die Analyse aufgenommen. Dabei wurden
die Faktoren bei einer Irrtumswahrscheinlichkeit des F-Werts von p ≤ 0,05 in die
Regressionsanalyse aufgenommen und bei p ≥ 0,1 ausgeschlossen. Wechsel-
wirkungen zwischen den einzelnen Faktoren werden entsprechend beachtet.
Weitere Gruppenvergleiche bezüglich der Einflussfaktoren und der erhobenen
Angaben zum klinischen Verlauf wurden mittels einfaktorieller Varianzanalyse
untersucht. Um die Aussagekraft der Ergebnisse beurteilen zu können, wurde
die Power der Stichprobe für die verschiedenen Merkmalsausprägungen der
Einflussfaktoren bestimmt.
Die Einteilung der numerischen Einflussfaktoren in die unterschiedlichen
Merkmalsausprägungen erfolgte mittels Mediansplit. Der Median teilt das zu
untersuchende Kollektiv in zwei gleich große Gruppen, so dass über dem Wert
genauso viele Fälle liegen wie unter dem Wert. Bedingt durch Skalierung und
Anzahl der Einflussfaktoren sind geringe Abweichungen möglich.
51
4. Ergebnisse
4.1. Stichprobenbeschreibung
Abbildung 9: Untersuchungsstichprobe
Die Untersuchungsstichprobe besteht aus 81 Patienten, davon 56 mit einem
CRPS (Abbildung 9). Demographische Angaben können Tabelle 6 entnommen
werden. Die Patienten mit einem CRPS und die Patienten der Kontrollgruppe
unterscheiden sich in den wesentlichen Faktoren (Alter, Geschlecht, Erkran-
kungsdauer, betroffene Seite) nicht voneinander. Signifikante Unterschiede
finden sich in der Lokalisation der Erkrankung (Hand oder Fuß) und im aus-
lösenden Ereignis.
93 Patienten konnten anhand der Kriterien aus Kapitel 3.2.1. identifiziert werden.
5 Patienten aufgrund der Lokalisation der Skelettszintigraphie und aufgrund unzureichender anamnestischer Daten ausgeschlossen
28 Patienten haben an der Nachbefragung teilgenommen.
Die Untersuchungsstichprobe dieser Studie besteht aus 81 Patienten, die sich wie folgt auf die Untersuchungsgruppen verteilen:
18 Patienten haben an der Nachuntersuchung teilgenommen.
7 Patienten aufgrund der fraglichen CRPS-Diagnose ausgeschlossen
56 CRPS-Patienten 25 Patienten der Kontrollgruppe
11 Patienten mit einer Skelett- szintigraphie vom Fuß
45 Patienten mit einer Skelett- szintigraphie der Hand
13 Patienten mit einer Skelett- szintigraphie der Hand
12 Patienten mit einer Skelett- szintigraphie vom Fuß
52
Tabelle 6: Demographische Daten der Patienten mit einem CRPS und der Kontrollgruppe
Untersuchungs- gruppen
Merkmal CRPS-Patienten
(N = 56) Kontrollgruppe
(N = 25) Gruppen- vergleich¹
Alter in Jahren M (S) [R]
51,46 (12,41) [26,1-82,5]
48,43 (14,71) [15,5-76,4]
T = 0,958 p = 0,341
Geschlecht Weiblich 27 (48%) 10 (40%)
Männlich 29 (52%) 15 (60%)
χ² = 0,464 p = 0,630
Erkrankungsdauer in Monaten M (S) [R]
14,22 (27,52) [0,77-145,80]
28,98 (49,81) [1,13-232,77]
Unbekannt 1 (2%) 1 (4%)
T = -1,691 p = 0,095
Lokalisation Hand 45 (80%) 13 (52%) Fuß 11 (20%) 12 (48%)
χ² = 6,751 p = 0,015
Betroffene Seite Rechts 32 (57%) 11 (44%) Links 24 (43%) 12 (48%) Beidseits 0 1 (4%) Unbekannt 0 1 (4%)
χ² = 1,133 p = 0,354
Auslösendes Ereignis
Fraktur mit/ohne Gelenkbeteiligung:
• Operativ versorgt 23 (41%) 4 (16%) • Konservativ versorgt 13 (23%) 3 (12%) Weichteiltrauma 11 (20%) 9 (36%)
Kombiniertes Knochen- und Weichteiltrauma 7 (12%) 8 (32%)
Unbekannt 2 (4%) 1 (4%)
χ² = 7,979 p = 0,004
M = Mittelwert; S = Standardabweichung; R = Range ¹ = Überprüfung auf Unterschiede zwischen den beiden Untersuchungsgruppen mittels Student`s T-Test (T) oder Kruskal Wallis-Test (χ²)
Bei den Patienten mit einem CRPS ist die Erkrankung häufiger an der Hand
lokalisiert, während in der Kontrollgruppe das Verhältnis fast ausgeglichen ist.
Bezüglich des auslösenden Ereignisses findet sich bei den Patienten mit einem
CRPS häufiger eine Fraktur als ein Weichteiltrauma, während in der Kontroll-
gruppe die Verteilung zwischen Fraktur und Weichteiltraumen nahezu ausge-
wogen ist. Insgesamt konnte bei 96% der Patienten ein auslösendes Ereignis
ermittelt werden. Bei den Patienten mit einem CRPS lag in 30% der Fälle eine
Radiusfraktur als häufigster Auslöser vor.
53
Als Konsequenz der in Tabelle 6 aufgeführten Auslöser entwickelten sich bei
den Patienten der Kontrollgruppe folgende Krankheitsbilder:
• Sprunggelenk- und Handgelenkarthralgien (N = 9),
• Peroneusneuralgien und Neuralgien der drei Unterarmnerven (N = 11),
• artifizielle Störungen (N = 4).
Bei einem weiteren Patienten konnte im Rahmen der konsiliarischen Behand-
lung ein CRPS ausgeschlossen werden. Eine eindeutige klinische Diagnose
wurde während dieser vorübergehenden Betreuung nicht vergeben.
In der Gruppe „Arthralgien“ sind alle Patienten zusammengefasst, bei denen es
posttraumatisch zu Gelenkschmerzen und Arthrosen kam. Bei artifiziellen
Störungen handelt es sich um Erkrankungen, die durch künstliche Erzeugung,
Verschlimmerung oder Vortäuschen von körperlichen und psychischen Symp-
tomen gekennzeichnet sind. In den vorliegenden vier Fällen wurden die
klinischen Symptome entweder ohne auslösendes Ereignis von den Patienten
selbst künstlich erzeugt oder nach Eingriffen (Probenentnahme oder Venen-
punktion) und Bagatelltraumen (Distorsion) künstlich weiter unterhalten.
4.2. Ergebnisse der qualitativen Bewertung
Für die qualitative Bewertung stehen alle 81 Drei-Phasen-Skelettszintigraphien
zur Verfügung.
4.2.1. Sensitivität und Spezifität der qualitativen Bewertung der Drei-Phasen-Skelettszintigraphien
Der Begriff der Sensitivität sagt etwas darüber aus, wie gut ein CRPS anhand
einer qualitativen Bewertung von Drei-Phasen-Skelettszintigraphien identifiziert
werden kann. Der Begriff der Spezifität gibt an, wie gut die Patienten der
Kontrollgruppe erfasst werden. Zur Berechnung der Sensitivität und Spezifität
stehen 56 Drei-Phasen-Skelettszintigraphien von Patienten mit einem CRPS
und 25 Drei-Phasen-Skelettszintigraphien der Kontrollgruppe zur Verfügung.
54
Die Beurteilung durch die vier Radiologen ergibt eine geringe Anzahl falsch
positiver CRPS-Diagnosen bei jedoch hoher Anzahl falsch negativer CRPS-
Diagnosen (Tabelle 7). Es kam folglich selten vor, dass von den Radiologen ein
CRPS diagnostiziert wurde, obwohl klinisch gar kein CRPS vorlag (hohe
Spezifität). Häufiger wurde dagegen von den Radiologen ein CRPS
ausgeschlossen, obwohl klinisch ein CRPS vorlag (niedrige Sensitivität). Für die
Skelettszintigraphien der Hände ist besonders die Sensitivität aber auch die
Spezifität höher als für die Skelettszintigraphien der Füße.
Tabelle 7: Anteil richtig positiver (= Sensitivität) und richtig negativer (= Spezifität) Beurteilungen in der qualitativen Bewertung der Drei-Phasen-Skelett-szintigraphien
Gesamte Stichprobe (N = 81)
Hände (N = 58)
Füße (N = 23)
Radiologe 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 Befunde: CRPS 55 53 55 56 45 44 45 45 10 9 10 11 KG* 23 24 24 25 12 12 13 13 11 12 11 12 CRPS (N = 56)¹
Richtig positiv
14 25%
23 41%
18 32%
22 39%
14 31%
22 49%
15 33%
20 44%
0 0%
1 9%
3 27%
2 18%
Falsch negativ
41 73%
30 54%
37 66%
34 61%
31 69%
22 49%
30 67%
25 56%
10 91%
8 73%
7 64%
9 82%
Fehlende Angabe
1 2%
3 5%
1 2%
0 0%
0 0%
1 2%
0 0%
0 0%
1 9%
2 18%
1 9%
0 0%
Kontroll-gruppe (N = 25)¹
Richtig negativ
21 84%
21 84%
16 64%
21 84%
12 92%
11 84%
10 76%
11 84%
9 75%
10 83%
6 50%
10 83%
Falsch positiv
2 8%
3 12%
8 32%
4 16%
0 0%
1 8%
3 24%
2 16%
2 17%
2 17%
5 42%
2 17%
Fehlende Angabe
2 8%
1 4%
1 4%
0 0%
1 8%
1 8%
0 0%
0 0%
1 8%
0 0%
1 8%
0 0%
Sensitivität (in %) 25,5 43,4 32,7 39,3 31,1 50,0 33,3 44,4 0,0 11,1 30,0 18,2
Spezifität (in %) 91,3 87,5 66,7 84,0 100 91,7 76,9 84,6 81,8 83,3 54,6 83,3
* KG = Kontrollgruppe ¹ Die Prozentangaben beziehen sich auf die jeweilige Patientenanzahl in der Untersuchungsgruppe.
55
4.2.2. Beurteilerübereinstimmung der qualitativen Bewertung der Drei-Phasen-Skelettszintigraphien
Die Übereinstimmung zwischen den Beurteilungen durch die vier Radiologen
wird mit Kappa (κ) dargestellt. Sie liegt für alle 81 Drei-Phasen-Skelettszinti-
graphien im „erkennbaren Bereich“ (Tabelle 8). Die Interpretation von Kappa
kann Tabelle 5 entnommen werden. Sowohl die Kappa-Werte zwischen den
einzelnen Beurteilerpaaren als auch der Median der Kappa-Werte liegen im
Bereich der „erkennbaren Übereinstimmung“. Nur in einem Fall (zwischen
Radiologe 2 und 4) wird eine „gute Übereinstimmung“ erreicht.
Betrachtet man die 58 Skelettszintigraphien der Hände, liegt die Über-
einstimmung zwischen den Radiologenurteilen ebenfalls im „erkennbaren
Bereich“. Die Kappa-Werte liegen aber alle etwas höher als für die gesamte
Stichprobe. Auch der Median von Kappa liegt für die Hände höher. In zwei
Fällen findet sich bei den Händen eine „gute Übereinstimmung“ (zwischen
Radiologe 1 und 3 und Radiologe 2 und 4).
Für die Auswertung der 23 Skelettszintigraphien der Füße ergibt sich eine nur
„schwache Übereinstimmung“ zwischen den Beurteilungen. Die Kappa-Werte
liegen unter den Werten der gesamten Stichprobe. Sowohl für die einzelnen
Beurteilerpaare als auch für den Median von Kappa liegt nur eine „schwache
Übereinstimmung“ vor. Nur in einem Fall findet sich eine „erkennbare
Übereinstimmung“ (zwischen Radiologe 3 und 4).
Tabelle 8: Kappa-Werte für die Radiologenurteile
Kappa (κ) Gesamte Stichprobe (N = 81)
Hände (N = 58)
Füße (N = 23)
Radiologe 2 3 4 2 3 4 2 3 4
1 0,486 N = 75
0,564 N = 76
0,544 N = 78
0,529 N = 56
0,681 N = 57
0,559 N = 57
0,059 N = 19
0,199 N = 19
0,350 N = 21
2 0,432 N = 76
0,638 N = 77
0,519 N = 56
0,663 N = 56
0,196 N = 20
0,400 N = 21
3 0,521 N = 79
0,529 N = 58
0,516 N = 21
Median von κ 0,533 0,544 0,275
56
4.2.3. Gründe für die geringe Sensitivität der qualitativen Bewertung der Drei-Phasen-Skelettszintigraphien
Wie weiter unten dargestellt, beeinflusst die Erkrankungsdauer die Sensitivität
der quantitativ ausgewerteten Drei-Phasen-Skelettszintigraphien (vgl. Kapitel
4.3.2.2. und 4.3.2.3.). Dieser Effekt lässt sich in der qualitativen Bewertung
ebenfalls beobachten.
Die 56 Drei-Phasen-Skelettszintigraphien der Patienten mit einem CRPS
wurden anhand der klinischen Diagnose und der Beurteilung der vier Radio-
logen in drei Gruppen eingeteilt (Tabelle 9). Stimmten die Beurteilungen aller
vier Radiologen und die klinische Diagnose überein, wurde die Szintigraphie als
„richtig CRPS positiv“ eingestuft (Gruppe 1). Wich das gemeinsame Urteil von
der klinischen Diagnose ab, wurde die Skelettszintigraphie als „falsch CRPS
negativ“ bewertet (Gruppe 2). Lag keine einheitliche Beurteilung der Radiologen
vor, wurde diese Szintigraphie als „uneinig für ein CRPS“ gewertet (Gruppe 3).
Lediglich elf Skelettszintigraphien, alle von Patienten mit einem CRPS der
Hand, wurden von den Radiologen als richtig positiv eingestuft (Tabelle 9). 17
Skelettszintigraphien wurden dagegen als falsch negativ bewertet und bei 28
Szintigraphien kamen die Radiologen zu keinem einheitlichen Urteil.
Tabelle 9: Gruppeneinteilung der Patienten mit einem CRPS nach den Beurteilungen durch die vier Radiologen
Patienten mit einem
CRPS der Hand (N = 45)
Patienten mit einem CRPS am Fuß
(N = 11) Gruppe 1: Richtig CRPS positiv 11 (25%) 0
Gruppe 2: Falsch CRPS negativ 14 (31%) 3 (27%)
Gruppe 3: CRPS uneinig 20 (44%) 8 (73%)
Anschließend wurde die durchschnittliche Erkrankungsdauer bis zur Anferti-
gung der Szintigraphie für die drei Gruppen berechnet (Tabelle 10). Die Skelett-
szintigraphien der Hände, die von den Radiologen abweichend zum klinischen
Urteil oder als nicht einheitlich bewertet wurden (Gruppe 2 und 3), wurden nach
einer längeren Erkrankungsdauer angefertigt als die Skelettszintigraphien, die
übereinstimmend mit der Diagnose CRPS bewertet wurden. Der Unterschied in
der Erkrankungsdauer zwischen den Gruppen ist signifikant.
57
Für die Skelettszintigraphien der Füße ist der Vergleich der Erkrankungsdauer
zwischen den Gruppen nicht sinnvoll, da keine Szintigraphie als richtig positiv
beurteilt wurde.
Tabelle 10: Erkrankungsdauer der Patienten mit einem CRPS der Hand eingeteilt nach den Beurteilungen durch die vier Radiologen
Erkrankungsdauer bis zur Skelettszintigraphie in Monaten
M (S) [R]
Gruppen- vergleich¹
Gruppe 1: Richtig CRPS positiv (N = 11) 3,23 (2,33) [0,77-8,83]
Gruppe 2: Falsch CRPS negativ (N = 14) 21,73 (36,05) [4,00-145,8]
Gruppe 3: CRPS uneinig (N = 20) 4,98 (2,56) [2,03-11,40]
F = 3,495 p = 0,040
M = Mittelwert; S = Standardabweichung; R = Range ¹ = Überprüfung auf Unterschiede zwischen den drei Gruppen mittels einfaktorieller Varianzanalyse
4.3. Ergebnisse der quantitativen Auswertung (ROI-Auswertung)
Für die quantitative Auswertung stehen 77 Drei-Phasen-Skelettszintigraphien
zur Verfügung.
4.3.1. Auffälligkeiten bei der quantitativen Auswertung der Drei-Phasen-Skelettszintigraphien
Bei der ersten Betrachtung der Skelettszintigraphien und während der ROI-
Auswertung gab es folgende Auffälligkeiten:
• Bei elf Skelettszintigraphien, davon vier mit einem CRPS, wurden die
Aufnahmen der 1. Phase zu früh bzw. zu spät gestartet. Dies führte
dazu, dass für die Patienten mit einem CRPS der Hand im Durchschnitt
das zwölfte Bild und für die mit einem CRPS am Fuß das 13. Bild der 1.
Phase in der ROI-Auswertung verwendet wurden. In der Kontrollgruppe
wurde sowohl bei den Händen als auch bei den Füßen im Durchschnitt
das 13. Bild ausgewählt.
58
• Vier Skelettszintigraphien der Hand, davon drei mit einem CRPS, wurden
aus der quantitativen Auswertung ausgeschlossen, so dass statt 81 nur
77 Drei-Phasen-Skelettszintigraphien zur Verfügung standen. Bedingt
durch Fehlhaltungen, Kontrakturen und abweichende Lagerung der
Extremität kam es zu Überlagerungen von Knochen, Gelenken und
Weichteilgewebe, die eine ROI-Auswertung einzelner Gelenklinien
unmöglich machte (Abbildung 10).
Abbildung 10: Skelettszintigraphie eines 54-jährigen Patienten mit einem CRPS der rechten Hand nach einer konservativ versorgten Scaphoidfraktur – Aus-geprägte Kontrakturen (D III-V) machten eine ROI-Auswertung unmöglich.
• Bei 20 der 54 Skelettszintigraphien der Hände fanden sich Auffälligkeiten
in der Hand- und Fingerhaltung, wie z.B. Kontrakturen. Dies führte dazu,
dass in 15 Skelettszintigraphien, davon zwölf mit einem CRPS, die
eingezeichneten ROIs nicht auf die Gegenseite gespiegelt werden
konnten. In diesen Fällen wurde für jede Seite eine individuelle ROI
konstruiert. Am häufigsten war dies für die ROIs über den proximalen
und distalen Interphalangealgelenken der Finger erforderlich. Zusätzlich
konnten einige ROIs gar nicht eingezeichnet und ausgewertet werden. In
drei Skelettszintigraphien, davon zwei mit einem CRPS, konnten nur
zwei ROI-Werte pro Phase ermittelt werden. Die fehlenden ROIs
betrafen die proximalen und distalen Interphalangealgelenke. Von sechs
Skelettszintigraphien, davon vier mit einem CRPS, lagen nur die ROI-
Werte der Metacarpophalangealgelenke vor. Lagen zwei oder drei ROI-
Werte pro Phase vor, wurde daraus der arithmetische Mittelwert
berechnet. Gab es nur einen ROI-Wert, wurde dieser, um die Stichprobe
nicht weiter zu reduzieren, ohne weitere Umrechnung für die statistische
Auswertung verwendet.
59
4.3.2. Ergebnisse der quantitativen Auswertung der Drei-Phasen-Skelettszintigraphien der Hand
Die Korrelation der drei ROI-Werte einer Phase untereinander ist hoch bis sehr
hoch wie auch die Korrelation mit dem berechneten arithmetischen Mittelwert
(Tabelle 11). Die Interpretation der Korrelationswerte kann Tabelle 4
entnommen werden. Nur für die Korrelation zwischen den ROI-Werten der
Metacarpophalangealgelenke und der distalen Interphalangealgelenke findet
sich in den drei Phasen eine mittlere Korrelation. Diese Ergebnisse legitimieren
die Berechnung und Verwendung eines mittleren ROI-Werts pro Phase.
Tabelle 11: Korrelation der ROI-Werte einer Phase untereinander und mit dem berechneten Mittelwert für die Skelettszintigraphien der Hand
1. Phase: Perfusionsphase
2. Phase: Blutpoolphase
3. Phase: Mineralisationsphase
ROI-Wert PIP* DIP* Mittlerer* PIP* DIP* Mittlerer* PIP* DIP* Mittlerer*
MCP* 0,959 N = 47
0,574 N = 46
0,963 N = 54
0,820 N = 47
0,622 N = 47
0,912 N = 54
0,835 N = 47
0,753 N = 47
0,941 N = 54
PIP* 0,843 N = 45
0,988 N = 47 0,873
N = 46 0,974 N = 47 0,908
N = 46 0,971 N = 47
DIP* 0,936 N = 46 0,913
N = 47 0,938 N = 47
* MCP = Metacarpophalangealgelenke; PIP = proximale Interphalangealgelenke; DIP = distale Interphalangealgelenke; Mittlerer = berechneter Mittelwert aus den drei ROI-Werten einer Phase
Die mittleren ROI-Werte der Patienten mit einem CRPS sind für alle drei
Phasen der Skelettszintigraphien höher als die der Kontrollgruppe (Tabelle 12).
Für die ROI-Werte der 3. Phase ist der Unterschied zwischen den beiden
Untersuchungsgruppen signifikant.
Tabelle 12: Durchschnittliche ROI-Werte der beiden Untersuchungsgruppen mit einer Skelettszintigraphie der Hand
Untersuchungs- gruppen
ROI-Wert CRPS-Patienten
(N = 42) Kontrollgruppe
(N = 12) Gruppen- vergleich¹
Mittlerer ROI-Wert der 1. Phase M (S) [R]
1,63 (1,47) [0,47-9,10]
1,02 (0,39) [0,33-1,66]
F = 2,018 p = 0,161
Mittlerer ROI-Wert der 2. Phase M (S) [R]
1,36 (0,59) [0,68-3,40]
1,04 (0,26) [0,60-1,39]
F = 3,348 p = 0,073
Mittlerer ROI-Wert der 3. Phase M (S) [R]
1,67 (0,63) [0,63-3,55]
1,16 (0,23) [0,76-1,44]
F = 7,575 p = 0,008
M = Mittelwert; S = Standardabweichung; R = Range ¹ = Überprüfung auf Unterschiede zwischen den beiden Untersuchungsgruppen mittels einfaktorieller Varianzanalyse
60
4.3.2.1. Sensitivität und Spezifität der quantitativen Auswertung der Drei-Phasen-Skelettszintigraphien der Hand
Die Berechnung der Sensitivität und Spezifität beruht auf 42 Skelett-
szintigraphien von Patienten mit einem CRPS und zwölf Szintigraphien der
Kontrollgruppe.
Für alle drei Phasen gilt, dass in den Bereichen mit einer hohen Spezifität (ROI-
Wert ≥ 1,2-1,3) die Sensitivität schon weit abgesunken ist (Tabelle 13). In der 1.
Phase wird ab einem ROI-Wert von 1,2 eine hohe Spezifität erreicht. Die
Sensitivität ist aber niedrig. Ähnliches gilt für die 2. Phase ab einem ROI-Wert
von 1,32. Lediglich in der 3. Phase ergibt sich bei einem ROI-Wert von 1,32 ein
günstiges Sensitivitäts- und Spezifitätsverhältnis.
Aufgrund der geringen Sensitivität der 1. und 2. Phase werden die nach-
folgenden Berechungen zu den Einflussfaktoren und zum klinischen Verlauf des
CRPS zunächst nur für die ROI-Werte der 3. Phase durchgeführt. Nur bei
signifikanten Ergebnissen findet eine zusätzliche Analyse der ROI-Werte der 1.
und 2. Phase statt.
Tabelle 13: Sensitivität und Spezifität der ROI-Auswertung der Drei-Phasen-Skelettszintigraphien der Hand
1. Phase:
Perfusionsphase 2. Phase:
Blutpoolphase 3. Phase:
Mineralisationsphase ROI-Wert Sensitivität Spezifität Sensitivität Spezifität Sensitivität Spezifität
< 1,0 35,7% 50,0% 35,7% 58,3% 9,5% 66,7% ≥ 1,0 64,3% 50,0% 64,3% 41,7% 90,5% 33,3% ≥ 1,1 64,3% 58,3% 59,5% 58,3% 85,7% 41,7% ≥ 1,2 52,4% 75,0% 50,0% 58,3% 76,2% 41,7% ≥ 1,3 42,9% 83,3% 42,9% 75,0% 69,0% 66,7% ≥ 1,32 42,9% 83,3% 42,9% 91,7% 69,0% 75,0% ≥ 1,34 40,5% 83,3% 40,5% 91,7% 66,7% 75,0% ≥ 1,36 40,5% 83,3% 35,7% 91,7% 61,9% 75,0% ≥ 1,38 40,5% 83,3% 35,7% 91,7% 61,9% 75,0% ≥ 1,4 40,5% 83,3% 35,7% 100,0% 59,5% 83,3% ≥ 1,5 31,0% 83,3% 33,3% 100,0% 54,8% 100,0% ≥ 1,6 23,8% 91,7% 21,4% 100,0% 52,4% 100,0% ≥ 1,7 21,4% 100,0% 19,0% 100,0% 47,6% 100,0% ≥ 1,8 19,0% 100,0% 14,3% 100,0% 40,5% 100,0% ≥ 1,9 16,7% 100,0% 11,9% 100,0% 33,3% 100,0% ≥ 2,0 14,3% 100,0% 9,5% 100,0% 26,2% 100,0%
61
4.3.2.2. Einflussfaktoren auf die ROI-Werte der Patienten mit einem CRPS der Hand
Folgende Einflussfaktoren wurden untersucht:
• das Geschlecht der Patienten,
• das Alter der Patienten,
• die Erkrankungsdauer bis zur Anfertigung der Skelettszintigraphie,
• die klinisch nachweisbaren Gelenkveränderungen an der betroffenen
Hand am Tag der Erstvorstellung in der Schmerzambulanz,
• die Händigkeit der Patienten und
• das auslösende Ereignis (Weichteiltrauma vs. Knochentrauma).
Von den untersuchten Einflussfaktoren ergibt sich in der multiplen Regressions-
analyse nur zwischen der Erkrankungsdauer und dem mittleren ROI-Wert der 3.
Phase ein signifikanter Zusammenhang (Tabelle 14). Je kürzer die Erkran-
kungsdauer, desto höher ist der ROI-Wert. Die Regressionsgleichung lautet:
„vorhergesagter ROI-Wert“ = 2,193-0,077 x Erkrankungsdauer
Der aufgeklärte Varianzanteil beträgt 39% (R²). Die Power der Stichprobe ist mit
> 90% hoch (Tabelle 15).
Tabelle 14: Ergebnis der multiplen Regressionsanalyse für die Patienten mit einem CRPS der Hand
Abhängige Variable Unabhängige Variablen R² F Sign.¹
Beta-Gewich-tung
T Sign.
Alter - - n.s.* - 0,040 - 0,278 0,783 Geschlecht - - n.s.* - 0,194 - 1,373 0,180 Erkrankungsdauer 0,390 19,197 0,000 - 0,625 - 4,381 0,000 Gelenkveränderungen - - n.s.* 0,085 0,585 0,563 Händigkeit - - n.s.* 0,052 0,361 0,721
Mittlerer ROI-Wert
der 3. Phase
Auslösendes Ereignis - - n.s.* -0,157 - 1,105 0,278 ¹ Die unabhängigen Variablen wurden bei einer Irrtumswahrscheinlichkeit des F-Werts von p ≤ 0,05 in die Multiple Regressionsanalyse aufgenommen und bei p ≥ 0,1 ausgeschlossen. * n.s. = nicht signifikant
62
Entsprechend den Ergebnissen der multiplen Regressionsanalyse ist der ROI-
Wert der 3. Phase der Patienten mit einem CRPS mit einer Erkrankungsdauer
von weniger als fünf Monaten signifikant höher als der Wert der länger
Erkrankten (Tabelle 15, Abbildung 11). Für die unterschiedlichen Merkmals-
ausprägungen der weiteren Einflussfaktoren ergibt sich wie auch schon in der
multiplen Regressionsanalyse kein signifikantes Ergebnis (Tabelle 15). Die
Power der Stichprobe ist für diese Faktoren bis auf das auslösende Ereignis mit
5,4%-25,2% niedrig, so dass die Angaben für diese Faktoren wenig
aussagekräftig sind.
Tabelle 15: Mittlere ROI-Werte der 3. Phase der Patienten mit einem CRPS der Hand für verschiedene Merkmalsausprägungen der Einflussfaktoren
ROI-Wert Einfluss- faktoren
Mittlerer ROI-Wert der 3. Phase M (S) [R]
Power der Stichprobe
Gruppen- vergleich¹
Alter² ≤ 50 Jahre (N = 21) 1,69 (0,62) [0,86-3,55] > 50 Jahre (N = 21) 1,65 (0,65) [0,63-3,47] 5,4%
F = 0,043 p = 0,837
Geschlecht Weiblich (N = 20) 1,59 (0,43) [0,79-2,38]
Männlich (N = 22) 1,75 (0,76) [0,63-3,55] 20,9% F = 0,714 p = 0,403
Erkrankungsdauer² ≤ 5 Monate (N = 22) 2,04 (0,57) [1,28-3,55] > 5 Monate (N = 20) 1,27 (0,40) [0,63-2,36] > 90%
F = 25,70 p = 0,000
Gelenkveränderungen Geringe Veränderungen (J1&2) (N = 14) 1,53 (0,48) [0,95-2,38] Starke Veränderungen (J3) (N = 25) 1,72 (0,71) [0,63-3,55] 23%
F = 0,750 p = 0,392
Unbekannt (N = 3) - Händigkeit CRPS an der dominanten Hand (N = 18) 1,71 (0,61) [1,01-3,47] CRPS an der nicht dominanten Hand
(N = 11) 1,59 (0,86) [0,63-3,55]
Patient ist beidhändig (N = 4) 1,79 (0,41) [1,28-2,21]
1 vs. 2: 8,1% 1 vs. 3: 8,1% 2 vs. 3: 25,2%
Unbekannt (N = 9) -
F = 0,166 p = 0,848
Auslösendes Ereignis Operativ versorgte Fraktur mit/ohne
Gelenkbeteiligung (N = 17) 1,90 (0,76) [0,63-3,55]
Konservativ versorgte Fraktur mit/ohne Gelenkbeteiligung (N = 10) 1,40 (0,45) [0,95-2,38]
Weichteiltrauma (N = 8) 1,53 (0,50) [0,86-2,36] Komb. Knochen- und Weichteiltrauma
(N = 5) 1,82 (0,42) [1,21-2,38]
Unbekannt (N = 2) -
1 vs. 2: 69% 1 vs. 4: 59% 1 vs. 3: 40% 2 vs. 3: 78% 2 vs. 4: 34% 3 vs. 4: 31%
F = 1,388 p = 0,257
M = Mittelwert; S = Standardabweichung; R = Range ¹ = Überprüfung auf Unterschiede zwischen den Untergruppen der Einflussfaktoren mittels einfaktorieller Varianzanalyse ² = Die Einteilung der Gruppen wurde mittels Mediansplit vorgenommen.
63
Abbildung 11: Mittlere ROI-Werte der Patienten mit einem CRPS der Hand bezogen auf eine Erkrankungsdauer von ≤ 5 Monaten (blau) und > 5 Monaten (rot)
Mit zunehmender Erkrankungsdauer nehmen die Radionuklidanreicherung und
damit auch der mittlere ROI-Wert der 3. Phase der betroffenen Extremität ab
(Abbildung 12, 13, 14).
Abbildung 12: Mittlere ROI-Werte der Patienten mit einem CRPS der Hand im Verhältnis zur Erkrankungsdauer in Monaten
0
,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
≤ 5 M.
1. Phase 2. Phase 3. Phase > 5 M. ≤ 5 M. ≤ 5 M. > 5 M. > 5 M.
RO
I-Wer
te
Dauer des CRPS bis zur Szintigraphie in Monaten
222018161412 10 86420
Mitt
lere
RO
I-Wer
te d
er 3
.Pha
se
4,0
3,0
2,0
1,0
0,0
64
Abbildung 13: Skelettszintigraphie eines 41-jährigen Patienten mit einem CRPS der linken Hand nach einer Erkrankungsdauer von einem Monat
Abbildung 14: Skelettszintigraphie eines 46-jährigen Patienten mit einem CRPS der linken Hand nach einer Erkrankungsdauer von etwas mehr als einem Jahr
Die ROI-Werte der 1. und 2. Phase der kürzer Erkrankten sind ebenfalls höher
(Tabelle 16, Abbildung 11). Für die 2. Phase ist der Unterschied signifikant.
Tabelle 16: Mittlere ROI-Werte der 1. und 2. Phase der Patienten mit einem CRPS der Hand unter Berücksichtigung der Erkrankungsdauer
ROI-Wert Einfluss- faktoren
Mittlerer ROI-Wert der 1. Phase
M (S) [R]
Gruppen- vergleich¹
Mittlerer ROI-Wert der 2. Phase
M (S) [R]
Gruppen- vergleich¹
Erkrankungsdauer² ≤ 5 Monate (N = 22) 1,83 (1,06) [0,80-4,75] 1,63 (0,67) [0,86-3,40] > 5 Monate (N = 20) 1,41 (1,83) [0,47-9,10]
F = 0,861 p = 0,359 1,05 (0,26) [0,68-1,76]
F = 13,01 p = 0,001
M = Mittelwert; S = Standardabweichung; R = Range ¹ = Überprüfung auf Unterschiede zwischen den Untergruppen der Einflussfaktoren mittels einfaktorieller Varianzanalyse ² = Die Einteilung der Gruppen wurde mittels Mediansplit vorgenommen.
65
4.3.2.3. Sensitivität und Spezifität der quantitativen Auswertung unter Berücksichtigung der Erkrankungsdauer
Bei den Skelettszintigraphien der Patienten mit einer Erkrankungsdauer von
weniger als fünf Monaten liegt wie auch in den vorherigen Berechnungen in der
3. Phase das günstigste Sensitivitäts- und Spezifitätsverhältnis vor (Tabelle 17).
Bei einem ROI-Wert von 1,4 steigt die Sensitivität auf 91% an. Für die 1. und 2.
Phase ist die Sensitivität hier ebenfalls höher. Bei einer Erkrankungsdauer von
mehr als fünf Monaten wird für keinen ROI-Wert ein günstigstes Sensitivitäts-
und Spezifitätsverhältnis erreicht. Aufgrund der geringen Patientenanzahl in der
Kontrollgruppe sind die Angaben für die Spezifität wenig aussagekräftig.
Tabelle 17: Sensitivität und Spezifität der ROI-Auswertung der Drei-Phasen-Skelett-szintigraphien der Hand unter Berücksichtigung der Erkrankungsdauer
Dauer ≤ 5 Monate
1. Phase: Perfusionsphase
2. Phase: Blutpoolphase
3. Phase: Mineralisationsphase
ROI-Wert Sensitivität Spezifität Sensitivität Spezifität Sensitivität Spezifität < 1,0 18,2% 75,0% 13,6% 75,0% 0,0% 75,0% ≥ 1,0 81,8% 25,0% 86,4% 25,0% 100,0% 25,0% ≥ 1,1 81,8% 25,0% 81,8% 25,0% 100,0% 50,0% ≥ 1,2 72,7% 50,0% 72,7% 25,0% 100,0% 50,0% ≥ 1,3 68,2% 50,0% 63,6% 50,0% 95,5% 50,0% ≥ 1,32 68,2% 50,0% 63,6% 75,0% 95,5% 75,0% ≥ 1,34 63,6% 50,0% 63,6% 100,0% 95,5% 75,0% ≥ 1,36 63,6% 50,0% 59,1% 100,0% 95,5% 75,0% ≥ 1,38 63,6% 50,0% 59,1% 100,0% 95,5% 75,0% ≥ 1,4 63,6% 50,0% 59,1% 100,0% 90,9% 100,0% ≥ 1,5 54,5% 50,0% 59,1% 100,0% 86,4% 100,0% ≥ 1,6 40,9% 75,0% 36,4% 100,0% 86,4% 100,0% ≥ 1,7 36,4% 100,0% 31,8% 100,0% 81,8% 100,0% ≥ 1,8 31,8% 100,0% 27,3% 100,0% 68,2% 100,0% ≥ 1,9 27,3% 100,0% 22,7% 100,0% 54,5% 100,0% ≥ 2,0 22,7% 100,0% 18,2% 100,0% 41,0% 100,0%
Dauer > 5 Monate
1. Phase: Perfusionsphase
2. Phase: Blutpoolphase
3. Phase: Mineralisationsphase
ROI-Wert Sensitivität Spezifität Sensitivität Spezifität Sensitivität Spezifität < 1,0 55,0% 37,5% 60,0% 50,0% 20,0% 62,5% ≥ 1,0 45,0% 62,5% 40,0% 50,0% 80,0% 37,5% ≥ 1,1 45,0% 75,0% 35,0% 75,0% 70,0% 37,5% ≥ 1,2 30,0% 87,5% 25,0% 75,0% 50,0% 37,5% ≥ 1,3 15,0% 100,0% 20,0% 87,5% 40,0% 75,0% ≥ 1,4 15,0% 100,0% 10,0% 100,0% 25,0% 75,0% ≥ 1,5 5,0% 100,0% 5,0% 100,0% 20,0% 100,0% ≥ 1,6 5,0% 100,0% 5,0% 100,0% 15,0% 100,0% ≥ 1,7 5,0% 100,0% 5,0% 100,0% 10,0% 100,0% ≥ 1,8 5,0% 100,0% 0,0% 100,0% 10,0% 100,0% ≥ 1,9 5,0% 100,0% 0,0% 100,0% 10,0% 100,0% ≥ 2,0 5,0% 100,0% 0,0% 100,0% 10,0% 100,0%
66
4.3.2.4. Vorhersagbarkeit des klinischen Verlaufs anhand des ROI-Werts der Patienten mit einem CRPS der Hand
4.3.2.4.1. Durchschnittliche Schmerzen und schmerzbedingte Beeinträchtigung (PDI)
Angaben zum durchschnittlichen Schmerz und zur schmerzbedingten Beein-
trächtigung (PDI) der betroffenen Hand wurden mit dem Verlaufsfragebogen der
DGSS ermittelt. Von den 42 CRPS-Patienten der ROI-Auswertung haben 28
den Fragebogen zurückgeschickt (Rücklaufquote = 66,7%). Die Nachbefragung
fand im Durchschnitt 20,8 Monate (Range = 6,2-41,2 Monate) nach Anfertigung
der Skelettszintigraphie statt. Die Gründe, warum 14 Patienten nicht an der
Nachbefragung teilgenommen haben, sind in Tabelle 18 aufgeführt.
Tabelle 18: Gründe für die Nichtteilnahme an der Nachbefragung und Nach-untersuchung
Nachbefragung (N = 14)
Nachuntersuchung (N = 10)
Fehlende oder falsche Adresse oder Telefonnummer 4 (29%) 0
Nachbefragung: schlechte Deutschkenntnisse, mit der Behandlung oder Betreuung unzufrieden
4 (29%) 0
Nachuntersuchung: zu zeitaufwendig, zu oft schon mitgemacht, längerfristig verreist oder erkrankt
0 5 (50%)
Entfernung > 100km 0 3 (30%) Verstorben 1 (7%) 0 Fehlende Bereitschaft trotz Zusage¹ 5 (35%) 2 (20%)
¹ = Wann ein Patient dieser Kategorie zugeordnet wurde, wird in Kapitel 3.3.4. beschrieben.
Stärkeren durchschnittlichen Schmerzen (≥ NRS 5) in der Nachbefragung geht
ein höherer mittlerer ROI-Wert in der 3. Phase voraus (Tabelle 19). Der
Unterschied zwischen den Gruppen ist nicht signifikant. Die durchschnittlichen
ROI-Werte der Patienten mit einer geringer (PDI ≤ 31) und einer stärker aus-
geprägten schmerzbedingten Beeinträchtigung (PDI > 31) sind annähernd
gleich.
67
Tabelle 19: ROI-Werte dargestellt nach den durchschnittlichen Schmerzen und der schmerzbedingten Beeinträchtigung der 28 Patienten der Nachbefragung
ROI-Wert Daten zum klinischen Verlauf
Mittlerer ROI-Wert der 3. Phase M (S) [R]
Gruppen- vergleich¹
Durchschnittliche Schmerzen in den letzten 4 Wochen² < NRS 5 (N= 12) 1,46 (0,49) [0,63-2,00] ≥ NRS 5 (N = 15) 1,74 (0,83) [0,79-3,55]
F = 1,076 p = 0,309
Unbekannt (N = 1) - Summe PDI² ≤ 31 (N = 14) 1,62 (0,55) [0,63-2,38]
> 31 (N = 14) 1,66 (0,85) [0,86-3,55] F = 0,032 p = 0,859
M = Mittelwert; S = Standardabweichung; R = Range ¹ = Überprüfung auf Unterschiede zwischen den Untergruppen der Einflussfaktoren mittels einfaktorieller Varianzanalyse ² = Die Einteilung der Gruppen wurde mittels Mediansplit vorgenommen.
4.3.2.4.2. Beweglichkeit und Funktion
18 der 28 Patienten wurden nachuntersucht (64,3%). Die Gründe für die Nicht-
teilnahme an der Nachuntersuchung werden in Tabelle 18 aufgeführt. Die
Nachuntersuchung fand durchschnittlich 23,9 Monate (Range = 8,4-42,5
Monate) nach Anfertigung der Skelettszintigraphie statt.
Es wurden folgende Angaben zum klinischen Verlauf an der betroffenen Hand
erhoben:
• der Gelenkscore nach dem KICK-Schema (Tabelle 3),
• der aktive Bewegungsumfang (ROM = Range of Motion) des Hand-
gelenks, des Metacarpophalangealgelenks und proximalen Interphalan-
gealgelenks am II. Finger,
• der Finger-Ballen-Abstand der Finger II-V im Durchschnitt und
• die Druckschmerzhaftigkeit der Metacarpophalangeal- und proximalen
Interphalangealgelenke der Finger II und IV.
68
Für drei der sechs Faktoren zeigt sich, dass einem besseren klinischen Verlauf
(ROM MCP > 30 Grad, ROM PIP > 35 Grad und Finger-Ballen-Abstand ≤ 3 cm)
höhere mittlere ROI-Werte in der 3. Phase der Skelettszintigraphie voraus-
gehen (Tabelle 20). Für den Range of Motion im Handgelenk gilt das Gegenteil.
Für den Gelenkscore als zusammenfassendes Maß der erhobenen Befunde
finden sich sowohl für die geringeren als auch die stärker ausgeprägten
Veränderungen annähernd gleiche ROI-Werte. Der Unterschied in den
Gruppenvergleichen ist für alle ermittelten Angaben nicht signifikant.
Die Druckschmerzhaftigkeit kann aufgrund der ungleichen Patientenzahlen in
den beiden Gruppen nicht bewertet werden. Aber auch hier findet sich bei den
Patienten mit einem besseren klinischen Verlauf, also ohne druckschmerzhafte
Gelenke, ein höherer ROI-Wert in der vorangegangen Skelettszintigraphie.
Tabelle 20: ROI-Werte dargestellt nach der Beweglichkeit und Funktion der betroffenen Hand der 18 Patienten der Nachuntersuchung
ROI-Wert Daten zum klinischen Verlauf
Mittlerer ROI-Wert der 3. Phase M (S) [R]
Gruppen- vergleich¹
Gelenkveränderungen Geringe Veränderungen (J1&2) (N = 8) 1,76 (0,82) [0,95-3,47] Starke Veränderungen (J3) (N = 10) 1,79 (0,77) [0,79-3,55]
F = 0,009 p = 0,925
Range of Motion Handgelenk² ≤ 40 Grad (N = 9) 1,91 (0,68) [1,28-3,47] > 40 Grad (N = 8) 1,75 (0,86) [0,95-3,55] Unbekannt (N = 1) -
F = 0,203 p = 0,659
Range of Motion MCP-Gelenk D II² ≤ 30 Grad (N = 9) 1,49 (0,39) [0,79-1,99]
> 30 Grad (N = 9) 2,06 (0,96) [0,95-3,55] F = 2,685 p = 0,121
Range of Motion PIP-Gelenk D II² ≤ 35 Grad (N = 9) 1,72 (0,76) [0,79-3,47] > 35 Grad (N = 9) 1,83 (0,82) [0,95-3,55]
F = 0,091 p = 0,767
Finger-Ballen-Abstand² ≤ 3 cm (N = 9) 1,96 (0,97) [0,95-3,55] > 3 cm (N = 8) 1,63 (0,50) [0,79-2,36] Unbekannt (N = 1) -
F = 0,720 p = 0,410
Druckschmerzhaftigkeit an D II & IV Ja (N = 13) 1,64 (0,70) [0,79-3,47] Nein (N = 3) 2,19 (1,28) [1,01-3,55] Unbekannt (N = 2) -
F = 1,113 p = 0,309
M = Mittelwert; S = Standardabweichung; R = Range ¹ = Überprüfung auf Unterschiede zwischen den Untergruppen der Einflussfaktoren mittels einfaktorieller Varianzanalyse ² = Die Einteilung der Gruppen wurde mittels Mediansplit vorgenommen.
69
4.3.3. Ergebnisse der quantitativen Auswertung der Drei-Phasen-Skelettszintigraphien vom Fuß
Für die Analyse wurde der ROI-Wert der Metatarsophalangealgelenke
verwendet. Die mittleren ROI-Werte der CRPS-Patienten liegen höher als die
der Kontrollgruppe. Der Unterschied ist nicht signifikant (Tabelle 21).
Tabelle 21: Durchschnittliche ROI-Werte der beiden Untersuchungsgruppen mit einer Skelettszintigraphie vom Fuß
Untersuchungs- gruppen
ROI-Wert CRPS-Patienten
(N = 11) Kontrollgruppe
(N = 12) Gruppen- vergleich¹
Mittlerer ROI-Wert der 1. Phase M (S) [R]
1,35 (1,61) [0,13-5,88]
1,20 (0,68) [0,20-2,40]
F = 0,086 p = 0,772
Mittlerer ROI-Wert der 2. Phase M (S) [R]
1,30 (1,47) [0,18-5,00]
0,86 (0,42) [0,14-1,43]
F = 0,996 p = 0,330
Mittlerer ROI-Wert der 3. Phase M (S) [R]
1,48 (1,17) [0,55-4,55]
1,19 (0,60) [0,26-2,70]
F = 0,576 p = 0,456
M = Mittelwert; S = Standardabweichung; R = Range ¹ = Überprüfung auf Unterschiede zwischen den beiden Untersuchungsgruppen mittels einfaktorieller Varianzanalyse
4.3.3.1. Sensitivität und Spezifität der quantitativen Auswertung der Drei-Phasen-Skelettszintigraphien vom Fuß
Die Berechnung der Sensitivität und Spezifität beruht auf elf Skelettszinti-
graphien von Patienten mit einem CRPS und zwölf Szintigraphien der Kontroll-
gruppe. Für keinen ROI-Wert ergibt sich ein günstiges Sensitivitäts- und
Spezifitätsverhältnis (Tabelle 22). Während ab einem ROI-Wert von 1,3 eine
hohe Spezifität erreicht wird, liegt die Sensitivität unter 50%.
Tabelle 22: Sensitivität und Spezifität der ROI-Auswertung der Szintigraphien vom Fuß
1. Phase: Perfusionsphase
2. Phase: Blutpoolphase
3. Phase: Mineralisationsphase
ROI-Wert Sensitivität Spezifität Sensitivität Spezifität Sensitivität Spezifität < 1,0 54,5% 58,3% 63,6% 33,3% 54,5% 66,6% ≥ 1,0 45,5% 41,7% 36,4% 66,7% 45,5% 33,3% ≥ 1,1 36,4% 41,7% 36,4% 66,7% 45,5% 58,3% ≥ 1,2 36,4% 41,7% 36,4% 75,0% 45,5% 58,3% ≥ 1,3 36,4% 66,7% 36,4% 83,3% 45,5% 75,0% ≥ 1,4 36,4% 66,7% 27,3% 83,3% 45,5% 83,3% ≥ 1,5 27,3% 66,7% 18,2% 100,0% 36,4% 83,3% ≥ 1,6 27,3% 83,3% 18,2% 100,0% 36,4% 83,3% ≥ 1,7 27,3% 83,3% 18,2% 100,0% 36,4% 83,3% ≥ 1,8 27,3% 83,3% 18,2% 100,0% 27,3% 83,3% ≥ 1,9 27,3% 83,3% 18,2% 100,0% 27,3% 91,7% ≥ 2,0 27,3% 83,3% 18,2% 100,0% 27,3% 91,7%
70
4.3.3.2. Einflussfaktoren auf die ROI-Werte der Patienten mit einem CRPS am Fuß
Die Auswertung der Skelettszintigraphien der Füße beschränkte sich aufgrund
der niedrigen Sensitivität und Spezifität und den wegweisenden Ergebnissen
der Hände auf eine Analyse der folgenden Einflussfaktoren:
• Lokalisation der Erkrankung (Hand oder Fuß) und
• Erkrankungsdauer bis zur Anfertigung der Skelettszintigraphie.
Die durchschnittlichen ROI-Werte der 3. Phase sind für die Füße niedriger als
für die Hände (Tabelle 23). Das Ergebnis ist aufgrund der unterschiedlichen
Fallzahlen wenig aussagekräftig. Bezüglich der Erkrankungsdauer findet sich
wie bei den Händen für die kürzer Erkrankten (≤ 14 Monate) ein höherer ROI-
Wert als für die länger Erkrankten. Der Unterschied ist für beide Gruppen-
vergleiche nicht signifikant.
Tabelle 23: Untersuchte Einflussfaktoren auf die mittleren ROI-Werte der 3. Phase der Patienten mit einem CRPS am Fuß
ROI-Wert Einfluss- faktoren
Mittlerer ROI-Wert der 3. Phase M (S) [R]
Gruppen- vergleich¹
Lokalisation Hand (N = 42) 1,67 (0,63) [0,63-3,55] Fuß (N = 11) 1,48 (1,17) [0,55-4,55]
F = 0,538 p = 0,467
Erkrankungsdauer-Fuß² ≤ 14 Monate (N = 6) 1,76 (1,47) [0,70-4,55] > 14 Monate (N = 5) 1,15 (0,67) [0,55-2,16]
F = 0,741 p = 0,412
M = Mittelwert; S = Standardabweichung; R = Range ¹ = Überprüfung auf Unterschiede zwischen den Untergruppen der Einflussfaktoren mittels einfaktorieller Varianzanalyse ² = Die Einteilung der Erkrankungsdauer wurde mittels Mediansplit vorgenommen.
4.4. Ergebnisse der Auswertung der Ganzkörperszintigraphien
Bei der Auswertung der Schultergelenke kann bei den Patienten mit einem
CRPS annähernd genauso häufig eine vermehrte wie gleiche Radionuklid-
anreicherung im betroffenen Schultergelenk beobachtet werden (Tabelle 24).
Die Schultergelenke der Patienten der Kontrollgruppe zeigen überwiegend eine
gleiche Radionuklidanreicherung auf beiden Seiten. Die Anreicherung der
Kniegelenke ist bei den Patienten mit einem CRPS eher vermindert, bei den
Patienten der Kontrollgruppe überwiegend gleich.
71
Tabelle 24: Radionuklidanreicherung im Schulter- und Kniegelenk der betroffenen Seite
Untersuchungs- gruppen
Radionuklidanreicherung CRPS-Patienten Kontrollgruppe
Im Schultergelenk N = 42 N = 12 Vermehrt 18 (43%) 3 (25%) Vermindert 8 (19%) 1 (8%) Gleich 16 (38%) 7 (59%) Unbekannt 0 1 (8%) Im Kniegelenk N = 11 N = 12 Vermehrt 3 (27%) 2 (17%) Vermindert 6 (55%) 2 (17%) Gleich 1 (9%) 8 (66%) Unbekannt 1 (9%) 0
Sowohl für die ROI-Werte über dem Schultergelenk als auch für die Werte über
dem Kniegelenk gibt es keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden
Untersuchungsgruppen (Tabelle 25). Die mittleren ROI-Werte der Kniegelenke
sind für beide Untersuchungsgruppen identisch und kleiner als eins.
Tabelle 25: Mittlere ROI-Werte über den Schulter- und Kniegelenken
Untersuchungs- gruppen
ROI-Wert CRPS-Patienten
(N = 53) Kontrollgruppe
(N = 24) Gruppen- vergleich¹
Mittlerer ROI-Wert über dem Schultergelenk M (S) [R]
1,12 (0,22) [0,75-1,92]
1,01 (0,12) [0,87-1,30]
Unbekannt (N) 0 1 (4%)
F = 2,783 p = 0,101
Mittlerer ROI-Wert über dem Kniegelenk M (S) [R]
0,98 (0,32) [0,70-1,70]
0,98 (0,18) [0,65-1,23]
Unbekannt (N) 1 (2%) 0
F = 0,000 p = 0,999
M = Mittelwert; S = Standardabweichung; R = Range ¹ = Überprüfung auf Unterschiede zwischen den beiden Untersuchungsgruppen mittels einfaktorieller Varianzanalyse
Die Berechnung der Sensitivität und Spezifität ergibt ab einem ROI-Wert von
1,1 eine hohe Spezifität (Tabelle 26). Die Sensitivität liegt für beide Gelenke
aber unter 50%.
Tabelle 26: Sensitivität und Spezifität der ROI-Auswertung der Ganzkörperszintigraphien
Schultergelenk Kniegelenk ROI-Wert Sensitivität Spezifität ROI-Wert Sensitivität Spezifität
< 1,0 23,8% 50,0% < 1,0 70,0% 66,7% ≥ 1,0 76,2% 50,0% ≥ 1,0 30,0% 33,3% ≥ 1,1 45,2% 83,3% ≥ 1,1 30,0% 83,3% ≥ 1,2 21,4% 91,7% ≥ 1,2 30,0% 91,7% ≥ 1,3 16,7% 91,7% ≥ 1,3 10,0% 100,0% ≥ 1,4 7,1% 100,0% ≥ 1,4 10,0% 100,0%
72
5. Diskussion
Limitierende Faktoren dieser Untersuchung waren das retrospektive
Untersuchungsdesign, die geringe Stichprobengröße der Kontrollgruppe und
die beobachteten Auffälligkeiten, wie z.B. Kontrakturen, bei der Auswertung der
Drei-Phasen-Skelettszintigraphien.
Ein limitierender Faktor vieler retrospektiver Studien ist die Qualität und Voll-
ständigkeit der Datendokumentation. In der Regel müssen fehlende Angaben
bei der Sichtung in Kauf genommen werden. In der vorliegenden Untersuchung
gibt es bei den demographischen Daten und beim Großteil der Daten zu den
Einflussfaktoren wenige fehlende Angaben (Tabellen 6, 15, 23). Auch die Drei-
Phasen-Skelettszintigraphien und Ganzkörperszintigraphien liegen bis auf eine
fehlende Ganzkörperszintigraphie für alle Patienten vollständig vor.
Ein Nachteil dieser retrospektiven Untersuchung ist allerdings, dass über die
Schmerzen und die Beweglichkeit der betroffenen Hand zum Zeitpunkt der
Szintigraphie wenige Angaben zur Verfügung standen. Dadurch war ein Vorher-
Nachher-Vergleich mit den in der Nachbefragung und Nachuntersuchung
erhobenen Daten leider nicht möglich. Ein Vorteil dieser retrospektiven
Untersuchung ist aber, dass sowohl die erhobenen Daten als auch die zur
Verfügung stehenden Skelettszintigraphien unter den Bedingungen der routine-
mäßigen Arbeit dokumentiert und angefertigt worden sind. Die Qualität und
Quantität ist also nicht von Studienbedingungen beeinflusst, sondern entspricht
den Möglichkeiten des klinischen Alltags, in den die Ergebnisse dieser
Untersuchung einfließen sollen.
Ein weiteres Problem dieser Untersuchung ist die geringe Patientenanzahl in
der Kontrollgruppe. Eine ungleiche Verteilung zwischen den Patienten mit
einem CRPS und denen der Kontrollgruppe ist nicht nur ein Problem dieser
Untersuchung, sondern findet sich auch in den zitierten Arbeiten zur Wertigkeit
der Drei-Phasen-Skelettszintigraphie in der Diagnostik des CRPS wieder
(Tabellen 27-31). Ein Grund für die Ungleichverteilung ist, dass eine
Szintigraphie, die mit einer Strahlenbelastung des Patienten einhergeht, nicht
ohne klinische Indikation durchgeführt werden kann. Ohne einen klinischen
Verdacht auf ein CRPS oder eine andere skelettszintigraphisch nachweisbare
Erkrankung ist die Durchführung einer Szintigraphie nicht vertretbar.
73
Auffälligkeiten, wie z.B. Fehlhaltungen und Kontrakturen an den Händen, finden
sich sowohl bei den Patienten mit einem CRPS als auch bei den Patienten der
Kontrollgruppe. Bei der Mehrheit der Skelettszintigraphien der Hände wurden
aber diesbezüglich keine Anmerkungen gemacht, so dass eine Beeinflussung
der Ergebnisse nicht zu erwarten ist. In der Auswertung der Skelett-
szintigraphien der Füße muss dagegen ein methodisches Problem bei der
Durchführung der Skelettszintigraphie diskutiert werden. Dies wird im Rahmen
der Ergebnisdiskussion aufgeführt.
Vor der eigentlichen Diskussion soll auf die Frage eingegangen werden, ob es
Veränderungen in den angrenzenden Gelenken wie dem Schulter- und
Kniegelenk gibt. Szintigraphisch findet sich in der eigenen Untersuchung bei
zwei Drittel der Patienten mit einem CRPS der Hand eine asymmetrische
Radionuklidanreicherung im Schultergelenk. Bei diesen Patienten wurde am
häufigsten (69%) eine vermehrte Radionuklidanreicherung beobachtet. Bei
immerhin 31% der Fälle ist die Anreicherung vermindert (Tabelle 24). In der
Literatur wird dagegen nur eine vermehrte Radionuklidanreicherung in der
Schulter beschrieben (Greyson und Tepperman, 1984; Wang et al., 1998). Hier
findet sich bei ungefähr 50%-60% der Patienten eine vermehrte Radionuklid-
anreicherung, während bei den restlichen Patienten das Schultergelenk der
betroffenen Seite keine Auffälligkeiten zeigt (Greyson and Tepperman, 1984).
Die beobachteten Seitendifferenzen scheinen aber nicht Ausdruck
systematischer Veränderungen beim CRPS zu sein. Da in der eigenen
Untersuchung auch bei 35% der Patienten der Kontrollgruppe eine
asymmetrische Radionuklidanreicherung im Schulter- oder Kniegelenk
beobachtet wurde, muss eine gemeinsame, CRPS unspezifische Ursache
dieser Veränderungen diskutiert werden. So könnten Operationen und Gelenk-
und Knochentraumen im Bereich der Schulter für diese Veränderungen
verantwortlich sein. Auch eine Immobilisation, Schonhaltung und degenerative
Umbauprozesse könnten zu diesen Veränderungen führen. Für die genannten
Faktoren ist der Einfluss auf den Knochenstoffwechsel und damit die
Radionuklidanreicherung nachgewiesen und das nicht nur bei Patienten mit
einem CRPS (Bares und Büll, 1989; Zyluk, 1999; Guo et al., 2004). Auf die
Rolle der Immobilisation bei der Entstehung der Gelenk- und
Knochenveränderungen wird später noch ausführlicher eingegangen.
74
Szintigraphisch nachweisbare Veränderungen in den Kniegelenken der
betroffenen Seite werden in nur einer Untersuchung beschrieben (Steinert und
Hahn, 1996). Die Autoren finden ausschließlich eine vermehrte Radionuklid-
anreicherung in allen Gelenken der betroffenen Extremität, auch in den weiter
proximalen Gelenken. Im Gegensatz dazu stehen die eigenen Resultate: Bei
über 80% der Patienten mit einem CRPS am Fuß ist die Anreicherung im
Kniegelenk verändert. Am häufigsten (67%) wurde eine verminderte An-
reicherung auf der betroffenen Seite beobachtet. In nur 33% der Fälle findet
sich eine vermehrte Anreicherung, wie von Steinert und Hahn (1996)
beschrieben. Als Erklärung müssen auch hier die für das Schultergelenk
aufgeführten Gründe herangezogen werden.
Zur quantitativen Auswertung des Schulter- und Kniegelenks wurden im
Schrifttum keine Arbeiten gefunden. Die eigenen Ergebnisse ergeben für keinen
ROI-Wert ein günstiges Sensitivitäts- und Spezifitätsverhältnis (Tabelle 26). Zur
Differenzierung CRPS ja oder nein ist die ROI-Auswertung nicht geeignet.
Klinisch wird die Mitbeteiligung der Schulter beim CRPS als aszendierender
Sudeck bezeichnet (Baron et al., 2003). In einer Untersuchung von Schulter-
beschwerden bei Patienten mit einem CRPS der Hand treten nur bei 21% der
untersuchten Patienten Schmerzen und ein eingeschränkter Bewegungsumfang
in der Schulter auf (Veldman and Goris, 1995). Der pathophysiologische
Mechanismus der Schulterbeschwerden, die signifikant häufiger bei Frauen zu
finden sind, kann nicht erklärt werden. Die klinischen Beschwerden sind nach
der zitierten Untersuchung am ehesten durch eine Entzündung einer oder
beider Sehnen des M. biceps brachii bedingt. Es liegen also keine direkten
Veränderungen am Knochen vor, sondern entzündliche Veränderungen im
Bereich der Sehnen (Veldman and Goris, 1995). Da in einer Ganzkörper-
szintigraphie die Radionuklidanreicherung an die Knochenmatrix abgebildet
wird, wären diese Veränderungen hier so nicht nachweisbar. Diese
entzündlichen Prozesse im Bereich des Schultergelenks würden sich eher in
der 1. und 2. Phase einer Drei-Phasen-Skelettszintigraphie als gesteigerte
Perfusion und Hyperämie darstellen. Die beschriebenen entzündlichen
Veränderungen der Bizepssehnen scheinen außerdem nicht spezifisch für ein
CRPS zu sein, sondern sind eher eine Begleiterscheinung, die auch bei
anderen Krankheitsbildern, wie z.B. bei der Periarthropathia humeroscapularis,
auftreten.
75
Die überwiegende Anzahl von Untersuchungen zur Wertigkeit der Drei-Phasen-
Skelettszintigraphie für die Diagnostik eines CRPS beschäftigt sich mit einer
qualitativen Auswertung (Tabellen 27-30). Da eine systematische Metaanalyse
der Studien aufgrund der großen methodischen Unterschiede nicht möglich ist,
werden die wesentlichen Daten in einer tabellarischen narrativen Übersicht
vorgestellt (Tabellen 27-31). Die in diesen Arbeiten angegebenen Werte für die
Sensitivität und Spezifität schwanken stark. Für alle drei Phasen wird die
Sensitivität mit 68%-100% und die Spezifität mit 60%-100% angegeben
(Tabelle 27-30; Kozin et al., 1981; O’Donoghue et al., 1993; Weiss et al., 1993;
Steinert und Hahn, 1996). Betrachtet man nur die 3. Phase, liegen die Werte für
die Sensitivität zwischen 50%-97% und für die Spezifität zwischen 56%-97%
(Holder and Mackinnon, 1984; Werner et al., 1989; O’Donoghue et al., 1993;
Todorovic-Tirnanic et al., 1995; Schiepers, 1997; Wang et al., 1998).
Die eigenen Ergebnisse für die Sensitivität der qualitativen Bewertung der
Skelettszintigraphien der Hände sind mit 31,1%-50,0% deutlich niedriger als in
den zitierten Arbeiten. Von den vier Radiologen wurden viele Szintigraphien als
falsch negativ bewertet, obwohl klinisch ein CRPS vorlag. Die Spezifität ist
dagegen mit 76,9%-100% hoch und entspricht den Werten der zitierten
Untersuchungen (Tabelle 7). Für die große Anzahl falsch negativer Diagnosen
müssen verschiedene Gründe diskutiert werden. Zunächst müssen die zur
Befundung verwendeten Kriterien und deren Anwendung hinterfragt werden.
Von den vier Fachärzten für Radiologie mit langjähriger Erfahrung in der
Nuklearmedizin wurde eine Radionuklidmehranreicherung in der erkrankten
Extremität in allen ausgewerteten Regionen aller drei Phasen als beweisend für
ein CRPS angesehen. Mit diesen Kriterien ist die Sensitivität sehr niedrig, so
dass die Kriterien in Frage gestellt werden könnten. Vergleicht man die Kriterien
der eigenen Untersuchung mit denen in den aufgeführten Arbeiten, so lassen
sich gewisse Parallelen feststellen. In fast allen Untersuchungen wird eine
vermehrte periartikuläre Radionuklidanreicherung in der 3. Phase als positives
Zeichen für ein CRPS gefordert (Tabellen 27-30). Für die 1. und 2. Phase gibt
es verschiedene Angaben. Zum einen werden wie auch in der eigenen
Untersuchung eine vermehrte Perfusion und ein gesteigerter Blutpool als CRPS
typisch angesehen (Holder and Mackinnon, 1984; Todorovic-Tirnanic et al.,
1995; Steinert und Hahn, 1996).
76
Zum anderen wird eine asymmetrische Verteilung des Radionuklids in der 1.
und 2. Phase, also sowohl eine vermehrte als auch verminderte
Radionuklidanreicherung, als CRPS positiver Befund interpretiert (Kozin et al.,
1981; Greyson and Tepperman, 1984; O’Donoghue et al., 1993). Die in der
eigenen Untersuchung verwendeten Kriterien finden sich also in den zitierten
Arbeiten durchaus wieder. Zusätzlich unterstützen die Ergebnisse der ROI-
Auswertung die Verwendung der genannten Kriterien. In allen drei Phasen
ergab sich für die Patienten mit einem CRPS ein durchschnittlicher ROI-Wert
größer als eins. Folglich liegt auf der betroffenen Seite eine Radionuklid-
mehranreicherung vor. Besonders stark ausgeprägt ist dieser Befund für die 3.
Phase. In Anlehnung an die Ergebnisse der ROI-Auswertung ist nur die 3.
Phase der Drei-Phasen-Skelettszintigraphie zur Diagnostik eines CRPS
geeignet. Da von den Radiologen aber alle drei Phasen zusammen befundet
wurden, ist anzunehmen, dass eine alleinige Auswertung der 3. Phase die
Sensitivität erhöhen würde. So wird auch in der Literatur der 3. Phase die
größte Bedeutung zur Diagnostik des CRPS beigemessen (Kozin et al., 1981;
Greyson and Tepperman, 1984; Holder and Mackinnon, 1984; Demangeat et
al., 1988; Werner et al., 1989; O’Donoghue et al., 1993; Todorovic-Tirnanic et
al., 1995). O´Donoghue et al. (1993) geben für die 1. Phase eine Sensitivität
von 76% und für die 2. Phase eine Sensitivität von 82% an, während die
Sensitivität für die 3. Phase mit 94% deutlich höher liegt (Tabelle 27). Noch
eindrucksvoller sind die Ergebnisse von Holder und Mackinnon (1984) mit einer
Sensitivität von 45% für die 1. Phase und 52% für die 2. Phase im Vergleich zu
einer Sensitivität von 96% für die 3. Phase (Tabelle 27). Intenzo et al. (1989
und 2005) verzichten komplett auf eine Auswertung der 1. Phase.
In allen zitierten Untersuchungen sind auch die Angaben für die Spezifität in der
Regel für die 3. Phase am höchsten. Die Spezifität unterliegt innerhalb der drei
Phasen aber einer geringeren Schwankung als die Sensitivität (Tabellen 27-30).
Wird die Sensitivität wie in der eigenen Untersuchung für alle drei Phasen
zusammen berechnet, so liegt sie mit 68% und 76% im unteren Bereich der
zitierten Werte (Tabelle 27, 29; Kozin et al., 1981; O’Donoghue et al., 1993).
Die von Steinert und Hahn (1996) angegebene Sensitivität von 95,8% für alle
drei Phasen wurde für ein Patientenkollektiv mit einer sehr kurzen
Erkrankungsdauer von weniger als drei Monaten berechnet (Tabelle 30).
77
Ein weiterer Punkt, der berücksichtigt werden muss, ist die Art und Weise wie
die Kriterien von den Radiologen in der vorliegenden Untersuchung
angewendet wurden. Dazu wurde die Beurteilerübereinstimmung mittels Kappa
berechnet. Die Beurteilerübereinstimmung kann nach den in Kapitel 3.4.
genannten Vorgaben nur als „erkennbare Übereinstimmung“ klassifiziert
werden (Tabelle 8) und liegt damit im unteren Bereich. Das bedeutet, dass trotz
der gleichen Kriterien die Radiologen bei der Befundung einer Skelett-
szintigraphie zu verschiedenen Diagnosen kommen. Jeder der Radiologen
scheint die vorgegebenen Kriterien anders angewendet zuhaben. So kommen
auch bei Tondeur et al. (2005) die Untersucher bei Skelettszintigraphien, die
vom klassischen Befund abweichen, schnell zu verschiedenen Urteilen. Durch
eine Schulung der Radiologen, in der die einheitliche Anwendung der Kriterien
vermittelt und geübt wird, könnte die Beurteilerübereinstimmung erhöht werden.
O’Donoghue et al. (1993) geben ähnliche Kappa-Werte (κ = 0,50-0,65) wie in
der eigenen Untersuchung an. Sie stufen die von ihnen erhobenen Kappa-
Werte für drei Beurteiler als mäßige Übereinstimmung ein. Trotz dieser nur
mäßigen Übereinstimmung erreichen sie für alle drei Phasen eine höhere
Sensitivität (76%) als in der eigenen Untersuchung (Tabelle 27; O’Donoghue et
al., 1993). Ein Grund dafür ist die von O’Donoghue et al. (1993) durchgeführte
abschließende Bewertung jeder Skelettszintigraphie nach Mehrheits-
entscheidung. Kamen mindestens zwei der drei Beurteiler zur gleichen
Diagnose, wurde die Szintigraphie als positiv für ein CRPS bewertet. In der
eigenen Untersuchung wurde aufgrund der niedrigen Kappa-Werte auf die
Bildung eines gemeinsamen Radiologenurteils verzichtet und die Sensitivität
und Spezifität für jeden Radiologen einzeln berechnet. Außerdem ist bei
O’Donoghue et al. (1993) der Spielraum bei der Anwendung der Kriterien
größer, da sowohl bei einer vermehrten als auch bei einer verminderten
Anreicherung in den drei Phasen die Diagnose CRPS vergeben wurde.
An dieser Stelle müssen aber auch die in den zitierten Arbeiten angegeben
Zahlen für die Sensitivität hinterfragt werden. Schaut man sich die zur
Diagnostik eines CRPS verwendeten Kriterien an, so werden in der Regel von
den Autoren selbst klinische Symptome definiert und als Grundlage der
Diagnosestellung benutzt, wenn sich überhaupt Angaben zu den verwendeten
Diagnosekriterien finden (Tabellen 27-30).
78
Dies liegt zum Teil daran, dass die Untersuchungen vor der Veröffentlichung
der IASP-Kriterien (1993) und der überarbeiteten Kriterien von Bruehl et al.
(1999) durchgeführt wurden. Aber auch nach der Veröffentlichung der
diagnostischen Kriterien der IASP (1993) werden diese in der Literatur kaum
angewendet (Reinders et al., 2002). Ohne die Verwendung und Angabe von
standardisierten Diagnosekriterien kann die Richtigkeit der vergebenen
Diagnosen nicht überprüft werden (Reinders et al., 2002). Folglich muss die
zum Teil hohe Sensitivität mit Vorsicht interpretiert werden. Hinzu kommt, dass
in einigen Untersuchungen nicht beschrieben wird, durch wen und wie die
Skelettszintigraphien ausgewertet wurden (Greyson and Tepperman, 1984;
Intenzo et al., 1989; Weiss et al., 1993; Wang et al., 1998). Eine vergleichbare
anonymisierte Auswertung durch mehrere unabhängige Radiologen oder
Nuklearmediziner wie in der vorliegenden Untersuchung, findet sich in nur zwei
Arbeiten (O’Donoghue et al., 1993; Steinert und Hahn, 1996). In den weiteren
Arbeiten gibt es entweder keine Hinweise auf eine anonymisierte Bewertung
(Kozin et al., 1981; Cuartero-Plaza et al., 1991; Todorovic-Tirnanic et al., 1995;
Schiepers, 1997) oder keine Angaben durch wen die Skelettszintigraphien
ausgewertet wurden (Holder and Mackinnon, 1984; Cuartero-Plaza et al., 1991;
Holder et al., 1992). In zwei Arbeiten wurden die Skelettszintigraphien von den
Autoren, die gleichzeitig die behandelnden Ärzte waren, und nicht von
unabhängigen Radiologen oder Nuklearmedizinern beurteilt (Kozin et al., 1981;
Schiepers, 1997). Alle aufgeführten Aspekte erschweren eine unvorein-
genommene Bewertung der Skelettszintigraphien.
Ein weiterer, wichtiger Punkt bei der Interpretation der Ergebnisse ist die
Berücksichtigung der Erkrankungsdauer. Wie in der quantitativen Auswertung
gezeigt, sinkt die Sensitivität nach fünf Monaten deutlich ab und ein CRPS kann
nach diesem Zeitraum in der Drei-Phasen-Skelettszintigraphie nicht mehr sicher
ausgeschlossen werden. In den zitierten Arbeiten ist die angegebene
Erkrankungsdauer der Patienten mit einem CRPS eher kurz. Wenn eine durch-
schnittliche Erkrankungsdauer überhaupt genannt wird, dann liegt diese unter
sechs Monaten (Tabellen 27-30). Das Patientenkollektiv setzt sich hier folglich
aus Patienten mit einem CRPS in der Frühphase zusammen, was mit einer
höheren Sensitivität einhergeht. Ist die Erkrankungsdauer länger, liegt auch die
Sensitivität mit 68% im unteren Bereich der zitierten Arbeiten (Tabelle 29; Kozin
et al., 1981).
79
Die Spezifität der qualitativen Bewertung und, wie weiter unten dargestellt, auch
der ROI-Auswertung liegt für die gesamte Stichprobe zwischen 67%-91% und
entspricht im Gegensatz zur Sensitivität den Angaben der zitierten Arbeiten
(Tabelle 27-31). Leider stand für die Berechnung nur eine kleine Kontrollgruppe
zur Verfügung. Da aber die Durchführung einer Szintigraphie ohne einen
klinischen Verdacht auf ein CRPS oder eine andere skelettszintigraphisch
nachweisbare Erkrankung nicht vertretbar ist, konnten nicht mehr Patienten
rekrutiert werden.
In den Arbeiten zur quantitativen Auswertung von Drei-Phasen-
Skelettszintigraphien mittels ROI-Technik werden verschiedene Frage-
stellungen untersucht (Tabellen 28-30; Kozin et al., 1981; Demangeat et al.,
1988; Atkins et al., 1993; Steinert und Hahn, 1996; Schiepers, 1997; Zyluk,
1999; Ozturk et al., 2004). Die Wertigkeit einer ROI-Auswertung wird in der
Regel nicht hinterfragt. In den meisten Untersuchungen sind die ROIs allerdings
über der kompletten distalen Extremität oder dem klinisch auffälligen Bereich
lokalisiert und nicht über einzelnen distalen Gelenken (Demangeat et al., 1988;
Steinert und Hahn, 1996; Schiepers, 1997). Auch die Sensitivität und Spezifität
für verschiedene Lokalisationen und Werte der ROIs werden nicht berechnet.
So untersuchen Demangeat et al. (1988) beispielsweise die Abhängigkeit der
ROI-Werte von der Erkrankungsdauer des CRPS (s.u.). Steinert und Hahn
(1996) finden bei Patienten mit einem CRPS höhere ROI-Werte. Zur
Differenzierung CRPS positiv oder negativ ist die von ihnen durchgeführte ROI-
Auswertung allerdings nicht geeignet. Gründe dafür werden nicht weiter
diskutiert. Die von Schiepers (1997) durchgeführte ROI-Auswertung dient dem
Vergleich der Drei-Phasen-Skelettszintigraphie mit der Zwei-Phasen-
Szintigraphie, in der die Durchblutung und die Verteilung des Blutvolumens in
den Extremitäten dargestellt werden. Zur Diagnostik eines CRPS sollte die Drei-
Phasen-Skelettszintigraphie verwendet werden. Bei einem schon
diagnostizierten CRPS kann die Zwei-Phasen-Szintigraphie zusätzliche
Informationen zum Erkrankungsstadium liefern (Schiepers, 1997). Ozturk et al.
(2004) bewerten anhand einer quantitativen Auswertung den Therapieerfolg
einer intravenösen regionalen Blockade mit Lidocain und Dexamethason. Ein
Monat nach der Therapie sind die ROI-Werte bei den Patienten mit einem
CRPS signifikant niedriger als in den Voraufnahmen (Ozturk et al., 2004).
80
Eine systematische ROI-Auswertung einzelner distaler Gelenke oder
Knochenregionen der Hände wird in nur zwei Arbeiten beschrieben (Atkins et
al., 1993; Zyluk, 1999). Obwohl die klinischen Symptome wie Druck-
schmerzhaftigkeit und Bewegungseinschränkung an den proximalen und
distalen Interphalangealgelenken der Finger stark ausgeprägt sind, werden
diese Gelenke in keiner der zitierten Arbeiten ausgewertet. Atkins et al. (1993)
untersuchen die 3. Phase der Skelettszintigraphie mit ROIs über dem distalen
Unterarm, den Metacarpalknochen und den Metacarpophalangealgelenken der
Finger II-V. Jedoch machen sie keine Angaben zur Sensitivität oder Spezifität,
sondern weisen eine enge Korrelation zwischen der Anreicherung der
Metacarpalknochen und der Metacarpophalangealgelenke nach. Daraus
schließen sie, dass die Mehranreicherung nicht nur periartikulär lokalisiert ist,
sondern die komplette Region betrifft. Gleichzeitig finden sie aber
widersprüchlich zu den gerade genannten Ergebnissen eine signifikant höhere
Anreicherung in den Metacarpophalangealgelenken als in den Metacarpal-
knochen (Tabelle 29). Eine eindeutige Erklärung können sie dafür nicht geben.
Es wird u.a. der Einfluss von Streustrahlung diskutiert (Atkins et al., 1993).
Zyluk (1999) legt ROIs über die Carpal- und Metacarpalregion und die
Metacarpophalangealgelenke der Finger II-V. Nur in dieser Arbeit werden die
Sensitivität und Spezifität für verschiedene ROI-Werte angegeben. Zwischen
den ROI-Werten der 1. Phase der Patienten mit einem CRPS und der Kontroll-
gruppe gibt es keinen signifikanten Unterschied. Für die 1. Phase werden bei
einem ROI-Wert von 1,4 eine Sensitivität von 64% und eine Spezifität von 50%
erreicht. In der 2. Phase findet sich für die ROI-Werte der Metacarpalregion ein
signifikanter Unterschied zwischen den beiden Untersuchungsgruppen. Bei
einem ROI-Wert von 1,5 liegen die Sensitivität bei 60% und die Spezifität bei
73%. In der 3. Phase ergibt sich für die ROI-Werte über der Metacarpalregion
und den Metacarpophalangealgelenken ein signifikanter Unterschied. Bei einem
ROI-Wert von 1,3 erreicht die Sensitivität 80% und die Spezifität 67% über den
Metacarpalknochen. Über den Metacarpophalangealgelenken werden bei
einem ROI-Wert von 1,8 eine Sensitivität von 64% und eine Spezifität von 80%
erreicht (Tabelle 29). Zyluk (1999) schließt daraus, dass eine ROI-Auswertung
der Metacarpalregion und der Metacarpophalangealgelenke der 3. Phase
zusammen mit einer ROI-Auswertung der Metacarpalregion der 2. Phase die
höchste Wertigkeit zur Diagnostik eines CRPS hat.
81
Nach den Ergebnissen der eigenen Untersuchung ergibt sich lediglich in der 3.
Phase ein günstiges Sensitivitäts- und Spezifitätsverhältnis in der Auswertung
der Hände. Hier liegen bei einem ROI-Wert von 1,32 die Sensitivität bei 69%
und die Spezifität bei 75%. Die ROI-Werte der 3. Phase sind bei den Patienten
mit einem CRPS signifikant höher als bei den Patienten der Kontrollgruppe. In
der 1. und 2. Phase sinkt die Sensitivität dagegen bei steigenden ROI-Werten
schnell auf 50% ab, während die Spezifität ab einem ROI-Wert von 1,2-1,3 mit
75% und 92% recht hoch ist (Tabelle 13). Damit hat nach den eigenen
Ergebnissen die 3. Phase die höchste Aussagekraft zur Diagnostik eines CRPS
der Hand und die Durchführung einer Spätaufnahme nach zwei bis vier
Stunden würde somit ausreichen. Dies bedeutet für die Patienten eine kürzere
Dauer der häufig als unangenehm und schmerzhaft empfundenen Lagerung.
Da die ROIs in der eigenen Untersuchung und bei Zyluk (1999) unterschiedlich
lokalisiert und analysiert wurden, ist ein direkter Vergleich der Ergebnisse nicht
möglich. In der eigenen Untersuchung wurden aufgrund der klinischen
Symptomatik und der klassischen szintigraphischen Befunde die Fingergelenke
ausgewertet, während Zyluk (1999) sich auf eine Analyse der proximalen
Anteile der Hand beschränkt. Ein gemeinsames Fazit ist dennoch zulässig: Die
3. Phase sollte zur individuellen Diagnostik eines CRPS verwendet werden,
während die 1. Phase zur Diagnostik nicht geeignet ist. Die Sensitivität und die
Spezifität der 3. Phase erreichen bei Zyluk (1999) und in der eigenen
Untersuchung einen ähnlichen Wert.
Auffällig bei den Ergebnissen von Zyluk (1999) ist, dass in der 3. Phase die
Sensitivität für die ROI über der Metacarpalregion höher ist als für die
Metacarpophalangealgelenke. Dies widerspricht dem typischen Befund einer
periartikulär lokalisierten Radionuklidmehranreicherung in den distalen
Gelenken der betroffenen Extremität (Kozin et al., 1976; Holder and Mackinnon,
1984; O’Donoghue et al., 1993; Todorovic-Tirnanic et al., 1995). Hinzu kommt,
dass bei Zyluk (1999) die ROIs nicht einheitlich, sondern in jeder Phase etwas
abweichend lokalisiert wurden, so dass innerhalb der drei Phasen die
Ergebnisse nicht vergleichbar sind. In der 2. Phase umfasst die ausgewertete
Metacarpalregion im Gegensatz zur 3. Phase zumindest teilweise die
Metacarpophalangealgelenke, was den signifikanten Unterschied zwischen den
ROI-Werten der Patienten mit einem CRPS und der Kontrollgruppe erklären
könnte.
82
Ein weiterer Punkt, der bei der Interpretation der Ergebnisse von Zyluk (1999)
wie auch in der eigenen Untersuchung Beachtung finden muss, ist die
ungleiche Stichprobengröße, d.h. es wurden deutlich mehr Patienten mit einem
CRPS als Patienten der Kontrollgruppe untersucht. Außerdem hat Zyluk (1999)
zur klinischen Diagnose des CRPS nicht die Kriterien der IASP angewendet,
obwohl die Arbeit mehrere Jahre nach der Veröffentlichung der Kriterien
publiziert wurde.
Auch die Analyse der ROI-Werte in der eigenen Untersuchung unterscheidet
sich von der anderer Arbeiten. Sowohl Atkins et al. (1993) als auch Zyluk (1999)
haben jede ROI einzeln ausgewertet. In der eigenen Untersuchung wurde
aufgrund der hohen Korrelation zwischen den drei ROI-Werten einer Phase ein
Mittelwert pro Phase berechnet (Tabelle 11). Die hohe Korrelation deutet darauf
hin, dass die Erhebung von nur einem ROI-Wert pro Phase ausreichen könnte.
Je nach Lokalisation des auslösenden Ereignisses oder je nach Vorliegen von
Kontrakturen könnte die ROI variabel über den Metacarpophalangealgelenken,
den proximalen oder distalen Interphalangealgelenken lokalisiert werden.
Vergleicht man abschließend die eigenen Ergebnisse der qualitativen und
quantitativen Auswertung, so ist die Sensitivität der quantitativen Auswertung
höher als die der qualitativen Bewertung. Die Spezifität ist ähnlich. Damit sollte
zur Diagnostik eines CRPS innerhalb der ersten fünf Monate eine ROI-
Auswertung der 3. Phase erfolgen.
Als mögliche Einflussfaktoren wurden in der eigenen Untersuchung das
Geschlecht, das Alter, die Erkrankungsdauer, die Lokalisation der Erkrankung,
die klinisch nachweisbaren Gelenkveränderungen an der Hand, die Händigkeit
des Patienten und das auslösende Ereignis ausgewählt. Aufgrund der geringen
Stichprobengröße der Kontrollgruppe wurde auf eine Analyse der Einfluss-
faktoren in der Kontrollgruppe verzichtet. Von all den aufgeführten Faktoren hat
nur die Erkrankungsdauer einen signifikanten Einfluss auf den ROI-Wert der 3.
Phase. Die durchschnittlichen ROI-Werte sind bei einer Erkrankungsdauer von
weniger als fünf Monaten signifikant höher als bei den länger Erkrankten
(Tabelle 15). In der 3. Phase kann bei einer Erkrankungsdauer von weniger als
fünf Monaten und einem ROI-Wert von 1,4 eine bessere Sensitivität von 91%
erreicht werden (Tabelle 17).
83
Für die 2. Phase ist der Einfluss der Erkrankungsdauer ebenfalls signifikant
(Tabelle 16). Die Sensitivität erreicht aber nur 64% (ROI-Wert = 1,34). In der
qualitativen Bewertung der Drei-Phasen-Skelettszintigraphien findet sich dieser
Effekt ebenfalls. Bei all den Skelettszintigraphien, die von den Radiologen
übereinstimmend mit der klinischen Diagnose CRPS bewertet wurden, ist die
Erkrankungsdauer kurz (Tabelle 10).
Auch andere Autoren bestätigen die abnehmende Radionuklidanreicherung bei
zunehmender Erkrankungsdauer. Der Zeitpunkt ab dem ein CRPS in der Drei-
Phasen-Skelettszintigraphie nicht mehr sicher ausgeschlossen werden kann,
wird unterschiedlich bewertet, liegt aber zwischen fünf und sechseinhalb
Monaten (Demangeat et al., 1988; Werner et al., 1989; Atkins et al., 1993; Lee
and Weeks, 1995; Zyluk, 1999). Bei Demangeat et al. (1988) sind die ROI-
Werte innerhalb der ersten fünf Monate in allen drei Phasen erhöht. Danach
normalisieren sich die ROI-Werte der 1. und 2. Phase und nur die Werte der 3.
Phase bleiben erhöht. Nach einer Erkrankungsdauer von 15 bis 25 Monaten
sind die ROI-Werte der 1. und 2. Phase erniedrigt und die Werte der 3. Phase
normalisieren sich (Demangeat et al., 1988). Neben den gerade vorgestellten
Ergebnissen berichten Demangeat et al. (1988) ausführlich über Verläufe, die
vom beschriebenen Muster abweichen. So sind die ROI-Werte während der
ersten fünf Monate bei bis zu 21% der Patienten mit einem CRPS unverändert
und bei bis zu 8% für die 1. und 2. Phase sogar vermindert. Man beachte aber,
dass bei Demangeat et al. (1988) sechsmal mehr Untersuchungen innerhalb
der ersten fünf Monate der Erkrankung als nach 15 bis 25 Monaten zur
Verfügung stehen. Atkins et al. (1993) zeigen, dass sich die initial erhöhten
ROI-Werte der 3. Phase bei den Patienten mit einem CRPS innerhalb von
sechs Monaten normalisieren. Zyluk (1999) weist bei einer Erkrankungsdauer
von mehr als fünf Monaten signifikant niedrigere ROI-Werte für alle
untersuchten Regionen nach als bei den kürzer Erkrankten. Es wurden aber 63
Patienten mit einer Erkrankungsdauer von weniger als fünf Monaten mit nur
sieben Patienten mit einer längeren Dauer verglichen (Zyluk, 1999). Auch
Werner et al. (1989) beschreiben diesen Effekt. Sie können in der 3. Phase die
Sensitivität ihrer qualitativen Bewertung von 50% auf 64% steigern, wenn sie
nur die Patienten mit einer Erkrankungsdauer von weniger als sechs Monaten
berücksichtigen. Die niedrige Sensitivität erklären Werner et al. (1989) mit dem
Durchschnittsalter der Patienten (s.u.).
84
Warum es mit zunehmender Erkrankungsdauer zu einer Abnahme der
Radionuklidanreicherung kommt, kann ebenso wenig erklärt werden wie die
vermehrte Anreicherung zu Beginn der Erkrankung (s.u.). Ob eine Besserung
der klinischen Symptome oder die Therapie dafür verantwortlich sind, ist nicht
bekannt.
In der Literatur wird zudem noch der Einfluss des Alters, des auslösenden
Ereignisses und des klinischen Schweregrads auf den skelettszintigraphischen
Befund diskutiert (Werner et al., 1989; Atkins et al., 1993; Zyluk, 1999; Zyluk,
2003). In der vorliegenden Untersuchung konnte für keinen dieser drei Faktoren
ein signifikanter Einfluss auf die ROI-Werte der 3. Phase gefunden werden. Die
publizierten Ergebnisse werden im Folgenden kurz vorgestellt. Schließen
Werner et al. (1989) nur die Patienten mit einem Alter von mehr als 50 Jahren
in die Berechnung ein, so steigt die Sensitivität der 3. Phase von 50% auf 100%
(Werner et al., 1989). In der eigenen Untersuchung sind allerdings die ROI-
Werte der 3. Phase für die Patienten mit einem Alter von mehr und weniger als
50 Jahren fast identisch (Tabelle 15). Der Einfluss des auslösenden Ereignisses
wurde von Zyluk (1999) und Atkins et al. (1993) untersucht. Nach Zyluk (1999)
führt eine Fraktur bei den Patienten mit einem CRPS zu einer signifikant
höheren Radionuklidanreicherung in allen untersuchten Regionen als ein
Weichteiltrauma. In der Kontrollgruppe ist die Anreicherung nach Frakturen
ebenfalls höher, aber nur in der 3. Phase ist der Unterschied für die ROI über
dem Carpus signifikant (Zyluk, 1999). Es wurden aber weitaus mehr Patienten
mit einer Fraktur als mit einem Weichteiltrauma untersucht. Im Gegensatz dazu
sehen Atkins et al. (1993) auch in Gegenwart von Frakturen im Handgelenk die
Radionuklidmehranreicherung als sensitives Zeichen für ein CRPS an. Dies
schließen sie aus der fehlenden Mehranreicherung bei den sechs Patienten der
Kontrollgruppe nach Fraktur (Atkins et al., 1993). Es wurden aber nur diese
sechs Patienten untersucht, bei denen die Fraktur zum Untersuchungszeitpunkt
im Durchschnitt schon dreieinhalb Monate zurück lag. In der eigenen
Untersuchung sind die Ergebnisse für das auslösende Ereignis wenig
aussagekräftig, da angesichts der Seltenheit des Weichteiltraumas die Power
der Stichprobe sehr niedrig ist (Tabelle 15). Der Zusammenhang zwischen dem
klinischen Schweregrad eines CRPS und dem skelettszintigraphischen Befund
ist Thema zweier Untersuchungen (Atkins et al., 1993; Zyluk, 2003).
85
Atkins et al. (1993) weisen eine signifikant positive Korrelation zwischen der
Empfindlichkeit der Fingergelenke und dem ROI-Wert der Metacarpo-
phalangealgelenke der 3. Phase nach. Zur Beurteilung des klinischen
Schweregrads wurde aber nur dieser eine Parameter an nur zwölf Patienten mit
einem CRPS untersucht. Zyluk (2003) findet dagegen keinen signifikanten
Zusammenhang zwischen der Radionuklidanreicherung und dem klinischen
Schweregrad. Anhand eines Punktesystems wurden u.a. die Schmerzen und
Bewegungseinschränkungen an der betroffenen Hand bewertet. Anschließend
erfolgte die Berechnung des mittleren ROI-Werts für verschiedene
Gesamtwerte des Scores. 4 Der ROI-Wert korreliert aber in keiner der drei
Phasen mit dem Schweregrad (Zyluk, 2003). Nach den eigenen Ergebnissen ist
der mittlere ROI-Wert der 3. Phase bei den Patienten mit geringer
ausgeprägten Gelenkveränderungen zwar etwas niedriger als bei den Patienten
mit stärker ausgeprägten Gelenkveränderungen; der Unterschied ist aber nicht
signifikant (Tabelle 15).
Zum Ende dieses Abschnitts soll noch kurz auf die prognostische Aussagekraft
der Skelettszintigraphie hinsichtlich des klinischen Verlaufs eingegangen
werden. Der klinische Verlauf des CRPS wurde in verschiedenen Arbeiten
untersucht (vgl. Kapitel 2.6.). Fazit dieser Untersuchungen ist, dass viele
Patienten auch noch nach mehreren Jahren unter persistierenden Schmerzen
und zum Teil erheblichen funktionellen Beeinträchtigungen leiden (Veldman et
al., 1993; Geertzen et al., 1998a; Geertzen et al., 1998b). In nur einer Arbeit
wurde die Vorhersagbarkeit des klinischen Verlaufs anhand der Radionuklid-
anreicherung untersucht (Zyluk and Birkenfeld, 1999). Das Patientenkollektiv
und die ROI-Auswertung entsprechen der Arbeit von Zyluk (1999).
Durchschnittlich elf Monate nach Behandlung wurden erneut Skelettszinti-
graphien angefertigt. Unabhängig von der Behandlungsmethode sind alle ROI-
Werte in den Verlaufsaufnahmen signifikant niedriger. Außerdem haben hohe
ROI-Werte in der Erstaufnahme einen positiven prognostischen Wert für den
klinischen Verlauf. Dies erklären sie damit, dass bei den Patienten mit höheren
ROI-Werten die Erkrankungsdauer kürzer und damit der Behandlungserfolg
höher ist (Zyluk and Birkenfeld, 1999).
4 Die durchgeführte ROI-Auswertung entspricht Zyluk (1999).
86
Ein ähnliches Bild zeigen die eigenen Ergebnisse. Aufgrund der geringen
Stichprobengröße können die Resultate aber nur der Hypothesenbildung
dienen. Hinzu kommt, dass für alle Gruppenvergleiche kein signifikanter
Unterschied gefunden wurde. Einer besseren Beweglichkeit und Funktion der
Hand geht ein höherer ROI-Wert in der 3. Phase voraus (Tabelle 20). Dagegen
ist bei den Patienten mit stärkeren Schmerzen in der Nachuntersuchung der
ROI-Wert der 3. Phase in der vorangegangenen Skelettszintigraphie erhöht
(Tabelle 19). Die genannten Ergebnisse sollten aber in einer prospektiven
Studie noch einmal validiert werden.
87
Tabelle 27: Zusammenfassung der Arbeiten zur Wertigkeit der Drei-Phasen-Skelett- szintigraphie für die Diagnostik eines CRPS der Hand
Autor & Erscheinungsjahr
Greyson, N.D. & Tepperman, P.S. (1984)
Holder, L.E. & Mackinnon, S.E (1984)
O’Donoghue, J.P. et al. (1993)
Anzahl (N) 85 145 78 21 23 17 CRPS-Patienten
Kontrollgruppe 64 122 61 Lokalisation der Erkrankung Hand Hand Hand
Standardisierte Diagnosekriterien für das CRPS
Kriterien nach Kozin et al. (1981)
Nein Klinische Symptome zur
Diagnostik genannt
Nein Klinische Symptome zur
Diagnostik genannt Erkrankungs-dauer
CRPS-Patienten Kontrollgruppe 0,5-5 Monate k.A. k.A.
Begleit-erkrankungen Schlaganfall k.A. k.A.
Art der Szintigraphie
Drei-Phasen-Skelett-szintigraphie mit 99mTc-MDP
Drei-Phasen-Skelett-szintigraphie mit 99mTc-MDP
Drei-Phasen-Skelett-szintigraphie mit 99mTc-MDP
Auswertung der Szintigraphie: CRPS positiv: CRPS positiv: CRPS positiv: Qualitativ Asymmetrische Radio-
nuklidverteilung in der 1. und 2. Phase und diffus vermehrte Radionuklid-anreicherung mit periarti-kulärer Betonung in der 3. Phase der betroffenen Extremität
Hyperperfusion, Hyperämie und gesteigerter Knochenumbau in den distalen Gelenken der betroffenen Extremität
Asymmetrische Verteilung und Anreicherung des Radionuklids in allen 3 Phasen
Quantitativ (ROI-Auswertung) k.A. k.A. k.A.
Ergebnisse bezogen auf die betroffene Extremität
• Bei 13 Szintigraphien der CRPS-Patienten findet sich eine Hyper-perfusion und Hyper-ämie und bei 8 ein ver-minderter Blutfluss in der betroffenen Extre-mität.
• In allen 21 Szintigra-phien der CRPS-Pa-tienten findet sich eine vermehrte periartiku-läre Radionuklidan-reicherung.
• 10 Szintigraphien der CRPS-Patienten zeigen eine vermehrte Radionuklidanreiche-rung in der Schulter und der Hand.
• 10 Szintigraphien der CRPS-Patienten der 1. Phase und 12 Szinti-graphien der 2. Phase sind positiv.
• In 22 Szintigraphien der CRPS-Patienten findet sich eine vermehrte Radio-nuklidanreicherung in den distalen Gelenken.
• Alle 3 Phasen waren nur bei 8 CRPS-Patienten positiv.
• Vgl. „Sensitivität und Spezifität“
• 13 Szintigraphien der CRPS-Patienten der 1. Phase, 14 Szinti-graphien der 2. Phase und 16 Szintigraphien der 3. Phase sind positiv.
• Vgl. „Sensitivität und Spezifität“
• Die Beurteilerüberein-stimmung zwischen den 3 Beurteilern der qualitativen Auswertung beträgt Kappa = 0,50-0,65
Sensitivität
k.A. 45% (1. Phase) 52% (2. Phase) 96% (3. Phase)
76% (1. Phase) 82% (2. Phase) 94% (3. Phase) 76% (komplett)
Spezifität
k.A. 94% (1. Phase) 98% (2. Phase) 97% (3. Phase)
69% (1. Phase) 67% (2. Phase) 77% (3. Phase) 82% (komplett)
k.A.= keine Angaben
88
Tabelle 28: Zusammenfassung der Arbeiten zur Wertigkeit der Drei-Phasen-Skelett-szintigraphie für die Diagnostik eines CRPS der Hand
Autor & Erscheinungsjahr
Wang, Y.L. et al. (1998)
Schiepers, C. (1997)
Demangeat, J.L. et al. (1988)
Anzahl (N) 30 50 197 12 30 181 CRPS-Patienten
Kontrollgruppe 18 20 16 Lokalisation der Erkrankung Hand Hand Hand
Standardisierte Diagnosekriterien für das CRPS
Nein Klinische Symptome zur
Diagnostik genannt k.A.
Nein Klinische Symptome zur
Diagnostik genannt Erkrankungsdauer CRPS-Patienten 0-25 Monate Kontrollgruppe 1,4 Monate k.A.
k.A. Begleiter-krankungen Schlaganfall k.A. k.A.
Art der Szintigraphie
Drei-Phasen-Skelett-szintigraphie mit 99mTc-MDP
Drei-Phasen-Skelett-szintigraphie mit 99mTc-MDP und Zwei-Phasen-Szintigraphie mit 99mTc-HSA
Drei-Phasen-Skelett-szintigraphie mit 99mTc-MDP
Auswertung der Szintigraphie: CRPS positiv: CRPS positiv: Qualitativ Vermehrte periartikuläre
Radionuklidanreicherung in den distalen Gelenken der betroffenen Seite in der 3. Phase
Vermehrte periartikuläre Radionuklidanreicherung auf der betroffenen Seite in der 3. Phase
k.A.
Quantitativ (ROI-Auswertung)
k.A.
ROI über den ganzen betroffenen Bereich der Hand gelegt. Ein ROI-Quotient von 0,89-1,11 ist normal (betroffene/ gesunde Seite).
Rechteckige sym-metrische ROI über den Handgelenk-Hand-Komplex gelegt.
Ergebnisse bezogen auf die betroffene Extremität
• 11 Szintigraphien der CRPS-Patienten sind positiv.
• 7 CRPS-Patienten zeigen eine vermehrte Radionuklidanrei-cherung in der Schulter.
• Qualitativ: 22 Szinti-graphien der CRPS-Patienten sind positiv.
• ROI-Werte der Drei-Phasen-Szintigraphie sind höher als die der Zwei-Phasen-Szinti-graphie.
• Zur Diagnostik eines CRPS sollte zunächst die Drei-Phasen-Skelettszintigraphie eingesetzt werden.
• Zur weiteren Stadieneinteilung kann die Zwei-Phasen-Szintigraphie mit 99mTc-HSA zusätzlich verwendet werden.
CRPS-Patienten: Innerhalb der ersten 5 Monate sind die ROI-Werte der betroffenen Seite in allen drei Phasen erhöht. Bei einer Erkrankungs-dauer von 5 bis 15 Monaten normalisieren sich die ROI-Werte der 1. und 2. Phase. Die Werte der 3. Phase bleiben erhöht. Und bei einer Erkran-kungsdauer von 15 bis 25 Monaten sind die ROI-Werte der 1. und 2. Phase niedrig. Die Werte der 3. Phase normali-sieren sich.
Sensitivität 92% (3. Phase) 73% (3.Phase, qualitativ) 96% (3. Phase, Dauer < 5 Monate)
Spezifität 56% (3. Phase) 86% (3.Phase, qualitativ) k.A. k.A.= keine Angaben
89
Tabelle 29: Zusammenfassung der Arbeiten zur Wertigkeit der Drei-Phasen-Skelettszinti-graphie für die Diagnostik eines CRPS der Hand und am Fuß
Autor & Erscheinungsjahr
Atkins, R.M. et al. (1993)
Zyluk, A. (1999)
Kozin, F. et al. (1981)
Anzahl (N) 22 100 64 16 70 48 CRPS-Patienten
Kontrollgruppe 6 30 16 Lokalisation der Erkrankung Hand Hand Hand und Fuß
Standardisierte Diagnosekriterien für das CRPS
Kriterien nach Kozin et al. (1981) Veldman et al. (1993) Kriterien nach Kozin
et al. (1981)
Erkrankungs-dauer
CRPS-Patienten 3 Monate (N = 7) 4 Monate Kontrollgruppe 3,5 Monate (N = 6) 2,7 Monate
19 Monate
Begleiter-krankungen k.A. k.A. k.A.
Art der Szintigraphie
Skelettszintigraphie mit 99mTc-MDP
Drei-Phasen-Skelett-szintigraphie mit 99mTc-MDP
Zwei-Phasen-Skelett-szintigraphie mit 99mTc-MDP oder 99mTc-EHDP
Auswertung: CRPS positiv: Qualitativ
k.A. k.A.
1. Phase: Asymmetri- sche Radionuklidvertei-lung. 2. Phase: Vermehr-te periartikuläre Anrei-cherung. Frakturregion ausgeschlossen
Quantitativ (ROI-Auswertung)
ROIs über den distalen Unterarm, die MCP-Gelenke und die Metacarpalknochen der Finger II-V gelegt. Die Frakturregion wurde nicht ausgewertet.
• 1. Phase: 1 ROI über Carpus & Metacarpus
• 2. Phase: 2 ROIs über Carpus & Metacarpus
• 3. Phase: 3 ROIs über Carpus, Metacarpus & MCP-Gelenke
Totale Radionuklid-anreicherung der beiden Extremitäten bestimmt.
Ergebnisse bezogen auf die betroffene Extremität
• Hohe Korrelation zwischen den erho-benen ROI-Werten: Radionuklidanreiche-rung nicht nur peri-artikulär, sondern in der ganzen distalen Extremität lokalisiert.
• CRPS: ROI-Werte über den MCP-Gelen-ken und den Meta-carpalknochen D II-V sind signifikant höher.
• Innerhalb von 6 Monaten fallen die ROI-Werte in den normalen Bereich ab.
• CRPS: ROI-Werte der 2. Phase über Meta-carpus und ROI-Werte der 3. Phase über MCP-Gelenken und Metacarpus sind signifikant höher.
• CRPS: Alle ROI-Werte sind für eine Erkran-kungsdauer von < 5 Monaten signifikant höher als für die länger Erkrankten.
• Nach Frakturen signifikant höhere ROI-Werte als nach Weichteiltraumen.
• 26 der 32 Szintigraphien von Patienten mit einem definitiven CRPS sind in der 1. Phase positiv und 28 Szintigraphien sind in der 2. Phase positiv.
• Von der Erhebung der totalen Radionuklid-anreicherung werden keine Ergebnisse vorgestellt.
Sensitivität
k.A.
• 3. Phase: • 64% (ROI-Wert = 1,8;
MCP-Gelenke) • 80% (ROI-Wert = 1,3;
Metacarpus)
68%
Spezifität
k.A.
• 3. Phase: • 80% (ROI-Wert = 1,8;
MCP-Gelenke) • 67% (ROI-Wert = 1,3;
Metacarpus)
86%
k.A.= keine Angaben
90
Tabelle 30: Zusammenfassung der Arbeiten zur Wertigkeit der Drei-Phasen-Skelettszinti- graphie für die Diagnostik eines CRPS der Hand und am Fuß
Autor & Erscheinungsjahr
Weiss, L. et al. (1993)
Todorovic-Tirnanic, M. et al. (1995)
Steinert, H. & Hahn, K. (1996)
Anzahl (N) 22 44 137 16 37 83 CRPS-Patienten
Kontrollgruppe 6 7 54 Lokalisation der Erkrankung Hand und Fuß Hand und Fuß Hand und Fuß
Standardisierte Diagnosekriterien für das CRPS
Nein Klinische Symptome zur
Diagnostik genannt k.A. k.A.
Erkrankungsdauer CRPS-Patienten 1,2-5,2 Monate 2,7 Monate Kontrollgruppe 0,5-2,5 Monate
k.A. k.A. Begleiter-krankungen Schlaganfall k.A. k.A.
Art der Szintigraphie
Drei-Phasen-Skelett-szintigraphie mit 99mTc-MDP
Drei-Phasen-Skelett-szintigraphie mit 99mTc-DPD
Drei-Phasen-Skelett-szintigraphie mit 99mTc-DPD
Auswertung der Szintigraphie: CRPS positiv: CRPS positiv: CRPS positiv: Qualitativ Keine Kriterien für ein
CRPS positive Szintigraphie genannt.
Hyperperfusion, ge-steigerte Aktivität in der Metacarpal- & -tarsal- und Phalangealregion, vermehrte Radionuklid-anreicherung in allen distalen Knochen der betroffenen Extremität besonders periartikulär
Hyperperfusion, homogene Hyperämie und periartikulär gesteigerter Knochen-umbau aller 5 Phalangen der Hände und Füße
Quantitativ (ROI-Auswertung) k.A. k.A.
ROI über die gesamte Hand bzw. den Fuß unter Ausschluss der Frakturbereiche gelegt
Ergebnisse bezogen auf die betroffene Extremität
• Alle 16 Szintigraphien der CRPS-Patienten sind positiv.
• 36 Szintigraphien der CRPS-Patienten sind positiv.
• 6 Szintigraphien der Kontrollgruppe sind negativ.
• Vgl. „Sensitivität und Spezifität“
• Qualitativ: Vgl. „Sensitivität und Spezifität“
• Ein periartikulär vermehrter Knochen-umbau kann in der kompletten oberen und unteren Extremität mit distaler Betonung beobachtet werden.
• Quantitativ: CRPS-Patienten hatten ten-denziell höhere Quo-tienten als die Kontroll-gruppe. Anhand der ROI-Werte war keine Differenzierung zwischen den beiden Untersuchungs-gruppen möglich.
Sensitivität 100% 97% (3. Phase) 95,8% (qualitativ) Spezifität 60% 86% (3. Phase) 100% (qualitativ) k.A.= keine Angaben
91
Die eigenen Ergebnisse der qualitativen und quantitativen Auswertung der Drei-
Phasen-Skelettszintigraphien der Füße sind schwierig zu interpretieren. Da es
sich bei der Manifestation eines CRPS an den Füßen um das gleiche
Krankheitsbild handelt wie bei einem CRPS an den Händen, sollten für die
Füße eigentlich ähnliche Ergebnisse erwartet werden. In der qualitativen
Bewertung durch die Radiologen liegen die Sensitivität (0%-30%) und die
Beurteilerübereinstimmung (κ = 0,28) aber deutlich unter den Ergebnissen der
übrigen Stichprobe (Tabelle 7 und 8). Außerdem wird für keinen ROI-Wert ein
günstiges Sensitivitäts- und Spezifitätsverhältnis erreicht (Tabelle 22), und auch
der Einfluss der Erkrankungsdauer auf den ROI-Wert der 3. Phase ist nicht
signifikant (Tabelle 23). Zudem zeigt die klinische Erfahrung, dass die
Diagnostik und Therapie eines CRPS am Fuß und die Betreuung der Patienten
mehr Probleme bereiten als bei den Patienten mit einem CRPS der Hand.
Ein Teil der Ergebnisse kann sicherlich durch die für die qualitative Bewertung
der Hände aufgeführten Punkte, wie die Verwendung von standardisierten
Diagnosekriterien, die zur Auswertung der Skelettszintigraphien verwendeten
Kriterien, die Anwendung dieser Kriterien und die Erkrankungsdauer bis zur
Skelettszintigraphie, erklärt werden. Aber es gibt noch weitere Auffälligkeiten
bei der Auswertung der Füße. Bei der Betrachtung der Drei-Phasen-
Skelettszintigraphien fällt auf, dass die Aufnahmen der 3. Phase denen der 2.
Phase von der Verteilung und Anreicherung des Radionuklids sehr ähnlich
sehen (Abbildung 7). Die Anlagerung an den Knochen nach zwei bis drei
Stunden ist bei weitem nicht so stark ausgeprägt wie bei den Skelett-
szintigraphien der Hände. In den wenigen Arbeiten, in denen ein CRPS an den
Füßen untersucht wurde, wird dieses Problem nicht beschrieben (Kozin et al.,
1981; Intenzo et al., 1989; Cuartero-Plaza et al., 1991; Holder et al., 1992;
Weiss et al., 1993; Todorovic-Tirnanic et al., 1995; Steinert und Hahn, 1996;
Intenzo et al., 2005), so dass die Frage gestellt werden muss, ob es sich hier
um ein aufnahmetechnisches Problem bei der Anfertigung der
Skelettszintigraphien der Füße handelt. Inwiefern die Bildqualität durch
technische Modifikationen wie die Injektion von mehr als 500-700 MBq 99mTc-
MDP oder die Anfertigung der Aufnahmen der 3. Phase zu einem früheren oder
späteren Zeitpunkt gebessert werden kann, ist spekulativ. Liegen aber
tatsächlich aufnahmetechnische Probleme vor, so könnten diese die
Ergebnisse erklären.
92
Es gibt jedoch weitere Punkte, die hinsichtlich der Ergebnisse diskutiert werden
müssen. Zum einen müssen die verschiedenen Aufnahmeebenen der Füße
(von ventral und plantar) beachtet werden. Hier ist anzumerken, dass die
unterschiedliche Projektion eine einheitliche Beurteilung aller Skelett-
szintigraphien der Füße erschwert. In der plantaren Aufnahme ist das
Sprunggelenk aufgrund knöcherner Überlagerungen schlechter zu beurteilen,
während in der ventralen Aufnahme die Beurteilbarkeit der Metatarso-
phalangealgelenke und Interphalangealgelenke eingeschränkt ist (Abbildung 6).
Über 80% der Skelettszintigraphien der Patienten mit einem CRPS wurden von
plantar aufgenommen, so dass innerhalb dieser Untersuchungsgruppe die
Voraussetzungen für die Beurteilung annähernd gleich sind. Die unter-
schiedlichen Aufnahmeebenen können somit nicht für die geringe Sensitivität
verantwortlich sein. Zum anderen wurde nur eine ROI über die Metatarso-
phalangealgelenke gelegt. Aufgrund der engen anatomischen Lage der
einzelnen Zehengelenke zueinander konnte nur eine ROI in die Skelett-
szintigraphien der Füße eingezeichnet werden. Durch die häufige klinische
Manifestation der Druckschmerzhaftigkeit an den distalen Gelenken (Baron und
Maier, 2003) ist die Verwendung von nur einer ROI über den Metatarso-
phalangealgelenken gerechtfertigt. Ferner scheint es aufgrund der hohen
Korrelation zwischen den ROI-Werten der Hände ausreichend, nur eine ROI pro
Phase einzuzeichnen und auszuwerten (Tabelle 11). Dennoch wird in der
vorliegenden Untersuchung für keinen ROI-Wert ein günstiges Sensitivitäts-
und Spezifitätsverhältnis erreicht (Tabelle 22). In der einzigen Arbeit (Steinert
und Hahn, 1996) mit einer quantitativen Auswertung von Skelettszintigraphien
der Füße kann anhand der ROI-Werte ebenfalls nicht zwischen den Patienten
mit einem CRPS und der Kontrollgruppe differenziert werden (Tabelle 30).
Gründe dafür werden jedoch nicht diskutiert.
In den wenigen Arbeiten mit einer qualitativen Auswertung von Skelett-
szintigraphien der Füße (Tabellen 29-31) liegt die Sensitivität mit 68%-100%
deutlich über den eigenen Ergebnissen. Wie aber auch schon bei den
Untersuchungen zu den Händen diskutiert, müssen auch hier die verwendeten
Kriterien zur klinischen Diagnose eines CRPS berücksichtigt werden. Ohne die
Verwendung von standardisierten Diagnosekriterien ist die Richtigkeit der
Diagnosen nicht überprüfbar und die hohen Werte für die Sensitivität müssen
mit Vorsicht interpretiert werden.
93
Zudem beschreiben Cuartero-Plaza et al. (1991) eine lokalisierte Form des
CRPS im Kniegelenk, die zu 100% in der Szintigraphie entdeckt wird (Tabelle
31). Diese lokalisierten Manifestationen des CRPS werden zwar in der Literatur
aufgeführt, sind aber sehr selten (Baron und Maier, 2003). Hinzu kommt, dass
in zwei Arbeiten aufgrund fehlender Kontrollgruppe keine Angaben zur
Spezifität gemacht werden können (Tabelle 31).
Tabelle 31: Zusammenfassung der Arbeiten zur Wertigkeit der Drei-Phasen-Skelettszinti- graphie für die Diagnostik eines CRPS am Fuß
Autor & Erscheinungsjahr
Intenzo, Ch. et al. (1989)
Cuartero-Plaza, A. et al. (1991)
Holder, L.E. et al. (1992)
Anzahl (N) 32 6 138 32 6 26 CRPS-Patienten
Kontrollgruppe 0 0 112 Lokalisation der Erkrankung Fuß Knie Fuß
Standardisierte Diagnosekriterien für das CRPS
Nein Eigene diagnostische
Kriterien genannt
Kriterien nach Doury (1988)
Nein Eigene diagnostische
Kriterien genannt Erkrankungsdauer
CRPS-Patienten 4,2 Monate < 6 Monate (N = 19) > 6 Monate (N = 7)
Kontrollgruppe k.A.
k.A. k.A. Begleiter- krankungen k.A. k.A. k.A.
Art der Szintigraphie
Zwei-Phasen-Skelett-szintigraphie mit 99mTc-MDP
Zwei-Phasen-Skelett-szintigraphie mit 99mTc-MDP
Drei-Phasen-Skelett-szintigraphie mit 99mTc-MDP
Auswertung der Szintigraphie: CRPS positiv: CRPS positiv: CRPS positiv: Qualitativ Vermehrte oder ver-
minderte periartikuläre Radionuklidanreicherung in der 1. und 2. Phase der betroffenen Seite im Vergleich zur gesunden
Gesteigerte periarti-kuläre Radionuklid-anreicherung in einem kleinen Bereich des Knies in der 1. und 2. Phase der betroffenen Seite im Vergleich zur gesunden
Diffus gesteigerte Radio-nuklidanreicherung in der Fußwurzel, im Mittel-fuß und den Zehen in der 3. Phase der be-troffenen Seite im Vergleich zur gesunden
Quantitativ (ROI-Auswertung) k.A. k.A. k.A.
Ergebnisse bezogen auf die betroffene Extremität
• 23 CRPS positive Szintigraphien, davon 19 mit einer vermehr-ten Anreicherung und 4 mit einer vermin-derten Anreicherung
• 9 normale Szintigraphien
• Alle Szintigraphien sind sowohl für die 1. als auch für die 2. Phase positiv für ein CRPS.
• Die Radionuklidanrei-cherung ist in den Femurkondylen oder im Tibiaplateau lokalisiert.
• Alle 26 Szintigraphien der CRPS-Patienten sind in der 3. Phase positiv.
• Zusätzlich zeigen 16 Szintigraphien in der 1. Phase und 23 Auf-nahmen in der 2. Phase eine diffus ge-steigerte Radionuklid-anreicherung auf der betroffenen Seite.
Sensitivität 72%. 100% 100% (3. Phase) Spezifität k.A. k.A. 80% (3. Phase) k.A.= keine Angaben
94
In der Skelettszintigraphie lässt sich eine bestimmte Facette des CRPS,
nämlich die Veränderungen im Knochenstoffwechsel, darstellen, deren Patho-
physiologie abschließend ungeachtet aller bisher diskutierten Ergebnisse
vorgestellt werden soll. Bis jetzt sind die Grundlagen und der Mechanismus der
typischen Knochenveränderungen beim CRPS nicht bekannt. Die banden-
förmigen periartikulären Knochenveränderungen treten bei keiner anderen
Erkrankung auf (Maier, 1996). Sie wurden schon 1900 von Paul Sudeck als
„aktive Atrophie“ im Röntgenbild beschrieben. Szintigraphisch findet sich eine
vermehrte periartikuläre Radionuklidanreicherung als Zeichen eines
gesteigerten Knochenstoffwechsels mit Abnahme des Knochenmineralgehalts.
Die periartikuläre Betonung der Veränderungen lässt sich durch die dichte
Kapillarisierung der Epiphysen erklären (Kozin et al., 1976; Steinert und Hahn,
1989; Hoffmann et al., 1993). Zur Entstehung der Knochenveränderungen gibt
es verschiedene Hypothesen. Der Großteil der Arbeiten erklärt den gesteigerten
Knochenstoffwechsel in der Skelettszintigraphie durch eine vermehrte
Durchblutung der betroffenen Extremität (Kozin et al., 1976; Charkes, 1980;
Greyson and Tepperman, 1984; Smith and Powe, 1992; Bickerstaff et al., 1993;
Hoffmann et al., 1993; Kim et al., 2003). Im Tierexperiment konnte eine dichte
Innervation der Blutgefäße des Knochens durch sympathische noradrenerge
Nervenfasern nachgewiesen werden (Duncan and Shim, 1977; Hohmann et al.,
1986). Im Rahmen einer sympathischen Dysfunktion könnte es durch den
Verlust der peripheren sympathischen Vasokonstriktion zu einem gesteigerten
Blutfluss in der betroffenen Extremität und einer Hyperämie des Knochens
kommen (Greyson and Tepperman, 1984; Kim et al., 2003). In zwei
Untersuchungen konnte der Zusammenhang zwischen einer gesteigerten
Durchblutung und einer vermehrten periartikulären Radionuklidanreicherung
gezeigt werden (Smith and Powe, 1992; Hoffmann et al., 1993). Nach
Sympathikusblockaden ist sowohl die Durchblutung als auch die periartikuläre
Radionuklidanreicherung gesteigert (Hoffmann et al., 1993). Dieses Phänomen
trifft aber nur für die Drei-Phasen-Skelettszintigraphien zu, in denen tatsächlich
eine gesteigerte Perfusion und ein vermehrter Blutpool vorliegen. In der
Literatur wird aber häufig auch von einer verminderten Perfusion und einem
geringeren Blutpool bei vermehrter periartikulärer Radionuklidanreicherung in
der 3. Phase berichtet (Kozin et al., 1981; Greyson and Tepperman, 1984;
Demangeat et al., 1988; O’Donoghue et al., 1993).
95
Auch nach den eigenen Ergebnissen ist die Durchblutung der betroffenen
Extremität nicht bei allen Patienten gesteigert und damit die 1. und 2. Phase der
Drei-Phasen-Skelettszintigraphie nicht zur Diagnostik eines CRPS geeignet.
Pollock et al. (1993) zeigen, dass bei einer positiven Skelettszintigraphie
verschiedene Muster der vasomotorischen Regulationsstörung vorliegen
können. Haensch et al. (2002) weisen szintigraphisch sogar eine Perfusions-
minderung als Ausdruck einer verminderten neuronalen Dichte oder
Dysfunktion der peripheren postganglionären sympathischen Fasern nach.
Auch klinisch findet sich sowohl eine vermehrte als auch verminderte Perfusion
der betroffenen Extremität (vgl. Kapitel 2.3.2.; Veldman et al., 1993; Birklein and
Handwerker, 2001). Eine vermehrte Durchblutung der betroffenen Extremität
aufgrund einer sympathischen Dysfunktion kann die Knochenveränderungen
folglich nicht allein erklären.
Veränderungen im Knochenstoffwechsel sind eng an die Aktivität der dafür
verantwortlichen Zellen gekoppelt. Der Knochenumbau wird durch Osteozyten,
Osteoblasten und Osteoklasten reguliert. Diese drei Zellformen beeinflussen
sich in ihrer Aktivität gegenseitig. Im Schrifttum wird eine gesteigerte
Osteoklastenaktivität beim CRPS beschrieben, die nicht erklärt werden kann
(Baron und Maier, 2003). Histologische und mikroskopische Untersuchungen
des Knochens bestätigen dies nicht (Masson et al., 1998). Hier finden sich
aktivierte Osteoblasten aber nur eine geringe Anzahl an aktiven Osteoklasten.
Die geringe Anzahl an aktiven Osteoklasten kann diesen ausgeprägten und
schnell voranschreitenden Knochenverlust nicht erklären. Auch
elektronenmikroskopische Befunde sprechen gegen eine gesteigerte
Osteoklastenaktivität oder eine vermehrte Osteoklastenanzahl. Die Abnahme
des blutbildenden Knochenmarks, die Anzahl der Osteozyten und die irreguläre
Mineralisation des Knochens sprechen ebenfalls gegen eine gesteigerte
Osteoklastenaktivität (Masson et al., 1998).
Wie in Kapitel 2.4.3. beschrieben, scheinen zentralnervöse Veränderungen mit
Auswirkungen auf das periphere Nervensystem für einen Teil der Symptome
beim CRPS verantwortlich zu sein. So werden wahrscheinlich auch lokale
Faktoren und Mediatoren, die den Knochenstoffwechsel regulieren von den
veränderten zentralen Regelkreisen beeinflusst. Es scheint aber nicht den einen
Faktor oder Mediator zu geben, der die Knochenveränderungen induziert.
96
Auch entzündliche Komponenten, wie z.B. bei der neurogenen Entzündung,
beschrieben (vgl. Kapitel 2.4.2.), müssen berücksichtigt werden. So wird der
Knochen beispielsweise dicht von CGRP positiven Neuronen (Calcitonin Gene-
Related Peptide) innerviert. CGRP ist u.a. wichtig für den Knochenumbau und
-aufbau nach Frakturen. Bei Patienten mit einem akuten CRPS ist der CGRP-
Spiegel im Blut systemisch erhöht (Birklein et al., 2001). In Tierexperimenten
wurde die neuronale Kontrolle des Knochenstoffwechsels untersucht und eine
dichte Innervation des Periosts und des Knochens durch sympathische
Nervenfasern entdeckt. Die Endigungen dieser Nervenfasern enthalten
Vasointestinales Peptid (VIP) als Transmitter (Hohmann et al., 1986). In
weiteren Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass VIP eine regionale
Hyperämie und eine fokale Knochenresorption induziert. Die VIP-Freisetzung
aktiviert über eine cAMP abhängige Signaltransduktion die Osteoblasten, die
wiederum die Osteoklasten stimulieren und so zu einer subperiostalen
Knochenresorption führen (Hohmann et al., 1983; Hohmann et al., 1986; Kim et
al., 2003). Veränderungen in diesem Regelkreis könnten für die Knochen-
veränderungen beim CRPS verantwortlich sein. Holder und Mackinnon (1984)
gehen davon aus, dass sympathische Efferenzen die Freisetzung von
verschiedenen Mediatoren beeinflussen. Diese Mediatoren wie z.B.
Prostaglandine sollen neben der Schmerzwahrnehmung auch die periphere
Durchblutung und den Knochenstoffwechsel verändern (Holder and Mackinnon,
1984). Oyen et al. (1993) weisen szintigraphisch eine entzündliche Reaktion in
der betroffenen distalen Extremität nach. Unabhängig vom Blutfluss sind die
Gefäße für Makromoleküle durchlässig, was typischerweise im Rahmen einer
Entzündung auftritt (Oyen et al., 1993).
Das Parathormon und die alkalische Phosphatase sind bei Patienten mit einem
CRPS jedoch normwertig (Masson et al., 1998).
Die Knochenveränderungen werden wahrscheinlich durch bisher noch nicht
identifizierte lokale Faktoren und Mediatoren ausgelöst, deren Freisetzung und
Regulation letztlich durch Veränderungen in zentralen Regelkreisen mit Einfluss
auf die Peripherie gesteuert wird.
Welche Rolle die Immobilisation bei der Entstehung der CRPS typischen
Knochenveränderungen spielt, ist umstritten (Bares und Büll, 1989; Bickerstaff
et al., 1993; Allen et al., 1999; Kumar et al., 2001; Guo et al., 2004).
97
Festzuhalten bleibt, dass es im Rahmen einer Immobilisation zu einer
Demineralisation des Knochens, auch Inaktivitätsosteopenie genannt, kommt
(Bickerstaff et al., 1993; Guo et al., 2004). Dabei ist es gleichgültig, ob die
Immobilisation aufgrund eines Traumas, einer Fraktur oder ohne Grund erfolgt.
Im Tierexperiment treten zusätzlich eine Schwellung und Allodynie der ruhig
gestellten Extremität auf (Guo et al., 2004). Die Demineralisation bei
Immobilisation betrifft nicht nur die Frakturzone sondern auch die angrenzenden
Bereiche der betroffenen Extremität (Bickerstaff et al., 1993) und kann damit
nicht für die periartikulär lokalisierte Knochenatrophie beim CRPS
verantwortlich sein. Eine Mitbeteiligung der Immobilisation am Ausmaß des
Knochenverlustes kann aber auch beim CRPS nicht ausgeschlossen werden.
Die Demineralisation bei Patienten mit einem CRPS ist allerdings viel stärker
ausgeprägt und schreitet schneller voran (Bickerstaff et al., 1993). Nach
Bickerstaff et al. (1993) ist der Knochenverlust nach einer distalen Radiusfraktur
bei Patienten mit einem CRPS signifikant größer als bei Patienten ohne CRPS.
Beide Gruppen wurden über den gleichen Zeitraum von einem Monat
immobilisiert. Während sich die Knochenmineralisation bei den Patienten ohne
CRPS nach fünf Monaten normalisiert, hält die Demineralisation bei den
Patienten mit einem CRPS bis zu einem Jahr an (Bickerstaff et al., 1993). Nach
Wochen bis Monaten ist der Knochenverlust bei einem Teil der Patienten mit
einem CRPS schon so weit fortgeschritten wie nach zehn Jahren einer
unkompliziert verlaufenden Osteoporose (Bickerstaff et al., 1993). In der Drei-
Phasen-Skelettszintigraphie lässt sich die Inaktivitätsosteopenie durch
Immobilisation von einem akuten CRPS differenzieren (Bares und Büll, 1989).
Bei einer Inaktivitätsosteopenie durch Immobilisation ist die quantitativ
bestimmte Radionuklidanreicherung nicht so stark ausgeprägt wie bei einem
CRPS.
Zusammenfassend kann man feststellen, dass die Drei-Phasen-
Skelettszintigraphie zur Diagnostik eines CRPS geeignet ist. Bei der
Auswertung und Interpretation der skelettszintigraphischen Befunde müssen
jedoch verschiedene Punkte berücksichtigt werden, die in der anschließenden
Schlussfolgerung nochmals aufgeführt werden.
98
6. Schlussfolgerung
Diese Untersuchung zeigt, dass lediglich die 3. Phase der Drei-Phasen-Skelett-
szintigraphie für die Diagnostik eines CRPS der Hand geeignet ist. Somit reicht
in der Diagnostik eines CRPS die Anfertigung der 3. Phase aus, was eine
Optimierung der klinischen Abläufe ermöglicht. Zur Vermeidung falsch negativer
Befunde ist die Berücksichtigung der Erkrankungsdauer bei der Interpretation
der szintigraphischen Befunde unerlässlich. Nach fünf Monaten ist der
Ausschluss eines CRPS in der Skelettszintigraphie hier nicht mehr sicher
möglich. Die quantitative Auswertung (ROI-Auswertung) innerhalb der ersten
fünf Monate ist einer qualitativen Bewertung vorzuziehen. In der quantitativen
Auswertung scheint die Verwendung von nur einer ROI pro Phase zu genügen.
Für die Radiologen und Nuklearmediziner lässt sich als Empfehlung eine
Standardisierung der bislang in der Nuklearmedizin üblichen Kriterien zur
qualitativen Bewertung verbunden mit einer Schulung zur standardisierten
Anwendung dieser Kriterien ableiten. Das Protokoll zur Durchführung der Drei-
Phasen-Skelettszintigraphien der Füße sollte modifiziert werden. Die
szintigraphisch nachweisbare Mitbeteilung der Schulter- und Kniegelenke
scheint unspezifisch zu sein und lässt sich nicht auf systematische CRPS
bedingte Veränderungen zurückführen, so dass eine Auswertung der Schulter-
oder Kniegelenke nicht erforderlich ist. In einer prospektiv angelegten
Untersuchung sollte überprüft werden, ob die Drei-Phasen-Skelettszintigraphie
über die Diagnostik hinaus auch eine prognostische Aussagekraft hinsichtlich
des klinischen Verlaufs und der Wiederherstellung der Beweglichkeit und
Funktion der betroffenen Hand hat.
99
7. Zusammenfassung
In der vorliegenden Untersuchung wurde die in der Literatur kontrovers
diskutierte Wertigkeit der Drei-Phasen-Skelettszintigraphie für die Diagnostik
des Komplexen Regionalen Schmerzsyndroms (CRPS) untersucht. In die
Analyse wurden verschiedene Faktoren wie das Geschlecht, das Alter, die
Erkrankungsdauer bis zur Skelettszintigraphie, das auslösende Ereignis, die
Beweglichkeit und Funktion der betroffenen Hand im Verlauf, die durch-
schnittlichen Schmerzen im Verlauf, die Händigkeit und die Lokalisation der
Erkrankung einbezogen.
81 Patienten mit Schmerzen an der oberen oder unteren Extremität, davon 56
mit einem CRPS nach den von Bruehl et al. (1999) erweiterten Kriterien der
International Association for the Study of Pain, erhielten zum Nachweis oder
Ausschluss eines CRPS eine Drei-Phasen-Skelettszintigraphie. In einer
qualitativen Bewertung wurden diese Skelettszintigraphien retrospektiv durch je
vier Radiologen unabhängig voneinander beurteilt. In einer quantitativen
Analyse wurde die Radionuklidanreicherung mittels ROI-Technik (ROI = Region
of Interest) an vorher festgelegten Gelenken bestimmt. Die ROIs waren über
den Grund-, Mittel- und Endgelenken der Finger II-V oder über den
Grundgelenken der Zehen II-IV lokalisiert. Zusätzlich erfolgte eine ROI-
Auswertung der Schulter- oder Kniegelenke. Angaben zu den
durchschnittlichen Schmerzen und der Beweglichkeit und Funktion der
betroffenen Hand im klinischen Verlauf wurden in einer prospektiv
durchgeführten Nachbefragung und Nachuntersuchung erhoben.
Die qualitative Bewertung durch die Radiologen ergibt wenige falsch positive
CRPS-Diagnosen (Spezifität 67%-91%) bei jedoch hoher Anzahl falsch
negativer CRPS-Diagnosen (Sensitivität 26%-43%). Die Übereinstimmung
zwischen den Beurteilungen der Radiologen liegt im „erkennbaren“, d.h.
unteren Bereich (Kappa = 0,53). In der quantitativen Auswertung der
Skelettszintigraphien der Hände ergibt sich nur für die 3. Phase ein günstiges
Sensitivitäts- (69%) und Spezifitätsverhältnis (75%) [ROI-Wert = 1,32]. Die
Sensitivität der 1. und 2. Phase sinkt bei steigenden ROI-Werten schnell auf
50% ab. Von den oben genannten Faktoren hat nur die Erkrankungsdauer
einen signifikanten Einfluss auf den ROI-Wert der 3. Phase der Hände.
100
Bei einer Erkrankungsdauer von weniger als fünf Monaten ist der mittlere ROI-
Wert der 3. Phase signifikant höher als bei den länger Erkrankten. Hier kann bei
einem ROI-Wert von 1,4 eine bessere Sensitivität von 91% erzielt werden. Im
klinischen Verlauf des CRPS geht einer besseren Beweglichkeit und Funktion
der Hand ein höherer ROI-Wert in der 3. Phase der Skelettszintigraphie voraus.
Bei den Patienten mit stärkeren Schmerzen in der Hand ist der ROI-Wert der 3.
Phase in der vorangegangenen Szintigraphie erhöht. Die Gruppenunterschiede
sind aber nicht signifikant. Sämtliche Ergebnisse für die Füße liegen deutlich
unter denen der Hände. In der quantitativen Auswertung der Skelett-
szintigraphien der Füße ergibt sich für keinen ROI-Wert ein günstiges
Sensitivitäts- und Spezifitätsverhältnis. In der Auswertung der Schulter- oder
Kniegelenke fallen bei ungefähr 60% der Patienten mit einem CRPS der Hand
Seitendifferenzen in der Radionuklidanreicherung des Schultergelenks und bei
80% der Patienten mit einem CRPS am Fuß Seitendifferenzen im Kniegelenk
auf. Bei 35% der Patienten der Kontrollgruppe finden sich diese Veränderungen
ebenfalls. Zur Differenzierung ob ein CRPS vorliegt oder nicht ist die ROI-
Auswertung der Schulter- oder Kniegelenke nicht geeignet.
In der Diagnostik eines CRPS der Hand sollte innerhalb der ersten fünf Monate
eine quantitative Auswertung (ROI-Auswertung) der 3. Phase der Drei-Phasen-
Skelettszintigraphie erfolgen. Die Ergebnisse der qualitativen Bewertung legen
eine Standardisierung der bislang in der Nuklearmedizin üblichen Kriterien
verbunden mit einer Schulung zur standardisierten Anwendung dieser Kriterien
nahe. Für die Durchführung der Drei-Phasen-Skelettszintigraphien der Füße
empfiehlt sich eine Änderung des Protokolls. Eine Auswertung der Schulter-
oder Kniegelenke ist nicht erforderlich. Die Beurteilung der prognostischen
Aussagekraft der Drei-Phasen-Skelettszintigraphie sollte in einer prospektiv
angelegten Untersuchung überprüft werden.
101
8. Literaturverzeichnis
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109
9. Anhang
A.9.1. Auswertungsbogen für die qualitative Bewertung einer Drei-Phasen-Skelettszintigraphie der Hand
Nummer: Lokalisation: Hand Aufnahme von: palmar
Auslöser: operativ versorgte Radiusfraktur Datum:
Phase 1: Perfusion Asymmetrie in der Anreicherung des Radionuklids:
→ im Handgelenk rechts vermehrt links vermehrt gleich keine Aussage möglich → Grund:
→ in den Metacarpophalangealgelenken rechts vermehrt links vermehrt gleich keine Aussage möglich → Grund:
→ in den proximalen Interphalangealgelenken rechts vermehrt links vermehrt gleich keine Aussage möglich → Grund:
→ in den distalen Interphalangealgelenken rechts vermehrt links vermehrt gleich keine Aussage möglich → Grund:
Phase 2: Weichteil Asymmetrie in der Anreicherung des Radionuklids:
→ im Handgelenk rechts vermehrt links vermehrt gleich keine Aussage möglich → Grund:
→ in den Metacarpophalangealgelenken rechts vermehrt links vermehrt gleich keine Aussage möglich → Grund:
→ in den proximalen Interphalangealgelenken rechts vermehrt links vermehrt gleich keine Aussage möglich → Grund:
→ in den distalen Interphalangealgelenken rechts vermehrt links vermehrt gleich keine Aussage möglich → Grund:
Phase 3: Mineralisation Asymmetrie in der Anreicherung des Radionuklids:
→ im Handgelenk rechts vermehrt links vermehrt gleich keine Aussage möglich → Grund:
→ in den Metacarpophalangealgelenken rechts vermehrt links vermehrt gleich keine Aussage möglich → Grund:
→ in den proximalen Interphalangealgelenken rechts vermehrt links vermehrt gleich keine Aussage möglich → Grund:
→ in den distalen Interphalangealgelenken rechts vermehrt links vermehrt gleich keine Aussage möglich → Grund:
Probleme:
Beurteilung: CRPS szintigraphisch: ja: rechts links nein fraglich
kann nicht beurteilt werden → Grund:
Bemerkung:
110
A.9.2. Auswertungsbogen für die qualitative Bewertung einer Drei-Phasen-Skelettszintigraphie vom Fuß
Nummer: Lokalisation: Fuß Aufnahme von: plantar
Auslöser: Datum:
Phase 1: Perfusion Asymmetrie in der Anreicherung des Radionuklids:
→ im Sprunggelenk rechts vermehrt links vermehrt gleich keine Aussage möglich → Grund:
→ in den Metatarsophalangealgelenken rechts vermehrt links vermehrt gleich keine Aussage möglich → Grund:
→ in den Interphalangealgelenken rechts vermehrt links vermehrt gleich keine Aussage möglich → Grund:
Phase 2: Weichteil Asymmetrie in der Anreicherung des Radionuklids:
→ im Sprunggelenk rechts vermehrt links vermehrt gleich keine Aussage möglich → Grund:
→ in den Metatarsophalangealgelenken rechts vermehrt links vermehrt gleich keine Aussage möglich → Grund:
→ in den Interphalangealgelenken rechts vermehrt links vermehrt gleich keine Aussage möglich → Grund:
Phase 3: Mineralisation Asymmetrie in der Anreicherung des Radionuklids:
→ im Sprunggelenk rechts vermehrt links vermehrt gleich keine Aussage möglich → Grund:
→ in den Metatarsophalangealgelenken rechts vermehrt links vermehrt gleich keine Aussage möglich → Grund:
→ in den Interphalangealgelenken rechts vermehrt links vermehrt gleich keine Aussage möglich → Grund:
Probleme:
Beurteilung: CRPS szintigraphisch: ja: rechts links nein fraglich
kann nicht beurteilt werden → Grund:
Bemerkung:
111
A.9.3. Befundbogen zu den Schmerzen und der schmerzbedingten Beeinträchtigung - Auszüge aus dem Fragebogen der DGSS (Nachbefragung)
Name: Datum: 1. Angaben zu den Schmerzen in den vergangenen 4 Wochen Bitte geben Sie im Folgenden die Stärke Ihrer Hauptschmerzen an. Kreuzen Sie bitte an, wie stark Sie Ihre Schmerzen empfinden. Ein Wert von 0 bedeutet dabei, Sie haben keine Schmerzen, ein Wert von 10 bedeutet, Sie leiden unter Schmerzen, wie sie für Sie nicht stärker vorstellbar sind. 1. Geben Sie zunächst Ihre durchschnittliche Schmerzstärke während der letzten 4 Wochen
an:
[ 0 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ]kein Schmerz stärkster vorstellbarer Schmerz
2. Angaben zur schmerzbedingten Beeinträchtigung (PDI) Bitte geben Sie im Folgenden an, wie stark Sie durch Ihre Schmerzen in den verschiedenen Bereichen Ihres Lebens beeinträchtigt sind. Das heißt: Wie sehr hindern die Schmerzen Sie daran, ein normales Leben zu führen? Kreuzen Sie bitte für jeden der sieben Lebensbereiche die Zahl an, die die für Sie typische Stärke der Behinderung durch Ihre Schmerzen beschreibt. Ein Wert von 0 bedeutet dabei überhaupt keine Behinderung, und ein Wert von 10 gibt an, dass Sie in diesem Bereich durch die Schmerzen völlig beeinträchtigt sind. 1. Familiäre und häusliche Verpflichtungen (dieser Bereich bezieht sich auf Tätigkeiten, die
das Zuhause oder die Familie betreffen. Er umfasst Hausarbeit und Tätigkeiten rund um das Haus bzw. die Wohnung, auch Gartenarbeiten).
[ 0 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ]keine Beeinträchtigung völlige Beeinträchtigung
2. Erholung (dieser Bereich umfasst Hobbies, Sport und Freizeitaktivitäten)
[ 0 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ]keine Beeinträchtigung völlige Beeinträchtigung
3. Soziale Aktivitäten (dieser Bereich bezieht sich auf das Zusammensein mit Freunden und
Bekannten, wie z.B. Feste, Theater - und Konzertbesuche, Essen gehen und andere soziale Aktivitäten)
[ 0 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ]keine Beeinträchtigung völlige Beeinträchtigung
4. Beruf (dieser Bereich bezieht sich auf Aktivitäten, die ein Teil des Berufs sind oder
unmittelbar mit dem Beruf zu tun haben; gemeint ist auch Hausfrauen(männer)tätigkeit)
[ 0 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ]keine Beeinträchtigung völlige Beeinträchtigung
112
5. Sexualleben (dieser Bereich bezieht sich auf die Häufigkeit und die Qualität des Sexuallebens)
[ 0 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ]keine Beeinträchtigung völlige Beeinträchtigung
6. Selbstversorgung (dieser Bereich umfasst Aktivitäten, die Selbständigkeit und
Unabhängigkeit im Alltag ermöglichen, wie z.B. sich waschen und anziehen, Autofahren, ohne dabei auf fremde Hilfe angewiesen zu sein)
[ 0 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ]keine Beeinträchtigung völlige Beeinträchtigung
7. Lebensnotwendige Tätigkeiten (dieser Bereich bezieht sich auf absolut lebensnotwendige
Tätigkeiten wie Essen, Schlafen und Atmen)
[ 0 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ]keine Beeinträchtigung völlige Beeinträchtigung
Bitte prüfen Sie nochmals, ob Sie alle 7 Feststellungen beantwortet haben.
PDI Dillmann, Nilges, Saile, Gerbershagen
113
A.9.4. Befundbogen zur Beweglichkeit und Funktion (Nachuntersuchung)
Name: Datum: 1. Range of Motion
Beweglichkeit der betroffenen Hand (Neutral-Null-Methode) Flexion /0/ Extension
Handgelenk …….…/../.......... MCP-Gelenk D II …….…/../.......... PIP-Gelenk D II …….…/../..........
2. Faustschluss Finger-Ballen-Abstand der Finger II-V im Durchschnitt: cm 3. Druckschmerzhaftigkeit
Druckschmerz über Ja Nein MCP-Gelenk D II MCP-Gelenk D IV PIP-Gelenk D II PIP-Gelenk D IV
4. Gelenkscore nach dem KICK-Schema J: Achse J: Gelenkfunktion (J = joint) J0 keine Bewegungseinschränkung
J1 endgradige Bewegungseinschränkung ohne Kontrakturen Finger-Handballen-Abstand < 1 cm
J2 Bewegungseinschränkung aktiv > 20° Beugung/Streckung der meisten Gelenke Finger-Handballen-Abstand > 1 und < 3 cm
J3 Beuge- oder Streckdefizit an > 3 Gelenken und/oder Finger-Handballen-Abstand ≥ 3 cm
114
10. Danksagung
Besonders bedanken möchte ich mich bei meinem Doktorvater Prof. Dr. med.
Christoph Maier für die Überlassung des Themas. Vielen Dank für die intensive
Betreuung, während der Sie nicht nur viel Zeit sondern auch viel Geduld
aufgebracht haben.
Sehr herzlich bedanken möchte ich mich bei Frau Dr. rer. nat. Jule Frettlöh, die
mir während der ganzen Zeit stets zur Seite stand und diese Arbeit mit
zahlreichen wertvollen Anregungen und Diskussionen unterstützt hat.
Allen Mitarbeitern der Abteilung für Schmerztherapie und des Instituts für
Diagnostische und Interventionelle Radiologie und Nuklearmedizin im
Bergmannsheil Bochum danke ich für die Mithilfe bei der Durchführung des
praktischen Teils der Arbeit. Besonders Herrn Prof. Dr. med. Volkmar Nicolas
danke ich für die Bereitstellung der Skelettszintigraphien und die Möglichkeit
diese in seiner Abteilung auszuwerten. Herrn Georg Kern, Frau Hannelore
Kühn, Herrn Dr. med. Werner Pennekamp und Frau Dr. med. Cornell
Mühlenbrock-Tödt danke ich für die Einarbeitung und Anleitung bei der
Auswertung der Skelettszintigraphien. Den vier Radiologen danke ich dafür,
dass sie sich als „blinded reader“ zur Verfügung gestellt haben.
Für die Beratung und Hilfe bei der statistischen Auswertung möchte ich mich
bei Herrn Prof. Dr. phil. Michael Hüppe, Frau Dipl.-Psych. Claudia Schaub und
Herrn Dipl.-Stat. Ralph Westphal bedanken.
Mein besonderer Dank gilt Stefan Sieber, meinen Eltern Gabriele und Ulrich
Wüppenhorst und meinen Geschwistern Nadine und Yves Wüppenhorst, die
mich während der ganzen Zeit mit viel Interesse und unermüdlichen
Aufmunterungen begleitet haben.
Bochum, im Juli 2005 Nicole Wüppenhorst
115
11. Lebenslauf
Name Nicole Wüppenhorst
Geburtsdatum 07.11.1979
Geburtsort Herdecke
Staatsangehörigkeit deutsch
Schullaufbahn und Studium
1986-1987 Städtische Gemeinschaftsgrundschule „Friederika-Schule“ Bochum
1987-1990 Städtische Gemeinschaftsgrundschule „Auf dem Alten Kamp“ Bochum
1990-1999 Albert-Einstein-Gymnasium Bochum
06/1999 Allgemeine Hochschulreife „Abitur”
seit 09/1999 Studium der Humanmedizin an der Ruhr-Universität Bochum
08/2001 Ärztliche Vorprüfung „Physikum”
08/2002 Erster Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
04/2003-10/2003 Studentische Hilfskraft in der Abteilung für Schmerztherapie im Bergmannsheil Bochum
08/2004 Zweiter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
10/2004 Beginn des PJs im Marienhospital Herne
10/2005 Dritter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
